Formato de H.C de Psiquiatría del HNCH
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HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRÍA
Fecha de evaluación :
I. FILIACION
Nombre :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Estado Civil :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Religión :
Lugar de Procedencia :
Anamnesis :
Confiabilidad :
II. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: Episodio actual:
Inicio: Curso:
Síntomas y signos principales:
Relato:
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Funciones Biológicas:
Apetito:
Sueño:
Deposiciones:
Sudor:
Orina:
Peso:
III. ANTECEDENTES PERSONALES
A. Fisiológicos y de desarrollo
Prenatales:
Nacimiento:
Desarrollo físico:
Vacunaciones:
B. Generales
Vivienda. Material:
Servicios básicos: Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( ). Crianza de animales ( )
Sustento económico:
C. Ginecológicos y Obstétricos
Menarquia:
RC: / días
1ra RS:
URS:
Dismenorrea:
Dispareunia:
MAC:
G: PARA:
F.U.P: .
D. Patológicos
Enfermedades anteriores:
Cirugías anteriores:
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Accidentes y secuelas:
Hospitalizaciones previas:
Tratamientos previos (historia farmacológica):
Hábitos nocivos: OH ( ), Tabaco ( ), Drogas ( ).
Si el motivo es un intento suicida: (Aplica) (No aplica)
Método:
Día y hora:
¿Avisó previamente a alguna persona?
¿Estaba solo(a)?
¿Hubo planificación previa? Desencadenante del intento:
¿Se encontraba bajo el efecto de alcohol o
de alguna SPA?
Ubicación del paciente al momento de la
evaluación:
¿Recibía actualmente tratamiento
psiquiátrico?
¿Ha recibido alguna vez tratamiento
psiquiátrico?
Intentos previos (Indicar cuántos si la
respuesta es afirmativa):
Antecedentes familiares de intento suicida
(Detallar):
¿Antecedente de Abuso sexual (AS)?
Edad del A.S
E. Familiares
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IV. ESFERAS
A. Personalidad previa
B. Académica
C. Laboral
D. Sexualidad
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HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
E. Religión
F. Dinámica Familiar
V. EXAMEN FISICO
PA: FC:
FR: Peso:
Talla: IMC: Kg/m2
Aspecto general:
Piel:
Cabeza:
Tórax y Pulmones:
Cardiovascular:
Abdomen:
SNC:
VI. EXAMEN MENTAL
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VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
VIII. TRATAMIENTO
IX. PLAN
Externo/Rotante/Residente/Asistente: