HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

FechaHora

Ficha de Identificación: Nombre: Edad: Fecha y lugar de nacimiento: Religión: Estado Civil: Residencia actual: Profesión u Ocupación: Número de expediente: Número de cuarto: Médico tratante: Fecha de Ingreso:

Motivo de Ingreso:

Antecedentes Heredofamiliares: Padre

Edad Patologías: Madre

Edad Patologías: Hermanos

Número Edad Patologías: Abuela paterna Abuelo paterno Abuela materna Abuelo materno Se niega algún otro antecedente de malformaciones congénitas, embarazos

múltiples, abortos, infertilidad. Se niegan patologías de cáncer, diabetes, hipertensión, cardiopatías,

nefropatías, neumopatías, coagulopatías, enfermedad neurológica, infecciones, tuberculosis

Antecedentes Personales No Patológicos: Tabaquismo: Alcoholismo: Toxicomanías: Actividad física: Sueño: Alimentación: Mascotas:. Grupo sanguíneo: Rh: Inmunizaciones:

 

Antecedentes Personales Patológicos:

Hospitalizaciones: Quirúrgicos: Médicos: Traumatismos y accidentes: Alergias: Transfusiones: Enfermedades exantemáticas: Otros:

Antecedentes Ginecológicos: Menarquia: Ritmo: Flujo menstrual: Dismenorrea: Leucorrea: Infecciones: Galactorrea: IVSA: No. de parejas sexuales: MPF: Citologías cervico-vaginales: Mamografías:

Antecedentes Obstétricos: G___ P___ C___ A___ Hijos vivos: FUM: FPP: SDG por FUM o por ECO: Productos anteriores:

Peso al nacer: Talla: Complicaciones: Sanos:Si fue cesárea, razón:

Lactancia:

PEEA:Se trata de paciente femenino de __ años de edad con FUM del ___________, que sospecha su condición actual debido a un retraso en la aparición de su menstruación. Prueba casera o PIE en sangre u orina y fecha de resultadosPrimer cita con ginecólogo o inicio de CPN, confirmación de embarazo.

Primer TrimestreNáusea y vómitoAstenia, adinamiaCefalea, tinnitus, fosfenos, acúfenos, escotomasRegistro de presionesPérdida de sangre o líquido transvaginalInfecciones urinarias y vaginalesExposición a radiografías, a tóxicos, a pacientes con enfermedades exantemáticasRealización de estudios de rutina: BH, EGO, Ultrasonidos, etc.Medicamentos y suplementosIncremento de pesoOtros

Segundo TrimestreControl prenatal

ExámenesDeterminación de presiónDeterminación de glucosa sanguíneaEcografías, fechas y resultadosMovimientos fetalesSíntomas de hipertensiónEdemaPérdida de sangre y líquido transvaginalInfecciones urinarias y vaginalesReflujoConstipaciónMedicamentos y suplementosIncremento de pesoOtros

Tercer TrimestreControl prenatalExámenesDeterminación de presiónDeterminación de glucosa sanguíneaEcografías, fechas, resultados y sexoRegistros cardio-tocográficosMovimientos fetalesInicio de contracciones con descripciónSíntomas de hipertensiónEdemaPérdida de sangre o líquido transvaginalInfecciones urinarias y vaginalesIncontinencia urinariaReflujoConstipaciónMedicamentos y suplementosIncremento de pesoOtros

ActualActividad uterinaMovimientos fetalesSangrado transvaginalPérdidas transvaginales

No olvidar agregar EL ESTADO ACTUAL. Describir los síntomas que presenta la paciente a su ingreso, los datos negativos concernientes al caso. Incluir referencias de otros hospitales, médicos o de otro departamento del mismo hospital como Urgencias o Consulta Externa.

IPASGeneral:

Astenia, adinamia, mialgias, artralgias, fiebre, alteraciones en conductaCardiorrespiratorio:

Disnea, dolor torácico, tos, expectoración, hemoptisis, síncope, cianosis, palpitaciones

Gastrointestinal:Gastritis, constipación, diarrea, flatulencia, náusea, vómito, pirosis, tenesmo, urgencia, dolor abdominal

Genito-urinario:Disuria, piuria, hematuria, poliuria, polaquiuria, tenesmo, ardor, prurito, dolor abdominal. Pérdidas tranvaginales.

Músculo-esquelético: Edema, cianosis, mialgias, artralgias, fuerza muscular.

Neurológico: Estado de consciencia, convulsiones, movimientos inconscientes.

Exploración Física:Habitus externo (Posición, facie, estado de conciencia, actitud) (Mencionar si tiene catéter, sonda, canalizaciones, etc.)

FC: /min FR: /min TA: mmHgTemperatura: °C

Peso: Talla:

General:.Cabeza y cuello:

En general ojos, oidos, nariz y garganta.Evaluación dental:Tiroides

Tórax: Ruidos cardiacos. Pulmones.Glándula mamaria

Abdomen: Forma, cicatrices, estrías Tres F´s:Fondo uterinoFCFMovimientos fetalesActividad uterinaProducto: Situación, presentación y posiciónAltura de presentaciónCantidad de líquido amniótico

Genitales: InspecciónColoraciónPresencia de líquido, sangrado o leucorreaDilatación cervicalBorramiento cervicalAltura del producto

Extremidades: EdemaLlenado capilarReflejos

Neurológico:Estado de consciencia

Listado de Problemas:

No olvidar que el listado de problemas incluye todos los signos, síntomas y aspectos POSITIVOS que refiere la paciente, sin olvidar que su estado de embarazo va dentro de este listado, junto con la sintomatología que mencione, aunque sea normal en una mujer embarazada. Los problemas pueden dividirse en activos y pasivos.

Impresión Diagnóstica: SexoEdad GPCASDGFPPEvolución de embarazo (Normoevolutivo)Patologías

Plan:

Nombre ResidenteNombre Estudiante