7/26/2019 Formato de Reclamacion General

1/1

E-mail: aeromexico @allianz-assistance.c om.mx

Direc cin: Insurgentes Sur 1602 piso 3 302. Col. Benito Jurez C.P. 03940 Mexico . DF Telfono: 01 800 237 7423 / 1 855 212 7109 / 55 5377 3978

Disponible las 24 horas del horario

Formato reclamacin por siniestro

Informacin General

Nombre del Asegurado: ____________________________ CURP: _________________________________________Fecha de nacimiento: _______________________________ Telfono de casa: _______________________________

Lugar de nacimiento: _______________________________ Telfono de oficina: ______________________________Direccin de correo electrnico: _________________________________@__________________________________Domicilio Calle: __________________________________________________________________________________

Ciudad: ______________________ Estado: _______________________ C.P.: ____________

Mtodo preferido de contacto:: Mail E-mail Casa Oficina

Inform acin de plan Inform acin de viaje

Nmero de confirmacin de Pliza: ____________________ Fecha de salida: ________________________Producto: ________________________________________ Fecha de regreso: _______________________

Grupo: __________________________________________ Destino Original: ________________________Compaa: _______________________________________ Nombre agencia de viajes: ________________Membresa: ______________________________________ Fecha en que se realiz el depsito: ________

A compaantes

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

4. ____________________________________

Inform acin del reclamo

Motivo por el cual se inicia el reclamo (breve descripcin):________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha del incidente: _____ / _____ / ________

Tiene algn otro seguro que cubra este evento?

Si No

En caso afirmativo favor de indicar el nombre delseguro: _________________________________

In fo rmac i n de contacto