Formato Elecciones Regionales (Presidente y Vice Regional)

COMITÉ NACIONAL ELECTORAL

Paseo Colon N° 218 Lima 1 Teléfonos 3321965 4233204 Email: [email protected] Página Web: (www.accionpopular.com.pe)

A SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

(Presidente y Vicepresidente Regional) SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE_________________________________________ Presente.- Yo, ______________________________________________________, identificado con DNI. N° ________________, con domicilio en _______________________________________________, distrito de ________________________________, provincia de _______________________________ del departamento de ___________________________, acredito el correo electrónico ________________________________ en mi condición de personero titular, solicito a usted la inscripción de los candidatos a Presidente y Vicepresidente del Gobierno Regional de: ____________________________________________, que se adjunta en el Anexo A6. Para tal fin, cumplo con adjuntar los siguientes documentos:

1. Constancia de pago por concepto de cuota partidaria ordinaria, correspondiente a los últimos 12 meses. 2. Acreditación del personero titular y suplente de la lista. 3. Declaración jurada de no contar con antecedentes penales y judiciales. 4. Fotocopia del DNI de cada uno de los candidatos. 5. Fotocopia del DNI del personero titular. 6. Hoja de vida de los candidatos.

________________________, de 2014

__________________________ PERSONERO TITULAR



A1 ACREDITACIÓN DEL PERSONERO TITULAR

SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE________________________________________________ Presente.- Yo, _______________________________________________________________, en mi calidad de candidato a Presidente del Gobierno Regional de __________________________________________, acredito como Personero Titular de la fórmula que presido, al Correligionario: ________________________________________________________________________________________________, identificado con DNI. N° _______________, con email ______________________________________ y con domicilio en ________________________________________________________________, distrito de ____________________, provincia de____________________________ y departamento de ___________________________. Asimismo, acredito como Personero Suplente al correligionario __________________________________________ identificado con DNI Nº ____________________, con email ______________________________________ y con domicilio en ___________________________________________________, distrito de __________________, provincia de____________________________ y departamento de ___________________________

.________________________, de 2014

_____________________________________ CANDIDATO



A2 DECLARACIÓN JURADA

(Disciplinaria, de Residencia y ROP para afiliados)

SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE ________________________________________ Yo, __________________________________________________________, identificado con DNI N° __________, con domicilio real en _____________________________________________________________________________, distrito de ______________________________________, provincia de _____________________________________, del departamento de ___________________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No estar sujeto a sanción disciplinaria partidaria que limite mi derecho a postular; 2. No estar registrado en otras Organizaciones o Alianzas Políticas, 3. Contar con residencia efectiva en ____________________________________, para lo cual cumplo con

adjuntar los siguientes documentos ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Si lo declarado no se ajusta a la verdad me someto a las disposiciones partidarias y legales que correspondan.

________________________, de 2014

_____________________________________ CANDIDATO




(Residencia y ROP para ciudadanos no afiliados)

SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE ________________________________________ Yo, __________________________________________________________, identificado con DNI N° __________, con domicilio real en _____________________________________________________________________________, distrito de ______________________________________, provincia de _____________________________________, del departamento de ___________________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO:

4. No estar registrado en otras Organizaciones o Alianzas Políticas, 5. Contar con residencia efectiva en ____________________________________, para lo cual cumplo con

adjuntar los siguientes documentos ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Si lo declarado no se ajusta a la verdad me someto a las disposiciones legales que correspondan.

________________________, de 2014

_____________________________________ CANDIDATO




(Antecedentes penales y/o judiciales)

SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE ________________________________________ Yo, __________________________________________________________, identificado con DNI N° __________, con domicilio real en _____________________________________________________________________________, distrito de ______________________________________, provincia de _____________________________________, del departamento de ___________________________________, en mi calidad de candidato a __________________________________ DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No contar con antecedentes penales o sentencia condenatoria vigente

No tiene sentencia condenatoria vigente

Tiene sentencia condenatoria vigente:

De tenerla especifique: · Fecha de sentencia en primera instancia: _________ · Plazo de pena privativa de libertad: _____________ · Plazo de inhabilitación: _______________________

2. No contar con antecedentes judiciales

No tiene antecedentes judiciales

Tiene sentencia condenatoria vigente:

De tenerla especifique: · · Fecha de sentencia en primera instancia: _________ · Plazo de pena privativa de libertad: _____________ · Plazo de inhabilitación: _______________________

Si lo declarado no se ajusta a la verdad me someto a las disposiciones partidarias (solo para el caso de candidatos afiliados) y legales que correspondan.

________________________, de 2014

_____________________________________ CANDIDATO



HOJA DE VIDA A5

a. INFORMACION PERSONAL 1. Nombres y Apellidos:

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

2. Sexo Femenino Masculino Fecha de Nacimiento _______/_________/ 19________ Lugar de Nacimiento: ________________________________________________________________________________ País Departamento Provincia Distrito

3. DNI: ____________________________ Correo electrónico: _________________________________________ 4. Cargo a que postula: Presidente Regional Vicepresidente Regional

5. Lugar al que postula: Departamento __________________________ Provincia _________________________ Distrito _____________________

6. Domicilio:

Real (Residencia)______________________________________________ distrito ______________________________ provincia_________________________________________ departamento ___________________________________ Tiempo de residencia ______________________________________

Legal ________________________________________________________ distrito _____________________________ provincia___________________________________ departamento _________________________________________

b. FORMACIÓN ACADEMICA 1. Educación Básica Regular

Primaria Secundaria Concluida No concluida Centro de Estudios/ dirección _________________________________________________________________

2. Tipo de Centro de Estudio Técnico Universitario Otro Centro de Estudio: _________________________ Nombre del curso o carrera _____________________ Lugar ________________________________________ Fecha de inicio _______/___________/____________ Fecha de término _______/_________/_ __________ Certificación __________________________________ Grado Obtenido_______________________________ Título Profesional _____________________________

Tipo de Centro de Estudio Técnico Universitario Otro Centro de Estudio: _________________________ Nombre del curso o carrera _____________________ Lugar ________________________________________ Fecha de inicio _______/___________/____________ Fecha de término _______/_________/_ __________ Certificación __________________________________ Grado Obtenido_______________________________ Título Profesional _____________________________

3. Curso de especialización Concluida No concluida Diplomado Periodo: _________________________ Curso de Especialización Documento que lo acredite: Certificado Constancia Diploma Otros _______________________ Nombre del Curso_________________________ Nombre del Centro de Estudio ___________________________________

c. EXPERIENCIA LABORAL ______________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Centro de Trabajo actual: ___________________________________________________________________________



d. CARGO (S) PARTIDARIO (S) EJERCIDOS ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e. CARGO PÚBLICO POR ELECCIÓN POPULAR O DESIGNACIÓN EJERCIDO (S) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

f. RELACION DE SENTENCIAS CONDENATORIAS IMPUESTAS POR DELITOS DOLOSOS Y QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES, SI LAS HUBIERA Sin Antecedentes Penales

AMBITO PENAL Expediente_______________________________________ Juzgado_________________________________________ Fecha Interposicion Fecha sentencia firme ___/_____/__________ ___/_____/__________ Dia Mes Año Dia Mes Año

Nombre completo de la persona natural o juridica DENUNCIANTE: _________________________________ Acusacion penal (DELITO): __________________________ FALLO__________________________________________

AMBITO CIVIL Expediente_______________________________________ Juzgado_________________________________________ Fecha Interposicion Fecha sentencia firme ___/_____/__________ ___/_____/__________ Dia Mes Año Dia Mes Año

Nombre completo de la persona natural o juridica DENUNCIANTE:___________________________________ Acusacion penal (DELITO):__________________________ FALLO__________________________________________

g. RELACION DE SENTENCIAS QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES FAMILIARESY/O ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y LABORALES, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES Cuenta con sentencia firme No Cuenta con sentencia firme

AMBITO PENAL Expediente_______________________________________ Juzgado_________________________________________ Fecha Interposicion Fecha sentencia firme ___/_____/__________ ___/_____/__________ Dia Mes Año Dia Mes Año

Nombre completo de la persona natural o juridica DENUNCIANTE:___________________________________ Materia de la demanda: __________________________ FALLO__________________________________________

AMBITO CIVIL Expediente_______________________________________ Juzgado_________________________________________ Fecha Interposicion Fecha sentencia firme ___/_____/__________ ___/_____/__________ Dia Mes Año Dia Mes Año

Nombre completo de la persona natural o juridica DENUNCIANTE:___________________________________ Materia de la demanda:___________________________ FALLO__________________________________________

MANIFIESTO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS INGRESADOS EN LAS DOS (2) HOJAS DE MI DECLARACION JURADA SON FIDEDIGNOS

____________________ CANDIDATO

Huella Digital



A6 Cuadro

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI EMAIL FIRMA

1

PRESIDENTE REGIONAL

2

VICEPRESIDENTE REGIONAL

____________________ PERSONERO

Huella Digital

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