Formato inscripción al congreso
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VIII ENCUENTRO INTERNACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA “EL PAPEL DE LA FARMACOVIGILANCIA EN LAS POLÍTICAS FARMACÉUTICAS " 25 Y 26 de Noviembre de 2011 FORMATO DE INSCRIPCIÓN 1. DATOS PERSONALES NOMBRES_______________________________ APELLIDOS ____________________________ DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN ______ No.________________________ DE_____________ DIRECCIÓN RESIDENCIA ___________________________________ CIUDAD ______________ PAÍS__________________ TELÉFONO ______________ CELULAR _______________________ INSTITUCIÓN EN LA QUE TRABAJA _________________________________________________ DIRECCIÓN______________________ TELÉFONO______________________ E-MAIL__________________________________ 2. INSCRIPCIÓN CONGRESO (Indique el número que corresponde a su inscripción):________ TARIFAS* COP 1. Estudiantes 150.000 2. Colegiados/ Asociado 300.000 3. No Colegiados 400.000 4. Miembros Red Nacional de 50.000
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Formato inscripción al VIII congreso internacional de farmacovigilancia
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VIII ENCUENTRO INTERNACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
“EL PAPEL DE LA FARMACOVIGILANCIA EN LAS POLÍTICAS FARMACÉUTICAS "
25 Y 26 de Noviembre de 2011
FORMATO DE INSCRIPCIÓN
1. DATOS PERSONALES
NOMBRES_______________________________ APELLIDOS ____________________________
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN ______ No.________________________ DE_____________
DIRECCIÓN RESIDENCIA ___________________________________ CIUDAD ______________
PAÍS__________________ TELÉFONO ______________ CELULAR _______________________
INSTITUCIÓN EN LA QUE TRABAJA _________________________________________________
DIRECCIÓN______________________ TELÉFONO______________________
E-MAIL__________________________________
2. INSCRIPCIÓN CONGRESO (Indique el número que corresponde a su inscripción):________
TARIFAS* COP1. Estudiantes 150.0002. Colegiados/Asociado 300.0003. No Colegiados 400.0004. Miembros Red Nacional de
Farmacovigilancia 50.000
*Los valores anteriores incluyen IVA y asistencia a conferencias, memorias, certificado de asistencia, escarapela, refrigerio
3. FORMAS DE PAGO
FORMA DE PAGO
ELEGIDA
EfectivoFavor consignar a nombre de la Junta Nacional del CNQFC en la Cuenta Corriente del BANCOLOMBIA Nº 031-5718327-9. Convenio: 33723
Facturación a empresas
Indicar datos contacto de empresa: Nombre, NIT, dirección, teléfonos y adjuntar copia de RUT.
4. FORMALIZACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN:
Para formalizar la inscripción es necesario entregar a la Junta Directiva Nacional del Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia el comprobante de pago y el formulario de inscripción debidamente diligenciado.
Enviar la documentación vía e-mail: [email protected]
5. FORO PRE-ENCUENTRO DE REGULACIÓN PARA PRODUCTOS BIOTECNOLÓGICOS A LA LUZ DE LA POLÍTICA FARMACÉUTICA
Usted desea asistir al Foro de Regulación para Productos Biotecnológicos a la Luz de la Política Farmacéutica Colombiana, que se llevará a cabo el 24 de Noviembre del 2011.
SI __________ NO__________
Para mayor información puede contactarnos en el
COLEGIO NACIONAL DE QUÍMICOS FARMACÉUTICOS DE COLOMBIA
Dirección: Carrera 16 No 31 A 30
Teléfonos: 7 50 11 42 – 2 45 38 56
[email protected] - www.cnqfcolombia.org
¡BIENVENIDOS AL VIII ENCUENTRO INTERNACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA!
