FOLIO No.

FORMATO DE ASIGNACIÓN VEHICULAR

DATOS GENERALES DEL VEHÍCULOMarca y Tipo No. de inventarioPlacas KilometrajeColor NuevoModelo UsadoNo. de serie Servidor PúblicoNo. de motor Servicios Generales

INTERIORESCONCEPTO M R B CONCEPTO M R BUnidad de luces VicerasIntermitentes TapetesCalefacción CabecerasElevadores Tapete CajuelaRadio ManijasReloj TableroEncendedor GuanteraEspejo retrovisor CinturonesCeniceros Claxon

EXTERIORESCONCEPTO M R B CONCEPTO M R BCuartos de luces AlarmaAntena BiselesEspejo lateral (1) CalaverasParabrisas Hules limpiadoresMedallón Brazos limpiadoresEmblemas DefensasLlantas (4) SalpicaderasTapones para ruedas (4) CofreMolduras ToldoTapón de gasolina Cajuela

ACCESORIOSCONCEPTO M R B CONCEPTO M R BGato Desarmadores

planosManeral de gato Desarmadores de

cruzExtintor PinzasCables pasacorriente Llaves españolasLlave de bujías Triángulos de

seguridadLlave de ruedas Llanta de refacción c

/ rin

COMPONENTES MECÁNICOSCONCEPTO M R B CONCEPTO M R BTapón de aceite BateríaTapón de radiador Depósito de liquido

de frenosVarilla de aceite Depósito de líquido

de anticongelante.M= MALO: R= REGULAR Y B= BUENO

DOCUMENTACIÓNCONCEPTO NO SI CONCEPTO NO SI Póliza de seguro Portadocumentos Tarjeta de circulación Manual de uso Verificación vehicular Permiso de circulación (en su

caso) Nota : Copia de los documentos arriba señalados

OBSERVACIONES

DATOS DEL RESGUARDATARIOPor medio de este documento recibo de conformidad el vehículo haciéndome responsable de cualquier desperfecto que por negligencia o mal uso sufra el mismo y de efectuar los servicios de mantenimiento preventivo y correctivo en los tiempos adecuados, a fin de mantenerlo en óptimas condiciones de funcionamiento. Asimismo, me comprometo a respetar la normatividad vigente sobre el uso y asignación de vehículos oficiales.Arandas, Jalisco. a de de 2015.

RECIBE

_____________________________ADMINISTRATIVO

NOMBRE:CARGO:ADSCRIPCION:

AUTORIZA ENTREGA Vo. Bo.