7/24/2019 Formato Reclgfjgfkghfamo Otros Servicios

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FORMULARIO DE RECLAMO: SERVICIO ................................

FirmaFecha:

Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera.

Precisar el motivo del reclamo. Asimismo de ser el caso, indicar la documentacin adicional que presenta

N o cdigo del servicio o del contrato deabonado

En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos:

Datos del Usuario

Nombres del representante

Apellidos del representante

Tipo de documento de identidad

N del documento de identidad

Adjuntar el documento que acredite la representacin

DNI CE

DNI RUC CE

Provincia

Nombres del usuarioApellidos del usuarioTipo de documento de identidad

N del documento de identidadDireccinDistritoN de servicio pblico mvil (opcional)

Autorizacin para ser notificado en lasiguiente direccin de correoelectrnico (opcional)

Datos del Reclamo

EmpresaServicio

Monto reclamado

Cdigo o N de reclamo

Marcar con un aspa (X) los conceptos que reclama e indicar la informacin solicitada:

Facturacin:Adjuntar recibo(s) objeto de reclamo o indicar alguna de las siguientes opciones:

N del recibo Fecha emisinFecha devencimiento

Cobro del ServicioInstalacin o activacin del servicioTraslado del servicioSuspensin o corte del servicio

Calidad o idoneidad en la prestacin del servicio: indicar en qu consiste el problema de calidadFalta de entrega del recibo o de la copia del recibo solicitada por el usuarioOtros