FORMATO REGITRO
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FORMATO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIOS(AS) DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALIMENTARIA (PCA) MODALIDAD DEL PCA COMEDOR POPULAR DEPARTAMENTO TACNA DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION MICAELA BASTIDAS PROVINCIA TACNA APELLIDO PATERNO Cruz DISTRITO PALCA APELLIDO MATERNO Catunta PALCA CENTRO POBLADO RIO KAÑO NOMBRE Maria Rosa DNI 40171027 Nº DE ORDEN DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO DIRECCION DEL BENEFICIARIO DATOS DEL PADRE/MADRE/APODERADO (LLENAR SO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE APELLIDO PATERNO 1 40171027 CRUZ CATUNTA MARIA R M 23-08-77 DIS. PALCA SIQUINI 2 44277944 ZANGA TAPIA MERCEDES M 24-09-86 DIS. PALCA MAURI PUCUYO 3 44866974 QUISPE MAMANI ROSALIA M 07-03-87 DIS. PALCA RIO KAÑO 4 71311257 YUFRA QUISPE MARYORI M 07-03-04 5 6 00463316 CATUNTA CRUZ MARIA F M 28-11-74 DIS. PALCA CUEVA 7 77537047 QUISPE CATUNTA NOLBERTO H 09-12-02 8 60169815 QUISPE CATUNTA ESMERALDA M 23-02-07 9 00463574 ALAVE DE YUFRA FELIPA M 08-09-92 10 40595276 MAMANI TAPIA RAYMUNDA M 07-01-80 11 71275565 YUFRA MAMANI BRYAN R H 20-09-01 12 61896579 YUFRA MAMANI FIORELA M 16-10-80 13 40678289 YUFRA ALAVE MARIA M M 25-10-80 14 73309027 CANURANA YUFRA NILTON H 06-03-06 15 81118709 CANURANA YUFRA JENNIFER M 02-12-13 16 45050936 MIRANDA MAMANI VICENTA M 27-09-87 TRAMPANI 17 60169814 VILLALOVOS MIRANDA MARTIN H 26-12-06 18 60170293 VILLALOVOS MIRANDA SANTOS L H 02-12-09 (*) SI NUNCA HA TRAMITADO EL DOCUMENTO DE IDENTINAD SEÑALAR: NO TIENE (**) LOS TIPOS DE BENFICIARIO SON: 1 SOCIO 2: PUBLICO USUARIO 3: CASO SOCIAL 4:PACIENTE 5:CONTACTO NOMBRE DEL CENTRO DE ATENCION DIRECCION DEL CENTRO DE ATENCION CODIGO DEL CENTRO DE ATENCION REFERENCIA PARA LLEGAR AL CENTRO DE ATENCION (**)TIPO DE BENEFICIARIO (*) NUMERO DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI) SEXO H=HOMBRE M=MUJER FECHA DE NACIMIENTO DIA/MES/AÑO INDIQUE LA DIRECCION COMPLETA DONDE RESIDE (ESPECIFIQUE EL DISTRITO Y CENTRO POBLADO EN CASO DE SER DIFERENTE AL DEL CENTRO DE ATENCIO) (*)NUMERO DEL DOC. DE IDENTIDAD (DNI) FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION
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FORMATO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIOS(AS) DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALIMENTARIA (PCA)
MODALIDAD DEL PCA COMEDOR POPULAR DEPARTAMENTO TACNA DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION PERIODO QUE REPORTA:
MICAELA BASTIDAS
PROVINCIA TACNA APELLIDO PATERNO Cruz
DISTRITO PALCA APELLIDO MATERNO Catunta FECHA DE SUPERVICION
PALCA CENTRO POBLADO RIO KAÑO NOMBRE Maria Rosa FECHA DE DIGIT.
DNI 40171027 FECHA DE VALIDACION
Nº
DE
OR
DE
N DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO DIRECCION DEL BENEFICIARIO
(**)
TIP
O D
E B
EN
EFI
CIA
RIO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
1 40171027 CRUZ CATUNTA MARIA R M 23-08-77 DIS. PALCA SIQUINI2 44277944 ZANGA TAPIA MERCEDES M 24-09-86 DIS. PALCA MAURI PUCUYO3 44866974 QUISPE MAMANI ROSALIA M 07-03-87 DIS. PALCA RIO KAÑO4 71311257 YUFRA QUISPE MARYORI M 07-03-0456 00463316 CATUNTA CRUZ MARIA F M 28-11-74 DIS. PALCA CUEVA7 77537047 QUISPE CATUNTA NOLBERTO H 09-12-028 60169815 QUISPE CATUNTA ESMERALDA M 23-02-079 00463574 ALAVE DE YUFRA FELIPA M 08-09-92
10 40595276 MAMANI TAPIA RAYMUNDA M 07-01-8011 71275565 YUFRA MAMANI BRYAN R H 20-09-0112 61896579 YUFRA MAMANI FIORELA M 16-10-8013 40678289 YUFRA ALAVE MARIA M M 25-10-8014 73309027 CANURANA YUFRA NILTON H 06-03-0615 81118709 CANURANA YUFRA JENNIFER M 02-12-1316 45050936 MIRANDA MAMANI VICENTA M 27-09-87 TRAMPANI17 60169814 VILLALOVOS MIRANDA MARTIN H 26-12-0618 60170293 VILLALOVOS MIRANDA SANTOS L H 02-12-09
(*) SI NUNCA HA TRAMITADO EL DOCUMENTO DE IDENTINAD SEÑALAR: NO TIENE
(**) LOS TIPOS DE BENFICIARIO SON: 1 SOCIO 2: PUBLICO USUARIO 3: CASO SOCIAL 4:PACIENTE 5:CONTACTO
NOMBRE DEL CENTRO DE ATENCION
FECHA DE REGISTRO O CIERRE DE PADRON
DIRECCION DEL CENTRO DE ATENCION
CODIGO DEL CENTRO DE ATENCION
REFERENCIA PARA LLEGAR AL CENTRO DE
ATENCION
DATOS DEL PADRE/MADRE/APODERADO (LLENAR SOLO EN CASO QUE EL BENEFICIARIO SE MENOR DE EDAD)
(*) NUMERO DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI)
SEXO H=HOMBRE M=MUJER
FECHA DE NACIMIENTO DIA/MES/AÑO
INDIQUE LA DIRECCION COMPLETA DONDE RESIDE (ESPECIFIQUE EL DISTRITO Y CENTRO POBLADO EN
CASO DE SER DIFERENTE AL DEL CENTRO DE ATENCIO)
(*)NUMERO DEL DOC. DE IDENTIDAD
(DNI)
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION
FORMATO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIOS(AS) DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALIMENTARIA (PCA)
MODALIDAD DEL PCA DEPARTAMENTO DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION PERIODO QUE REPORTA:
PROVINCIA APELLIDO PATERNO
DISTRITO APELLIDO MATERNO FECHA DE SUPERVICION
CENTRO POBLADO NOMBRE FECHA DE DIGIT.
DNI FECHA DE VALIDACION
DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO DIRECCION DEL BENEFICIARIO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
1 47861334 IBAÑEZ LIMACHE MARISOL M 23-03-95
2 62069780 VILLALOVOS IBAÑEZ DAYANNA M 01-04-12
3 00463542 QUISPE MARINO JULIAN H 30-10-57
4 41220748 LANCHIPA VICENTE CELESTINA M 05-06-82 DIS. PALCA RIO KAÑO
5 75544110 YUFRA LANCHIPA YEFERSON H 09-01-05
6 62665289 YUFRA LANCHIPA JHEYSON H 18-05-10
7 47035101 MAMANI TAPIA ELBEN H 14/07/1991/ DIS. PALCA CULPITA
8 MAMANI ALISON M
9 42634505 CRUZ CATUNTA FELIX D H 11-06-82
10 CRUZ ZANGA ARELY M
11 40207074 YUFRA ALAVE BONIFACIA M 05-06-78 DIS. PALCA RIO KAÑO
12 63207927 HUANCA YUFRA DIANA ISABEL M 31-05-12
13 40932262 JULI SAGUA MARGARA M 11-06-80 DIS. PALCA MAURI PILCUYO
14 60169827 TAPIA JULI YOVANI H 20-07-02
15 60169601 TAPIA JULI DEYSY M M 25-08-06
16 62069787 TAPIA JULI ANALY B M 02-08-13
17 42390257 QUISPE CALLE GREGORIA M 17-01-84 DIS. PALCA MAURI PUCUYO
18 71459940 ZANGA QUISPE MARIA C M 01-11-01(*) SI NUNCA HA TRAMITADO EL DOCUMENTO DE IDENTINAD SEÑALAR: NO TIENE
(**) LOS TIPOS DE BENFICIARIO SON: 1 SOCIO 2: PUBLICO USUARIO 3: CASO SOCIAL 4:PACIENTE 5:CONTACTO
FORMATO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIOS(AS) DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALIMENTARIA (PCA)
NOMBRE DEL CENTRO DE ATENCION
FECHA DE REGISTRO O CIERRE DE PADRON
DIRECCION DEL CENTRO DE ATENCION
CODIGO DEL CENTRO DE ATENCION
REFERENCIA PARA LLEGAR AL CENTRO DE
ATENCION
Nº
DE
O
RD
EN
(**)
TIP
O D
E
BE
NE
FIC
IAR
IO DATOS DEL PADRE/MADRE/APODERADO (LLENAR SOLO EN CASO QUE EL BENEFICIARIO SE MENOR DE EDAD)
(*) NUMERO DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI)
SEXO H=HOMBRE M=MUJER
FECHA DE NACIMIENTO DIA/MES/AÑO
INDIQUE LA DIRECCION COMPLETA DONDE RESIDE (ESPECIFIQUE EL DISTRITO Y CENTRO POBLADO EN
CASO DE SER DIFERENTE AL DEL CENTRO DE ATENCIO)
(*)NUMERO DEL DOC. DE IDENTIDAD
(DNI)
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION
FORMATO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIOS(AS) DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALIMENTARIA (PCA)
MODALIDAD DEL PCA DEPARTAMENTO DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION PERIODO QUE REPORTA:
PROVINCIA APELLIDO PATERNO
DISTRITO APELLIDO MATERNO FECHA DE SUPERVICION
CENTRO POBLADO NOMBRE FECHA DE DIGIT.
DNI FECHA DE VALIDACION
DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO DIRECCION DEL BENEFICIARIO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
1 71469941 ZANGA QUISPE JOEL B H 04-03-05
2 45277989 CATUNTA CATUNTA BENITA M 04-04-88 DIS. PALCA KILLVIRI
3 71345114 QUISPUE CATUNTA ELIZABETA M 12-09-05
4 60199848 QUISPUE CATUNTA MIRIAN M 26-05-09
5 00463541 MAMANI QUISPE ISAC F H DIS. PALCA CULPITA
6 00463346 VILLALOBOS LANCHIPA MARGARITA M 12-05-77 DIS. PALCA PUCUYO
7 70285595 TAPIA VILLALOBOS LUZMERY M 18-05-99
8 72810407 TAPIA VILLALOBOS LURDES M 20-05-02
9 63093792 TAPIA VILLALOBOS JHANINA M 12-12-11
10 44208284 VILLALOBOS LANCHIPA TEODOSIA M 14-05-87
11 60583717 VILLALOBOS GARRO CRISTHIAN H 12-11-07
12 00463497 TAPIA DE TAPIA SABINA M 10-02-52 DIS. PALCA MAURI PUCUYO
13 71459939 QUISPUE ZANGA NESTOR B H 25-07-04 DIS. PALCA MAURI PUCUYO
14 60669816 QUISPUE ZANGA DIONILDA M 01-04-07 DIS. PALCA MAURI PUCUYO
15 42293152 OMOFRE CUMURANA MERCEDES M 31-03-84 DIS. PALCA MAURI PUCUYO
16 63689466 TAPIA ONOFIO ANGEL H 5/15/2012
17
18(*) SI NUNCA HA TRAMITADO EL DOCUMENTO DE IDENTINAD SEÑALAR: NO TIENE
(**) LOS TIPOS DE BENFICIARIO SON: 1 SOCIO 2: PUBLICO USUARIO 3: CASO SOCIAL 4:PACIENTE 5:CONTACTO
NOMBRE DEL CENTRO DE ATENCION
FECHA DE REGISTRO O CIERRE DE PADRON
DIRECCION DEL CENTRO DE ATENCION
CODIGO DEL CENTRO DE ATENCION
REFERENCIA PARA LLEGAR AL CENTRO DE
ATENCION
Nº
DE
O
RD
EN
(**)
TIP
O D
E
BE
NE
FIC
IAR
IO DATOS DEL PADRE/MADRE/APODERADO (LLENAR SOLO EN CASO QUE EL BENEFICIARIO SE MENOR DE EDAD)
(*) NUMERO DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI)
SEXO H=HOMBRE M=MUJER
FECHA DE NACIMIENTO DIA/MES/AÑO
INDIQUE LA DIRECCION COMPLETA DONDE RESIDE (ESPECIFIQUE EL DISTRITO Y CENTRO POBLADO EN
CASO DE SER DIFERENTE AL DEL CENTRO DE ATENCIO)
(*)NUMERO DEL DOC. DE IDENTIDAD
(DNI)
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION
