Departamento de Desarrollo Humano, Educacin y Cultura

Anexo N 03

Formato de Declaracin Jurada

HISTORIA MDICA

PARA SER LLENADO Y FIRMADO POR EL POSTULANTE

NOMBRE COMPLETO DEL POSTULANTE: SUSANA VILLACIS DEL CASTILLO

FECHA DE NACIMIENTO 11/05/1988 EDAD 26 SEXO M ( F X

ESTADO CIVIL C ( S X V ( D ( SEP (

HISTORIA MEDICA PASADA/ACTUAL (marcar el recuadro de ser positiva)

( Infecciones de odo recurrentes

( Consulta Psiquitrica/

Tratamiento/hospitalizacin

( Enfermedad Venrea

( Dolores de cabeza

( Intento de suicidio

( Enfermedad o afeccin en los huesos, articulaciones o espalda

( Mareos o desmayos

( Sangrado excesivo despus de una operacin o trabajo dental

( Audfonos/marcapasos/extremidad artificial/otros aparatos de asistencia fsica

( Parlisis/adormecimiento/

Hormigueo

( Asma

( Limitacin Motriz: discapacidad fsica

( Ataques de epilepsia, convulsiones

( Neumona

( Malaria

( Enfermedad ocular-glaucoma, etc.

( Tos crnica

( Tuberculosis o Examen positivo de TB

( Usa lentes correctores

( Enfermedad pulmonar

( Resfriados crnicos o frecuentes

( Ciruga ocular para corregir la visin

( Indigestin frecuente

( Enfermedad de la piel o problemas de la piel

( Falta de visin en un ojo

( Problemas estomacales, del hgado o intestinos

( Diabetes

( Dolores en el pecho

( Hepatitis o ictericia

( Colesterol alto

( Problemas del corazn

( Enfermedad de los riones

( Anemia, problemas sanguneos

( Presin alta

( Enfermedad de la vejiga

( Cncer

( Falta de aire (ahogo)

( Hernia o ruptura

( Tumor benigno

( Fiebre reumtica

Ha tenido o tiene actualmente:

Tuberculosis_______Diabetes_______Cncer_______Dolores de cabeza_______Epilepsia_______Enfermedad Mental ______

Problemas del corazn________Presin alta______________Ataque cerebral_________Otro__________________________

Por favor revele cualquier enfermedad fsica o psiquitrica crnica que pueda afectar su participacin a tiempo completo en el programa de estudios. De ser as, por favor diga el nombre de la enfermedad, la duracin (especifique fechas) y el resultado final.

Ha estado alguna vez bajo observacin, ha recibido consejo o tratamiento mdico, psiquitrico o quirrgico, o ha estado ingresado en un hospital; o tiene alguna enfermedad pre-existente? De ser as, por favor indique el nombre de la enfermedad, la duracin (especifique fechas) y el resultado final.

En lo que a usted concierne, est en buena salud fsica y mental?

Si

Historia/Comentarios Adicionales:_____________________________________________________________________________

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Tiene usted un mdico de cabecera? Por favor indique el nombre del mdico y su nmero de telfono:

_no______________________________________________________________________________________________________

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