Formatos de Auditoria Efectiva
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Formato de Auditorías Efectivas
FOLIO: Folio:
Tipo de Auditoría: Línea de mando Gerencial Referencia Externo
Subdirección: Activo/Gerencia:
Departamento y/o Área: Fecha: Hora:
Tipo de instalación: Nombre de la instalación:
Compañía:
REGISTRO DE ACTOS INSEGUROS
PEMEX COMPAÑÍACasos AI * FS
ACCIONES Y REACCIONES DE LAS PERSONAS 1/3 1 3 1/3 1 3
0 1/3 0 Cambian de posiciónreacomodan su trabajoDejan de trabajar
6 1 6Colocan tierras 1Aterrizan su equipo 2Colocan guardas
2 3 6Subtotal 0 0 0 0 3 0EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Totales 8 12 Cabeza 3Ojos y CaraOídos 2 No. de personas observadas:Aparato RespiratorioBrazos y Manos PEMEX: 0Tronco Compañía: 5Piernas y pies Total: 5
Subtotal 0 0 0 0 3 2POSICIONES DE LAS PERSONAS Índice de Actos Inseguros(IAI): 240.00%
Golpear contra objetos o ser golpeado por objetos
Caídas Índice de Actos Seguros (IAS): -140.00%Contacto con temperaturas extremas =100-IAI
Contacto con corriente eléctricaDesempeño en seguridad:Seguro mayor que 98%
Sobreesfuerzos Preventivo desde 95% hasta 98%Movimientos repetitivos Peligro menor que 95%
Posiciones incomodas y posturas estáticasSubtotal 0 0 0 0 0 0 Factor de Severidad:
HERRAMIENTAS Y EQUIPO 0.33= Actos inseguros bajo potencial a lesión
1.0= Actos inseguros medio potencial a lesión
3.0= Actos inseguros alto potencial a lesión
Observaciones:
No cuentan con herramienta y/o equipo adecuado
Subtotal 0 0 0 0 0 0PROCEDIMIENTOS, ORDEN Y LIMPIEZAProcedimientos no conocidos ni entendidosProcedimientos que no se aplicanOrden y Limpieza inadecuada para el trabajoFalta de acomodo de equipos y materiales
Manejo inadecuado de desechosSubtotal 0 0 0 0 0 0
CASOS TOTALES 0 0 0 0 6 2
Actos Inseguros
(AI)
Factor de Severidad
(FS)
Ajustan o colocan su equipo de protección personal Potencial a
lesión bajo
Potencial a lesión Medio
Potencial a lesión Alto
.=(Suma de (AI1xFS1)+(AInxFSn)]+…(AInxFSn)] /No. de Personas Observadas)*100
Quedar atrapado dentro, entre ó sobre objetos o equipos
Inhalación, absorción, ingestión de una sustancia peligrosa
Uso de equipo y herramientas incorrectas para el trabajo
Uso de equipo y herramientas empleados en forma incorrecta
Uso de equipo y herramientas en condiciones inseguras
Orden y Limpieza realizándose en condiciones inseguras
EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO EN SEGURIDAD
Formato de Auditorías Efectivas
No. AI Actos Inseguros
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
No. CI Condiciones Inseguras
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
Informe Final de AE´s
Acciones inmediatas corregidas
Total Actos Inseguros Acciones y Reacciones de las Personas
Equipo de Protección Personal
Posiciones de las Personas
Herramientas y Equipo
Procedimientos, Orden y Limpieza
No. AI Recomendaciones Responsable Recursos necesarios
1
2
3
4
Nombre , Ficha y Firma Nombre , Ficha y Firma Nombre , Ficha y Firma
Total de Recomendaciones
Fecha de compromiso
SUPERINTENDENTE DE PEMEX SIPACOIM
SUPERINTENDENTE DE PEMEX SIPACOIM
Formato de Auditorías Efectivas
Actos Inseguros
Condiciones Inseguras
Núm.
Recursos necesarios
SIPAC
SIPAC
ID FOLIO TIPO AUDITORIA SUBDIRECCION ACTIVO/GERENCIA
GERENCIAL GPMP-DM
DE REFERENCIA GPMP-DM
GPMP-DM
GPMP-DM
GPMP-DM
GPMP-DM
GPMP-DM
GPMP-DM
GPMP-DM
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GPMP-DM
GPMP-DM
GPMP-DM
GPMP-DM
GPMP-DM
GPMP-DM
GPMP-DM
DEPARTAMENTO Y/O AREA FECHA HORA TIPO DE INSTALACIÓN
AQUÍ SE CAPTURA LA NATURALEZA DEL CONTRATO: Si es de barreras, disparos,etc
NOMBRE DE INSTALACIÓN COMPAÑÍA
MARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES EN ACCIONES Y REACCIONES DE LAS PERSONAS
CAMBIAN POSICION
1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3
EQ. PROTEC. PERSONAL
REACOMODAN SU TRABAJO
MARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES EN ACCIONES Y REACCIONES DE LAS PERSONAS SUBTOTAL MARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES EN EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
COLOCAN TIERRAS 1/3 1 3
CABEZA OJOS Y CARA OIDOS
1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1
1 2
0 3 0
3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
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0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
DEJAN DE TRABAJAR
ATERRIZAN SU EQUIPO
COLOCAN GUARDAS
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
MARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES EN EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL SUBTOTAL MARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES DE POSICIONES DE LAS PERSONAS
OIDOS BRAZOS Y MANOS TRONCO PIERNAS Y PIES 1/3 1 3
CAIDAS
3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3
2
0 3 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
APARATO RESPIRATORIO
GOLPEAR CONTRA OBJ
QUEDAR ATRAPADO
DENTRO
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
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0 0 0
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0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
MARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES DE POSICIONES DE LAS PERSONAS SUBTOTAL
CAIDAS 1/3 1 3
1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
MARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES DE HERRAMIENTAS Y EQUIPO
CONTACTO CON TEMP EXTREMAS
CONTACTO CON CORRIENTE ELECTRICA
INALACION, ABSORCION,
INGESTION DE S.P.
SOBREESFUERZOS
MOVIMIENTOS REPETITIVOS
POCISIONES INCOMODAS
USO DE EQ INCORRECT EN EL
TRABAJO
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
SUBTOTAL MARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES DE PROCEDIMIENTOS, ORDEN Y LIMPIEZA
1/3 1 3
1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
MARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES DE HERRAMIENTAS Y EQUIPO
USO DE EQ INCORRECT EN EL
TRABAJO
USO DE EQ. EMPLEADOS FORMA
INC
USO DE EQ. DE FORMA INSEGURAS
NO CUENTAN CON HERR. EN CONDIC.
INSEG.
PROCED. NO CONOCIDOS, NI
ENTENDIDOS
PROCED. QUE NO SE APLICAN
ORDEN Y LIMP INADECUADA EN
EL TRABAJO
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
MARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES DE PROCEDIMIENTOS, ORDEN Y LIMPIEZA SUBTOTAL CASOS TOTALES AI * FS
1/3 1 3 1/3 1 3 TOTAL
1/3 1 3 1/3 1 3 1/3 1 3
0 0 0 0 6 2 8 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
FALTA DE ACOMODO DE EQ
Y MATER.
ORDEN Y LIMP REALIZANDOSE
EN COND. INSEG.
MANEJO INADECUADO DE
DESECHOSPOTENCIAL A LESION BAJO
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
AI * FS
TOTAL
6 6 12
5 240.00% -140.00%
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
NUMERO DE PERSONAS
OBSERVADAS
INDICE DE ACTOS
INSEGUROS
INDICE DE ACTOS SEGUROSPOTENCIAL A
LESION MEDIOPOTENCIAL A LESION ALTO
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
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0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
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0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0#DIV/0! #DIV/0!
OBSERVACIONES
DESCRIPCION DE ACTOS INSEGUROS
DESCRIPCIONES DE CONDICIONES INSEGURAS
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL DE ACTOS
INSEGUROS
TOTAL DE RESOMENDACIONES
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ACCIONES INMEDIATAS CORREGIDAS
ACCIONES Y REACCIONES DE LAS PERSONAS
EQ. DE PROTECCIÓN
PERSONAL
POSICIONES DE LAS PERSONAS
HERRAMIENTAS Y EQUIPO
PROCEDIMIENTOS, ORDEN Y LIMPIEZA