Formtc6 12 Marzo 08
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TC6
DECLARACION INSTALACIONES
Archivo TC6FORMULARIO Fecha 12/03/2008 DTIC/ALS/SEC
INTERIORES DE GAS1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara
RUT - Nombre Completo
Domicilio
Comuna Región Clase Licencia / Título Profesional
Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico
2.- Antecedentes de la Instalación o Proyecto
Dirección
Región Comuna ROL (opcional) _
Nº Certificado CIIGE N° Sello
CIIGE Organismo Certificador
3.- Detalle de las Instalaciones Destino
propiedad (*) Es vivienda social (*) Tipo instalación (según D.S. 191/96) (*) Tipo suministro (*) Tipo de construcción (*)
Habitacional SI 1 Gas licuado Casa Individual
Comercial NO 2 Gas Natural Casa Pareada
Industrial Es vivienda nueva (*) 3 Gas de Ciudad Edificio más de 5 pisos
Otro SI Otro Edificio menos de 5 pisos
Modificación Existente
Villa de casas
Tiene Conductos Colectivos (*) Uso Soldadura Fuerte (*) Condominio de casas
SI NO CANTIDAD SI NO
Departamentos
N° Instalaciones Declaradas (**)
Tipo de artefacto Cantidad Potencia (Kw.)
TC2 Declaración de central de GLP y Red de Distribución de GLP en media Presión,
si corresponde
(TC5) Central Térmica sobre 70 Kw.
Calefont Nº de presentación Nº Inscripción SEC (TC5)
Estufa Rut Instalador
Cocina Cantidad Instalaciones
Caldera Potencia Total (Kw)
Otro
Total
Nota (*): Marcar X donde corresponda (**)Detalle de Instalaciones en Reverso)
Norma de Instalación Autorizada: (*)
Art. Trans. DS. 66
DS. 66 Nota (*): Marcar X donde corresponda
Norma Extranjera utilizada (Si corresponde)
Certificado de Aprobación de Producción o Lote (Si corresponde)
4.- Antecedentes Propietario de la Instalación
RUT - Nombre / Razón Social
Domicilio Particular Región Comuna
Teléfono Fijo Teléfono Celular (opcional) Correo Electrónico
(opcional)
5.- Antecedentes Representante Legal (completar sólo si propietario es una persona jurídica)
RUT - Nombre
Domicilio Región Comuna
Teléfono Fijo Teléfono Celular (opcional) Correo Electrónico
(opcional)
6.-Antecedentes Constructora ó Persona que ejecuta la obra (completar sólo si es instalación nueva)
RUT - Nombre/Razón Social
Domicilio Región Comuna
RUT Representante Legal - Nombre Representante Legal
Teléfono Fijo Teléfono Celular (opcional) Correo Electrónico
(opcional)
7.- Firmas de responsabilidad
1. El instalador o profesional de la instalación que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme a la documentación que se adjunta y que cumple con los decretos y cuerpos normativos que corresponden con esta instalación
___________________ Firma
2. El propietario o representante legal de la instalación que se inscribe declara asumir la responsabilidad de mantenerla cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en vigencia
___________________ Firma
3. USO EXCLUSIVO DE SEC N° de FOLIO : ______________________ FECHA: __________________
___________________ Firma
Esta inscripción no constituye aprobación por parte de SEC. La modificación de las condiciones originales de la instalación dejan sin efecto el presente documento Este formulario continua al reverso
TC6
DECLARACION INSTALACIONES
Archivo TC6FORMULARIO Fecha 12/03/2008 DTIC/ALS/SEC
INTERIORES DE GAS
Detalle de Instalaciones
Corr Dirección Calefont Estufa Cocina Caldera Arranque Otro Potencia Total (kW)
1
2
3
4
5
NOTA: Se debe individualizar la cantidad de artefacto por dirección y su potencia total (Kw)