8/19/2019 Formulario ACHS Investigacion Accidentes Trabajo ACHS

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FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres:

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

 Años de antigedad en el cargo: Fec!a Accidente: "ora Accidente:

#egión: $ocal% s&c&rsal o faena: 'rea:

(bicación exacta del accidente:

Nombre ) Cargo de *efat&ra +irecta:

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

 Acti,idad -&e reali.aba tarea0:

labor -&e se estaba e1ec&tando al momento del e,ento% por e1emplo: +escarga de ca1as0

$&gar espec2fico:

3rea de traba1o% dirección% nombre de calle0

E,ento:tipo de accidente% por e1emplo: ca2da% golpe% contacto el4ctrico% colisión% etc50

Consec&encia ) parte del c&erpo lesionada:

tipo de lesión% !erida% golpe% -&emad&ra% etc50

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

 Acción 6nseg&ra7&4 !i.o o de1ó de !acer el traba1ador% & otra persona -&econtrib&)ó directamente al accidente0

Condición 6nseg&ra7&4 cosa en el ambiente% !erramienta% estr&ct&ras% protecciones% etc5contrib&)ó al accidente0

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Ca&sasExplicación del origen de los peligros descritos0

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE+escriba las acciones para eliminar los peligros ) ca&sas indicadas en la sección anterior5 8odas las ,ariables -&e explican el e,entodeben ser abordadas5

$as acciones descritas deben ser registrables% por e1emplo: Act&ali.ar matri. de identificación de peligros% modificar reglamento oprocedimiento% capacitación a los traba1adores% generar &n plan de me1ora% etc5

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– TESTIGOS

Sr5: Cargo:

Sr5: Cargo:

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– INFORME

Elaborado por: Cargo:

Firma: Fec!a:

#e,isado/Aprobado por: 

Nombre: Cargo:

Firma: Fec!a:

5 – COMENTARIOS DEL COMIT6 PARITARIO 7IGIENE Y SEGURIDAD

8 – ANE9OS ,F%.%:&';