Formulario completo 2020...Este formulario se actualizó el 01/08/2020. Para obtener información...

161
H6988_ENR1085_C Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) Este formulario se actualizó el 01/08/2020. Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con Centers Plan for Healthy Living al 1-877-940-9330 o al 1-800-421-1220 para usuarios de TTY, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite www.centersplan.com. Formulario completo 2020

Transcript of Formulario completo 2020...Este formulario se actualizó el 01/08/2020. Para obtener información...

  • H6988_ENR1085_C

    Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP)

    Este formulario se actualizó el 01/08/2020. Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con Centers Plan for Healthy Living al 1-877-940-9330 o al 1-800-421-1220 para usuarios de TTY, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite www.centersplan.com.

    Formulario completo 2020

  • Language Assistance Services Notification

    H6988_MKT4036 Accepted 10182018

    English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

    Albanian KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

    Arabic -940-1877ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

    ). 1220-421-800-1(رقم ھاتف الصم والبكم: 9330

    Bengali ল�য্ করুনঃ যিদ আপিন বাংলা, কথা বলেত পােরন, তাহেল িনঃখরচায় ভাষা সহায়তা পিরেষবা উপল� আেছ। েফান করুন ১-877-940-9330 (TTY: ১-800-421-1220)।

    Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-940-9330(TTY:1-800-421-1220)。

    French ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-940-9330 (ATS : 1-800-421-1220).

    Greek ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

    French Creole

    ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

    Italian ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

    Korean 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220)번으로 전화해 주십시오.

    Polish UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

    Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-940-9330 (телетайп: 1-800-421-1220).

    Spanish ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

    Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

    Urdu 877-1خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں ۔ کال کریں-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

    Yiddish אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון . (TTY: 1-800-421-1220) 1-877-940-9330אפצאל. רופט

  • H6988_NMKT3035 Accepted 10182016

    Notice of Nondiscrimination

    Discrimination is Against the Law

    Centers Plan for Healthy Living, LLC complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Centers Plan for Healthy Living, LLC does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

    Centers Plan for Healthy Living, LLC provides: • Free aids and services to people with disabilities to communicate

    effectively with us, such as:o Qualified sign language interpreterso Written information in other formats (large print, audio, accessible

    electronic formats, other formats)• Free language services to people whose primary language is not English, such as:

    o Qualified interpreterso Information written in other languages

    If you need these services, contact Member/Participant Services at 1-844-274-5227 (TTY users please call 1-800-421-1220 or 711).

    If you believe that Centers Plan for Healthy Living, LLC has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with our Grievances and Appeals Department:

    By Mail: Centers Plan for Healthy Living, LLC Attn: G&A Department 75 Vanderbilt Avenue Staten Island, NY 10304- 2604

    By Phone: 1-844-274-5227 (TTY users call 1-800-421-1220) By Fax: 1-347-505-7089 By Email: [email protected]

    You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, Member/Participant Services is available to help you seven days a week from 8am to 8pm.

    You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at:

    U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW

    Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

    Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

    mailto:[email protected]://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

  • H6988_ENR1085_C I

    Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)

    Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)

    Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP)

    Formulario 2020

    (Lista de medicamentos cubiertos)

    POR FAVOR, LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN

    SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

    ID del formulario 2020 de CPHL: 20005, Versión #16

    Este formulario se actualizó el 01/08/2020. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, contacte a Centers Plan for Healthy Living al 1-877-940-9330 o, para los usuarios de TTY al

    1-800-421-1220, los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite

    www.centersplan.com.

    Nota dirigida a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor,

    revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que usted toma.

    Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a

    Centers Plan for Healthy Living. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Centers Plan for Dual

    Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid

    Advantage Plus (HMO SNP).

    Este documento contiene el listado de medicamentos (formulario) de nuestro plan que está actualizado al

    01/08/2020. Para obtener un formulario actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada

    y en la contraportada.

    Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados.

    Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero del 2021 y algunas veces durante el año.

    www.centersplan.com

  • H6988_ENR1085_C II

    ¿Qué es el formulario de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers

    Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus

    (HMO SNP)?

    Un formulario es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por Centers Plan for Dual Coverage

    Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid

    Advantage Plus (HMO SNP) después de consultar a un equipo de proveedores de cuidados médicos, el cual

    representa las terapias a base de medicamentos recetados que se consideran necesarias para llevar a cabo un

    programa de tratamiento de calidad. Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for

    Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP), por lo general,

    cubren los medicamentos listados en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente

    necesario, la receta se surta en una de las farmacias de la red de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO

    SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO

    SNP), y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su

    Evidencia de cobertura.

    ¿Puede cambiar el formulario (listado de medicamentos)?

    La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre el 1.° de enero, pero podemos agregar o quitar medicamentos de la lista en el transcurso del año, moverlos a niveles de costo compartido diferentes o

    agregar nuevas restricciones.

    A continuación se presentan los cambios que pueden afectarlo este año: En los siguientes casos, usted se

    verá afectado por los cambios de la cobertura durante el año:

    • Nuevos medicamentos genéricos: Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca de

    nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico que aparecerá

    en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior, y con las mismas o menos restricciones.

    Además, al añadir el nuevo medicamento genérico, podemos decidir conservar el medicamento de

    marca en nuestra lista de medicamentos, pero moverlo de inmediato a un nivel de costo compartido

    diferente o añadir nuevas restricciones. Si actualmente toma ese medicamento de marca, podríamos

    no informarle con anticipación antes de hacer el cambio, pero más adelante le daremos información

    sobre los cambios específicos que hemos hecho.

    o Si hacemos el cambio, usted o la persona que expide su receta pueden solicitarnos que hagamos

    una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le

    entregaremos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y también puede

    encontrar información en la sección que aparece más adelante con el título "¿Cómo solicito una

    excepción al formulario de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for

    Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP)?”

    • Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos

    considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro, o si el fabricante del

    medicamento lo retira del mercado, lo retiraremos de inmediato de nuestro formulario y les

    avisaremos a los miembros que lo usan.

    • Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afecten a los miembros que actualmente toman un

    medicamento. Por ejemplo, podemos añadir un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado

    para reemplazar un medicamento de marca que actualmente está en el formulario, o añadir nuevas

    restricciones al medicamento de marca, o moverlo a un nivel de costo compartido diferente. O bien,

    podemos hacer cambios con base en nuevos lineamientos clínicos. En caso de que retiremos

  • H6988_ENR1085_C III

    medicamentos de nuestro formulario, o de que agreguemos requisitos de autorización previa, límites

    de cantidades y/o de terapias escalonadas a un medicamento, o de que pasemos un medicamento a un

    nivel de costo compartido más elevado, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio

    al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigor, o cuando el miembro solicite una nueva

    dotación del medicamento, momento en el que el miembro recibirá una dotación del medicamento

    para 30 días.

    o Si hacemos estos otros cambios, usted o la persona que expide su receta pueden solicitarnos

    que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El

    aviso que le entregaremos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y

    también puede encontrar información en la sección que aparece más adelante con el título

    "¿Cómo solicito una excepción al formulario de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO

    SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid

    Advantage Plus (HMO SNP)?”

    Cambios que no lo afectarán si usted está tomando actualmente el medicamento. Por lo general, si usted

    está tomando un medicamento incluido en nuestro formulario del 2020 y que estaba bajo cobertura al

    comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de

    cobertura 2020, excepto como se describe anteriormente.

    Esto significa que estos medicamentos seguirán disponibles al mismo costo compartido y sin restricciones

    nuevas para aquellos miembros que lo estén tomando por el resto del año de la cobertura.

    El formulario adjunto está vigente al 01/08/2020. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing

    Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP), póngase en contacto con

    nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada.

    ¿Cómo utilizo el formulario?

    Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario:

    Enfermedad

    El formulario comienza en la página 3. Los medicamentos en este formulario están agrupados en

    categorías según el tipo de enfermedad para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados

    para tratar una enfermedad cardíaca están listados bajo la categoría “Agentes cardiovasculares”. Si sabe

    para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la

    página 1. Luego busque su medicamento bajo el nombre de la categoría.

    Listado en orden alfabético

    Si no sabe en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página

    I-1. El índice contiene una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este

    documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están listados en este índice. Busque

    en el índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde

    puede encontrar la información sobre la cobertura. Vaya a la página listada en el Índice y encuentre el

    nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

  • H6988_ENR1085_C IV

    ¿Qué son los medicamentos genéricos?

    Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y

    Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) cubren tanto medicamentos de marca como

    genéricos. Un medicamento genérico es aquel que contiene los mismos ingredientes activos que el

    medicamento de marca y tiene la aprobación de la FDA. Por lo general, los medicamentos genéricos son

    más baratos que los de marca.

    ¿Existe alguna restricción en mi cobertura?

    Algunos medicamentos cubiertos podrían tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos

    o límites podrían incluir:

    • Autorización previa: Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing

    Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) exigen que usted

    o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que

    necesitará obtener la aprobación de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan

    for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) antes

    de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobación, es posible que ni Centers Plan for Dual Coverage

    Care (HMO SNP), ni Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) ni Centers Plan for Medicaid

    Advantage Plus (HMO SNP) cubran el medicamento.

    • Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP),

    Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus

    (HMO SNP) limitan la cantidad del medicamento que cubrirán Centers Plan for Dual Coverage Care

    (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid

    Advantage Plus (HMO SNP). Por ejemplo, Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP),

    Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus

    (HMO SNP) surten 12 tabletas de sumatriptán por receta. Esto podría ser adicional a un suministro

    estándar para uno o tres meses.

    • Terapia escalonada: En algunos casos, Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers

    Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP)

    exigen que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que

    cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el

    medicamento B sirven para el tratamiento de su enfermedad, es posible que ni Centers Plan for Dual

    Coverage Care (HMO SNP), ni Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) ni Centers Plan for

    Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) cubran el medicamento B, a menos que pruebe el

    medicamento A primero. Si el medicamento A no le sirve, Centers Plan for Dual Coverage Care

    (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid

    Advantage Plus (HMO SNP) cubrirán el medicamento B.

    Puede averiguar si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales al buscar en el formulario que

    comienza en la página 3. También puede obtener más información sobre las restricciones que aplican a

    ciertos medicamentos cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que

    explica nuestras restricciones en cuanto a las autorizaciones y la terapia escalonada. También puede pedirnos

    que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del

    formulario, aparece en la portada y en la contraportada.

  • H6988_ENR1085_C V

    Puede solicitar a Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care

    (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) que hagan una excepción a estas

    restricciones o límites o que le envíen un listado de otros medicamentos similares que puedan usarse para

    tratar su enfermedad. Vea la sección "¿Cómo solicito una excepción al formulario de Centers Plan for Dual

    Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) o Centers Plan for Medicaid

    Advantage Plus (HMO SNP)?” en la página VI para obtener información sobre cómo solicitar una

    excepción.

    ¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el formulario?

    Si su medicamento no está incluido en este formulario (listado de medicamentos cubiertos), primero debe

    ponerse en contacto con Servicios al Miembro y preguntar si cubrimos su medicamento.

    Si se entera de que Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care

    (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) no cubren su medicamento, tiene dos

    opciones:

    • Puede pedirle a Servicios al Miembro una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por

    Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO

    SNP), y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP). Cuando reciba el listado,

    muéstreselo a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Centers

    Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y

    Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP).

    • Puede solicitarle a Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for NursingHome Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) que hagan una

    excepción y cubran su medicamento. Revise más abajo para obtener información sobre cómo solicitar

    una excepción.

    ¿Cómo solicito una excepción al formulario de Centers Plan for Dual Coverage Care

    (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for

    Medicaid Advantage Plus (HMO SNP)?

    Puede solicitarle a Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care

    (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) que hagan una excepción a nuestras

    reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar.

    • Puede pedirnos que cubramos un medicamento aun cuando este no se encuentre en nuestro

    formulario. De aprobarse, este medicamento será cubierto a un nivel predeterminado de costo

    compartido y no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido

    más bajo.

    • Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un costo compartido más bajo [si

    este medicamento no se encuentra en el nivel de especialidades. Si se aprueba, esto reduciría el

    monto que debe pagar por su medicamento.

    • Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones de cobertura o límites sobre su medicamento.

    Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers

    Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP)

    limitan la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad,

    puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor.

  • H6988_ENR1085_C VI

    En general, Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO

    SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) sólo aprobarán su solicitud de excepción si

    los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más

    bajo o las restricciones de uso adicionales no son igualmente efectivas para tratar su enfermedad y/o le

    causan un efecto médico adverso.

    Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de cobertura para una excepción a las

    restricciones de uso o al formulario. Cuando solicita una excepción al formulario o a las restricciones de

    uso, debe enviar una declaración por parte de su médico que apoye su solicitud. Por lo general,

    debemos tomar nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas de haber recibido la declaración de apoyo de

    su médico. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud puede

    verse gravemente afectada si tiene que esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le concede esta

    solicitud acelerada, debemos notificarle sobre la decisión no más de 24 horas después de haber recibido la

    declaración de apoyo de su médico u otra persona que haya emitido la receta.

    ¿Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico para cambiar mis medicamentos

    o solicitar una excepción?

    Como miembro nuevo o regular de nuestro plan, podría estar tomando medicamentos que no estén dentro de

    nuestro formulario. O podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero su

    capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nuestra parte

    antes de que pueda surtir sus recetas. Es recomendable que hable con su médico para decidir si debe cambiar

    a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el

    medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar qué debe hacer, podríamos

    cubrir su medicamento en casos determinados durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de

    nuestro plan.

    Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus

    medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si su receta es por menos días,

    permitiremos varios surtidos para proporcionarle hasta un máximo de 30 días de suministro del

    medicamento. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si

    usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días.

    Si es residente de una institución de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no esté en nuestro

    formulario o su capacidad para obtener los medicamentos es limitada, pero tiene más de 90 días como

    miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días para ese medicamento mientras

    tramita una excepción al formulario.

    Para más información

    Para más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Centers Plan for Dual Coverage Care

    (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus

    (HMO SNP), lea su Evidencia de cobertura y otros materiales sobre el plan.

    Si tiene preguntas sobre Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home

    Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP), comuníquese con nosotros.

    Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la

    portada y en la contraportada.

  • H6988_ENR1085_C VII

    Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, por favor

    llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los

    usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

    Formulario de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for

    Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus (HMO

    SNP)

    El siguiente formulario ofrece información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por Centers

    Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan

    for Medicaid Advantage Plus (HMO SNP). Si le resulta difícil encontrar su medicamento en el listado, pase

    al índice que comienza en la página I-1.

    La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en

    mayúscula (p.ej., LIPITOR), mientras que los genéricos aparecen en minúscula y cursiva (p.ej.,

    atorvastatina).

    La información en la columna de Requerimientos/Límites le dice si Centers Plan for Dual Coverage Care

    (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plus

    (HMO SNP) tienen algún requerimiento especial para la cobertura de su medicamento.

    http://www.medicare.gov/

  • 1

    Analgesics ................................................................................................................................................................. 3

    Anesthetics ............................................................................................................................................................... 7

    Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents ........................................................................................... 8

    Antianxiety Agents .................................................................................................................................................. 9

    Antibacterials ......................................................................................................................................................... 10

    Anticancer Agents ................................................................................................................................................. 16

    Anticholinergic Agents .......................................................................................................................................... 29

    Anticonvulsants ..................................................................................................................................................... 29

    Antidementia Agents ............................................................................................................................................. 33

    Antidepressants ..................................................................................................................................................... 34

    Antidiabetic Agents ............................................................................................................................................... 36

    Antifungals ............................................................................................................................................................. 41

    Antigout Agents ..................................................................................................................................................... 42

    Antihistamines ....................................................................................................................................................... 43

    Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) ................................................................................................. 43

    Antimigraine Agents ............................................................................................................................................. 43

    Antimycobacterials................................................................................................................................................ 45

    Antinausea Agents ................................................................................................................................................. 45

    Antiparasite Agents ............................................................................................................................................... 47

    Antiparkinsonian Agents ...................................................................................................................................... 48

    Antipsychotic Agents............................................................................................................................................. 49

    Antivirals (Systemic) ............................................................................................................................................. 54

    Blood Products/Modifiers/Volume Expanders ................................................................................................... 60

    Caloric Agents ....................................................................................................................................................... 63

    Cardiovascular Agents .......................................................................................................................................... 67

    Central Nervous System Agents........................................................................................................................... 76

    Contraceptives ....................................................................................................................................................... 80

    Table of Contents

  • 2

    Dental And Oral Agents ....................................................................................................................................... 87

    Dermatological Agents .......................................................................................................................................... 87

    Devices .................................................................................................................................................................... 91

    Enzyme Replacement/Modifiers .......................................................................................................................... 92

    Eye, Ear, Nose, Throat Agents ............................................................................................................................. 93

    Gastrointestinal Agents......................................................................................................................................... 97

    Genitourinary Agents ......................................................................................................................................... 100

    Heavy Metal Antagonists .................................................................................................................................... 101

    Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying ................................................................................... 102

    Immunological Agents ........................................................................................................................................ 109

    Inflammatory Bowel Disease Agents ................................................................................................................. 118

    Irrigating Solutions ............................................................................................................................................. 119

    Metabolic Bone Disease Agents .......................................................................................................................... 119

    Miscellaneous Therapeutic Agents .................................................................................................................... 120

    Ophthalmic Agents .............................................................................................................................................. 123

    Replacement Preparations ................................................................................................................................. 124

    Respiratory Tract Agents ................................................................................................................................... 125

    Skeletal Muscle Relaxants .................................................................................................................................. 130

    Sleep Disorder Agents ......................................................................................................................................... 130

    Vasodilating Agents ............................................................................................................................................ 131

    Vitamins And Minerals ....................................................................................................................................... 132

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    3

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    Analgesics

    Analgesics, Miscellaneous

    acetaminophen-codeine oral solution

    120-12 mg/5 ml

    1 NDS; NM; QL (4500 per

    30 days)

    acetaminophen-codeine oral tablet

    300-15 mg

    1 NDS; NM; QL (360 per

    30 days)

    acetaminophen-codeine oral tablet

    300-30 mg

    (Tylenol-Codeine #3) 1 NDS; NM; QL (360 per

    30 days)

    acetaminophen-codeine oral tablet

    300-60 mg

    1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    buprenorphine hcl injection solution

    0.3 mg/ml

    (Buprenex) 1

    buprenorphine hcl injection syringe

    0.3 mg/ml

    1

    butalbital-acetaminophen-caff oral

    tablet 50-325-40 mg

    (Esgic) 1 PA-HRM; QL (180 per

    30 days); AGE (Max 64

    Years)

    butalbital-aspirin-caffeine oral

    capsule 50-325-40 mg

    (Fiorinal) 1 PA-HRM; QL (180 per

    30 days); AGE (Max 64

    Years)

    butalbital-aspirin-caffeine oral tablet

    50-325-40 mg

    1 PA-HRM; QL (180 per

    30 days); AGE (Max 64

    Years)

    codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30

    mg, 60 mg

    1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    endocet oral tablet 10-325 mg 1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    endocet oral tablet 2.5-325 mg, 5-

    325 mg

    1 NDS; NM; QL (360 per

    30 days)

    endocet oral tablet 7.5-325 mg 1 NDS; NM; QL (240 per

    30 days)

    fentanyl citrate buccal lozenge on a

    handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200

    mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

    (Actiq) 1 PA; NDS; NM; QL (120

    per 30 days)

    fentanyl transdermal patch 72 hour

    100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr,

    50 mcg/hr, 75 mcg/hr

    (Duragesic) 1 NDS; NM; QL (10 per

    30 days)

    hydrocodone-acetaminophen oral

    solution 7.5-325 mg/15 ml

    1 NDS; NM; QL (2700 per

    30 days)

    hydrocodone-acetaminophen oral

    tablet 10-325 mg

    (Lorcet HD) 1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    hydrocodone-acetaminophen oral

    tablet 2.5-325 mg

    1 NDS; NM; QL (240 per

    30 days)

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    4

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    hydrocodone-acetaminophen oral

    tablet 5-325 mg

    (Lorcet (hydrocodone)) 1 NDS; NM; QL (240 per

    30 days)

    hydrocodone-acetaminophen oral

    tablet 7.5-325 mg

    (Lorcet Plus) 1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    hydrocodone-ibuprofen oral tablet

    7.5-200 mg

    1 NDS; NM; QL (150 per

    30 days)

    hydromorphone (pf) injection

    solution 10 (mg/ml) (5 ml), 10 mg/ml

    1

    hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) 1 NDS; NM; QL (1200 per

    30 days)

    hydromorphone oral tablet 2 mg, 4

    mg, 8 mg

    (Dilaudid) 1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    LAZANDA NASAL SPRAY,NON-

    AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 300

    MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY

    1 PA; NDS; NM; QL (30

    per 30 days)

    lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-

    325 mg

    1 NDS; NM; QL (240 per

    30 days)

    lorcet hd oral tablet 10-325 mg 1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    lorcet plus oral tablet 7.5-325 mg 1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    methadone injection solution 10

    mg/ml

    1

    methadone oral solution 10 mg/5 ml 1 NDS; NM; QL (600 per

    30 days)

    methadone oral solution 5 mg/5 ml 1 NDS; NM; QL (1200 per

    30 days)

    methadone oral tablet 10 mg (Dolophine) 1 NDS; NM; QL (120 per

    30 days)

    methadone oral tablet 5 mg (Dolophine) 1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    methadose oral tablet,soluble 40 mg 1 NDS; NM; QL (30 per

    30 days)

    morphine concentrate oral solution

    100 mg/5 ml (20 mg/ml)

    1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    MORPHINE INJECTION SYRINGE

    10 MG/ML

    1

    morphine intravenous solution 10

    mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml

    1

    morphine oral solution 10 mg/5 ml 1 NDS; NM; QL (700 per

    30 days)

    morphine oral solution 20 mg/5 ml (4

    mg/ml)

    1 NDS; NM; QL (300 per

    30 days)

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    5

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    MORPHINE ORAL TABLET 15

    MG

    1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    MORPHINE ORAL TABLET 30

    MG

    1 NDS; NM; QL (120 per

    30 days)

    morphine oral tablet extended

    release 100 mg, 200 mg, 60 mg

    (MS Contin) 1 NDS; NM; QL (60 per

    30 days)

    morphine oral tablet extended

    release 15 mg, 30 mg

    (MS Contin) 1 NDS; NM; QL (90 per

    30 days)

    NUCYNTA ER ORAL TABLET

    EXTENDED RELEASE 12 HR 100

    MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50

    MG

    1 NDS; NM; QL (60 per

    30 days)

    NUCYNTA ORAL TABLET 100

    MG, 50 MG, 75 MG

    1 NDS; NM; QL (181 per

    30 days)

    oxycodone oral solution 5 mg/5 ml 1 NDS; QL (1300 per 30

    days)

    oxycodone oral tablet 10 mg 1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    oxycodone oral tablet 15 mg, 30 mg (Roxicodone) 1 NDS; NM; QL (120 per

    30 days)

    oxycodone oral tablet 20 mg 1 NDS; NM; QL (120 per

    30 days)

    oxycodone oral tablet 5 mg (Roxicodone) 1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    oxycodone oral tablet,oral

    only,ext.rel.12 hr 10 mg, 15 mg, 20

    mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

    (OxyContin) 1 NDS; NM; QL (60 per

    30 days)

    oxycodone-acetaminophen oral tablet

    10-325 mg

    (Endocet) 1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    oxycodone-acetaminophen oral tablet

    2.5-325 mg, 5-325 mg

    (Endocet) 1 NDS; NM; QL (360 per

    30 days)

    oxycodone-acetaminophen oral tablet

    7.5-325 mg

    (Endocet) 1 NDS; NM; QL (240 per

    30 days)

    oxycodone-aspirin oral tablet

    4.8355-325 mg

    1 NDS; NM; QL (360 per

    30 days)

    OXYCONTIN ORAL

    TABLET,ORAL

    ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15

    MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60

    MG, 80 MG

    1 NDS; NM; QL (60 per

    30 days)

    tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) 1 NDS; NM; QL (240 per

    30 days)

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    6

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    tramadol-acetaminophen oral tablet

    37.5-325 mg

    (Ultracet) 1 NDS; NM; QL (300 per

    30 days)

    XTAMPZA ER ORAL

    CAP,SPRINKL,ER12HR(DONT

    CRUSH) 13.5 MG, 18 MG, 9 MG

    1 NDS; NM; QL (60 per

    30 days)

    XTAMPZA ER ORAL

    CAP,SPRINKL,ER12HR(DONT

    CRUSH) 27 MG

    1 NDS; NM; QL (120 per

    30 days)

    XTAMPZA ER ORAL

    CAP,SPRINKL,ER12HR(DONT

    CRUSH) 36 MG

    1 NDS; NM; QL (240 per

    30 days)

    Nonsteroidal Anti-Inflammatory

    Agents

    CALDOLOR INTRAVENOUS

    RECON SOLN 800 MG/8 ML (100

    MG/ML)

    1

    celecoxib oral capsule 100 mg, 200

    mg, 50 mg

    (Celebrex) 1 QL (60 per 30 days)

    diclofenac epolamine transdermal

    patch 12 hour 1.3 %

    (Flector) 1 PA

    diclofenac potassium oral tablet 50

    mg

    1

    diclofenac sodium oral tablet

    extended release 24 hr 100 mg

    (Voltaren-XR) 1

    diclofenac sodium oral tablet,delayed

    release (dr/ec) 25 mg, 50 mg, 75 mg

    1

    diclofenac sodium topical drops 1.5

    %

    1 QL (300 per 30 days)

    diclofenac sodium topical gel 1 % (Voltaren) 1

    diclofenac sodium topical gel 3 % (Solaraze) 1 PA; QL (100 per 28

    days)

    etodolac oral capsule 200 mg, 300

    mg

    1

    etodolac oral tablet 400 mg (Lodine) 1

    etodolac oral tablet 500 mg 1

    flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50

    mg

    1

    ibu oral tablet 400 mg, 600 mg, 800

    mg

    1

    ibuprofen oral suspension 100 mg/5

    ml

    (Children's Advil) 1

    ibuprofen oral tablet 400 mg, 600

    mg, 800 mg

    (IBU) 1

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    7

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    indomethacin oral capsule 25 mg 1 PA-HRM; QL (240 per

    30 days); AGE (Max 64

    Years)

    indomethacin oral capsule 50 mg 1 PA-HRM; QL (120 per

    30 days); AGE (Max 64

    Years)

    ketorolac oral tablet 10 mg 1 PA-HRM; QL (20 per 30

    days); AGE (Max 64

    Years)

    mefenamic acid oral capsule 250 mg 1

    meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg (Mobic) 1

    nabumetone oral tablet 500 mg, 750

    mg

    1

    naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg 1

    naproxen oral tablet 500 mg (Naprosyn) 1

    naproxen oral tablet,delayed release

    (dr/ec) 375 mg, 500 mg

    (EC-Naprosyn) 1

    PENNSAID TOPICAL SOLUTION

    IN METERED-DOSE PUMP 20

    MG/GRAM /ACTUATION(2 %)

    1 PA; NDS; QL (224 per

    28 days)

    sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg 1

    VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % 1

    Anesthetics

    Local Anesthetics

    glydo mucous membrane jelly in

    applicator 2 %

    1 QL (30 per 30 days)

    lidocaine (pf) injection solution 10

    mg/ml (1 %), 15 mg/ml (1.5 %), 20

    mg/ml (2 %), 5 mg/ml (0.5 %)

    (Xylocaine-MPF) 1

    lidocaine (pf) injection solution 40

    mg/ml (4 %)

    1

    lidocaine (pf) intravenous solution 20

    mg/ml (2 %)

    (Xylocaine (Cardiac)

    (PF))

    1

    lidocaine hcl injection solution 10

    mg/ml (1 %), 20 mg/ml (2 %), 5

    mg/ml (0.5 %)

    (Xylocaine) 1

    lidocaine hcl mucous membrane jelly

    2 %

    1 QL (30 per 30 days)

    lidocaine hcl mucous membrane

    solution 4 % (40 mg/ml)

    1

    lidocaine topical adhesive

    patch,medicated 5 %

    (Lidoderm) 1 PA; QL (90 per 30 days)

    lidocaine topical ointment 5 % 1 PA; QL (90 per 30 days)

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    8

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    lidocaine viscous mucous membrane

    solution 2 %

    1

    lidocaine-prilocaine topical cream

    2.5-2.5 %

    1 PA; QL (30 per 30 days)

    PRILOVIXIL TOPICAL KIT 2.5-2.5

    %

    1 PA; QL (30 per 30 days)

    ZTLIDO TOPICAL ADHESIVE

    PATCH,MEDICATED 1.8 %

    1 PA; QL (90 per 30 days)

    Anti-Addiction/Substance

    Abuse Treatment Agents

    Anti-Addiction/Substance Abuse

    Treatment Agents

    acamprosate oral tablet,delayed

    release (dr/ec) 333 mg

    1

    buprenorphine hcl sublingual tablet 2

    mg, 8 mg

    1 QL (90 per 30 days)

    buprenorphine-naloxone sublingual

    film 12-3 mg, 8-2 mg

    (Suboxone) 1 QL (60 per 30 days)

    buprenorphine-naloxone sublingual

    film 2-0.5 mg, 4-1 mg

    (Suboxone) 1 QL (30 per 30 days)

    buprenorphine-naloxone sublingual

    tablet 2-0.5 mg, 8-2 mg

    1 QL (90 per 30 days)

    bupropion hcl (smoking deter) oral

    tablet extended release 12 hr 150 mg

    1

    CHANTIX CONTINUING MONTH

    BOX ORAL TABLET 1 MG

    1 QL (336 per 365 days)

    CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG,

    1 MG

    1 QL (336 per 365 days)

    CHANTIX STARTING MONTH

    BOX ORAL TABLETS,DOSE

    PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42)

    1

    disulfiram oral tablet 250 mg, 500

    mg

    (Antabuse) 1

    LUCEMYRA ORAL TABLET 0.18

    MG

    1 NDS; QL (228 per 14

    days)

    naloxone injection solution 0.4 mg/ml 1

    naloxone injection syringe 0.4 mg/ml,

    1 mg/ml

    1

    naltrexone oral tablet 50 mg 1

    NARCAN NASAL SPRAY,NON-

    AEROSOL 4 MG/ACTUATION

    1 QL (4 per 30 days)

    NICOTROL INHALATION

    CARTRIDGE 10 MG

    1 QL (1008 per 90 days)

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    9

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    SUBLOCADE SUBCUTANEOUS

    SOLUTION, EXTENDED REL

    SYRINGE 100 MG/0.5 ML, 300

    MG/1.5 ML

    1 NDS

    ZUBSOLV SUBLINGUAL

    TABLET 0.7-0.18 MG, 1.4-0.36

    MG, 11.4-2.9 MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-

    1.4 MG

    1 QL (30 per 30 days)

    ZUBSOLV SUBLINGUAL

    TABLET 8.6-2.1 MG

    1 QL (60 per 30 days)

    Antianxiety Agents

    Benzodiazepines

    alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5

    mg, 1 mg

    (Xanax) 1 NDS; NM; QL (120 per

    30 days)

    alprazolam oral tablet 2 mg (Xanax) 1 NDS; NM; QL (150 per

    30 days)

    buspirone oral tablet 10 mg, 15 mg,

    30 mg, 5 mg, 7.5 mg

    1

    chlordiazepoxide hcl oral capsule 10

    mg, 25 mg, 5 mg

    1 NDS; NM; QL (120 per

    30 days)

    clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) 1 NDS; NM; QL (90 per

    30 days)

    clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) 1 NDS; NM; QL (300 per

    30 days)

    clonazepam oral tablet,disintegrating

    0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

    1 NDS; NM; QL (90 per

    30 days)

    clonazepam oral tablet,disintegrating

    2 mg

    1 NDS; NM; QL (300 per

    30 days)

    clorazepate dipotassium oral tablet

    15 mg, 3.75 mg

    1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    clorazepate dipotassium oral tablet

    7.5 mg

    (Tranxene T-Tab) 1 NDS; NM; QL (180 per

    30 days)

    diazepam 5 mg/ml oral conc 5 mg/ml 1 NDS; NM; QL (1200 per

    30 days)

    diazepam injection solution 5 mg/ml 1 QL (10 per 28 days)

    diazepam injection syringe 5 mg/ml 1 QL (10 per 28 days)

    diazepam oral concentrate 5 mg/ml (Diazepam Intensol) 1 NDS; NM; QL (1200 per

    30 days)

    diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1

    mg/ml)

    1 NDS; NM; QL (1200 per

    30 days)

    diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5

    mg

    (Valium) 1 NDS; NM; QL (120 per

    30 days)

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    10

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    lorazepam injection solution 2

    mg/ml, 4 mg/ml

    (Ativan) 1 QL (2 per 30 days)

    lorazepam injection syringe 2 mg/ml,

    4 mg/ml

    1 QL (2 per 30 days)

    lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Ativan) 1 NDS; NM; QL (90 per

    30 days)

    lorazepam oral tablet 2 mg (Ativan) 1 NDS; NM; QL (150 per

    30 days)

    temazepam oral capsule 15 mg, 30

    mg

    (Restoril) 1 NDS; NM; QL (30 per

    30 days)

    Antibacterials

    Aminoglycosides

    BETHKIS INHALATION

    SOLUTION FOR NEBULIZATION

    300 MG/4 ML

    1 PA BvD; NDS

    gentamicin injection solution 20 mg/2

    ml, 40 mg/ml

    1

    gentamicin sulfate (ped) (pf) injection

    solution 20 mg/2 ml

    1

    gentamicin sulfate (pf) intravenous

    solution 100 mg/10 ml, 60 mg/6 ml,

    80 mg/8 ml

    1

    neomycin oral tablet 500 mg 1

    streptomycin intramuscular recon

    soln 1 gram

    1

    TOBI PODHALER INHALATION

    CAPSULE, W/INHALATION

    DEVICE 28 MG

    1 NDS; QL (224 per 28

    days)

    tobramycin in 0.225 % nacl

    inhalation solution for nebulization

    300 mg/5 ml

    (Tobi) 1 PA BvD; NDS

    tobramycin sulfate injection solution

    40 mg/ml

    1

    Antibacterials, Miscellaneous

    baciim intramuscular recon soln

    50,000 unit

    1

    chloramphenicol sod succinate

    intravenous recon soln 1 gram

    1

    clindamycin hcl oral capsule 150 mg,

    300 mg, 75 mg

    (Cleocin HCl) 1

    clindamycin in 5 % dextrose

    intravenous piggyback 300 mg/50 ml,

    600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml

    1

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    11

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    clindamycin phosphate injection

    solution 150 (mg/ml) (6 ml)

    1

    clindamycin phosphate injection

    solution 150 mg/ml

    (Cleocin) 1

    clindamycin phosphate intravenous

    solution 600 mg/4 ml

    (Cleocin) 1

    colistin (colistimethate na) injection

    recon soln 150 mg

    (Coly-Mycin M

    Parenteral)

    1 PA BvD; NDS

    daptomycin intravenous recon soln

    500 mg

    (Cubicin) 1 NDS

    FIRVANQ ORAL RECON SOLN

    25 MG/ML, 50 MG/ML

    1

    linezolid 600 mg/300 ml-0.9% nacl

    600 mg/300 ml

    1 NDS

    linezolid in dextrose 5% intravenous

    piggyback 600 mg/300 ml

    (Zyvox) 1 NDS

    linezolid oral suspension for

    reconstitution 100 mg/5 ml

    (Zyvox) 1 NDS

    linezolid oral tablet 600 mg (Zyvox) 1

    methenamine hippurate oral tablet 1

    gram

    (Hiprex) 1

    metronidazole in nacl (iso-os)

    intravenous piggyback 500 mg/100

    ml

    (Metro I.V.) 1

    metronidazole oral tablet 250 mg,

    500 mg

    (Flagyl) 1

    nitrofurantoin macrocrystal oral

    capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg

    (Macrodantin) 1 QL (120 per 30 days)

    nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral

    capsule 100 mg

    (Macrobid) 1 QL (60 per 30 days)

    polymyxin b sulfate injection recon

    soln 500,000 unit

    1

    SYNERCID INTRAVENOUS

    RECON SOLN 500 MG

    1 NDS

    trimethoprim oral tablet 100 mg 1

    vancomycin intravenous recon soln

    1,000 mg, 1.25 gram, 10 gram, 5

    gram, 500 mg, 750 mg

    1

    vancomycin oral capsule 125 mg,

    250 mg

    (Vancocin) 1

    XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 1 PA; NDS; QL (9 per 30

    days)

    XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 1 PA; NDS

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    12

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    Cephalosporins

    cefaclor oral capsule 250 mg, 500

    mg

    1

    cefaclor oral suspension for

    reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5

    ml, 375 mg/5 ml

    1

    cefadroxil oral capsule 500 mg 1

    cefadroxil oral suspension for

    reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5

    ml

    1

    cefazolin injection recon soln 1 gram,

    10 gram, 500 mg

    1

    cefdinir oral capsule 300 mg 1

    cefdinir oral suspension for

    reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5

    ml

    1

    cefditoren pivoxil oral tablet 200 mg 1

    cefditoren pivoxil oral tablet 400 mg (Spectracef) 1

    cefepime injection recon soln 1 gram,

    2 gram

    (Maxipime) 1

    cefixime oral capsule 400 mg (Suprax) 1

    cefotaxime injection recon soln 1

    gram

    1

    cefoxitin intravenous recon soln 1

    gram, 10 gram, 2 gram

    1

    cefpodoxime oral suspension for

    reconstitution 100 mg/5 ml, 50 mg/5

    ml

    1

    cefpodoxime oral tablet 100 mg, 200

    mg

    1

    cefprozil oral suspension for

    reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5

    ml

    1

    cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg 1

    ceftazidime injection recon soln 1

    gram, 2 gram, 6 gram

    (Tazicef) 1

    ceftriaxone injection recon soln 1

    gram, 10 gram, 2 gram, 250 mg, 500

    mg

    1

    cefuroxime axetil oral tablet 250 mg,

    500 mg

    1

    cefuroxime sodium injection recon

    soln 750 mg

    1

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    13

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    cefuroxime sodium intravenous recon

    soln 1.5 gram, 7.5 gram

    1

    cephalexin oral capsule 250 mg, 500

    mg

    (Keflex) 1

    cephalexin oral suspension for

    reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5

    ml

    1

    TEFLARO INTRAVENOUS

    RECON SOLN 400 MG, 600 MG

    1 NDS

    Macrolides

    azithromycin intravenous recon soln

    500 mg

    (Zithromax) 1

    azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) 1

    azithromycin oral suspension for

    reconstitution 100 mg/5 ml, 200 mg/5

    ml

    (Zithromax) 1

    azithromycin oral tablet 250 mg (6

    pack), 500 mg (3 pack), 600 mg

    1

    azithromycin oral tablet 250 mg, 500

    mg

    (Zithromax) 1

    clarithromycin oral suspension for

    reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5

    ml

    1

    clarithromycin oral tablet 250 mg,

    500 mg

    1

    DIFICID ORAL TABLET 200 MG 1 ST; NDS; QL (20 per 10

    days)

    erythromycin ethylsuccinate oral

    suspension for reconstitution 200

    mg/5 ml

    (E.E.S. Granules) 1

    erythromycin ethylsuccinate oral

    suspension for reconstitution 400

    mg/5 ml

    (EryPed 400) 1

    erythromycin oral tablet 250 mg, 500

    mg

    1

    Miscellaneous B-Lactam Antibiotics

    aztreonam injection recon soln 1

    gram, 2 gram

    (Azactam) 1

    CAYSTON INHALATION

    SOLUTION FOR NEBULIZATION

    75 MG/ML

    1 PA; LA; NDS

    ertapenem injection recon soln 1

    gram

    (Invanz) 1

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    14

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    imipenem-cilastatin intravenous

    recon soln 250 mg

    1

    imipenem-cilastatin intravenous

    recon soln 500 mg

    (Primaxin IV) 1

    meropenem intravenous recon soln 1

    gram

    (Merrem) 1

    meropenem intravenous recon soln

    500 mg

    (Merrem) 1

    meropenem-0.9% nacl 500 mg/50

    500 mg/50 ml

    1

    Penicillins

    amoxicillin oral capsule 250 mg, 500

    mg

    1

    amoxicillin oral suspension for

    reconstitution 125 mg/5 ml, 200 mg/5

    ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml

    1

    amoxicillin oral tablet 500 mg, 875

    mg

    1

    amoxicillin oral tablet,chewable 125

    mg, 250 mg

    1

    amoxicillin-pot clavulanate oral

    suspension for reconstitution 200-

    28.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml

    1

    amoxicillin-pot clavulanate oral

    suspension for reconstitution 600-

    42.9 mg/5 ml

    (Augmentin ES-600) 1

    amoxicillin-pot clavulanate oral

    tablet 500-125 mg, 875-125 mg

    (Augmentin) 1

    amoxicillin-pot clavulanate oral

    tablet,chewable 200-28.5 mg, 400-57

    mg

    1

    ampicillin oral capsule 250 mg, 500

    mg

    1

    ampicillin sodium injection recon

    soln 1 gram, 10 gram, 125 mg, 2

    gram, 250 mg, 500 mg

    1

    ampicillin-sulbactam injection recon

    soln 1.5 gram, 15 gram, 3 gram

    (Unasyn) 1

    BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR

    SYRINGE 1,200,000 UNIT/2 ML,

    2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000

    UNIT/ML

    1

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    15

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    dicloxacillin oral capsule 250 mg,

    500 mg

    1

    nafcillin 1 gm/ 50 ml inj 1 gram/50

    ml

    1

    nafcillin injection recon soln 1 gram 1

    nafcillin injection recon soln 10 gram 1 NDS

    nafcillin injection recon soln 2 gram 1

    penicillin g potassium injection recon

    soln 20 million unit

    (Pfizerpen-G) 1

    penicillin g procaine intramuscular

    syringe 1.2 million unit/2 ml, 600,000

    unit/ml

    1

    penicillin v potassium oral recon soln

    125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

    1

    penicillin v potassium oral tablet 250

    mg, 500 mg

    1

    pfizerpen-g injection recon soln 20

    million unit

    1

    piperacillin-tazobactam intravenous

    recon soln 2.25 gram, 3.375 gram,

    4.5 gram, 40.5 gram

    (Zosyn) 1 PA BvD

    Quinolones

    BAXDELA ORAL TABLET 450

    MG

    1 PA; NDS; QL (28 per 14

    days)

    ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg,

    500 mg

    (Cipro) 1

    ciprofloxacin hcl oral tablet 750 mg 1

    ciprofloxacin in 5 % dextrose

    intravenous piggyback 200 mg/100

    ml, 400 mg/200 ml

    1

    ciprofloxacin oral

    suspension,microcapsule recon 250

    mg/5 ml, 500 mg/5 ml

    (Cipro) 1

    levofloxacin in d5w intravenous

    piggyback 250 mg/50 ml, 500 mg/100

    ml, 750 mg/150 ml

    1

    levofloxacin intravenous solution 25

    mg/ml

    1

    levofloxacin oral solution 250 mg/10

    ml

    1

    levofloxacin oral tablet 250 mg 1

    levofloxacin oral tablet 500 mg, 750

    mg

    (Levaquin) 1

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    16

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    moxifloxacin oral tablet 400 mg 1

    Sulfonamides

    sulfadiazine oral tablet 500 mg 1

    sulfamethoxazole-trimethoprim

    intravenous solution 400-80 mg/5 ml

    1

    sulfamethoxazole-trimethoprim oral

    suspension 200-40 mg/5 ml

    (Sulfatrim) 1

    sulfamethoxazole-trimethoprim oral

    tablet 400-80 mg

    (Bactrim) 1

    sulfamethoxazole-trimethoprim oral

    tablet 800-160 mg

    (Bactrim DS) 1

    sulfatrim oral suspension 200-40

    mg/5 ml

    1

    Tetracyclines

    doxy-100 intravenous recon soln 100

    mg

    1

    doxycycline hyclate intravenous

    recon soln 100 mg

    (Doxy-100) 1

    doxycycline hyclate oral capsule 100

    mg, 50 mg

    (Morgidox) 1

    doxycycline hyclate oral tablet 100

    mg, 20 mg

    1

    doxycycline monohydrate oral

    capsule 100 mg

    (Mondoxyne NL) 1

    doxycycline monohydrate oral

    capsule 50 mg

    (Monodox) 1

    doxycycline monohydrate oral

    suspension for reconstitution 25 mg/5

    ml

    (Vibramycin) 1

    doxycycline monohydrate oral tablet

    100 mg

    (Avidoxy) 1

    doxycycline monohydrate oral tablet

    50 mg

    1

    minocycline oral capsule 100 mg, 75

    mg

    1

    minocycline oral capsule 50 mg (Minocin) 1

    mondoxyne nl oral capsule 100 mg,

    50 mg

    1

    tetracycline oral capsule 250 mg, 500

    mg

    1

    tigecycline intravenous recon soln 50

    mg

    (Tygacil) 1 NDS

    Anticancer Agents

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    17

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    Anticancer Agents

    ABRAXANE INTRAVENOUS

    SUSPENSION FOR

    RECONSTITUTION 100 MG

    1 NDS

    ADCETRIS INTRAVENOUS

    RECON SOLN 50 MG

    1 PA NSO; NDS

    adriamycin intravenous solution 10

    mg/5 ml, 2 mg/ml, 20 mg/10 ml, 50

    mg/25 ml

    1 PA BvD

    adrucil intravenous solution 2.5

    gram/50 ml, 500 mg/10 ml

    1 PA BvD

    AFINITOR DISPERZ ORAL

    TABLET FOR SUSPENSION 2

    MG, 3 MG, 5 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (112

    per 28 days)

    AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 1 PA NSO; NDS; QL (56

    per 28 days)

    AFINITOR ORAL TABLET 2.5

    MG, 5 MG, 7.5 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (28

    per 28 days)

    ALECENSA ORAL CAPSULE 150

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (240

    per 30 days)

    ALIMTA INTRAVENOUS RECON

    SOLN 100 MG, 500 MG

    1 NDS

    ALIQOPA INTRAVENOUS

    RECON SOLN 60 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (3

    per 28 days)

    ALUNBRIG ORAL TABLET 180

    MG, 90 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    ALUNBRIG ORAL TABLET 30

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    ALUNBRIG ORAL

    TABLETS,DOSE PACK 90 MG (7)-

    180 MG (23)

    1 PA NSO; NDS

    anastrozole oral tablet 1 mg (Arimidex) 1

    arsenic trioxide intravenous solution

    1 mg/ml

    1 NDS

    arsenic trioxide intravenous solution

    2 mg/ml

    (Trisenox) 1 NDS

    AVASTIN INTRAVENOUS

    SOLUTION 25 MG/ML

    1 PA NSO; NDS

    AYVAKIT ORAL TABLET 100

    MG, 200 MG, 300 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    azacitidine injection recon soln 100

    mg

    (Vidaza) 1 NDS

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    18

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    BALVERSA ORAL TABLET 3 MG 1 PA NSO; NDS; QL (84

    per 28 days)

    BALVERSA ORAL TABLET 4 MG 1 PA NSO; NDS; QL (56

    per 28 days)

    BALVERSA ORAL TABLET 5 MG 1 PA NSO; NDS; QL (28

    per 28 days)

    BAVENCIO INTRAVENOUS

    SOLUTION 20 MG/ML

    1 PA NSO; NDS

    BELEODAQ INTRAVENOUS

    RECON SOLN 500 MG

    1 PA NSO; NDS

    BENDEKA INTRAVENOUS

    SOLUTION 25 MG/ML

    1 PA NSO; NDS

    BESPONSA INTRAVENOUS

    RECON SOLN 0.9 MG (0.25

    MG/ML INITIAL)

    1 PA NSO; NDS

    bexarotene oral capsule 75 mg (Targretin) 1 PA NSO; NDS; QL (420

    per 30 days)

    bicalutamide oral tablet 50 mg (Casodex) 1

    bleomycin injection recon soln 15

    unit, 30 unit

    1

    BLINCYTO INTRAVENOUS KIT

    35 MCG

    1 PA NSO; NDS

    BORTEZOMIB INTRAVENOUS

    RECON SOLN 3.5 MG

    1 PA NSO; NDS

    BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 1 PA NSO; NDS; QL (90

    per 30 days)

    BOSULIF ORAL TABLET 400 MG,

    500 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50

    MG

    1 NDS; QL (120 per 30

    days)

    BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (180

    per 30 days)

    BRUKINSA ORAL CAPSULE 80

    MG

    1 PA NSO; NDS

    CABOMETYX ORAL TABLET 20

    MG, 60 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    CABOMETYX ORAL TABLET 40

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (60

    per 30 days)

    CALQUENCE ORAL CAPSULE

    100 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (60

    per 30 days)

    CAPRELSA ORAL TABLET 100

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (60

    per 30 days)

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    19

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    CAPRELSA ORAL TABLET 300

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    clofarabine intravenous solution 20

    mg/20 ml

    (Clolar) 1 NDS

    COMETRIQ ORAL CAPSULE 100

    MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1),

    140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG

    X3), 60 MG/DAY (20 MG X

    3/DAY)

    1 PA NSO; NDS; QL (112

    per 28 days)

    COPIKTRA ORAL CAPSULE 15

    MG, 25 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (56

    per 28 days)

    COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 1 PA NSO; LA; NDS; QL

    (63 per 28 days)

    cyclophosphamide intravenous recon

    soln 1 gram, 2 gram, 500 mg

    1 PA BvD; NDS

    CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL

    CAPSULE 25 MG, 50 MG

    1 PA BvD; ST

    CYRAMZA INTRAVENOUS

    SOLUTION 10 MG/ML

    1 PA NSO; NDS

    DARZALEX FASPRO

    SUBCUTANEOUS SOLUTION

    1,800 MG-30,000 UNIT/15 ML

    1 PA NSO; LA; NDS

    DARZALEX INTRAVENOUS

    SOLUTION 20 MG/ML

    1 PA NSO; LA; NDS

    DAURISMO ORAL TABLET 100

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    DAURISMO ORAL TABLET 25

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (60

    per 30 days)

    decitabine intravenous recon soln 50

    mg

    (Dacogen) 1 NDS

    doxorubicin intravenous solution 10

    mg/5 ml, 2 mg/ml, 20 mg/10 ml, 50

    mg/25 ml

    (Adriamycin) 1 PA BvD

    doxorubicin, peg-liposomal

    intravenous suspension 2 mg/ml

    (Doxil) 1 PA BvD; NDS

    DROXIA ORAL CAPSULE 200

    MG, 300 MG, 400 MG

    1

    ELIGARD (3 MONTH)

    SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5

    MG

    1

    ELIGARD (4 MONTH)

    SUBCUTANEOUS SYRINGE 30

    MG

    1

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    20

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    ELIGARD (6 MONTH)

    SUBCUTANEOUS SYRINGE 45

    MG

    1

    ELIGARD SUBCUTANEOUS

    SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH)

    1

    EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG 1 NDS

    EMPLICITI INTRAVENOUS

    RECON SOLN 300 MG, 400 MG

    1 PA NSO; NDS

    ENHERTU INTRAVENOUS

    RECON SOLN 100 MG

    1 PA NSO; NDS

    ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    erlotinib oral tablet 100 mg, 25 mg (Tarceva) 1 PA NSO; NDS; QL (60

    per 30 days)

    erlotinib oral tablet 150 mg (Tarceva) 1 PA NSO; NDS; QL (90

    per 30 days)

    ETOPOPHOS INTRAVENOUS

    RECON SOLN 100 MG

    1

    etoposide intravenous solution 20

    mg/ml

    (Toposar) 1

    exemestane oral tablet 25 mg (Aromasin) 1

    FARYDAK ORAL CAPSULE 10

    MG, 15 MG, 20 MG

    1 PA NSO; NDS

    floxuridine injection recon soln 0.5

    gram

    1 PA BvD

    fluorouracil intravenous solution 1

    gram/20 ml, 5 gram/100 ml, 500

    mg/10 ml

    1 PA BvD

    flutamide oral capsule 125 mg 1

    fulvestrant intramuscular syringe 250

    mg/5 ml

    (Faslodex) 1 NDS

    GAZYVA INTRAVENOUS

    SOLUTION 1,000 MG/40 ML

    1 PA NSO; NDS

    GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG,

    30 MG, 40 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10

    MG, 40 MG, 5 MG

    1

    GLEOSTINE ORAL CAPSULE 100

    MG

    1 NDS

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    21

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    HERCEPTIN HYLECTA

    SUBCUTANEOUS SOLUTION 600

    MG-10,000 UNIT/5 ML

    1 PA NSO; NDS; QL (5

    per 21 days)

    HERCEPTIN INTRAVENOUS

    RECON SOLN 150 MG, 440 MG

    1 PA NSO; NDS

    HERZUMA INTRAVENOUS

    RECON SOLN 150 MG, 420 MG

    1 PA NSO; NDS

    hydroxyurea oral capsule 500 mg (Hydrea) 1

    IBRANCE ORAL CAPSULE 100

    MG, 125 MG, 75 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (21

    per 28 days)

    IBRANCE ORAL TABLET 100

    MG, 125 MG, 75 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (21

    per 28 days)

    ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 1 PA NSO; NDS; QL (60

    per 30 days)

    ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    IDHIFA ORAL TABLET 100 MG,

    50 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    ifosfamide intravenous recon soln 1

    gram

    (Ifex) 1

    ifosfamide intravenous solution 1

    gram/20 ml, 3 gram/60 ml

    1

    ifosfamide-mesna intravenous kit 1-1

    gram, 3,000-1,000 mg

    1

    imatinib oral tablet 100 mg (Gleevec) 1 PA NSO; QL (90 per 30

    days)

    imatinib oral tablet 400 mg (Gleevec) 1 PA NSO; QL (60 per 30

    days)

    IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (28

    per 28 days)

    IMBRUVICA ORAL TABLET 140

    MG, 280 MG, 420 MG, 560 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (28

    per 28 days)

    IMFINZI INTRAVENOUS

    SOLUTION 50 MG/ML

    1 PA NSO; NDS

    IMLYGIC INJECTION

    SUSPENSION 10EXP6 (1

    MILLION) PFU/ML

    1 PA NSO; NDS; QL (4

    per 365 days)

    IMLYGIC INJECTION

    SUSPENSION 10EXP8 (100

    MILLION) PFU/ML

    1 PA NSO; NDS; QL (8

    per 28 days)

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    22

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    INLYTA ORAL TABLET 1 MG 1 PA NSO; NDS; QL (180

    per 30 days)

    INLYTA ORAL TABLET 5 MG 1 PA NSO; NDS; QL (60

    per 30 days)

    INREBIC ORAL CAPSULE 100

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    IRESSA ORAL TABLET 250 MG 1 PA NSO; NDS; QL (60

    per 30 days)

    IXEMPRA INTRAVENOUS

    RECON SOLN 15 MG, 45 MG

    1 NDS

    JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15

    MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (60

    per 30 days)

    KANJINTI INTRAVENOUS

    RECON SOLN 150 MG, 420 MG

    1 PA NSO; NDS

    KEYTRUDA INTRAVENOUS

    SOLUTION 25 MG/ML

    1 PA NSO; NDS; QL (8

    per 21 days)

    KISQALI FEMARA CO-PACK

    ORAL TABLET 200 MG/DAY(200

    MG X 1)-2.5 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (49

    per 28 days)

    KISQALI FEMARA CO-PACK

    ORAL TABLET 400 MG/DAY(200

    MG X 2)-2.5 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (70

    per 28 days)

    KISQALI FEMARA CO-PACK

    ORAL TABLET 600 MG/DAY(200

    MG X 3)-2.5 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (91

    per 28 days)

    KISQALI ORAL TABLET 200

    MG/DAY (200 MG X 1)

    1 PA NSO; NDS; QL (21

    per 28 days)

    KISQALI ORAL TABLET 400

    MG/DAY (200 MG X 2)

    1 PA NSO; NDS; QL (42

    per 28 days)

    KISQALI ORAL TABLET 600

    MG/DAY (200 MG X 3)

    1 PA NSO; NDS; QL (63

    per 28 days)

    KOSELUGO ORAL CAPSULE 10

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (300

    per 30 days)

    KOSELUGO ORAL CAPSULE 25

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    KYPROLIS INTRAVENOUS

    RECON SOLN 10 MG, 30 MG, 60

    MG

    1 PA NSO; NDS

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    23

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    LENVIMA ORAL CAPSULE 10

    MG/DAY (10 MG X 1), 12

    MG/DAY (4 MG X 3), 14

    MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1),

    18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG

    X2), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24

    MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1), 4

    MG, 8 MG/DAY (4 MG X 2)

    1 PA NSO; NDS

    letrozole oral tablet 2.5 mg (Femara) 1

    LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 1

    leuprolide subcutaneous kit 1 mg/0.2

    ml

    1

    LIBTAYO INTRAVENOUS

    SOLUTION 50 MG/ML

    1 PA NSO; NDS; QL (7

    per 21 days)

    LONSURF ORAL TABLET 15-6.14

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (100

    per 28 days)

    LONSURF ORAL TABLET 20-8.19

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (80

    per 28 days)

    LORBRENA ORAL TABLET 100

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    LORBRENA ORAL TABLET 25

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (90

    per 30 days)

    LUMOXITI INTRAVENOUS

    RECON SOLN 1 MG

    1 PA NSO; NDS

    LUPRON DEPOT (3 MONTH)

    INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT

    22.5 MG

    1 NDS

    LUPRON DEPOT (4 MONTH)

    INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT

    30 MG

    1 NDS

    LUPRON DEPOT (6 MONTH)

    INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT

    45 MG

    1 NDS

    LUPRON DEPOT

    INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT

    3.75 MG

    1 NDS

    LYNPARZA ORAL TABLET 100

    MG, 150 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    LYSODREN ORAL TABLET 500

    MG

    1 NDS

    MATULANE ORAL CAPSULE 50

    MG

    1 NDS

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    24

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    megestrol oral tablet 20 mg, 40 mg 1 PA NSO-HRM; AGE

    (Max 64 Years)

    MEKINIST ORAL TABLET 0.5

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (90

    per 30 days)

    MEKINIST ORAL TABLET 2 MG 1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    MEKTOVI ORAL TABLET 15 MG 1 PA NSO; NDS; QL (180

    per 30 days)

    mercaptopurine oral tablet 50 mg 1

    methotrexate sodium (pf) injection

    recon soln 1 gram

    1 PA BvD

    methotrexate sodium (pf) injection

    solution 25 mg/ml

    1 PA BvD

    methotrexate sodium injection

    solution 25 mg/ml

    1 PA BvD

    methotrexate sodium oral tablet 2.5

    mg

    1 PA BvD; ST

    mitoxantrone intravenous

    concentrate 2 mg/ml

    1

    MYLOTARG INTRAVENOUS

    RECON SOLN 4.5 MG (1 MG/ML

    INITIAL CONC)

    1 PA NSO; NDS

    NERLYNX ORAL TABLET 40 MG 1 PA NSO; NDS; QL (180

    per 30 days)

    NEXAVAR ORAL TABLET 200

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    nilutamide oral tablet 150 mg (Nilandron) 1 NDS

    NINLARO ORAL CAPSULE 2.3

    MG, 3 MG, 4 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (3

    per 28 days)

    NUBEQA ORAL TABLET 300 MG 1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    ODOMZO ORAL CAPSULE 200

    MG

    1 PA NSO; LA; NDS

    OGIVRI INTRAVENOUS RECON

    SOLN 150 MG, 420 MG

    1 PA NSO; NDS

    ONCASPAR INJECTION

    SOLUTION 750 UNIT/ML

    1 PA NSO; NDS

    ONIVYDE INTRAVENOUS

    DISPERSION 4.3 MG/ML

    1 NDS

    ONTRUZANT INTRAVENOUS

    RECON SOLN 150 MG, 420 MG

    1 PA NSO; NDS

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    25

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    OPDIVO INTRAVENOUS

    SOLUTION 100 MG/10 ML, 240

    MG/24 ML, 40 MG/4 ML

    1 PA NSO; NDS

    PADCEV INTRAVENOUS RECON

    SOLN 20 MG, 30 MG

    1 PA NSO; NDS

    PEMAZYRE ORAL TABLET 13.5

    MG, 4.5 MG, 9 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (14

    per 21 days)

    PIQRAY ORAL TABLET 200

    MG/DAY (200 MG X 1)

    1 PA NSO; NDS; QL (28

    per 28 days)

    PIQRAY ORAL TABLET 250

    MG/DAY (200 MG X1-50 MG X1),

    300 MG/DAY (150 MG X 2)

    1 PA NSO; NDS; QL (56

    per 28 days)

    POLIVY INTRAVENOUS RECON

    SOLN 140 MG

    1 PA NSO; NDS

    POMALYST ORAL CAPSULE 1

    MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (21

    per 28 days)

    PORTRAZZA INTRAVENOUS

    SOLUTION 800 MG/50 ML (16

    MG/ML)

    1 PA NSO; NDS; QL (100

    per 21 days)

    PROLEUKIN INTRAVENOUS

    RECON SOLN 22 MILLION UNIT

    1 NDS

    PURIXAN ORAL SUSPENSION 20

    MG/ML

    1 NDS

    QINLOCK ORAL TABLET 50 MG 1 PA NSO; NDS; QL (90

    per 30 days)

    RETEVMO ORAL CAPSULE 40

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (180

    per 30 days)

    RETEVMO ORAL CAPSULE 80

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    REVLIMID ORAL CAPSULE 10

    MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25

    MG, 5 MG

    1 PA NSO; LA; NDS; QL

    (28 per 28 days)

    RITUXAN HYCELA

    SUBCUTANEOUS SOLUTION

    1400 MG/11.7 ML (120 MG/ML),

    1600 MG/13.4 ML (120 MG/ML)

    1 PA NSO; NDS

    RITUXAN INTRAVENOUS

    CONCENTRATE 10 MG/ML

    1 PA NSO; NDS

    ROZLYTREK ORAL CAPSULE

    100 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    ROZLYTREK ORAL CAPSULE

    200 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (90

    per 30 days)

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    26

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    RUBRACA ORAL TABLET 200

    MG, 250 MG, 300 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    RUXIENCE INTRAVENOUS

    CONCENTRATE 10 MG/ML

    1 PA NSO; NDS

    RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG 1 PA NSO; NDS; QL (224

    per 28 days)

    SARCLISA INTRAVENOUS

    SOLUTION 20 MG/ML

    1 PA NSO; NDS

    SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10

    MG/5 ML

    1 NDS

    SPRYCEL ORAL TABLET 100

    MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 1 PA NSO; NDS; QL (90

    per 30 days)

    STIVARGA ORAL TABLET 40

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (84

    per 28 days)

    SUTENT ORAL CAPSULE 12.5

    MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    SYLVANT INTRAVENOUS

    RECON SOLN 100 MG, 400 MG

    1 PA NSO; NDS

    SYNRIBO SUBCUTANEOUS

    RECON SOLN 3.5 MG

    1 PA NSO; NDS

    TABLOID ORAL TABLET 40 MG 1

    TABRECTA ORAL TABLET 150

    MG, 200 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    TAFINLAR ORAL CAPSULE 50

    MG, 75 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    TAGRISSO ORAL TABLET 40

    MG, 80 MG

    1 PA NSO; LA; NDS; QL

    (30 per 30 days)

    TALZENNA ORAL CAPSULE 0.25

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (90

    per 30 days)

    TALZENNA ORAL CAPSULE 1

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    tamoxifen oral tablet 10 mg, 20 mg 1

    TARGRETIN TOPICAL GEL 1 % 1 PA NSO; NDS; QL (60

    per 28 days)

    TASIGNA ORAL CAPSULE 150

    MG, 200 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (112

    per 28 days)

    TASIGNA ORAL CAPSULE 50

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    TAZVERIK ORAL TABLET 200

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (240

    per 30 days)

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    27

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    TECENTRIQ INTRAVENOUS

    SOLUTION 1,200 MG/20 ML (60

    MG/ML), 840 MG/14 ML (60

    MG/ML)

    1 PA NSO; NDS

    TEMODAR INTRAVENOUS

    RECON SOLN 100 MG

    1 PA NSO; NDS

    thiotepa injection recon soln 100 mg,

    15 mg

    (Tepadina) 1 NDS

    TIBSOVO ORAL TABLET 250 MG 1 PA NSO; NDS; QL (60

    per 30 days)

    toposar intravenous solution 20

    mg/ml

    1

    toremifene oral tablet 60 mg (Fareston) 1 NDS

    TRAZIMERA INTRAVENOUS

    RECON SOLN 420 MG

    1 PA NSO; NDS

    TREANDA INTRAVENOUS

    RECON SOLN 100 MG, 25 MG

    1 PA NSO; NDS

    TRELSTAR INTRAMUSCULAR

    SUSPENSION FOR

    RECONSTITUTION 11.25 MG

    1 NDS; QL (1 per 84 days)

    TRELSTAR INTRAMUSCULAR

    SUSPENSION FOR

    RECONSTITUTION 22.5 MG

    1 NDS; QL (1 per 168

    days)

    TRELSTAR INTRAMUSCULAR

    SUSPENSION FOR

    RECONSTITUTION 3.75 MG

    1 NDS; QL (1 per 28 days)

    tretinoin (antineoplastic) oral

    capsule 10 mg

    1 NDS

    TRUXIMA INTRAVENOUS

    CONCENTRATE 10 MG/ML

    1 PA NSO; NDS

    TUKYSA ORAL TABLET 150 MG 1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    TUKYSA ORAL TABLET 50 MG 1 PA NSO; NDS; QL (360

    per 30 days)

    TURALIO ORAL CAPSULE 200

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    TYKERB ORAL TABLET 250 MG 1 PA NSO; NDS

    UNITUXIN INTRAVENOUS

    SOLUTION 3.5 MG/ML

    1 PA NSO; NDS

    valrubicin intravesical solution 40

    mg/ml

    (Valstar) 1 NDS

    VELCADE INJECTION RECON

    SOLN 3.5 MG

    1 PA NSO; NDS

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    28

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    VENCLEXTA ORAL TABLET 10

    MG

    1 PA NSO; LA; QL (60

    per 30 days)

    VENCLEXTA ORAL TABLET 100

    MG

    1 PA NSO; LA; NDS; QL

    (180 per 30 days)

    VENCLEXTA ORAL TABLET 50

    MG

    1 PA NSO; LA; QL (30

    per 30 days)

    VENCLEXTA STARTING PACK

    ORAL TABLETS,DOSE PACK 10

    MG-50 MG- 100 MG

    1 PA NSO; LA; NDS

    VERZENIO ORAL TABLET 100

    MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (56

    per 28 days)

    vinorelbine intravenous solution 10

    mg/ml, 50 mg/5 ml

    (Navelbine) 1

    VITRAKVI ORAL CAPSULE 100

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (60

    per 30 days)

    VITRAKVI ORAL CAPSULE 25

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (180

    per 30 days)

    VITRAKVI ORAL SOLUTION 20

    MG/ML

    1 PA NSO; NDS; QL (300

    per 30 days)

    VIZIMPRO ORAL TABLET 15

    MG, 30 MG, 45 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (30

    per 30 days)

    VOTRIENT ORAL TABLET 200

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    VYXEOS INTRAVENOUS RECON

    SOLN 44-100 MG

    1 PA BvD; NDS

    XALKORI ORAL CAPSULE 200

    MG, 250 MG

    1 PA NSO; NDS; QL (60

    per 30 days)

    XATMEP ORAL SOLUTION 2.5

    MG/ML

    1 PA BvD; ST

    XOSPATA ORAL TABLET 40 MG 1 PA NSO; NDS; QL (90

    per 30 days)

    XPOVIO ORAL TABLET 100

    MG/WEEK (20 MG X 5)

    1 PA NSO; NDS; QL (20

    per 28 days)

    XPOVIO ORAL TABLET 160

    MG/WEEK (20 MG X 8)

    1 PA NSO; NDS; QL (32

    per 28 days)

    XPOVIO ORAL TABLET 60

    MG/WEEK (20 MG X 3)

    1 PA NSO; NDS; QL (12

    per 28 days)

    XPOVIO ORAL TABLET 80

    MG/WEEK (20 MG X 4)

    1 PA NSO; NDS; QL (16

    per 28 days)

    XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

  • You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

    pages of this document

    29

    Drug Name

    Drug Tier Requirements/Limits

    YERVOY INTRAVENOUS

    SOLUTION 200 MG/40 ML (5

    MG/ML), 50 MG/10 ML (5 MG/ML)

    1 PA NSO; NDS

    YONDELIS INTRAVENOUS

    RECON SOLN 1 MG

    1 PA NSO; NDS

    YONSA ORAL TABLET 125 MG 1 PA NSO; NDS; QL (120

    per 30 days)

    ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 1 PA NSO; NDS; QL (90

    per 30 days)

    ZELBORAF ORAL TABLET 240

    MG

    1 PA NSO; NDS; QL (240

    per 30 days)

    ZIRABEV INTRAVENOUS

    SOLUTION 25 MG/ML

    1 PA NSO; NDS

    ZOLADEX SUBCUTANEOUS

    IMPLANT 10.8 MG

    1 QL (1 per 84 days)

    ZOLADEX SUBCUTANEOUS

    IMPLANT 3.6 MG

    1 QL (1 per 28 days)

    ZOLINZA ORAL CAPSULE 100

    M