FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO GENERAL

Gracias por elegir a Penn Medicine Princeton Health. Penn Medicine Princeton Health es parte de la Universidad de Pensilvania (University of Pennsylvania) y su sistema de salud. La atención que recibe en Penn Medicine Princeton Health puede incluir la atención de Penn Medicine Princeton Medical Center, Penn Medicine Princeton Medicine Physicians y/u otros consultorios o instalaciones afiliadas, y cada uno de sus agentes autorizados, personal médico, empleados y designados (todos juntos, "Penn Medicine Princeton Health").

He leído y comprendido cada uno de los siguientes párrafos, y al firmarlos doy mi consentimiento voluntariamente. Si firmo electrónicamente, acepto y pretendo que la(s) firma(s) a continuación sea(n) jurídicamente vinculante(s) y el equivalente de mi firma manuscrita. Firma del paciente: @DBLINK(EPT,.2,1,11,2)@

Nombre del paciente Firma del paciente

Firma del representante legalmente autorizado

Nombre Firma Relación con el paciente

CONSENTIMIENTO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA: Me presento para atención ambulatoria y/o admisión a Penn Medicine Princeton Health. Consiento voluntariamente en recibir atención médica, inclusive someterme a análisis y tratamientos de rutina. Sé que no se me han dado garantías sobre los resultados de la atención médica proporcionada. También consiento voluntariamente en someterme a análisis de detección del VIH y de Hepatitis, y análisis de otros patógenos transmitidos por la sangre y líquidos corporales, si un trabajador de atención médica se expone a mi sangre u otros líquidos corporales. Entiendo que Penn Medicine Princeton Health tiene una relación con la Escuela de Medicina Robert Wood Johnson de Rutgers y otras instituciones de enseñanza. Estoy de acuerdo en que las personas que están en los programas de formación pueden tomar parte en mi cuidado. Entiendo que para el propósito de mi atención, algunos tejidos, sustancias y/o líquidos corporales ("especímenes") pueden ser removidos y usados, modificados, desechados o transferidos por Penn Medicine. El exceso de especímenes puede ser usado para propósitos de investigación no relacionados específicamente con mi atención. Entiendo que tengo el derecho de rechazar el uso del exceso de especímenes para la investigación. Si no declino, estos especímenes pueden ser utilizados para la investigación con un consentimiento específico para la investigación o la aprobación de la Junta de Revisión Institucional / Junta de Ética. Incluso si declino, también tengo derecho a cambiar de opinión en el futuro para aceptar el uso en la investigación. Entiendo que las grabaciones/imágenes de video, audio y/o digitales de mi tratamiento por Penn Medicine Princeton Health pueden ser tomadas, y pueden ser utilizadas para:

• El mejoramiento de la calidad y la educación, en cuyo caso las grabaciones/imágenes no pasarán a formar

parte de mi historia clínica y se borrarán después de su revisión. Tengo derecho a rechazar la grabación o la colección de imágenes o su uso con fines de mejoramiento de la calidad y educación; y

• Servicios de consulta y tratamiento por parte de proveedores de atención médica en un sitio distante, como otro hospital, autorizado por Penn Medicine Princeton Health, que puede incluir tecnología interactiva de

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vídeo, audio y telecomunicaciones (también conocida como "telemedicina"). Los detalles de mi historia clínica, exámenes, radiografías, pruebas y expedientes médicos pueden ser revisados y discutidos con estos otros proveedores de atención médica en estos sitios distantes y otros hospitales.

CONSENTIMIENTO PARA USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA: Entiendo y consiento que Penn Medicine Princeton Health tiene autorización para usar y divulgar información de salud sobre mí en cualquier forma, inclusive la electrónica para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica y de otra manera permitida por la ley. Esto incluye compartir mi información de salud con:

• Penn Medicine Princeton Health o proveedores externos involucrados en mi atención médica, y miembros

de la familia o amigos involucrados en mi cuidado.• Personas o partes responsables del pago por la atención médica que recibo, como compañías de seguros,

compañías de atención administrada, programas y agencias gubernamentales como Medicare, y cada uno de sus agentes o auditores.

CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO PARA UTILIZAR Y DIVULGAR EXPEDIENTES ESPECIALES: Entiendo que las leyes federales y estatales protegen especialmente ciertos tipos de información y expedientes de salud, inclusive los relacionados con el tratamiento para la salud mental, el VIH o el SIDA, y/o el uso de sustancias ("Expedientes Especiales). Dichas leyes permiten que Penn Medicine Princeton Health utilice y comparta los Expedientes Especiales para mi atención y tratamiento y para otros propósitos específicos. En otras circunstancias, Penn Medicine Princeton Health obtendrá un consentimiento especial del paciente para la divulgación de los expedientes. Las preguntas sobre cuestiones de privacidad pueden dirigirse a PMPH-PrivacyOfficer@PennMedicine.Upenn.edu.

ACUERDO FINANCIERO, ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Y COBROS, AUTORIZACIÓN PARA PAGAR AL MÉDICO: En consideración a los servicios que prestará Penn Medicine Princeton Health, por la presente autorizo a mi(s) asegurador(es) de atención médica (Medicare, Medicaid, Seguro Comercial, Compensación Laboral, Seguro de Automóvil, etc.) a pagar directamente a Penn Medicine Princeton Health por los servicios cubiertos. Acepto la responsabilidad financiera exclusiva de todos los servicios prestados y me comprometo a pagar las cantidades no cubiertas por mis aseguradores. Por la presente acepto todos los requisitos de precertificación que se establecen en mi póliza de seguro médico. También acepto que, para que Penn Medicine Princeton Health pueda gestionar mi cuenta o cobrar cualquier cantidad que yo pueda deber, Penn Medicine Princeton Health puede comunicarse conmigo o con mi representante autorizado por teléfono a cualquier número de teléfono asociado con mi cuenta, inclusive los números de teléfonos celulares, lo que podría resultar en cargos para mí. Los métodos de contacto pueden incluir el uso de mensajes de voz pregrabados/artificiales y/o el uso de un dispositivo de marcación automática, según corresponda. Además de mi factura de hospital, también puedo recibir facturas separadas de otros profesionales de atención médica como radiólogos, cardiólogos, patólogos o neonatólogos que me prestaron servicios en Penn Medicine Princeton Health durante mi visita. Por la presente autorizo que el pago se haga directamente a todos y cada uno de mis médicos tratantes por parte de mi(s) aseguradora(s). Entiendo que los médicos asignados a mi atención tienen contrato con las aseguradoras independientemente de Penn Medicine Princeton Health y es posible que no participen en mi plan de seguro. Acepto la responsabilidad financiera exclusiva de todos los servicios médicos prestados y me comprometo a pagar las cantidades no cubiertas por mis aseguradores.

Número de teléfono del paciente/representante autorizado:

Iniciales:

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO: La mayoría de los médicos del personal de Penn Medicine Princeton Health, incluidos, entre otros, los médicos de urgencias, los patólogos, los radiólogos, los anestesiólogos y otros médicos de los hospitales, no son empleados ni agentes de Penn Medicine Princeton Health. Todos esos médicos son médicos independientes a los que se les ha concedido el privilegio de utilizar estas instalaciones para

Iniciales

Número de teléfono

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la atención y el tratamiento de sus pacientes.

RECONOCIMIENTOS SÓLO PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Y AMBULATORIOS QUE UTILIZAN CAMA

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD POR LOS OBJETOS DE VALOR/PERTENENCIAS RETENIDAS POR EL PACIENTE: Entiendo que Penn Medicine Princeton Health no se hace responsable de la pérdida o el daño de ningún objeto de valor como el dinero o los artículos personales (inclusive, pero no limitado a, dentaduras postizas, audífonos, anteojos, joyas y prótesis) que conserve durante mi estadía en Penn Medicine Princeton Health. Entiendo que se recomienda que cualquier objeto de valor que tenga sea enviado a casa con la familia o los amigos, y entiendo que acepto la responsabilidad total por cualquier artículo que retenga en mi posesión durante mi estadía en Penn Medicine Princeton Health. Habrá cajas fuertes disponibles en la habitación para todas las admisiones de pacientes hospitalizados en Penn Medicine Princeton Health y los pacientes podrán utilizarlas a voluntad. Entiendo que soy responsable de todo el contenido colocado en la caja fuerte. Las admisiones de pacientes internos de Penn Medicine Princeton Health y los pacientes pueden utilizarlas a voluntad. Entiendo que soy responsable de todo el contenido colocado en la caja fuerte. DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES A LOS MINISTERIOS RELIGIOSOS EXTERNOS: Entiendo que los capellanes del Departamento de Ministerios Religiosos de Penn Medicine Princeton Health pueden visitarme periódicamente durante mi estadía para ofrecerme apoyo emocional y espiritual. También entiendo que si indico mi lugar de culto específico más abajo, Penn Medicine Princeton Health incluirá mi nombre y ubicación en el establecimiento en una lista para que el clero congregacional de mi lugar de culto específico pueda verlo si están haciendo rondas en Penn Medicine Princeton Health. Si soy católico y quiero recibir la comunión diaria, me anotaré como católico más abajo. Al poner mis iniciales abajo, acepto ser incluido en el Directorio de Ministerios Religiosos.

Iniciales: Si ha puesto sus iniciales, complete lo siguiente:

Preferencia religiosa:

Lugar del culto: NOTIFICACIÓN DE ADMISIÓN AL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Por la presente autorizo a Penn Medicine Princeton Health que informe a mi médico de atención primaria que he sido admitido en el hospital.

Nombre del médico de atención primaria:

Número de teléfono:

RECONOCIMIENTO GENERAL SÓLO PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Y AMBULATORIOS QUE UTILIZAN CAMA: • Por la presente reconozco que se me ha informado que el servicio telefónico opcional está disponible en todas

las habitaciones, pero requiere un cargo adicional. • Por la presente reconozco que he recibido o se me ha ofrecido una copia de la "Información de la Directiva

Anticipada" (“Advance Directive Information”) para que la lea, y que todas las preguntas que tenía fueron

Iniciales

Preferencia religiosa

Lugar de culto

Nombre del médico de atención primaria

Número de teléfono

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respondidas a mi entera satisfacción. • Por la presente reconozco que, si corresponde, he recibido o se me ha ofrecido una copia del consejo

titulado "Mensaje importante de Medicare" ("Important Message from Medicare”).

RECONOCIMIENTOS GENERALES: • Por la presente reconozco que recibí o me ofrecieron una copia de los "Derechos del Paciente" ("Patient

Rights") de Penn Medicine Princeton Health para que la lea, y que cualquier pregunta que tenía fue respondida a mi entera satisfacción.

• Por la presente reconozco que recibí o me ofrecieron una copia de la "Notificación Conjunta de Prácticas de Privacidad" ("Joint Notice of Privacy Practices") de Penn Medicine Princeton Health para que la lea, la cual describe cómo se puede usar y divulgar la información médica sobre mí y cómo puedo tener acceso a esta información, y que cualquier pregunta que tenía fue respondida a mi entera satisfacción.

• Por la presente reconozco que recibí o me ofrecieron una copia de la " Sección 1557, Notificación de la No Discriminación en Programas y Actividades de Salud" ("Section 1557 Nondiscrimination in Health Programs and Activities Notice") de Penn Medicine Princeton Health para que la lea, la cual describe el cumplimiento de las leyes federales de derechos civiles por parte de Penn Medicine Princeton Health, y que cualquier pregunta que tenía fue respondida a mi satisfacción.

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