DEPORTISTASFORMULARIO INSCRIPCIN : DEPORTISTAS#DescripcinRespuestaDEPORTE:PRUEBA A PARTICIPAR:1Tipo de documento de identidad: Seleccione de la lista (Cedula de ciudadana/NUIP, Pasaporte, Cedula de extranjera)2Nmero de Documento de identidad: 3Primer Nombre: 4Segundo Nombre: 5Primer Apellido: 6Segundo Apellido: 7Gnero: Masculino o Femenino8Fecha de nacimiento: Da/Mes/Ao9Lugar de nacimiento: Pais9Lugar de nacimiento: Departamento9Lugar de nacimiento: Municipio10Grupo tnico: Afrocolombiano,Indgena, Rom (gitanos), Raizal ( Procedentes de San Andres Islas) ,Mayoritario11Tipo de residencia: Rural o Urbana12Si su respuesta anterior es Rural por favor indique la Vereda donde reside:13Telfono de contacto: numero telefonico fijo o numero celular14Correo electrnico: Ingrese una direccin valida.15Grupo sanguneo (RH): O+,O-,A+,A-,AB+,AB-,B+,B-16EPS: Fundacin medico Preventiva17Peso (Kg); Peso en Kilogramos18Estatura (Centimetros): Estatura en Centimetros19Realiza menos de dos veces a la semana actividad fsica? S / No20Ha presentado dolor, opresin en el pecho o palpitaciones? S / No21Ha tenido lesiones articulares o cirugas osteomusculares que en el ltimo ao le hayan generado sntomas? S / No22Ha tenido sntomas osteomusculares en el ltimo ao? S / No23Cuntos das dedica usted a la semana a realizar actividad fsica? Seleccione de 0 a 724Ha sentido inestabilidad en alguna articulacin? S / No25Si la respuesta anterior fue afirmativa, en cul? Describa 26Present lesiones deportivas en el ltimo ao? S / No27Si la respuesta anterior fue afirmativa, en donde?Describa28Usted presenta desgate articular? S / No29Si la respuesta anterior fue afirmativa, en cul?.Describa en texto30Es usted hipertenso y/o diabtico no controlado? S / No31Tiene antecedentes de Arrtmias Cardacas, Enfermedad Coronaria o infarto agudo del miocardio? S / No32Ha estado en procesos de rehabilitacin fsica por diagnostico osteomuscular? S / No33Si la anterior respuesta fue afirmativa, Ahora est libre de sntomas? S / No34Usted alguna vez en los ltimos 5 aos ha presentado episodios de alteracin del estado de conciencia? S / No35Entrena usted para practicar este deporte? S / No36Cuntos Das a la Semana? Diga un numero entre 1 -7

ENTRENADORES O DELEGADOFORMULARIO INSCRIPCIN : ENTRENADOR O DELEGADO#DescripcinRespuestaDEPORTE:1Tipo de documento de identidad: Seleccione de la lista (Cedula de ciudadania/NUIP, Pasaporte, Cedula de extranjeria)2Nmero de Documento de identidad: 3Primer Nombre: 4Segundo Nombre: 5Primer Apellido: 6Segundo Apellido: 7Gnero: Masculino o Femenino8Fecha de nacimiento: Da/Mes/Ao9Lugar de nacimiento: Pais9Lugar de nacimiento: Departamento9Lugar de nacimiento: Municipio10Grupo tnico: Afrocolombiano, Indgena, Rom (Gitanos), Raizal (Procedentes de San Andres Islas) ,Mayoritario.11Tipo de residencia: Rural o Urbana12Si su respuesta anterior es Rural, por favor indique la Vereda donde reside:13Telfono de contacto: Nmero telefonico fijo o numero celular14Correo electrnico: Ingrese una direccin valida.15Grupo sanguneo (RH): O+,O-,A+,A-,AB+,AB-,B+,B-16EPS: Fundacin medico Preventiva