de      de      .

SeñoresBANESCO, S.A.Gerencia de Medios de PagoE. S. M. -

El suscrito,       , de nacionalidad       con cédula de identidad personal

N°      , pasaporte No.       , actuando en mi propio nombre y representación,

libre y voluntariamente, por este medio manifiesto mi decisión de no adquirir o

renunciar a el seguro de fraude propuesto por el Banco para mi Tarjeta de

Crédito / Débito Banesco identificada con el Nº      emitida a mi favor.

En atención a lo manifestado, exonero irrevocablemente a BANESCO, S.A. de

toda obligación y responsabilidad por cualquier consumo producto de cargos

fraudulentos realizados con mi tarjeta de crédito / débito, así como libero a

BANESCO, S.A. y a su personal, directivos, dignatarios y accionistas, de toda

responsabilidad civil, penal y / o administrativa, en la República de Panamá y en

cualquier otra Jurisdicción, si en atención a lo manifestado, se producen o derivan

hechos en mi perjuicio, relacionados entre otros, pero sin limitarse a fraude,

estafa, suplantación de identidad, falsedad, delitos financieros, delitos contra la

seguridad jurídica de los medios electrónicos y delitos contra la fe pública.

Atentamente,

Firma: ____________________________________

     

Cédula / Pasaporte No. :______________________

PAN-183-VER.01-01-SEP-09