Universidad Nacional del Litoral

Facultad de Humanidades y Ciencias

Ciudad Universitaria. Paraje El Pozo

S3000ZAA Santa Fe.

Tel: (0342) 457 5105

DOCTORADO EN HUMANIDADES FORMULARIO DE INSCRIPCIN

Mencin a la que se inscribe (seleccionar una sola):

Filosofa

Geografa

Letras

Msica

DATOS DE IDENTIDAD Apellido: Nombres: Fecha de nacimiento: Tipo y N de documento: Domicilio particular: Localidad: Provincia: Cdigo postal Caracterstica telefnica: Telfono/s (FIJO Y CELULAR): Email:

FORMACIN ACADMICA Ttulo de grado: Duracin del plan de estudio: Institucin:

Mximo titulo obtenido: Institucin otorgante:

Carrera en proceso: Institucin:

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INFORMACIN LABORAL Universidad, Instituto o Institucin laboral: Facultad o Unidad Acadmica (si corresponde): Cargo o funcin: Asignatura: Antigedad docente (expresada en aos):

PLAN DE INVESTIGACIN Ttulo: Nombre y Apellido del Director propuesto: Filiacin institucional del Director: Nombre y Apellido del Co-Director propuesto (si corresponde): Filiacin institucional del Co-Director:

Declaro conocer el Reglamento del Doctorado en Humanidades de la Universidad Nacional del Litoral, y dejo constancia de que acepto todas las exigencias que all se establecen, as como cualquier otra actividad curricular que fije el Comit Acadmico.

Lugar y fecha:

Firma y aclaracin: