Table 1FORMULARIO NICO DE Municipalidad deEDIFICACIN - FUE N de Expediente LICENCIA(Sello y Firma)

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1.1 TIPO DE TRMITE:1.2 TIPO DE OBRA: Fecha inicio de obraANTEPROYECTO EN CONSULTA LICENCIA DE OBRA REGULARIZACIN DE LICENCIAEDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO (*)AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTALREMODELACIN CERCADOREFACCIN (*) DEMOLICIN OTROS(*) Slo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nacin - Art. 9 Ley N 290901.3 MODALIDAD DE APROBACIN:AAPROBACIN CON FIRMA DE PROFESIONALESBCON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLESCAPROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE PROYECTO PORREVISORES URBANOS O COMISIONES TCNICASRevisores UrbanosDAPROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE COMISIN TCNICAComisin Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACIN"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "D" AUTOLIQUIDACIN2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO NO PROPIETARIO (*)2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DomicilioDNI / CE

Departamento Provincia DistritoUrbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.Estado CivilSoltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)Del(la) CnyugeApellido Paterno Apellido Materno NombresDNI / CE2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

DomicilioRazn Social o Denominacin RUC

Departamento Provincia DistritoUrbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURALPERSONA JURDICAApellido Paterno DNI / CEDomicilioDepartamentoUrbanizacin /A.H. / OtroPoder inscrito en:AsientoRegistro de MandatosApellido MaternoProvinciaMz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasajeo en:Fojas Tomo FichaRegistro Mercantil Oficina Registral de:NombresDistritoNPartida ElectrnicaInt.

3. DEL TERRENO:3.1 UBICACIN:Departamento Provincia DistritoUrbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debedescribirlo en el rubro 8 - Observaciones)rea Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)Rgimen de la Propiedad:Propiedad Propiedad En N deIndividual Conyugal Copropiedad CondminosInscrito en el Registro de Predios de:Con el:Cdigo del Predioo en:Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoriapor regularizar anterior de EdificacinN de Licencia de Edificacin anterior:Inscrita en el Registro de Predios de:Con el:Cdigo del Predio inscrita en: o en:Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Documento que acredite derecho a edificar JurdicasCertificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Plano de Ubicacin y Localizacin Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de EstructurasPlano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias y memoria descriptivaPlanos ( ) de Instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones de GasPlanos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amobladoElectromecnicas (para Anteproyecto)Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Memorias Descriptivas de cada especialidadPliza de Responsabilidad Civil Estudio de Impacto AmbientalCarta de Seguridad de Obra Estudio de Impacto VialPresupuesto de obra en base al cuadro de Valores Comprobante de pago por los DerechosUnitarios Oficiales de Edificacin correspondientesPresupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Estudio de Mecnica de Suelos unitarios de mercado publicadosAutorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Informe Tcnico favorable emitido por los exclusiva y bienes de propiead comn) Revisores UrbanosAutorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Plano de cerramiento del predio para Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Demolicion TotalCopia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Pliza de Seguro contra todo riesgo para hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Terceros en caso de uso de explosivosOtros:

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica6. DEL PROYECTO:6.1 CUADRO DE REA (m2):FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

PISOSExistente(m2.)Demolicin(m2.)Nueva(m2.)Amp./Rem.(m2.)SUB-TOTAL(m2.)

Pisos Superiores (*)REA TECHADA PARCIALREA TECHADA TOTAL(*) rea acumulada, detallar en rubro 8-Observaciones6.2 PROYECTISTAS:1. ARQUITECTURANombres y apellidos N CAP CantidadPlanos Sello y Firma2. ESTRUCTURASNombres y apellidos N CIP CantidadPlanos Sello y Firma3. INSTALACIONES SANITARIASNombres y apellidos N CIP CantidadPlanos Sello y Firma4. INSTALACIONES ELCTRICASNombres y apellidos N CIP CantidadPlanos Sello y Firma5. OTRAS Nombres y apellidos N CIP CantidadPlanos Sello y Firma

7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.(*) No aplicable para calcular tasas y derechosTipo de ObraUnid.reaValor Unitario (S/.)Presupuesto Estimado (S/.)EDIFICACIN NUEVAm2AMPLIACINm2REMODELACINm2(No corresponde)(No corresponde)REFACCINm2(No corresponde)(No corresponde)ACONDICIONAMIENTOm2(No corresponde)(No corresponde)PUESTA EN VALORm2(No corresponde)(No corresponde)CERCADOml(No corresponde)(No corresponde)DEMOLICINm2OTROSm2VALOR DE OBRA TOTAL (*)S/.FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)7.2 RESPONSABLE DE OBRA:ArquitectoIngeniero CivilApellido PaternoDNI / CETelfonoDomicilioDepartamentoUrbanizacin / A.H. / OtroCelularMzApellido MaternoProvinciaLote Sub LoteNombresRegistro CAP/CIPCorreo ElectrnicoDistritoAv / Jr. / Calle / Pasaje NInt.

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DAMESAOLos suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la ley N 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.Responsable de Obra / Constatador SolicitanteFirma y Sello FirmaLos firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autorizaLICENCIA DE EDIFICACIN N:Fecha emisin :Fecha caducidad :RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autorizaLICENCIA DE EDIFICACIN N:Fecha emisin :Fecha caducidad :

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autorizaFUE - Licencia (PAG. 7 de 7)MUNICIPALIDAD DE:EXPEDIENTE N :FECHA EMISIN :FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACINN: LICENCIA DE :USO: ZONIFICACIN: ALTURA: ml.PisosPROPIETARIO:UBICACIN:Departamento Provincia DistritoUrbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.REA TOTAL: m2. VALOR DE OBRA : S/.CONSTRUIDARESPONSABLE DE OBRA: Registro CAP/CIPDERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :OBSERVACIONES:LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.Fecha: Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia