FORO INADE de Centros Sanitarios 8 de abril 2014 · 4 • ElServicioCAS ... facturación todas las...

FORO INADE (08/04)“Reunión de los centros sanitarios con TIREA”

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contenido por cualquier medio salvo autorización escrita por parte de TIREA. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 13.262, Libro 0, Folio 1, Sección 8, Hoja M-214853, NIF ES A-

81864498.

FORO INADE de Centros Sanitarios

8 de abril 2014

PONENTE

Asunción Blasco Laffón Subdirectora Desarrollo Negocio

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TIREA

� TIREA (Tecnologías de la Información y Redes para las Entidades Aseguradoras), creada en 1997 comorespuesta a la iniciativa del Sector Asegurador.

� 140 entidades aseguradoras (90% del sector) respaldando el proyecto.

– Intranet sectorial: como medio seguro que facilite la comunicación y colaboración SECTORIAL.

Internet

Red Comunicaciones(RTC, RDSI, X.25, F.R,)

Intranet

EntidadAseguradora

RedEntidad

RedSucursales

Oficinas,Sucursales, ...

Usuarios desplazados

PlataformaCentro de Servicios

Agentes,Corredores, ...

Peritos, profesionales, ...

RedesExternas

RedesExternas


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TIREA

– Servicios: Marco normalizador de los procesos de intercambio de información SECTORIAL.

• Grandes Bases de datos sectoriales

• Experiencia en la prestación de servicios de intercambio de información y compensacióneconómica,

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Portal de Centro Sanitario

Convenios de Asistencia

Sanitaria


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• Las compañías aseguradoras disponen de diferentes tipos de

seguros (autos, accidentes ) con pólizas en las que se incluye el

tratamiento de las lesiones surgidas al amparo de los mismos.

• Los Profesionales /Centros Sanitarios prestan atención a los

lesionados cubiertos por las diferentes pólizas de seguros. Estos

profesionales /centros reciben un pago procedente de las

Asegurados por la prestación sanitaria realizada.

• Antes de la puesta en marcha del servicio CAS, no existían

herramientas que facilitaran la relación entre las aseguradoras y

los profesionales /centros sanitarios en las diferentes

actividades del proceso de prestación sanitaria (autorización

de servicios, seguimiento de pacientes, facturación de actos,

liquidación, etc.).

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Lesionados

AseguradoraCentro Sanitario

Prestación

servicios sanitarios

Pago de los servicios

sanitarios prestados

Perjudicado

cubierto

Introducción

� Automatización de las gestión de los pagos de las facturas derivadas de las atenciones a lesionados deaccidentes de circulación, emitidas por los centros sanitarios adheridos a los Convenios de asistencia yemergencias sanitarias .

– Convenios de Asistencia sanitaria publica por CCAA

– Convenios de Emergencias sanitarias por CCAA

– Convenio de Asistencia sanitaria privada

� Hasta la puesta en marcha del servicio CAS:

– Proceso manual de intercambio de información y de gestión entre Centros Sanitarios y EntidadesAseguradoras:

• Documentos en papel

• Envío por fax y correo ordinario certificado

– Procesos de gestión lentos y poco eficientes

– Información insuficiente, deficiente, a destiempo

– Poca comunicación entre las partes (canales tradicionales)

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Convenio de Asistencia Sanitaria

Incidencias facturación - cobro

Litigios con los centros sanitarios

Escasa trazabilidad


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• El Servicio CAS cuenta con los siguientes funcionalidad :

Gestión de Prestaciones Accidentes

Pólizas de Autos (Convenio)

Aceptación

Liquidación / pago

Gestión de incidencias

Consultas Proceso

Parte de asistencia

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A la recepción del lesionado, el centro sanitario envía

el parte de asistencia a la entidad aseguradora

La entidad aseguradora analiza el parte de asistencia

en base a los Convenios de Asistencia

Las facturas aceptadas por la entidad aseguradora se

abonan al centro sanitario

Diálogos entre el centro sanitario y las entidades

aseguradoras para la resolución de todas las

incidencias surgidas en el proceso de facturación y

liquidación.

Consultas sobre la situación en la que se encuentran

las prestaciones realizadas por los Centros Sanitarios

en relación al proceso de facturación y liquidación de

las mismas.

Facturación El centro sanitario emite las facturas correspondientes

a las prestaciones dadas al lesionado por motivo del

accidente de circulación

Situación actual

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Situación actual

� Generar PA y facturas:

– Imprimir

– Identificar destinos

– Ensobrar

– Certificar

– Enviar

� Esperar respuesta

� Seguimiento envíos

� Gestionar errores

� Localizar interlocutores

� ………..

HOSPITAL

EntidadesAseguradoras

Sevilla

Málaga

Barcelona

Madrid

.......

........


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Objetivos y alcance del proyecto

� Automatización y estandarización del intercambio de información entre los Centros Sanitarios y lasEntidades Aseguradoras

� Facturación electrónica con los Centros Sanitarios.

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INTEGRACION INFORMATICACON LAS APLICACIONES DEL

HOSPITAL

CENTRO SANITARIO

•Partes de Asistencia

• Facturas

•Confirmaciones, rechazosAPLICACIÓN WEB APLICACIÓN WEB

Esquema general del proceso

INTEGRACION INFORMATICACON LAS APLICACIONES DE LA

ENTIDAD

APLICACIÓN WEB APLICACIÓN WEB

•Documentación

Centro de Servicios de TIREA

ENTIDAD ASEGURADORA


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Logros del Servicio

� Elimina el papel en la gestión y facturación

� Simplifica las gestiones en los centros sanitarios.

� Agiliza la tramitación. Las comunicaciones entre centros y entidades son directas.

� Canaliza toda la información del lesionado. Un expediente para cada gestión, donde se almacena lascomunicaciones realizadas entre entidad y centro, el parte de asistencia, las facturas emitidas y cualquierinforme aportado por el centro sanitario.

� Posibilita el seguimiento de los acuerdos adoptados. (Convenios)

� Unifica los procesos de facturación en todos las entidades: Los centros centralizan los procesos deconciliación de los pagos de las facturas a través del servicio

� Se integra con los sistemas corporativos

� Gestión directa de las incidencias con las entidades aseguradoras.

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� Proceso de liquidación

El servicio gestiona y realiza el pago a los centros sanitarios

– Proceso de cierre. Generación del lote de facturación

• El proceso de cierre se realizará el último de la semana (domingo), incluyendo en el lote defacturación todas las facturas marcadas como ‘liquidables’ a lo largo de la semana en curso(lunes a domingo incluidos)

• Facturas liquidables: facturas con comunicación del tipo de pago (pago total o pago parcial).

– Fichero detalle de liquidación

• El fichero detalle de las facturas incluida en el proceso de liquidación (lote), se pondrá adisposición de las entidades, los lunes.

• La entidad abona a TIREA el importe resultado.

– Generación de las transferencias a los centros :

• Los viernes de cada semana se generarán las transferencias a los centros por el importecorrespondiente a cada uno de ellos.

– El servicio proporciona el detalle de las facturas del lote a entidades y centros

Logros del Servicio


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Normalización de las comunicaciones

» COMUNICACIONES. NORMAS DE PROCEDIMIENTO

� En base a las Normas de procedimiento, definidas en los Convenios de Asistencia sanitaria yemergencias sanitarias, y acordadas por los participantes, se definen en CAS:

– Las comunicaciones posibles entre los Centros Sanitarios y las Entidades Aseguradoras.

– Las posibles respuestas a cada una de las comunicaciones.

– Los plazos para responder a cada una de las comunicaciones recibidas.

– La acción a realizar si no contesta en el plazo establecido.

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Único canal de comunicación

» CENTRO DE SERVICIOS

� Todas las comunicaciones procedentes de los Centros Sanitarios y de las Entidades Aseguradoras seenviarán a TIREA, que se encargará de su almacenamiento y distribución.

� Será por tanto el Centro notarial e histórico de las comunicaciones intercambiadas.

� Distribuirá los historiales de los expedientes tramitados a las subcomisiones de vigilancia y arbitraje, encaso de que sea necesaria su intervención por discrepancia en la tramitación.


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Facturación elctrónica

» FACTURACION ELECTRONICA

� Las facturas se firmarán y se almacenarán en el Sistema de Almacenamiento de facturas electrónicas deTIREA

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Normalización de los formatos de intercambio

» DOCUMENTACION ESTANDAR

� Todo documento identificado en el Servicio tendrá definido su documento ‘electrónico’ asociado conformato estándar CAS.

» Parte de Asistencia

» Factura

» Parte de traslado interhospitalario

» Resto de documentación: aclaraciones, justificantes,……

� Los documentos estándar CAS tiene la misma información que los documentos que actualmente semanejan en papel.


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CONVENIOS DE ASISTENCIA SANITARIO

ENTIDADES ASEGURADORAS ADHERIDAS A LOS CONVENIOS

PRESTACIONES POR CONVENIO.

INTERLOCUTORES DE CONVENIO.

Catálogo de datos

» CATALOGO DE DATOS

CENTROS SANITARIOS ADHERIDOS A LOS CONVENIOS

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381: Notifica pago

Notifica pago Notifica pago LIQUIDACIÓN

Esquema de los flujos de comunicación

Envío PA¿OK?

CENTRO SANITARIO Entidad Aseguradora

Genera expediente-Entidad-Matricula-Fecha de siniestro-Id lesionado Comunicaciones del expediente

171: Envía PA

¿OK? Acepta PA

271: Acepta PA

Acepta PA……

Cierre expedienteCierre expediente ¿OK?

……

281: Acepta factura

Recibe PA

Recibe facturaRecibe factura

181: Envía factura

¿OK?Envío factura

¿OK? Acepta facturaAcepta factura


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Página WEB del servicio

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Portal de Centros Sanitarios

� A través del servicio CAS se tramitan y liquidan las prestaciones sanitarias de Centros adheridos a losConvenios, bajo las normas que rigen estos acuerdos.

� Además de los centros de Convenio, existen otros centros sanitarios que prestan o continúan lostratamientos requeridos por los lesionados, con una problemática diferente a la anterior, pero con lasmisma necesidad de facilitar y automatizar los trámites de gestión, liquidación y el pago.

� El Portal de Centro Sanitario facilita el diálogo entre las aseguradoras (tramitadores) y los centrossanitarios para automatizar y homogeneizar la totalidad de los procesos de atención a lesionados deaccidentes, desde la petición de autorización de asistencia médica por parte de la Aseguradora o elcentro, la gestión de autorizaciones y avisos hasta el seguimiento, facturación y gestión de incidenciasrelacionadas con las prestaciones.

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• Este Portal, ademas de las gestiones propias de CAS, cuenta con las siguientes funcionalidades:


Pólizas de Autos

( NO Convenio)

Pólizas de Accidente

Autorización

Facturación / Liquidación

Gestión de incidencias

Consultas Proceso

Plan de Asistencia

Seguimiento Asistencia

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Definición y actualización de las prestaciones que

compondrán el Plan de Asistencia.

Aprobaciones de los Planes de Asistencia elaborados

por los Centros Sanitarios o los tramitadores, y todas

aquellas modificaciones que se realicen sobre el

mismo.

Diálogos entre los tramitadores y los Centros

Sanitarios para el seguimiento de la asistencia que se

está prestando a los lesionados.

Funcionalidades para la generación y envío de

facturas, la autorización automática o escalado para

su autorización manual y la liquidación de las facturas

autorizadas.

Diálogos entre la compañía y los Centros Sanitarios

para la resolución de todas las incidencias surgidas en

el proceso de facturación y liquidación.

Consultas sobre la situación en la que se encuentran

las prestaciones realizadas por los Centros Sanitarios

en relación al proceso de facturación y liquidación de

las mismas.



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Portal TIREA

Centro Sanitario

• Este Portal, en el caso de los centros sanitarios, cuenta con los siguientes módulos y funcionalidades:

Prestadores

Hospital

Otros Centros

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Pólizas de Autos (Convenio)


Pólizas de Autos

( NO Convenio)

Pólizas de Accidente

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INTEGRACION INFORMATICA

CON LAS APLICACIONES DEL CENTRO

CENTRO SANITARIO


INTEGRACION INFORMATICA

CON LAS APLICACIONES DE LA ENTIDAD

ENTIDAD ASEGURADORA


Peticiones de encargos / tratamientos

Facturación / Liquidación(confirmaciones, rechazos, etc.)

Documentación: informes alta, seguimiento …

(conformaciones, rechazos, etc.)

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Esquema general del Servicio

Centro de Servicios de TIREA

Autorizaciones(confirmaciones, rechazos, etc.)


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� Además de lo conseguido a través del servicio CAS, el Portal de Centro Sanitario aporta:

• Automatiza la totalidad de los procesos entre entidad y centro para gestión y facturación.

• Solicitud de tratamiento

• Gestión de las autorizaciones

• Contacto con el lesionado / asegurado

• Gestión de las citaciones.

• Gestión y seguimiento de los tratamientos

• Alta médica de los lesionados

• Facturación. Facturación electrónica

• Liquidación.

¿Qué aporta PCS?

• La apertura de encargo por parte del centro y de la entidad aseguradora.

– Tipo de encargo

• Encargo específico. La entidad le comunica al centro el tratamiento (plan de asistencia) quetiene que prestar al lesionado

• Gestión Centro (asociación). El centro sanitario valora al lesionado y le prescribe eltratamiento a seguir.

• Proceso de liquidación personalizado por centros.

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¿Qué aporta PCS?


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¿Qué aporta PCS?

� Normalización

– COMUNICACIONES.- Único canal de comunicación con todos los centros sanitarios

– FACTURACIÓN ELECTRÓNICA .- Mismo formato y certificado de firma para las facturas electrónicas

– PROCEDIMIENTOS.- Normativa acordada ESPECÍFICAS para cada uno de los centros sanitarios

– DOCUMENTOS ESTÁNDAR.- Todos los documentos identificados en el servicio: plan de asistencia, informes: de citación, de seguimiento, de alta, de pruebas diagnosticas; facturas, aclaraciones de facturas … , tienen asociados sus formatos estándar (tratamiento de datos no documentos)

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¿Qué aporta PCS?

� Normalización

– CATÁLOGOS DE DATOS , (todos hablamos el mismo lenguaje ):

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Normativas (procedimientos con cada centro) ENTIDADES ADHERIDAS

ESPECIALIDADES Y PRESTACIONES SANITARIAS.

TARIFAS PACTADAS CON CADA ENTIDAD

INTERLOCUTORES €

DIAGNÓSTICOS Y LESIONES


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Página WEB

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Página WEB


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Página WEB

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Página WEB


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Página WEB

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Página WEB


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Página WEB

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Página WEB


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Almacén facturas electrónicas

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� Las facturas generadas por los proveedores: hospitales, profesionales médicos,

peritos médicos,… son firmadas electrónicamente, con certificado digital emitido

al prestador de servicio ( Tirea ) por la Autoridad de Certificación de las Cámaras

de Comercio ( Camerfirma ).

� Las facturas se guardan en el ‘Almacén de facturas electrónicas´, y permanecen

custodiadas durante un periodo de 5 años.

� Las entidades aseguradoras pueden:

– Consultar la facturas

– Imprimir ( Pdf 417 )

– Generar en fichero PDF

– Generar en fichero XML

– Verificar la originalidad e integridad de la factura

� El almacén es común para todas las facturas electrónicas recibidas por las

entidades en cualquier servicio de Tirea.

Almacén de facturas electrónicas


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Gracias por su atención

SAU: [email protected] 132 142

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