Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento Dirección Nacional de Saneamiento – Oficina del Medio Ambiente

FICHA TÉCNICA AMBIENTAL PARA PROYECTOS DE SANEAMIENTO1

Proyecto: Anotar la denominación del proyecto.

Responsable(s) o Titular(es) (propietario(s): Anotar el nombre de la Institución que financia

el Proyecto; la Unidad Formuladora; Ejecutora y Evaluadora (de ser el caso)

Fecha: Anotar la fecha de elaboración de la Ficha Técnica Ambiental

1. Antecedentes del Proyecto:

1.1.Justificación del Proyecto.

1.2.N° de código SNIP (de ser el caso).

2. Localización:

a. Región

b. Departamento

c. Provincia

d. Distrito

e. Localidad

3. Información General del Proyecto

3.1.Descripción de los Componentes del Proyecto.

3.2.Cuadro de Programación de las obras a realizar.

3.3.Número de trabajadores que intervendrán en la ejecución y operación del Proyecto.

3.4.Duración de la ejecución de las obras del Proyecto.

3.5.Costo total de ejecución y de operación y mantenimiento del proyecto.

4. Condiciones Ambientales y Sociales

4.1.Características de la zona de emplazamiento del Proyecto (flora, fauna, cuerpos de

agua, etc.).

4.2.Zonificación correspondiente al espacio (urbano o rural).

4.3.Actividades económicas de la zona del Proyecto.

4.4.Población Beneficiaria.

4.5.Acuerdo que se haya suscrito con la población.

1 Se podrá utilizar la Ficha Técnica Ambiental (FTA) para proyectos individuales y no en conjunto o que estén involucrados dentro de otros proyectos.No se podrá utilizar la Ficha Técnica Ambiental (FTA) cuando el proyecto se encuentre dentro de una Área de Interés Ambiental, de nivel Local o Regional; límites, o zona de amortiguamiento de una Área Natural Protegida correspondiente al SINANPE; dentro de una zona de interés monumental o arqueológico.

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La presente Ficha Técnica Ambiental (FTA) tiene carácter de declaración Jurada, y por tanto su veracidad es explicita. En caso de encontrarse que alguna de las declaraciones vertidas faltan a la verdad los responsables se someten a los procedimientos administrativos, civiles y penales que rigen para tal caso.

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5. Medidas de prevención y de control (etapa de construcción y operación)

Componente AccionesMedidas deMitigación Duración

Costos de las medidas de

mitigación (S/.)- Residuos sólidos

- Aguas

- Efluentes

- Ruidos

- Suelos

- Conservación del patrimonio natural y cultural.

- Construcción

- Otros

6. Adjuntar Plano de ubicación del proyecto a escala visible.

7. Adjuntar Planos generales de los componentes del proyecto a escala visible (se

recomienda que los trazos deben estar de diferentes colores).

8. Adjuntar Panel Fotográfico.

Nombre del Profesional Responsable:2 Número de Colegiatura:

Domicilio Fiscal : DNI :

Teléfono: E-mail :

2 Firmado por un Ingeniero colegiado y habilitado, el cual debe firmar todas las hojas y los planos respectivos.

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