FUA_SIS_2015 009.xlsx
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FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO 140 15 5235353536 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN 100102A302 cs carlos showing ferrari N° de formato de atención para reconsideración PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN DEL EE.SS. x AMBULATORIA x ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN ASEGURADO DE OTRA IAFAS TDI NÚMERO INSTITUCIÓN 1 34567890 140 2 34567890 COD. SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO ZEGARRA PONCE PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES MARIA ELENA SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA MASCULINO 55454 FEMENINO X SALUD MATERNA 1 4 1 0 2 0 1 4 DNI DEL RN 1 CNV DEL RN 1 GESTANTE DNI DEL RN 2 CNV DEL RN 2 PUERPERA DNI DEL RN 3 CNV DEL RN 3 DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES HOSPITALIZACIÓN FECHA DIA MES AÑO DIA MES AÑO DE INGRESO 14 10 001 1 3 0 4 2 0 1 5 DE ALTA REPORTE VINCULADO CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA TRASLADO SEPELIO Nº Autorización Nº Autorización OBITO OTRO Monto S/. Monto S/. DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN REFERIDO FALLECIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR. SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC CPN (N°) 1 EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA EDAD GEST 8 APGAR 1° 5° R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI VACAM 0 BAJO PESO AL NACER SPR SR IPV ……………………. PAT. NOR. HVB PENTAVAL ……………………. X DIAGNÓSTICOS N° DESCRIPCIÓN INGRESO EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10 1 SUPERVISION DE OTTROS EMBARAZOS P X R Z348 D R 2 P D R D R 3 P D R D R 4 P D R D R 5 P D R D R N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA 22986548 MARIA RIVERA LLANOS 34567 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO RECONSIDERACIÓN LUGAR DE ATENCIÓN CÓD. RENAES DEL EE.SS./E. AISPED NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ LA REFERENCIA N° HOJA DE REFERENCIA CÓDIGO DE AFILIADO SIS N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA/DIRESA/ OTROS FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE FALLECIMIENTO CÓD. PRESTA. : DE CORTE ADMINISTRATIVO ATENCIÓN DIRECTA NATIMU- ERTO CONTRA RREFERIDO CORTE ADMINIS APOYO AL DIAGNÓSTICO DE LA GESTANTE GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR EVALUACIÓN INTEGRAL EEDP/ TA / TEPSI COMPLETAS PARA LA EDAD ALTURA UTERINA CONSEJERIA NUTRICIONAL DT ADULTO (N° DOSIS) VACUNAS QUE FALTAN PARTO VERTICAL Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min) ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER CONSEJERIA PP.FF. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL CONTROL PUERP (N°) ADM. SUPLEM. MICRONUTR. ATENCIÓN INTEGRAL GRUPO DE RIESGO HVB GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SAL 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT. IMC (Kg/Mts 2 ) 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO PERÚ M in isterio d e S alu d S eguro Integralde S alud OBST MARIA RIVERA LLANOS
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Ejemplo Practico de llenado de FUA
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Anverso
FORMATO NICO DE ATENCIN NMERO DE FORMATOINSTITUCIN EDUCATIVACDIGO140155235353536 INIC. PRIM. SEC.SECCINTURNO
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUDCDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCINRECONSIDERACIN 100102A302cs carlos showing ferrariN de formato de atencin para reconsideracin
PERSONAL QUE ATIENDELUGAR DE ATENCINATENCINCD. RENAES DEL EE.SS./E. AISPEDNOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZ LA REFERENCIAN HOJA DE REFERENCIADEL EE.SS.xAMBULATORIAxITINERANTE INTRAMURALxREFERENCIAEQUIPO AISPEDEXTRAMURALEMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIOIDENTIFICACINCDIGO DE AFILIADO SISASEGURADO DE OTRA IAFASTDIN DOCUMENTO DE IDENTIDADDISA/DIRESA/ OTROSNMEROINSTITUCIN
134567890140234567890COD. SEGURO
APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNOZEGARRAPONCE
PRIMER NOMBREOTROS NOMBRESMARIAELENA
SEXOFECHADIAMESAON DE HISTORIA CLNICAETNIA
MASCULINOFECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO55454FEMENINOX
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 14102014 DNI DEL RN 1CNV DEL RN 1
GESTANTE DNI DEL RN 2CNV DEL RN 2
FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA DNI DEL RN 3CNV DEL RN 3
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCINHORAUPSCD. PRESTA.CD. PRESTACIN OPCIONALESHOSPITALIZACINFECHA DIAMESAODIAMESAODE INGRESO14:10001130 42015
DE ALTA
REPORTE VINCULADOCD. DE AUTORIZACINN FUA A VINCULARDE CORTE ADMINISTRATIVO
ATENCIN DIRECTACOB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIATRASLADOSEPELION AutorizacinN AutorizacinNATIMU-ERTOOBITOOTROMonto S/.Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIOALTACITAXHOSPITALIZACINREFERIDOCONTRARREFERIDOFALLECIDOCORTE ADMINISEMERGENCIACONSULTA EXTERNAAPOYO ALDIAGNSTICO
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIEREN HOJA DE REFER / CONTRARR.
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROSVACUNAS N DE DOSISPESO (Kg)60TALLA (cm)160P.A. (mmHg)90/60BCGINFLUENZAANTIAMARILICADE LA GESTANTEDEL RECIEN NACIDOGESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYORJOVEN Y ADULTODPTPAROTIDANTINEUMOCCPN (N)1EDAD GEST RN (SEM)CRED NPAB (cm)EVALUACIN INTEGRALAPORUBEOLAANTITETANICA
EDAD GEST 8APGAR15R.N. PREMATUROEEDP/ TA / TEPSIADULTO MAYORASAROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDADSINOVACAMALTURA UTERINA 0BAJO PESO AL NACERCONSEJERIA NUTRICIONALSPRDT ADULTO (N DOSIS)VACUNAS QUE FALTANSRIPV.PARTO VERTICALCorte Tardo de Cordn (2 a 3 min)ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACERCONSEJERIA PP.FF.TAMIZAJE DE SALUD MENTALPAT.NOR.HVBPENTAVAL.
CONTROL PUERP (N)ADM. SUPLEM. MICRONUTR.XATENCIN INTEGRALGRUPO DE RIESGO HVBGRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
ASIGNACIN POR ALIMENTACINN FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.IMC (Kg/Mts2)
DIAGNSTICOSNDESCRIPCININGRESOEGRESOTIPO DE DXCIE - 10TIPO DE DXCIE - 101SUPERVISION DE OTTROS EMBARAZOSPXRZ348DR2PDRDR3PDRDR4PDRDR5PDRDR
N DE DNINOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCINN DE COLEGIATURA22986548MARIA RIVERA LLANOS34567
RESPONSABLE DE LA ATENCIN5ESPECIALIDADN RNEEGRESADO1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado / Usuario / Apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
OBST MARIA RIVERA LLANOSCOP 34567
ReversoFORMATO DE ATENCIN N
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CDIGO SISMEDNOMBREFFCONCENTRPRESENTRDXCD. SISMEDNOMBREFFCONCENTRPRESENTRDX00794AMOXICILINA FCOSUS 250mg/5ml X 60 ml05986SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMAFCO200/40 mg x 60 ml04582MEBENDAZOLFCOSUS 100mgx30 ml05253OXITOCINAAMP10 UI05309PARACETAMOLFCO120 mg/5 ml x 60 ml03513ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSOTAB400Ug/60Mg30301S0001MULTIMICRONUTRIENTESSB12.5 MgHe03519SULFATO FERROSOFco180 ml / 15 mg03536SULFATO FERROSOGta30 ml / 25 mg
DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOSCDIGO NOMBREPRCARACTPRESENTRDXCDIGONOMBREPRCARACTPRESENTRDX15779CEPILLO DENTAL PARA NIOS26943PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIOSTbo90g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIOCDIGONOMBREINDEJEDXRESCDIGONOMBREINDEJEDXRES85018DOSAJE DE HEMOGLOBINA1111292015REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN99411ESTIMULACIN TEMPRANA99403CONSEJERA NUTRICIONAL 87172TEST DE GRAHAM 87177EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) 81005EXAMEN COMPLETO DE ORINA
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)CDIGONOMBRECARACTIND/ PRESEJE/ ENTRDXRESN TICKETPO
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o LaboratorioFirma del Afiliado o ApoderadoHuella Digital del Asegurado o Apoderado
Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestacin Pago.
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO
