Aizpea Boyra Eizaguirre

Febrero 2010

FUNCIONAMIENTO CLÍNICO Y PSICOSOCIAL DE LOS

TRASTORNOS LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

TRATADOS EN UNA UNIDAD DE DÍA DE ORIENTACIÓN

DINÁMICA. SEGUIMIENTO AL CABO DE UN AÑO.

Tesis Doctoral

Dpto. de Neurociencias de la Facultad de Medicina. Psiquiatría.

Directores: Dr. José Guimón y Dr. Juan Bilbao

EHU- UPV

Leioa, 25 de febrero del 2010

FUNCIONAMIENTO CLÍNICO Y PSICOSOCIAL DE LOS

TRASTORNOS LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

TRATADOS EN UNA UNIDAD DE DÍA DE ORIENTACIÓN

DINÁMICA. SEGUIMIENTO AL CABO DE UN AÑO.

Agradecimientos

AGRADECIMIENTOS

En mi primer lugar quisiera agradecer al profesor y director de esta tesis José Guimón

por facilitarme y ayudarme a desarrollar y a finalizar este trabajo. Al codirector de esta tesis,

Juan Bilbao por su disponibilidad, su ayuda y asesoramiento estadístico. A la Unidad de Día

de AMSA por permitirme desarrollar el trabajo de campo. A Naiara por su colaboración y por

las horas compartidas en la administración y corrección de los instrumentos psicométricos.

A Isabel por escucharme y acompañarme durante todo este tiempo. A mi amiga

Andrea por su complicidad, por los buenos momentos compartidos y por su siempre apoyo

incondicional. A Koro por su colaboración, ayuda y tiempo prestado.

A mis padres por prestarme su tiempo para facilitarme realizar este trabajo y por su

cariño y confianza depositada en mí desde el principio. A mi chico Jon por su apoyo moral,

por sus sabios consejos y por su capacidad de comprensión y de escucha en momentos

difíciles. Y a mi niña, Sara, por la motivación, la fuerza y la alegría que me ha dado en su

primer año de vida.

Por último, agradecer especialmente a los pacientes y familiares por colaborar con

este estudio.

Índice

4

INDICE

2.1. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ............................................. 20

2.1.1. Concepto .......................................................................................................... 20

2.1.2. Epidemiología .................................................................................................. 20

2.1.3. Diagnóstico y clasificación .............................................................................. 21

2.1.4. Etiopatogenia ................................................................................................... 22

2.1.5. Cuadros clínicos ............................................................................................... 24

2.2. EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD .................................... 24

2.2.1. Concepto .......................................................................................................... 24

2.2.2. Etiología y epidemiología ................................................................................ 25

2.2.3. Clínica .............................................................................................................. 28

2.2.4. Alteraciones sociales ........................................................................................ 28

2.2.5. Tratamiento ...................................................................................................... 31

2.2.5.1. Tratamiento biológico vs psicoterapéutico ................................................... 31

2.2.5.2. Tratamiento cognitivo-conductual vs psicodinámico .................................. 32

2.2.5.3. Tratamiento individual vs grupal.................................................................. 35

2.2.5.4. Programas multidimensionales .................................................................... 37

2.2.5.4.1. Comunidades terapéuticas ......................................................................... 37

2.2.5.4.2. Hospitales de día, hospitalización parcial vs completa............................. 39

2.3. EL MODELO TERAPEUTICO EN LAS UNIDADES DE DÍA ...................... 41

2.3.1. Las comunidades terapéuticas. Un poco de historia. ....................................... 41

2.3.1.1. Experiencia británica.................................................................................... 41

2.3.1.2. Psicoterapia institucional francesa .............................................................. 43

2.3.1.3. Otras experiencias ........................................................................................ 44

2.3.1.4. Evolución de las comunidades terapéuticas ................................................. 44

1. JUSTIFICACION ................................................................................................ 14

2. INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 20

Índice

5

2.3.1.5. Comunidades terapéuticas « descafeinadas » .............................................. 45

2.3.1.6. Los ingredientes terapéuticos de la terapia por el medio............................. 48

2.3.1.7. Creación de ambientes terapéuticos ............................................................. 50

2.3.2. Las Unidades de Día. Un recurso intermedio frente a la hospitalización ........ 51

2.3.3. Unidad en que se ha realizado el estudio. Unidad de día de AMSA ............... 52

2.3.3.1. Localización y descripción del medio ........................................................... 52

2.3.3.2. Objetivos y población a la que se dirige ....................................................... 52

2.3.3.3. Criterios de inclusión y exclusión ................................................................. 53

2.3.3.4. Tratamiento combinado y filosofía grupal ................................................... 54

2.3.3.5. Particularidades y funciones del equipo terapéutico ................................... 55

2.3.3.6. Actividades terapéuticas ............................................................................... 57

2.3.3.7. Organización, requisitos de admisión y fases del tratamiento .................... 61

3.1. OBJETIVO GENERAL ...................................................................................... 66

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.............................................................................. 66

3.3. HIPÓTESIS GENERALES ................................................................................ 66

3.4. HIPÓTESIS ESPECÍFICAS ............................................................................... 67

4.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA DE PACIENTES ..................................... 69

4.2. ENCUADRE TERAPÉUTICO .......................................................................... 72

4.3. HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN DEL FUNCIONAMIENTO SOCIAL .... 73

4.4. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN CLÍNICA ........................................... 76

4.4.1. La « lista corta de síntomas» (BSI) .................................................................. 76

4.4.2. «Inventario de Depresión de Beck» (BDI) ...................................................... 79

4.4.3. «Escala de Desesperanza» (HS) ....................................................................... 80

4.4.4. «Escala de Ansiedad Estado/Rasgo» (STAI) ................................................... 80

4.5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN SOCIAL ............................................. 81

4.5.1. «Cuestionario de evaluación de relaciones con los demás» (ERA) ................. 81

4.5.2. « Cuestionario de funcionamiento social» (QFS) ............................................ 82

3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL PRESENTE TRABAJO ........................... 66

4. MATERIAL Y MÉTODO .................................................................................. 69

Índice

6

4.5.3. «Cuestionario de afrontamiento a situaciones estresantes» (Coping-Index) ... 85

4.5.4. Cuestionario familiar ....................................................................................... 86

4.6. DISEÑO .............................................................................................................. 88

4.6.1. Realizar un análisis descriptivo de la muestra de pacientes ............................ 90

4.6.2. Posibilitar la comparación de datos para medir la eficacia del tratamiento ..... 92

4.6.2.1. Análisis de las variables clínicas .................................................................. 92

4.6.2.2. Análisis de las variables psicosociales ......................................................... 95

4.6.2.3. Análisis del nivel de cumplimiento con el tratamiento ................................. 96

4.7. MÉTODOS ESTADÍSTICOS .......................................................................... 103

5.1. PRELIMINARES ANTES Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO .................. 105

5.1.1. Análisis descriptivo de la muestra de pacientes ............................................. 105

5.1.2. Comparación de datos clínicos para medir la eficacia del tratamiento .......... 107

5.1.2.1. Evaluación de las variables clínicas a través de la base de datos ............. 107

5.1.2.2. Evaluación de las variables clínicas a través de los tests .......................... 108

5.1.3 Comparación de variables psicosociales ......................................................... 113

5.1.3.1. Evaluación de las variables psicosociales a través de los tests ................. 113

5.1.4. Evaluación del cumplimiento con el tratamiento ........................................... 114

5.1.5. Conclusiones preliminares ............................................................................. 117

5.2. SEGUIMIENTO AL CABO DE UN AÑO ..................................................... 118

5.2.1. Características de los no localizados.............................................................. 119

5.2.2. Características del grupo localizado .............................................................. 126

5.2.2.1. Descripción de la muestra .......................................................................... 126

5.2.2.2. Resultados clínicos y sociales ..................................................................... 126

5.2.3. Evaluación a través de test ............................................................................. 132

5.2.3.1. Descripción de la muestra .......................................................................... 132

5.2.3.2. Resultados clínicos y sociales ..................................................................... 132

5.2.4. Correlaciones entre las dimensiones del BSI, ERA, QFS y Coping-index ... 150

5.2.5. Conclusiones de seguimiento ......................................................................... 156

5. RESULTADOS .................................................................................................. 105

Índice

7

7.1. ANÁLISIS DE LAS CONCLUSIONES .......................................................... 161

7.2. El cumplimiento de los TLP ............................................................................. 162

7.3. Correlación entre sintomatología y el funcionamiento psicosocial .................. 165

7.4. La conveniencia del tratamiento grupal en Unidades de Día .......................... 166

7.5. Las limitaciones del presente estudio ............................................................... 167

7.5.1. Estudio naturalista .......................................................................................... 167

7.5.2. La dependencia privada del centro terapéutico .............................................. 168

6. CONCLUSIONES.............................................................................................. 159

7. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 161

8. RESUMEN.......................................................................................................... 170

9. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................ 173

Índice

8

INDICE DE FIGURAS

Figura 1. Esquema de las fases del tratamiento ....................................................................... 64

Figura 2. Pacientes admitidos en la Unidad de Hospitalización .............................................. 70

Figura 3. Pacientes admitidos en Unidades de Día .................................................................. 70

Figura 4. Diagnósticos Unidad de Hospitalización.................................................................. 71

Figura 5. Descripción de la muestra de pacientes .................................................................... 72

Figura 6. Hoja de registro de las variables sociodemográficas de ingreso .............................. 90

Figura 7. Hoja de registro de las variables clínicas de ingreso ................................................ 91

Figura 8. Hoja de registro de la comparación de medidas Pre y Post ..................................... 93

Figura 9. Hoja de registro de la comparación de medidas Post y Follow-up .......................... 94

Figura 10. Hoja de registro de la comparación de medidas Pre, Post y Follow-up ................. 95

Figura 11. Hoja de registro del nivel de cumplimiento con el tratamiento ............................. 98

Figura 12. Esquema del diseño del estudio ............................................................................ 102

Figura 13. Descripción de la muestra de la Unidad de Día ................................................... 105

Figura 14. Porcentaje de mejoría de síntomas en pacientes con TLP .................................... 111

Figura 15. Mejoría similar en el BSI en ambos gupos ........................................................... 112

Figura 16. Mejoría de ambos grupos en las .......................................................................... 114

Figura 17. Tipo de alta de los pacientes de la Unidad ........................................................... 115

Figura 18. Tiempo de estancia en la Unidad.......................................................................... 116

Figura 19. Tipo de alta en función de la implicación familiar ............................................... 116

Figura 20. Respuesta telefónica en función del diagnóstico .................................................. 120

Índice

9

Figura 21. Respuesta telefónica en función del consumo de sustancias ................................ 121

Figura 22. Respuesta telefónica en función del sexo ............................................................. 122

Figura 23. Respuesta telefónica en función de la gravedad ................................................... 125

Figura 24. Respuesta telefónica en función de la implicación familiar ................................. 126

Figura 25. Consumo de sustancias al cabo de un año ............................................................ 128

Figura 26. Ingresos hospitalarios al cabo de un año .............................................................. 129

Figura 27. Situación laboral al año de seguimiento ............................................................... 130

Figura 28. Tratamiento al año respecto a implicación familiar previa .................................. 131

Figura 29. Tratamiento al año en función del diagnóstico..................................................... 132

Figura 30. Mejoría global en el BSI....................................................................................... 133

Figura 31. Mejoría del BSI en los TLP y No-TLP ................................................................ 134

Figura 32. Evolución de la dimensión Somatización ............................................................. 135

Figura 33. Evolución de la dimensión Ideación Obsesivo-compulsiva ................................. 136

Figura 34. Evolución de la dimensión Sensibilidad interpersonal ....................................... 137

Figura 35. Evolución de la dimensión Depresión .................................................................. 138

Figura 37. Evolución de la dimensión Ansiedad ................................................................... 139

Figura 38. Evolución de la dimensión Ansiedad fóbica ........................................................ 140

Figura 39. Evolución de la dimensión Psicoticismo .............................................................. 141

Figura 40. Empeoramiento en la dimensión Distancia relacional ........................................ 142

Figura 41. Mejoría en la dimensión Apertura a los otros ...................................................... 143

Figura 42. Mejoría de la dimensión Insight personal y relacional ........................................ 143

Figura 43. Evolución de la dimensión Gusto en y por las relaciones ................................... 144

Figura 44. Mejoría en la Autoorientación .............................................................................. 145

Índice

10

Figura 45. Mejoría en el funcionamiento global .................................................................... 148

Figura 46. Mejoría en la Frecuencia del funcionamiento social ........................................... 149

Figura 47. Mejoría en la Satisfacción del funcionamiento social .......................................... 150

Índice

11

INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Comparación de las variables sociodemográficas al ingreso ................................... 106

Tabla 2. Comparación de las variables clínicas al ingreso .................................................... 108

Tabla 3. Comparación de la dimensión Depresión y el nivel de mejoría .............................. 109

Tabla 4. Comparación de la dimensión Ansiedad y el nivel de mejoría ................................ 110

Tabla 5. Comparación de la dimensión Riesgos Autolíticos y el nivel de mejoría ............... 111

Tabla 6. Comparación del cumplimiento con el tratamiento ................................................. 115

Tabla 7. Respuesta telefónica en función del diagnóstico ..................................................... 120

Tabla 8. Respuesta telefónica en función del consumo de sustancias previo ........................ 121

Tabla 9. Respuesta telefónica en función del sexo ................................................................ 122

Tabla 10. Respuesta telefónica en función de la gravedad sintomatológica .......................... 124

Tabla 11. Respuesta telefónica en función de la implicación familiar .................................. 125

Tabla 12. Consumo de sustancias un año después ................................................................. 127

Tabla 13. Ingresos en el periodo de un año de seguimiento .................................................. 128

Tabla 14. Situación laboral previa y al año............................................................................ 129

Tabla 15. Tratamiento al año respecto a implicación familiar previa. .................................. 130

Tabla 16. Tratamiento al año en función del diagnóstico. ..................................................... 131

Tabla 17. Evolución temporal de la dimensión Autoorientación .......................................... 144

Tabla 18. Evolución temporal de la dimensión Cognición .................................................... 145

Tabla 19. Evolución temporal de la dimensión Emoción ...................................................... 146

Tabla 20. Evolución temporal de la dimensión Heteroorientación ....................................... 146

Índice

12

Tabla 21. Evolución temporal de la dimensión Afrontamiento ............................................. 147

Tabla 22. Evolución temporal de la dimensión Evitación ..................................................... 147

Justificación

13

1.- JUSTIFICACIÓN

Justificación

14

1. JUSTIFICACION

Los pacientes que presentan Trastornos Límite de la Personalidad (TLP) son difíciles

de tratar en psicoterapias analíticas individuales debido a su gran inestabilidad emocional,

frecuentemente relacionada con su baja autoestima y su difusión de identidad. Por esta razón,

existe un alto porcentaje de abandonos en estos pacientes. Los pacientes con trastornos psiquiátricos, como los TLP, además de presentar serios

trastornos clínicos, es común que tengan un deterioro en el funcionamiento social (Weber y

Zanello, 2004).

En la literatura se observa que muchos estudios han probado la dificultad de tratar a

los pacientes con TLP debido a su pobre funcionamiento clínico y psicosocial. Así, Skodol y

cols. (Skodol, 2002) proponen que la disfunción en el funcionamiento psicosocial es un rasgo

estable principal de estos pacientes. También Chanen y cols. (Chanen y cols., 2007) afirman

que el funcionamiento general, el cuidado personal y el funcionamiento familiar y relacional

están muy alterados en los pacientes con TLP. En el mismo sentido, estudios recientes

(Ansell y cols., 2007) refieren que, de entre todos los Trastornos de Personalidad, los déficits

más severos en el funcionamiento social se produjeron en los pacientes con TLP ya que

presentaron mayores dificultades en el funcionamiento global. Asimismo, Hill y cols. (Hill, y

cols., 2008) nos muestran que las disfunciones en las relaciones afectivas y la

desorganización en el área social se asocian específicamente con los síntomas y diagnóstico

de los pacientes con TLP.

En este funcionamiento pobre se postula como causa la existencia de una mayor

cantidad de sucesos vitales negativos asociados a los Trastorno Límite de la Personalidad

(Jovev y cols., 2006). No obstante, una investigación de Ullrich (Ullrich y cols., 2007)

Justificación

15

sugiere que, aunque la mayoría de los pacientes con Trastornos de la Personalidad (TP) estén

asociados con un déficit en el funcionamiento psicosocial y fracasos vitales, algunos rasgos

de los pacientes con TP (incluso los considerados patológicos) pueden contribuir

positivamente a un aspecto importante de los sucesos vitales: al estatus y a la riqueza.

Desde los años 50, el funcionamiento social se consideró como una dimensión

importante a tener en cuenta para planificar el tratamiento y medir sus resultados.

Progresivamente, la evaluación formal del funcionamiento social se ha convertido en un

componente esencial de la evaluación en muchos ámbitos clínicos. Se han acumulado

pruebas suficientes para demostrar la utilidad de combinar medidas de evolución de síntomas

y funcionamiento social y se ha dirigido más atención hacia la necesidad de crear

instrumentos para medir el ajuste social.

Además de la importancia de evaluar y de tratar eficazmente tanto la sintomatología

clínica como el ajuste socio-laboral de los pacientes con TLP, nos encontramos ante otra

dificultad añadida que es el mal cumplimiento del tratamiento, ya que, como se ha

mencionado previamente, existe un alto porcentaje de abandonos. Seres y cols. (Seres,

Unoka, & Kéri, 2009) revelaron que la confianza y la cooperación con el tratamiento están

trastocadas en los pacientes con TLP, los cuales tienen serias dificultades en sus relaciones

personales y muestran una regulación emocional anormal.

Actualmente, la terapia de grupo, tradicionalmente utilizada para pacientes

hospitalizados, se considera de especial interés para pacientes con TLP en régimen

ambulatorio ya que reduce los abandonos y aumenta el compromiso con el tratamiento

(Dawson, 1988; Dawson & MacMillan, 1993). Existen numerosos estudios que prueban la

eficacia del tratamiento grupal con técnicas o programas especializados de duración breve

(inferior a un año) como el de Farrell y cols. (Farrell, Shaw, & Webber, 2009) que prueban la

eficacia de un programa de treinta sesiones grupales de Terapia Focalizada en los Esquemas

Justificación

16

(TFE) durante ocho meses, comparándolo con una psicoterapia individual estándar. Los

resultados apoyan el TFE grupal como un tratamiento efectivo para los pacientes con TLP ya

que lleva a una recuperación y a una mejoría en el funcionamiento global. Del mismo modo,

en un programa de entrenamiento de habilidades en la Terapia Dialéctica-Comportamental

con sesiones semanales grupales durante tres meses, se observaron menos abandonos, más

mejoría en algunos estados emocionales (la depresión, la ansiedad, la irritabilidad, la ira y la

inestabilidad emocional), además de una disminución en los síntomas psiquiátricos generales

(Soler, et al., 2009). A su vez, a favor de la psicoterapia grupal especializada está también la

llamada Terapia Ecléctica Intermitente-Continua (TEIC) (Menchaca y cols., 2007) que parece

una opción útil para tratar a los pacientes con TLP, ya que se presentan mejorías en las

autolesiones y en la sintomatología general. Así mismo, las relaciones sociales mejoraron en

otro tratamiento intensivo grupal (Joyce, McCallum, & Piper, 1999). Por otro lado, se han

presentado mejorías en la impulsividad, afectividad negativa, ánimo y el funcionamiento

global después de Entrenamiento de Sistema para la Predicción Emocional y la Resolución de

problemas (ESPERP), que se trata de un programa de tratamiento grupal de 20 semanas para

pacientes ambulatorios con TLP, que combina elementos cognitivo-comportamentales y

habilidades de entrenamiento con un componente de sistema (Blum, 2008).

Sin embargo, a nuestro modo de ver, estos tratamientos se ven mejorados si se

realizan en un “entorno protector”. Debido al riesgo de acting out, el terapeuta debe contar

con un sistema de apoyo que ofrezca una mayor contención para estos pacientes, por ejemplo

una unidad hospitalaria (teniendo en cuenta el peligro de generar una relación prolongada y

contraproducente con la institución) o una unidad de día. Por lo tanto, lo ideal sería una

terapia de grupo dentro de un programa multidimensional y, preferentemente, un grupo

heterogéneo con pacientes con otras patologías.

Justificación

17

En ese sentido, parecen abundar algunas revisiones al respecto. En un estudio

Cochrane, Binks y cols. ( Binks, 2006) (Binks, 2007) observaron que las unidades de día de

orientación psicoanalítica, en comparación con un servicio de psiquiatría general, tienden a

ser más efectivas: menos ingresos hospitalarios y menos medicación que el grupo control; la

ansiedad y depresión están más reducidas y presentan mayor ajuste social. Los ratios de

abandono, sin embargo, son similares en ambos grupos. Marshall y su equipo, por su parte,

en un estudio controlado al azar (Marshall y cols., 2001), refieren que las unidades de día de

crisis son una opción atractiva en situaciones en las que la demanda de ingreso hospitalario es

alta, evidenciando que los programas de día fueron superiores respecto a la mejoría de la

sintomatología psiquiátrica. Por su parte, Hafner y Holme (Hafner & Holme, 1996)

observaron una reducción significativa de los síntomas en 34 pacientes con Trastornos Límite

de la Personalidad después de una estancia media de 64 días en una comunidad terapéutica.

Schimmel (Schimmel, 1997) también encontró un alto grado de eficacia en comunidades

terapéuticas con tratamientos intensivos. Debido a que la media de estancia en los ingresos

psiquiátricos está disminuyendo, está aumentando la demanda de tratamientos efectivos de

corta estancia para los pacientes con Trastornos Límite de la Personalidad. Por ejemplo,

Springer y Silk (Springer & Silk, 1996) diseñaron un eficiente programa de corta duración.

Nuestra investigación se basa en un modelo dinámico (integrador, “ecléctico”) que,

aunque utiliza otras aproximaciones técnicas, se inspira en un modelo psicoanalítico. Las

aportaciones psicoanalíticas están especialmente basadas en la teoría de las relaciones

objetales. Es, principalmente, el trabajo de Kernberg el que utiliza un modelo psicoanalítico

especial de las relaciones objetales que ha adquirido prestigio internacional ( Kernberg,

1980b). Asimismo, los recientes trabajos de Bateman y Fonagy (Bateman & Fonagy, 1999),

han mostrado resultados favorables en tratamientos en hospitales de día basados en la

psicoterapia dinámica. Sin embargo, también se han encontrado resultados positivos con

Justificación

18

tratamientos hospitalarios de tiempo limitado con el abordaje cognitivo-conductual de

Linehan (Linehan, 1987).

Al igual que lo que la literatura afirma, los pacientes con Trastorno Límite de la

Personalidad de las unidades de día de la institución en que hemos desarrollado esta tesis

(AMSA) eran pacientes con funcionamiento clínico y psicosocial pobre al ingreso. Sin

embargo, en el curso de nuestra experiencia, observamos que el programa que se llevaba a

cabo en la unidad de día, con unas características similares a las descritas en programas

anteriores aunque con ciertas particularidades, parecía favorecerles ya que el cumplimiento

con el tratamiento no parecía ser tan malo como auguraba la literatura y la sintomatología

general mejoraba notablemente en la mayoría de los pacientes. Por otra parte, en cambio,

nuestra impresión era que los pacientes con T.L.P. se mantenían en contacto con la

institución con menos frecuencia una vez que habían sido dados de alta del programa de la

unidad de día. Debido a que estas eran impresiones clínicas subjetivas, se decidió

contrastarlas con mediciones objetivas tomadas antes, inmediatamente después del alta y al

cabo de un año. Este fue el motivo principal que impulsó a realizar este estudio.

Consecuentemente, el presente trabajo trata de medir la eficacia de una unidad de día de

duración breve, intensiva, en pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad y el

seguimiento (follow-up) clínico y psicosocial de los mismos al cabo de un año.

Introducción

19

2.- INTRODUCCIÓN

Introducción

20

2. INTRODUCCIÓN

2.1. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

2.1.1. Concepto

Los Trastornos de la Personalidad son trastornos de comportamientos inadaptados

invasores y permanentes, profundamente enraizados y que no corresponden ni a

enfermedades físicas ni a alteraciones culturales. Implican rasgos comportamentales,

emocionales, cognitivos, perceptivos y psicodinámicos.

Desde hace decenios, se hablaba de una «patología del carácter» (Coderch, 1991) en

referencia a distintos aspectos de un individuo, pero la acepción más generalizada fue la de

Kurt Schneider (Schneider, 1942) que habló de «personalidades psicopáticas», describiendo

una serie de cuadros que fueron recogidos en las clasificaciones internacionales y que

posteriormente sirvieron de base para las modernas clasificaciones.

2.1.2. Epidemiología

Los Trastornos de la Personalidad (TP) son patrones estables de

comportamiento desadaptativo, altamente prevalentes e incapacitantes. Estos trastornos se

asocian a una mayor incidencia de dificultades académicas y laborales, conflicto familiar,

problemas médicos, actos delictivos, violencia, dependencia de ayudas estatales y suicidio

(Livesley, 2005) u otros trastornos mentales como depresión, ansiedad, trastornos

alimentarios o abuso de tóxicos y se eleva al 10-15 % en la población general y 50 % en

población psiquiátrica.

Introducción

21

2.1.3. Diagnóstico y clasificación

Este concepto incluye diez trastornos, que se agrupan jerárquicamente en tres grupos

de orden superior: los Trastornos Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico en el Grupo A

(raro/excéntrico), Antisocial, Límite, Histriónico y Narcisista en el Grupo B

(emocional/inmaduro) y Dependiente, Evitador y Obsesivo-Compulsivo en el Grupo C

(ansioso/temeroso), aunque carece de los mínimos requerimientos de fiabilidad y validez.

Estos diagnósticos son multidimensionales y heterogéneos, compuestos por rasgos que no

correlacionan especialmente entre sí y que son compartidos por varios trastornos, resultando

en un grado considerable de solapamiento entre categorías.

Las propuestas para el Eje II del futuro DSM-V, que se editará en 2010-2012, señalan

la necesidad de lograr una taxonomía dimensional y sólidamente fundamentada en la

evidencia empírica. Modelos dimensionales como el NEO PI-R o el TCI (Cloninger, 1996;

Cloninger, Svrakic, & Przybeck, 1993) se ajustan a estas características y se han venido

proponiendo como las alternativas más viables al DSM. Sin embargo, al haberse desarrollado

en población normal, estos modelos no abarcan todo el ámbito de la patología de la

personalidad ya que excluyen características frecuentes en la clínica o incluyen rasgos no

suficientemente extremos o patológicos. Esta limitación puede solventarse si partimos de la

factorialización del propio Eje II: los criterios del DSM, aunque inadecuadamente

organizados, son producto de la observación durante décadas de clínicos experimentados y

constituyen una muestra representativa de comportamientos extremos o patológicos de

frecuente presentación en la clínica. Una ventaja adicional de este enfoque es que el DSM es

todavía el patrón oro contra el cual se valida cada nuevo modelo de patología de la

personalidad y sus criterios y diagnósticos son familiares a todos los investigadores y clínicos

del campo de la personalidad.

Introducción

22

2.1.4. Etiopatogenia

A nivel biológico, la etiología de estos trastornos no está claramente establecida y

varios estudios parecen indicar que intervienen diversos factores. El rol del factor genético

parece importante, como lo han demostrado ciertos estudios, pero no está presente en todos

los casos. Se ha subrayado también la existencia de factores constitucionales que condicionan

defectos en el procesamiento de la información por el sistema nervioso central.

En los últimos años, desde la Psicología empírica, los Trastornos de la Personalidad

han sido descritos como «rasgos» estables (Benjamin, Ebstein, & al., 1998) o como síntomas

variables (Abraham, 1997). Frente al diagnóstico «categorial» utilizado en el DSM IV se han

propuesto diagnósticos «dimensionales», alternativa que permite entender mejor la

heterogeneidad de los síntomas, la falta de fronteras claras entre los diagnósticos. Además,

este sistema permite detectar mejor síntomas y rasgos subumbrales y cuantificar los síntomas.

El análisis factorial permite, a partir de ahí, encontrar las dimensiones principales que

subyacen a esas variables e identificar los rasgos de personalidad que implican.

La mayoría de las investigaciones se han realizado con el modelo de personalidad

propuesto por Livesley que distingue cuatro grandes factores: desrregulación emocional,

conducta disocial, inhibición y compulsividad. Se han realizado también muchos estudios con

el modelo de siete factores de Cloninger (SFM) y con el modelo de cinco factores (FFM),

(Finzen & Hoffman-Richter, 1997) que parecen demostrar una cierta base biológica heredada

para los rasgos. Varios estudios relacionan el FFM con algunos Trastornos de Personalidad.

Tanto el FFM como el SFM podrían un día ser incorporados a los diagnósticos oficiales.

Los psicólogos experimentales han realizado diversas investigaciones en el espectro

de los llamados «trastornos impulsivos y compulsivos», relacionando este eje disposicional

con otros parámetros psicológicos y fisiológicos. Así, realizan una tipología en la que hay un

Introducción

23

grupo extremo de «impulsivos», que se caracterizan por la tendencia a la «búsqueda de

sensaciones» (Butkovic & Bratko, 2003) y otros por la «evitación del daño» (Abrams, et al.,

2004). La compulsividad se ha puesto en relación con la hiperfrontalidad, con un aumento del

5-HIAA y con algunas modificaciones de los inhibidores de la serotonina y la impulsividad

con la hipofrontalidad y la hipofunción serotoninérgica.

Por otro lado, teniendo en cuenta los aspectos relacionales, los conceptos

psicoanalíticos sobre los Trastornos de la Personalidad se iniciaron con Freud (Brissaud,

1908), que puso en relación el carácter con el erotismo anal. Otto Kernberg (O. F. Kernberg,

1980a) pone en relación los Trastornos de la Personalidad con los mecanismos precoces de

defensa contra los impulsos sexuales y agresivos y habla de una patología del Superyó; de

una alteración de la organización Yoica; de dificultades en las relaciones objetales

internalizadas; y de un desarrollo patológico de las funciones narcisistas. Subraya el papel

que juegan las perturbaciones de las relaciones de objeto que se establecen durante la primera

infancia. El paciente pone en marcha mecanismos de defensa patológicos, utilizando

sistemáticamente la disociación, el acting out, la identificación proyectiva etc., que le van a

crear dificultades de relación en la edad adulta.

Para evaluar un Trastorno de Personalidad, resulta importante poseer información

sobre la manera de ser y de actuar del paciente a lo largo de un lapso de tiempo bastante largo

y no sobre un momento determinado y preciso, ya que estos trastornos se caracterizan sobre

todo por un modelo de funcionamiento idéntico y duradero. Su evolución y su pronóstico son

variables y difíciles de establecer, a pesar de ello se intentará analizar en la medida de lo

posible en este estudio.

Introducción

24

2.1.5. Cuadros clínicos

Contrariamente a los síntomas «egodistónicos» (desagradables, para el propio

paciente) que aparecen en los cuadros neuróticos, el paciente presenta durante estos

trastornos síntomas «egosintónicos» (que el paciente no critica o incluso valora

positivamente). El paciente sigue un modelo de conducta uniforme, rígido, inadaptado a las

circunstancias exteriores. La respuesta no está modulada y los diferentes modelos de

conducta se repiten en cada Trastorno de Personalidad. El paciente presenta mayor dificultad

al trabajar, amar o hacer frente a las responsabilidades que el que presenta un cuadro

neurótico. Todo esto provoca en el sujeto o en las personas cercanas un profundo malestar y

perturba sus relaciones sociales, familiares o profesionales.

En los Trastornos de Personalidad, el DSM IV mantiene el sistema categorial para

diagnosticar los rasgos de personalidad, que se distribuyen a lo largo de un continuum que

distingue entre las diferentes formas de alteración de las relaciones con las demás

características de estas personas.

2.2. EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

2.2.1. Concepto

El concepto de Trastorno Límite apareció primero en la literatura psiquiátrica para

designar algunos pacientes con síntomas neuróticos y psicóticos. Posteriormente, se ha

propuesto que forman parte del espectro de otros trastornos. Es desde el Psicoanálisis desde

donde han sido considerados como trastornos propios de la patología del carácter (O.

Kernberg, 1986) o de la personalidad (J.G. Gunderson, 1994). Se ha considerado incluso que

Introducción

25

el término límite no es adecuado (J. G. Gunderson, 1999) porque describe sobre todo

impulsividad, hostilidad desordenada, actos autodestructivos, cambios de ánimo y escisión,

definiendo síntomas pero no rasgos.

El instrumento más utilizado para evaluar este trastorno es la Entrevista Diagnóstica

para Trastornos Límites de la Personalidad (Borderline Diagnosis Inventory) de Gunderson

(Gunderson, 1999).

2.2.2. Etiología y epidemiología

Se han propuesto diversas hipótesis etiológicas para explicar este trastorno, desde

factores constitucionales (dificultad para regularizar los afectos) a factores familiares y

psicodinámicos: perturbaciones en el establecimiento de relaciones objetales y procesos

inadecuados de identificación en el transcurso de la primera infancia (Herman, 1992).

Desde un punto de vista neurológico, Clarkin y cols. (Clarkin, Goldstein y

cols., 2007) probaron la hipótesis de que en pacientes con Trastorno Límite de la

Personalidad, el córtex ventromedial y regiones asociadas no se activarían durante una tarea,

requiriendo una inhibición motora dentro de un contexto de emoción negativa. Tal hallazgo

nos proporcionaría una base neural plausible para la dificultad que los pacientes límite tienen

en modular su comportamiento durante los estados emocionales negativos y un marcador

potencial para intervenciones en tratamientos. Estos hallazgos sugieren que los sustratos

neurales frontolímbicos están asociados con características clínicas esenciales como son el

descontrol emocional y conductual en los Trastornos Límite de la Personalidad.

Desde un punto de vista dinámico, Clarkin y cols. (Clarkin, 2007) describen un

modelo de relaciones objetales de los TLP. A su vez, Fonagy y cols. (Fonagy, 2000)

describen una aproximación a la teoría de apego para los Trastornos de Personalidad severos.

Introducción

26

Sugieren que las representaciones de las relaciones y de las conductas de apego de pacientes

con este diagnóstico, están normalmente desorganizadas en el carácter. Argumentan que la

capacidad de desarrollar representaciones mentales en uno mismo (self) y en otros (función

reflectiva), se desarrolla en el contexto de relaciones de apego y que la desorganización del

apego subyace en este proceso. Tal desorganización puede estar asociada con un trauma pero

puede también estar ligada a otros déficits biológicos y psicológicos. Muchas de las

características clínicas de pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad pueden ser vistas

como consecuencias de trastornos de la organización del sí mismo (self) y como una

capacidad limitada para pensar sobre las conductas en términos de estado mental. Asimismo,

Critchfield y cols. (Critchfield, 2008) dicen que la teoría del apego proporciona un marco

para el entendimiento y la predicción de aspectos críticos de la agresión en los Trastornos de

Personalidad. El estudio ha continuado trabajos previos explorando el grado por el que las

dimensiones de apego subyacente de las relaciones ansiosas y la evitación están asociadas al

TLP con las siguientes formas de hostilidad: (a) agresión directa (verbal o física) iniciada

hacia otros, (b) expectación/percepción de agresión desde otros (incluyendo la contraagresión

"reactiva" cuando/ si provocada), (c) agresión directa hacia uno mismo en forma de suicidio

o parasuicidio y (d) experiencias afectivas de irritabilidad o enfado. El tema fue estudiado en

una muestra de 92 pacientes diagnosticados de TLP y los resultados muestran una asociación

significativa entre formas más temerosas de apego (presencia simultánea de relaciones

ansiosas y evitativas) y la forma más reactiva de agresión, incluyendo la expectación de

hostilidad proveniente de otros. Las autolesiones fueron significativamente asociadas con la

evitación relacional mientras que el enfado y la irritabilidad estaban asociados con la

ansiedad relacional.

Por otro lado, existen posturas en las que la etiología del TLP no tiene tanto que ver

con algo exclusivamente físico, ni psicológico, como la de Zanarini y cols. (Zanarini, 2006)

Introducción

27

que afirman que la predicción de la remisión en el tiempo del Trastorno Límite de la

Personalidad es de naturaleza multifactorial. En su estudio tuvieron como objetivo determinar

los predictores de remisión en el tiempo para estos pacientes. Detectaron que el 88% de los

pacientes con TLP estudiados alcanzaron una remisión, encontrando siete variables que

continuaron siendo significativas en el análisis multivariado de remisión temprana en el

tiempo: edad temprana, ausencia de abusos sexuales en la infancia, ausencia de abuso de

sustancias en la historia familiar, buen historial profesional, ausencia de trastornos de

ansiedad, bajo neuroticismo y alto grado de conformidad. Los resultados sugieren que la

predicción de la remisión en el tiempo del TLP es de naturaleza multifactorial, incluyendo

factores que están constantemente siendo evaluados en la práctica clínica y factores,

particularmente, aspectos del temperamento, que no lo son.

Sin embargo, en otro estudio sí se analizó el comportamiento interpersonal dentro de

la población de los TLP, centrándose en la naturaleza de los estilos de apego y su relación

con patologías del comportamiento. Los análisis sugieren diferencias predictoras de estilos de

apego entre los TLP y una muestra de sujetos controles normales, así como indica que el

estilo de apego dependiente dentro de los TLP está asociado con menos patología que el

evitativo, hostil o estilo resistente/ambivalente (Sperling, 1991).

Respecto a la medición del apego, Levy y cols. (Levy, 2005) crearon el Inventario de

Experiencias en Relaciones Cercanas (ECR) y encontraron que las propiedades psicométricas

y las características de respuesta de los ítems del ECR sugieren que las escalas y las

dimensiones son apropiadas para la evaluación del apego en la muestras de TLP.

Introducción

28

2.2.3. Clínica

Desde el punto de vista clínico, estos cuadros se manifiestan por perturbaciones a

nivel del control de los sentimientos, de la imagen que el paciente tiene de sí mismo y de las

relaciones interpersonales. Como común denominador se encuentra una fuerte inestabilidad

en campos diferentes y esto ha llevado a ciertos autores a proponer la denominación

alternativa de «Trastorno de la Personalidad Inestable». En especial, el estado de ánimo varía

enormemente y va desde la angustia o la depresión a la disforia. El sujeto tiene una impresión

de vacío y de aburrimiento profundos y presenta temores exagerados al abandono y a la

separación. Las conductas auto-destructivas son frecuentes, con actos de auto-mutilación en

situaciones de tensión. Los pacientes pueden atravesar episodios psicóticos transitorios,

cuando se hallan en una situación de estrés o después de haber ingerido alcohol o

estupefacientes, que les producen un estado de desorganización psicológica.

Los cuadros clínicos son muy variados y existe una gran co-morbilidad con otros

trastornos del eje I del DSM-IV y con otros trastornos de personalidad. Sin embargo, se

pueden encontrar algunos síntomas discriminantes, que permiten establecer el diagnóstico y

que por orden de importancia son: relaciones interpersonales intensas e inestables; conducta

autodestructiva crónica; temores crónicos de abandono; afectos crónicamente disfóricos;

distorsiones cognitivas; impulsividad; y mala adaptación social.

2.2.4. Alteraciones sociales

Los pacientes con trastornos psiquiátricos, como los TLP, suelen presentar deterioro

en el funcionamiento social. A pesar de la falta de consenso acerca de lo que el término

incluye, el funcionamiento social ha sido definido por Tyrer (Tyrer, 2001) como «el nivel en

el cual un individuo funciona en su contexto social; tal función abarca desde la auto-

Introducción

29

conservación a las habilidades básicas para la vida, a la relación con los demás en sociedad».

El funcionamiento social es un término para designar un constructo multidimensional que

remite a la capacidad del individuo para adoptar ciertos comportamientos y asumir los roles

básicos que se esperan de él en función de su grupo de referencia (edad, sexo, etc.). Ahora

bien, en determinadas circunstancias, esta capacidad de funcionamiento social del individuo

puede verse comprometida por su propia patología (Weber y Zanello, 2002).

Como se ha comentado previamente, a partir de los años 50, el funcionamiento social

se consideró como una dimensión importante a tener en cuenta para planificar el tratamiento

y medir sus resultados. Progresivamente, la evaluación formal del funcionamiento social se

ha convertido en un componente esencial de la evaluación en muchos ámbitos clínicos. Como

hemos analizado previamente, se han acumulado pruebas suficientes para demostrar la

utilidad de combinar medidas de evolución de síntomas y funcionamiento social y se ha

dirigido más atención hacia la necesidad de crear instrumentos para medir el ajuste social.

Zanello y cols. (Zanello, 2004) sostienen que, durante muchos años, las escalas de síntomas

se han considerado suficientes para medir resultados y la mejoría en el funcionamiento social

se ha relacionado con el alivio sintomatológico. En relación a los síntomas y al ajuste social,

algunos aparecen relativamente independientes, aunque en relación al funcionamiento social

del paciente, no hay conclusiones precisas que, por lo tanto, puedan conducirnos hacia sus

síntomas clínicos. En nuestro estudio en el apartado Resultados se analiza si la sintomatología

y el ajuste social están correlacionados o no en la muestra de pacientes

Los seguimientos de algunos estudios han demostrado una considerable inestabilidad

diagnóstica de los TP (Trastorno de Personalidad), incluso durante intervalos cortos. Sin

embargo, Skodol y cols. (Skodol, 2002) dicen que un rasgo decisivo del TP es que es un

patrón duradero de una conducta y experiencia interna. Estos autores proponen que la

disfunción en el funcionamiento psicosocial es un rasgo estable principal de estos pacientes.

Introducción

30

Otros autores encontraron que los pacientes con TLP tuvieron significativamente más

dificultades que los pacientes con Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivos o

Depresión Mayor, no solo en el trabajo, sino en las relaciones sociales, así como en el ocio

(Skodol, 2005). Las deficiencias en las relaciones sociales aparecieron más estables en los

pacientes con TP y el análisis de la varianza reveló que el déficit más severo en el

funcionamiento global se produjo en los TLP. A pesar de ello, los TLP experimentaron

cambios en la psicopatología de la personalidad, demostrando algunas mejorías en el

funcionamiento.

Por otro lado, Jovev y cols. (Jovev, 2006) estudiaron el impacto de los sucesos vitales

recientes y los altibajos diarios en el funcionamiento psicosocial en pacientes con TP.

Documentaron un funcionamiento pobre y mayor cantidad de sucesos vitales negativos

asociados a los Trastornos de Personalidad (TPs), en particular en los Trastorno Límite de la

Personalidad, los cuales presentaron los niveles más pobres de funcionamiento,

especialmente en el interpersonal. Además, se mostraron menos hipertímicos, con más

problemas y consideraron más estresantes las situaciones de búsqueda de empleo y con más

dificultades para afrontarlas. A su vez, en el mismo sentido, Pagano y cols. (Pagano, 2004)

hablan de cómo afectan los acontecimientos vitales recientes al funcionamiento. Los

Trastornos Límite de la Personalidad presentaron significativamente más situaciones vitales

negativas que otros TP o sujetos con Trastorno Depresivo Mayor. Los sucesos negativos,

especialmente, los interpersonales, predijeron una disminución del funcionamiento

psicosocial a lo largo del tiempo. Concluyen que los sucesos vitales negativos impactan

adversamente sobre múltiples áreas del funcionamiento psicosocial. No obstante, como se ha

mencionado previamente, una investigación de Ullrich (Ullrich, 2007) sugiere que, aunque la

mayoría de los TP estén asociados con un déficit en el funcionamiento psicosocial, a las

relaciones íntimas insatisfactorias y a fracasos vitales, algunos rasgos de los TP (incluso los

Introducción

31

considerados patológicos) pueden contribuir positivamente a un aspecto importante de los

sucesos vitales: estatus y riqueza.

2.2.5. Tratamiento

2.2.5.1. Tratamiento biológico vs psicoterapéutico

No existe un tratamiento específico para los diferentes Trastornos de la Personalidad.

Los tratamientos a base de productos psicofarmacológicos sólo resultan útiles en presencia de

síntomas tales como la ansiedad o la depresión, pero no tienen influencia sobre los rasgos de

la personalidad de base. Así, en los casos de ansiedad, los ansiolíticos pueden ser útiles y

también los antidepresivos, si aparece una depresión. En ciertos trastornos, como el Trastorno

Esquizotípico, así como en los episodios transitorios del Trastorno Límite, los neurolépticos

pueden reducir la ansiedad. En el caso del Trastorno de la Personalidad por Evitación, los

IMAO han sido utilizados con resultados variables.

En los enfermos que presentan Trastornos Límite de la Personalidad, se han realizado

algunos tratamientos bastante específicos con inhibidores de la recaptación de la serotonina,

estabilizadores del humor y neurolépticos a baja dosis. Además de la medicación, se

aconseja, en cualquier caso, un abordaje psicoterapéutico con el objetivo de ayudar al

paciente a establecer un tipo de relación diferente con el entorno. La psicoterapia con

orientación analítica, con modificaciones técnicas adecuadas, puede ser beneficiosa para

muchos de estos pacientes y precisamente, este es el modelo terapéutico que ofrecen las

unidades de día de AMSA y sobre la que se mide su eficacia en este estudio.

A pesar de las dificultades con las que se encuentran los clínicos a la hora de

tratar a estos pacientes, hay tratamientos que lo consiguen mejor que otros. Estudios como el

de Verheul y cols. (Verheul, 2007) comparan la eficacia de diferentes abordajes

Introducción

32

psicoterapéuticos, en el que revisaron el nivel de evidencia empírica de cuatro diferentes

formatos y encuadres para un amplio rango del Eje II de Trastornos de Personalidad: la

psicoterapia de grupo, psicoterapia individual en consultas externas, psicoterapia en

hospitales de día y la psicoterapia en pacientes ingresados. Los resultados muestran que los

tratamientos psicoterapéuticos han probado ser eficaces en relación a la reducción de la

sintomatología, patología de personalidad y mejora del funcionamiento social en pacientes

del los grupos A, B y C o Trastornos de Personalidad Sin Especificar. Esto es especialmente

cierto cuando se trata de psicoterapias individuales cognitivo-comportamentales o

psicodinámicas. Sin embargo, algunas evidencias indican que esto también se puede aplicar

a: (1) psicoterapia psicoanalítica grupal a largo plazo, (2) psicoterapia psicoanalítica de

tiempo breve en un encuadre de hospital de día y (3) psicoterapia psicoanalítica en pacientes

ingresados con programas de duración variada.

2.2.5.2. Tratamiento cognitivo-conductual vs psicodinámico

En un estudio se comparó la eficacia de la psicoterapia breve de orientación

dinámica y la terapia cognitiva para pacientes ambulatorios con Trastornos de Personalidad

del grupo C (Svartberg y cols., 2004). Se incluyeron 51 pacientes que fueron asignados

aleatoriamente para recibir semanalmente 40 sesiones de psicoterapia bien cognitiva o

dinámica. La mayoría de pacientes mostró una mejoría estadísticamente significativa en todas

las mediciones durante el tratamiento y también a los 2 años de seguimiento. Se observaron

cambios significativos en los síntomas de estrés después del tratamiento en el grupo de

pacientes que recibieron tratamiento breve psicodinámico aunque no encontraron lo mismo

en los que recibieron tratamiento cognitivo. A pesar de estas diferencias, no encontraron

diferencias estadísticamente significativas entre la psicoterapia breve dinámica y la terapia de

grupo cognitiva en las evaluaciones realizadas en cualquier periodo de tiempo. Dos años

Introducción

33

después del tratamiento, el 54% de los que recibieron tratamiento dinámico breve y 42% de

los de terapia cognitiva, se recuperaron sintomatológicamente, mientras que

aproximadamente un 40% de pacientes en ambos grupos se recuperaron en cuanto a

problemas interpersonales y de personalidad.

Otro estudio de Gratz y cols. (Gratz, 2008) este de abordaje cognitivo-

conductual dice que, a pesar del énfasis teórico en el rol de la desregulación emocional en las

autolesiones deliberadas (DSH), pocos estudios han estudiado esta relación. Estudian el rol de

la desregulación emocional en las DSH a través de expandir sus hallazgos en relación a lo

ambiental (p.ej. maltrato infantil) e individual (p.ej. inexpresividad emocional e intensidad/

reactividad afectiva), factores asociados con el DSH entre 249 mujeres universitarias. Los

resultados sugieren la potencial utilidad de enseñar a mujeres que se autolesionan formas más

adaptativas de responder a sus emociones, incluyendo estrategias no evitativas para modular

la activación emocional y la habilidad para identificar, etiquetar y diferenciar entre estados

emocionales.

Los abordajes psicoanalíticos están especialmente basados en la teoría de las relaciones

objetales. La mayoría de los abordajes se han desarrollado en entornos hospitalarios o en

centros de rehabilitación. Es principalmente el trabajo de Kernberg el que utiliza el modelo

psicoanalítico de relaciones objetales en su programa de “Psicoterapia Focalizada en la

Transferencia”. En este programa se trabaja fundamentalmente para aumentar el

fortalecimiento del yo y para mejorar la experiencia de la realidad en un intento de realizar

una reconstitución interna. En otro estudio de Linehan, este con un abordaje cognitivo-

comportamental, se hallaron resultados positivos significativos. Estos programas combinan

abordajes grupales e individuales en la resolución de problemas y en el entrenamiento en

habilidades. En los grupos psicoeducativos, se enseñan diferentes técnicas para la regulación

de emociones, el funcionamiento interpersonal y la tolerancia al estrés. Los pacientes

Introducción

34

participan en estos grupos durante al menos un año y luego pasan a formar parte de grupos de

ayuda o de grupos para reforzar la implementación de las diferentes destrezas adquiridas. En

la terapia individual y concomitante, que transcurre durante al menos un año, se enseña a

integrar estas habilidades en su vida diaria.

Diferentes autores han comparado los abordajes de Kernberg y Linehan. En ambos, el

terapeuta está altamente comprometido, si bien la actitud de Kernberg es más neutral,

fomenta las expresiones de agresividad y está interesado en el “aquí y ahora” del grupo y en

el fenómeno grupal, Linehan tienen una actitud de refuerzo positivo activa aunque no lo hace

con las manifestaciones de agresividad.

Una revisión de Cochrane, Binks (Binks, et al., 2006) identifica siete estudios que

implican a 262 personas y 5 comparaciones distintas. Cuando se comparó la terapia

dialéctica-comportamental (TDC) con el tratamiento habitual, no se halló ninguna diferencia

en los resultados después de 6 meses o en los ingresos hospitalarios en los tres meses previos.

La automutilación o el parasuicidio pueden disminuir entre los 6 y 12 meses y a los 6 meses

en personas que estaban recibiendo TDC, en las que se detectó una diferencia estadística en la

disminución de la ideación suicida. No hubo diferencia en los resultados relativos al

abandono del estudio de forma prematura. En el mismo estudio, al compararse la

hospitalización parcial psicodinámicamente orientada con el cuidado psiquiátrico general, se

observó que el tratamiento psicoanalíticamente orientado tendía a quedar en mejor lugar ya

que fueron menos propensas a ser hospitalizadas y dentro de las hospitalizaciones, un menor

número de pacientes necesitaron de la intervención de un hospital de día, tras 18 meses de

haber sido dados de alta, las puntuaciones de ansiedad, depresión y la gravedad global fueron

generalmente más bajas y mostraron más mejoría y adaptación social. Por contra, un mayor

número de personas en el grupo control necesitaron hacer uso de medicamentos psicotrópicos

en el seguimiento realizado a los 30-36 meses. Como conclusión, sugieren que algunos de los

Introducción

35

problemas con los que normalmente se enfrentan las personas con un Trastorno Límite de la

Personalidad pueden ser tratados en terapias verbales/comportamentales, pero todas las

terapias continúan siendo experimentales y los estudios son demasiado escasos y reducidos

para suscitar una plena confianza en sus resultados. Estos hallazgos requieren replicarse en

estudios más grandes y que se asemejen más al “mundo real”.

2.2.5.3. Tratamiento individual vs grupal

Los pacientes con un Trastorno Límite de la Personalidad son, como hemos dicho antes,

difíciles de manejar individualmente porque el curso de la terapia tiende a verse interrumpido

por situaciones transferenciales intensas y diferentes conductas, tales como intentos de

suicidio, ataques de ira y automutilaciones.

Kernberg (Alexander, 1968; O. Kernberg, 1968) que trabaja en psicoterapia individual,

recomienda confrontar a estos pacientes e interpretar su transferencia negativa de forma

temprana, mientras que otros autores, (Buie & Adler, 1982), recomiendan que los terapeutas

se limiten a actuar como un entorno de contención para el paciente, evitando las

interpretaciones. Otro estudio que apoya también la psicoterapia dinámica individual es el de

Levy y cols. (Levy, et al., 2006) que desarrollan una medición para evaluar mecanismos de

cambio en el tratamiento de los TLP. Se dirigen hacia cómo la Terapia Focalizada en la

Transferencia (TFP) conceptualiza mecanismos en la causa y el mantenimiento del TLP, así

como las intervenciones específicas de los terapeutas, que fomentan el cambio en el paciente.

Los mecanismos de cambio a nivel del paciente incluyen la integración de representaciones

polarizadas del self y de otros; mientras que los de las intervenciones del terapeuta incluyen

la aproximación al tratamiento estructurado y el uso de la clarificación, la confrontación y las

interpretaciones “transferenciales” en el aquí y el ahora de la relación terapéutica.

Introducción

36

Después de revisar brevemente algunos tratamientos psicoterapéuticos individuales, se

analizará más profundamente el tratamiento psicoterapéutico grupal con Trastornos Límite de

Personalidad ya que este estudio tiene como objetivo medir la eficacia de un tratamiento

grupal. En la actualidad la terapia de grupo, tradicionalmente utilizada en estos pacientes

cuando son hospitalizados, está considerada de particular interés para los pacientes

ambulatorios. Springer y Silk (Springer & Silk, 1996) diseñaron un eficaz programa corto y

analizaron con particularidad las ventajas y desventajas de la Terapia Dialéctica-

Comportamental (TDC) de Linehan (M. Linehan, 1987; M. M. Linehan, 1993). Desde luego,

la terapia de grupo ofrece la ventaja de ser menos costosa, favorece un manejo más fácil de la

transferencia y provoca una mejora en el funcionamiento del ego (Kretsch, Goren, &

Wasserman, 1987) y en el funcionamiento interpersonal (Schreter, 1978/1979), además de

propiciar la disminución de las tendencias regresivas del paciente (L. Horwitz, 1987). Es más,

estos pacientes tenderán más a recibir consejo o enfrentarse con otros pacientes que con el

terapeuta y tienen la posibilidad de relacionarse con ellos a un mismo nivel.

Los diferentes tipos de abordajes grupales han demostrado en muchos estudios

incidir positivamente tanto en la sintomatología como en el cumplimiento con el tratamiento.

Estudios como el de Menchaca y cols. (Menchaca, 2007) describen una aproximación a la

psicoterapia grupal llamada Terapia Ecléctica Intermitente-Continua (ICE), desarrollada para

tratar pacientes con TLP, obteniendo resultados positivos en las autolesiones y en la

sintomatología en general. Por su parte, Gratz y cols. (Gratz, 2006) miden la eficacia de un

nuevo tipo de grupo de intervención de 14 semanas, basado en la regulación emocional,

diseñada para enseñar formas más adaptativas de responder a las emociones a mujeres con

TLP que se autolesionan. Los resultados indican que el grupo de intervención tuvo efectos

positivos en autolesiones, en la desregulación emocional, en la evitación experiencial y en los

síntomas específicos de depresión, ansiedad y estrés, alcanzando niveles de funcionamiento

Introducción

37

normales en la mayoría a lo largo del tiempo. Por su parte, Wood et al. (Wood, Trainor,

Rothwell, Moore, & Harrington, 2001) compararon la terapia de grupo con el cuidado

habitual de adolescentes (la mayoría de ellos pacientes con Trastorno Límite), que se habían

dañado deliberadamente a sí mismos. Descubrieron que aquellos incluidos en el grupo de

terapia fueron menos propensos a “repetir” estas conductas, no encontrándose diferencias en

su resultado global. En un estudio controlado se comparó la psicoterapia individual y la

terapia de grupo (J. F. Clarkin, Marziali, & Munroe-Blum, 1991) basada en un enfoque

llamado «manejo de emociones» ( Dawson, 1988; Dawson & MacMillan, 1993). La terapia

de grupo fue tan eficaz como la individual y los pacientes que participaron en los grupos

tuvieron además mejor adhesión al tratamiento. Asímismo, otro estudio control que

comparaba la psicoterapia individual con la psicoterapia de grupo mostró mejores resultados

con este segundo abordaje (J. F. Clarkin, et al., 1991; J. F. Clarkin, Yeomans, & Kernberg,

1999).

2.2.5.4. Programas multidimensionales

La terapia de grupo es frecuentemente parte de un programa multidimensional, donde se

incluyen la medicación y diferentes tipos de psicoterapia. En relación con esto, se han hecho

uso de algunos tratamientos relativamente específicos, incluyendo la recaptación de

inhibidores de serotonina, los reguladores del humor y los neurolépticos en dosis pequeñas.

2.2.5.4.1. Comunidades terapéuticas

Dentro de los programas multidimensionales están las comunidades terapéuticas (que

se analizarán más extensamente más adelante) , que han tenido dificultades para sobrevivir

dentro de un entorno medicalizado, repleto de estrategias de “cuidado directivo” que

Introducción

38

predominan en la mayoría de países occidentales (P. Schimmel, 1997; P Schimmel, 1999).

Sin embargo, este tipo de abordaje debería constituir un antídoto a la tendencia hacia un

cuidado directivo. De hecho, algunos pacientes limite con sintomatología grave continuarán

necesitando un tratamiento intensivo a largo plazo y se debería mostrar cierta reticencia al

enfrentarse con intentos de reducir o diluir los servicios que se ofertan (Campling & Dixon

Lodge, 1999a, 1999b; Campling & Haigh, 1999).

A pesar de que la filosofía de las comunidades terapéuticas se ha visto especialmente

extendida en los últimos años en los centros de rehabilitación, la comunidad terapéutica con

base hospitalaria continuará justificándose a sí misma. De hecho, la comunidad terapéutica

ofrece la oportunidad de combinar tratamientos socio-terapéuticos con tratamientos

psicoterapéuticos dentro de las ventajas que ofrece un contexto hospitalario (Schimmel,

1997); es más, se ha demostrado que es útil en el tratamiento del Trastorno Límite de la

Personalidad y en la rehabilitación de determinados delincuentes. En este sentido, se realizó

un estudio con 48 residentes de una comunidad terapéutica afectados por TLP para

determinar qué elementos del programa eran los más útiles, dándose una reducción

significativa de los síntomas y disminuyendo, de forma significativa, los ingresos

hospitalarios durante el año después del alta. Los pacientes evaluaron la terapia de grupo

como el elemento más útil dentro del programa (Hafner & Holme, 1996).

Durante los últimos 20 años se han desarrollado un determinado número de programas

llamados «comunidades terapéuticas descafeinadas»(Guimón, 2001) en una docena de

unidades de cuidado psiquiátrico con una orientación hacia la terapia comunitaria (en

unidades de estancia corta en hospitales generales, en unidades de rehabilitación o en

hospitales de día), tanto en España como en Suiza (Guimón, 2002; Guimón, 2008). Los

programas de esta unidad de orientación dinámica con tendencias ocasionales cognitivo-

comportamentales, así como actividades grupales, («trabajo en grupo», en el sentido de

Introducción

39

Foulkes), incluyen, al menos, un grupo diario mediano que reúne a pacientes y empleados y

un grupo “pequeño” de pacientes.

2.2.5.4.2. Hospitales de día, hospitalización parcial vs completa

Debido a los riesgos de acting out, los terapeutas deben de ser capaces de contar con

dispostivos de apoyo adecuados. Dolan y cols. (Dolan, Evans, & Norton, 1995; B. Dolan,

Warren, & Norton, 1997; B. M. Dolan, Evans, & Wilson, 1992) evaluaron el impacto del

tratamiento psicoterapéutico en 137 pacientes hospitalizados con sintomatología

principalmente indicativa de un Trastorno de Personalidad y percibieron una mejoría notable

en aquellos pacientes tratados frente a los «no admitidos», con una correlación significativa

positiva con la duración del tratamiento.

A pesar de que en la hospitalización completa se obtengan buenos resultados, los datos

muestran que la media de estancia en los ingresos psiquiátricos está disminuyendo y los

tratamientos breves eficaces están aumentando su demanda. En las unidades de día los grupos

terapéuticos tienden a ser heterogéneos en su composición, aunque los programas más

populares en la actualidad (los de Linehan, Kernberg y Bateman), mencionados previamente,

son homogéneos. La orientación de los grupos tiende a ser ecléctica aunque los grupos

psicodinámicos abiertos son los más frecuentes (Klein, 1993; Klein & Carroll, 1986).

Basándose en la literatura existente, Springer (Springer & Silk, 1996) proponen un

marco dentro del cual se puede desarrollar un grupo de tratamiento eficaz a corto plazo y para

ello analizan en particular, las ventajas y desventajas de la adaptación de la TDC de Linehan

utilizándola dentro de un corto plazo para pacientes hospitalizados. En el mismo sentido, pero

desde una perspectiva dinámica, trabajos recientes de Bateman, y Bateman y Fonagy

(Bateman, 2002; Bateman & Fonagy, 1999) (Bateman & Fonagy, 1999; Fonagy, Gergely &

Target, 2000) muestran resultados favorables con un tratamiento basado en una psicoterapia

Introducción

40

dinámica en un hospital de día. En un estudio más reciente, Bateman (Bateman, 2008) evalúa

el efecto del tratamiento basado en la mentalización a través de la hospitalización parcial,

comparado con el tratamiento normal del TLP (cuidados psiquiátricos y psicoterapia

habitual). Los pacientes con 18 meses de tratamiento de hospitalización parcial basado en la

mentalización, continuaron en grupo de terapia de mantenimiento y estos continuaron mejor

que aquellos que recibieron el tratamiento habitual, aunque sus funciones sociales generales

continúan siendo deficitarias.

Aproximadamente 1/3 de los hospitales de día en Europa están diseñados de forma

predominantemente psicoterapéutica, tratándose principalmente pacientes con Trastornos de

Personalidad, pero también con otros diagnósticos (Karterud, 2007). En este sentido,

Karterud y cols. (Karterud, 2004) afirman que 10 horas/semana es una intensidad suficiente

para programas de tratamiento de día breves dirigidos a paciente con TP. En este artículo, se

argumenta cuáles son los ingredientes terapéuticos que deberían ser incluidos en este

programa, revisando la literatura de investigación y la clínica relevante. Se instauró un

programa de tratamiento de once horas, que constaba de un grupo pequeño de psicoterapia,

un grupo de terapia por el arte, un grupo grande de psicoterapia, un grupo cognitivo, un grupo

de resolución de problemas y complementos opcionales (terapia de grupo cognitivo-

comportamental) para pacientes con Trastornos de Ansiedad y Trastornos Alimentarios

adicionales.

Debido a que los programas de tratamiento de día, tienden a estar asociados con centros

de salud mental y la intensidad del tratamiento tiende a reducirse es por lo que sugieren que

diez horas de tratamiento semanal es suficiente. ¿Sería este tratamiento más efectivo que los

tratamientos ambulatorios especializados? Respondiendo a este reto, el tratamiento de día

debería volverse más especializado y este podría ser un tema a investigar en los próximos

años.

Introducción

41

2.3. EL MODELO TERAPEUTICO EN LAS UNIDADES DE DÍA

El modelo terapéutico de AMSA es de orientación dinámica, basado en los grupos y

se ha inspirado en gran medida en la llamada milieu therapy y, en especial, en la variante de

las comunidades terapéuticas, que pasaremos a describir brevemente.

2.3.1. Las comunidades terapéuticas. Un poco de historia.

2.3.1.1. Experiencia británica

A lo largo de la Segunda Guerra Mundial en Inglaterra surgió por primera

vez el concepto de «comunidad terapéutica» para designar los esfuerzos dirigidos a la

creación de instituciones con un ambiente terapéutico que permitiera la readaptación de los

soldados. El término ha sido usado como sinónimo de «terapia del medio», «terapia

administrativa», «psiquiatría social», con el objetivo de definir la modalidad que trata de

utilizar al máximo el potencial terapéutico de todo el equipo y brinda a los pacientes la

responsabilidad de actuar como su propio agente de cambio (Feigelson, 1982).

Se desarrollaron tres experiencias comunitarias pioneras de manera

independiente: dos en Northfield y la tercera en el Mill Hill Neurosis Center llevada a cabo

por Maxwell Jones (Jones, 1952). El Holymoor Hospital de Birmingham (del cual Northfield

formaba parte) fue utilizado por el ejército británico para tratar a soldados que presentaban

trastornos diversos, con el objetivo de agilizar su retorno al frente. Las llamadas

«experiencias» de Northfield son los dos primeros intentos que se hicieron para mejorar el

funcionamiento de ese hospital y que inauguraron el movimiento de las”comunidades

terapéuticas“en el Reino Unido.

Introducción

42

En 1942, Rickman llegó a Northfield para dirigir una unidad médica de dieciséis

pacientes, introduciendo discusiones de grupo cotidianas, recalcando la importancia que las

teorías de las relaciones de objeto tenían para los grupos. Un año después, llegó Bion y aplicó

aquellas ideas en la institución de Northfield en su totalidad, iniciando lo que se ha llamado

“la primera experiencia Northfield”. Los grupos, tanto de palabra como de actividades, se

multiplicaron y Bion pidió a uno o dos colaboradores que se pasearan por todos los grupos

que se llevaban a cabo para examinar la experiencia desde el exterior. Cuando Foulkes llegó a

Northfield hizo participar al comandante en jefe, buscando el apoyo externo de Rickman, el

cual, a pesar de haberse marchado de Northfield, seguía teniendo una gran autoridad moral

sobre los responsables. Foulkes comenzó a enseñar la terapia social al personal y se podría

decir que la “segunda experiencia de Northfield” comenzó a través de estas iniciativas.

Empezaron trabajando mediante una forma precoz de la «Teoría General de Sistemas»,

introduciendo métodos de psicoterapia grupal con un interés particular en el « aquí y ahora »,

analizando las relaciones interpersonales y trabajando al mismo tiempo con la transferencia

grupal (Harrison, 1999). Foulkes (Foulkes, 1964) terminó por clasificar como grupo-análisis

al tipo de grupos que se realizaban a corto plazo y a menudo con una orientación práctica.

El término de «comunidad terapéutica» fue propuesto para designar a las

instituciones que contaban con un «medio terapéutico» obtenido gracias al empleo de

técnicas grupales variadas. Aquellas organizaciones ofrecían el tratamiento más eficaz que

existía por entonces para individuos inadaptados. Maxwell Jones (Jones, 1952) puso en

marcha en el Mill Hill Neurosis Center un programa con pacientes que presentaban síntomas

cardiacos de origen psicológico y después, en el Hospital Henderson, otra experiencia en la

que se trataba, sin prescripción psicofarmacológica, ni electroshock, a cerca de setenta

enfermos de ambos sexos, jóvenes en su mayoría, que presentaban personalidades

psicopáticas (los hoy llamados Trastornos de la Personalidad). Las actividades terapéuticas

Introducción

43

constaban de reuniones de la comunidad, una terapia de grupo con un médico, actividades

sociales, un trabajo en taller, la participación en un comité de enfermos para repartirse las

tareas de responsabilidad de la comunidad, etc.

2.3.1.2. Psicoterapia institucional francesa

Por otro lado, en Francia (Chanoit, 1995) se desarrollaron durante cerca de medio

siglo, nuevos abordajes terapéuticos con una orientación sociológica y psicoanalítica al

mismo tiempo, a los que se les dio el nombre de «psicoterapia institucional». Gracias a estos

abordajes, se pudieron observar progresos en el conocimiento de la función terapéutica de la

institución, en las modificaciones del contexto institucional necesarios para poner en práctica

tratamientos psicoanalíticos de pacientes graves y ciertas modificaciones de la teoría

psicoanalítica a propósito de las psicosis.

La psicoterapia institucional se basa en técnicas que recalcan la singularidad del

enfermo, el trabajo en equipo, el sistema de reunión y las terapias activas. Se realizan

reuniones para facilitar la transmisión de la información, reduciéndose así la intensidad de los

“rumores de pasillo”. Las terapias activas están realizadas en grupos y se basan en métodos

de animación como la terapia ocupacional, la ergoterapia, la socioterapia, etc. Los clubs

terapéuticos presentaban también un rol terapéutico y fueron creados para fomentar una

gestión autónoma del trabajo ocupacional por los enfermos (Tosquelles, 1995).

En 1985, se dictó en Francia una ley sobre la sectorización, basada más en la

población general que en las instituciones, con el propósito de asegurar la continuidad de los

cuidados en lugares variados y en diferentes períodos de tiempo. Esta estrategia de

continuidad de cuidados permitiría una mejor atención ya que un mismo equipo seguiría al

paciente en el hospital y en el ambulatorio.

Introducción

44

2.3.1.3. Otras experiencias

A principios de los años cincuenta, se inició la liberalización del medio

hospitalario en Estados Unidos. El equipo terapéutico de Woodbury había llevado a cabo una

investigación en un pabellón, el Chestnut Lodge. En el sector privado, el más brillante

ejemplo de comunidad terapéutica fue el efectuado en la Clínica Menninger en Topika

( Menninger, 1939; Menninger, 1942).

A lo largo de los últimos treinta años, los nuevos tratamientos farmacológicos

en el mundo occidental han favorecido la disminución de la vigilancia estricta de los

enfermos, permitiendo a los profesionales centrarse más en el tratamiento psicoterapéutico de

los pacientes. De esta manera, iniciándose en Inglaterra, luego en Estados Unidos y más tarde

en Italia, Holanda, Francia, Alemania y en una menor proporción, en otros países,

aparecieron algunos centros en los cuales se otorgaba a los pacientes la mayor libertad

posible, suavizando así las ocasiones de conflicto entre ellos y con el personal a cargo de su

tratamiento. En América Latina, las primeras experiencias se llevaron a cabo en el sector

privado como es el ejemplo de la clínica de García Badaracco en Buenos Aires. En Italia,

Franco Basaglia, en el Hospital de Gorizia, criticó la concepción de comunidad terapéutica

proponiendo un programa basado en el tratamiento grupal: una reunión comunitaria de todos

los pacientes del hospital seguida de una reunión del personal y de los líderes, dirigida a

intercambiar ideas sobre la reunión precedente (Basaglia, 1970). Esta experiencia le llevó a

cuestionar el rol del psiquiatra en la salud mental.

2.3.1.4. Evolución de las comunidades terapéuticas

Las comunidades terapéuticas se vieron obligadas a transformarse en unidades

intermedias y en comunidades de toxicómanos debido a la aparición de psicofármacos y a la

Introducción

45

política de desinstitucionalización. En Estados Unidos el equipo terapéutico de Woodbury

realizó la primera experiencia de comunidad terapéutica en el país en el pabellón Chesnut

Lodge en el Hospital de St. Elisabeth de Washington. Cronológicamente le seguirían la

comunidad terapéutica de Wilmer, las experiencias desarrolladas dentro de los programas de

los centros de salud mental de la comunidad de Fort Logan (Colorado), del Bronx (New

York) y de la clínica Menninger en Topeka. En España, se han realizado algunos intentos de

establecimiento de regímenes de comunidad terapéutica, aunque, salvo con la excepción de la

clínica Peña Retama, los esfuerzos no tuvieron una eficacia a largo plazo. Primero en Vitoria

y luego en Bilbao, Varela, Liberman y Guimón realizaron una investigación sobre los

resultados de la aplicación de un programa de rehabilitación semejante y lo pusieron luego en

práctica en distintos centros con buenos resultados.

En los años cincuenta, con la aparición de los psicofármacos modernos, se produjo

una disminución significativa de la duración de la estancia media y las comunidades

terapéuticas, basadas en la mejoría del ambiente terapéutico de las instituciones, cayeron en

desuso y se vieron obligadas a convertirse en unidades intermedias y en comunidades de

toxicómanos. No obstante, en EE.UU a finales de los setenta y especialmente durante los

ochenta, comenzaron a reaparecer las unidades de hospitalización breve de los hospitales

generales (Yalom, 1983).

2.3.1.5. Comunidades terapéuticas « descafeinadas »

Principalmente en los EEUU durante los 80, comenzaron a utilizarse en esas

unidades, las técnicas de las comunidades terapéuticas (Yalom, 1983). Durante los últimos 25

años, Guimón y cols. han colaborado en la creación de una quincena de esas unidades en

Bilbao, Barcelona y Ginebra, concebidas como un modelo que podríamos llamar

«comunidades terapéuticas descafeinadas» (Guimón, Luna, Totorika, Diez, & Puertas, 1983;

Introducción

46

Guimón, Sunyer, Sanchez de Vega, & Trojaola, 1992). Las actividades de grupo llevadas a

cabo en estos programas constan de un grupo de encuadre del personal, un grupo de

pacientes, un grupo focal, un grupo verbal, y un grupo de terapia por el arte. Además de esto,

se desarrolla un grupo de reflexión acerca de sus actividades, un par de veces por semana, por

parte del personal de enfermería.

En general, en muchos países se ha intentado, con mucho ímpetu, utilizar la psicoterapia

dinámica grupal como elemento fundamental del tratamiento psiquiátrico. De esta forma, se

ha vuelto al panorama de los cuidados psiquiátricos dentro de la filosofía de las comunidades

terapéuticas. Se crearon nuevos dispositivos, que Guimón (Guimón, Ayerra, Trojaola,

Gonzalez, & de la Sierra, 2004) llamó comunidades “descafeinadas”, basados en las

comunidades terapéuticas, que han sido adoptados particularmente en dispositivos que se

encuentran a medio camino y con una amplitud mínima en los dispositivos extra-hospitalarios

(Holmqvist & Fogelstam, 1996). Por otro lado, en la asistencia psiquiátrica domiciliaria se

llevaron a cabo también experiencias de tratar a pacientes graves en sus propias casas o en

familias de acogida (Shepherd, Muijen, Hadley, & Goldman, 1996), en servicios sociales

públicos y en el seno de organizaciones de beneficencia. No obstante, algunos autores no

tienen claro la capacidad de contención de estas estructuras por lo que conlleva una falta de

credibilidad (Roberts, 1995).

Uno de los desarrollos más interesantes ha sido la creación de unidades de estancia corta

de los hospitales psiquiátricos o de los hospitales generales (LeCuyer, 1992), tanto en las

unidades de hospitalización general (Kahn, Sturke, & Schaeffer, 1992) como en las

específicas.

A lo largo de los últimos veinte años, siguiendo esta línea, especialistas

alrededor del departamento de Psiquiatría de la UPV y de la Fundación OMIE han

desarrollado un cierto número de programas de grupo basados en la filosofía de la comunidad

Introducción

47

terapéutica (Guimón, Luna, Totorika, Diez, & Puertas, 1983; Guimón, Sunyer, Sanchez de

Vega, & Trojaola, 1992; Guimón, Trojaola, Luna, & Grijalvo, 1989) en una quincena de

unidades diferentes. En principio, el programa de base que se organiza en todas esas unidades

consta de: un grupo diario de discusión para el personal: a primera hora de la mañana y con

una duración de treinta minutos; un grupo de mediano tamaño para todos los pacientes y

profesionales disponibles: inmediatamente después del anterior. Este grupo se transforma,

una vez por semana, en asamblea administrativa en la que los pacientes deciden sobre

algunos aspectos de su vida diaria en la unidad, con la coordinación de un presidente elegido

por ellos; un postgrupo del personal: de media hora de duración; un grupo pequeño «focal»:

de una hora de duración, cinco días a la semana, con el objetivo de mejorar la comunicación a

través de actividades, juegos, etc; un grupo pequeño verbal: de una hora, cinco días a la

semana, dirigido a pacientes que se encuentran en condiciones de discutir sus problemas; un

grupo de terapia por el arte: una o dos veces por semana; un grupo pequeño de medicación:

de una hora y una vez por semana; un grupo multifamiliar: de mediano tamaño, de hora y

media y una vez por semana; un grupo de supervisión: para todo el personal que lo desee, una

vez por semana, durante una hora y media; un grupo pequeño: de una o dos veces por

semana, de una hora, de rehabilitación de habilidades sociales en unidades de psicóticos y de

psicoterapia cognitiva para la depresión en unidades de depresivos.

En esos programas, las intervenciones de los conductores tiene el propósito de

favorecer la interacción y mantener los límites del grupo. Se intenta promover la

«universalización» de los conflictos e identificar las diferencias entre los miembros. Se evitan

las confrontaciones excesivas, la puesta en cuestión de los mecanismos de defensa y el

análisis de la transferencia. Preferiblemente, se intenta evitar las referencias a situaciones que

se produjeron en la familia de origen. Normalmente, el conductor grupal trata el « aquí y

ahora », las situaciones actuales de los pacientes y con una línea de intervención más bien

Introducción

48

psicopedagógica. En ocasiones, surgen «incidentes críticos», cargados de afecto, que

repercuten en la dinámica pero que desaparecen al cabo de unos minutos, sin que se analicen

en profundidad.

A nivel clínico, los resultados de estos programas han sido muy positivos. El grupo

pacientes/personal es el elemento clave por su contribución a la creación de un «continente»

en la sala y por la información que aporta acerca de los pacientes. Todo esto, además de

haber generado una atmósfera agradable en la sala, ha permitido disminuir no solo las dosis

de fármacos empleados, sino también el número de incidentes tales como agresiones,

tentativas de suicidio y fugas. Las tensiones en el equipo terapéutico han disminuido.

Los diferentes grupos añadidos a los ya realizados en el marco del hospital de día

(Guimón y cols., 1983) y de las consultas ambulatorias, constituyen una red de análisis grupal

favorable a una comunicación armoniosa entre las diferentes unidades del Departamento de

Psiquiatría y el resto del Hospital. Esta visión sistémica de la institución permite detectar más

fácilmente y más rápido los problemas y conflictos dentro de esta institución. En fin, este

programa aporta el input que alimenta la «sana paranoia anticipatoria» (Kernberg, 1979), tan

indispensable para gestionar estas organizaciones.

2.3.1.6. Los ingredientes terapéuticos de la terapia por el medio

Desde hace muchos años se conocen mecanismos terapéuticos que pueden explicar la

eficacia de la “terapia del medio” con pacientes graves. Posteriormente, al margen de estos,

se han descrito otros ingredientes que explican la acción de las comunidades terapéuticas.

La comunidad terapéutica genera una cultura que valora a los que la componen e intenta

hacerles capaces de confrontarse a sentimientos complejos tales como rabia, odio, enfado,

frustración, tristeza, etc., permitiéndoles así adquirir mayor autonomía afectiva. Para facilitar

Introducción

49

esto, la comunidad terapéutica establece algunos rituales de integración (proceso de

derivación, evaluación) y de partida (rituales de despedida, etc.).Otro factor terapéutico

fundamental es la «contención» (Hinshelwood, 1999), la creación de una sensación de

seguridad frente a sentimientos como los citados previamente, que son frecuentemente

reexperimentados en una comunidad terapéutica. Este concepto hace referencia al «elemento

maternal» de estas instituciones, aunque, por otra parte, existe también un «elemento

paternal», representado por los límites y reglas, que refuerzan las fronteras. Una vez que la

comunidad terapéutica ha realizado un trabajo preverbal primitivo con un paciente, el

objetivo más importante es que éste establezca una comunicación tanto con otros pacientes

como con el personal, y que esto favorezca una comprensión mutua. De esta manera, se

genera entonces un «comunalismo» (Rapoport, 1960) que consiste en un conjunto de

relaciones íntimas que surgen de la participación de todos los miembros en las actividades

terapéuticas, sociales e informales en una «cultura de solicitación» (culture of enquiry). La

comunidad se convierte en una unión inseparable entre «vivir y aprender» (living-learning).

La creencia en las comunidades terapéuticas de que el inconsciente del paciente conoce mejor

que el analista la dirección del proceso terapéutico constituye la base de ellas, así como que el

efecto terapéutico más importante proviene del paciente y no tanto de los terapeutas. Esto

provoca sentimientos encontrados en los pacientes aunque favorece su crecimiento en su

proceso terapéutico.

La escisión del mundo interno o la desorganización de la identidad están presente en la

mayoría de enfermos graves y si esto se acompaña de una desorganización de la institución,

se corre el riesgo de incrementar la confusión de sus miembros y de entorpecer el buen

funcionamiento de la propia institución. De hecho, los enfermos proyectan sus síntomas sobre

la comunidad. Estos conceptos de «internalización de las relaciones de objeto» han sido

utilizados en la mayoría de las comunidades terapéuticas.

Introducción

50

Las comunidades terapéuticas están constantemente en proceso de renovación y

actualización ya que sus miembros presentan una curiosidad («epistemofilia»), que se

manifiesta por medio de algunos procesos de búsqueda de uno mismo. Dentro de las

corrientes psicoanalíticas, Bion habló de las relaciones de «búsqueda curiosa» o las

relaciones «K» de knowing, (Bion, 1962), refiriéndose a la actitud de búsqueda en la

comunidad que consiste en preguntarse sobre el porqué de lo que ocurre.

2.3.1.7. Creación de ambientes terapéuticos

El Comité de Expertos en Salud Mental de la OMS (WHO, 1953) (Kraus, Rees, Sivadon,

1953) identificaba algunos fundamentales que un hospital psiquiátrico debería ofrecer.

Señalaba la importancia de generar una «atmósfera» adecuada, comentando que cuanto más

se pareciera el hospital psiquiátrico a un hospital general, tal como existía entonces, menos

éxito tendría en la creación de una atmósfera adecuada. El informe dice que muchos

hospitales psiquiátricos «dan la impresión de ser un compromiso incómodo entre el hospital

general y una prisión cuando, en realidad, el papel que deben jugar es diferente de las dos

instituciones. Su rol es el de una comunidad terapéutica».

La finalidad principal de la llamada «Psiquiatría social» que, inspirada en la

comunidad terapéutica de Northfield, fue una aportación fundamental de la psiquiatría

británica por aquellos años, era ofrecer un ambiente enriquecedor a las personas que vivían

desde hace años en instituciones psiquiátricas. La manera de vivir, de trabajar, de establecer

relaciones, el régimen de recompensas y de castigos establecido en las instituciones resultaba

de mayor importancia para la rehabilitación de los pacientes que el tratamiento médico que

recibían.

Introducción

51

2.3.2. Las Unidades de Día. Un recurso intermedio frente a la hospitalización

En los últimos años, la comunidad psiquiátrica ha prestado especial atención a

enfermedades psiquiátricas graves como los trastornos psiquiátricos, dejando de lado a un

número cada vez mayor de pacientes que requieren tratamientos agudos ya que manifiestan

no solo descontrol afectivo, sino abuso de sustancias, estrés traumático o dificultades

sociales.

Coincidiendo con un importante cambio en el estilo de vida (ej. aumento de la

población en las ciudades), los vínculos afectivos se han debilitado y por lo tanto han

aumentado las crisis vitales. Esto ha provocado una demanda creciente en las urgencias de los

hospitales generales, por lo que ha sido necesario crear tratamientos innovadores como

alternativa a esta situación de colapso. Esta situación ha provocado, consecuentemente, un

aumento en el ingreso de pacientes en los hospitales generales y un incremento del fenómeno

llamado “puerta giratoria”, de los costes sociales y la angustia del paciente.

Las consultas ambulatorias no son un dispositivo suficientemente contenedor y se

obtienen escasos beneficios y altos costes. Por ello, se ha visto la necesidad de potenciar

nuevas estrategias de tratamiento, modificando la política psiquiátrica para dar respuestas

institucionales a esta problemática. En este sentido la intervención en crisis, centrada en la

psicoterapia y en tratamientos combinados, es un instrumento innovador en la psiquiatría de

los pacientes agudos.

Las Unidades de Día, como se ha visto previamente, están basadas en la comunidades

terapéuticas y han sido creadas en Estados Unidos (Yalom, 1983) y algunos países europeos

como Francia y Suiza (Guimón y Andreoli, 2008), ofreciendo tratamientos intensivos, de

corta duración. Proveen cuidados especializados a jóvenes y adultos que presentan

situaciones de intenso conflicto y desestabilización emocional. El objetivo del tratamiento es

Introducción

52

promover un proceso terapéutico individual y familiar, entendido como una sucesión de

cambios psíquicos que apuntan hacia un crecimiento y desarrollo de la personalidad.

2.3.3. Unidad en que se ha realizado el estudio. Unidad de día de AMSA

2.3.3.1. Localización y descripción del medio

La Unidad de Crisis se encuentra dentro de un Servicio de Psiquiatría privado llamado

Avances Médicos (AMSA). Cuenta con una Unidad de Hospitalización y una Unidad de

Consultas externas que incluye un Instituto de Psicoterapia (con diversos enfoques

psicoterapéuticos y programas específicos). Es un servicio intermedio entre la hospitalización

y las consultas ambulatorias. La Unidad de Día además funciona como canalizador hacia las

distintas Unidades del Servicio (Hospitalización y Consultas) ya que es un dispositivo de

llegada de muchos pacientes. Se encuentra ubicada en el centro de Bilbao y cuenta con unas

instalaciones especialmente preparadas para ofrecer un espacio adecuado para un buen

funcionamiento. Existe una amplia sala de grupos, dos despachos, una sala de estar, una

cocina, una sala de terapia ocupacional y un hall de recepción donde se encuentra la

secretaría.

2.3.3.2. Objetivos y población a la que se dirige

Esta Unidad está dirigida a pacientes que se encuentran en una situación de crisis

afectiva vital muy importante, que difícilmente pueden ser contenidos a nivel ambulatorio,

pero a los que por su estado, no les estaría indicado un ingreso hospitalario.

Se aborda la patología individual y familiar del paciente, intentando llegar a un

diagnóstico psicopatológico y situacional. Es decir, permite tratar los conflictos psíquicos

Introducción

53

desde distintas instancias terapéuticas. En definitiva, esta Unidad de Crisis está enfocada

principalmente al tratamiento de pacientes diagnosticados de “Trastornos de la Personalidad”,

esto es, patologías ubicadas en el eje II del DSM IV o “Trastorno de la Personalidad o del

Comportamiento en el adulto” (CIE-10), que por sus características no requieren

hospitalización total. Con menos frecuencia, se tratan otro tipo de patologías en situación de

desestabilización. .

2.3.3.3. Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios generales de inclusión y exclusión de la Unidad son los siguientes:

Criterios de inclusión: pacientes que intensifican sus síntomas y/o conflictos en el eje

II y no pueden mantener el tratamiento ambulatorio y no requieran al momento

hospitalización total; pacientes con Trastornos de Personalidad que requieren continuar con el

trabajo de deshabituación de tóxicos, tras un periodo de desintoxicación en una unidad de

ingreso y posteriormente posibilitar una reinserción socio-laboral; crisis vitales en pacientes

con trastorno de la Personalidad.

Criterios de exclusión: pacientes con riesgo suicida; pacientes con riesgo de

heteroagresividad o autoagresividad que pongan en riesgo la integridad física o la vida de sí

mismos o de terceros; pacientes con déficit cognitivo; conductas psicopáticas que impidan el

funcionamiento de la unidad; consumo activo y compulsivo de tóxicos y/o alcohol; pacientes

con descontrol de impulsos, de intensidad significativa; patologías del eje I sin correlación

con el eje II.; enfermedades médicas descompensadas ó infectocontagiosas donde está

indicado el aislamiento.

Introducción

54

2.3.3.4. Tratamiento combinado y filosofía grupal

La Unidad ofrece una atención personalizada intensiva por medio de un seguimiento

programado y de carácter continuado, con la intervención de un equipo multidisciplinar,

teniendo en cuenta los aspectos bio-psico-sociales de la problemática mental, permitiendo la

continuidad en el entorno familiar y social del paciente. Se ofrece un tratamiento combinado

ya que, por un lado, se intenta paliar los síntomas clínicos mediante la prescripción y control

de la medicación y se trata de aumentar la conciencia de enfermedad y la introspección con el

objetivo de identificar poco a poco los conflictos subyacentes mediante distintos tipo de

psicoterapia grupal, que se describirán detalladamente más adelante.

Debido a que los Trastornos de Personalidad han sido etiquetados como “pacientes

difíciles”, en los últimos años ha habido muchas investigaciones que han estudiado el tipo de

abordaje para esta patología. La mayoría de las conclusiones señalan a las terapias

combinadas, como los programas más exitosos para este tipo de pacientes.

El marco teórico desde donde se trabaja, se basa en un entendimiento dinámico de la

enfermedad mental, no obstante, el tipo de intervención además de dinámica, es también

cognitivo-conductual o sistémica. El tratamiento en la Unidad se considera como un “pre-

tratamiento dinámico”, combinado, limitado en el tiempo, con el objetivo de potenciar la

apertura sobre los procesos psíquicos plasmados por la crisis psiquiátrica aguda.

Por otro lado, en la Unidad de Día de AMSA se hace hincapié en el trabajo grupal ya

que, a diferencia de la terapia individual, aparecen rápidamente los rasgos de personalidad

desadaptativos, debido a las transferencias múltiples. Frecuentemente los pacientes

confrontan activamente y reaccionan frente a los patrones de personalidad de los demás. Las

necesidades básicas del self, constancia de objeto, de apego a los demás, de aceptación de las

pérdidas y de la tolerancia a la frustración, hacen que este tipo de abordaje sea el indicado

Introducción

55

para mejorar las relaciones con los otros seres humanos. En el grupo cada miembro se

convierte en introyectos proyectados y la comunicación subsiguiente puede dirigirse

simbólicamente al padre, madre, hermano o pareja del paciente. El grupo acelera el proceso

ya que es más difícil la negación, racionalización y evitación, que en la terapia individual. “El

sujeto en crisis es un eslabón de una larga cadena, en toda una red de interacciones, que

constituyen el locus real del proceso que causa tanto la enfermedad como la cura” (Foulkes,

1957). De esta manera, el grupo acelera el proceso y pone en evidencia distintos niveles de

defensas que deberán ser contenidas, interpretadas y trabajadas según el momento del

proceso terapéutico en el que se encuentra el paciente y el grupo. El equipo terapéutico hace

especial hincapié en la idea grupoanalítica de Foulkes (Foulkes, 1964), “cuida al grupo y cada

individuo se cuidará a sí mismo”.

2.3.3.5. Particularidades y funciones del equipo terapéutico

El equipo terapéutico está dirigido a proveer una atención integral que persiga, no

sólo la desaparición de los síntomas, sino la creación de un proceso psicoterapéutico

completo que permita al paciente lograr un grado de bienestar físico, psíquico y social. El

equipo terapéutico de la Unidad de Día está formado por dos médicos psiquiatras, dos

psicólogos, una terapeuta ocupacional, una terapeuta de danza-movimiento terapia y una

auxiliar administrativa. El hecho de que la Unidad tenga una estructura de tipo horizontal

permite que el equipo terapéutico interactúe en un plano de mayor simetría, con un

compromiso emocional más intenso y una participación en la toma de decisiones. El equipo

terapéutico va a funcionar en un plano inconsciente como una “familia sustitutiva”, que

favorecerá a los pacientes una serie de experiencias vivenciales, permitiéndole contrarrestar

el daño psicológico producido por sus vínculos primarios. Cada miembro del equipo ofrece

recursos terapéuticos para promover un proceso terapéutico en función de las necesidades

Introducción

56

particulares de cada paciente. Más allá del rol específico que asume cada miembro del

equipo, existe una “forma de hacer” particular que caracteriza la filosofía de la Unidad y ésta

es la que marca la actitud terapéutica, como esencia y finalidad de la función terapéutica.

Como plantea García Badaracco (Badaracco, 1990), la función terapéutica se asienta sobre

hacerse cargo del paciente y su familia, mostrando una forma particular de relacionarse con

él, asumiendo sus dificultades, sus necesidades primitivas y compartiendo su dolor psíquico.

De manera consensuada se definen los diagnósticos de los pacientes y se concretan los

planes terapéuticos específicos de cada paciente. Otra parte indispensable es el trabajo de la

contratransferencia del equipo y las posibles dificultades propias del trabajo en la Unidad.

Además de la labor conjunta, cada miembro del equipo tiene un rol y unas funciones

específicas que se detallarán a continuación.

El psiquiatra es el jefe clínico de la unidad, establece una comunicación y

coordinación con aseguradoras y médicos de empresa, prescribe y controla la medicación,

realiza la evaluación psiquiátrica de ingreso, dirige alguno de los grupos, lleva a cabo

entrevistas familiares con el objetivo de implicar a la familia en el proceso terapéutico, dirige

las tareas de investigación del centro y, ocasionalmente, imparte módulos de formación al

resto del personal.

Por otro lado, el psicólogo/a es coordinador de la unidad, realiza entrevistas

individuales y familiares, dirige el grupo dinámico y el cognitivo-comportamental, se encarga

de telefonear a los ausentes y de registrar las asistencias y realiza las historias clínicas.

El terapeuta ocupacional o arte terapeuta tiene como función dirigir un grupo que

tiene como objetivo expresar la creatividad a través de distintas actividades manuales.

El danza y movimiento terapeuta es un terapeuta psicomotor que dirige un grupo

dinámico desde donde se exploran los aspectos psicológicos, conscientes e inconscientes,

comunicativos y creativos del movimiento.

Introducción

57

Por último, el psicólogo/a en prácticas realiza un periodo de formación de seis meses

mínimo, rota por diferentes grupos como participante activo de cada terapia, lleva a cabo las

evaluaciones de ingreso y de alta y sus informes correspondientes, administra al alta la

entrevista de calidad del centro, colabora en la recogida de información de las historias

clínicas, dirige el grupo de relajación, puede opta por participar en alguna entrevista familiar

y colabora en tareas de investigación que se llevan a cabo en la unidad.

2.3.3.6. Actividades terapéuticas

La unidad cuenta con diversas actividades terapéuticas que se llevan a cabo durante

toda la semana con el objetivo de ofrecer una atención individualizada al paciente. Las

actividades son las siguientes:

El espacio de Buenos Días se lleva a cabo de 9.30h. a 9.45h. cuando llegan los

pacientes y con todos los terapeutas del equipo presentes. Se lee el periódico, se repasan

actividades realizadas, se tocan temas de actualidad.

El Grupo dinámico se lleva a cabo todos los días de 9.45h. a 10.45h y los dirige uno

de los psicólogos del equipo. Es la actividad terapéutica que ocupa un mayor espacio dentro

de las actividades de la Unidad. Está basado en la terapia grupoanalítica breve para pacientes

en situación de crisis emocional. El terapeuta mantiene una actitud activa y centra el foco de

intervención en el “aquí y ahora”. Se trabajan los ataques al encuadre, se limitan las

actuaciones contra el encuadre y se intenta disminuir la comunicación confusa y

contradictoria de los pacientes.

El Grupo cognitivo-comportamental se lleva a cabo tres veces por semana por un

psicólogo del equipo terapéutico. Es un grupo directivo y tiene como objetivo tratar las

dificultades que se van presentando en el “aquí y ahora”. Se confrontan los comportamientos

Introducción

58

autodestructivos de los pacientes, estableciendo la conexión entre sentimientos y acciones.

Pasando de las acciones a la palabra, como único lenguaje. Se trabaja la construcción de

límites por medio de la planificación, se abordan las relaciones interpersonales buscando

soluciones adaptativas, se focalizan los problemas más importantes del paciente y la

influencia en su vida social, familiar y laboral. Se trabajan las habilidades sociales, así como

la planificación del fin de semana y del tiempo libre.

El Grupo de Focalización de Conflictos se lleva a cabo dos veces por semana, es un

grupo directivo que aborda los conflictos desde una perspectiva psicodinámica. Está

destinado a la resolución de los conflictos existentes (personales o familiares), intentando

crear respuestas más adaptativas que permitan una disminución de la ansiedad y la angustia.

El Grupo Psicoeducativo tiene lugar los martes de 12.30h. a 13.30h., y en ellos se

imparte información sobre las diferentes enfermedades mentales y el tratamiento

farmacológico. El origen de las patologías, la multicausalidad, sintomatología, pronóstico y

tratamiento. Se describen las distintas medicaciones y se aclaran todas las dudas que planteen

los pacientes sobre este tema. El objetivo es el aumento de la adherencia al tratamiento

medicamentoso, la explicación de los efectos secundarios de la medicación y de las

interacciones medicamentosas.

Dentro de las Actividades de grupo expresivo, que se llevan a cabo de 11.15h. a

12.15h., está, por un lado, el Grupo de Manejo de Ansiedad, el Grupo de Terapia por el Arte

y el Grupo de Danza y Movimiento Terapia.

El Grupo de Manejo de Ansiedad (o técnicas de relajación) se realiza una vez por

semana y está basado en el abordaje cognitivo de la ansiedad y en el entrenamiento en las

técnicas básicas de relajación de tensión-distensión. Este espacio está dirigido al

entrenamiento autógeno de Schultz (Schultz, 1969), basado en la percepción del cuerpo y en

el método de relajación de Jacobson (Jacobson, 1938), que actúa fundamentalmente sobre

Introducción

59

los músculos a través de producir una disminución en la actividad tónica para luego utilizar

este efecto calmante y reducir la excitabilidad cerebral. Se finaliza con un ejercicio de

visualización.

El Grupo de Terapia por el Arte o de Expresión Artística: se realiza dos veces por

semana y se lleva a cabo por un terapeuta ocupacional. Este espacio está dirigido a expresar

la creatividad a través de distintas actividades manuales, subrayando la importancia de la

relación entre el terapeuta, el paciente y el objeto artístico, haciendo hincapié en los

fenómenos de transferencia.

El Grupo de Danza y Movimiento-Terapia (DMT): realiza dos veces por semana y se

lleva a cabo por una danza y movimiento terapeuta especializado. Pertenece a las Artes

Creativas en Psicoterapia y este grupo sigue el marco teórico de Marian Chace (Chace, 2004)

y Mary Whitehouse, que fueron pioneras de esta terapia en Estados Unidos. Es un grupo

dinámico, desde donde se exploran los aspectos psicológicos conscientes e inconscientes,

comunicativos y creativos del movimiento. A través de éstos, el mundo interior de la persona

se hace más tangible, se comparte el simbolismo personal y se muestran los modelos de

relación que uno tiene con los demás, encontrando significados en gestos, posturas y

cualidades de movimiento.

Las Intervenciones psiquiátricas: se realizan según el criterio del equipo

multidisciplinar o a demanda, por petición del paciente. El médico-psiquiatra realiza el

control de la medicación y hace la evaluación psicopatológica.

Las Entrevistas Familiares son un parte fundamental del tratamiento en las que se

reúne a los miembros más significativos de la familia y se analizan las dinámicas familiares y

la conflictiva familiar. El objetivo es favorecer la implicación familiar en el proceso

terapéutico para ayudar a superar la situación de crisis al paciente. Se realizan con cita previa

y en cualquier momento dentro del horario de la Unidad de Día.

Introducción

60

El Grupo Multifamiliar está basado en la teoría de García Badaracco y es un

tratamiento opcional y gratuito que se lleva a cabo fuera del horario de la Unidad, donde

participan diversos profesionales, así como los pacientes y cualquiera de sus familiares. Este

grupo tiene como objetivo abordar la dimensión individual y social de la mente y opera como

un “continente” de los componentes más enfermos y regresivos, facilita la posibilidad de

pensar y resolver conflictos y favorece un aprendizaje recíproco.

Las Reuniones de equipo se llevan a cabo unas diariamente de 9h. a 9.30h en las que

se reúnen los psiquiatras y psicólogos para favorecer la coordinación entre los distintos

terapeutas y trabajar en la misma línea de intervención y se discuten los objetivos más

importantes del día y otras semanalmente, de 13.30 a 15h., en las que se reúne equipo

terapéutico al completo. En estas se discute la evolución del paciente durante toda la semana,

se llevan a cabo un diagnósticos consensuados, se fijan objetivos terapéuticos para la próxima

semana y se proponen los planes terapéuticos individualizados en función de los emergentes.

Los temas más importantes se apuntan en un cuaderno para así abordarlos la semana

siguiente Por otro lado, se comentan los aspectos contratransferenciales y las posibles

dificultades que surgen en la unidad de los miembros del equipo. Estas discusiones son

fundamentales para evitar las contraactuaciones agresivas de los mismos.

Diariamente, el equipo se reúne antes y después del grupo. El programa está

organizado de la siguiente manera: Reunión pre grupo (9-9.30h): se hace repasa lo ocurrido

en sesiones anteriores y se plantean conjuntamente los objetivos terapéuticos con cada uno;

Descanso (10.45-11.15h.): se intenta que los pacientes permanezcan en la unidad para

fomentar las relaciones interpersonales y vayan conformando un grupo. En estos espacios

informales se obtiene mucha información de los pacientes: quiénes bajan, quiénes se quedan,

qué alianzas hacen entre ellos, cómo se interrelacionan etc. Es importante que algún miembro

del equipo permanezca presente para observar lo que ocurre y poner límites, si lo requiere

Introducción

61

(existen normas que detallaremos más tarde). Mientras tanto, el resto del equipo se reúne para

hacer la reunión post-grupo dinámico, en la que se analiza lo ocurrido en el grupo y se traza

un modo de intervención.

También se realizan sesiones de Supervisión, por parte de una supervisora externa,

dirigidas al grupo de profesionales jóvenes, en formación, en la que se discuten los casos más

complicados y difíciles de abordar.

2.3.3.7. Organización, requisitos de admisión y fases del tratamiento

El tratamiento tiene una duración de tiempo limitada, de seis a ocho semanas, durante

cuatro horas al día, de lunes a viernes y el número máximo de pacientes que pueden estar

simultáneamente en tratamiento es de quince. Todo paciente tiene que aceptar los requisitos

de admisión que son las normas de la unidad, el compromiso terapéutico y analíticas de orina

para detectar posible consumo de tóxicos, si el caso lo requiere. La unidad no cierra en

vacaciones por lo que favorece a la filosofía de la intervención en crisis para posibilitar que

sea un tratamiento breve, intensivo y continuado. Cada paciente tiene un/a psicólogo/a

referente que tratará individualmente ciertos aspectos de su problemática aunque intentando

siempre que los trabaje a nivel grupal. Por otro lado, si el equipo lo requiere, se ofrecen

intervenciones familiares ya que aportan mucha información relevante para un mejor

tratamiento.

Las fases del tratamiento son las siguientes:

La Fase de Admisión, es la primera fase y dura aproximadamente 3-5 días. Los objetivos

de esta fase son realizar un diagnóstico bio-psico-spcial para determinar la adecuación de su

permanencia en la Unidad; lograr la aceptación voluntaria de las indicaciones del equipo y

normas de la Unidad; valorar si el paciente cumple los criterios de inclusión/exclusión.

Introducción

62

En esta fase se realiza una evaluación por el médico-psiquiatra en la que valora su estado

psicopatológico y su estado médico general. En caso de ser necesario, se solicita estudio de

laboratorio, E.K.G. y de imágenes así como de interconsultas con otras especialidades antes

de admitir al pacientes en la Unidad.

Por otro lado, el psicólogo llevará a cabo una evaluación psicológica para valorar las

características de personalidad del paciente. Para ello, se administrarán las baterías de tests: el

Inventario de Depresión de Beck (BDI), el Test de Desesperanzade Beck (HS), el

Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) y la entrevista de Trastornos de Personalidad

(SCID II). Asimismo, valorará el grado de contención externa con la que cuenta y efectuará

la historia clínica.

Desde administración se informará de los honorarios, en caso de no tener seguro privado

y en caso de tenerlo, el tipo de cobertura con la que cuenta su seguro.

Antes de finalizar la fase de admisión se realiza una devolución al paciente y/o

familiares por parte de algún miembro del equipo terapéutico en la que: se entregará un

diagnóstico de enfermedad y situación; se indicará la aceptación o no del paciente en la

Unidad (en caso de que no, se explicarán los motivos y se derivará a otro profesional o centro

para permitir la resolución de su crisis); se informará de su estado administrativo; se le hará

firmar el Compromiso de Tratamiento Voluntario en el que se compromete a asistir y a

realizar el tratamiento adecuadamente, haciéndose responsable de los honorarios de éste; una

vez firmado el compromiso, se le asignará un psiquiatra y psicólogo de referencia para su

tratamiento en la Unidad; en el transcurso de esta fase se trabajará la adhesión del paciente a

través de la alianza terapéutica para favorecerle la integración dentro del grupo.

La segunda fase es la fase de tratamiento en curso, cuya duración es de aproximadamente

30 días. En esta fase se pretende: favorecer un buen cumplimiento del programa, enfatizando

la regularidad en la asistencia y la puntualidad, delimitar lo que se trabaja en cada espacio

Introducción

63

terapéutico, establecer objetivos terapéutico grupales e individuales, profundizar en aspectos

de su personalidad para lograr una mayor comprensión de sus dificultades personales y

relacionales y, en caso de tener consumo de tóxicos, efectuar los análisis de orina indicados

por el equipo terapéutico.

Y la última fase es la fase de reinserción, que tiene una duración de quince días y se

abordan las siguientes cuestiones: favorecer la reinserción familiar, social, académica o

laboral del paciente, prevenir las recaídas, trabajar la conciencia de enfermedad y la

necesidad de continuación de tratamiento una vez dados de alta y trabajar la despedida.

Introducción

64

Figura 1. Esquema de las fases del tratamiento

Objetivos e hipótesis

65

3.- OBJETIVOS E HIPÓTESIS

Objetivos e hipótesis

66

3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL PRESENTE TRABAJO

3.1. OBJETIVO GENERAL

Evaluar la eficacia de una unidad de día breve, intensiva y de orientación dinámica en

los pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Analizar las variables socio-demográficas, clínicas y psicosociales de los pacientes

con Trastorno Límite de la Personalidad

Comparar los Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) con los Trastorno No Límite

de la Personalidad (No- TLP)

Valorar el nivel de cumplimiento con el tratamiento de los TLP en comparación con

los que tienen otros diagnósticos.

Detectar predictores de buena y mala evolución del tratamiento.

Comprobar si la sintomatología y el ajuste social correlacionan positivamente

3.3. HIPÓTESIS GENERALES

Los TLP mejoran clínicamente tanto como los no TLP después de su paso por un

programa de unidad de día dinámico

Los TLP mejoran socialmente tanto como los no TLP

Los TLP muestran un peor cumplimiento terapéutico que los no-TLP

La evolución al año de los TLP se mantiene tanto como la de los no TLP

Objetivos e hipótesis

67

3.4. HIPÓTESIS ESPECÍFICAS

3.4.1.La evolución sintomática de los TLP será tan favorable como la de los no-TLP

al final del tratamiento

3.4.2.La implicación familiar mejorará la adaptación social de los pacientes con TLP

al final del tratamiento

3.4.3.Los pacientes con TLP tendrían peor cumplimiento del programa que los no-

TLP

3.4.4. En el seguimiento al cabo de un año, el número de reingresos de los TLP será

mayor que los no- TLP.

3.4.5.En el seguimiento al cabo de una año el número de abuso de sustancias será

mayor

3.4.6. La adaptación social de los pacientes con TLP será peor que la de los no-TLP.

3.4.7. La mejoría clínica correlaciona con la mejoría de adaptación social

3.4.8. La adaptación social de los TLP al cabo de un año será peor que la de los no

TLP

3.4.9.Los TLP abandonarán el contacto terapéutico con más frecuencia que los no-

TLP al cabo de un año

3.4.10. La implicación familiar durante el tratamiento favorecerá la permanencia en

tratamiento del paciente al cabo de un año.

Material y método

68

4.- MATERIAL Y MÉTODO

Material y método

69

4. MATERIAL Y MÉTODO

4.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA DE PACIENTES

El estudio se ha realizado en AMSA, una empresa privada que consta de un sistema de

emergencia, una unidad de hospitalización, una unidad ambulatoria y tres unidades de día

(con quince plazas cada una). El trabajo de campo se ha llevado a cabo en una de las tres

unidades de día ya que las otras dos se han creado después de iniciarse el estudio.

El proceso de derivación a las distintas unidades, generalmente, se lleva a cabo desde

urgencias, enviando a los pacientes a la Unidad de Hospitalización, a Consultas Externas o a

Unidades de Día. Hasta el año 2003, se produjo un aumento continuo de ingresos

hospitalarios aunque, como veremos en las tablas, a continuación, al ponerse en marcha las

unidades de día, se logró contener los ingresos psiquiátricos (Figura 3) y aumentar los

ingresos en las unidades (Figura 2). De esta manera, las unidades evitaron muchas

hospitalizaciones y acogieron a un gran número de pacientes que no podían ser tratados

únicamente en un medio ambulatorio.

Material y método

70

Figura 2. Pacientes admitidos en la Unidad de Hospitalización

.

Figura 3. Pacientes admitidos en Unidades de Día

Desde la apertura de las Unidades de Día, el porcentaje de pacientes con Trastorno

Límite de la Personalidad en la Unidad de Hospitalización disminuye de un 11% a un 5%

(Figura 4).

Material y método

71

Figura 4. Diagnósticos Unidad de Hospitalización

Por otro lado, en la Figura 5 observamos que un 64,5% de la muestra de la Unidad de

Día son pacientes con TLP, por lo tanto, esto explicaría que la disminución de ingresos de los

mismos podría tener que ver con el aumento de éstos en las Unidades de Día. La muestra

inicial del estudio consta de 104 pacientes y, en función de su diagnóstico, se clasifica de la

siguiente manera: el 64% presentan Trastorno Límite de la Personalidad, el 16,72%

Trastornos Ansioso-Depresivos, el 10,27% ningún trastorno, el 6.76% Trastorno por Abuso

de Sustancias y el 2, 05% Trastorno Psicótico.

Material y método

72

Figura 5. Descripción de la muestra de pacientes

4.2. ENCUADRE TERAPÉUTICO

Las Unidades de Crisis proveen a los pacientes tratamientos de tipo intensivo y de

corta duración. Como se ha visto en el apartado de Comunidades terapéuticas, estas unidades

se crearon en Estados Unidos y en algunos países europeos como Francia y Suiza y están

organizadas con una finalidad preventiva y en el contexto de programas globales. Ofrecen

cuidados especializados a pacientes jóvenes y adultos que presentan situaciones de intenso

conflicto y de desestabilización emocional. Las terapias son de tipo combinado para superar

las situaciones de crisis realizando un abordaje multicausal de la patología. Se llevan a cabo

cinco días a la semana, durante cuatro horas al día y la estancia media es de unos dos o tres

meses.

Material y método

73

4.3. HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN DEL FUNCIONAMIENTO SOCIAL

Recientemente, se ha prestado más atención al desarrollo de instrumentos

específicamente pensados para medir la naturaleza y hasta qué punto los déficits del

funcionamiento social se observaron en la mayoría de los síndromes psiquiátricos. Muchos de

estos instrumentos están diseñados para que los cuidadores los completen y esto dificulta

usarlos rutinariamente. Actualmente, en la práctica clínica, hay una necesidad de confiar en

instrumentos cortos y simples que consideren la perspectiva del paciente sobre su ajuste

social como una función de tiempo (Zanello y cols., 2006).

A pesar de ello, las medidas auto-administradas presentan también limitaciones tales

como en el caso de pacientes muy sintomáticos que tienden a responder sesgadamente debido

a la deseabilidad social. La perspectiva del paciente ofrece una información crucial y puede

compararse con la ofrecida por otros informantes. Existe una necesidad real de beneficiarse

de las escalas auto-informadas breves ya que permiten la monitorización de la evolución de

los pacientes psiquiátricos, tanto en la hospitalización como durante la asistencia ambulatoria.

Sin embargo, un buen evaluador puede evitar que el test esté completamente sesgado.

Cuando revisamos la bibliografía, se observa que existen numerosos estudios en los

que se han utilizado diferentes herramientas e instrumentos para medir las dificultades

psicosociales de los Trastornos de Personalidad. Jovev y cols. (Jovev, 2006) usaron medidas

de funcionamiento social, sucesos vitales recientes y altibajos diarios. Por su parte, Skodol y

cols. (Skodol, 2005) evaluaron el funcionamiento social a través de siete áreas medidas con la

Evaluación de Intervalo de Seguimiento Longitudinal (LIFE), mientras que en otros estudios

utilizaron la Escala de Ajuste Social, una entrevista de evaluación semiestructurada y escala

autoinformada. (Skodol y cols., 2002) (Skodol y cols., 2005). Algunos optan por

evaluaciones hetero-informadas como en el caso de Ullrich y cols. (Ullrich, 2007), que

usaron una entrevista social estandarizada para la evaluación de las disfunciones adaptativas

Material y método

74

de los Trastornos de Personalidad o el equipo de Ansell y cols. (Ansell y cols., 2007) que

evaluaron el funcionamiento social usando entrevistas de investigación semiestructuradas

bien establecidas, dirigidas por clínicos doctorandos entrenados. Otros, como Chanen y su

equipo (Chanen, 2007), han utilizado escalas autoinformadas para evaluar el funcionamiento

psicosocial a través de Escalas Autoinformada para Jóvenes, Escalas Autoinformadas para

Jóvenes Adultos, Escalas de la Salud de la Nación para Niños y Adolescentes, la Escala de

Evaluación del Funcionamiento Ocupacional y algunas variables sociodemográficas. Por su

parte, Zanello y cols. (Zanello, 2006) desarrollaron en Ginebra un nuevo instrumento en

francés, el QFS, inicialmente pensado para evaluar el funcionamiento social en pacientes

incluidos en programas de psicoterapia llevados a cabo en encuadres especializados en salud

mental. El QFS es un instrumento autoinformado, que evalúa la frecuencia y la satisfacción

de varias conductas sociales y fue diseñado para completarse en menos de diez minutos. Este

instrumento se describirá más detalladamente en el apartado de Instrumentos de Evaluación

Social. El Departamento de Psiquiatría de la Universidad del País Vasco desarrolló una

versión en español llevada a cabo por Guimón y cols.(Guimón, y cols., 2000). Cuando

compararon las puntuaciones del QFS con la gravedad de los síntomas, los niveles más bajos

del funcionamiento social fueron correlacionados significativamente con los síntomas más

graves medidos con el BSI (Escala Breve de Síntomas) y los índices del QFS demostraron

sensibilidad al cambio.

En relación al nivel de funcionamiento social, muchos instrumentos fracasaron al

reunir los criterios principales de viabilidad, ya que a menudo resultan demasiado complejos

o llevan mucho tiempo. Zanello y su equipo (Zanello y cols, 2004); (Zanello y cols., 2006)

concluyen que el QFS es una escala autoadministrada breve, simple y fácil, que expone

propiedades psicométricas satisfactorias. Parece ser un instrumento valioso para evaluar el

funcionamiento psicosocial en pacientes psiquiátricos ya que permite testear la realidad de

Material y método

75

los pacientes en relación al progreso e identificar si la terapia está funcionando en esta

dimensión específica.

Desde el año 1993, Guimón y colaboradores instauraron en un sector asistencial del

Cantón de Ginebra, un programa de intervenciones comunitario con un fuerte componente

grupal en todas sus unidades. En total se realizaron treinta grupos diarios a cargo de

psiquiatras, psicólogos y enfermeros, así como cursos de formación en psicoterapia grupal.

Ante la necesidad de evaluar estos programas, comenzaron a elaborar una serie de

instrumentos de evaluación, que llamaron la Batería Bel-Air (entre los que está entre otros, el

QFS) que se desarrollan ampliamente más tarde y que se resumen a continuación: Escala

breve de síntomas (BSI), Escala de funcionamiento global (GAF), Escala de evaluación de

las relaciones con los otros (ERA), Cuestionario de funcionamiento social (QFS) y

Cuestionario de Clima grupal (CCG).

De estos instrumentos previamente citados se han escogido aquellos que nos

convenían para realizar el estudio y que veremos a continuación. Los instrumentos de

evaluación de este estudio se dividen en: instrumentos de evaluación clínica y en

instrumentos de evaluación social. Los instrumentos de evaluación clínica utilizados son el

SCID: Entrevista clínica estructurada para el DSM IV-TR, el HS: Beck´s Hopelessness

Scale, el STAI: State-Trait Anxiety Inventory, el BDI: Beck´s Depression Inventory y de la

Batería Bel- Air: el BSI: “Escala Breve de Síntomas“. Por otro lado, los instrumentos de

evaluación social utilizados de la Batería Bel-Air son el ERA: “Evaluación de la relaciones

con los otros”, el QFS: “Cuestionario de funcionamiento social” y el Coping- index: “Escala

de afrontamiento a situaciones estresantes”. Se hará más hincapié en la Batería Bel-Air ya

que está compuesta por instrumentos que valoran la globalidad del sujeto al medir tanto la

sintomatología, como las relaciones sociales así como el funcionamiento global o social.

Material y método

76

Los instrumentos utilizados para nuestro estudio de eficacia de la psicoterapia grupal

de orientación dinámica se han elegido basándonos en la bibliografía y utilizando

instrumentos parecidos a los del equipo de Gunderson y Zanarini (Zanarini, 2006) y lo más

importante es que todos ellos han probado su eficacia ya que poseen cualidades psicométricas

aceptables.

4.4. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN CLÍNICA

4.4.1. La « lista corta de síntomas» (BSI)

El BSI es una escala breve, autoaplicada y diseñada para la evaluación de la

psicopatología. Es una forma corta del « «Symptom Checklist-90- Revised (SCL-90-R) y

que incluye 53 de los 90 ítems originales. El BSI, « Brief Symptoms Inventory »

(Derogatis, 1993; Derogatis, Lipman, Rick, Uhlenhuth, & Covi, 1974) es un inventario de

síntomas multidimensional, diseñado para reflejar los patrones sintomáticos psicológicos

de los pacientes en la comunidad y en unidades médicas y psiquiátricas.

Respecto a su utilidad clínica, el BSI puede utilizarse como medida simple del

estado clínico del paciente y también para documentar resultados formales o cuantificar

respuestas pre y post-tratamiento, como lo hacemos en este estudio. Este instrumento es

útil tanto para screening en atención primaria como para la planificación del tratamiento y

la evaluación y la eficacia de la evolución del paciente. Es apropiado para un amplio rango

de sujetos, exceptuando aquellos que presentan: delirium, retraso mental o psicosis florida.

Actualmente, hay cuatro grupos normativos para el BSI: pacientes psiquiátricos adultos en

consultas externas (al que pertenece nuestra muestra de estudio); sujetos adultos de la

comunidad, no pacientes, pacientes psiquiátricos adultos ingresados ; adolescentes, no

pacientes.

Material y método

77

El uso de puntuaciones estandarizadas permite al clínico comparar

puntuaciones individuales con aquellas del grupo de referencia de interés, así como hacer

comparaciones de la situación del paciente antes (pre) y después (post) del tratamiento.

Debido a su brevedad, el BSI es una herramienta de screening eficaz para aumentar la

identificación de un desorden psiquiátrico en atención primaria.

Los puntos se hallan resumidos en tres índices globales: índice de severidad global,

índice de angustia sintomática positiva, total de síntomas positivos, para formar nueve

dimensiones de síntomas que son las siguientes: Somatización: es la dimensión que refleja

la angustia surgida de percepciones de mal funcionamiento corporal. Quejas centradas en

el sistema cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio y otros. Dolores de cabeza, espalda

y dolor y malestar localizado en la musculatura gruesa, así como otros equivalentes

somáticos de la ansiedad. Obsesión-compulsión: es la dimensión que incluye conductas

estrechamente identificadas con el síndrome clínico del mismo nombre. El centro de esta

medida es los pensamientos, impulsos y acciones que se experimentan como incesantes e

irresistibles pero que son de naturaleza inesperada. También se incluyen en esta

dimensión los comportamiento indicativos de una dificultad cognitiva más general.

Sensibilidad interpersonal: esta dimensión se centra en sentimientos de inadecuación e

inferioridad, particularmente en comparación con los otros. El autoreproche, el malestar

agudo durante las interacciones interpersonales son característicos de las personas con

altos niveles de sensibilidad interpersonal. Depresión: refleja un amplio rango de

concomitancias del síndrome depresivo clínico. Los síntomas disfóricos son

representativos y son signos de retirada de interés en eventos vitales, falta de motivación

y pérdida de energía vital. La dimensión refleja sentimientos de desesperanza y sutilidad,

además de otros correlatos cognitivos y somáticos de la depresión. Muchos ítems

incluidos conciernen a pensamientos sobre la propia muerte e ideación suicida. Ansiedad:

Material y método

78

grupo de síntomas y experiencias generalmente asociadas clínicamente con la ansiedad

manifiesta. Indicadores generales tales como la inquietud, nerviosismo y tensión se

incluyen como signos somáticos adicionales. Las escalas que miden la ansiedad flotante y

ataques de pánico son un aspecto integral de esta dimensión y un ítem sobre sentimientos

de disociación. Agresividad-hostilidad: la observación de que la presencia de ira y

conductas hostiles como determinantes importantes en una variedad de decisiones clínicas

con pacientes psiquiátricos de consultas externas, han llevado al desarrollo de una

dimensión de hostilidad formal. Se organiza en torno a 3 categorías: pensamientos,

sentimientos y acciones. Los ítems van desde romper cosas o tener arranques

temperamentales incontrolables. Ansiedad fóbica: síntomas que han sido observados con

alta incidencia en estados de ansiedad fóbica o agorafobia. Miedos de naturaleza fóbica

como a viajar lejos de casa, a espacios abiertos, multitudes o lugares públicos están

representados en esta dimensión. Ideación paranoide: deriva de la idea de que la

conducta paranoide es la que está mejor considerada desde un punto de vista sindrómico.

El fenómeno paranoide se concibe como una forma peculiar de pensar e interpretar la

realidad. De acuerdo con esto, las escalas han sido desarrolladas en torno a las

características principales del pensamiento paranoide. Swanson y cols. (Swanson,

Holzer, Ganju, & Jono, 1990) enumeran el pensamiento proyectivo, la hostilidad,

suspicacia, pérdida de autonomía y grandiosidad autorreferencialidad y los delirios como

características paranoides principales. Dentro de las limitaciones impuestas por el hecho

de que se trata de una escala autoadministrada, los ítems se diseñaron para reflejar estas

manifestaciones. Psicoticismo: el enfoque tomado para la construcción de estos ítems ha

sido recogido de una amplia muestra de conductas psicóticas. De esta forma, se reflejan

tanto la sintomatología productiva aguda, como aquellas conductas más indirectas y

menos definitivas, que son indicadoras de un proceso psicótico. Cuatro ítems reflejan los

Material y método

79

síntomas de Schneider de primer rango para la esquizofrenia: alucinaciones auditivas,

difusión del pensamiento, control externo del pensamiento e inserción del pensamiento.

También se representan signos secundarios de conducta psicótica como rasgos

esquizoides.

Hasta ahora, el BSI se ha aplicado principalmente en estudios con pacientes con

trastornos psicológicos y en evaluaciones de resultados de tratamiento en psico-

farmacoterapia. Las cualidades psicométricas del BSI son, sin embargo, bastante

mediocres, lo que puede justificar esfuerzos para mejorar el inventario en el futuro.

4.4.2. «Inventario de Depresión de Beck» (BDI)

Beck y colaboradores (Beck y cols., 1961) son los autores de este cuestionario

cuyo objetivo es la evaluación de síntomas depresivos según los criterios del DSM-IV. La

edad mínima para la administración del cuestionario es de 13 años. Las normas de las

puntuaciones de corte son según la severidad de la depresión y los tipos de administración

pueden ser individual o colectiva, pero en cualquier caso, es un cuestionario

autoadminsitrado. El tiempo de administración suele variar entre diez y quince minutos y los

ámbitos de aplicación son clínicos, forenses y de investigación aplicada.

En los últimos treinta años el BDI se ha convertido en uno de los instrumentos

más utilizados para evaluar la existencia o severidad de síntomas de depresión, dada su

probada validez y fiabilidad tanto en poblaciones clínicas como no clínicas. Esta versión, la

cual viene a perfeccionar la anterior (BDI-IA), fue desarrollada para evaluar los síntomas

correspondientes a los criterios diagnósticos de los trastornos depresivos descritos en el

Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) de la American

Psychiatric Association (APA).

Material y método

80

La prueba, que consta de veintiún ítems, tiene como objetivo identificar

síntomas típicos de la depresión severa o aquella que requiere hospitalización. En el diseño

de este test se han tenido en cuenta esos criterios internacionales de descripción, por lo que

no presenta teoría alguna de la depresión en particular. Este instrumento es de fácil

aplicación, puntuación e interpretación y provee estudios de fiabilidad y validez.

4.4.3. «Escala de Desesperanza» (HS)

La Escala de Desesperanza de Beck (HS) fue creada por Beck A., Weissman

A., Lester, D., Trexler L. (Beck y cols., 1988). La HS es una escala diseñada para evaluar,

desde un punto de vista subjetivo, las expectativas negativas que una persona tiene sobre su

futuro y su bienestar, así como su habilidad para salvar el éxito en su vida. Las puntuaciones

obtenidas en desesperanza son un predictor útil de posible suicidio. El cuestionario es un

instrumento autoaplicado que consta de veinte ítems a los que el individuo ha de responder

verdadero o falso. Proporciona una puntuación total y puntuaciones en tres factores

diferentes: Factor afectivo (sentimientos sobre el futuro), Factor cognitivo (expectativas sobre

el futuro) y Factor motivacional (pérdida de motivación). La puntuacuión total se obtiene

sumando todos los ítems y puede oscilar entre 0 y 20.

4.4.4. «Escala de Ansiedad Estado/Rasgo» (STAI)

La «Escala de Ansiedad de Estado/Rasgo» fue creada por Spielberger,

Gorsuch y Lushene (Spielberger y cols., 1982; adaptación española de Seisdedos, 1988). Este

instrumento permite la autoevaluación de la ansiedad mediante dos conceptos de la misma:

como una predisposición a la ansiedad y a responder al estrés psicológico (ansiedad-rasgo-

A/R) y para evaluar el nivel transitorio de ansiedad en el momento presente (ansiedad-estado-

Material y método

81

A/E). Consta de 40 elementos sobre una escala de respuesta con cuatro puntos, que va desde

0 a 3 y proporciona una puntuación de ansiedad rasgo A/R escala de frecuencia que va desde

0: casi nunca hasta 3: casi siempre) y otra de ansiedad de estado (A/E escala de intensidad,

desde 0: nada, hasta 3: mucho). Las escalas se componen de elementos indicadores directos

de ansiedad como “veo que las dificultades se amontonan y no puedo con ellas” y elementos

inversos como (“me siento bien”). La aplicación puede ser colectiva y el tiempo de

administración es de aproximadamente 20 minutos. La edad aplicable: adolescencia-adultos.

La prueba consta de dos partes con 20 ítems cada una. La primera (A/E) evalúa un estado

emocional transitorio, caracterizado por sentimiento subjetivos, conscientemente percibidos,

de atención y aprensión y por hiperactividad del sistema nervioso autónomo. La segunda

(A/R) señala una propensión ansiosa, relativamente estable, que caracteriza a los individuos

con tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras.

4.5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN SOCIAL

4.5.1. «Cuestionario de evaluación de relaciones con los demás» (ERA)

El ERA (Fredenrich-Mülhebach, 1998) consta de dieciséis ítems que abarcan cuatro

dimensiones, es una medida nueva, autoaplicada cuya ventaja es ser adecuada para diferentes

trastornos psiquiátricos (p. ej., Esquizofrenia, Trastornos Depresivos y de Ansiedad), y ser

más corta y económica que los instrumentos ya existentes. El análisis de los resultados

mostró una buena consistencia interna y permitió definir cuatro dimensiones. En 2004, se

iniciaron los primeros pasos para ser validada (Zinetti A, Fredenrich-Mühlebach A, Rosner

M, Guimón J, Maercker A, 2004).

El objetivo es crear un instrumento con las siguientes características: que fuera

autoadministrada, con un número limitado de ítems, basado en las características de las

relaciones interpersonales (analizando una variedad de temas entorno a las relaciones con los

Material y método

82

otros), sensibilidad al cambio (aplicable a sujetos antes y después del tratamiento grupal) y

aplicable a distintos grupos de población adulta.

La “Escala de evaluación de las relaciones con los otros” (ERA) consta de cuatro

dimensiones: La Apertura a los otros: se refiere a la capacidad de aceptar cumplidos;

asertividad en la relación; confiar en los demás; decir a los demás lo que te pasa por dentro;

entablar relación con personas no conocidas; captar lo que los demás quieren decirme.

Distancia relacional: se define como la capacidad de dominar la impaciencia de hablar si la

situación lo requiere; sentirse fácilmente abandonado en situaciones de separación; capacidad

de desvincularse de otra persona; Capacidad de dominar las ganas de hablar. Insight

personal y relacional: esta dimensión refleja el darse cuenta de quienes son los demás; el

tener claro nuestras cualidades y defectos; tener facilidad para abordar temas difíciles. Gusto

en y por la relación: se refiere a la capacidad de bromear cuando está con otras personas;

reírse cuando está con otras personas; sacar partido de las experiencias aportadas por otros.

4.5.2. « Cuestionario de funcionamiento social» (QFS)

El QFS (Zanello, Weber Rouget, Gex-Fabry, Maercker, & Guimón, 2006) fue

concebido como instrumento corto y económico para considerar las funciones de rol social en

diferentes trastornos psiquiátricos. Abarca un total de ocho campos y en cada uno se pregunta

sobre: la Frecuencia de la actividad y la Satisfacción respecto a la actividad. El cuestionario

es una medida de autoevaluación que consta de 16 ítems, distribuidos en las ocho áreas

siguientes: Actividades: este epígrafe recoge cualquier actividad laboral o profesional en el

sentido más amplio de la palabra. No incluye sólo el ejercicio de una profesión, sino también

el trabajo protegido, la búsqueda de empleo o los estudios previos. Comprende incluso la

Material y método

83

participación en actividades ocupacionales o de cuidados contemplada en programas de

hospitalización (total o parcial). Tareas de la vida cotidiana: este apartado contempla todas

aquellas actividades que tengan que ver con la atención y mantenimiento de la casa y de las

personas que viven en ella: limpieza, cocina, compras, hijos, etc. Su evaluación se ha de

hacer con independencia de que el paciente tenga o no un papel específico asignado dentro de

su hogar. Ocio y entretenimiento: figuran aquí todas las actividades restantes que no son del

trabajo o de la casa, tales como leer, ver la televisión, juegos de mesa, hacer deporte, ir al

cine o a otros espectáculos. En resumen, este apartado informa sobre cómo el paciente ocupa

y utiliza su tiempo libre. En ciertos contextos las respuestas pueden reflejar diferencias

debidas a peculiaridades culturales distintas. Relaciones familiares y de pareja: en este

apartado se incluye la relación del paciente con su cónyuge o compañero sentimental, con su

familia nuclear (padres, hijos, hermanos) y/o con la familia extensa (abuelos tíos, primos…).

El cómputo es independiente del modo de contacto que se utilice (encuentro personal,

contacto telefónico o por correo, etc.) y de la capacidad real del paciente de ajustarse a los

roles y funciones asignados (según edad, sexo, posición dentro de la familia…) dentro de su

modelo cultural y familiar de referencia. Relaciones extrafamiliares: se incluyen aquí todos

las relaciones sociales reales (encuentros, llamadas, correos…) del paciente con amigos,

vecinos, compañeros, o conocidos, más allá del círculo estrictamente familiar o de pareja. La

ausencia o una limitación importante de este tipo de contactos, reflejan el nivel de

empobrecimiento o de aislamiento psicosocial del paciente. Gestión económica y

administrativa: se computan aquí las acciones concretas, aceptadas por el paciente, para

llevar personalmente el control de sus asuntos y gestiones administrativas y económicas, con

el fin de evitar sanciones y pérdida de derechos, por impagos, incumplimiento de plazos

legales, incomparecencias y otras consecuencias. Entre estas acciones cuentan: abrir del

correo, ordenar y clasificar facturas, entrega o envío de documentos oficiales debidamente

Material y método

84

cumplimentados, llevar una cartera o agenda, etc. Esta evaluación se debe hacer al margen de

que el paciente cuente o no con recursos para la realización de estas tareas, reciba ayuda de

otros (p.ej. de un familiar o de un asistente social), o se esté beneficiando de algún tipo de

subvención. Salud en general: quedan comprendidas aquí, por un lado, todas las actividades

del sujeto relativas al mantenimiento de su higiene personal (aseo, limpieza y vestimenta), y

por otro, las que tienen que ver con su salud física (hábitos de comida, descanso y sueño y

cuidados médicos, incluidos dentales). Tales actividades, desarrolladas según las normas y

convenciones sociales, van a influir en una medida considerable en las reacciones de los

demás ante el sujeto, y por tanto en la participación/integración de éste en la vida social. Vida

pública e información: este epígrafe se refiere al interés que el paciente muestra a los

acontecimientos de la vida actual, ya sean los más próximos a él, o los más alejados de su

microcosmos social. Comprende así tanto su capacidad de mantenerse informado sobre los

sucesos locales de carácter político, asociativo, deportivo o cultural, como su capacidad para

estar al tanto de la actualidad mundial a través de los medios de comunicación principales

tales como la televisión, radio, periódicos, revistas, internet…En suma, este apartado examina

todas aquellas conexiones sociales del sujeto no comprendidas en los otros apartados

(familia, amigos, vecinos, compañeros…).

En el 2000, se realizó una evaluación con esta batería que mostró que además de

tener la ventaja de ser de aplicación corta, es adecuada para distintos trastornos psiquiátricos,

enfoques terapéuticos y contextos de terapia. Además de la utilización del QFS para objetivos

de investigación relativos a la eficacia del tratamiento, el clínico puede luego aplicarlo

fácilmente en su práctica diaria con una gran variedad de pacientes para reunir información

relevante y poder establecer objetivos de tratamiento. Como conclusión decir que el QFS es

un instrumento desarrollado para medir la evolución del funcionamiento social de pacientes

que sufren diferentes desórdenes psiquiátricos y participantes en programas de terapia grupal,

Material y método

85

permitiendo la medida desde la perspectiva de los pacientes, de su actuación social y

satisfacción subjetiva. Es un instrumento simple y válido para analizar el funcionamiento

social general y dos dimensiones relacionadas: la frecuencia y la satisfacción.

4.5.3. «Cuestionario de afrontamiento a situaciones estresantes» (Coping-Index)

El Coping-Index de K. Scherer y U. Scherer y adaptado por Vucetic (Vucetic,

Maercker, Gex-Fabry, Scherer, & Guimón, 2004) se trata de un instrumento comprensivo,

basado en conceptos teóricos, que evalúa veintiuna estrategias de afrontamiento. Estas

estrategias varían según tres dimensiones básicas: «dominio funcional», «orientación general

hacia el problema» y «foco de atención». Hacen referencia a aspectos cognitivos (ej.

solución de problemas), aspectos emocionales (ej. represión emocional), en el self

(atribuciones propias) o a la interacción social (ej. búsqueda de apoyo social). La actividad de

afrontamiento puede no solo estar orientada hacia el problema sino también a alejarse de él y

dentro de estas dos dimensiones, puede estar centrado tanto en las causas como en la

situación actual del problema o la persona o hacia las consecuencias y/o las soluciones del

problema. Consecuentemente, las veintiuna estrategias pueden estar organizadas en una

matriz de 4x2x2 desde la cual ocho dimensiones de estrategias mayores o generales pueden

ser derivadas. Los ítems son representativos para las diferentes estrategias y están

parcialmente desarrolladas sobre la base de subrayar la racionalidad del instrumento.

Fue un instrumento aplicado a los participantes en el programa de formación en

psicoterapia de grupo que realizaron en la Universidad de Ginebra antes y después de cada

seminario, junto con otros instrumentos. El análisis de los resultados, muestra interesantes

modificaciones de algunos mecanismos tras la experiencia grupal (Vucetic, 2004)

Material y método

86

El Coping-index tiene algunas limitaciones ya que es un instrumento que requiere

unas instrucciones claras ya que, en caso contrario, los sujetos tienden a confundir cada ítem

como si fueran tres respuestas distintas. En muchas ocasiones, es una prueba que induce a

error y es considerada por ellos mismos como un instrumento algo confuso si no se dan unas

buenas instrucciones y se corrobora que se ha llegado a un buen entendimiento.

Una vez han desarrollado el test, observamos que según las respuestas dadas,

obtenemos un perfil de paciente con unas características específicas, con un estilo de

afrontamiento genuino. Al administrar esta prueba tanto al ingreso, al alta como al cabo de un

año, podemos comparar en un mismo sujeto, si su estilo de afrontamiento ha sufrido

modificaciones tras la terapia grupal y si se ha mantenido en el tiempo después de un año. La

tabla de interpretación (ver anexo) nos muestra cómo se obtienen los perfiles de

afrontamiento específicos de cada sujeto tras desarrollar el test mediante combinación de

factores.

4.5.4. Cuestionario familiar

Este es un cuestionario diseñado y creado por la autora de esta tesis y por

miembros del equipo terapéutico de la Unidad de Día de AMSA (Boyra & Mascaró, 2007).

Es un cuestionario breve, heteroadministrado, que se lleva a cabo durante el tratamiento del

paciente en la Unidad. Es importante que se administre por varios evaluadores, dedicados a la

clínica y que conozcan la situación actual del paciente para obtener una información lo más

objetiva posible.

Este cuestionario (ver anexo) evalúa la implicación de la familia con el tratamiento así

como el tipo de funcionamiento familiar. Por lo tanto con la implicación familiar mide el

Material y método

87

cumplimiento con el tratamiento y con el funcionamiento familiar mide un aspecto clínico

relevante para el tratamiento.

La medición del funcionamiento familiar ofrece una información relevante que podría

ser un indicador de la gravedad del caso ante el que nos encontramos. La medición de la

implicación familiar es un indicador de buen o mal cumplimiento con el tratamiento ya que,

como se ha comentado previamente, la familia constituye un papel fundamental en el

entendimiento y abordaje de los trastornos psiquiátrico graves como es el trastorno Límite de

la Personalidad.

Material y método

88

4.6. DISEÑO

El diseño del estudio se llevó a cabo de la siguiente manera: en primer lugar, se

realizó la admisión de pacientes, incluyendo a todos los pacientes que se incorporaron a la

Unidad de Día y que reunían los criterios de admisión.

Los criterios generales de inclusión y exclusión del estudio son los siguientes:

Los criterios de inclusión:

- pacientes que intensifican sus síntomas y/o conflictos en el eje II y no pueden

mantener el tratamiento ambulatorio y no requieran al momento hospitalización total.

- pacientes con Trastornos de Personalidad que requieren continuar con el trabajo de

deshabituación de tóxicos, tras un periodo de desintoxicación en una unidad de

ingreso y posteriormente posibilitar una reinserción socio-laboral.

- crisis vitales en pacientes con Trastorno de la Personalidad.

- pacientes que estén medicados previamente a ingresar en el Programa.

Los criterios de exclusión:

- pacientes con riesgo suicida.

- pacientes con riesgo de heteroagresividad o autoagresividad que pongan en riesgo la

integridad física o la vida de sí mismos o de terceros.

- pacientes con déficit cognitivo; conductas psicopáticas que impidan el

funcionamiento de la unidad.

- el consumo activo y compulsivo de tóxicos y/o alcohol.

- pacientes con descontrol de impulsos, de intensidad significativa.

- patologías del eje I sin correlación con el eje II.

Material y método

89

- enfermedades médicas descompensadas o infecto-contagiosas donde esté indicado el

aislamiento.

Todos los criterios de inclusión y exclusión son los mismos que los que se requieren

para el ingreso en la Unidad de Día, exceptuando el criterio de inclusión: pacientes que estén

medicados previamente a ingresar en el Programa. El motivo por el que se ha incluido este

criterio es porque de esta manera se evita que la eficacia del tratamiento y la mejoría de los

síntomas clínicos sean debidas al efecto de la medicación prescrita.

A continuación, se llevó a cabo el diagnóstico por parte del psiquiatra, junto con el

equipo terapéutico mediante la aplicación del SCID-II, la entrevista semiestructurada para el

diagnóstico de DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y el CIE-10. Una vez

realizados los diagnósticos, los pacientes se dividieron en los dos grandes grupos de estudio:

Trastornos Límite de la Personalidad (TLP) y Trastornos No Límite de la Personalidad (No-

TLP), para más adelante posibilitar su comparación.

Paralelamente, se realizó una base de datos, dividiéndola en tres tiempos de

evaluación, esto es, midiendo las variables de un año antes de ingresar en la unidad (fase A),

variables recogidas durante su estancia en la unidad (fase B) y las de un año después (fase C).

Se tuvieron en cuenta los objetivos del estudio, esto es, analizar las variables socio-

demográficas, clínicas y psicosociales, valorar el nivel de cumplimiento y detectar

predictores de buena y mala evolución del tratamiento. Las bases de datos creadas van a tener

dos objetivos: Realizar análisis descriptivo de la muestra de pacientes (fase A) Medir la

eficacia del tratamiento mediante la comparación de los datos

Material y método

90

4.6.1. Realizar un análisis descriptivo de la muestra de pacientes

Se incluyen variables sociodemograficas y clínicas de un año antes de ingresar en la

Unidad, cuyo objetivo es realizar un el perfil descriptivo del paciente.

Código paciente

…………………... Variables sociodemográficas

Edad

Sexo Hombre

Mujer

Estado civil

Soltero

Casado

Separado

Viudo

Nivel estudios

Primarios

Secundarios

Universitarios

Hábitat

Solo

Padres

Pareja, hijos u otros

Situación laboral

No trabaja

Ocasional

Media jornada

Jornada completa

Figura 6. Hoja de registro de las variables sociodemográficas de ingreso

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91

Código paciente

..….……………...

Variables clínicas

Diagnóstico

Trastornos Límite de la Personalidad

Trastorno Ansioso-Depresivo

Trastorno por Abuso de Sustancias

Trastorno Psicótico

Otros

Agrupación diagnóstica TLP

NO-TLP

Tipo de Trastorno de Personalidad (si lo hay)

---------------------------------------------

Figura 7. Hoja de registro de las variables clínicas de ingreso

Una vez completados los datos clínicos y sociodemográficos, se lleva a cabo la

llamada Evaluación Pre-tratamiento, la cual se realiza justo antes del inicio de tratamiento a

través de los instrumentos clínicos y sociales de los que consta la batería de BEL-AIR, así

como los que miden únicamente la sintomatología clínica: el HS (Escala de Desesperanza de

Beck (HS,), el BDI (Escala de depresión) y el STAI (Escala de ansiedad). Durante su

estancia en la unidad se administra el “Cuestionario familiar”, creado por el equipo de trabajo

para medir el funcionamiento y la implicación familiar.

En coordinación con el equipo terapéutico, se conoce la fecha de alta prevista de cada

paciente, por lo que se puede prever la Evaluación Post-tratamiento, que se lleva a cabo justo

antes de su marcha del centro. A continuación, se planifica una base de datos donde registrar

los resultados obtenidos en la evaluación al ingreso (Pre-tratamiento) y al alta (Post-

tratamiento). A todos aquellos pacientes con altas prematuras o abandonos, no se les pudo

evaluar al alta en la Evaluación Post-tratamiento aunque en la variable “Tipo de alta” quedan

especificados y estudiados con otras variables recogidas al inicio.

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Material y método

92

4.6.2. Posibilitar la comparación de datos para medir la eficacia del tratamiento

Los resultados preliminares son los obtenidos de la comparación de medidas

realizadas entre la Evaluación Pre-tratamiento (antes de iniciar el tratamiento en la Unidad de

Día) y la Evaluación Post-tratamiento (al finalizar el tratamiento en la Unidad de Día). Por

otro lado, están los Resultados de Seguimiento o Follow-up, que se han obtenido de la

comparación de las medidas realizadas entre la Evaluación Post-tratamiento y la Evaluación

de Seguimiento.

Como se ha comentado previamente, entre los objetivos específicos del estudio está

analizar las variables clínicas, psicosociales y el nivel de cumplimiento.

4.6.2.1. Análisis de las variables clínicas

Estos se han llevado a cabo mediante la comparación de los resultados de la base de

datos creada para este estudio (comparación de medidas Pre-Post y comparación de medidas

Post y Follow-up) y la comparación de los resultados de la evaluación hecha a través de los

instrumentos psicométricos.

Material y método

93

4.6.2.1.1. Evaluación de las variables clínicas a través de la base de datos:

Código del paciente

…………………..

Momento de evaluación:

PRE Momento de evaluación:

POST

Comorbilidad

SI

NO

SI

NO

Autolesiones

SI

NO

SI

NO

Intentos autolíticos

SI

NO

SI

NO

Intentos heteroagresivos

SI

NO

SI

NO

Conductas parasuicidas

SI

NO

SI

NO

Consumo de tóxicos SI

NO

SI

NO

Ingreso hospitalario SI

NO

SI

NO

Figura 8. Hoja de registro de la comparación de medidas Pre y Post

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Material y método

94

Código paciente

……………………. Momento de evaluación:

POST Momento de evaluación:

FOLLOW-UP

Ideación autolítica

SI

NO

SI

NO

Ingreso hospitalario

SI

NO

SI

NO

Consumo tóxicos

SI

NO

SI

NO

Tratamiento psicoterapéutico

SI

NO

SI

NO

Figura 9. Hoja de registro de la comparación de medidas Post y Follow-up

4.6.2.1.2. Evaluación a través de los instrumentos psicométricos

Los aspectos clínicos se han evaluados a través de los siguientes instrumentos:

Nivel de depresión, medido con el BDI (“Beck´s Depressión Inventory”).

Ideación y riesgo autolítico, medido con el HS (“Hopelessness Scale”).

Niveles de ansiedad de estado y rasgo, medido con el STAI (“State Trait

Anxiety Inventory”).

Nivel de Somatización, Ideas obsesivo-compulsivas, Sensibilidad

interpersonal, Depresión, Ansiedad, Agresividad-hostilidad, Ansiedad fóbica,

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Material y método

95

Ideación paranoide y el Psicoticismo, medido con el BSI (“Brief Symtom

Inventory”).

Nivel de funcionamiento familiar, medido con el “Cuestionario familiar”.

4.6.2.2. Análisis de las variables psicosociales

Estos se han evaluado mediante la comparación de los resultados de la base de datos

creada para este estudio y la comparación de los resultados de la evaluación hecha a través de

los instrumentos psicométricos.

4.6.2.2.1. Evaluación de la variable psicosocial Situación laboral

La medición de la variable psicosocial Situación laboral se ha llevado a cabo

mediante a través la siguiente base de datos:

Código paciente.……………………..

Situación laboral

Momento de evaluación:

PRE

Momento de evaluación:

POST Momento de evaluación:

FOLLOW-UP

Activo/a

En paro

Invalidez, jubilación

De baja

Activo/a

En paro

Invalidez, jubilación

De baja

Activo/a

En paro

Invalidez, jubilación

De baja

Figura 10. Hoja de registro de la comparación de medidas Pre, Post y Follow-up

4.6.2.2.2. Evaluación a través de los instrumentos psicométricos

Los aspectos psicosociales medidos a través de los tests son los siguientes:guientes

aspectos psicosociales:

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Material y método

96

Apertura a los otros, Distancia relacional, Insight personal y relacional, Gusto

en y por la relación , medidos con el ERA (Evaluación de la Relaciones con

los Otros)

Frecuencia y satisfacción de las Tareas de la vida cotidiana, Ocio y

entretenimiento, Relaciones familiares y de pareja, Relaciones

extrafamiliares, Gestión económica y administrativa, Salud en general, Vida

pública e información, medidos con el QFS (Cuestionario de Funcionamiento

Social).

Nivel de Cognición, Emoción, Autorientación, Heterorientación,

Afrontamiento y Evitación ante las situaciones estresantes, medido con el

Coping-Index (Cuestionario de afrontamiento a situaciones estresantes)

4.6.2.3. Análisis del nivel de cumplimiento con el tratamiento

Este se ha evaluado mediante la administración de la base de datos creada para este

estudio y la evaluación realizada a través del “Cuestionario Familiar” creado por nuestro

equipo de investigación (Boyra & Mascaró, 2007). Dentro de esta fase se tiene en cuenta el

cumplimiento, que se valora a través del Tiempo de tratamiento, el Tipo de alta y la

Implicación familiar.

La variable Tiempo de estancia es relativa ya que no hay un periodo de tiempo que se

considera óptimo y generalizable a todos los pacientes. Cada paciente necesita su tiempo y

éste está determinado por múltiples causas como la situación actual dentro y fuera del grupo

y las experiencias pasadas entre otras. Sin embargo, al tratarse de un tratamiento breve, el

tiempo óptimo estimado por el equipo es de unos dos a tres meses.

Material y método

97

La variable Tipo de alta consta de cuatro alternativas: Programada, Prematura

consensuada, Por derivación y En contra de opinión del equipo terapéutico.

El Alta Programada es aquella que se acuerda por parte del equipo terapéutico y que

el paciente acepta. Se lleva a cabo cuando el paciente consigue los objetivos propuestos al

inicio del tratamiento y es la opción más favorable ya que se considera como un factor

importante dentro del cumplimiento con el tratamiento.

El Alta Prematura Consensuada es aquella que se acuerda con el paciente cuando se

observa que no se está beneficiando de los servicios ofrecidos desde la unidad, o que no se

están pudiendo cumplir los objetivos propuestos.

El Alta Por derivación es aquella que se acuerda con el paciente cuando se observa

que sigue requiriendo tratamiento pero que se podría beneficiar más en cualquier otro

dispositivo.

El Alta En contra de Opinión o abandono (drop out) del tratamiento es aquella que se

produce inesperadamente, por decisión unilateral por parte del paciente, antes de finalizar el

tratamiento y de cumplir los objetivos propuestos. Es considerada como la opción menos

deseada, ya que en la mayoría de los casos no hay ni aviso previo y no se puede trabajar con

el paciente. Consecuentemente, es tipo de alta va en contra del buen nivel de cumplimiento

con el tratamiento.

Por último, la implicación familiar se midió mediante el “Cuestionario familiar”,

citado previamente en Material y Métodos. Su objetivo es evaluar tanto el funcionamiento

como la implicación familiar, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: la comunicación

dentro del contexto familiar, el nivel de conflictiva, el nivel de autonomía de los miembros, la

capacidad de cambio y el nivel de conciencia de enfermedad y de situación.

Material y método

98

Código paciente

……………………. Nivel de cumplimiento con el tratamiento

Tiempo de tratamiento

Menos de un mes

De uno a dos meses

De dos a tres meses

Más de tres meses

Tipo de alta

Alta Programada

Alta Prematura Consensuada

Alta por Derivación

Alta en contra de opinión

Implicación familiar

Implicación favorable

Implicación desfavorable

No implicación

Figura 11. Hoja de registro del nivel de cumplimiento con el tratamiento

En la Fase C, que es la Evaluación de Seguimiento (ver anexo), se realiza mediante

encuesta telefónica a todos aquellos que aceptaron participar en el estudio. El/la evaluador/a

recopila los datos clínicos y sociodemográficos de seguimiento y una vez completado, invita

al paciente a acudir a la unidad para llevar a cabo la evaluación psicométrica a través de la

Batería Bel Air.

Para la recogida de las variables, además de entrevistar a cada paciente, se ha

precisado de la utilización de un programa informático llamado Genomi, donde se puede

[

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Material y método

99

consultar el recorrido de cada paciente por los diferentes servicios que ofrece AMSA (nº de

urgencias, hospitalización, tratamiento ambulatorio, consultas externas,..). Por otro lado, se

ha revisado cada una de las historias clínicas e informes previos del paciente, de donde se ha

podido completar toda la información que se precisa para el estudio.

Mientras se continúa con la recogida de datos para ampliar la muestra, junto con el

estadístico de la UPV-EHU Juan Bilbao, se llevó a cabo el diseño de otra base de datos (ver

anexos) donde poder registrar los resultados de los tests y poder corregirlos, así como realizar

los análisis estadísticos preliminares de los datos con el programa estadístico SPSS, es decir,

los obtenidos al comparar los resultados de la Evaluación Pre-tratamiento (ingreso) y

Evaluación Post-tratamiento (alta). Estos resultados han sido presentados en diversos

congresos (16 th European Congress of Psychiatry, 2008) (Symposium de Actualización en

Trastornos de Personalidad”, 2008) (Simposio “Crisis y contención”. Nuevas intervenciones

psicológicas y biológicas en el manejo de urgencias psiquiátricas, 2007) y publicados en la

revista Advances in Relational Mental Health (Boyra y cols., 2007) (Dávila y cols. 2008) y

en el libro “Crisis y contención” (Guimón, 2008).

Se desarrolla una Entrevista de Seguimiento (ver anexos) en la que se incluyen ítems

referidos a su evolución clínica durante este año, si o no continua en tratamiento, en caso de

que sí, de qué tipo, su situación socio-laboral en la actualidad, presencia o ausencia de

ingresos hospitalarios, requerimiento del servicio de urgencias en alguna ocasión etc. Esta

entrevista se realiza telefónicamente y, una vez realizada, se les invita a acudir para poder

para la realización de la Evaluación de Seguimiento, en la que incluye la administración de

los instrumentos utilizados previamente, exceptuando el HS, BDI y STAI ya que miden

variables que están recogidas en el cuestionario BSI. De esta forma, se evita que la

Evaluación de Seguimiento resulte tan larga y farragosa. A los pacientes que fueron dados de

Material y método

100

alta o abandonaron el tratamiento al año del comienzo del estudio, también se les intenta

localizar telefónicamente.

Se estableció una fecha de corte de los pacientes sometidos a estudio y los que

ingresan a partir de esa fecha, quedaron excluidos del estudio.

Finalmente, se llevaron a cabo los análisis estadísticos de los Resultados de

Seguimiento (Follow-up) de los pacientes al cabo de un año y se compararon con los

resultados preliminares, para comprobar si se cumplían nuestras hipótesis planteadas

previamente y si coincidían con las afirmaciones de otros autores o estudios similares.

A continuación se observa el diseño de este estudio de forma esquemática y los pasos

que se siguieron de forma cronológica aproximadamente.

.

Material y método

101

ESQUEMA DEL DISEÑO DEL ESTUDIO

1º ADMISIÓN DE PACIENTES: criterios de inclusión y criterios de exclusión

2º IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: SCID-II y CIE-10

3º DIVISIÓN EN LOS DOS GRUPOS: TLP Y NO-TLP

4º CREACIÓN DEL “CUESTIONARIO FAMILIAR”: con el objetivo de conocer el funcionamiento e implicación familiar con el tratamiento

5º CREACIÓN DE BASES DE DATOS: variables demográficas, clínicas, psicosociales y de cumplimiento (Pre-Post y Follow-up)

FASE A REGISTRO 1: recogida de variables correspondientes a 1 año antes de iniciar en el programa

FASE B REGISTRO 2: recogida de variables correspondientes al periodo de tratamiento en el programa de la Unidad de Día

REVISIÓN de la Hª CLÍNICA y/o GENOMI: base de datos interna desde donde se conoce el recorrido por los distintos

dispositivos (en el caso de que lo haya habido)

ADMINISTRACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL“CUESTIONARIO FAMILIAR”:Conocer el funcionamiento e implicación

familiar

EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA PRE (antes) y POST (después) del tratamiento en la Unidad de Día

“Inventario de Depresión de Beck”(BDI)

“Escala de Desesperanza de Beck”(HS)

«Escala de Ansiedad Estado/Rasgo» (STAI : Stait-Trait Anxiety Inventory)

“Cuestionario Breve de Síntomas” (BSI)

“Cuestionario de Funcionamiento Social”(QFS)

“Evaluación de las Relaciones con los Otros” (ERA)

“Cuestionario de Afrontamiento a Situaciones Estresantes” (Coping-Index)

Material y método

102

FASE C REGISTRO 3: recogida de variables correspondientes al año después del tratamiento en la Unidad de Día

ENCUESTA TELEFÓNICA a todos los pacientes localizados

EVALUACIÖN PSICOMÉTRICA AL AÑO

6º ANÁLISIS ESTADÍSTICO PRELIMINAR: comparación de resultados de las mediciones Pre y Post-tratamiento

7º CONGRESOS Y PUBLICACIONES

- 16 th European Congress of Psychiatry, 2008

- Symposium de Actualización en Trastornos de Personalidad”.2008.

- Simposio “Crisis y contención. Nuevas intervenciones psicológicas y biológicas en el manejo de urgencias psiquiátricas”. 2007.

- Boyra A.,Maruottolo C., Mascaró A. (2007). Factores clínicos en los pacientes en Unidades de Crisis de Amsa. Avances en Salud

Mental Relacional, Vol.6, núm.2, julio.

- Boyra A., Moneo F., Ozamiz N. (2007). Factores en la orientación de las urgencias psiquiátricas: experiencia en un servicio privado.

Avances en Salud Mental Relacional, Vol.6, núm.2, julio.

- Boyra A., Maruottolo C., Mascaró A., Guimón J. (2007). Resultados de la psicoterapia grupal breve dinámica en pacientes Borderline.

Avances en Salud Mental Relacional, Vol.6, núm.2, julio.

- Dávila W. Boyra A. & Guimón J. (2008). “Psychosocial functioning in patients with personality disorders: a review of the evidence-

based research studies literature”. Advances in Relational Mental Health. Vol. 7, Marzo, núm. 1.

- “Crisis y contención” (Guimón, 2008).

8º ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE SEGUIMIENTO AL AÑO

9º CONCLUSIONES DEL ESTUDIO

Figura 12. Esquema del diseño del estudio

Material y método

103

4.7. MÉTODOS ESTADÍSTICOS

Se han utilizado las técnicas de estadística descriptiva tanto para los datos

cuantitativos como para los datos cualitativos.

Para las comparaciones entre grupos se utilizaron las pruebas T-student tanto para

muestras independientes como para las dependientes.

Para las medidas de escala ordinal, se utilizaron las pruebas no paramétricas y para el

análisis de asociación de las variables, se utilizaron las técnicas de correlación y de regresión

para las variables cuantitativas y la prueba chi cuadrado para las variables cualitativas.

Los resultados se consideraron significativos para valores de significación menores de

0,005 (α= 0,05).

Material y método

104

5.- RESULTADOS

Material y método

105

5. RESULTADOS

5.1. PRELIMINARES ANTES Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

5.1.1. Análisis descriptivo de la muestra de pacientes

Con el objetivo de realizar un perfil descriptivo del paciente, se han realizado los

análisis de la descripción de la muestra, en función del diagnóstico y en relación a las

variables sociodemográficas y clínicas, diferenciando en estas últimas los dos grupos de

estudio: los Trastornos Límite de la Personalidad (TLP) de los Trastorno No Límite de la

Personalidad (No-TLP). En función de su diagnóstico, al inicio del estudio, nos encontramos

ante una muestra de pacientes heterogénea, cuya mayoría, un 64,2%, presenta TLP frente a

un 35,8% de No-TLP. A su vez este grupo se subdivide en un 16,72% de Trastorno Ansioso-

Depresivo, un 6,76% de Trastorno por Abuso de Sustancias, un 2,05% de Trastorno Psicótico

y un 10,27% que no presenta ningún trastorno (Figura 13).

Figura 13. Descripción de la muestra de la Unidad de Día

Material y método

106

A continuación, se observan en la tabla el número y el porcentaje de las variables

sociodemográficas de todos los pacientes al inicio del estudio. Los pacientes están divididos

en los dos grandes grupos diagnósticos que se pretenden comparar (TLP y No-TLP). En los

pacientes con TLP de esta muestra se detecta una mayoría de hombres (p=0,012) con TLP

que mujeres; una mayoría de solteros (p=0,00) que casados, viudos o divorciados; una

mayoría son jóvenes (entre 18-25 años) (p=0,012) y están activos laboralmente (p=0,05).

Tabla 1. Comparación de las variables sociodemográficas al ingreso

Variables sociodemográficas TLP NO-TLP

Nº Porcentaje % Nº Porcentaje %

Edad

Edad temprana (18-25) 10 15% 3 8%

Joven (25-35) 23 35% 11 29%

Adulto (35-55) 32 48% 20 53%

Vejez (> 55) 1 2% 4 11%

Sexo Hombre 36 55% 11 29%

Mujer 30 45% 27 71%

Estado civil

Soltero 43 65% 10 26%

Casado 16 24% 20 53%

Separado 7 11% 5 13%

Viudo 0 0% 3 8%

Nivel socioeconómico

Bajo 11 17% 3 8%

Medio 38 58% 28 74%

Alto 17 26% 7 18%

Nivel de estudios

Primarios 12 18% 13 34%

Secundarios 32 48% 14 37%

Universitarios 22 33% 11 29%

Vive

Solo 8 12% 1 3%

Con familia de origen 36 55% 9 24%

Con pareja y/o hijos 20 30% 28 74%

Otros 2 3% 0 0%

Situación laboral

Activo 18 27% 4 11%

En paro 21 32% 10 26%

De baja 24 36% 23 61%

Funcionamiento familiar

Adecuado 2 3% 12 32%

Problemático 38 58% 18 47%

Multiproblemático 26 39% 8 21%

Material y método

107

5.1.2. Comparación de datos clínicos para medir la eficacia del tratamiento

Como se ha citado previamente las variables clínicas se han evaluado

mediante la comparación de los resultados de la base de datos creada para este estudio y la

comparación de los resultados de la evaluación hecha a través de los instrumentos

psicométricos.

Se comenzará analizando la comparación de los resultados clínicos obtenidos en las

Evaluaciones Pre y Post.

5.1.2.1. Evaluación de las variables clínicas a través de la base de datos

En cuanto a las variables clínicas de ingreso, se observa que los TLP presentan mayor

comorbilidad en el eje I (p= 0,021), más autolesiones (p= 0,012), abuso de sustancias (p=

0,00), además de abuso de alcohol (p= 0,00) y siendo más frecuentes las familias

disfuncionales (medida con el “Cuestionario familiar”) (p= 0,00).

Las características de la muestra y las comparaciones entre los grupos se dan en la

tabla siguiente (Tabla 2. Comparación de las variables clínicas al ingreso), donde se expresan

tanto los porcentajes correspondientes, como el número de la muestra.

Material y método

108

Tabla 2. Comparación de las variables clínicas al ingreso

Variables Clínicas TLP NO-TLP

nº % nº %

Comorbilidad si 63 97% 28 74%

no 2 3% 10 26%

Autolesiones si 14 22% 2 5%

no 51 78% 36 95%

Intentos autolíticos si 10 15% 1 3%

no 55 85% 37 97%

Intentos heteroagresivos si 8 12% 0 0%

no 57 88% 0 0%

Conductas parasuicidas si 24 37% 5 13%

no 41 63% 33 87%

Ingresos hospitalarios si 18 28% 2 5%

no 44 68% 33 87%

Consumo de drogas si 24 37% 1 3%

no 41 63% 37 97%

5.1.2.2. Evaluación de las variables clínicas a través de los tests

Al comparar los resultados Pre y Post-tratamiento, obtenidos de los instrumentos

psicométricos, se observan mejorías generales importantes estadísticamente significativas en

ambos grupos, entendiendo la mejoría como la diferencia entre las medidas post y pre. Los

resultados muestran que los pacientes de la muestra, tanto los Trastornos Límite como los

Trastornos No Límite, obtienen cambios favorables en su evolución clínica, social así como

globalmente.

En cuanto a los aspectos clínicos, se observan mejorías estadísticamente significativas

en ambos grupos en todas las dimensiones del BSI (Brief Symptom Inventory), en los

niveles de depresión evaluados con el BDI (Beck´s Depression Inventory), en la ansiedad de

Material y método

109

estado, medido con el STAI (State-Trait Anxiety Inventory) y en ideación de autolítica o

riesgo suicida medido con el HS (Beck´s Hopelessness Inventory).

A continuación, en la tabla siguiente (Tabla 3. Comparación de la dimensión

Depresión y el nivel de mejoría) se observa detalladamente las medidas obtenidas en ambos

grupos diagnósticos tanto al ingreso como al alta. También se especifica la modificación que

han sufrido tras el tratamiento, observándose el nivel de mejoría (Ausencia de mejoría,

Mejoría leve, Mejoría moderada, Mejoría alta y Mejoría muy alta) obtenido tras su paso por

la Unidad en la dimensión de Depresión.

Tabla 4. Comparación de la dimensión Depresión y el nivel de mejoría

nº % nº %

Ausente 3 5% 0 0%

Leve 22 34% 7 18%

Moderada 22 34% 9 24%

Alta 13 20% 14 37%

Muy alta 5 8% 8 21%

Ausente 19 29% 6 16%

Leve 20 31% 18 47%

Moderada 11 17% 5 13%

Alta 0 0% 0 0%

Muy alta 0 0% 0 0%

Ausencia mejoría 13 20% 3 8%

Mejoría leve 17 26% 16 42%

Mejoría moderada 16 25% 4 11%

Mejoría alta 3 5% 6 16%

Mejoría muy alta 0 0% 0 0%

Inventario de depresión de Beck (BDI)

Medida de depresión al ingreso

Medida de depresión al alta

Modificación depresión

TLP NO-TLP

Material y método

110

En la dimensión de Ansiedad se observan mejorías significativas estadísticamente. A

continuación se muestran las medidas al ingreso, y al alta y el nivel de modificación que han

obtenido los pacientes en ambos grupos y que se detallan en la siguiente tabla:

Tabla 5. Comparación de la dimensión Ansiedad y el nivel de mejoría

nº % nº %

Ausente 0 0% 0 0%

Leve 0 0% 1 3%

Moderada 6 9% 3 8%

Alta 28 43% 10 26%

Muy alta 31 48% 24 63%

Ausente 0 0% 0 0%

Leve 9 14% 10 26%

Moderada 21 32% 10 26%

Alta 17 26% 8 21%

Muy alta 3 5% 0 0%

Ausencia mejoría 10 15% 4 11%

Mejoría leve 24 37% 13 34%

Mejoría moderada 14 22% 7 18%

Mejoría alta 2 3% 4 11%

Mejoría muy alta 0 0% 0 0%

Medida de ansiedad al alta

Modificación ansiedad

Medida de ansiedad al ingreso

Escala de ansiedad estado-rasgo (STAI)TLP NO-TLP

Y por último se muestran los resultados obtenidos en el Inventario de Desesperanza

de Beck (HS), en el que se detallan las medidas pre-tratamiento, y post-tratamiento, junto con

la mejoría sufrida en la dimensión de Riesgos Autolíticos.

Material y método

111

Tabla 6. Comparación de la dimensión Riesgos Autolíticos y el nivel de mejoría

nº % nº %

Ausente 23 35% 14 37%

Leve 24 37% 9 24%

Moderada 14 22% 11 29%

Alta 3 5% 4 11%

Muy alta 1 2% 0 0%

Ausente 36 55% 23 61%

Leve 4 6% 10 26%

Moderada 2 3% 4 11%

Alta 0 0% 0 0%

Muy alta 23 35% 1 3%

Ausencia mejoría 22 34% 9 24%

Mejoría leve 18 28% 10 26%

Mejoría moderada 6 9% 6 16%

Mejoría alta 1 2% 1 3%

Mejoría muy alta 0 0% 0 0%

Escala de desesperanza de Beck (HS)TLP NO-TLP

Medida de riesgos autolíticos al ingreso

Medida de riesgos autolíticos al alta

Modificación riesgos autolíticos

A continuación, observamos gráficamente el porcentaje de mejoría en los niveles de

depresión, ansiedad e ideación autolítica. Tampoco se han detectado diferencias significativas

entre ambos grupos en cuanto a evolución de estas variables.

Figura 14. Porcentaje de mejoría de síntomas en pacientes con TLP

Material y método

112

En cuanto a las medidas obtenidas con el instrumento BSI, observamos en ambos

grupos diferencias significativas en las medidas antes y después del tratamiento en los nueve

factores de los que se compone el instrumento, esto es, en Somatización, Obsesivo-

compulsivo, Sensibilidad interpersonal, Depresión, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad fóbica,

Ideación paranoide y Psicoticismo. No obstante, al comparar ambos grupos no se observan

diferencias estadísticamente significativas (p= 0,887) en sus mejorías. Como vemos a

continuación, los resultados reflejan mejorías similares en ambos grupos aunque vemos que

en el grupo de pacientes con TLP la variabilidad en los resultados es mayor.

En la comparación de la mejoría en los TLP sin comorbilidad y los No-TLP, los

resultados muestran diferencias significativas a favor del primer grupo. Este hecho parece

indicar que, a pesar de que los Trastornos Límite de la Personalidad son pacientes resistentes

a tratamiento y difíciles de abordar clínicamente, la ausencia de comorbilidad resultaría ser

un predictor de una buena evolución en la muestra de pacientes de este estudio.

TLP No-TLP

-5

-10

-15

-20

-25

-30

-35

-40

Figura 15. Mejoría similar en el BSI en ambos gupos

Material y método

113

Por otra parte, en el grupo de los No-TLP la presencia de comorbilidad en el eje I, sin

embargo, está asociada con una mejoría en los niveles de ansiedad, apreciándose que los No-

TLP con comorbilidad al ingreso mejoran más en ansiedad que los pacientes con TLP.

Por último, señalar que en este apartado se han detectado asociaciones

estadísticamente significativas entre variables clínicas y socio-demográficas, observándose

que la ansiedad mejoró más en aquellos que tenían antecedentes de consumo de sustancias,

que la depresión mejoró más en personas con nivel educacional y socio-económico alto y en

los pacientes con antecedentes de autolesiones. Por otro lado, la ideación autolítica mejoró

más en estudiantes universitarios.

5.1.3 Comparación de variables psicosociales

Este apartado se ha evaluado mediante la comparación de los resultados de la base de

datos creada para este estudio y la comparación de los resultados de la evaluación hecha a

través de los instrumentos psicométricos.

5.1.3.1. Evaluación de las variables psicosociales a través de los tests

En cuanto a las variables que miden el funcionamiento social, se observaron mejorías

estadísticamente significativas (p= 0,035) en ambos grupos en las dimensiones Relaciones

interpersonales y en la Apertura a los otros medidas con el ERA (“Cuestionario de

evaluación de las relaciones con los otros”), así como en el funcionamiento social, valorado

con el QFS (Cuestionario de Funcionamiento Social). Estos resultados hacen referencia a las

subescalas de la Batería Bel-Air que hemos descrito en el apartado de Material y método.

La mejoría observada es similar para los grupos TLP y No-TLP en las Actividades de

la Vida Cotidiana, medida con el QFS.

Material y método

114

5.1.4. Evaluación del cumplimiento con el tratamiento

Por último, se describe y compara el cumplimiento con el tratamiento que han

realizado ambos grupos. En cuanto al cumplimiento se tienen en cuenta las siguientes

variables: el Nivel de implicación familiar, medido con el “Cuestionario familiar” (ver

anexos), el Tipo de alta del paciente (Programada o Consensuada vs Derivación o En contra

de opinión) (ver Diseño), el Tiempo de estancia en la unidad y la Regularidad en la

asistencia, no detectándose diferencias entre TLP y No- TLP en las variables descritas

anteriormente.

A continuación, se observa detalladamente los resultados obtenidos en el

cumplimiento obtenido por ambos grupos diagnósticos (TLP y No-TLP) durante el

tratamiento en la Unidad de Día.

TLP No-TLP

15

10

5

0

-5

Figura 16. Mejoría de ambos grupos en las

Actividades de la vida cotidiana

Material y método

115

Tabla 7. Comparación del cumplimiento con el tratamiento

Variables de cumplimiento TLP NO-TLP

nº % nº %

Tiempo de tratamiento

Menos de 1 mes 14 22% 7 18%

De 1 a 2 meses 15 23% 9 24%

De 2 a 3 meses 19 29% 7 18%

Más de 3 meses 17 26% 15 39%

Implicación familiar

No implicación 24 37% 21 55%

Desfavorable 23 35% 3 8%

Favorable 18 28% 14 37%

Tipo de alta

Programada 0 0% 0 0%

Prematura consensuada 46 71% 21 55%

Por derivación 5 8% 7 18%

En contra de opinión 9 14% 7 18%

Como vemos en la Figura 17, el rango de abandonos ha sido menor en los pacientes

con TLP que en los No-TLP aunque la diferencia estadística no es significativa (p= 0,499). El

80% de los pacientes con TLP de la muestra ha obtenido un Alta programada o Consensuada,

es decir, que ha cumplido con lo que el equipo terapéutico ha determinado o consensuado.

Figura 17. Tipo de alta de los pacientes de la Unidad

Material y método

116

Respecto al Tiempo de estancia, en la Figura 18 que se muestra a continuación, vemos

que los pacientes con TLP son los que han permanecido más regularmente entre dos y tres

meses de estancia (opción verde de la gráfica).

Figura 18. Tiempo de estancia en la Unidad

En la Figura 19, se observa la asociación entre el Tipo de alta y la Implicación

familiar, apreciándose que la implicación familiar en el tratamiento está asociada con el buen

cumplimiento con el programa.

Figura 19. Tipo de alta en función de la implicación familiar

Material y método

117

5.1.5. Conclusiones preliminares

Mediante las comparaciones de las medidas antes y después del tratamiento se extraen

predictores de evolución en el tratamiento. Se han detectado como predictores de buena

evolución en los pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), el nivel

socioeconómico alto, el nivel educacional alto, la actividad laboral y la ausencia de

comorbilidad, siendo el grado de implicación familiar predictor de buen cumplimiento del

programa.

Es de señalar que, en contra de lo esperado antes de iniciar el estudio, el diagnóstico de

TLP no es un predictor de mala evolución, ya que se ha observado una notable mejoría

clínica, social y global similar en ambos grupos inmediatamente después de terminar el

programa de la Unidad de Día. Además se ha constatado un buen cumplimiento y adherencia

al tratamiento de los pacientes con TLP. De los resultados obtenidos en el estudio al

comparar diferentes parámetros antes y después del tratamiento, se podría decir que el

programa de día dinámico y breve sería una buena alternativa a la hospitalización de los TLP.

Material y método

118

5.2. SEGUIMIENTO AL CABO DE UN AÑO

En esta etapa el objetivo es analizar la situación sintomatológica y de ajuste social de

los pacientes después de un año de tratamiento en la Unidad de Día. Para ello se han utilizado

los mismos instrumentos evaluativos que al ingreso y al alta de la Unidad, exceptuando el

BDI, el STAI y el HS que miden el nivel de depresión, de ansiedad y de riesgos autolíticos,

respectivamente, ya que estas dimensiones quedan recogidas en la escala BSI (Brief

Symptom Inventory). Además de estos instrumentos, se ha diseñado un cuestionario con las

variables clínicas y psicosociales (ver anexos) de mayor relevancia para conocer las

modificaciones experimentadas al cabo de un año de finalizar el tratamiento.

La composición de la muestra al cabo de un año varía, ya que no se ha podido

localizar a todos los pacientes tratados, incluidos en los análisis preliminares. El seguimiento

se ha efectuado mediante encuestas telefónicas, entre las que ha habido un grupo de pacientes

localizados frente a otro no localizado. Los no localizados fueron un 40% de la muestra

inicial y debido a que es un porcentaje elevado, se decidió analizar las variables de este grupo

de pacientes con el objetivo de conocer si respondían a un perfil con características similares.

Por otro lado, en el grupo localizado se realizaron 74 evaluaciones de seguimiento que

corresponden a un 60% de la muestra, a los que se les midió los aspectos clínicos y sociales

más relevantes. A todos estos se les invitó a acudir a la Unidad y solamente una fracción de

ellos (34 pacientes), aceptó acudir a la unidad para ser evaluados con los instrumentos

utilizados en la valoración antes y después.

Consecuentemente, en la Evaluación de Seguimiento al año o Follow-up, los

pacientes de la muestra inicial (104 pacientes) se dividen en dos grupos:

- Pacientes no localizados: 30 pacientes (el 40% de la muestra inicial) que no quisieron

colaborar o no cogieron el teléfono.

Material y método

119

- Pacientes localizados: 74 pacientes (el 60% de la muestra inicial) que respondieron a

la encuesta telefónica. De estos, 34 aceptaron acudir a la Unidad para ser evaluados

psicométricamente a través de los tests.

Consecuentemente, la validez de las inferencias quedaría restringida a la población de

la cual la muestra final es representativa, siendo una de las limitaciones de este estudio.

A continuación, se procederá a describir detalladamente el grupo de pacientes no

localizados frente a los localizados, analizándose las características de antes y después del

tratamiento de los pacientes y comparar ambos grupos.

5.2.1. Características de los no localizados

En este grupo de pacientes no localizados, que supone un 40% de la muestra, se

destacó una presencia significativamente mayor de pacientes con Trastorno Límite de la

Personalidad (p= 0,000) que en el grupo de localizados, un 66,7% presentaba consumo de

sustancias previa al ingreso (p=0,000) en la unidad frente a un 33% en el grupo localizado y

la presencia de hombres es de aproximadamente un 60%, mientras que en el grupo localizado

es del 30% (p=0,006). No destacándose diferencia en cuanto a la gravedad medida por el

criterio diagnóstico del DSM-IV entre los grupos localizados y no localizado (p=0,177), ni en

la implicación familiar. A continuación, como se observa en la Tabla 7, el 76,5% de los no

localizados fueron diagnosticados de Trastorno Límite de la Personalidad a su ingreso,

mientras que en los localizados era de un 37,8%.

Material y método

120

Tabla 8. Respuesta telefónica en función del diagnóstico

TLP NO TLP TOTAL

Respuesta

telefónica

NO

Recuento 39 12 51

% de Respuestas

telefónicas 76,5% 23,6% 100%

% de Diagnóstico 58,2% 20,8% 40,8%

SI

Recuento 28 46 74

% de Respuestas

telefónicas 37,8% 62,2% 100%

% de Diagnóstico 41,8% 79,2% 59,2%

TOTAL

Recuento 67 58 125

% de Respuestas

telefónicas 53,6% 46.4% 100%

% de Diagnóstico 100% 100% 100%

Figura 20. Respuesta telefónica en función del diagnóstico

Como vemos en la Tabla 8 y gráficamente en la Figura 21, el 66,7% de los no

localizados tenían consumo de sustancias a su ingreso frente a un 33,3 de los localizados

(p=0,000).

Material y método

121

Tabla 9. Respuesta telefónica en función del consumo de sustancias previo

CONSUMO DE SUSTANCIAS

TOTAL NO SI

Respuesta

telefónica

NO

Recuento 17 34 51

% de Respuestas

telefónicas 33,3% 66,7% 100%

% de Consumo de

sustancias 26,2% 58,6% 41,5%

SI

Recuento 48 24 72

% de Respuestas

telefónicas 66,7% 33,3% 100%

% de Consumo de

sustancias 73,8% 41,4% 58,5%

TOTAL

Recuento 65 58 123

% de Respuestas

telefónicas 52,8% 47,2% 100%

% de Consumo de

sustancias 100% 100% 100%

Figura 21. Respuesta telefónica en función del consumo de sustancias

Dentro de los no localizados, el 58,8% eran hombres con una diferencia

estadísticamente significativa (p=0,006).

Material y método

122

Tabla 10. Respuesta telefónica en función del sexo

SEXO

TOTAL HOMBRES MUJERES

Respuesta

telefónica

NO

Recuento 30 21 51

% de Respuestas

telefónicas 58,8% 41,2% 100%

% de Hombres y

mujeres 54,5% 30% 40,8%

SI

Recuento 25 49 74

% de Respuestas

telefónicas 33,8% 66,2% 100%

% de Hombres y

mujeres 45,5% 70% 59,2%

TOTAL

Recuento 55 70 125

% de Respuestas

telefónicas 44% 56% 100%

% de Hombres y

mujeres 100% 100% 100%

Figura 22. Respuesta telefónica en función del sexo

Además, se han analizado las dos muestras para comprobar los criterios de gravedad

en función de la clasificación para los TLP según el DSM-IV, es decir, los Criterios para el

diagnóstico de F60.3 Trastorno Límite de la Personalidad (301.83) que son los siguientes: 1.

esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los

Material y método

123

comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5; 2. un patrón de

relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los

extremos de idealización y devaluación; 3. alteración de la identidad: autoimagen o sentido

de sí mismo acusada y persistentemente inestable; 4. impulsividad en al menos dos áreas, que

es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción

temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de

automutilación que se recogen en el Criterio5; 5. comportamientos, intentos o amenazas

suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación; 6. inestabilidad afectiva debida a

una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad

o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días); 7. sentimientos crónicos de

vacío; 8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras

frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes); 9. ideación paranoide

transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Se han elaborado cuatro

grupos (Asnaani y cols., 2007), basados en el número de criterios del DSM-IV reunidos:

Grupo 1: cumplen hasta 5 criterios de diagnóstico

Grupo 2: cumplen 6 criterios de diagnóstico

Grupo 3: cumplen 7 criterios de diagnóstico

Grupo 4: cumplen 8 o 9 criterios de diagnóstico

Como se observa en la Tabla 10 y en la Figura 23, hay un 30% de pacientes no

localizados frente a un 43,3% localizado en el Grupo 4, donde se encuentran los pacientes

que han reunido 8 o 9 criterios diagnósticos de TLP. Por otro lado, un 25% de los no

localizados cumplen 7 criterios diagnósticos frente a un 13,3% de los localizados. Por lo

tanto, estos resultados no corroboran, como hipotetizamos en un principio, que el grupo no

Material y método

124

localizado en el seguimiento telefónico sea más grave en función del nº de criterios del DSM-

IV, con un nivel de significación de p=0,177, que no es estadísticamente significativo.

Tabla 11. Respuesta telefónica en función de la gravedad sintomatológica

Gravedad sintomatológica en TLP

TOTAL 5criterios

DSM-IV

6 criterios

DSM-IV

7 criterios

DSM-IV

8 o 9

criterios

DSM-IV

Respuesta

telefónica

No

Recuento 10 8 10 12 40

% de

Respuestas

telefónicas

25% 20% 25% 30% 100%

% de

Diagnóstico 47,6% 80% 71,4% 48% 57,1%

SI

Recuento 11 2 4 13 30

% de

Respuestas

telefónicas 36,7% 6,7% 13,3% 43,3% 100%

% de

Diagnóstico 52,4% 20% 28,6% 52% 42,9%

TOTAL

Recuento 21 10 14 25 70

% de

Respuestas

telefónicas 30% 14,3% 20% 35,7% 100%

% de

Diagnóstico 100% 100% 100% 100% 100%

Material y método

125

Figura 23. Respuesta telefónica en función de la gravedad

Como se observa a continuación en la Tabla 11, la implicación familiar fue mayor en

los pacientes localizados al año de seguimiento aunque no se ha detectado significación

estadística (p= 0,369).

Tabla 12. Respuesta telefónica en función de la implicación familiar

Implicación familiar durante el tratamiento

TOTAL

No

implicación

Implicación

desfavorable

Implicación

favorable

Respuesta

telefónica

NO

Recuento 21 16 14 51

% de

Respuestas

telefónicas 41,2% 31,4% 27,5% 100%

% de

Diagnóstico 35% 50% 42,4% 40,8%

SI

Recuento 39 16 19 74

% de

Respuestas

telefónicas 52,7% 21,6% 25,7% 100%

% de

Diagnóstico 65% 50% 57,6% 59,2%

TOTAL

Recuento 60 32 33 125

% de

Respuestas

telefónicas 48% 25,6% 26,4% 100%

% de

Diagnóstico 100% 100% 100% 100%

Material y método

126

Figura 24. Respuesta telefónica en función de la implicación familiar

5.2.2. Características del grupo localizado

5.2.2.1. Descripción de la muestra

Dentro de este segundo grupo, el localizado, que es un 60% de la muestra al año de

finalizar el programa en la unidad de día, un 24% no continuan en tratamiento. El

seguimiento es de un 12% en tratamiento psicoterapéutico, un 27% en tratamiento

farmacológico y un 37% en los que reciben ambos. Respecto al diagnóstico, el 39% son

pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad y el 61% son del grupo No-TLP.

5.2.2.2. Resultados clínicos y sociales

Se observó que tanto los resultados clínicos como psicosociales fueron

favorables al cabo de un año. Concretamente, a nivel clínico se ha visto una disminución

importante del consumo de sustancias, así como del número de ingresos hospitalarios. A

Material y método

127

nivel psicosocial, se ha visto que la situación laboral ha mejorado significativamente,

aumentando el número de activos al año. Por otro lado, se ha visto que un 76% de pacientes

continúan en tratamiento al año y que la implicación familiar previa así como el diagnóstico

de T.L.P., favorecen la continuación del tratamiento. Todo ello se especificará en los gráficos

y tablas que se mostrarán a continuación.

El consumo de sustancias se ha reducido a la mitad, es decir, un 50% de la muestra ha

dejado de consumir sustancias (p= 0,000) y los que no consumían tampoco lo hacen ahora.

Tabla 13. Consumo de sustancias un año después

Consumo de sustancias al año

TOTAL

NO SI

Consumo de

sustancias

previo

NO

Recuento 48 0 48

% de Respuestas telefónicas 100% 0% 100%

% de Hombres y mujeres 54,5% 30% 40,8%

SI

Recuento 25 49 74

% de Respuestas telefónicas 33,8% 66,2% 100%

% de Hombres y mujeres 45,5% 70% 59,2%

TOTAL

Recuento 55 70 125

% de Respuestas telefónicas 44% 56% 100%

% de Hombres y mujeres 100% 100% 100%

Material y método

128

Figura 25. Consumo de sustancias al cabo de un año

Por otro lado, el 60% de los localizados no han tenido ingresos hospitalarios en el

periodo de seguimiento de un año (p= 0,000).

Tabla 14. Ingresos en el periodo de un año de seguimiento

Ingresos al año

TOTAL NO SI

Ingresos

previos

NO

Recuento 42 3 45

% de ingresos previos 93,3% 6,7% 100%

% de ingresos al año 71,2% 20% 60,8%

SI

Recuento 17 12 29

% de ingresos previos 58,6% 41,4% 100%

% de ingresos al año 28,8% 80% 39,2%

TOTAL

Recuento 59 15 74

% de ingresos previos 79,7% 20,3% 100%

% de ingresos al año 100% 100% 100%

Material y método

129

Figura 26. Ingresos hospitalarios al cabo de un año

Respecto a los resultados psicosociales, como se oberva a continuación, destacar que

la incorporación laboral de los pacientes fue de un 50% en un año, con un p= 0,05.

Tabla 15. Situación laboral previa y al año

Situación laboral al año

TOTAL No activo Activo

Situación

laboral

previa

No

activo

Recuento 32 34 66

% de situación laboral

previa 48,5% 51,5% 100%

% situación laboral al

año 97% 82,9% 89,2%

Activo

Recuento 1 7 8

% de situación laboral

previa 12,5% 87,5% 100%

% de situación laboral al

año 3% 17,1% 10,8%

TOTAL

Recuento 33 41 74

% de situación laboral

previa 79,7% 20,3% 100%

% de situación laboral al

año 100% 100% 100%

Material y método

130

Figura 27. Situación laboral al año de seguimiento

Mientras que el 57% de los que siguen en tratamiento tenían implicación familiar,

entre los que abandonan, solo el 17% tenían implicación familiar (p= 0,010).

Tabla 16. Tratamiento al año respecto a implicación familiar previa.

Implicación familiar durante el tratamiento TOTAL

No

implicación

Implicación

desfavorable

Implicación

favorable

Tratamiento al

año

abandono

Recuento 15 2 1 18

% de

tratamiento al

año 83,3% 11,1% 5,6% 100%

% de

implicación

familiar 38,5% 12,5% 5,3% 24,3%

Sigue en

tratamiento

Recuento 24 14 18 56

% de

tratamiento al

año 42,9% 25% 32,1% 100%

% de

implicación

familiar 61,5% 87,5% 94,7% 75,7%

TOTAL

Recuento 39 16 19 74

% de

tratamiento al

año 52,7% 21,6% 25.7% 100%

% de

implicación

familiar 100% 100% 100% 100%

Material y método

131

.

Figura 28. Tratamiento al año respecto a implicación familiar previa

Por último, señalar que en cuanto al cumplimiento con el tratamiento, el 89,3% de los

pacientes con T.L.P. continúa en tratamiento un año después de finalizar el programa de la

Unidad de Día. Este dato es importante ya que en el tratamiento en la Unidad de Día se hace

hincapié en continuar el trabajo psicoterapéutico tras el paso por el programa.

Tabla 17. Tratamiento al año en función del diagnóstico.

Diagnóstico

TOTAL No-TLP TLP

TRATAMIENTO

AL AÑO

Abandono

Recuento 12 3 18

% de tratamiento al año 41,65% 16,7% 100%

% de diagnóstico 32,3% 10,7% 89,2%

Sigue en

tratamiento

Recuento 31 25 8

% de tratamiento al año 27,7% 44,6% 100%

% de diagnóstico 67,7% 89,3% 10,8%

TOTAL

Recuento 46 28 74

% de tratamiento al año 31,1% 37,8% 100%

% de diagnóstico 100% 100% 100%

Material y método

132

Figura 29. Tratamiento al año en función del diagnóstico

5.2.3. Evaluación a través de test

5.2.3.1. Descripción de la muestra

Dentro de los pacientes que fueron localizados, una fracción 34 pacientes (de -

--%) accedió a asistir a la Unidad para ser evaluados mediante los mismos tests que al ingreso

y al alta, es decir, la Batería Bel Air: el BSI (Brief Symptom Inventory), ERA (Evaluación de

las relaciones con los otros), QFS (el Cuestionario de Funcionamiento Social) y Coping-

Index (Cuestionario de afrontamiento a situaciones estresantes).

5.2.3.2. Resultados clínicos y sociales

A nivel clínico, medido con el BSI, se observa una mejoría significativa tanto en

pacientes que presentan T.L.P. como en el grupo No-T.L.P.. En los ocho factores de los que

se compone se observa una diferencia significativa respecto a las evaluaciones previas.

Material y método

133

Vemos que las puntuaciones obtenidas en el BSI antes (Pre), después (Post) y al cabo

de un año (Follow-up) van disminuyendo con el tiempo, lo que indica una mejoría

sintomatológica a lo largo del periodo de seguimiento. Esta mejoría es notable entre los

periodos Pre y Post, mientras que entre Post y Follow-up permanece constante.

Como se puede apreciar en la Figura 31, la mejoría del BSI es similar en los grupos

diagnósticos, TLP y No-TLP, detectándose respuestas excepcionales en el grupo de

pacientes con TLP. A pesar de ello cabe destacar que en ambos grupos la mejoría ha

resultado estadísticamente significativa.

FOLLOW-UP POST PRE

14

12

10

8

6

4

2

0

-

Mejoría global BSI

Figura 30. Mejoría global en el BSI

MOMENTO DE EVALUACIÓN

Material y método

134

Figura 31. Mejoría del BSI en los TLP y No-TLP

Las mejorías en las distintas dimensiones del BSI han resultado estadísticamente

significativas en ocho de los nueve factores de los que se compone. A menor puntuación,

mayor mejoría. En la dimensión Somatización el nivel de significación es de p= 0,005, en la

dimensión Obsesivo-compulsivo es de p= 0,000, en la Sensibilidad interpersonal es de p=

0,00, en el factor Depresión es de p= 0,000, en Ansiedad es de p= 0,002 y en Ira-hostilidad

es de p= 0,014.

Material y método

135

A continuación, se observa gráficamente la evolución de las mediciones hechas en la

Evaluación Pre, Post y Follow-up de las dimensiones del BSI, previamente mencionadas.

Se mostrarán gráficamente todas las dimensiones clínicas de las que se compone el BSI.

En la dimensión de Somatización se observa una clara disminución de los síntomas

tras el paso por el tratamiento. Al año, presenta una disminución aunque no tan acusada.

343434N =

MOMENTO

folpostpre

SO

MA

TIZ

AC

IÓN

25

15

5

-5

Figura 32. Evolución de la dimensión Somatización

Material y método

136

Como vemos a continuación, en la dimensión Ideación obsesivo-compulsiva, se

observa que mientras que la diferencia Pre y Post es bastante notable, entre Post y Follow-up

permanece prácticamente constante.

343434N =

MOMENTO

folpostpre

OB

SE

SIV

O-C

OM

PU

LS

IVO

25

15

5

-5

Figura 33. Evolución de la dimensión Ideación Obsesivo-compulsiva

Material y método

137

Como se observa en la gráfica, a continuación, la dimensión Sensibilidad

interpersonal sufre un descenso importante en las puntuaciones tanto en la comparación de

ingreso y alta como con la Evaluación de Seguimiento al año.

Figura 34. Evolución de la dimensión Sensibilidad interpersonal

.

FOLLOW-UP POST PRE

14

12

10

8

6

4

2

0

-2

MOMENTO DE EVALUACIÓN

Material y método

138

En la dimensión que mide el nivel de Depresión, los resultados presentan una

disminución tras el tratamiento aunque en la evaluación de Seguimiento se observa un ligero

aumento en las puntuaciones, reflejando cierto empeoramiento.

Figura 35. Evolución de la dimensión Depresión

En la dimensión del BSI “Ira-hostilidad” la tendencia es similar a lo ocurrido con las

dimensiones anteriores, esto es, los pacientes han sufrido una disminución notable de las

puntuaciones tras el tratamiento y un mantenimiento en el seguimiento respecto a la

evaluación recogida al alta.

MOMENTO DE EVALUACIÓN

FOLLOW-UP POST PRE

20

10

0

-10

Material y método

139

En la siguiente gráfica, Figura 37, vemos que la diferencia tras el tratamiento en el

programa en la “Ansiedad “es muy importante ya que existe una disminución de la misma

tras un año. En la Evaluación de Seguimiento al año también se observa una mejoría, siendo

ésta menos acusada. Por lo tanto los niveles de ansiedad han mejorado tras el tratamiento y en

la medición realizada en el seguimeinto.

Figura 36. Evolución de la dimensión Ansiedad

FOLLOW-UP POST PRE

20

10

0

-10

MOMENTO DE EVALUACIÓN

Material y método

140

En la siguiente figura, la que corresponde a la dimensión “Ansiedad fóbica” se

observa una mejoría en las evaluaciones realizadas en los tres tiempos, especialmente al

comparar las mediciones realizadas en las Evaluaciones Pre y Post tratamiento.

Figura 37. Evolución de la dimensión Ansiedad fóbica

MOMENTO DE EVALUACIÓN

FOLLOW-UUP POST PRE

20

10

0

-10

Material y método

141

Finalmente, en la dimensión Psicoticismo, se observa una disminución en la

comparación Pre y Post tratamiento y unas puntuaciones que se mantienen constantes en la

Evaluación Post y Follow-up. Cabe destacar que, a pesar de la mejoría, no se ha detectado

significación estadística. (p=0, 276)

Figura 38. Evolución de la dimensión Psicoticismo

A nivel social, se observa una mejoría en tres de las dimensiones del ERA (“Apertura

a los otros”, “Insight personal y relacional”, “Gusto en y por las relaciones”). Sin embargo,

en la dimensión “Distancia relacional“los pacientes sufren un considerable aumento en las

puntuaciones. En este cuestionario, a menor puntuación mayor mejoría, por lo tanto, los

pacientes de ambos grupos han presentado un empeoramiento en esta dimensión del ERA.

FOLLOW-UP POST PRE

PSICOTICISMO

14

12

10

8

6

4

2

0

-2

MOMENTO DE EVALUACIÓN

Material y método

142

Figura 39. Empeoramiento en la dimensión Distancia relacional

Como se observa en la Figura 41, cabe destacar que la dimensión que más ha

mejorado ha sido la “Apertura a los otros” con un resultado que roza la significación

estadística (p= 0,073), al comparar los tres momentos de evaluación (Pre-Post-Follow-up). El

resto de las dimensiones mejoraron al comparar las mediciones, aunque no llegaron a obtener

la significación estadística “Insight personal y relacional” (p = 0,53), como vemos en la

Figura 42 y en la Figura 43 la dimensión “Gusto en y por la relación” (p= 0,139),

MOMENTO DE EVALUACIÓN

FOLLOW-UP POST PRE

30

20

10

0

-10

Material y método

143

Figura 40. Mejoría en la dimensión Apertura a los otros

Figura 41. Mejoría de la dimensión Insight personal y relacional

FOLLOW-UP POST PRE

APERTURA A LOS OTROS

30

20

10

0

FOLLOW-UP POST PRE

14

12

10

8

6

4

2

MOMENTO DE EVALUACIÓN

MOMENTO DE EVALUACIÓN

Material y método

144

Figura 42. Evolución de la dimensión Gusto en y por las relaciones

Una vez vistos y analizados los resultados medidos con el ERA, a continuación, se

presentan los resultados psicosociales medidos con el Coping-index (“Escala de

afrontamiento de situaciones estresantes”). Dentro de las dimensiones de las que se compone,

la dimensión Autoorientación es la única en la que se detectan diferencias estadísticas con un

nivel de significación de p=0,013.

Tabla 18. Evolución temporal de la dimensión Autoorientación

Estadísticos descriptivos

31 2,35 ,471 1 4

31 2,49 ,470 1 4

31 2,69 ,481 2 4

PREAUTOR

POSAUTOR

FOLAUTOR

N Media

Desviación

típica Mínimo Máximo

Rangos

1,77

1,81

2,42

PREAUTOR

POSAUTOR

FOLAUTOR

Rango

promedio

FOLLOW-UP POST PRE

14

12

10

8

6

4

2

MOMENTO DE EVALUACIÓN

Material y método

145

Este resultado indica que los pacientes han modificado significativamente (p=0.013)

su estilo de afrontamiento a situaciones estresantes hacia una manera de mayor implicación

personal y de considerarse a ellos mismos como responsables de su propio cambio. Esto

implica un aumento de conciencia de su situación por lo que se podría decir que la

psicoterapia ha tenido, en este sentido, efectos positivos.

Tabla 19. Evolución temporal de la dimensión Cognición

Estadísticos descriptivos

32 2,26 ,555 1 4

32 2,18 ,379 1 3

32 2,22 ,424 2 3

PRECOGNI

POSTCOGN

FOLCOGN

N Media

Desviación

típica Mínimo Máximo

Rangos

2,06

1,84

2,09

PRECOGNI

POSTCOGN

FOLCOGN

Rango

promedio

323231N =

MOMENTO

folpostpre

AUTO

RIE

NTA

CIÓ

N

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5

Figura 43. Mejoría en la Autoorientación

Material y método

146

El estilo de afrontamiento cognitivo, es decir, el afrontar los problemas de una forma

más racional, no ha surgido modificaciones significativas (p= 0,539) por lo que se podría

decir que esta dimensión no se ha modificado tras el tratamiento.

Tabla 20. Evolución temporal de la dimensión Emoción

Estadísticos descriptivos

32 2,16 ,441 1 3

32 2,16 ,473 1 3

32 2,17 ,375 1 3

PREMOCIO

POSTEMOC

FOLEMOCI

N Media

Desviación

típica Mínimo Máximo

Rangos

2,03

1,95

2,02

PREMOCIO

POSTEMOC

FOLEMOCI

Rango

promedio

En la dimensión “Emoción” como estilo de afrontamiento no se han detectado

diferencias significativas tras el tratamiento (p= 0,946) en las mediciones realizadas antes,

después y al cabo de un año.

Tabla 21. Evolución temporal de la dimensión Heteroorientación

Estadísticos descriptivos

32 2,38 ,724 1 4

32 2,54 ,716 1 4

32 2,56 ,710 1 4

PREHETER

POSTHETE

FOLHETE

N Media

Desviación

típica Mínimo Máximo

Rangos

1,88

2,05

2,08

PREHETER

POSTHETE

FOLHETE

Rango

promedio

La dimensión “Heteroorientación” no se ha modificado significativamente (p= 0,646)

por lo que se podría señalar que los pacientes no han cambiado su estilo de afrontamiento,

hacia un estilo en el que implican más a otras personas a la hora de afrontar sus propios

problemas.

Material y método

147

Tabla 22. Evolución temporal de la dimensión Afrontamiento

Estadísticos descriptivos

31 2,57 ,472 1 3

31 2,65 ,488 1 4

31 2,66 ,422 2 3

PREAFRON

POSTAFRO

FOLAFRON

N Media

Desviación

típica Mínimo Máximo

Rangos

1,95

2,06

1,98

PREAFRON

POSTAFRO

FOLAFRON

Rango

promedio

En esta dimensión de “Afrontamiento” tampoco se han detectado diferencias

significativas (p= 0,898) ante un posible cambio en el estilo de afrontamiento tras las tres

mediciones.

Tabla 23. Evolución temporal de la dimensión Evitación

Estadísticos descriptivos

32 2,00 ,504 1 3

32 2,04 ,433 1 3

32 2,17 ,484 1 3

PREVITA

POSTEVIT

FOLEVIT

N Media

Desv iación

típica Mínimo Máximo

Rangos

1,89

1,92

2,19

PREVITA

POSTEVIT

FOLEVIT

Rango

promedio

Y por último, en la dimensión “Evitación” no se observan diferencias significativas

(p= 0,424) en los resultados de las tres evaluaciones realizadas. Esto significa que los

pacientes no han mostrado un cambio significativo en su estilo de afrontamiento evitativo tras

su paso por el programa, ni al año de tratamiento.

Material y método

148

A continuación, se presentan los resultados sociales medidos con el QFS

(Cuestionario de Funcionamiento Social). Se observa una mejoría social global

estadísticamente significativa en los dos grupos TLP y No-TLP. Los dos grupos han

presentado modificaciones con una diferencia estadísticamente significativa a nivel Global

(p= 0,001). Cabe destacar que a mayor puntuación, mayor mejoría en las actividades de la

vida cotidiana.

La mejoría es más acusada después de recibir el tratamiento en la Unidad de Día

aunque en la Evaluación de Seguimiento al año aumenta ligeramente.

Figura 44. Mejoría en el funcionamiento global

FOLLOW-UP

POST

MOMENTO DE EVALUACIÓN

PRE

70

60

50

40

30

20

10

0

10

Material y método

149

El QFS se subdivide en dos dimensiones que son la Frecuencia y la Satisfacción y los

resultados han sido positivos en ambos. En la dimensión Frecuencia las diferencias

encontradas entre las evaluaciones al inicio, al alta y al cabo de un año de tratamiento,

reflejan un nivel de significación de p= 0,001. Esto refleja que tras el tratamiento los

pacientes aumentan significativamente la frecuencia de actividades de la vida cotidiana. Por

otro lado, en la dimensión Satisfacción las diferencias reflejan una mejoría con un nivel de

significación de p= 0,003, aumentando el grado de satisfacción después del programa.

Figura 45. Mejoría en la Frecuencia del funcionamiento social

FOLLOW-UP POST PRE

40

30

20

10

0

-10

MOMENTO DE EVALUACIÓN

Material y método

150

Figura 46. Mejoría en la Satisfacción del funcionamiento social

5.2.4. Correlaciones entre las dimensiones del BSI, ERA, QFS y Coping-index

Se han correlacionado las diferentes dimensiones clínicas y el funcionamiento

psicosocial de los cuestionarios utilizados en este estudio con el objetivo de comprobar si a

mayor mejoría clínica, mayor mejoría social. A continuación, se muestran las correlaciones

de la dimensión de la “Escala Breve de Síntomas” (BSI): Sensibilidad interpersonal con las

dimensiones de la “Evaluación de las relaciones con los otros (ERA): Apertura a los otros,

Distancia relacional, el Insight personal y relacional y el Gusto en y por las relaciones y

con las dimensiones Funcionamiento social global del Cuestionario de Funcionameinto

MOMENTO DE EVALUACIÓN

FOLLOW-UP POST PRE

30

20

10

0

-10

Material y método

151

Social y Autoorientación de la “Escala de afrontamiento a situaciones estresantes”(Coping-

index). A continuación se muestran las correlaciones:

La “Sensibilidad interpersonal” con la “Apertura a los otros”

r= 0,360* / p= 0’04* Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)

Estos resultados reflejan que tanto la Sensibilidad interpersonal como la

Apertura a los otros muestran una disminución estadísticamente significativa al

comparar los resultados Pre, Post y Follow-up. Esto quiere decir que estas dos

dimensiones están muy relacionadas.

La “Sensibilidad interpersonal” con la “Distancia relacional”

r= 0,634** / p= 0’000* Es significativo al nivel de 0,01 (bilateral)

Estos resultados reflejan que estas dos dimensiones están muy asociadas;

cuando una disminuye la otra también lo hace y esta diferencia es estadísticamente

significativa al comparar los momentos de evaluación Pre, Post y Follow-up. Como

hemos visto previamente, los resultados muestran que ambas mejoran después del

tratamiento.

La “Sensibilidad interpersonal” con el “Insight personal y relacional”

r= 0,347* / p= 0’048 * Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)

Estos resultados significan que tanto la Sensibilidad interpersonal como el

Insight personal y relacional muestran una disminución estadísticamente significativa

al comparar Pre, Post y Follow-up. Esto quiere decir que estas dos dimensiones están

muy relacionadas; cuando una disminuye, la otra también lo hace.

Material y método

152

La “Sensibilidad interpersonal” con el “Gusto en y por las relaciones”

r= 0,304* / p= 0’086 Es significativo casi significativo al nivel de 0,05

(bilateral)

Estos resultados muestran una disminución estadísticamente casi significativa

al comparar Pre, Post y Follow-up. Esto es, cuando la Sensibilidad interpersonal

disminuye, el factor “Gusto en y por la relación” baja también, por lo tanto, significa

que existe una mejoría.

La “Sensibilidad interpersonal”-“Funcionamiento social global”

r= - 0, 427* / p= 0’015 * Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)

Sabemos que la Sensibilidad mejora al disminuir la puntuación entre Pre, Post

y Follow-up y el funcionamiento social mejora al aumentar estas mismas. Por lo

tanto, estos resultados reflejan que cuando la Sensibilidad baja, el Funcionamiento

social global aumenta. Consecuentemente, resultan favorables para nuestro estudio y

además vemos que son dos dimensiones que están muy correlacionadas.

La “Sensibilidad interpersonal” con la “Autoorientación”

r= - 0,066 / p= 0’725 * No es significativo, sin embargo, los

resultados muestran que cuando disminuye la Sensibilidad, aumenta la

Autoorientación. Sabemos que la Sensibilidad mejora al disminuir la puntuación entre

Pre, Post y Follow-up y la Autoorientación lo hace cuando aumenta la puntuación en

las evaluaciones después del tratamiento.

Material y método

153

A continuación se van a mostrar correlaciones de las dimensiones de la misma

escala, el ERA (“Evaluación de las relaciones con los otros”):

La “Apertura a los otros” con la “Distancia relacional”

r= 0,385* / p= 0,027

* Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)

Sabemos que la Apertura a los otros mejora al disminuir la puntuación entre

Pre, Post y Follow-up, así como lo hace la Distancia relacional. Por lo tanto, estos

resultados reflejan que cuando la Apertura baja, la Distancia relacional también lo

hace. Consecuentemente, los resultados nos muestran que son favorables para nuestro

estudio y además vemos que son dos dimensiones que están muy correlacionadas.

La “Apertura a los otros” con el “Insight personal y relacional”

r= 0,770** / p= 0’000 * Es significativo al nivel de 0,01 (bilateral)

Estos resultados reflejan que estas dos dimensiones están muy asociadas;

cuando una disminuye la otra también lo hace y esta diferencia es estadísticamente

muy significativa al comparar las evaluaciones Pre, Post y Follow-up. Como hemos

visto previamente, los resultados muestran que ambas mejoran después del

tratamiento.

La “Apertura a los otros” con el “Gusto en y por las relaciones”

r= 0,728** / p= 0’000 * Es significativo al nivel de 0,01 (bilateral)

Estos resultados reflejan que estas dos dimensiones están muy asociadas; y

vemos que la diferencia es estadísticamente muy significativa al comparar Pre, Post y

Material y método

154

Follow-up. Además hemos comprobado que los resultados muestran que ambas

mejoran después del tratamiento.

La “Apertura a los otros” con “Funcionamiento social global”

r= -0,594** / p= 0’000 * Es significativo al nivel de 0,01 (bilateral)

Estos resultados reflejan que estas dos dimensiones están muy relacionadas;

cuando una disminuye, la otra también lo hace y esta diferencia es estadísticamente

significativa al comparar Pre, Post y Follow-up. Como hemos visto previamente, los

resultados muestran que ambas mejoran después del tratamiento.

La “Distancia relacional” con el “Funcionamiento social global”

r= -2,52 / p= 0,172

Conociendo que la Sensibilidad mejora al disminuir la puntuación entre Pre,

Post y Follow-up y el Funcionamiento social mejora al aumentar la puntuación,

vemos que se justifica que la correlación sea negativa. Es decir, que cuando la

Distancia relacional baja, el funcionamiento social global aumenta. A pesar de que el

nivel de relación es casi significativo, cabe señalar que los resultados son favorables

para nuestro estudio.

El “Insight personal y relacional” con el “Funcionamiento social global”

r= -0,447* / p= 0,012

* Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)

Sabemos que el Insight personal y relacional mejora al disminuir las

puntuaciones y que el funcionamiento social global lo hace al aumentar las mismas en

Material y método

155

las evaluaciones Pre, Post y Follow-up. Por lo tanto, estos resultados reflejan que

cuando el Insight disminuye, el Funcionamiento social global aumenta y esto

corrobora el resultado de la correlación negativa. Consecuentemente, resultan

favorables para nuestro estudio, viendo que son dos dimensiones que están muy

correlacionadas y con una diferencia significativa.

El “Gusto en y por las relaciones” con el “Funcionamiento social global”

r= -0,581** / p= 0,001** Es significativo al nivel de 0,01 (bilateral)

Como hemos observado previamente, el Gusto en y por las relaciones mejora

al disminuir las puntuaciones en las evaluaciones Pre, Post y Follow-up y el

Funcionamiento social global lo hace al aumentar las mismas. Esto significa que,

cuando el Gusto en y por las relaciones disminuye, el funcionamiento social global

aumenta por lo que el resultado de la correlación es negativo. Consecuentemente, los

resultados son favorables para nuestro estudio, viendo que son dos dimensiones que

están muy correlacionadas y con una diferencia muy significativa.

El “Gusto en y por las relaciones” con la “Autoorientación”

r= -0,449* / p= 0,011 * Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)

La Autoorientación mejora al aumentar las puntuaciones y mientras que el

Gusto en y por las relaciones lo hace al disminuir las mismas en las evaluaciones

Pre, Post y Follow-up. Por lo tanto, esto justifica que la correlación sea negativa ya

que cuando la Autoorientación mejora, es decir, aumenta, el “gusto” mejora ya que

disminuye.

Material y método

156

Estos resultados son favorables ya que vemos que las dos dimensiones están

muy asociadas, con una diferencia significativa.

La “Autoorientación” con el “Funcionamiento social global”

r= 0,446* / p= 0,015 * Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)

En este caso tanto la Autoorientación como el funcionamiento social global

mejoran al aumentar en ambos casos las puntuaciones en las evaluaciones entre pre-post y

follow-up. Es por ello que la correlación resulte positiva. Por lo tanto se observa que una vez

más cuando la autoorientación mejora también lo hace el funcionamiento social. Estas dos

dimensiones están muy relacionadas, mostrando una diferencia significativa.

5.2.5. Conclusiones de seguimiento

Los resultados de seguimiento muestran que al cabo de un año hay un alto

porcentaje de pacientes no localizados telefónicamente y al analizar este grupo se ha

comprobado que en su mayoría son hombres, con TLP, abuso de sustancias previo y con

menor implicación familiar que el resto de la muestra.

Sin embargo, entre los localizados un 75% continua en tratamiento, bien

psicoterapéutico, farmacológico o ambos. Se observa que ha habido una disminución

importante del número de ingresos, así como de abuso de sustancias y a nivel psicosocial, el

número de los laboralmente activos ha aumentado significativamente. Al igual que en los

resultados preliminares, la implicación familiar durante el tratamiento favorece la

continuación del tratamiento durante un año después.

Por otro lado, en los resultados psicométricos obtenidos de la muestra localizada que

acude a la unidad, concluimos que los resultados se mantienen constantes tanto a nivel clínico

Material y método

157

como psicosocial. El cuestionario clínico BSI ha resultado satisfactorio ya que se han

detectado diferencias sintomatológicas estadísticamente significativas y entre los

cuestionarios psicosociales el QFS ha sido el de más fácil administración y el que ha

mostrado mejores resultados estadísticos.

Para finalizar señalar que en función de este estudio y tras correlacionar todas las

dimensiones clínicas con las psicosociales, podemos decir que a mayor mejoría clínicas más

mejoría psicosocial y viceversa por lo que ambas están muy correlacionadas.

Conclusiones

158

6.- CONCLUSIONES

Conclusiones

159

6. CONCLUSIONES

3.4.1. Se confirma que la evolución sintomática de los TLP ha sido tan favorable

como las de los no-TLP al final del tratamiento.

3.4.2. Se confirma que la implicación familiar mejora la adaptación social de los

pacientes con TLP al final del tratamiento.

3.4.3. No se confirma la hipótesis de que los pacientes con TLP hayan tenido peor

cumplimiento del programa que los no-TLP.

3.4.4. Se confirma que en el seguimiento al cabo de un año, el número de reingresos

de los TLP fue mayor que los no-TLP.

3.4.5. Se confirma en el seguimiento al cabo de un año que el número de abuso de

sustancias fue mayor.

3.4.6. No se confirma la hipótesis de que la adaptación social de los pacientes con

TLP haya sido peor que la de los no-TLP.

3.4.7. Se confirma la hipótesis de que la mejoría clínica correlaciona con la mejoría de

adaptación social.

3.4.8. Los datos no nos permiten afirmar si la adaptación social de los TLP al cabo de

un año ha sido peor que la de los no-TLP.

3.4.9. Se confirma que los TLP abandonaron el contacto terapéutico con más

frecuencia que los no-TLP al cabo de un año.

3.4.10. Se confirma que la implicación familiar durante el tratamiento favorece la

permanencia en tratamiento del paciente al cabo de un año.

Discusión

160

7.- DISCUSIÓN

Discusión

161

7. DISCUSIÓN

7.1. ANÁLISIS DE LAS CONCLUSIONES

Es de señalar que, en contra de lo esperado antes de iniciar el estudio, el diagnóstico

de TLP no es un predictor de peor evolución que pacientes de otros diagnósticos, ya que se

ha observado una notable mejoría clínica, social y global similar en ambos grupos. Además

se ha constatado un buen cumplimiento y adherencia al tratamiento de los TLP. Los

resultados de seguimiento muestran, sin embargo, que al cabo de un año hay un alto

porcentaje de pacientes no localizados telefónicamente y, al analizar este grupo, se ha

comprobado que en su mayoría son hombres, con TLP, con abuso de sustancias previo y

con menor implicación familiar que el resto de la muestra, por lo que éstos serían los

predictores de mala evolución de este estudio.

En las comparaciones preliminares de las medidas antes y después del tratamiento, se

han detectado como predictores de buena evolución en los TLP: el nivel socioeconómico

alto, el nivel educacional alto, la existencia de actividad laboral previa y la ausencia de

comorbilidad, siendo también el grado de implicación familiar predictor de buen

cumplimiento del programa. En el seguimiento, sin embargo, el número de pacientes con

TLP que no son contactables, es mayor que el de pacientes no-TLP. En cualquier caso, en

ambos grupos, al igual que en los resultados preliminares, la implicación familiar durante el

tratamiento favorece la continuación del tratamiento durante un año después.

En los pacientes localizados a los que se pudo evaluar en el seguimiento, un alto

porcentaje (75%) continuaban en tratamiento, bien psicoterapéutico, farmacológico o

ambos. A nivel clínico, había habido una disminución importante del número de ingresos,

así como de abuso de sustancias. Asimismo, el número de los laboralmente activos había

Discusión

162

aumentado significativamente. Además, los resultados psicométricos se mantienen

constantes tanto a nivel clínico como psicosocial.

Finalmente señalemos que las correlaciones entre las dimensiones del BSI, ERA, QFS

y Coping-index muestran que a mayor mejoría clínica mayor mejoría psicosocial, es decir,

que los parámetros clínicos correlacionan positivamente con los sociales.

7.2. EL CUMPLIMIENTO DE LOS TLP

La literatura afirma que los pacientes con TLP tienden a tener peor evolución cuando

hay presencia de antecedentes en la infancia y cuanto más grave es su patología de base.

Zelkovitz y cols. (Zelkovitz, 2007) dicen que la Patología Límite en Niños (PLN) puede ser

precursora de Trastornos de Personalidad, de hecho en su estudio los adolescentes con

antecedentes de PLN tuvieron más dificultades que el grupo de comparación a nivel de

funcionamiento global, con un funcionamiento más pobre en la adolescencia. Por su parte,

Gunderson y cols. (Gunderson, 2006) dicen que cuanto más grave sea la psicopatología de

base (p. ej. niveles más altos de criterios del Trastorno Límite e incapacidad funcional) y la

presencia de antecedentes de trauma infantil predicen resultados más pobres. En la misma

línea aunque con un punto de vista más optimista, Zanarini y cols. (Zanarini, 2003) sugieren

que la mejoría sintomática es común y estable incluso entre los pacientes límite más graves y

que el pronóstico para la mayoría de los pacientes límite más graves, aunque no la totalidad,

es mejor de lo que previamente se preveía.

En la muestra de este estudio los pacientes con TLP presentaban sintomatología más

grave (autolesiones, ingresos, abuso de sustancias…), sin embargo, los resultados al alta son

favorables. Según el análisis de la muestra, y en función del nivel de significación, existen

diferencias estadísticamente significativas entre TLP y No-TLP en cuanto al sexo, hay más

hombres con TLP que mujeres,( p=0,012), más solteros que casados, viudos o divorciados

Discusión

163

(p=0,000), más jóvenes entre 18-25 años (p=0,01), más familias disfuncionales (p=0,000),

más activos laboralmente (p=0,05), con presencia de comorbilidad en el eje I (p=0,012), que

presentan autolesiones (p=0,02), abuso de sustancia (p=0,000) y abuso de alcohol (p=0,000).

Por lo tanto, nos encontramos ante una muestra de pacientes con TLP, cuya gravedad

sintomatológica al ingreso es mayor.

A pesar de ello, en las hipótesis planteadas en este estudio los TLP mejorarían clínica

y socialmente tanto como los no TLP después de su paso por un programa de unidad de día.

Los resultados han apoyado estas dos hipótesis y han mostrado que, en primer lugar, en

cuanto a la evolución sintomatológica de la depresión (BDI), la ansiedad (STAI) y la ideación

autolítica (HS), ha disminuido significativamente tras el tratamiento y la medidas del BSI

(Brief Symptom Inventory) han mejorado en todas las dimensiones (Somatización, Ideas

obsesivo-compulsivas, Sensibilidad interpersonal, Depresión, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad

fóbica, Ideación paranoide y Psicoticismo.

En cuanto al funcionamiento psicosocial también presentan mejorías significativas en

el funcionamiento psicosocial. Respecto a los resultados obtenidos con los instrumentos

psicosociales, se ha observado que tres de las dimensiones del ERA (Evaluación de las

relaciones con los otros) han mejorado considerablemente. Hemos observado también que

hay buenos resultados en el funcionamiento global medido con el QFS y finalmente el

Coping-Index muestra una mejoría en la dimensión de “Autoorientación” como un aumento

en las capacidades de afrontamiento después de un año. El resto de los mecanismos de

afrontamiento a la vida estudiados en el Coping-index no se han modificado de forma

significativa en nuestro estudio. Naturalmente no se podía esperar que un tratamiento de dos

meses afectara a cuestiones tan profundas como estilo de afrontamiento, ya que éste

constituye un rasgo caracterial, no obstante, estaría por ver si se modifican con un tratamiento

más largo.

Discusión

164

En los resultados de la evaluación de seguimiento, en cambio, a nivel clínico, el

número de reingresos y el abuso de sustancias han disminuido en ambos grupos al cabo de

un año. En segundo lugar, a nivel psicosocial ambos grupos han experimentado una

reincorporación laboral muy significativa, han recuperado las actividades de la vida

cotidiana, han mejorado sus relaciones interpersonales y la apertura a los otros. Sin embargo,

hay que recordar que estos datos son los de los pacientes localizados y que varios datos nos

hacen pensar que el resto tuvo peor evolución.

En relación al cumplimiento terapéutico, se había hipotetizado que el de los TLP sería

peor y los resultados han apoyado parcialmente esta hipótesis ya que durante el tratamiento

en el programa los pacientes presentan una regularidad en la asistencia y un periodo de

estancia similares en ambos grupos y el tipo de alta es programada en la mayoría de los casos.

Sin embargo, los pacientes con TLP han abandonado el contacto terapéutico con más

frecuencia que los no-TLP al cabo de un año.

Por otro lado, cabe destacar que un factor importante ha sido el papel de la familia.

Antes de realizar el estudio ya se atisbaba que el funcionamiento y la implicación familiar

tendrían mucho peso en la evolución de los pacientes por lo que se realizó un sencillo

“Cuestionario familiar” (ver anexos), donde se han recogido las variables más significativas

de las dinámicas familiares. Los resultados tanto preliminares (comparación antes y después

del tratamiento) como las de seguimiento al año (follow-up), muestran que la implicación

familiar ha sido fundamental y ha resultado un predictor de buena evolución en el

tratamiento. La implicación familiar mejora la adaptación social de los pacientes con TLP,

favorece el cumplimiento terapéutico en los pacientes con TLP durante el tratamiento y

favorece la continuación del tratamiento durante un año después. Por lo tanto, las

evaluaciones realizadas antes, después y al cabo de un año de seguimiento reflejan un interés

a medio plazo de este modelo de intervención con los TLP.

Discusión

165

Hay varios estudios cuyos resultados apuntan hacia la misma línea que los de este

estudio como son los del estudio de Clarkin y cols. (Clarkin, 2007) en el que examinan

pacientes ambulatorios con TLP durante tres años: terapia conductual dialéctica, psicoterapia

focalizada en la transferencia, y un tratamiento de apoyo dinámico. Los pacientes de los tres

grupos psicoterapéuticos mostraron cambios significativos en depresión, ansiedad,

funcionamiento global y ajuste social a lo largo de un año de tratamiento. Como conclusión,

los pacientes con TLP responden a tratamiento dinámico estructurados en un encuadre

ambulatorio, llevándose a cabo cambios en muchas dimensiones. Sugieren que en futuras

investigaciones se necesitaría examinar mecanismos específicos de cambio en estos

tratamientos más allá de las estructuras habituales. Asimismo, Zanarini y cols. (Zanarini,

2007) estudiaron a 290 pacientes que con TLP y fueron reentrevistados a los dos años de

seguimiento. Los resultados sugieren que los TLP pueden presentar síntomas de

manifestaciones agudas de la enfermedad (impulsividad e intentos activos de manejar las

dificultades interpersonales) que parecieron resolverse lo más rápidamente, como síntomas

que representan aspectos más estables del trastorno (la disforia crónica ira y el vacío o los

síntomas interpersonales como sentimientos de abandono o dependencia), que parecieron

resultar más estables.

7.3. CORRELACIÓN ENTRE SINTOMATOLOGÍA Y EL FUNCIONAMIENTO

PSICOSOCIAL

Jovev y cols. (Jovev & Jackson, 2006) estudiaron el impacto de las situaciones vitales

recientes, los altibajos diarios en el funcionamiento psicosocial en pacientes con Trastornos

de Personalidad y encontraron que los TLP mostraron los niveles más pobres de

funcionamiento, especialmente en el funcionamiento interpersonal. Los TLP mostraron más

situaciones vitales negativas, particularmente en las relaciones interpersonales, salud personal

Discusión

166

y áreas financiales. Los TLP consideraban las circunstancias laborales particularmente más

estresantes y difíciles de afrontar. Pagano y cols. (Pagano y cols., 2004) también encontraron

que los TLP informaron más eventos negativos significativos que los Trastornos de

personalidad o los Trastornos depresivos mayor. Las situaciones negativas, especialmente las

situaciones interpersonales predijeron una disminución del funcionamiento psicosocial a lo

largo del tiempo.

Kernberg dice que factores como el vacío, la soledad, las dificultades sociales y

subdepresión perduran más que síntomas clínicos. En contraste con estas informaciones

negativas, un estudio de Ullrich (Ullrich, 2007) sugiere, como hemos dicho antes, que

aunque las mayoría de los trastornos de personalidad están asociados con déficits en el

funcionamiento psicosocial y fracasos vitales, algunos rasgos de los trastornos de

personalidad (incluso los considerados patológicos) pueden contribuir positivamente a un

aspecto importante en el éxito en la vida referido al estatus y la riqueza. En nuestro estudio,

sin embargo, se ha detectado que, después del tratamiento en la Unidad, a mayor mejoría

sintomatológica más ajuste social.

7.4. LA CONVENIENCIA DEL TRATAMIENTO GRUPAL EN UNIDADES DE

DÍA

En nuestra experiencia, algunos grupos específicos producen cambios clínicos y

actitudinales importantes a través, principalmente, de la creación de una mejor ambiente en

las salas (Guimón, 2002). En este tipo de programas, el grupoanálisis, con su énfasis

particular en el “aquí y ahora” y en la cohesión entre los miembros, se ha demostrado a sí

mismo ser, en nuestra experiencia, una herramienta estabilizadora útil, facilitando la inclusión

y el apoyo y permitiendo una controlada expresión de la ira y la agresividad.

Discusión

167

El grupo diario de mediano tamaño de los pacientes con el equipo terapéutico es la clave

de la creación de una buena atmósfera en la sala. Los otros grupos también proporcionan

una orientación y apoyo emocional al paciente. Todo ello nos ha permitido disminuir las

dosis de medicación requeridas y crear una atmósfera cálida en la sesiones, así como

disminuir el número de incidentes (por ejemplo. agresiones, intentos de suicidio, y

abandonos). Las tensiones en los equipos terapéuticos disminuyen también gracias a las

reuniones post-grupos y los grupos específicos a ellos dedicados.

7.5. LAS LIMITACIONES DEL PRESENTE ESTUDIO

7.5.1. Estudio naturalista

La primera limitación obvia de este estudio es que no trata de un ensayo controlado,

sino “naturalista” con un grupo “contraste” de pacientes con otros diagnósticos. Tampoco

la muestra ha sido al azar porque no hubiera sido éticamente factible. En cualquier caso

los pacientes con TLP tienen una sintomatología de intensidad tan grave como los

ingresados con ese diagnóstico en nuestra Unidad de Hospitalizacioón.

Debe ser subrayado que los pocos estudios controlados publicados con estos pacientes

en técnicas grupales fueron realizados en encuadres bastante artificiales. Algunas

evaluaciones metaanalíticas sobre los resultados de los programas hechos en centros de

día son bastante optimistas pero una Revisión Cochrane (Binks, 2006) indica que, aún

en ellos, las terapias continúan siendo experimentales y los estudios son muy pequeños y

escasos para inspirar total confianza en los resultados. Esta conclusión escéptica, subraya

otros límites de “los tratamiento psicológicos apoyados empíricamente” con TLP: que los

profesionales de la salud mental no han sido eficazmente informados y entrenados en

estos métodos; que las técnicas no están fácilmente disponibles al público que las

Discusión

168

requiere; y que estos procedimientos tienen, en suma, un impacto muy lejano en la

práctica clínica de hoy en día.

Pero, ¿cómo superar estas dificultades? Algunos autores enfatizan en la necesidad de

superar los problemas de los manuales rígidos y evitar clínicos forzados a adherirse a

teorías y prácticas que están fuera de su interés. La mayoría reconocen la necesidad de

realizar estudios psicoterapéuticos naturalistas.

7.5.2. La dependencia privada del centro terapéutico

AMSA es un servicio asistencial privado, por lo que los pacientes que a él acuden no

son una muestra representativa de la población de la zona en que está implantado.

Consecuentemente este hecho supone algunos sesgos en los resultados. Hay que considerar

por lo tanto con prudencia la generalización de los resultados hallados a otras poblaciones

diferentes. Pero este, es naturalmente, un obstáculo presente en la mayoría de los estudios al

respecto.

Resumen

169

8.- RESUMEN

Resumen

170

8. RESUMEN

En el presente trabajo pretendemos medir la eficacia de un programa de psicoterapia

grupal realizado en el contexto de una unidad de día para 65 pacientes con trastornos límite

de la personalidad, comparándolos con los que presentaban otros diagnósticos. Este estudio

es, por lo tanto, de de tipo “naturalista” es decir que no cuenta con grupo control, ni

randomización de la asignación de los pacientes, aunque cuenta con un grupo “contraste”. Se

ha realizado una evaluación al ingreso (pre-tratamiento), al alta (post-tratamiento) y al cabo

de un año (seguimiento o follow-up) de 104 pacientes que han recibido tratamiento grupal en

la Unidad de Día de AMSA.

Los instrumentos utilizados han sido los cuestionarios que componen la versión

original francesa de la Batería Bel-Air, validada al español e instrumentos específicos para

evaluar el nivel de depresión, ansiedad y riesgos autolíticos. Las subescalas de la Batería Bel-

Air: BSI (Inventario breve de síntomas), ERA (Cuestionario de evaluación de las relaciones

con los otros), QFS (Cuestionario de funcionamiento social) y Coping-Index (Cuestionario de

afrontamiento de situaciones estresantes). Además, se han utilizado el HS (Escala de

Desesperanza de Beck), el STAI (Escala de ansiedad, State-Trait Anxiety Inventory) y el BDI

(Escala de depresión de Beck).

El tratamiento que han recibido todos los pacientes es de tipo multidimensional,

combinado, que cuenta con prescripción y control de medicación, tres grupos pequeños de

psicoterapia verbal (asamblea, grupo dinámico y grupo cognitivo-comportamental),

actividades de grupo (danza y movimiento terapia, expresión artística y relajación) y el grupo

multifamiliar.

Resumen

171

Los análisis estadísticos preliminares, de los resultados, publicados y presentados en

diversos congresos, muestran mejorías clínicas y psicosociales importantes, similares en

ambos grupos (TLP y No-TLP). La mejoría sintomatológica ha resultado estadísticamente

significativa en los distintos factores del BSI, y la psicosocial se ha constatado en la

“Apertura a los otros” (ERA) y en el aumento de las “Actividades de la vida cotidiana (QFS).

Por otro lado, se ha observado que variables como el rol de la implicación familiar, el tipo de

alta, el tiempo de estancia o la regularidad en la asistencia han favorecido de manera

importante al cumplimiento y a la buena evolución de los pacientes en el tratamiento.

En los resultados de seguimiento al año vemos que también presentan mejorías tanto

clínicas como sociales, sin detectarse diferencias entre ambos grupos. En los cuestionarios

ERA y Coping-index se observa que existen mejorías en muchas de las dimensiones aunque

sin detectarse significación estadística. Sin embargo, en las dimensiones del BSI y del QFS

vemos que ha habido mejorías estadísticamente significativas. Además, se ha observado

mejorías importantes en la situación laboral, y ha habido una disminución significativa de

ingresos y de abuso de sustancias al año de tratamiento. Finalmente, señalar que nuevamente

el rol de la implicación familiar juega un papel determinante en la continuación del

tratamiento.

En los resultados de este estudio la evolución de los síntomas y del ajuste social están

correlacionados después del tratamiento, por lo que no se observa que evolucionen de forma

relativamente independiente como algunos autores habían hallado

ibliografía

172

9.- BIBLIOGRAFÍA

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ibliografía

192

ADENDA

Durante la realización de esta tesis se han publicado algunos artículos que no

modifican las conclusiones de mi trabajo, sin embargo, deseo señalar a continuación.

Bateman A, Fonagy P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient

mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline

personality disorder. Am J Psychiatry. Dec; 166(12):1355-64. Epub 15.

Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, Korslund

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Nadort M, Arntz A, Smit JH, Giesen-Bloo J, Eikelenboom M, Spinhoven P, van

Asselt T, Wensing M, van Dyck R.( 2009). Implementation of outpatient schema

therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the

therapist outside office hours: A randomized trial. Behav Res Ther. Nov;47(11):961-

73. Epub.

ibliografía

193

10.- ANEXOS

ibliografía

194

A continuación se muestran los anexos siguientes:

ANEXO I. INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK

ANEXO II. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL INVENTARIO DE

DEPRESIÓN DE BECK

ANEXO III. ESCALA DE DESESPERANZA DE BECK

ANEXO IV. TABLA DE INTERPRETACIÓN DEL COPING-INDEX

ANEXO V. CUESTIONARIO FAMILIAR

ANEXO VI. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL CUESTIONARIO

FAMILIAR

ANEXO VII. ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO-FOLLOW-UP

ibliografía

195

ANEXO I

INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK

ibliografía

196

Inventario de depresión de Beck

El siguiente cuestionario evalúa el grado de depresión que puede tener una persona.

Se compone de 21 grupos de frases. Dentro de cada grupo escoge una sola respuesta; aquella

que mejor define cómo te has sentido en la última semana, incluyendo hoy.

A cada frase le corresponde una puntuación (el número anotado al principio de cada frase).

Anota en un papel la puntuación correspondiente a la frase que has elegido y luego suma la

puntuación total. Encontrarás la interpretación del resultado al final del test.

1. Tristeza.

0. No me siento triste.

1. Me siento triste.

2. Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo.

3. Me siento tan triste o desgraciado que no puedo soportarlo.

2. Pesimismo

0. No me siento especialmente desanimado de cara al futuro.

1. Me siento desanimado de cara al futuro.

2. siento que no hay nada por lo que luchar.

3. El futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarán.

3. Sensación de fracaso

0. No me siento fracasado.

1. he fracasado más que la mayoría de las personas.

2. Cuando miro hacia atrás lo único que veo es un fracaso tras otro.

3. Soy un fracaso total como persona.

4. Insatisfacción

0. Las cosas me satisfacen tanto como antes.

1. No disfruto de las cosas tanto como antes.

2. Ya no obtengo ninguna satisfacción de las cosas.

3. Estoy insatisfecho o aburrido con respecto a todo.

5. Culpa

0. No me siento especialmente culpable.

1. Me siento culpable en bastantes ocasiones.

2. Me siento culpable en la mayoría de las ocasiones.

3. Me siento culpable constantemente

ibliografía

197

6. Expectativas de castigo

0. No creo que esté siendo castigado.

1. siento que quizás esté siendo castigado.

2. Espero ser castigado.

3. Siento que estoy siendo castigado.

7. Autodesprecio

0. No estoy descontento de mí mismo.

1. Estoy descontento de mí mismo.

2. Estoy a disgusto conmigo mismo.

3. Me detesto.

8. Autoacusación

0. No me considero peor que cualquier otro.

1. me autocritico por mi debilidad o por mis errores.

2. Continuamente me culpo por mis faltas.

3. Me culpo por todo lo malo que sucede.

9. Idea suicidas

0. no tengo ningún pensamiento de suicidio.

1. A veces pienso en suicidarme, pero no lo haré.

2. Desearía poner fin a mi vida.

3. me suicidaría si tuviese oportunidad.

10. Episodios de llanto

0. No lloro más de lo normal.

1. ahora lloro más que antes.

2. Lloro continuamente.

3. No puedo dejar de llorar aunque me lo proponga.

11. Irritabilidad

0. No estoy especialmente irritado.

1. me molesto o irrito más fácilmente que antes.

2. me siento irritado continuamente.

3. Ahora no me irritan en absoluto cosas que antes me molestaban.

12. Retirada social

0. No he perdido el interés por los demás.

1. Estoy menos interesado en los demás que antes.

2. He perdido gran parte del interés por los demás.

3. he perdido todo interés por los demás.

13. Indecisión

0. tomo mis propias decisiones igual que antes.

1. Evito tomar decisiones más que antes.

2. Tomar decisiones me resulta mucho más difícil que antes.

3. Me es imposible tomar decisiones.

ibliografía

198

14. Cambios en la imagen corporal.

0. No creo tener peor aspecto que antes

1. Estoy preocupado porque parezco envejecido y poco atractivo.

2. Noto cambios constantes en mi aspecto físico que me hacen parecer poco atractivo.

3. Creo que tengo un aspecto horrible.

15. Enlentecimiento

0. Trabajo igual que antes.

1. Me cuesta más esfuerzo de lo habitual comenzar a hacer algo.

2. Tengo que obligarme a mí mismo para hacer algo.

3. Soy incapaz de llevar a cabo ninguna tarea.

16. Insomnio

0. Duermo tan bien como siempre.

1. No duermo tan bien como antes.

2. Me despierto una o dos horas antes de lo habitual y ya no puedo volver a dormirme.

3. Me despierto varias horas antes de lo habitual y ya no puedo volver a dormirme.

17. Fatigabilidad

0. No me siento más cansado de lo normal.

1. Me canso más que antes.

2. Me canso en cuanto hago cualquier cosa.

3. Estoy demasiado cansado para hacer nada.

18. Pérdida de apetito

0. Mi apetito no ha disminuido.

1. No tengo tan buen apetito como antes.

2. Ahora tengo mucho menos apetito.

3. he perdido completamente el apetito.

19. Pérdida de peso

0. No he perdido pedo últimamente.

1. He perdido más de 2 kilos.

2. He perdido más de 4 kilos.

3. He perdido más de 7 kilos

20. Preocupaciones somáticas

0. No estoy preocupado por mi salud

1. Me preocupan los problemas físicos como dolores, malestar de estómago, catarros, etc.

2. Me preocupan las enfermedades y me resulta difícil pensar en otras cosas.

3. Estoy tan preocupado por las enfermedades que soy incapaz de pensar en otras cosas.

21. Bajo nivel de energía

0. No he observado ningún cambio en mi interés por el sexo.

1. La relación sexual me atrae menos que antes.

2. Estoy mucho menos interesado por el sexo que antes.

3. He perdido totalmente el interés sexual.

ibliografía

199

ANEXO II

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL

INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK

ibliografía

200

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

5 - 9 Existencia de altibajos que se consideran normales.

10 - 18 Depresión entre leve y moderada.

19 - 29 Depresión entre moderada y severa.

30 - 63 Depresión severa.

Si se obtienen puntuaciones inferiores a 4 existe la posibilidad de que se esté negando

la existencia de una depresión o fingiendo estar bien. Se trata de una puntuación que está por

debajo de la obtenida por personas normales, no deprimidas.

Las puntuaciones por encima de 40 son más altas que las que suelen obtener incluso

las personas con depresión severa. Indica una posible exageración de la depresión o la

posibilidad de que exista algún trastorno de personalidad, como trastorno histriónico o

límite. No obstante, aún es posible que existan niveles significativos de depresión.

ibliografía

201

ANEXO III

ESCALA DE DESESPERANZA DE BECK

ibliografía

202

Escala de Desesperanza (Beck, Weissman, Lester y Trexler, 1974)

Consta de 20 ítems. El sujeto valora si aplicados a él son verdaderos o falsos. Permite

evaluar el grado de desesperanza, es decir la actitud del sujeto hacia las expectativas

futuras; uno de los tres componentes de la triada cognitiva.

Estos datos serán utilizados únicamente con éste propósito, sin ser facilitados a ninguna otra

entidad ni utilizados para el envío de ningún otro tipo de información ajena a lo solicitado

Instrucciones: Marque verdadero o falso según la expresión que refleje más su realidad.

1. Veo el futuro con esperanza y entusiasmo.

Verdadero Falso

2. Quizás debería abandonar todo, porque no puedo hacer las cosas mejor.

Verdadero Falso

3. Cuando las cosas están mal, me ayuda pensar que no va a ser así para siempre.

Verdadero Falso

4. No puedo imaginar cómo va a ser mi vida dentro de 10 años.

Verdadero Falso

5. El tiempo me alcanza para hacer lo que más deseo hacer.

Verdadero Falso

6. En el futuro, espero tener éxito en lo que más me importa.

Verdadero Falso

7. El futuro aparece oscuro para mí.

Verdadero Falso

8. En la vida, espero lograr más cosas buenas que el común de la gente.

Verdadero Falso

9. En realidad, no puedo estar bien, y no hay razón para estarlo en el futuro.

Verdadero Falso

10. Mis experiencias pasadas me han preparado bien para el futuro.

Verdadero Falso

11. Más que bienestar, todo lo que veo por delante son dificultades.

Verdadero Falso

12. No espero conseguir lo que realmente quiero.

Verdadero Falso

ibliografía

203

13. Espero ser más feliz de lo que soy ahora.

Verdadero Falso

14. Las cosas nunca van a marchar de la forma en que yo quiero.

Verdadero Falso

15. Tengo gran confianza en el futuro.

Verdadero Falso

16. Como nunca logro lo que quiero, es una locura querer algo.

Verdadero Falso

17. Es poco probable que en el futuro consiga una satisfacción real.

Verdadero Falso

18. El futuro aparece vago e incierto para mí.

Verdadero Falso

19. Se pueden esperar tiempos mejores que peores.

Verdadero Falso

20. No hay razón para tratar de conseguir algo deseado, pues probablemente no lo logre.

Verdadero Falso

ibliografía

204

ANEXO IV

TABLA DE INTERPRETACIÓN DEL COPING-INDEX

ibliografía

205

TABLA DE INTERPRETACIÓN DEL COPING-INDEX

Área de Orientación Cognitiva Emocional

Hacia uno

mismo

Orientado hacia los

demás

Hacia el problema

Focalizado en el

futuro

(Consecuencias/

soluciones)

Solución de

problemas

Catarsis

emocional

Modificación

del

autoconcepto

Buscando apoyo

social

Focalizado en el

pasado

(causas/situación

actual)

-Aceptación

del problema

-Redefinición

del problema

-Rumiación

Resignación

afectiva

Atribución

interna Buscando empatía

Lejos del problema

Pensamiento

deseoso

-Obtención de

gratificación

-Meditación

/Relajación

-Abuso de

sustancias

-Sustitución de

la emoción

Bolstering

del

autoconcepto

Buscando estima Focalizado en el

futuro

(Consecuencias/

soluciones)

Focalizado en el

pasado

(causas/situación

actual)

Represión del

problema

Represión

emocional

Atribución

externa

Confirmación de la

represión

ibliografía

206

ANEXO V

CUESTIONARIO FAMILIAR

ibliografía

207

CUESTIONARIO FAMILIAR

*Nota: este cuestionario debe de aplicarse entre 2 o más evaluadores (consensuado

por el equipo terapéutico) para evitar al máximo las evaluaciones subjetivas de los

resultados.

Implicación familiar

1. Acude a las entrevistas pautadas por el equipo terapéutico

Si A veces No

2. Sigue las indicaciones del equipo terapéutico

Si A veces No

3. Acuden a los grupos multifamiliares semanalmente

Si A veces No

4. La familia aconseja que el paciente realice tratamiento en la Unidad

Si A veces No

Funcionamiento familiar

5. Nivel de comunicación familiar

Mucho Poco Nulo

5. Nivel de comunicación familiar

Mucho Poco Nulo

6. Nivel de conflicto familiar

Mucho Poco Nulo

7. Nivel de insight o conciencia de enfermedad

Mucho Poco Nulo

8. Capacidad de cambio familiar

Mucho Poco Nulo

9. Nivel de autonomía de los miembros

Mucho Poco Nulo

ibliografía

208

ANEXO VI

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL CUESTIONARIO

FAMILIAR

ibliografía

209

TABLA INTERPRETACIÓN DEL CUESTIONARIO FAMILIAR

Corrección: implicación familiar

- Cada respuesta SI se puntúa con 3 puntos

- Cada respuesta A VECES se puntúa con 2 puntos

- Cada respuesta NO se puntúa con 1 punto

Interpretación implicación familiar

- 10-12 puntos: Implicación familiar favorable

- 7-9 puntos: Implicación familiar desfavorable

- 4-6 puntos: No hay implicación familiar

Corrección funcionamiento familiar

- Cada respuesta MUCHO se puntúa con 3 puntos

- Cada respuesta POCO se puntúa con 2 puntos

- Cada respuesta NULO se puntúa con 1 punto

Interpretación funcionamiento familiar

- 12-15 puntos: Funcionamiento adecuado

- 8-11 puntos: Funcionamiento problemático

- 5-7 puntos: Funcionamiento multiproblemático

ibliografía

210

ANEXO VII

ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO-FOLLOW-UP

ibliografía

211

ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO FOLLOW-UP

1. ¿Qué tal está? ¿Está Ud. en tratamiento?

SI

NO

2. En caso afirmativo, ¿de qué tipo?

Farmacológico Psicoterapéutico Ambos Ninguno

3. ¿Ha tenido Ud. ideas de “para vivir así, mejor no vivir”?

SI

NO

4. ¿Ha requerido Ud. de alguna urgencia psiquiátrica?

SI

NO

5. ¿Ha requerido Ud. de algún ingreso psiquiátrico?

SI

NO

6. ¿Con quién vive en la actualidad?

SOLO/A PADRES PAREJA OTRO/AS

7. ¿Trabaja en la actualidad?

SI

NO

8. En caso de que sí ¿Con qué frecuencia?

OCASIONAL

MEDIA

JORNADA

JORNADA COMPLETA

9. ¿Ha consumido alguna droga?

SI

NO

.