FUNCIONES EJECUTIVAS

¿Qué son las funciones ejecutivas?Las funciones ejecutivas son conjunto de herramientas de ejecución y habilidades cognitivas que permiten el establecimiento del pensamiento estructurado, planificar y ejecutar en función de objetivos plateados, anticipar y establecer metas, el seguimiento rutinario de horarios a través del diseño de planes y programas que orienten al inicio, desarrollo y cierre de las actividades académicas o laborales, el desarrollo del pensamiento abstracto y operaciones mentales, la autoregularización y monitorización de las tareas y su organización en el tiempo y en el espacio.

¿Cuáles son las funciones ejecutivas?• Pensamiento estructurado• Seguimientos de horarios• Establecimiento de un plan estratégico de metas y desafíos• Jerarquización de ideas• Operatividad en el tiempo• Memoria de trabajo• Automonitorización del desarrollo de la tarea• Habilidad de organización y administración de tareas (agenda)

Hay ciertos elementos que deben estar inmersos dentro de las funciones ejecutivas, que son:1. Establecimiento de la atención, entendemos que es una habilidad de orientación hacia una tarea específica, en donde es necesario inhibir aquella información que no es relevante para resolver la actividad solicitada. Hay varios tipos de atención, las que están implicitas dentro de las funciones ejecutivas tienen que ver con:• Atención focalizada: que consiste en centrarse de forma específica en ciertos aspectos del ambiente o bien en las respuestas que se van a ejecutar.

• Atención selectiva entendida como la capacidad para poner en marcha la tarea o gestion procesando una parte de la información ambiental y dar respuestas tan sólo a determinadas demandas del ambiente.

• Atención sostenida el sujeto fija o mantiene su atención voluntariamente sobre un objeto, idea o actividad con preferencia sobre otros.

2. Construcción de la memoria: conocemos que la memoria se encarga de la retención y continua actualización de la información (conservar, fijar, reconocer, evocar, localizar hechos pasados). Comprende en

principio un registro o codificación de la información a través de diferentes canales sensoriales, luego el almacenamiento de esta información y como último paso la evocación de la información. Aquellos tipos de memoria implicados en las funciones ejecutivas son:• Memoria de trabajo: termino implementado por Baddeley para describir la memoria temporal “en línea” que los humanos utilizan en ciertas tareas y para resolver ciertos problemas. Esta memoria tiene la habilidad de almacenar temporalmente información para ejecutar una tarea, que nos permite cumplir con las condiciones y reglas y una vez aprendidas tener la respuesta esperada. se divide en tres subcomponentes:o Control atencionalo Habilidad visoespacial que permite manipular las imágenes,o Circuito fonológico articulatorio, que almacena y repasa la información basada en el lenguaje.

• Memoria procedimental: implicado en el aprendizaje de distintos tipos de habilidades que no están representadas como información explícita sobre el mundo (que no son directamente accesibles a la conciencia como montar en bici). Las mismas “se activan” de modo automático y gradual, como una secuencia de pautas de actuación, ante las demandas de una tarea. Consisten en una serie de repertorios motores (escribir) o estrategias cognitivas (hacer un cálculo) que llevamos acabo de modo inconciente.

3. Instauración de motivaciones, emociones y afectos: el hombre inicia la exploración del mundo por motivación, la motivación es el motivo o impulso que lleva al hombre a conseguir una meta. Entre las motivaciones más comunes que inducen los cambios en el comportamiento de los adolescentes, y que repercute en la relación con los padres, está la búsqueda de sentido o cauce de su proyecto de vida.

El control de emociones tiene que ver con la inteligencia que se obtenga con las emociones que permiten la definición y dirección hacia las metas y propositos planteados, lo cual es un hito importante para el desarrollo de funciones ejecutivas. Asimismo los afectos, principal herramienta de confianza con el mundo que nos rodea.

En este sentido tanto la motivación, la seguridad afectiva como la autonomía responsable son factores primordiales en el desarrollo de un plan sustentado en metas y desafios.

4. Desarrollo del Lenguaje interior: el lenguaje es la capacidad del ser humano para comunicarse mediante un sistema de signos o lengua. En esta línea de ideas, un lenguaje interior es el que permite al individuo a

conducirse en la iniciación, prosecución y logro de las metas. El dialogo interno permite guiar y controlar nuestra propia conducta a través de instrucciones autodirigidas. Las auto verbalizaciones nos ayudan a mantener nuestro camino hacia nuestros planes y metas, nos ayudan a mejorar en las siguientes ocasiones en las que tengamos que realizar la tarea y nos dan motivos para animarnos en la ejecución de las tareas.

¿CÓMO SE HABILITAN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS?Para el desarrollo de las funciones ejecutivas se necesitan llevar planes de acción paralela que tienen que ver con el entrenamiento en estrategias de aprendizaje, plan de metas, desarrollo del lenguaje interior y la memoria de trabajo.

ENTRENAMIENTO EN ESTRATEGIAS DE APRENDIZAJE:• Conocimiento de la vía optima de aprendizaje (visual, auditivo, mixto)• Lectura comprensiva• Reconocimiento de ideas principales y complementarias• Uso de mapas conceptuales, resúmenes que sinteticen la información dada• Estrategias mnemotécnicas o establecimiento de analogías• Toma de apuntes• Razonamiento lógico• Operaciones mentales y razonamiento abstracto

ELABORACIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN O DE METAS:• Reconocer y seleccionar las metas• Plan de consecución de logros: análisis de actividades necesarias, elección de estrategia• Ejecución del plan: Iniciar o inhibir actividades• Evaluación de la ejecución del plan: valorar el progreso, modificar las estrategias según la eficacia, mantener la secuencia de actividades y el esfuerzo• Reconocimiento del logro

DESARROLLO DEL LENGUAJE INTERIOR:• Dotar de estrategias para la conducta reflexiva (dificultades para pensar sobre lo que sucede)• Capacidad de solución de problemas en diferentes ámbitos personales (falta de metodología y procedimientos adecuados)• Adquirir mayor capacidad de auto evaluación del comportamiento (dificultades importantes de auto observación del comportamiento)

DESARROLLO EN MEMORIA DE TRABAJO:

• Organización de espacios de trabajo• Seguimiento de instrucciones• Técnicas de asociación (asociación de un elemento con otro u otros) elementos.• Técnica de encadenamiento (interrelacionar la información que queremos aprender)

Tratamiento No farmacológico de la Enfermedad de AlzheimerEstimulación Cognitiva.

 Concepto de Estimulación Cognitiva.

Entendemos por Estimulación Cognitiva el conjunto de actividades que tienen como objetivo principal el mantenimiento de las funciones cognitivas que se están viendo alteradas debido a una enfermedad degenerativa o daño cerebral. Debemos señalar que estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica son conceptos distintos, ya que con la rehabilitación buscamos restaurar o compensar las funciones alteradas, por lo tanto, se trata de un concepto más amplio.

El principal objetivo de la Estimulación Cognitiva en el tratamiento de las demencias es maximizar el potencial residual de la persona, mejorando su calidad de vida y la de su entorno social y familiar, intentando enlentecer el deterioro global para mantener la máxima independencia de la persona afectada el mayor tiempo posible.

 Bases biológicas.

 Plasticidad Cerebral.

Siempre se ha considerado como definitivo e inmodificable el Sistema Nervioso Central tras finalizar el desarrollo embrionario, pero en la actualidad sabemos que existen una serie de cambios a nivel cerebral que contribuyen a la recuperación de la función afectada por la lesión. Existen tres procesos posibles:

• Reorganización de las redes preexistentes. Esta reorganización es posible ya que existen circuitos redundantes que la permiten.• Incorporación de nuevas áreas a una red preexistente, implicando así a distintos procesos cognitivos.• Plasticidad neuronal en áreas adyacentes a la región dañada.

La estimulación cognitiva servirá para la creación de nuevas vías de funcionamiento en el cerebro dañado ya que la experiencia y el aprendizaje modifican y fuerzan la aparición de nuevas sinapsis en el cerebro.

Reserva Cognitiva.

Mantener la mente activa con diversas actividades tiene un efecto directo sobre el cerebro: aumenta la plasticidad neuronal y la resistencia a la muerte celular. Es por esta razón que es tan importante llevar una vida activa y ocupada de manera que potenciemos la reserva cognitiva. A continuación enumeramos los indicadores de la reserva cognitiva:

• Capacidades innatas.• Factores socioeconómicos de la infancia.• Educación.• Puesto de trabajo desempeñado.• Actividades de ocio en edad más avanzada.

Todos estos factores van a influir en la capacidad del cerebro para adaptarse a los cambios sufridos a causa de la demencia, de manera que cada persona necesitará un nivel de deterioro cerebral específico para llegar a expresar el deterioro cognitivo. Podemos afirmar que:

• A mayor reserva cognitiva mayor patología cerebral en el momento del diagnóstico, se dan menos síntomas al inicio de la enfermedad.• A mayor reserva cognitiva el inicio de los síntomas de demencia es más tardío.

Pero todas estas ventajas tienen una contrapartida, en el caso de las personas con una elevada reserva cognitiva, una vez aflora la enfermedad, el declive es más rápido ya que la patología cerebral es más grave cuando se inician los síntomas.

Como vemos, la Estimulación Cognitiva es capaz de enlentecer el curso de la enfermedad mediante los mecanismos descritos, por lo tanto, lo más favorable sería que personas en fases prodrómicas de la enfermedad iniciasen el tratamiento de estimulación cognitiva, para retrasar, en la medida de lo posible, la aparición de síntomas claros de la enfermedad y favoreciendo así la autonomía y promocionando la calidad de vida.

Principios para aplicar un programa de Estimulación Cognitiva.

El programa debe estar adaptado a cada individuo, debemos tener en cuenta la fase en la que se encuentra, cuáles son sus déficits, considerar factores premórbidos, las características propias de la persona en general y de cara al tratamiento... así como sus preferencias, de cara a plantear un determinado tipo de actividades.

Las intervenciones que realicemos deben estar incluidas en un programa multidisciplinar en el cual participen personas expertas en diversos campos: medicina, psicología, terapia ocupacional, fisioterapia, logopedia, enfermería y servicios sociales.

Debemos tener en cuenta los componentes emocionales que aparecen como consecuencia de los déficit ya que nos podemos encontrar con casos de conciencia de enfermedad, pudiendo desencadenar ansiedad, depresión, frustración... los cuales deben ser integrados en el tratamiento.

Áreas cognitivas de intervención.

A continuación veremos brevemente qué áreas cognitivas se trabajan en Estimulación Cognitiva; debemos tener en cuenta que nunca estaremos trabajando un área de manera pura ya que las actividades suponen la puesta en marcha de diversas habilidades. Por lo tanto, a modo de ejemplo, en una actividad de memoria en la que estemos evocando recuerdos sobre una determinada etapa de nuestra vida usando imágenes de la época estaremos trabajando memoria, lenguaje y percepción.

Orientación a la realidad.

Nuestro objetivo con la orientación a la realidad es mantener la orientación personal, espacial y temporal el mayor tiempo posible.

En la estimulación de la orientación se abordan tres esferas:• Orientación personal. Datos personales básicos y de familiares cercanos.• Orientación espacial. Centro, planta, ciudad, comunidad autónoma y país.• Orientación temporal. Fecha y estación del año.

Se recomienda incluir la tarea de orientación al inicio de cada sesión. En el caso de centros u hospitales de día, convertirla en una de las primeras tareas del día, cambiando el día del calendario.

Se puede relacionar la fecha con el santoral. Toda información que se asocie puede facilitarla codificación.

La orientación en persona se puede incluir en dinámicas de grupo en las que se presente a los participantes con un breve resumen de vida.

Memoria.

La memoria está compuesta por un sistema que integra mecanismos de adquisición, retención y recuperación los cuales interactúan entre sí, de manera que la memoria nos permite, entre otras muchas funciones, integrar información sobre nuestra vida. Como sabemos, desde fases iniciales de la EA, la memoria se ve afectada comprometiendo tanto procesos de adquisición como de evocación. Es por tanto que en Estimulación Cognitiva nos encontraremos con dificultades para trabajar la memoria pero aún así es posible realizar diversas actividades, como por ejemplo, el libro de historia de vida.

La repetición facilita el recuerdo, por eso es importante mantener un mismo orden o estructura en las actividades, ya que incrementa la anticipación y la capacidad de previsión sobre el entorno, disminuyendo la incertidumbre y la ansiedad.

Podemos aprovechar la memoria procedimental. Veremos como muchos pacientes pueden realizar actividades habituales mientras afirman no acordarse de haberlas hecho antes o no saber cómo llevarlas a cabo.

Para trabajar aspectos mnésicos en pacientes en estadio avanzado podremos recurrir a la memoria remota, que es (por lo general), la última en afectarse.

Lenguaje.

En las demencias, el principal objetivo de la estimulación del lenguaje es evitar el mutismo y el aislamiento.

En las actividades de Estimulación del Lenguaje trabajaremos expresión y comprensión, tanto a nivel verbal como escrito.

Se puede combinar tareas grupales de evocación remota (reminiscencia) y estimulación del lenguaje.

Funciones Ejecutivas.

Las Funciones Ejecutivas implican las funciones cognitivas más complejas del ser humano y suponen el control consciente de las conductas y del pensamiento. En las demencias, la estimulación cognitiva de las funciones ejecutivas suele basarse en el trabajo de funciones

atencionales simples (como atención selectiva o sostenida) y complejas (memoria operativa o de trabajo, alternante), la planificación y el razonamiento.

Es recomendable basar las tareas de planificación en actividades cotidianas y significativas como buscar en guías telefónicas, en el periódico, explicar un receta de cocina o cómo ordenar el trastero.

Control Motor Voluntario (Praxias).

El control motor voluntario cuenta con dos componentes, el cognitivo y el motor. El componente cognitivo nos permite planificar las diferentes etapas que tiene el acto motor que vamos a realizar y ordenarlas, así como tener la intención de actuar. Como sabemos, en la Enfermedad de Alzheimer, la apraxia aparece ya en fases iniciales de la enfermedad, con lo que va a ser importante que estimulemos todas las praxias: constructiva, ideatoria, ideomotora y del vestirse.

El trabajo con control motor voluntario se puede integrar en diferentes dinámicas de un programa de estimulación global como los grupos de psicomotricidad, las rutinas de aseo, manualidades en el tiempo de ocio. 

Percepción (Gnosias).

Las gnosias implican el reconocimiento de aquello que estamos percibiendo (por cualquiera de los sentidos). En las demencias, además de las diferentes agnosias sensitivas nos podemos encontrar con la prosopagnosia, que implica que la persona afectada no es capaz de reconocer caras familiares. Trabajaremos las gnosias con actividades de percepción de objetos, imágenes... ya sea mediante el tacto, el olfato o la vista de manera que activemos aquellas funciones que queremos estimular.

Pautas de actuación.

Debemos tener en cuenta las estrategias de comunicación:

• Mantener el contacto ocular.• Ayudarnos mediante la comunicación no verbal.• Dar el tiempo necesario para comprender.• Iniciar conversaciones con temas agradables.• Debemos realizar frases y preguntas simples y cortas, las instrucciones sobre tareas deben ser claras, eliminando ambigüedades y alternativas múltiples.• Ayudarles a expresarse en caso de que sea necesario, siempre respetándoles y dándoles el tiempo necesario.• Es importante utilizar materiales motivantes en cada caso.• Debemos ofrecer feedback sobre el rendimiento y reforzar no sólo los logros si no también el esfuerzo realizado.• Los distractores ambientales (luz, temperatura, ruidos...) deben ser controlados.• No debemos exigirles velocidad en la realización de la tarea, debemos mantener la calma.• Resulta muy motivante y reforzante finalizar las sesiones con actividades que la persona realice con éxito.

Algunas recomendaciones:

- Explorar los intereses y gustos de los pacientes para adaptar en la medida de lo posible el material. Con eso facilitamos la motivación, la atención y el bienestar de la persona. Recordemos (citando la recomendación universal que se le hace a cualquier persona con dificultades cognitivas) que no a todo el mundo le gusta hacer sopa de letras.

- Evitar material infantil. Sabemos que es el más abundante, pero puede ser ofensivo para el paciente. Es preferible que los propios paciente fabriquen su propio material con recortes o manualidades sencillas.

- Relacionado con el punto anterior, si utilizamos manualidades, que tengan un sentido explícito, un objetivo (por ejemplo, adornos navideños, murales de las diferentes festividades o estaciones del año, talleres de cocina en grupo), que sirvan para algo; podemos adaptarlas pero no pretendamos que les motive hacer por hacer.

- Si es posible, incluir actividades grupales (con grupos homogéneos en cuanto al nivel cognitivo) de trabajo, coloquio, debate de una noticia... las relaciones sociales con iguales son importantes toda la vida. A la vez que funcionan como estímulo a la participación.

- En determinadas fases, resulta útil utilizar material informatizado. Puede ser muy estimulante para el paciente realizar nuevos aprendizajes adaptados (por ejemplo marcando con gomets algunas teclas) y basados en aprendizaje procedimental.

Otras terapias no farmacológicas.

Musicoterapia.

Según la World Federation of Music Therapy (WFMT), “la Musicoterapia consiste en el uso de la música y/o de sus elementos (sonido, ritmo, melodía, armonía) por un musicoterapeuta, con un paciente o grupo, en el proceso y promover la comunicación, aprendizaje, movilización, expresión, organización, u otros objetivos terapéuticos relevantes, con el fin de logar cambios y satisfacer necesidades físicas, emocionales, mentales, sociales y cognitivas. La Musicoterapia busca descubrir potenciales y/o restituir funciones del individuo para que éste alcance una mejor organización intra y/o interpersonal y, consecuentemente, una mejor calidad de vida a través de la prevención y rehabilitación en un tratamiento”.

La musicoterapia junto con la estimulación cognitiva son los dos tratamientos no farmacológicos más extendidos en el campo de las demencias. La práctica de la musicotrapia con las personas con demencia nos ha permitido ver que la música influye en su comportamiento y su humor, ya que hace que estén más tranquilos, asimismo facilitamos la reminiscencia, las expresiones emocionales y el movimiento. Al igual que en la estimulación cognitiva, es muy importante que el material que usemos para realizar la intervención sea significativo, en el caso de la música, si tenemos en cuenta sus gustos y sus experiencias, obtendremos mejores resultados.

Según la revisión Cochrane, actualmente no tenemos evidencia científica sobre la efectividad de la terapia musical en el tratamiento de los diversos síntomas de la demencia, pero la práctica clínica diaria nos aporta otras conclusiones ya que con la música podemos conseguir tranquilidad, emoción, reminiscencia, sociabilidad... e incluso en fases avanzadas de demencia, en las que apenas reaccionan ante los estímulos, vemos como siguen reaccionando ante la música.

Terapia con animales.

La terapia con perros es utilizada en las personas con demencia. Consiste en realizar actividades lúdicas con perros adiestrados en obediencia, educación cívica, terapia y adiestramiento de rescate.

En las actividades que realizan se trabajan emociones, la transmisión de sentimientos realizan actividad física y mental y favorece la comunicación.

Arteterapia.

La arteterapia es una actividad muy común en los centros de tratamiento de personas con demencia ya que realizando manualidades y actividades artísticas estamos trabajando no sólo funciones cognitivas sino también el área emocional y la social. La realización de manualidades promociona la comunicación entre las personas que las están realizando y el terapeuta, así mismo, les ayuda a sentirse válidos, a disfrutar con lo que están realizando y con el resultado.

La arteterapia nos permitirá trabajar a nivel funcional, ya que promocionamos la higiene entre otras Actividades de la Vida Diaria. También trabajamos las funciones cognitivas ya que las manualidades implican la puesta en marcha de todas ellas: entra en acción la atención sobre la actividad que se está realizando, resulta primordial la habilidad perceptiva así como la memoria, también las habilidades psicomotrices y las funciones ejecutivas, que se encargarán de “organizar” toda la tarea.

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