FRACTURAS DE CODO EN NIOS

CARLOS VELSTEGUI

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MDICASCARRERA DE TERAPIA OCUPACIONALCENTRO DE REHABILITACION INTEGRAL ESPECIALIZADO CONOCOTO N1

QUITO-ECUADOR2015

CONTENIDOFRACTURAS EN LOS NIOS4FRACTURAS DE CODO4DEFINICIN:4CLASIFICACIN4POR ARRIBA DEL CODO (SUPRACONDLEA)4EN EL CODO (CONDLEA)5EN EL INTERIOR DEL EXTREMO DEL CODO (EPICONDLEA)5CARTLAGO DE CRECIMIENTO (PLACA EPIFISARIA)5ANTEBRAZO5LUXACIN CON FRACTURA5INCIDENCIA6EDAD:6SEXO:6EPIDEMIOLOGIA:6MECANISMOS DE PRODUCCIN7Fractura distales de humero:7Fractura de Olecranon7Fracturas de la cabeza de radio7Fracturas de antebrazo:8COMPLICACIONES8COMPLICACIONES INMEDIATAS8COMPLICACIONES TARDAS9COMPLICACIONES OSEAS10TIEMPOS DE OSIFICACIN11FRACTURA DISTALES DE HUMERO:11FRACTURA DE OLECRANON11FRACTURAS DE LA CABEZA DE RADIO:11FRACTURAS DE ANTEBRAZO:12PSEUDOARTROSIS12Causas de pseudoartrosis:12Sntomas de la pseudoartrosis13Tratamiento de la pseudoartrosis13EVOLUCIN DE LA FRACTURA13PROCESO DE CONSOLIDACIN13EVOLUCION DEL CALLO DE FRACTURA14EVALUACIN GONIOMETRICA16GONIOMETRA DE LA ARTICULACIN ESCAPULOHUMERAL16GONIOMETRA DEL CODO18GONIOMETRA DE LA MUECA19TRATAMIENTO EN TERAPIA FSICA21COMPRESAS HMEDO CALIENTES (CHC)21BAOS DE PARAFINA21HIDROTERAPIA22ELECTROTERAPIA22TRATAMIENTO EN T.O.23MASAJE23MOVILIZACIN23ELONGACIN24PLAN TERAPUTICO24TCNICAS EN T.O.25TCNICAS PROPIOCEPTIVAS25TCNICA DE TROISIER:26TCNICA DE MULLER HETTINGUER26TCNICA DE COULTER27TECNICA DE KABAT27TECNICA DE ROOD27REFERENCIAS29

FRACTURAS EN LOS NIOS

Las fracturas en los nios difieren de las del adulto porque la anatoma biomecnica y fisiologa de ambos esqueletos es diferente. Esto hace que en los nios las fracturas tengan caractersticas propias, el diagnstico sea a veces ms problemtico y los mtodos de tratamiento que se utilizan tambin sean diferentes.

Las diferencias fisiolgicas suelen jugar a nuestro favor, dado que el crecimiento y la remodelacin activos propios de los nios, consiguen correcciones angulares espontneas, adems de ser una consolidacin mucho ms rpida, siendo prcticamente desconocida la formacin de pseudoartrosis.

FRACTURAS DE CODO

DEFINICIN:Una fractura de codo es una fractura de uno o ms de los 3 huesos que forman la articulacin del codo de su nio. Una fractura de codo a menudo es a causa de una lesin. Un ejemplo es una cada sobre una mano extendida con el codo flexionado.

CLASIFICACIN

POR ARRIBA DEL CODO (SUPRACONDLEA)El hueso del brazo (hmero) se quiebra a poca distancia arriba del codo. Estas fracturas generalmente ocurren en nios menores de 8 aos. sta es la fractura de codo ms comn, y una de las ms graves porque puede derivar en dao de los nervios y trastorno de la circulacin.EN EL CODO (CONDLEA)Este tipo de fractura ocurre a travs de una de las prominencias redondeadas del hueso (cndilos) en el extremo del hueso del brazo. La mayora ocurren a travs de la prominencia externa (lateral). Estas fracturas requieren un cuidadoso tratamiento, porque pueden alterar el cartlago de crecimiento (placa epifisaria) y tambin la superficie de la articulacin.EN EL INTERIOR DEL EXTREMO DEL CODO (EPICONDLEA)En la parte superior de cada prominencia sea hay una proyeccin llamada el epicndilo. Las fracturas en este punto generalmente ocurren en el epicndilo interno (medial) en nios de 9 a 14 aos.CARTLAGO DE CRECIMIENTO (PLACA EPIFISARIA)El hueso del brazo y los dos huesos del antebrazo tienen cartlagos de crecimiento situados cerca del extremo del hueso. Una fractura que altera el cartlago de crecimiento (placa epifisaria) puede causar la detencin del crecimiento y/o deformidad si no se trata enseguida.ANTEBRAZOUna luxacin del codo puede quebrar completamente la cabeza del radio, y la fuerza excesiva puede causar una fractura de comprensin tambin en ese hueso. Las fracturas de la punta (olcranon) del otro hueso del antebrazo (cbito) son raras.LUXACIN CON FRACTURAEl cbito y el radio constituyen los huesos del antebrazo y limitan con los huesos de la mano en la mueca. Una fractura del cbito asociada con una luxacin de la parte superior del radio en el codo se llama una fractura de Monteggia. Si la luxacin no se ve y slo se trata la fractura, esto puede llevar a un trastorno permanente de la funcin articular del codo.

INCIDENCIAEDAD: Se pueden distinguir 4 periodos De 0 a 2 aos ocupa una incidencia del 5% con fracturas localizadas sobre todo en el antebrazo y fmur- tibia. Normalmente ocurren en el hogar De los 3 a los 6 aos, poseen una incidencia del 13 % y son fracturas localizadas en el antebrazo y el codo (fracturas supracondleas de hmero), afectndose ms el miembro no dominante que el dominante. De los 6 a los 11 aos, ocupan el 42 % de todas las fracturas, asentadas en el antebrazo (cbito-radio) y codo y que ocurren en la escuela o al aire libre. Desde los 11 aos y con una incidencia de 40%, las fracturas se localizan en los miembros superiores y en fmur- tibia. De los 9.084 ingresos habidos en 20 aos en la Seccin de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Infantil del Hospital Universitario Nuestra Seora de La Candelaria el 57% de ellos ingresaron desde el rea de urgencias con distintos tipos de fracturas y desde los 0 aos hasta los 17 aos de edad. SEXO: No cabe la menor duda, que el sexo femenino hoy en da participa mucho ms en prcticas deportivas que por excelencia eran exclusivas del varn. Debido a esto, ha habido un repunte en estos ltimos aos de fracturas en las nias cuya incidencia en porcentaje se ha aproximado al del varn. No obstante el porcentaje ms alto lo sigue ostentando el varn con un 57%-62% con respecto a las nias.EPIDEMIOLOGIA: Los lugares donde ms se produce este tipo de lesin o fracturas son y por orden de incidencia: 31%, con la prctica del deporte y con edades por encima los 7 aos. 25 %, accidentes al aire libre: en los parques, toboganes, bicicletas, monopatines, patines en lnea, etc... Entran aqu cualquier tipo de edad exceptuando nios menores de 6 aos. 19%, accidentes domsticos, con una principal incidencia en nios menores de 4 aos. 19%, accidentes escolares, sobre todo con edades de 7 a 12 aos.

13%, accidentes en va pblica y con edades comprendidas entre los 7 a los 12 aos. No incluimos aqu y no contabilizamos los accidentes producidos por las motos de baja cilindrada, por lo que este porcentaje se acrecentara bastante

MECANISMOS DE PRODUCCIN

Mecanismo indirecto: Son las que se producen a distancia del lugar del traumatismo por concentracin de fuerzas en dicho punto Mecanismo directo: se producen en el lugar de impacto de la fuerza responsable de la lesin.

Fractura distales de humero: Mecanismo: Intraarticular producido por fuerza de compresin a travs del codo. Supra y transcondilea por extensin se produce por cadas con brazo recto o trauma directo en codo, mientras que las de flexin se producen por una fuerza directa sobre la cara posterior del codo, supracondileas por extensin son las ms frecuentes.

Fractura de OlecranonMecanismo: Golpes directos ms frecuentes, seguido de cadas con mano extendida y codo en flexin, que produce contraccin del trceps. Traumas de alta Energa, pueden producir una Fx de cabeza radial asociada a dislocacin de codo.

Fracturas de la cabeza de radioMecanismo: Ocasionadas por el impacto del capitellum sobre la cabeza del radio por una fuerza en valgo. Su lesin habitualmente se debe a una carga axial sobre un brazo en pronacin y parcialmente flexionadoFracturas de antebrazo: Mecanismo: Cada con las manos extendidas o un golpe directo como resultado de un accidente.

COMPLICACIONESLa amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes:COMPLICACIONES INMEDIATASSHOCK TRAUMTICO

Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico.

LESIONES NEUROLGICAS

Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio.Son clsicos los ejemplos:Lesin del radial en fractura de la difisis humeral.Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.

LESIONES VASCULARES

Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial.Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los extremos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo que agrava an ms el problema circulatorio.Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad.Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa.Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales:Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los gemelos.Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del hmero.

FRACTURA EXPUESTAQue lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura.

COMPLICACIONES TARDASRETRACCIN ISQUMICA DE VOLKMANDebido a la fractura o durante la reduccin, la arteria humeral queda atrapada y se pierde el riego sanguneo de la extremidad. Es imperativo un control de los pulsos y relleno capilar ante una fractura supracondlea antes, durante y despus de la ciruga.Producida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espasmo, contusin, desgarro, compresin por el hematoma de fractura (sndrome del compartimiento), o por presin de los fragmentos seos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duracin; es insuficiente para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El msculo necrtico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retrctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra tpica; contractura en extensin o hiperextensin de las metacarpofalngicas y contractura en flexin de las articulaciones interfalngicas.

NECROSIS SEA A VASCULARCorresponde a una complicacin probablemente ms frecuente de lo que se piensa. Los signos clnicos y radiogrficos son tardos en aparecer y por ello se detectan meses y aun aos despus del accidente; ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicacin inherente a la fractura.No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan an ms la evolucin de la fractura.El tejido seo pierde su vascularizacin, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace sospechar todava el desarrollo de la complicacin.Lesiones vasculares, seguidas de la contractura isqumica de Volkmann pueden ser tambin producidas por colocar el codo en una flexin forzada, por aplicacin de yeso apretado, por edema post-reduccin y que no fue detectado a tiempo. Por ltimo, lleva tambin a la necrosis isqumica, el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurtico de los msculos del brazo y antebrazo (sndrome del comportamiento).

COMPLICACIONES OSEAS CONSOLIDACIN VICIOSASe dice as, cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones.CUBITUS VARUS La fractura une angulada con el antebrazo desviado hacia dentro. Esta deformidad no tiene capacidad de corregirse mediante remodelacin y si es muy marcada puede provocar problemas en el codo. Se trata quirrgicamente mediante osteotoma: cortar el hueso para alinear correctamente el antebrazo. Segn la edad se fija mediante agujas o placa con tornillos.RIGIDEZ ARTICULAREs la complicacin que compromete a la articulacin vecina a la fractura, ocasionndole prdida de la amplitud de movimientos, generalmente debido al medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmvil a la articulacin.

ATROFIA SEA DE SUDECKComplicacin poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia neurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a la fractura originando una rarefaccin sea con manifestaciones clnicas de dolor a veces intenso, tumefaccin, limitacin de los movimientos, piel lisa tirante, brillante, con aumento de la temperatura. Toma tiempo para curar en base a fisioterapia y analgsicos antiinflamatorios.

TIEMPOS DE OSIFICACIN

FRACTURA DISTALES DE HUMERO: Tiempo de Consolidacin sea: 8 a 12 semanas. Con Fx abiertas o Fx que necesiten una decorticacin peristica para la fijacin, est previsto un retardo de consolidacin.Tiempo previsto de Rehabilitacin: 12 a 24 semanas.FRACTURA DE OLECRANONTiempo de Consolidacin sea: 10 a 12 semanas.Tiempo previsto de Rehabilitacin: 10 a 12 semanas.

FRACTURAS DE LA CABEZA DE RADIO: Tiempo de Consolidacin sea: 6 a 8 semanas. Una Fx de cabeza radial es intraarticular, baada en lquido sinovial y que puede consolidar ms despacio que una fractura extraarticular.Tiempo previsto de Rehabilitacin: 6 a 12 semanas. Es muy importante alcanzar una estabilidad, y una vez alcanzada se debe iniciar la movilizacin. Se ha de comenzar la rehabilitacin tan pronto como sea posible puede reducir su duracin.

FRACTURAS DE ANTEBRAZO: Tiempo de Consolidacin sea: 8 a 12 semanas. Algunas Fx requieren hasta 4 meses para que consolide la Fx. Pseudoartrosis es raraTiempo previsto de Rehabilitacin: 12 a 24 semanas. Las Fx con luxacin necesitan de una Rehabilitacin Prolongada.

PSEUDOARTROSIS

Se le llama as porque clsicamente una fractura que no consolida lleva a la aparicin de una pseudoarticulacin, con un neocpsula y lquido sinovial interpuesto entre los fragmentos por lo tanto, consiste en una interrupcin completa de la consolidacin que puede llevar a la aparicin de una falsa articulacin a nivel del trazo de fractura y presenta movilidad anormal. Esta llega a hacerse indolora y puede sustituir al movimiento de la articulacin vecina en las fracturas metafisarias. Se forma una cavidad con una membrana pseudosinovial y liquido en su interior. Se considera un diagnstico probable de pseudoartrosis si a partir del 6 mes de fractura y/o si en los 3 meses consecutivos los controles radiogrficos no muestran evolucin positiva de la consolidacin, el diagnstico seguro seria si vemos que la fractura tarda ms de 9 meses en consolidar. Aunque se ha dicho que llega a hacerse indolora en sus comienzos suele estar acompaada de dolor.Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida. Separacin excesiva de los fragmentos seos. Interposicin de partes blandas (masas musculares). Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos. Fractura de hueso patolgico.

Sntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatolgico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora. Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo.

Tratamiento de la pseudoartrosisConstituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y va dirigido esencialmente a la reseccin de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos seos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos seos extrados de la cresta ilaca (de alto poder osteogentico).Las tcnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecucin es labor exclusiva del especialista. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilizacin, durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que haya signos radiolgicos seguros y definitivos de consolidacin. Concretamente, la intervencin no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrsico en un estado fisiopatolgico idntico a la de la fractura primitiva, y as, empezando de nuevo todo el proceso, extremar los cuidados para proteger la formacin del callo seo. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se estn tomando para tratar la pseudoartrosis, se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva, la falta de consolidacin no se habra producido.

EVOLUCIN DE LA FRACTURA

PROCESO DE CONSOLIDACINLa reparacin de la fractura tiene unas caractersticas especiales, es un proceso de restauracin que se completa sin formacin de cicatriz. A diferencia de lo que ocurre en otros tejidos como la piel, al finalizar el proceso de reparacin slo queda hueso maduro en lugar de la fractura. EVOLUCION DEL CALLO DE FRACTURA A. FASE DE IMPACTO La consolidacin espontnea de la fractura empieza con la formacin de un hematoma en el lugar de la fractura, ya que la necrosis y hemorragia que se producen va a liberar factores que iniciaran y regularan todo el proceso de activacin y que comprender tres fases: Migracin de clulas mesenquimales atradas por factores quimiotcticos Proliferacin celular como respuesta a factores mitognicos Diferenciacin celular regulada por factores inductores

B. FASE DE INFLAMACIN La finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno a la consolidacin. Se inicia inmediatamente despus de producirse la fractura. Se produce un acumulo de lquido en el espacio intersticial por vasodilatacin y aumenta la permeabilidad capilar en respuesta a factores como histamina, serotonina, etc. y localmente se concentran, leucocitos, PMN y especialmente neutrfilos, a los que se unen progresivamente clulas de la serie mononuclear-fagocitica. Todas las clulas inflamatorias, como las plaquetas del hematoma fractuario, liberan factores locales que desencadenan la proliferacin, emigracin y diferenciacin de clulas mesenquimales y la aparicin de brotes vasculares que invadirn el foco.Entre el 4 y 21 da hay un aumento del flujo sanguneo local. La regularizacin del proceso de consolidacin va a depender en parte de la electronegatividad y la relativa falta de oxgeno.

C. FASE DE FORMACIN DE CALLO BLANDO Hay proliferacin y diferenciacin celular con un aumento de proliferacin vascular. La proliferacin se pone en marcha donde se encuentra el periostio, endostio y tejido circundantes vasculares, comienzan a aparecer osteoblastos, osteoclastos y condroblastos. Los osteoblastos y condroblastos forman una amalgama celular responsable del callo blando. La fractura se acompaa de la interrupcin del periostio en las dos capas que lo componen: Capa fibrosa externa Capa fibrosa interna o cambium Las clulas del cambium proliferan y se diferencia formando un collarete alrededor de cada extremo fractuario, hasta que llegan a unirse, formando el callo perifrico periostico. Cuando la oxigenacin del foco es buena la diferenciacin de las clulas del cambium, se produce en sentido osteoblastico (sintetizan osteoide, y suponen el primer paso de un proceso de osificacin desmgena directa), y si es hipxico se hace en sentido condroblastico (sintetizan sustancia intercelular amorfa). La interrupcin del endostio y de la medular tambin producir una diferenciacin celular, formando el callo medular endstico y sufrir una diferenciacin osteoblstica. Todo esto se ve acompaado por la generacin de focos de angiognesis que establecern un nuevo sistema de perfusin local

D. FASE DE FORMACIN DE CALLO DUROSe produce la mineralizacin del callo blando y variara dependiendo del tejido subyacente. El tejido osteoide neoformado se va a mineralizar directamente por el depsito de cristales de hidroxiapatita. El tejido cartilaginoso seguir un proceso de osificacin encondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos del feto. El tejido seo resultante es de tipo fibrilar.

E. FASE DE REMODELACIN Durar meses y aos, hasta que el hueso fibrilar se transforma en laminar trabecular en las zonas epifisometafisaria y haversiano en la cortical diafisaria. En esta fase desaparece la electronegatividad, se normaliza la tensin de oxgeno y la cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, es vaciada y ocupada por mdula sea. Esta fase conducir a una reorganizacin interna del callo. El hueso responde a sus caractersticas de carga de acuerdo a la ley de Wolf durante la fase de remodelacin

EVALUACIN GONIOMETRICAGONIOMETRA DE LA ARTICULACIN ESCAPULOHUMERAL Abduccin-aduccin Posicin: paciente en decbito dorsal; escpula estabilizada contra la camilla; hombro en posicin 0; codo en posicin 0; antebrazo en pronosupinacin 0; mueca en posicin 0. Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0Eje: colocado sobre el acromion que corresponde a la proyeccin del punto central de la cabeza humeral. Brazo fijo: alineado con la lnea medio axilar, paralelo al esternn. Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del hmero tomando como reparo seo el epicndilo y superpuesto sobre el brazo fijo.

Flexin Posicin: paciente en decbito dorsal; escpula estabilizada contra la camilla; hombro en posicin 0; codo en posicin 0; antebrazo en pronosupinacin 0; mueca en posicin 0. Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0.Eje: colocado sobre el acromion que corresponde a la proyeccin del punto central de la cabeza humeral. Brazo fijo: alineado con la lnea medio axilar. Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del hmero tomando como reparo seo el epicndilo y superpuesto sobre el brazo fijo.

Extensin Posicin: paciente en decbito ventral; escpula estabilizada con la mano del examinador; hombro en posicin 0; brazo estabilizado en la camilla con una almohada por debajo; codo en posicin 0; antebrazo en pronosupinacin 0; mueca en posicin 0. Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre el acromion que corresponde a la proyeccin del punto central de la cabeza humeral. Brazo fijo: alineado con la lnea medio axilar. Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del hmero tomando como reparo seo el epicndilo y superpuesto sobre el brazo fijo.

ROTACIN EXTERNA-INTERNA Posicin: paciente en decbito dorsal; hombro en 90 de abduccin con el brazo estabilizado en la camilla con una almohada por debajo; codo por fuera de la camilla en 90 de flexin; antebrazo y mueca en posicin 0. Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre el acromion que corresponde a la proyeccin del punto central de la cabeza humeral. Brazo fijo: alineado con la vertical perpendicular al suelo. Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del cbito tomando como reparo seo la apfisis estiloides del cbito y superpuesto sobre el brazo fijo.

GONIOMETRA DEL CODO

Flexin-extensin Posicin: paciente en decbito dorsal con el brazo apoyado sobre una almohada; miembro superior en posicin 0. Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre la proyeccin del hueso piramidal (borde cubital de la mueca, ligeramente por delante de la apfisis estiloides cubital). Brazo fijo: alineado con la lnea media longitudinal del cbito. Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del quinto metacarpiano.

PRONACIN-SUPINACIN Posicin: paciente sentado, hombro en posicin 0; codo flexionado en 90 para evitar la rotacin del hombro; antebrazo y mueca en posicin 0. Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: para la supinacin, toma como reparo la apfisis estiloides cubital, y para la pronacin, la apfisis estiloides radial. Brazo fijo: se alinea paralelo a la lnea media longitudinal del hmero, por fuera para la pronacin y por dentro para la supinacin. Brazo mvil: para la supinacin, se alinea con la cara palmar del antebrazo, para la pronacin, con la cara dorsal del antebrazo.

GONIOMETRA DE LA MUECAFlexin-extensin Posicin: paciente sentado, antebrazo en pronacin apoyado sobre una mesa. Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre la proyeccin del hueso piramidal (borde cubital de la mueca, ligeramente por delante de la apfisis estiloides cubital). Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal del cbito. Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del quinto metacarpiano.

DESVIACIN RADIAL-CUBITAL Posicin: paciente sentado, antebrazo en pronacin apoyado sobre una mesa. Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre la proyeccin superficial del hueso grande (eminencia sea palpable entre la base del tercer metacarpiano y el radio). Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal del antebrazo tomando como reparo seo el epicndilo. Brazo mvil: se alinea con la lnea media de la mano que corresponde a la lnea media longitudinal del tercer metacarpiano.

TRATAMIENTO EN TERAPIA FSICACOMPRESAS HMEDO CALIENTES (CHC)Las compresas calientes son elementos teraputicos mayormente utilizados, con variantes de confeccin, transfieren calor por el mecanismo de conduccin. Son las ms sofisticadas y consisten en una bolsa de algodn rellena de bentonita u otro material hidrfilo. Otro tipo como las hydrocollator contienen silicato en forma de gel en una bolsa de algodn; se calientan en un bao de agua controlada por un termostato o compresero a una temperatura de 71 a 79 C.Se obtiene: Reduccin del espasmo muscular. Relajacin muscular, facilita el estiramiento y flexibilidad del colgeno. Efecto analgsico en puntos hipersensibles como en la fibromialgia o el sndrome miofacial.Son utilizados con un buen margen de seguridad, en la solucin de fenmenos inflamatorios traumticos en pediatra. En general, son de especial utilidad frente al abordaje del paciente con dolor crnico de origen osteomioarticular; algunas de las formas de termoterapia superficial se han utilizado con xito en el tratamiento de fracturas en las extremidades.Contraindicaciones: Trastornos de la sensibilidad, sepsis generalizadasLa duracin del tratamiento es de 15 a 20 min

BAOS DE PARAFINALa parafina es una mezcla de alcanos (ozoquerita), que se encuentra en la naturaleza y en los residuos de la destilacin del petrleo. Su estado natural es slido. La que se utiliza en fisioterapia debe ser blanca, inodora, inspida, y slida. Se emplea con puntos de fusin de 51,7 a 54,5 C, en un recipiente con termostato (parafinero) que la mantiene en su temperatura de fusin.Indicaciones: Contracturas y rigidez periarticulares localizadas. Procesos inflamatorios crnicos. Acortamiento de tejidos articulares o periarticulares. Rigidez matinalContraindicaciones: En heridas abiertas. En presencia de piel irritada o inflamada, hiposensibilidad.La duracin del tratamiento es de 15 a 20 minutos.

HIDROTERAPIATemperatura del agua: en la inmersin en agua el mecanismo de transferencia trmica ms importante es la conveccin. Baos calientes (38C - 42C). Baos fros (15C 20C). Las indicaciones de la hidroterapia han de estar basadas en un correcto diagnstico y en una prescripcin mdica fundamentada en los objetivos teraputicos previamente establecidos. Por su efecto analgsico y antiinflamatorios, derivados del calentamiento superficial. Por sus efectos vasodilatadores y de aumento del flujo sanguneo cutneo. Por su efecto antiespasmdico y relajante muscular. Para disminuir la rigidez articular.

ELECTROTERAPIALa electroterapia, consiste en la aplicacin de energa electromagntica al organismo, con el fin de producir sobre l reacciones biolgicas y fisiolgicas.Indicaciones: Potenciacin muscular Relajacin muscular Elongacin muscular Liberaciones articulares (adherencias incipientes) Eliminacin de derrames articulares Contraindicaciones: Procesos infecciosos Procesos inflamatorios agudos

TRATAMIENTO EN T.O.MASAJELa estimulacin los receptores perifricos de la piel produce un efecto de relajacin muscular, dilatacin de arteriolas y sedacin. Sus efectos mecnicos consisten en colaborar con el flujo de retorno de la circulacin sangunea y linftica al movilizar los fluidos mediante manipulaciones centrpetas, adems el movimiento intramuscular es efectivo para estirar las adherencias entre las fibras musculares y relajarlas. No deber realizarse friccin profunda en la cara anterior del codo por precaucin a la complicacin de calcificaciones o miositis osificante.

MOVILIZACINSi la articulacin no recorre su amplitud mxima en ningn momento en el transcurso del da se desarrolla rigidez y se limita el arco de movimiento, por lo tanto es necesaria la movilizacin articular diaria para mantener y amentar la amplitud de la articulacin. Cuanto mayores sean el dolor y la inflamacin ms delicado ser el ejercicio, se comenzar movilizando suavemente la parte afectada de forma pasiva completando toda la amplitud de su movilidad libre; a medida que el dolor disminuya y aumenten la fuerza y el grado control del paciente, el mismo tomar mayor participacin en los ejercicios hasta llegar a la movilidad activa sin asistencia y luego con carga. Tanto la amplitud del movimiento como la carga irn en aumento con una progresin gradual, de esta forma se podr aumentar la fuerza y el rango de movimiento de la articulacin.ELONGACINEl estiramiento en la articulacin del codo es controversial puesto que los desgarros capsulares consecuentes no son poco frecuentes y de ocurrir aumentan la contractura muscular y la rigidez articular. Se propone solamente para las ltimas fases de rehabilitacin luego del ejercicio de carga, ya que en ese contexto el estmulo de estiramiento en la fibra muscular aumenta la respuesta de sntesis de protenas en el msculo y adems colabora para la necesaria relajacin post ejercicio.

TRABAJO PROPIOCEPTIVOSiempre en menor o mayor grado existen lesiones ligamentarias en las fracturas prximas a la articulacin que, por contener gran cantidad de mecanoreceptores y al sumrsele el perodo de inmovilizacin, resultan en una prdida importante de la percepcin de la movilidad de dicho segmento, imprescindible para su correcto funcionamiento. La propiocepcin tambin debe reeducarse; esto se logra mediante estabilizaciones ritmadas, solicitaciones multidireccionales, descarga de peso sobre el miembro a tratar, con variaciones de velocidad de ejecucin, trabajo de coordinacin, etctera. De esa manera se recluta el uso de los receptores que informan sobre las posiciones y movimientos que sostiene el miembro, con el objetivo de que durante la vida cotidiana esa informacin ms certera pueda utilizarse para generar un movimiento eficaz.

PLAN TERAPUTICOSe utiliz para la terapia el protocolo con los recursos descriptos en el marco terico. Tales Fueron: Ultrasonido:Pulsante 1,2 watt/cm2 5 minutos en cara anterior, lateral y posterior de codo. Con fin analgsico y antiinflamatorio. Crioterapia:Codo envuelto por cold packs 10 minutos, respetando los relieves seos, se utiliz la modalidad pulsante para evitar irritacin del periostio y como precaucin ante el riesgo de estimulacin fibroblstica indeseada. Su objetivo fue antiinflamatorio, relajacin de los tejidos articulares y colaborador de la salud celular. Lmpara infrarroja:Durante 10 minutos a 60 cm de cara anterior de codo e igual tiempo y distancia para la cara posteroexterna. Para analgesia, relajacin de los tejidos articulares y aumento del flujo sanguneo local. Masoterapia:Suave, movilizando los msculos epicondleos, epitrocleares, trceps braquial, bceps braquial y sus inserciones y tendones. Con el objetivo de relajar los msculos y prepararlos para la movilizacin. Movilizacin activa asistida y libre:Para aumentar la amplitud articular y preparar al miembro para la movilizacin activa resistida. Movilizacin activa resistida y ejercicios con pesas:Con el fin de fortalecer los msculos del miembro afectado y ampliar el rango de movimiento. Ejercicios de descarga de peso:Con el objetivo de aumentar la propiocepcin y aumentar la amplitud del movimiento de extensin de codo. Ejercicios de flexiones de brazo:Con el objetivo de fortalecer los extensores de codo, aumentar la propiocepcin y aumentar la amplitud de la flexoextensin de codo. Elongacin:Para aumentar la efectividad del ejercicio y ampliar el rango de movimiento.

TCNICAS EN T.O.TCNICAS PROPIOCEPTIVAS

Dentro de las tcnicas propioceptivas, una de las ms utilizadas en los centros consultados es la tcnica de contraccin-relajacin-estiramiento. En cuanto a esta tcnica se sigue la pauta de ejercicios isomtricos de bceps de 6 a 8 s de contraccin con una posterior relajacin de 3 a 4 s, permitiendo posteriormente un mayor estiramiento del msculo.Respecto a esta tcnica, si nuestro objetivo prioritario es la elongacin, podemos conseguir un estiramiento de la musculatura sin necesidad de solicitarla previamente. Sugerimos, pues, la siguiente pauta de estiramiento:Otros autores apuestan por el estiramiento progresivo esttico static progresive stretching (SPS) mediante el uso de una frula dinmica de SPS con el objetivo de producir un estiramiento lento y progresivo durante 3 minutos por sesin. Con ello se produce una deformacin plstica de las partes blandas, la cual nos permite conseguir un aumento del balance articular puesto que la deformidad plstica da lugar a una elongacin del tejido que se mantiene despus de retirar la fuerza externa que la produce, teniendo en cuenta que esta fuerza externa debe ser pequea. Se ha demostrado que la SPS proporciona un aumento del balance articular de un 69% en casos de contractura en flexin del codo.Nosotros creemos que esta tcnica est basada en el mismo concepto que el estiramiento manual realizado por el fisioterapeuta, con la ventaja que con la frula el estiramiento se est realizando durante 30 minutos, cosa que el fisioterapeuta no le resulta tan fcil de hacer con la misma intensidad durante el mismo tiempo.Existen tres tcnicas concretas estudiadas de ejercicios isomtricos:

TCNICA DE TROISIER: Fuerza: Mxima Tiempo de contraccin: 6 segundos Tiempo de reposo: 3 segundos Repeticiones: 25-30 Frecuencia: 2 veces por da

TCNICA DE MULLER HETTINGUER Fuerza: 50% de la Fuerza mxima Tiempo de contraccin: 3 segundos Tiempo de reposo: 3 segundos Repeticiones: 30-45 Frecuencia: 3 veces por daTCNICA DE COULTER Fuerza: Sub Mxima Tiempo de contraccin: 5 segundos Tiempo de reposo: 5 segundos Repeticiones: 40 Frecuencia: 2 veces por da

TECNICA DE KABAT El mtodo Kabat o mtodo de los movimientos complejos es una tcnica de facilitacin neuromuscular propioceptiva, de hecho, la ms representativa de ellas. Se fundamenta en principios bsicos que mencionaremos ms adelante. Trabaja tanto con tcnicas de facilitacin o estimulacin de acuerdo al efecto buscado.Dentro de sus objetivos estn: Reforzamiento muscular Aumento de la estabilidad Aumento de la amplitud articular Restablecimiento de la coordinacin Reentrenamiento del equilibrio Relajacin muscular

TECNICA DE ROODPodemos distinguir que mediante un manejo adecuado de estmulos sensoriales conseguimos una mejor respuesta muscular debida a una normalizacin del tono, por medio de una evocacin controlada de respuestas motoras reflejas; estmulos basados por el desarrollo sensomotor y graduados para lograr una respuesta motriz refleja que nos lleve a un nivel mayor de control, guiado hacia la realizacin de actividades o propsitos significativos a la edad tratando de crear a nivel subcortical una respuesta patrn motor correcto.

El mtodo de facilitacin ms conocido de esta tcnica es: El cepilleo rpido: los msculos en los cuales se desea sensibilizar el huso muscular. Golpeteo rpido: en la cual se desea sensibilizar el msculo dado que en reposo para dar origen a impulsos aferentes en forma constante como el huso muscular en reposo a pesar de ser gran parte de esta informacin no es consiente. La estimulacin con fro: comprende como el uso de un agente fsico como lo es el hielo para lograr el mismo efecto del cepillado y el frote ligero, para producir respuestas tnicas y posturales. Y por ltimo tambin podramos agregar el estiramiento muscular: el aumento en la tensin aumenta l envi de mensajes a la medula mediante las fibras nerviosas aferentes, las cuales hacen sinapsis con grandes neuronas motoras alfa localizadas en las astas anteriores de la medula. Este proceso da como resultado una reaccin de inhibicin en la contraccin muscular, impidiendo el desarrollo de tensin excesiva en el msculo influyendo en la actividad del msculo voluntario.

REFERENCIASAdam Medical Encyclopedia. (2014). ARTICULO DE MedlinePlus. Obtenido: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/004016.htmAlvis, K. (2002). Abordaje integral en fractura de codo. ARTICULO REVISTA EFDEPORTES ARGENTINA. Obtenido: http://www.efisioterapia.net/articulos/abordaje-integral-fractura-codo-paciente-adultoMoruno Miralles P. (2002) La Ocupacin como Mtodo de Tratamiento. Obtenido de: www.terapia-ocupacional.com Polonio Lpez B. (2002).Terapia Ocupacional: 15 casos prcticos. Editorial Panamericana. Revista de la Asociacin Canadiense de Salud, 2002. Morris, E. (2005).Its a Sprawl World After All. Obtenido de: http://ctb.ku.edu/es/tabla-de-contenidos/implementar/fisico-social-y-medio-ambiente/crear-lugares-apropiados-para-interactuar/principalDr. Matamala. (2014). ARTICULO DE UNIVERSIDAD DE CHILE. Obtenido: http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/pdf/apunte14.%20V%C3%ADas%20Aferentes.pdf Tarantino, F. (2015). ARTICULO DE EFISIOTERAPIA. Obtenido: http://www.efisioterapia.net/articulos/

1