Fx humero
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Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis del húmero
Christopher G. Finkemeier, Granite Bay, USAHank Hanff – Florida, U.S.A.
Fracturas de la diáfisis humeral
Objetivos
- Identificar varios aceptables tipos de tratamiento para las fracturas diafisarias del húmero
- Conocer las indicaciones quirúrgicas en las fracturas diafisarias del húmero
- Comprender los beneficios y limitaciones de los diversos tipos de tratamiento
Fracturas de la diáfisis humeral
Las fracturas de la diáfisis humeral representan aproximadamente del 1-3% de todas las fracturas (Beaty 1996, Zuckerman, 1996)
Se producen tanto por un traumatismo banal como una caída o por un traumatismo de alta energía como accidentes de tráfico o lesiones por arma de fuego
El desplazamiento de la fractura es el resultado de las fuerzas musculares que se aplican a los distintos fragmentos
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeral
Consideraciones generales
- ¿Energía de la lesión?
- ¿Lesiones asociadas?
(Aislada o politraumatizado)
- ¿Estado de los tejidos blandos?
- ¿Función del nervio radial?
- ¿Factores del paciente?
- Obesidad
- Expectativas
- ¿Estable o inestable?
- ¿Necesidad de realizar esfuerzos con la extremidad superior?
- ¿Abierta o cerrada?
- ¿Exploración?
- ¿Tratamiento no quirúrgico?
- ¿Demanda el paciente o esperaunas Rx. perfectas?
Fracturas de la diáfisis humeral
Opciones de tratamiento
No quirúrgico:
- Férula de coaptación
- Yeso colgante
- Ortesis funcional
Quirúrgico:
- Placa a compresión
- Fijación intramedular
- Anterógrada
- Retrograda
- Con bloqueo
- Flexible
- Fijación Externa
Fracturas de la diáfisis humeral
Tratamiento ortopédico
Indicaciones:
- Fractura aislada- Alineación correcta tras la férula Angulación en AP < 20o
Angulación lateral < 300
- Método de elección
- Ortesis funcional
Fracturas de la diáfisis humeral
Ortesis funcional Cabestrillo
Tratamiento ortopédico
Fracturas de la diáfisis humeral
Varón de 17, fractura aislada, cerrada por accidente de snowboarding.
Tratamiento ortopédico
Fracturas de la diáfisis humeral
10 días post fracturatras ajustarle la ortesis
Tratamiento ortopédico
Fracturas de la diáfisis humeral
21 días post fractura con la ortesis colocada
Tratamiento ortopédico
Fracturas de la diáfisis humeral
11 semanas post fractura
15° de varo 12° de angulación anterior
Tratamiento ortopédico
Fracturas de la diáfisis humeral
15° de varo
12° de angulación anterior
Tratamiento ortopédico
Fracturas de la diáfisis humeral
Tratamiento ortopédico
Sarmiento et al JBJS 82-A: 2000; 478-86
Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la diáfisis humeral tratados con ortesis funcional
Tasa de no unión: < 2% en las fracturas cerradas
Tasa de refracturas: 1% entre 2 y 8 semanas tras retirar la ortesis
Parálisis del nervio radial: 11%
Lo más común fue la angulación en varo (16%) con 10 a 20º de angulación
Fracturas de la diáfisis humeral
Indicaciones quirúrgicas absolutas
- Fracturas abiertas
- Lesión vascular
- Parálisis del nervio radial tras reducción cerrada
- Codo flotante
- Fracaso del tratamiento ortopédico
- Fracturas patológicas (metástasis óseas)
- Lesión del plexo braquial
Fracturas de la diáfisis humeral
- Politraumatizado
- Fracturas bilaterales
- Obesidad mórbida
- Fracturas segmentarias
- Necesidad de usar muletas
Indicaciones quirúrgicas relativas
Fracturas de la diáfisis humeral
- Fijación con placa
- Clavo IM bloqueado
- Clavos de Ender, Rush etc.
- Fijación Externa
Fracturas de la diáfisis del húmeroOpciones quirúrgicas
Fracturas de la diáfisis humeral
- Fracturas abiertas con graves lesiones de tejidos blandos
- Contaminación importante
Fracturas de la diáfisis del húmeroFijación Externa
Fracturas de la diáfisis humeral
- Fractures que requieran exploración nerviosa o vascular
- Fracturas muy distales
- Fracturas muy proximales
- Cualquier fractura diafisaria
Fracturas de la diáfisis del húmeroIndicaciones de la fijación con placa
Fracturas de la diáfisis humeral
- Antero-externo:
- Tercios proximal y medio
- Posterior:
- Tercios medio y distal
Fracturas de la diáfisis del húmeroAccesos quirúrgicos al húmero
Fracturas de la diáfisis humeral
- Decúbito supino
- Bueno para el paciente politraumatizado
Fracturas de la diáfisis del húmeroAcceso antero-externo
Fracturas de la diáfisis humeral
- Acceso delto-pectoral proximalmente
- En el plano entre el bíceps y el braquial anterior
- Entrar a través de las fibras del braquial anterior
Fracturas de la diáfisis del húmeroAcceso antero-externo
Fracturas de la diáfisis humeral
- Decúbito prono o lateral
- El brazo sobre un soporte almohadillado
Fracturas de la diáfisis del húmeroAcceso posterior
Fracturas de la diáfisis humeral
- Intervalo entre los fascículos largo y externo del tríceps
- Identificar el nervio radial
- Entrar a través del fascículo profundo interno
Fracturas de la diáfisis del húmeroAcceso posterior
Fracturas de la diáfisis humeral
- Tirante
- Colocada bajo el nervio radial
- Ver la situación del nervio
Fracturas de la diáfisis del húmeroPlaca posterior
Fracturas de la diáfisis humeral
Humeral shaft fractures Implants
- Broad 4.5 large fragment plate
- Small bone individuals:
- Narrow large fragment plate
- mall fragment plate 3.5
Fracturas de la diáfisis humeral
Humeral shaft fractures
Absolute stability
Relative stability
Fracturas de la diáfisis humeral
Humeral shaft fractures Flexible nails
- Ender nails
- Antegrade or retrograde
- Rotational control?
- Migration problems
Fracturas de la diáfisis humeral
Enclavado intramedularClavos flexibles
22 años con fractura acetabular y fractura cerrada del húmero
Fracturas de la diáfisis humeral
- Clavos IM retrógrados múltiples y flexibles
- Se permiten cargas precoces sobre la extremidad superior
- Callo a las 4 semanas
Clavos delicados
Enclavado intramedularClavos flexibles
Fracturas de la diáfisis humeral
Fractura curada a los 3 meses
Enclavado intramedularClavos flexibles
Fracturas de la diáfisis humeral
Enclavado intramedular flexibleResultados
- 63 fracturas
- 58 seguidos
- Tanto anterógrados como retrógrados
- 94% de consolidaciones
- En los retrógrados la inserción proximal a la fosita olecaraniana dio excelentes resultados
Brumback, et al, JBJS, 1986
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeralClavos IM anterógrados bloqueados
- Fracturas patológicas y en hueso osteopénico
- Buen control de la rotación y longitud
- Ïndices de consolidación altos
- A menudo permiten la carga
Fracturas de la diáfisis humeral
Desventajas:- La inserción a menudo lesiona los
tendones del manguito de los rotadores
- El canal IM se estrecha distalmente
- Lesión neurovascular al bloquearlos
X
Fracturas de la diáfisis humeralClavos IM anterógrados bloqueados
Fracturas de la diáfisis humeral
Dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la RAFI con el enclavado IM
Chapman et al (2000) concluyen que “ninguno de los métodos ha mostrado ser significativamente superior aunque los clavos se asociaron con un más alto grado de dolor en el hombro.”
McCormack et at (2000) sugieren que la “fijación con placa DCP debe continuar siendo considerado como el mejor tratamiento para las fracturas de la diáfisis humeral que requieran estabilización quirúrgica.”
Reducción abierta y fijación interna RAFI vs. enclavado intramedular
Fracturas de la diáfisis humeral
Modificaciones de su diseño para evitar los problema en el hombro:
- Una entrada más lateral
- Inserción retrógrada
Fracturas de la diáfisis humeralClavos IM bloqueados
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeral
Stannard et al, 2003, JBJS
42 pacientes consecutivos
- 95% de consolidaciones- Todas la non-uniones (2) se produjeron con el clavo de
7.5 mm
- 10% de dolor en el hombro
- 24% con alguna limitación de la movilidad
- Todos los pacientes con pérdida de movilidad y dolor en el hombro se produjeron con los clavos ANTERÓGRADOS
Fracturas de la diáfisis humeral
- Los clavos bloqueados también pueden insertarse distalmente
- Se debe tener cuidado de evitar una fractura en el sitio de entrada
Fracturas de la diáfisis humeralEnclavado IM retrógrado
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeral
- Incidencia 1.8–24 %
- La mayoría son una neuropraxia
- > 70–90% se recuperan espontáneamente
- EMG (electromiografía) si no hay evidencia de recuperación a las 6–12 semanas
Fracturas de la diáfisis humeralParálisis radial
Fracturas de la diáfisis humeral
Tipos de fracturas asociadas
- Transversales tercio medio
- Normalmente neuropraxia
- Espiroideas tercio distal
- Fractura de Holstein-Lewis
- Mayor riesgo de laceración o atrapamiento del nervio
Fracturas de la diáfisis humeralParálisis radial
Fracturas de la diáfisis humeral
- Fracturas abiertas
- Fracturas espiroideas del tercio distal
- Parálisis secundaria tras reducción cerrada
Fracturas de la diáfisis humeralExploración inmediata del nervio
Fracturas de la diáfisis humeral
Resumen
- La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral pueden tratarse con éxito con una ortesis funcional
- Los clavos flexibles son un método de tratamiento eficaz
- Las placas y los clavos tienen un índice de consolidacion “similar”, pero los clavos tienen más complicaciones
Las Placas son preferibles