gammagrafia

La gammagrafa sea (GO) es una exploracin de medicinanuclear indicada en la mayora de patologas osteoarticulares,tanto en tumores y metstasis como en procesos benignos dediversa ndole. La GO destaca sobre todo por tener una eleva-da sensibilidad para detectar cambios metablicos en el huesode forma muy temprana, lo que permite una valoracin preci-sa del estado funcional seo.

Hay 3 factores clave que influencian la captacin del radio-trazador:

La actividad metablica del hueso. El flujo sanguneo local. El contenido de calcio.

El mecanismo de eliminacin del radiofrmaco es renal, porlo que se suelen visualizar las siluetas renales y la vejiga urina-ria. Debido a ello, la GO puede detectar tambin alteracionesrenales no sospechadas, tanto anatmicas (agenesia renal,ptosis renal) como funcionales (ureterohidronefrosis).

Para valorar correctamente las imgenes gammagrficas esmuy importante disponer de una historia clnica detallada queincluya:

Existencia de traumatismos previos, ciruga osteoarticulary colocacin de prtesis articulares.

Tratamiento con esteroides, etidronato o similares (provo-can una disminucin en la captacin de difosfonatos).

Neoplasias concomitantes. Tratamiento quimioterpico o radioterpico.

Utilidad de la gammagrafa seaJoan Duch Renom y David Fuster PelfortServicio de Medicina Nuclear. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

Adems de una correcta anamnesis, tambin es muy impor-tante disponer de las pruebas radiolgicas que se hayan reali-zado, ya que la GO tiene una baja definicin anatmica.

Aspectos tcnicos de la gammagrafa sea

Radiofrmaco utilizado

El radiotrazador ms utilizado para la realizacin de la GO yde la mayor parte de exploraciones de medicina nuclear es eltecnecio-99 metaestable (99mTc). Este radiotrazador se unea un compuesto difosfonado (metilendifosfonato, hidroxime-tilendifosfonato) que se fija en los huesos mediante qui-mioabsorcin en los cristales de hidroxiapatita y constituyeel radiofrmaco que se administra al paciente. La GO se rea-liza tras la administracin intravenosa de 25 mCi de 99mTc-difosfonato. El 99mTc-difosfonato tiene una vida media de 6 h,por lo que en 24 h prcticamente se ha eliminado la dosis enel organismo. Esto significa que la irradiacin del paciente esmuy baja.

Fases de adquisicin de las imgenes

Las imgenes gammagrficas se adquieren en 3 fases a distin-tos tiempos, donde se visualizan distintos aspectos del estadofuncional seo (tabla I).

La fase angiogrfica y la fase de pool vascular permiten va-lorar la perfusin sangunea local tanto del hueso como de lostejidos blandos. En estas 2 fases se puede detectar una hiper-vascularizacin del hueso o bien detectar procesos inflamato-rios de los tejidos blandos. La fase sea indica el estado delmetabolismo del hueso. As, en los procesos patolgicos enque existe un aumento del recambio seo (como puede seruna metstasis sea osteoblstica) se ve una imagen caliente ohipercaptante. En cambio, en los procesos patolgicos dondeexista un dficit metablico (metstasis sea osteoltica) pue-

Pruebas diagnsticas

Cul es la utilidad de la gammagrafa sea?

La gammagrafa sea es una tcnica de imagenfuncional que informa sobre el metabolismoseo. La gammagrafa sea se emplea actual-mente en mltiples afecciones, especialmentedebido a la alta sensibilidad para detectar lesio-nes. Su aplicacin no se limita nicamente alestudio de tumores primarios seos o a la de-teccin de metstasis seas, sino que ademstiene utilidad en la mayora de procesos osteo-articulares benignos.

Fases que componen un estudio gammagrfico seo

Fase Tiempo Informacin

Angiogrfica En forma de bolo Perfusin arterialPool vascular En los primeros minutos Flujo sanguneo venososea A las 2-4 h Metabolismo seo

Tabla I.

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Utilidad de la gammagrafa seaJ. Duch Renom y D. Fuster PelfortPruebas diagnsticas

de verse la imagen fra o hipocaptante. En el caso que se tratede lesiones que no alteren el metabolismo seo, las lesionesseas sern isocaptantes y no se podrn identificar en la ima-gen gammagrfica (quiste seo simple).

Tcnicas de adquisicin de imgenes

Las imgenes obtenidas en la GO se pueden adquirir en formade un rastreo corporal total que permite valorar globalmenteel estado de todas las estructuras osteoarticulares en una solaimagen. Tambin pueden obtenerse imgenes selectivas de lazona que se desea valorar y que van a proporcionar mayor de-talle anatmico.

Las imgenes gammagrficas suelen ser planares (bidimen-sionales), aunque existen tcnicas de adquisicin especialesque permiten mejorar la resolucin y la sensibilidad de la gam-magrafa planar, como son el uso de un colimador Pinhole o dela tcnica SPECT (single photon emission computed tomo-graphy, tomografa computarizada con emisin de un nicofotn). El colimador Pinhole tiene forma cnica y la particula-ridad de generar una imagen invertida magnificada. Con estascaractersticas aumenta la resolucin de la imagen, por lo quees muy til para estudiar patologa sea en nios y en huesoso articulaciones de pequeo tamao en adultos, como por

ejemplo en la necrosis del semilunar o enfermedad de Kien-bock.

La tcnica SPECT permite adquirir imgenes con una rbitade 360 en los 3 planos del espacio. Este modo de adquisicinde imgenes es muy til para localizar con mayor precisin le-siones vertebrales y en el estudio de sospecha de hiperplasiacondlea de la articulacin temporomandibular. Recientementese ha desarrollado un sistema de fusin SPECT/TC que permi-te combinar la resolucin anatmica de la tomografa computa-rizada (TC) con las imgenes funcionales que ofrece la GO.

Indicaciones de la gammagrafa sea

Como ya se ha mencionado en el anterior apartado, la GO seutiliza en la mayora de enfermedades osteoarticulares. Sinembargo, puede clasificarse en 2 reas bien diferenciadas, co-mo se resume en la tabla II.

Patologa sea maligna

Tumores seos primariosEl papel de la GO en la evaluacin preoperatoria de los tumo-res primarios es limitado, igual que sucede con las tcnicas ra-diolgicas habituales utilizadas (radiologa simple, TC y reso-nancia magntica [RM]), y se suele requerir una biopsia queofrezca el diagnstico de confirmacin histolgico. Sin embar-go, la GO es muy til en el estudio de extensin de estas neo-plasias para excluir la presencia de enfermedad en otras loca-lizaciones, lo que conlleva una importante repercusin en elmanejo clnico del paciente.

Diagnstico inicial de metstasis seasLa GO es til en la deteccin de cualquier tipo de metstasissea, ya sea blstica o ltica, aunque es especialmente sensible

Indicaciones principales de la gammagrafa sea

Patologa sea maligna

Tumores seos primarios Sarcoma osteognicoSarcoma de Ewing

Metstasis seas PrstataMama

Patologa sea benigna

Tumores seos primarios Tumores osteognicos

Tumores condrognicos

Tumor de clulas gigantes

Tumores vasculares

Infecciones osteoarticulares Osteomielitis

Artritis sptica

Pie diabtico

Enfermedades metablicas seas Paget

Osteoporosis

Osteomalacia

Hiperparatiroidismo

Osteoartropata hipertrficaOsteoartritis

Fracturas Fracturas ocultas

Seudoartrosis

Fracturas de estrs

Entesopatas

EspondillisisPatologa vascular Distrofia simpaticorreflejaPatologa osteocondral Osteonecrosis

Tabla II. Tipos de tumores con actividad metastsicaosteoblstica

Metstasis seas osteoblsticas

Neoplasia de prstata

Meduloblastoma

Carcinoma medular de tiroides

Tumor carcinoide

Sarcoma osteognico

Neuroblastoma

Carcinoma nasofarngico

Metstasis osteoblsticas y osteolticas

Neoplasia de mama

Neoplasia de pulmn

Neoplasia de vejiga urinariaNeoplasia pancretica

Neoplasia testicular

Neoplasia cervical

Neoplasia ovrica

Tabla III.

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en detectar metstasis osteoblsticas. En la tabla III se indicanlos tumores cuyas metstasis seas tienen actividad osteobls-tica.

Las utilidades principales de la GO en la patologa sea me-tastsica son:

Diagnstico inicial de metstasis seas (fig. 1). Seguimiento de la respuesta al tratamiento.

Los tumores de prstata, mama, pulmn, tiroides y rinson los que ms metastatizan a los huesos. En los nios, lasmetstasis seas provienen sobre todo del neuroblastoma,del sarcoma de Ewing o del osteosarcoma. La realizacin deuna GO en el diagnstico de metstasis seas en pacientescon neoplasia de mama y de prstata ha demostrado unabuena relacin coste-efectividad, mientras que en el resto deneoplasias se sugiere realizar nicamente una GO en caso desintomatologa que sugiera extensin de la enfermedad alhueso.

La GO ha mostrado un menor rendimiento diagnstico enla deteccin de las metstasis en la columna vertebral com-parado con la RM. Sin embargo, dada la capacidad de la GOde realizar un rastreo de cuerpo entero, actualmente sigu

Diagnstico inicial de metstasis seas

Gammagrafa sea de un rastreo decuerpo entero. Se muestran mltipleshipercaptaciones patolgicas atribuiblesa M1 seas localizadas en la calotacraneal, el esternn, la columnavertebral, la parrilla costal y la pelvis.

Figura 1.

siendo la exploracin de imagen de referencia en estos pa-cientes.

La distribucin de las metstasis seas vara segn el tipode tumor primario, pero tpicamente suelen afectar al esque-leto axial (80%). En la vrtebra, las metstasis afectan pre-dominantemente a los cuerpos vertebrales y pedculos debi-do a que son las estructuras donde asientan preferentemen-te las metstasis por diseminacin hematgena en lacolumna vertebral. Los huesos del esqueleto extraaxial msafectados en orden de frecuencia son los huesos de la pelvis,de las costillas, del esternn, del fmur, del hmero y de lacalota craneal.

Seguimiento de la respuesta al tratamiento y valoracin pronsticaLa GO constituye la prueba de imagen fundamental en el segui-miento del tratamiento y en la valoracin pronstica en pacien-tes con neoplasia de mama o de prstata. Ms discutible es suutilidad en el seguimiento de otros tumores con metstasis seas mixtas o lticas, en que se aconseja realizarla en casos dedolores seos, ya que la GO tiene menor sensibilidad de deteccin.

Se considera una buena respuesta al tratamiento si se ob-serva una disminucin en el nmero o en la intensidad de las



lesiones comparndolas con una GO previa. Se considera unamala respuesta al tratamiento si hay un aumento de captacinde las lesiones o bien si aparecen nuevas lesiones. En ocasionespuede darse el fenmeno de flare o de la llamarada. Como con-secuencia, durante la administracin de la quimioterapia o enlos 1-2 meses siguientes puede observarse un aumento transi-torio de la captacin de las metstasis seas e incluso la apari-cin de lesiones no visibles previamente. Este fenmeno sueleser indicativo de una buena respuesta y es debido a la forma-cin sea reactiva que acompaa al tratamiento quimioter-pico.

Patologa sea benigna

Tumores seos primariosLa GO puede ayudar a determinar si un tumor seo es benig-no o maligno, ya que la mayora de tumores seos malignospresentan una hipercaptacin de trazador. Por tanto, la au-sencia de captacin en la GO indica con alta probabilidad quese trata de un tumor benigno. Sin embargo, tanto las lesionesbenignas como las malignas pueden mostrar hipercaptacionesmuy intensas, por lo que en este caso la GO es muy poco es-pecfica.

Adems, la GO tambin permite detectar lesiones seasmltiples en enfermedades poliostticas, como por ejemploen la enfermedad de Ollier (encondromatosis mltiple).

Infecciones osteoarticularesLa GO est indicada en:

Estudio de septicidad de prtesis articulares, sobre todo decadera y de rodilla. Es la indicacin por sospecha de infeccinms frecuente en la prctica clnica.

Osteomielitis aguda, en donde las alteraciones se manifies-tan mucho antes que los cambios radiolgicos (24-48 h).

Espondilitis y discitis pigena. Artritis sptica, destacando su utilidad en las articulaciones

de difcil acceso para una artrocentesis, como en las articula-ciones sacroilacas.

Procesos inflamatorios articulares.

El patrn ms tpico en las infecciones seas consiste enun incremento en las 3 fases de la GO, reflejando un aumentode la perfusin local y un aumento de la actividad osteogni-ca en el hueso afectado. La GO puede combinarse con lagammagrafa con leucocitos o con galio-67, que aumentan laespecificidad para el diagnstico de patologa infecciosasea. As, cuando se quieren estudiar procesos infecciososagudos se suele utilizar la GO acompaada de una gammagra-fa con leucocitos; mientras que para el estudio de la colum-na vertebral o procesos infecciosos crnicos es preferiblecombinarla con una gammagrafia con galio-67.

Enfermedades metablicas seasLa enfermedad metablica sea ms estudiada con GO es laenfermedad de Paget, aunque tambin est indicada en el es-tudio de la osteomalacia y del hiperparatiroidismo.

En la enfermedad de Paget, la GO est indicada para eldiagnstico y localizacin de las lesiones, extensin de laenfermedad y evaluacin de la respuesta al tratamiento. Laenfermedad de Paget produce una aceleracin del metabo-lismo seo y del flujo sanguneo, por lo que se caracteriza

por un incremento en la vascularizacin y por una capta-cin de trazador muy intensa en los huesos afectados. Enlos huesos largos, la captacin se extiende de las epfisis alas difisis, con una imagen caracterstica en punta de l-piz. En la calota craneal y en los huesos planos, la capta-cin es ms variable, y en las vrtebras, la captacin delcuerpo y de las apfisis transversas puede adoptar unamorfologa caracterstica, conocida como vrtebra en Mic-key Mouse.

Patologa osteoarticular inflamatoria y osteoartritisEl diagnstico de una osteoartritis se basa en criterios clnicos,radiolgicos y bioqumicos, aunque en ocasiones la GO puedeofrecer informacin muy til para determinar el grado de acti-vidad de estos procesos. En la osteoartritis degenerativa la GOes especialmente importante en regiones donde la radiologaconvencional tiene limitaciones, como por ejemplo en las arti-culaciones sacroilacas, condrocostales o temporomandibula-res.

FracturasLa utilidad de la GO en las fracturas se resume en los siguien-tes aspectos:

Deteccin temprana de una fractura: prcticamente el100% de las fracturas presentan alteraciones en la GO antes de72 h despus del traumatismo. La apariencia gammagrfica delas fracturas est directamente relacionada con el estadio decuracin, y se modifica segn el tamao de la fractura y el hue-so afectado (fig. 2).

Deteccin de fracturas ocultas: sobre todo en las del cuellofemoral enclavadas y en el escafoides carpiano.

Diagnstico de la seudoartrosis: el grado de captacin en laGO en los extremos seos indica la capacidad para responder alproceso de curacin de la fractura.

Estudio de fracturas de estrs: permite establecer la locali-zacin exacta y la extensin, y es de gran importancia para es-tablecer la conducta teraputica.

Estudio de entesopatas: especialmente til en la faseaguda, en que suele asociarse con un estudio radiolgico nor-mal.

Sospecha de espondillisis: la sensibilidad de la gam-magrafa planar se incrementa significativamente con elestudio tomogammagrfico seo (SPECT), especialmenteen el estudio de los elementos posteriores de las vrte-bras.

Patologa vascular seaLa GO permite una valoracin temprana de la distrofia simpati-correfleja, ya que los cambios aparecen mucho antes que la os-teopenia detectable en la radiologa convencional. Estos cam-bios corresponden a un aumento de la vascularizacin de la zo-na y un aumento de captacin de las estructuras seasafectadas (fig. 3).

Patologa osteocondralLa GO es muy sensible en la deteccin temprana de la osteone-crosis, aunque actualmente el mtodo diagnstico de eleccinante una sospecha clnica es la RM. La GO est indicada en pa-cientes con alto riesgo de osteonecrosis multifocal, y en pacien-tes con alta sospecha clnica de osteonecrosis en los que la RMno es concluyente. J

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Errores habituales

Se debe conocer la distribucin normal del radiotraza-dor en la GO para evitar interpretaciones inadecuadasde la captacin fisiolgica.

Debe tenerse en cuenta la posibilidad de un mal mar-caje del radiofrmaco, utilizacin previa de contrastes,artefactos producidos por objetos metlicos o presen-cia de contaminacin urinaria, que pueden producenfalsas imgenes.

El fenmeno de llamarada, habitualmente indicativode una buena respuesta al tratamiento quimioterpico,puede dar lugar a una mala interpretacin, ya queprovoca un aumento transitorio de la actividad e inclu-so la aparicin de lesiones seas no visibles previa-mente.

Bibliografa recomendadaElgazaar AH. Orthopedic nuclear medicine. Berlin: Springer; 2004.Love C. Radionuclide bone imaging: an illustrative review. Radiogra-phics. 2003;23:341-58.Minoves M. La gammagrafa sea en el diagnstico y valoracin delas lesiones deportivas. Rev Esp Med Nucl. 2001;20:132-52.Minoves M, Riera E. Nuclear medicine imaging in benign bone andjoint diseases. Barcelona: Masson; 2005.

Hipercaptaciones en gammagrafa sea

Gammagrafa sea en proyeccin anterior en fase de poolvascular (A) y en fase sea (B) centrada en pies y tobillos.Se observa hiperemia con aumento de captacin de radiotrazadorque afecta a todas las articulaciones del tobillo, del tarso y del pieizquierdo en relacin con una distrofia simpaticorrefleja de la extremidad inferior izquierda.

Figura 3.

Gammagrafa sea de un rastreo de cuerpo entero (A) e imgenes selectivas de la columna dorsolumbar (B).Se muestran hipercaptaciones en D8 y D9 caractersticas de fracturas vertebrales recientes. Ntese la existencia de hipercaptaciones menos activas en L4-L5 secundarias a fracturas antiguas.

Figura 2.



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