Ganglio centinela, ¿por qué antes de neoadyuvancia?...del ganglio centinela. • Grandes series y...
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Ganglio centinela, ¿por qué antes
de neoadyuvancia? José Vila
Unidad Cirugía Mama
Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
• Introducción
– Uso QT neo
– BSGC
• ¿por qué antes de neoadyuvancia?
• ¿qué dicen las últimas guías sobre el GC en neoadyuvancia?
• Conclusiones.
Ganglio centinela, ¿por qué antes
de neoadyuvancia?
Índice
• Evaluar respuesta al tratamiento.
• Resultados a largo plazo se correlacionan con la tasa de respuesta.
• ↑ tasa cirugía conservadora.
• ↓ necesidad de Disección Axilar.
Mayor Uso Quimioterapia Neoadyuvante
• Evaluar respuesta al tratamiento.
• Resultados a largo plazo se correlacionan con la tasa de respuesta.
• ↑ tasa cirugía conservadora.
• ↓ necesidad de Disección Axilar.
Mayor Uso Quimioterapia Neoadyuvante
Mieog J et al. Br J Surg 2007;94:1189-1200
• Tasa Mastectomía ↓ 17%
• Evaluar respuesta al tratamiento.
• Resultados a largo plazo se correlacionan con la tasa de respuesta.
• ↑ tasa cirugía conservadora.
• ↓ necesidad de Disección Axilar.
Mayor Uso Quimioterapia Neoadyuvante
Subtipo Tasa RPC Mama
Tasa de RPC axilar
Pacientes 33.8% 41.1%
RH+ 15.5% 21.1%
HER2+ 50.2% 64.7%
TN 47.9% 49.4%
• ↓ DISECCIÓN AXILAR EN cN1 N0?
Hennessy B et al. J Clin Oncol 2005;23:9304-9311
Dominici L et al. Cancer 2010;116:2884-2889
BSGC • Alternativa a la DA (Técnica D(x)).
• Estadificación axilar--> Factor determinante en el pronóstico del cáncer de mama.
• Minimiza riesgo de
– Linfedema
– Pérdida de sensibilidad
– Disfunción extremidad superior
• Sin comprometer la precisión de la estadificación axilar. (Tasa FN = 7%, TI = 96%)
(Kim T, Giuliano A, Lyman GH. Cancer 2006)
¿por qué antes? estudios más significativos
Precisión
Antes QTneo Después QTneo
Pros
• Mejor tasa de identificación del ganglio centinela.
• Grandes series y meta-análisis han demostrado tasas de FN similares a BSGC en cirugía de inicio.
Con
• Algunos estudios presentan tasas de FN inaceptables para dicho procedimiento. 33 %
La presencia de tumor en los linfáticos, la inflamación perilinfática o la fibrosis y la regresión del tumor en forma no ordenada, puede impedir el flujo de los trazadores al GC (menor tasa de detección) y derivar el flujo a un ganglio adyacente con linfático permeable (mayor tasa de FN) si se hace el GC después de la PQT.
Teoría de la Erradicación desigual de los ganglios linfáticos (GC sin enfermedad residual no-GC con enfermedad).
TASA DE IDENTIFICACIÓN Y FALSOS NEGATIVOS
Jones JL et al. Am J Surg 2005; 190: 517-20. Papa MZ et al. J Surg Oncol 2008; 1-4.
Series individuales BSGC antes QT neo
AUTHOR YEAR n TIMING MAP (%)
% FN %+LN RECOMMENDATION
Zirngibl, C 2002 15 BEFORE 93 -- -- --
Sabel, MS 2003 26 BEFORE 100 0 52 YES
Schrenk, P 2003 21 BEFORE 100 0 42.8 YES
Olilla, DV 2005 21 BEFORE 100 Follow-up 33 YES
Van Rijk, MC 2006 25 BEFORE 85.1 Folllow-up
44 YES
Cox, CE 2006 47 BEFORE 98 Follow-up 85 YES
Grube, BJ 2008 55 BEFORE 100 0 55 YES
Wishart, GC 2008 22 BEFORE 100 0 27 YES
Papa MZ 2008 86 BEFORE 98,8 0 -- YES
Tasa de identificación: 85-100% Tasa de FN: 0%
Series individuales BSGC tras QT neo
AUTOR AÑO n TD (%) % FN RECOMENDACION
Breslin, TM 2000 51 84.3 12 SI Haid, A 2001 33 88 0 SI Fernández, A 2001 40 85 22 NO Miller, AR 2002 35 86 0 SI Julian, TB 2002 34 91.2 0 MAS ESTUDIOS Reitsamer, R 2003 30 86.7 6.7 MAS ESTUDIOS Balch, GC 2003 32 97 5 MAS ESTUDIOS Piato, JR 2003 42 98 17 MAS ESTUDIOS Kang, SH 2004 80 76.3 7.3 SI Patel, NA 2004 42 95 0 SI Shimazu, K 2004 47 94 12.1 MAS ESTUDIOS Lang, JE 2004 53 94 4 SI Khan, A 2005 33 97 4.5 SI Jones, JL 2005 36 80.6
11
NO
Tanaka, Y 2006 70 90 5 SI Lee, S 2007 238 77.6 5.6 SI Kinoshita, T 2007 104 93.3 11 SI Shen, J 2007 69 92.8 25 NO Newman, EA 2007 54 98 8.6 SI Papa, MZ 2008 31 87 15.8 NO
Piñero-Madrona, A 2015 90 18
SI
TASA DE DETECCIÓN ENTRE EL 76-98%.
TASA DE FN ENTRE EL 0-25%.
NO ACUERDO EN CUANTO A LA
RECOMENDACIÓN.
Hunt K et al. Ann Surg 2009;250:558-566
• MD Anderson Cancer Center
• 1997-2007
• 3746 cN0 pacientes con carcinoma invasor mama
• 3171 (85%) – Cirugía de inicio
• 575 (15%)- BSGC después de QT
Hunt K et al. Ann Surg 2009;250:558-566
Cirugía inicio (con BSGC)
BSGC tras QT neo
P
Tasa de identificación 98.7% 97.4% 0.02
Tasa de falsos negativos
4.1% 5.9% 0.39
Hunt K et al. Ann Surg 2009;250:558-566
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Local Recurrence RegionalRecurrence
DistantRecurrence
Rec
urre
nce
Rat
e (%
)
Surgery First
Chemo First
Seguimiento Cirugía inicio 47 m (0-169) QT neo 55 m (2-168)
SENTINA TRIAL
TI:99.1%
TI:80.1% TFN: 14.2%
TFN: 51.6%
Tasa de detección y Tasa de Falsos Negativos
Técnica quirúrgica
Antes QTneo Después QTneo
Pros
• Mayor experiencia en BSGC antes de tratamiento sistémico.
• Una sola intervención quirúrgica. • Inicio inmediato de QT.
Con
• Requiere un mínimo de 2 intervenciones quirúrgicas.
• Puede retrasar el inicio de la QT.
• Se necesita una curva de aprendizaje mayor desde el punto de vista quirúrgico.
CURVA DE APRENDIZAJE
La biopsia del ganglio centinela comporta una marcada “curva de aprendizaje” y un proceso de validación local Se requiere mayor experiencia en centinela post-QT (+ casos-> mejores resultados)
Giuliano A, et al. Ann Surg, 1994
Pronóstico
Antes QTneo Después QTneo
Pros
• Estadificación más precisa y real que puede ayudar a tomar decisiones terapéuticas.
• Factor pronóstico importante ya que predice mejor la respuesta a la QT neo.
Con
• Cada vez más importancia a las características del tumor y a la BIOLOGÍA TUMORAL.
• Beneficio dudoso para pacientes que presenten MICROMETASTASIS RESIDUALES.
QT neo RT adyuv
RT adyuv
ESTADIFICACION MAS PRECISA QUE ECO AXILAR+PAAF/BAG
Indicaciones RT Post-Mastectomía 19/sept/2016
En pacientes con enfermedad residual a nivel axilar DEBEN RECIBIR RTPM.
En pacientes con RPC axilar no hay suficiente evidencia
disponible para recomendar si la RTPM se debería administrar u omitir en este grupo de pacientes.
Indicaciones RTPM
• Quimioterapia Neoadyuvante
• Estadio clínico III.
• T1N1, T2N0/N1 considerar si:
• Enf residual axilar.
• Pacientes jóvenes.
• Tamaño tumoral residual> 2cm.
• ILV.
CASO PRÁCTICO
PACIENTE cN0
SLNB antes QT neo
SLNB después QT neo
Micrometástasis Micrometástasis
No tto axilar DA (La Fe)
RTa (IVO)
Antes QTneo Después QTneo
Pros
• Asociado a baja tasa de recurrencia regional.
• Menor morbilidad al disminuir la tasa de DA.
Con
• DA innecesarias en casos de conversión axilar cN1N0??
• Faltan datos acerca de la tasa de recurrencia axilar en estas pacientes.
Evolución
¿qué dicen las últimas guías?
Gary H. Lyman, Armando E. Giuliano et al. American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer.J Clin Oncol 2005; 23:7703-7720.
AFTER PREOPERATIVE SYSTEMIC THERAPY: NOT RECOMMENDED
LEVEL OF EVIDENCE: INSUFFICIENT
BEFORE PREOPERATIVE SYSTEMIC THERAPY: ACCEPTABLE LEVEL OF EVIDENCE LIMITED
2005
¿QUÉ DICE ASCO?
UPDATE ASCO Guidelines 2014
12 Mayo 2015
NCCN Guidelines Version 2.2016
2014
Conclusiones
Estadificación más precisa y real.
Tasa de detección y TFN dentro de los valores aceptados.
Proporciona información útil para la planificación del régimen de tratamiento en GC+ vs. GC-.
(Khan A, Sabel S et al. Ann Surg Oncol 2005; 12 (9): 697-704).
Beneficio cuestionable para aquellas pacientes en las que
el GC post QT presente micrometastasis.
La BSGC tras QT neo requiere de una mayor curva de
aprendizaje.
Conclusiones- ¿por qué antes?
- UNIDADES DE MAMA SESPM - 27 ACREDITADAS - 8 EN PROCESO
Reflexión final….
MUCHAS GRACIAS
Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia José Vila, email: [email protected]