Gastrostomías y YeyunostomíasTécnica Quirúrgica

Dra. Enrica Ramirez P.2015

Necesidad de Soporte Nutricional

• Existen distintas alternativas– Parenteral (CVC)– Enteral• SNG• Endoprótesis (tumores esofágicos con estenosis

importante)• Yeyunostomías• Gastrostomías

La Utilización del estómago NO debe comprometer una eventual Cirugía

Indicaciones

Indicaciones• Definitiva: tumores

orofaríngeos o esofágicos irresecables o infranqueables endoscopicamente.

• Temporales: para asegurar alimentación enteral prolongada– EII– Cx mayores– PA necrotizantes

Contraindicaciones• Lesiones tumorales en

cardias que acompañen de masas ganglionares comprometan la movilidad gástrica

Gastrostomía

• Fístula creada entre la luz del estómago y la pared abdominal anterior con el objeto de obtener el acceso a la luz gástrica

• Descompresión o de alimentación. – Alimentación: soporte nutricional en aquellos casos que la

alimentación oral resulta imposible o insuficiente – Manera transitoria o definitiva– Por patologías benignas o malignas– Soporte nutricional por un período mayor a 4 semanas.

FERNÁNDEZ MARTY A y VITCOPP G - Gastrostomías.Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-204, pág. 1-13

Técnicas Quirúrgicas

La técnica debe ser la mas SIMPLE, RAPIDA, CONTINENTE y con menor morbilidad para el paciente

Gastrostomía

Abierta

Laparoscópica

Endoscópica

WitzelStammTunelizada

Posición, instrumental

• Común para los tres métodos

• Paciente bajo anestesia general, en decúbito dorsal

• LMSU, un par de cm bajo xifoides

Gastrostomía Directa de Stamm

• Fácil y rápida• Riesgo de reflujo y de

supuración del punto de entrada de la sonda

• Incisión supraumbilical sub xifoidea, 6cm aprox.

Técnica de Stamm

• 1. se localiza el punto de entrada al estómago entre 2 pinzas Babcock o Allis, a nivel del 1/3 medio– Importante verificar la movilidad

gástrica

• 2. Se realiza una jareta con material reabsorbible 4/0

• 3.Incisión musculatura con electrobisturí, hemostasia vasos submucosos

Técnica de Stamm

• 4. Apertura orificio con pinza Kelly e introducción de Sonda Pezzer.– Aplanar sonda Pezzer

con ayuda de pinza Kelly

Técnica de Stamm

• 5. se traccionan los hilos para fijar la sonda y se realiza una segunda jareta con el fin de invaginar el cono gástrico

Técnica de Stamm

• 6. exteriozación de la sonda a través de contraincisión transrectal izquierda 1cm– Incisión cutánea,

apertura aponeurosis, atravesar m. Recto anterior con piza Kelly

– Precaución con vasos epigástricos

Técnica de Stamm

• 7. fijación de la pared gástrica periestomal al peritoneo parietal por 2-4 puntos cardinales con material reabsorbible 4/0

Técnica de Stamm

• 8. comprobar hermeticidad mediante inyección de agua.

• 9. fijación a la piel con hilo no reabsorbible– precaución de No

estenosar ostomía

Gastrostomía de Witzel

• Se trata de una gastrostomía con invaginación de la sonda.

• Los primeros pasos son similares

• Se realiza una tunelización 10cm sobre la cara anterior gástrica

• Se realiza sutura continua con material reabsorbible 4/0.– Incidir la capa

seromuscular (mas invaginantes)

– Todo el espesor gástrico

Gastrostomía de Witzel

Gastrostomía Tunelizada

• Algo mas prolongada• Mejor evolución post

operatoria• Sistema antirreflujo

eficaz, mayor continencia, menor supuración parietal

• Técnica:– Confeccionar a expensas

de la cara anterior gástrica un colgajo tunelizado de 1cm de diámetro

– Puede ser Abierta o Laparoscópica

Gastrostomía laparoscópicas

• Sus indicaciones están limitadas a la tolerancia al neumoperitoneo

• Instrumental:– Sutura mecánica

laparoscópica – Trocar de 12mm con

reductor universal– Posición: decúbito dorsal,

cirujano entre las piernas del paciente, ayudante a la derecha del cirujano.

– Trocares: • T1 10mm: óptica, Línea

media, 3cm sobre ombligo o hacia la izquierda transrectal.

• T2 5mm: a la derecha ap. xifoides (separador hepático o pinza)

• T3 12mm: HD para sutura mecánica.

• T4 10mm: HI• T5 5mm xifoideo

izquierdo

Gastrostomía laparoscópicas

Técnica laparoscópica

• Requiere una buena exposición, cara anterior del fondo.

• Se pueden realizar tres trayectos– 1. horizontal– 2. oblicuo– 3. vertical

• Se separa el lóbulo izquierdo hepático con pinza subcostal derecha (5mm). Se atraviesa el ligamento y eleva la cara inferior del hígado.

Técnica laparoscópica

• El pliegue gástrico se presenta con dos pinzas de prensión (T4-T5)– Alternativa: Punto

transfixiante para presentar pliegue

• La sutura se introduce por trocar de 12mm en HD (alineada con eje de tunelización)

Técnica laparoscópica

• Se aplican dos líneas de sutura para lograr la tunelización gástrica– Hemostasia con pinza bipolar– Puntos invaginantes no

siempre son necesarios

• La extremidad del tubo se presenta con la pinza T3 y después se tracciona con T4 hacia la pared abdominal.

Técnica laparoscópica

• Se retira trocar y se exterioriza por ese orificio.– Incisión cutánea 1cm

• Se fija el borde directamente a la piel mediante puntos totales separados.

• Se reinsufla la cavidad peritoneal para corroborar la correcta posición del túnel sin torsión y hermeticidad.

Técnica laparoscópica

Cuidados Gastrostomía

• Se administra antibiótico profilaxis (inducción anestésica)

• Se sugiere aspirar gastrostomía 6 hrs post op.

• La sonda de una gastrostomía tunelizada podrá ser retirada a las 12 hrs post op.

• En el día 1-2 se introducen 50-100 ml de agua y alimentación a partir del día 3.

• Curaciones diarias para la prevención de lesiones periestomales.– Lavado de la piel con SF– Tratamiento precoz de

lesiones cutáneas

YEYUNOSTOMÍAS

Yeyunostomía

• De forma electiva o como parte de un procedimiento quirúrgico abdominal

• Se realiza habitualmente sobre la 1º o 2º asa yeyunal

• Enterostomías: abertura y comunicación de un segmento de intestino delgado con la piel

• Su objetivo principal es la alimentación en pacientes con tubo GI interrumpido (resecciones esofágicas, cx duodenales, quemaduras por cáusticos)

Yeyunostomía

• 1. localizar el Angulo Treitz , se exterioriza un segmento de 30cm de intestino delgado

• 2. se punciona el intestino oblicuamente con ayuda de trocar de forma tangencial, submucoso– Trayecto 5 cm antes de

perforar la mucosa– Introducir 20 cm de catéter

• 2. se retira el trocar, se confecciona una jareta con material reabsorbible en el punto de penetración del trocar

• 3. Se invaginan 3-4 cm del catéter mediante sutura continua (puntos seromusculares)

Yeyunostomía

• 4. exteriorización transparietal: se introduce el trocar a través de la pared abdominal, pararrectal izquierda de afuera hacia adentro

Yeyunostomía

• 5. fijación del orificio de salida del catéter y de la sutura continua de invaginación al peritoneo– 4 puntos con material

reabsorbible• 6. Fijación a la piel con

sutura no reabsorbible

Yeyunostomía

• 7. acoplamiento a llave de tres pasos para verificar permeabilidad.– Entrada fácil de 20 ml se

suero glucosado confirma la correcta posición, ausencia de acodamiento

• 0-24 hrs se mantiene conectado a perfusión continua con SG5% o 10%– Prevención de obstrucción

Yeyunostomía

GRACIAS

Manejo Gastrostomías y yeyunostomías

• Gastrostomías – Mas fisiológicas– Mantienen el

vaciamiento gástrico– Permiten la coordinación

enzimática

• Yeyunostomías – No hay estimulación

enzimática– Dependen de

Osmolaridad, Temperatura, Volumen y Velocidad de infusión