CANCER DE MAMA

Valeria Patricia Sosa Hernández4020

Ginecología y Obstetricia

EPIDEMIOLOGIA

Neoplasia maligna mas frecuente en las mujeres, solo superada por el ca.

De pulmón

Una mujer de 90 años tiene la probabilidad 1 de 8 de desarrollar cáncer de

mama.

Es excepcional en mejores de 25 años, pero

la incidencia aumenta después de los 30 años

Los canceres positivos para RE (receptores de estrógenos) siguen aumentando con la edad -> Hormonoterapia sustitutiva

Canceres negativos para RE y positivos para HER 2 se mantiene relativamente contante -> En la mitad de las mujeres jóvenes y 20% de las mujeres mayores de edad

EPIDEMIOLOGIA

Factores de Riesgo

5-10% de las px padecen mutaciones en la línea germinal de genes supresores de tumores

Familiares de 1er grado con ca. De mama

Raza/grupo étnico -> mujeres no hispanas = máxima incidencia, BRCA1 y BCRA2 prevalentes en poblaciones judías askenazíes.

Edad -> va en aumento y a los 20-80

se reduce lugeramente

Edad al tener el primer hijo ->

Gestacion a termino antes de los 20 años disminuye a la mitad

el riesgo.

Enfermedad Mamaria benigna

Exposicion a estrógenos -> La

mayoría son carcinomas positivos

para RE.

Densidad de la mama (positivo y negativo

para RE)

Exposicion a la radiación

Factores de Riesgo Carcinoma de mama

contralateral o del endometrio

Obesidad

Lactancia materna

Toxinas Ambientales

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Son Proliferaciones clónales

Nacen de células con múltiples aberraciones

genéticas, influidas por la exposición a hormonas y genes de susceptibilidad

heredados.

No hay que olvidar los factores ambientales

La identificación de los genes de susceptibilidad al ca. De mama ha significado

una gran aportación al conocimiento de la

patogenia de las formas familiares y esporádicas

Cáncer de mama familiar

La probabilidad de etiología hereditaria aumenta cuando hay múltiples familiares de

1er grado afectados, canceres de inicio precoz, múltiples ..

Principales genes de susceptibilidad

BRCA1, BCRA2,TP53 y

CHEK2.

La perdida de función de estas proteínas crea un

fenotipo “mutante”, mayor propensión a acumular daños

genéticos que acelera el desarrollo del cáncer.

Las mutaciones BRCA1 y BCRA2 son responsables del

80-90% de los canceres de mama familiares y de

aproximadamente 3% de todos los ca. De mama

El porcentaje de portadores que desarrolla ca de mama -> 30-90% según la mutación

especifica presente

Mutaciones en BRCA1 aumentan el riesgo de desarrollar ca. Ovarico.

Los portadores de BCRA1 y BCRA2 riesgo menor de

cáncer ovárico = mas riesgo de otros canceres epiteliales (son positivos para RE, con

mas frecuencia que los BCRA1).

Mutaciones de CHEK2

Representan menos del

8%

Otros genes de suceptibilidad que

representan menos del 10% de los ca. De mama

hereditarios

Mutaciones en la línea germinal de TP53 (síndrome de Li-

Fraumeni)

• Otros genes supresores de tumores

• PTEN (síndrome de Cownden)• STK11 (Sindrome de Peutz

Jeghers)• ATM (Ataxia- Telangiectasia) • Mutados en el 1%

Cáncer de mama esporádico

Los factores de riesgo principales del ca. De mama esporádico, están

relacionados con:

La exposición a las hormonas, edad en la menarquia y menopausia,

antecedentes reproductivos, lactancia materna y estrógenos exogenos,.

Los estrógenos son promotores de canceres de mama.

La proliferación del epitelio mamario durante durante el ciclo menstrual también conduce a la acumulación de daños en el ADN.

Una vez presentes las celulas premalignas o malignas, las hormonas estimulan su crecimiento, al igual que el de las células estromales normales, que podrían colaborar y estimular el desarrollo del tumor.

Mecanismos de carcinogénica y Progresión del

tumor

CLASIFICACION

Carcinoma originado en los

conductos mamariosInfiltrante

Intraductal

EscirroMedularColoide

Enfermedad de Paget

Originado en los lobulillos

Carcinoma Lobulillar in

situ

Carcinoma Lobulillar infiltrante

TIPOS DE CARCINOMA DE

MAMA

Casi todas son adenocarcinomas

(97%)

Que aparecen en el sistema ductal-Lulillar en forma de carcioma

insitu.

En la detección clínica 70% ya habrá traspasado la

membrana basal e invadido el estroma.

Se emplean los adjetivos ductal y lobulillar para describir subgrupos de

carcinomas in situ e invasivos.

“Lobulilllar” hace referencia a los

carcinomas invasivos relacionados

biológicamente con el CLIS

“Ductal” se usa de forma genérica para los

adenocarcinomas que no pueden clasificarse en un tipo histológico normal.

CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)

• Proliferación clonal maligna de células epiteliales limitada a los conductos y lobulillos por la membrana basal.

5% se identifica en la fase insitu

La mayoría se detectan como

resultado de calcificaciones

asociadas al material

secretado o a la necrosis

Rara vez produce

secreción por el pezón

Se detecta como hallazgo incidental en la biopsia indicada por otra lesion

“Ductal”, por que cuando afectaa los

lobulillos, los acinos adoptan similar al

de conductos pequeños

Pueden diseminarse por todo el sistema

ductal, producir lesiones extensas y

afetar toda la mama.

Casi siempre se detecta por mamografia.

Los tumores de alto grado o con CDIS extenso tienen

mas riesgo de progresión a carcinoma invasivo.

La muerte x cáncer de mama metastasico tras un dx de CDIS se produce en el

1—3% de la mujeres.

El origen de la enfermedad metastasica podría ser un

segundo carcinoma invasivo en la mama ipso-

contralateral.

Mastectomia = curativo en 95%

Factores de riesgo principales de

recidiva:1)Alto grado nuclear

y necrosis2)Extencion de la

enfermedad3)Afectacion por

tumor de los margener quirurgicos

CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)

Los CDIS se dividen en 2 subtipos:COMEDONIANO Y NO COMEDONIANO

CDIS COMEDEDONIANO produce nódulos

imprecisos.

Se detecta con mamografía en forma de áreas de calcificaciones agrupadas o lineales y

ramificadas

Dos características lo definen:1) Células tumorales con núcleos polimorfos de alto grado2) Áreas de necrosis central

CDIS NO COMEDONIANO

Se observan calcificaciones en

formas no comedonianas del CDIS en asociación con necrosis focal o

secciones intraluminales.

Enfermedad de Paget• Manifestación infrecuente del cáncer de mama.• Erupción eritematosa unilateral con descamación

de una costra.• Hay prurito, se confunce con eccema• Las células se extienden desde el CDIS del

sistema ductal a la piel del pezón por los senos galactóforos.• Los carcinomas suelen ser mal diferenciados,

negativos para RE,y con sobreexprecion de HER2.• 50%-60% tendrán una mas apalpable

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU(CLIS)

Es una proliferación clonal de células dentro de los conductos y

lobulillos

Perdida de la proteína de adhesión cadherina E

“Lobulillar” porque las células expanden los espacios afectados,

pero no los distorcionan -> Se mantiene la arquitectura lobulillar.

Por hallazgo incidental de biopsia

No se asocia a calcificaciones ni

reacciones estromales que produzcan densidades

mamográficas.

Es bilateral en el 20-40% de los casos.

Es un factor de riesgo de carcinoma invasivo

Que se desarrolla en el 25-30% de las mujeres a lo largo

de 20-30 años

Carcinoma Invasivo (Infiltrante)• Se dividen en varios subgrupos clínicamente importantes según sus

características moleculares y morfológicas

Algunos de éstos pueden tener un mejor pronóstico que el carcinoma ductal infiltrante convencional. Entre estos se incluye:

• Carcinoma quístico adenoide (o adenoquístico)

• Carcinoma adenoescamoso de bajo grado (un tipo de carcinoma metaplásico)

• Carcinoma medular

• Carcinoma mucinoso (o coloide)

• Carcinoma papilar

• Carcinoma tubular

Algunos subtipos tienen un pronóstico igual o tal vez peor que el carcinoma ductal infiltrante regular. Entre estos se incluye:

• El carcinoma metaplásico (en la mayoría de sus tipos, incluyendo el tipo de células escamosas y el de células fusiformes)

• El carcinoma micropapilar

• El carcinoma mixto (tiene características de ductal invasivo y lobulillar)• En general, todos estos subtipos siguen siendo tratados como carcinoma ductal

infiltrante convencional.

LOCALIZACION

10 %

10 %10 %

20 %

Frecuencia Raro antes de los

25años Progresiva hasta

los 80 años

Cuadro Clínico

Puede aparecer en cualquier mama

El ca. Lobulillar in situ no es palpable y no se apresia en la mastografía, co fecuencia

el dx es insidental

Se presenta en mujeres 10 años mas jóvenes que las portadoras de carcinoma ductal in situ (cuya edad

promedio es de 60)

El carcinoma ductal in situ puede afectar cualquier segmento

ductolobulillar incluido el pezón

Tienen microcalcificaciones

Pueden acompañarse de necrosis intraluminal

60% se desarrollan en el seno izquierdo

Cuadro Clínico5% bilaterales

20% en el cuadrante superior

7% retroareolares

84% de las x perciben un crecimiento

Otras perciben telorrea, retaccion areolar,

induracion o alteraciones cutaneas

• La identificación del tumor, induracion, presencia de secreciones o alteraciones del complejo areola pezón, son lo shechos iniciales que orientan al diagnostico.• La sospecha del tipo de lesión mamaria se complementa con la

historia clínica

BENIGNOS MALIGNOS

DATOS CLINICOS Tumores blandos, quísticos o elásticos De limites precisos y superficie regular Libres y Móviles Ocasionalmente duelen al presionar No modifican el pezón No producen alteraciones cutáneas Venas superficiales normales Suelen ser bilaterales

Factores de Riesgo Positivos Duros, de limites imprecisos y superficie irregular Fijo o adheridos a los planos adyacentes Indoloros en las primeras etapas Desvían de su eje al pezón, lo deprimen o umbilican Producen rubicundesz de la piel “piel de naranja o de

cochino” Producen vasodilatación local; red venosa aumentada

y prominente Generalmente unilaterales

DIAGNOSTICO

Se basa en una biopsia del tumor con estudio

histopatológico transoperatorio

Se debe contar con recursos quirúrgicos

necesarios para realizar una operación mas

extensa en caso de que se confirme malignidad.

RECURSOS AUXILIARES• Radiografía de tórax• Exámenes de Laboratorio• Matografia, xerografia y

utrasonografia• Tomografia axial

DIAGNOSTICO

¿Qué busca en el radio diagnostico?BENIGNOS MALIGNOS

Tumores redondos u ovaladosOpacidad HomogéneaBordes nítidosPresencia de “halo de seguridad”Tejidos circunvecinos normalesCalcificaciones grandes en la masa tumoral o calcificaciones pequeñas múltiples, difusas o linealesPiel de grosor y caracteres normalesPezon en su sitio normalVasos sanguíneos de calibre normalConductos normales

Tumores en forma estelar o espiculadaTienen opacidad heterogénea y difusa total o parcialCon prominencias en los bordes (no halo, parecen de capsula)Invaden el tejido vecinoPresencia de micro calcificaciones agrupadas o difusas en forma radiada al pezónEn grosamiento de la pielRetracción del pezónAumento del calibre vascularProminencia ductal sub areolar unialateral

La detección de una tumoración dominante en una mujer posmenopáusica o de una dominante que persiste a lo largo del ciclo menstrual en una mujer premenopáusica.

Obliga a la aspiración con aguja fina de la misma, o bien, a la remisión de la paciente al oncólogo.

En los casos en que se aspira fluido no

hemático y la lesión se considera curada,

el diagnóstico (quiste) y el tratamiento se

llevan a cabo de manera simultánea.

Las lesiones sólidas persistentes, recurrentes, complejas o

correspondientes a quistes con contenido hemático requieren estudio mediante

mamografía y biopsia.

Aunque en las pacientes

seleccionadas se puede aplicar la

técnica del diagnóstico triple

(palpación, mamografía, aspiración)

La negatividad de la mamografía en presencia de una masa persistente en la mama no descarta la posibilidad de cáncer. 

Para diferenciar los quistes de las lesiones sólidas se puede realizar ecografía en vez de aspiración con

aguja fina.

La ecografía no permite detectar todas las masas sólidas; por tanto, una tumoración palpable que no

se ve en la ecografía debe considerarse presumiblemente

sólida.

MAMOGRAFIA

La mamografía de detección sistemática no se debe confundir con la mamografía diagnóstica.

Se realiza tras la detección de una anomalía palpable. La

mamografía diagnóstica tiene como objetivo la valoración del

resto de la mama antes de que se realice la biopsia y en ocasiones

forma parte de la estrategia de la triple prueba para excluir una

biopsia inmediata.

CATEGORIA DEFINICION SIGNIFICADO

0 Es necesario realizar estudios por imágenes adicionales o comparar con mamogramas anteriores.

El radiólogo pudo haber visto una posible anomalía, pero que no está definida con claridad Se necesitarán exámenes adicionales, como el uso de una compresión puntual (se aplica compresión a un área menor cuando se hace el mamograma), vistas agrandadas, vistas especiales en el mamograma o ecografía. El médico debe comparar su mamograma con los anteriores para saber si han ocurrido cambios en el área en cuestión con el pasar del tiempo.

Breast Imaging Reporting and Data System o BI-RADS clasifica los resultados en categorías numeradas de 0 a 6.

CATEGORIA DEFINICION SIGNIFICADO

1 Hallazgo negativo No hay ninguna anomalía importante que reportar. Sus senos lucen iguales (son simétricos), no hay bultos (protuberancias), estructuras distorsionadas, o calcificaciones sospechosas. En este caso, negativo significa que no se encontró nada malo.

2 Hallazgo benigno no canceroso

Calcificaciones benignas, ganglios linfáticos en el seno o fibroadenomas calcificados. Esto asegura que otras personas que vean el mamograma no interpretarán equivocadamente este hallazgo benigno como sospechoso. Este hallazgo se incluye en el informe de su mamograma para ayudar en (la interpretación de los resultados) cuando se compare con futuras mamografías.

CATEGORIA DEFINICION SIGNIFICADO

3 Hallazgo posiblemente benigno, se recomienda seguimiento a corto plazo

Los hallazgos en esta categoría tienen una muy alta posibilidad (más de 98%) de ser benignos (no cancerosos). Se espera que estos hallazgos no cambien con el paso del tiempo. Sin embargo, ya que no se ha probado que sean benignos, es útil ver si han ocurrido cambios a lo largo del tiempo en el área de interés.• Seguimiento con repetición de estudios por imágenes en 6 meses y luego

regularmente, hasta que se determine que el hallazgo es estable (usualmente un mínimo de 2 años). Este enfoque evita biopsias innecesarias, pero si el área sospechosa cambia a lo largo del tiempo, aún permite hacer un diagnóstico de cáncer en sus inicios.

CATEGORIA DEFINICION SIGNIFICADO

4 Anormalidad sospechosa, se debe considerar una biopsia

Los hallazgos no parecen indicar de manera definitiva que sean cancerosos, pero pudiera ser cáncer. La sospecha es de tal grado que el radiólogo recomienda una biopsia. Los hallazgos en esta categoría tienen un rango amplio de niveles de sospecha. Por este motivo, algunos médicos (no todos) dividen esta categoría aún más:4A: hallazgo con una sospecha baja de que sea cáncer4B: hallazgo con una sospecha mediana de que sea cáncer4C: Sospecha moderada de que el hallazgo sea cáncer, pero no tan alta como la Categoría 5.

CATEGORIA DEFINICION SIGNIFICADO

5 Anormalidad que sugiere firmemente que se trata de un hallazgo maligno. Se deben tomar las acciones adecuadas.

Los hallazgos tienen la apariencia de cáncer y hay una alta probabilidad (al menos 95%) de que sea cáncer. Se recomienda firmemente la realización de una biopsia.

6 Resultados de biopsia conocidos con malignidad demostrada. Se deben tomar las acciones adecuadas.

Esta categoría se utiliza únicamente para hallazgos en un mamograma que ya han demostrado ser cancerosos según una biopsia realizada con anterioridad. Los mamogramas se usan en este contexto para ver la respuesta del cáncer al tratamiento.

Procedimientos de biopsia

Una biopsia se realiza cuando los mamogramas, otros estudios por

imágenes o el examen médico, indican que hay un cambio en un

seno que podría ser cáncer.

La única manera de asegurarse si se trata de cáncer o no es

mediante una biopsia.

Consiste en extraer una muestra (un pequeño fragmento) del área que causa sospechas para examinarla en un laboratorio. A la muestra se le llama espécimen para biopsia

Grado del cáncer de seno

• Un patólogo también le asigna un grado al cáncer, de acuerdo con la semejanza que guarda la muestra de la biopsia con el tejido normal del seno y cuán rápidamente se dividen las células cancerosas. • Para los cánceres invasivos, al grado histológico del tumor algunas

veces se le llama grado Bloom-Richardson, grado Nottingham, grado Scarff-Bloom-Richardson o grado Elston-Ellis.• El grado 1 significa bien diferenciado.• El grado 2 significa moderadamente diferenciado.• El grado 3 significa pobremente diferenciado. Los tipos de cáncer con

grado 3 suelen crecer y propagarse más rápidamente.

Etapa del cáncer de seno

El cáncer de seno se clasifica por etapas usando el sistema TNM de la American Joint Commission on Cancer (AJCC) que se basa en:

El tamaño del tumor (T) del seno y si éste ha crecido hacia áreas cercanas

Si el cáncer ha alcanzado a los ganglios linfáticos (nódulos, N) cercanos

Si el cáncer ha hecho metástasis (se ha propagado) a otras partes del cuerpo (M)