Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · a) Abordar como objeto de su Proyecto...
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Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“ Área de Atención Primaria”
Proyecto realizado por:
Pilar Martín-Carrillo Domínguez
Isabel del Cura González Sagrario Pardo López Fando
Susana Martín Iglesias Carmen Ferrer Arnedo
Ministerio de Sanidad y Política Social
Diciembre 2009
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 7
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 12
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 17
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 18
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 19
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 22
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 23
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperadon (VME) ................ 26
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 27
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 29
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 35
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 45
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 48
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
¿qué es?
Una Institución Pública de Servicios Sanitarios
¿qué hace?
Atiende y trata de solucionar o derivar al nivel especializado, las necesidades
de salud de la población
¿para quién/es?,
Para la población residente en el Área 9 de Atención Primaria de Madrid que
comprende Leganés, Fuenlabrada, Humanes de Madrid y Moraleja De En
Medio (Comunidad de Madrid)
¿cómo lo hace?
Atendiendo las demandas de salud de los usuarios de forma coordinada entre
estamentos y niveles asistenciales, con arreglo al presupuesto asignado.
¿quiénes lo hacen?
Profesionales sanitarios, no sanitarios, técnicos de apoyo y directivos que
prestan sus servicios en el Área 9 de Atención Primaria de Madrid
¿dónde?
En los 17 Centros de salud del área 9 de Leganés, Fuenlabrada, Humanes de
Madrid y Moraleja De En Medio (Comunidad de Madrid)
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
Desarrollaremos un Plan de Gestión de Riesgos destinado a todo el Área 9 de
Atención Primaria en la que se incluyen los 17 Centros de Salud, Centros de
apoyo y la Gerencia de AP.
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
Queremos ser reconocidos por la alta satisfacción de nuestra población tanto
en trato como en resolución de sus problemas, destacar por orientarnos a la
calidad total y por su implicación comunitaria y destacar por nuestra orientación
a la satisfacción de los profesionales y por potenciar su participación,
innovación y calidad científico técnica.
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
Identificar y dar respuesta a las necesidades y demandas de salud, del
individuo y la comunidad, en su ámbito geográfico, en el marco de la Atención
Primaria de Salud, en colaboración con Atención Especializada y demás
instituciones y recursos sociosanitarios.
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
1) Orientación al ciudadano
2) Calidad total
3) Desarrollo personal y profesional de los trabajadores.
4) Desarrollar la formación, la investigación y los sistemas de información
como herramientas básicas para desarrollar nuestra misión.
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d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos
enunciados y no otros.
Nos ha parecido importante tener en cuenta el punto de vista de los
profesionales, de los usuarios del Servicio madrileño de salud del que
dependemos, y orientarnos a la calidad total.
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
Nuestro cliente principal es el usuario paciente que reside en el Área 9.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
� Atención personalizada
� Calidad en la atención
� Trato correcto
� Fácil accesibilidad al servicio
� Cita acorde a sus necesidades
� No demora para recibir asistencia
� Profesionales competentes (científico-técnica)
� Información adecuada
� Tiempo de atención suficiente
� A centros seguros
� Compartiendo o acordando actividades para llegar a
diagnósticos y tratamientos de los problemas
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
a. Atención en el día
b. Cita telefónica y web
c. Posibilidad de elegir profesional sanitario de referencia
d. Volumen de pacientes atendidos al día/ Adecuación de estrategia
de control de la demanda y de hiperfrecuentación.
e. Capacidad de resolución
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f. Atención domiciliaria
g. Promoción de salud
h. Intervención comunitaria
i. Atención urgente
j. Programa de formación continuada
Capacitación de las unidades administrativas
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
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Atenc
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Cita
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idad
es adm
inistrativas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Atención personalizada 3 3 9 9 9 5 4 4 1
2 Calidad en la atención 9 9 9 9 3 3 3 3 5 5 3 2
3 Trato correcto 9 3 1 1 3 9 4 4 4 3
4 Fácil accesibilidad al servicio 9 9 3 9 9 5 3 3 4
5 Cita acorde a sus necesidades 9 9 9 9 3 3 3 5
6 No demora para recibir asistencia 9 3 3 9 5 3 5 6
7 Profesionales competentes (científico-técnica) 3 3 9 4 5 4 7
8 Información adecuada 9 3 3 3 4 3 3 8
9 Tiempo de atención suficiente 3 9 9 9 9 5 3 4 9
10 Acuerdo en el diagnostico y trat. 9 9 4 4 3 10
11 Centros seguros 3 3 4 5 4 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
ABSOLUTA 150 153 207 228 214 19 39 12 129 108 96 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RELATIVA (%) 11 11 15 17 16 1 3 1 10 8 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
x x x
3 1 2
EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR
Importancia para el cliente (1 - 5)
NOSO
TROS
Servicios
Madrile
ños de la salud
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
PRIORIDAD
DIFICULTAD (1 - 5)
EVALUACIÓN CARACT. DE
NUESTRO SERVICIO
CÓMO´s →
QUE´s
↓
Formato de QFD
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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
A la vista de los resultados parece que la demora en la atención y la
accesibilidad suponen una de nuestras debilidades en relación con lo que los
clientes esperan de nosotros y el ejercicio de su autonomía para elegir y
resolver sus problemas una dificultad dado que existen cortapisas en los
aspectos que tienen que ver con el Área del acceso y de la calidad percibida.
Sin embargo somos fuerte en los aspectos de calidad científico-técnica y
prueba de ello son los resultados de los indicadores 2009 en calidad de la
prescripción de fármacos, detección de problemas de cuidados y trabajo con
estandarización de planes y una potente unidad de investigación con 6
proyectos FIS este año 2009 en activo.
Esta herramienta nos da una foto muy aproximada de nuestra realidad y pone
sobre la mesa aquello en lo que deberíamos de trabajar como son procesos
priorizados:
- 1) libre elección de profesional alineada con la estrategia de nuestra
organización en un proceso de cambio.
-2) Adecuación de estrategia de control de la demanda y de hiperfrecuentación.
- 3) Mejora en la capacidad de resolución de los centro de salud
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f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar
la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal
- Puesta en marcha de estrategias que potencien el papel de la
enfermera en AP orientado al proceso 2 y 3
- Proceso de aumento en la capacidad de resolución revisando el
catalogo de pruebas diagnósticos y la incorporación de otras
tecnologías en atención primaria: Ecografía abdominal, fondo de
ojo…
- Diseño del proceso operativo para difusión de una nueva cultura ,
“ otras puertas de entrada no colapsar la consulta medica”
alineada en dar visibilidad a partir de decreto de libre elección
publicado en la norma de 18 de noviembre 2009 y donde como
innovación se presenta la libre elección de enfermera.
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.
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EDICIÓN: 30/11/2009
3210
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 Excesiva carga de trabajo 40 0 0 0 0 3 120 1 Vacuna nueva 20 2 40 0 0 3 602 Falta de suplentes 10 1 10 0 0 2 20 2 Presentación con necesidad de reconstitución 30 0 0 0 0 2 603 Calculo inadecuado del stock 10 1 10 0 0 1 10 3 Distintas vacunas según grupo de edad 30 0 0 0 0 1 304 Limitada formación de los profesionales 30 3 90 0 0 1 30 4 Distribución poco flexible 10 1 10 0 0 1 105 Fallo en la comunicación interna 10 1 10 3 30 1 10 5 Intereses privados 10 2 20 3 30 1 106 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 100 120 30 190 Suma 100 70 30 170
Peso (suma 100) Valora-ción I1
(Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)Peso
(suma100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de
0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 Sistemas de comunicación 10 2 20 0 0 1 10 1 Campaña de medios centralizada 20 3 60 0 0 1 202 Protocolización de la actividad 30 3 90 1 30 2 60 2 Objetivos Comunes en toda la Comunidad 20 2 40 1 20 2 403 Asignación de responsables por centro 20 3 60 0 0 1 20 3 Información al profesional centralizada 30 3 90 3 90 1 304 Asignación adecuada de funciones 10 3 30 2 20 3 30 4 Apoyo de otras direcciones generales 10 1 10 0 0 3 305 Sistema de registro informatizado 30 3 90 0 0 2 60 5 Apoyo a la función de la enfermera 20 3 60 2 40 2 406 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 100 290 50 180 Suma 100 260 150 160
PROYECTO / SERVICIO: Vacunación Gripe H1N1
No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar
Debilidades Amenazas
Fortalezas Oportunidades
ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial
Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitualEn la media - Suficiente - Expectativa mejorable
REVISIÓN: FECHA:
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DAFO
DA
FO
DA
FO
DAFO
0
50
100
150
200
250
300
0 50 100 150 200 250 300
DEBILIDADES-FORTALEZAS
AM
EN
AZ
AS
-OP
OR
TU
NID
AD
ES
NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3
Zona de Riesgo
Zona de Ventaja Competitiva
Terreno de Juego
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Acciones Internas
Acciones Externas
Reforzar debilidades debilidades
1 Organización de tareas dentro del
Equipo
2 Incrementar la formación de los
profesionales
3 Establecer sistema d e
comunicación interna
Explotar Oportunidades
1 Reforzar campaña de medios en
los centros
2 Mantener Información al
profesional centralizada
3 Reforzar la figura d eresponsable
de vacunaciçon del centro
Afrontar Amenazas
1
Elaboración de carteles
informativos sobre forma de
reconstitución y administración
Mantener Fortalezas
1 Mantener Intranet
2 Evaluación de protocolo de la
actividad
3 Refuerzo de responsables de
centro
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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
Benchmarking de prescripción Farmacoterapéutica:
Pasos del Benchmarking Comparación Grupo de comparación Área X con mejores
indicadores que nuestra área
Indicadores 1. Porcentaje de EFG /Total de especialidades
2. Porcentaje de Omeprazol/Total de IBP
3. Porcentaje de ARA II/Total de Antihipertensivos
Variables que pueden tener influencia sobre los indicadores seleccionados
- Identificación de acciones de mejora
- Formación de profesionales.
- Incentivación de profesionales
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
Objetivos e Indicadores de seguimiento Farmacoterapéutico en el área 9 año
2009-2010:
Objetivo General : Mejorar la prescripción Farmacéutica en el área 9
Objetivos específicos Indicador
1.1 Incrementar la prescripción de
EFG al 40%
Porcentaje de EFG /Total de
especialidades
1.2 Incrementar la prescripción de
Omeprazol al 95%
Porcentaje de
Omeprazol/Total de IBP
1.3 Disminuir la prescripción de
ARA II al 20%
Porcentaje de ARA II/Total
de Antihipertensivos
*IBP Inhibidores de la bomba de protones
* ARA II: Antagonistas de Renina -Angiotensina
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
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EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 44 RRAAMMAASS
Factores de Tarea
Inadecuados información
sobre protocolos vigentes en
los procedimientos de acogida
a nuevos profesionales de
Factores Individuales del
paciente Factores de Comunicación
Factores organizativos
y estratégicos
Ausencia de
comunicación
directa entre
profesionales de AP
Dificultad del
paciente y la familia
para comprender la
importancia del
Incompleta
Adherencia al
Tratamiento en
ocasiones anteriores
Pluripatología
y polimedicación
Factores de formación y
entrenamiento
SEGUIMIENTO COORDINADO
HF-AP INADECUADO A PACIENTE
CON TAO
Presión
asistencial
Inadecuada priorización del
TAO en las valoraciones
enfermeras de pacientes con
TEV
Inadecuada verificación
de la información
recibida por el paciente
Factores de equipamiento y
recursos y de ambiente de trabajo
Falta de
Suplentes para
cubrir ausencia s
de médicos de
Bajo nivel cultural
Desconocimiento
del Protocolo TAO
por los médicos y
enfermeras del HF
Protocolo TAO AP-HF no
accesible en intranet para
profesionales HF
Inadecuada registro del
lugar de control TAO en
informes de alta médica y
de enfermería
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Factores de Tarea
Inadecuada información
sobre calendarios
nuevos vacunales a los
profesionales del área 9
Factores Individuales del paciente Factores de
Comunicación Factores organizativos
y estratégicos
Ausencia de
información periódica
sobre resultados de
coberturas vacunales
Ausencia percepción de
riesgo Falta de información
Inmigración, otros
calendarios vacunales
Factores de formación y entrenamiento
BAJA COBERTURA
VACUNAL TRIPLE
VIRICA EN EL AREA 9
Presión
asistencial
Inadecuada capacitación de nuevos
profesionales
Inadecuada
implementación de las
novedades en los
Factores de equipamiento y recursos y
de ambiente de trabajo
Falta de Suplentes para cubrir ausencia s de
profesionales sanitarios
Bajo/Medio nivel
cultural
Desconocimiento del nuevo
calendario vacunal
Nuevo calendario vacunal no
accesible en intranet para
profesionales
Inadecuado registro vacunal
y de patologías relacionadas
en OMI
Inadecuada información
a los profesionales
eventuales del área 9
Ausencia de
priorización de
actividades
preventivas
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
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Función o Componente del Servicio
Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR inicial
Acciones recomend.
Responsable Acción Tomada
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR final
Error en la dosificación y elección de la
vacuna
Perdida de eficiacia de la vacunación . Mayor frecuencia
de Efectos adversos
Sobrecarga asistencial
CT CT4 CT42observacion
directa3 7 10 210 Refuerzo de
plantilla
Responsable de enfermería
del centro
Contrato de suplentes
3 1 10 30
Error en la preparación de
la vacuna
Perdida de eficiacia de la vacunación . Mayor frecuencia
de Efectos adversos
Distintos formatos y multidosis
FERobservacion
directa3 8 10 240
Procedimientos de
clasificación de vacunas en la
adminsitración, mejorar
información
Unidad Funcional de
gestion de riesgos del
área 9
Elaboración de carteles y pegatinas
3 3 10 90
Error en la administración de la vacuna
Perdida de eficiacia de la vacunación . Mayor frecuencia
de Efectos adversos
Falta de formación de la enfermera.
Suplentes
FFE FFE1 FFE3observacion
directa3 5 10 150
Mejorar la información a
los nuevos contratados
Unidad Funcional de
gestion de riesgos del
área 9
Plan de acogida de suplentes
3 1 10 30
000000
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )
Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)
Administración de la vacuna
Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):
Respnsable de AMFE (persona):
VACUNACIÓN GRIPE A
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AMFE NPR inicial y final
0
50
100
150
200
250
300
Sobrecargaasistencial
Distintosformatos ymultidosis
Falta deformación dela enfermera.
Suplentes
Causas
Val
ores
NP
R
NPR inicial
NPR final
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
MATRIZ DE RIESGOS
LEYENDA
GRAVEDAD (IMPACTO)
RIESGO MUY
BAJO 1111 BAJO 2222
MEDIO 3333
ALTO 4444
MUY ALTO 5555
Error en la dosificación y elección de la vacuna 3 2 6 Apreciable
MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
Error en la preparación de la vacuna 4 2 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20 Error en la administración de la vacuna 2 2 4 Apreciable MEDIA 3 3 6 9 12 15
0 Marginal BAJA 2 2 4 6 8 12
0 Marginal
APARICIÓN (probabilidad)
MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
0 Marginal
0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal
ApariciónApariciónApariciónAparición
probabilidadprobabilidadprobabilidadprobabilidad GravedGravedGravedGraved
adadadad
Valor Valor Valor Valor
ddddel el el el
Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de
RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E speradon (VME)
OBTENCIÓN DEL VME
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR Vacunación Gripe A
RIESGO PROBABILIDAD Impacto Económico en caso
de que suceda el riesgo Valor monetario esperado
Error en la dosificación y elección de la vacuna por
sobrecarga asistencial 7 3 28
Error en la preparación de la vacuna por distintos
formatos y multidosis 8 3 32
Error en la administración de la vacuna por falta de
práctica de suplentes 5 3 20
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR Vacunación Gripe A
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Error en la dosificación y
elección de la vacuna
por sobrecarga
asistencial
Refuerzo de
plantilla Alto
Consulta específica
de Vacunación gripe
A
Alto Medio Responsable de
enfermería del cs
Error en la preparación
de la vacuna por
distintos formatos y
multidosis
Procedimientos
de clasificación
de vacunas en la
administración,
mejorar
información
Medio
Carteles y pegatinas
para clasificar las
vacunas una vez
reconstituidas
Medio Bajo
Unidad Funcional de
gestión de riesgos del
área 9 y responsables
de enfermería de los
centros
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR Vacunación Gripe A
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Error en la
administración de la
vacuna por falta de
práctica de suplentes
Mejorar la
información a los
nuevos
contratados
Alto Plan de acogida a los
nuevos contratos Alto Medio
Unidad Funcional de
gestión de riesgos del
área 9 y responsables
de enfermería de los
centros
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido
en este caso de Evento Adverso.
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3/11/2008 9h 3/11/2008 9h 9:30h 7/11/2008 3/12/2008 3/1/2009 3/1/2009 y
7/5/2009 7/5/2009
¿Qué
ocurrió?
¿Qué se
hizo?
- La paciente acude a la consulta de Medicina Preventiva del Hospital para actualización del calendario vacunal para cumplir los requerimientos vacunales del Centro donde realizará practicas en el Reino Unido
- Precisa una vacunación no incluida en el calendario vacunal español y por lo tanto no esta disponible en la nevera del Servicio de Medicina Preventiva.
� La enfermera recoge la vacuna del servicio de Farmacia sin prospecto.
� La enfermera asume que la vacuna es unidosis como la mayor parte de las vacunas disponibles
� La enfermera administra el vial completo.
� Consulta .por eritema e induración local � Prueba d e tuberculina � Tratamiento profiláctico durante 6 meses
� Aparecen síntomas sistémicos leves
� Requiere drenaje quirúrgico de un acceso
� Se realiza cultivo microbiológico
� Curas periódicas durante 4 meses
� Se cierra la lesión dejando una cicatriz
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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del
caso presentado.
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c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las
Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento
Adverso descrito en el caso.
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Ausencia de protocolo de
actuación ante vacunaciones no
sistemáticas
Desconocimiento del
abordaje terapeútico d
elas reacciones adversas
Etiquetado con
información
insuficiente
Inadecuada información a
los profesionales
eventuales
Inadecuada información
sobre calendarios
vacunales de otros países
a los profesionales
sanitarios
Factores de
Tarea
Factores Individuales
del paciente
Factores de
Comunicación
Factores organizativos
y estratégicos
Ausencia de
información periódica
sobre resultados de
coberturas vacunales
Ausencia percepción de
riesgo
Falta de información
Sobre vacuna BCG
Factores de
formación y
entrenamiento
SOBREDOSIS
ACCIDENTAL
DE VACUNA
BCG
Presión
asistencial
Desconocimiento de
calendarios vacunales
extranjeros
Inadecuada
implementación de las
novedades en los Centros
Factores de equipamiento y recursos
y de ambiente de trabajo
formato multidosis
señalización
insuficiente Ausencia d e protocolo de
actuación ante reacciones
adversas
Vacunación no
sistemética
Falta de experiencia
en la administración
de la vacuna
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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR SOBREDOSIS ACCIDENTAL DE VACUNA BCG
RIESGO ¿QUÉ BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med/
Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE LA
IMPLEMENTACIÓN
Error en la administración
por información
insuficiente en el envase
Comunicar al
laboratorio las
deficiencias en el
etiquetado
Bajo
Pegatina de alerta con
numero de dosis por
vial
Alto Bajo Servicio de Farmacia del
Hospital
Error en la administración
por ausencia de protocolo
de actuación ante
vacunaciones no
sistemáticas
Se iniciara la
elaboración de un
protocolo de
actuación para
vacunas no
sistemáticas
Bajo
Acceso web a
calendarios vacunales
internacionales
Medio Bajo Unidad Funcional de
gestión de riesgos
Error en la administración
de la vacuna por ausencia
de protocolo de actuación
ante reacciones adversas
Se iniciara la
elaboración de un
protocolo de
actuación ante
reacciones
adversas
Bajo
Decálogo básico de
actuación ante
reacciones adversas
Medio Medio Unidad Funcional de
gestión de riesgos
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
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DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
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DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y
las implicaciones que pudiera tener
En esta grafica se representan 12 causas de incumplimiento, podemos
apreciar que la causa nº 5 y 11 son las responsables del 71% de los
incumplimientos, Por este motivo deberíamos establecer las medidas
oportunas centrándonos en estas dos causas fundamentalmente
En esta grafica las causas de incumplimientos son más numerosas
encontrando hasta 5 causas que suponen el 69% de los incumplimientos.
La diferencia entre ambas es que en el 1º caso permite priorizar al
concentrarse los incumplimientos en pocas causas y en el 2º caso es más
complicada la priorización
Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
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HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
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El histograma 2 es bimodal y el resto son unimodales, el centro de la
distribución es diferente , Los histogramas 2 y 3 son asimétricos
El segundo es el que presenta mayor dispersión y el 3 tienen datos outliners
Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más
notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
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DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
El grupo 2 aparece claramente diferenciado con respecto al resto d elos
grupos , aunque su dispersión es similar al grupo 3
Los grupos 3 y 4 tienen la mediana similar y una dispersión parecida. El
grupo 1 tiene la misma mediana que los grupos 3 y 4 pero la dispersión
es menor
La mediana de los 3 grupos es prácticamente idéntica, pero la dispersión
del grupo 2 es importante mientras que se mantiene similar en los
grupos 1 y 4
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Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice
los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3).
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Los datos sugieren que el proceso esta controlado inicialmente, pero a partir de
un momento los datos comienzan a alejarse del valor esperado, suponiendo
riesgo de que el proceso deje de estar controlado. Se deberían hacer un
análisis de las causas que han motivado el cambio
Podemos constatar un cambio brusco hacia la mitad del periodo de
seguimiento, que ha hecho que el proceso este en riesgo. Debe existir alguna
causa importante que ha influido de manera determinante en el proceso, si se
control podría volver a controlarse el proceso.
Nos encontramos ante un proceso con una gran variabilidad con valores fuera
de rango, que informa de la falta recontrol. Deberíamos hacer un análisis de la
situación para poder actuar sobre las causas que motivan esta situación
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
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RIESGO EVITAR CONTROLAR O MITIGAR TRANSFERIR ACEPTAR
Error en la dosificación y
elección de la vacuna por
sobrecarga asistencial
Refuerzo de plantilla
Consulta específica de
vacunación gripe A
Consultar ficha técnica
Planificar la campaña d e
vacunación derivar pacientes
a otros centros en caso de
sobrecarga
Sistema de notificación de
incidentes
Error en la preparación de
la vacuna
distintos formatos y
multidosis
Instar al laboratorio a elaborar
formatos solo unidosis
Procedimientos de clasificación
de vacunas
Pegatinas de colores
Consultar ficha técnica
Error en la administración
de la vacuna por falta de
formación de la
enfermera. Suplentes
Plan de formación a los nuevos
contratados
Contratar seguros de
responsabilidad civil
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Plan de Contingencia
Plan de contingencia Descripción de la
medida Responsable Calendario Recurso
Planificación de recursos
humanos ante situaciones
no habituales
Estimación de la presión
asistencial por centro de
salud
Dirección asistencial Un mes antes del inicio de la
campaña
- Información de grupos de riesgo de la población del área 9
- Informes para estimar ausencias esperadas
- Datos de presión asistencial - Calculo de Presupuesto
necesario
Diseño de la campaña de
vacunación
Establecimiento de
protocolos de actuación
en todos los ámbitos
Dirección asistencial
Responsables de
vacunas de los Centros
de Salud
Un mes antes del inicio de la
campaña
- Protocolos asistenciales - Circuitos de suministro - Sesiones de formación - Materiales informativos - Registro informático - Campaña de difusión en medios
de comunicación
Plan de formación a los
nuevos contratados
Planificación de taller
práctico de vacunación
gripe A
Unidad de formación
continuada
Un mes antes del inicio de la
campaña
- Docentes acreditados - Material formativo - Aulas - Secretaria de formación
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.