Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente...Los riesgos de sillones y boxes son...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Servicio de Urgencias General del Hospital Virgen de la

Arrixaca, Región de Murcia“

Proyecto realizado por:

Juana María Marín Martínez

Nuria Tomas García

Pilar Ferrer Bas

Catalina García Jiménez

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España

Marzo 2014

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Índice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión – valores................................................ 5

Ejercicio 4: Voz del paciente – QFD................................................................... 7

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación – DAFO .................................................. 12

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación – Benchmarking ..................................... 17

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 19

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 21

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 28

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 31

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 32

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 33

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raíz ...................................... 36

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 43

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 50

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 52


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

El hospital Virgen de la Arrixaca es un hospital público universitario

docente e investigador perteneciente al Servicio Murciano de Salud. Situado en

el área metropolitana de Murcia, realiza una asistencia global de las personas

que pertenecen al sistema murciano de salud con un abordaje biopsicosocial

de las personas misma, junto con una labor investigadora en todas las facetas

clínicas que trabaja y una labor docente para diferentes profesiones

(estudiantes de medicina, enfermería, técnicos de radiología, Auxiliares de

enfermería, etc). Todo ello realizados por diferentes profesionales que trabajan

en equipo para mejorar el bienestar biopsicosocial de la población del servicio

Murciano de Salud a la cual atienden.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de

su Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

El objeto del proyecto es el Servicio de Urgencias General del Hospital Virgen

de la Arrixaca


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión – valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4

líneas)

Realizar una atención ágil, priorizada por la gravedad y urgencias, con unos

tratamientos seguros y eficaces, garantizando la equidad y justicia, con una

adecuada participación e información de los pacientes y familiares,

garantizando la continuidad asistencial y la satisfacción de usuarios y

profesionales.

b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4

líneas)

Atender la solicitud de atención urgente a fin de obtener una orientación

diagnóstica rápida y la aplicación de tratamientos consecuentes adecuados y

seguros, garantizando la accesibilidad y continuidad asistencial, con la

información oportuna de la misma.

c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES

1. Capacidad de trabajo en equipo 2. Capacidad de innovación 3. Atención integral y coordinación con el resto de servicios del hospital 4. Tener en cuenta los valores de los pacientes 5. Evaluación y mejora continua de los procedimientos

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no

otros.

1. La capacidad de trabajo en equipo

Ha demostrado esta capacidad junto a su eficacia y saber estar en momentos

complejos no previstos y no ensayados, como fue la situación del Terremoto de

Lorca, donde gracias a esa labor de equipo los paciente fueron atendidos

eficazmente y conforme a su gravedad y patología que presentaban.


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2. Capacidad de innovación

Ha sabido adaptarse a las innovaciones en tratamientos y técnicas que se

deben aplicar en un servicio de urgencias, utilización de ventilación mecánica

no invasiva, eco fax, etc.

3. Atención integral y coordinación con el resto de servicios del hospital

Ha desarrollado una actividad integral de los pacientes con los diferentes

servicios del hospital, coordinando cuando se debe solicitar una actuación

urgente con servicios especiales como radiología intervencionista, como y

cuando derivar pacientes a servicios que no tienen atención urgente como

dermatología, etc.

4. Tener en cuenta los valores de los pacientes

Tener en cuenta en la toma de decisiones clínicas de los pacientes

cuales son sus opiniones sobre la misma, mediante el desarrollo de

consentimientos informados para diferentes técnicas que se realizan en el

servicio. Además se admite que una persona pueda rechazar los tratamientos,

aunque pueda ser el más eficaz científicamente, como testigos de Jehová, etc.

Existiendo estudio en perspectiva para ver cuales son los valores que más

aprecian los pacientes sobres los profesionales que trabajan en urgencias.

5. Evaluación y mejora continua de los procedimientos

Existen un desarrollo progresivo de procedimientos clínicos con

indicadores de evaluación, a partir de los cuales se realizan ciclos de mejora

según las deficiencias detectadas


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Ejercicio 4: Voz del paciente – QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

1. Pacientes (Cualquier persona que solicite asistencia urgente)

2. Familiares y acompañantes

3. Otros procesos de la organización (Pacientes derivados de otros procesos de la organización como complicaciones de radiología intervencionista, consultas externas, etc)

4. Profesionales externos (salud pública, juzgados, etc)

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para

ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una

encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

a) Los pacientes quieren: 1. Identificación sin errores 2. Equidad 3. Confidencialidad 4. Accesibilidad 5. Necesidad de asistencia 6. Agilidad de asistencia 7. Seguridad: uso de medicamentos, alergias, riesgos de caídas, protección contra infecciones. 8. Resolución 9. Información del proceso 10. Continuidad de su proceso en otros niveles 11. Trato adecuado 12. Apoyo social y personal 13. Instrucciones y recomendaciones 14. Unas instalaciones cómodas y adecuadas 15. Atención por el especialista adecuado. 16. Realización de las pruebas adecuadas 17. Mejorar clínicamente tras la asistencia en urgencias 18. Adecuado interés por parte de los profesionales

b) Familiares y acompañantes 1. Eficacia en la resolución 2. Información adecuada, oportuna y a tiempo 3. Facilitar la ubicación en el área de urgencias 4. Apoyo social y personal 5. Instalaciones cómodas y adecuadas

c) Otros procesos de la organización


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1. Asistencia rápida, de calidad y revisable que dé respuesta a la demanda de servicio 2. Aceptación de la información sobre las necesidades de servicio a tiempo 3. Información de situación del paciente, después de la asistencia. 4. Continuidad con el resto de procesos: información clínica disponible, válida y fiable 5. Correcta solicitud de pruebas complementarias 6. Adecuada preparación del paciente 7. Correcta identificación de las muestras 8. Muestras suficientes y adecuadas

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

1. Garantizar la seguridad del paciente Identificar inequívoca a los pacientes

Registrar los datos fundamentales

Usar los medicamentos de forma segura

Protocolizar las situaciones de riesgo

2. Recibir al paciente y asegurara una atención ágil y equitativa Registrando los datos administrativos

Valorando gravedad y asignando profesional sanitario responsable

Realizando orientaciones diagnósticas y vigilando la evolución clínica

Coordinando interconsultas con otros especialistas

3. Aplicar tratamientos y cuidados Prescribir y administrar tratamientos Controlar respuesta y realizar cuidados Garantizar la continuidad asistencial Manejar conflictos éticos legales

4. Facilitar el traslados a otros procesos Decidir destino del paciente Generar informa de alta adecuado Gestionar el traslado a otro proceso Cerrar el proceso

5. Informar de la situación Comprobar que procede informar

Informar del funcionamiento del servicio

Informar de la orientación diagnóstica y actuaciones a realizar

Informa sobre la evolución

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso


Iden

tific

ar in

equ

ívo

ca a

los

paci

ent

es

Reg

istr

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atos

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Pro

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de ri

esgo

Registrando los datos administrativos

Valorando gravedad y asignar profesional sanitario responsable

Realizando orientaciones diagnósticas y vigilando la evolución clínica

Coordinando interconsultas con otros especialistas

Prescribir y administrar tratamientos

Controlar respuesta y realizar cuidados

Garantizar la continuidad asistencial

Manejar conflictos éticos legales

Decidir destino del paciente

Generar informa de alta adecuado

Gestionar el traslado a otro proceso

Cerrar el proceso

Comprobar que procede informar

Informar del funcionamiento del servicio

Informar de la orientación diagnóstica y actuaciones a realizar

Informar sobre la evolución

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Identificación sin errores 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 3 3 9 9 5 5 5 1

2 Equidad 3 3 9 9 9 9 9 9 3 3 3 9 3 1 9 9 9 5 5 5 2

3 Confidenciabilidad 1 3 3 1 9 1 9 9 3 9 3 3 1 9 3 4 5 5 3

4 Accesibilidad 3 3 3 1 3 1 3 3 3 3 1 5 5 5 4

5 Necesidad de asistencia 3 1 9 9 9 9 9 9 3 3 3 9 5 2 3 5

6 Agilidad de asistencia 3 3 1 9 9 9 3 3 9 9 3 3 1 3 5 5 5 6

7 Seguridad 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 3 9 3 9 1 3 9 9 9 5 5 5 7

8 Resolución 3 3 3 9 9 9 9 9 9 3 3 9 3 3 9 3 3 5 3 5 8

9 Información del proceso 9 1 9 3 3 9 9 3 9 9 9 9 4 5 5 9

10 Continuidad del proceso con otros niveles asistenci ales3 9 1 3 3 9 3 9 1 3 9 3 9 9 9 9 1 1 9 4 5 5 10

11 Trato adecuado 1 1 3 9 1 9 9 9 9 9 4 5 5 11

12 Apoyo social y personal 3 1 3 1 3 9 3 9 3 9 9 9 9 3 4 5 12

13 Instrucciones y recomendaciones 3 9 3 1 1 1 3 9 1 9 9 9 5 5 5 13

14 Instalaciones adecuadas 9 1 9 1 1 4 5 14

15 Atención por el especialista adecuado 1 1 9 9 9 3 9 3 9 9 9 9 9 3 4 5 15

16 Realización de las pruebas adecuadas3 1 3 3 1 9 9 9 3 3 3 1 9 9 5 5 5 16

17 Mejorar clínicamente tras la asistencia urgente1 3 3 9 9 9 9 3 3 1 3 3 3 4 2 5 17

18 Adecuado interés de los profesionales 1 3 3 9 3 1 3 1 1 3 9 9 9 4 5 5 18

19 19

20 20

1 3 5 5

ABSOLUTA 149 283 181 200 176 469 405 477 307 333 432 324 266 390 285 137 177 384 487 467

RELATIVA (%) 2 4 3 3 3 7 6 8 5 5 7 5 4 6 5 2 3 6 8 7

5 2 4 1 3

Informar de la situación

Facilitar el traslados a otros procesos

Recibir al paciente y asegurar una atención ágil y

equitativa

Aplicar tratamiento y cuidados

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

Garantizar la seguridad del

paciente

EVALUACION

COMPARATIVA 5 =

MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtan

cia

para

el c

lient

e (1

- 5)

NO

SO

TRO

S

OR

GA

NIZ

AC

IÓN

1

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

OR

GA

NIZ

AC

IÓN

2

CÓMO´s→

QUE´s

↓

Formato de QFD


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Según El FQD Las características críticas de nuestro servicio son que debemos desarrollar y mejorar según la opinión del cliente son: 1. 487 Informar de la orientación diagnóstica 2. 477 Coordinar las interconsultas con otros especialistas 3. 469 Valorar la gravedad y asignar profesional sanitario responsable 4. 467 Informar sobre la evolución 5. 432 Garantizar la continuidad asistencial

Las características de nuestro servicio según como trabajamos: Con valor 8 1. Informar de la orientación diagnóstica y actuaciones a realizar 2. Coordinar las interconsultas con otros especialistas

Con valor 7

1. Informar sobre la evolución 2. Garantizar la continuidad asistencial 3. Valorando gravedad y asignar profesional sanitario responsable

Realizando orientaciones diagnósticas y vigilando la evolución clínica Generar informa de alta adecuado

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la

respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal.

1. Informar de la orientación diagnóstica Desarrollar una serie de puntos críticos para la información sobre el

procedimiento clínico que se desarrolla en urgencias.

-En el triaje, indicarle el nivel de gravedad por la patología que consulta

-Informar como se espera que sea la evolución clínica de su estancia en

urgencias cuando se realice la valoración completa del paciente

-Informar y registrar sobre el resultado de las pruebas complementarias

2. Coordinar las interconsultas con otros especialistas -Protocolizar las actuaciones con otros especialistas -Registrar cuando se realiza la interconsulta -Informar al paciente que se espera de la valoración de otro especialista -Realizar sesiones conjuntas para establecer cauces de comunicación -Establecer ciclos de mejora con las patología más frecuentes y con las más graves.

3. Informar sobre la evolución -Informar y registrar la información que se le da al paciente y acompañantes de la evolución del paciente


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-Poner indicadores de registro de información mínimos para cada paciente 4. Garantizar la continuidad asistencial

-Realizar un registro de continuidad de cuidados

-Registrar a que proceso asistencial se dirige el paciente tras el alta por parte

de nuestro servicio: hospitalización, consultas externas, atención primaria,

etc.

-Establecer circuitos de información con otros niveles asistenciales

-Realizar sesiones conjuntas para derivaciones a otros procesos asistenciales

5.Valorar la gravedad y asignar profesional sanitario responsable -Asignar en el triaje nivel de gravedad y urgencia de la asistencia junto con profesional que le atenderá -Establecer circuitos de prioridad asistencia para los niveles más altos de urgencia. -Informar sobre los tiempos de espera según el nivel de triaje asignado


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación – DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5

Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

a) Debilidades Factor 1. Infraestructura inadecuada Factor 2. Falta de registro de la evolución clínica de los pacientes Factor 3. Pacientes inestables que no pueden ser derivados hacia un área de cuidados intermedios Factor 4 . Escasos de protocolos asistenciales Factor 5. Falta de formación en entrevista clínica y comunicación de los diferentes profesionales sanitarios b) Fortalezas Factor 1. Trabajo en equipo

Factor 2. La competencia y formación técnica de los profesionales

Factor 3. Historia clínica informatizada

Factor 4. Acceso a redes de información clínica y medicina basada en la

evidencia dentro de la intranet del hospital (acceso a up to date, pubmed, etc,

en tiempo real)

Factor 5. Apertura de los profesionales sanitarios a la realización de ciclos de

calidad y mejora de la práctica clínica.

c) Amenazas Factor 1. Alta presión asistencial

Factor 2. Demora en la realización de pruebas complementarias

Factor 3. Plantilla escasa de profesionales sanitarios en momentos críticos

asistenciales

Factor 4. No existencia de área de cuidados intermedios o el área de críticos

sin camas en el hospital

Factor 5. Falta mantenimiento de los equipos informáticos

d) Oportunidades Factor 1. Acceso a tecnología de alta resolución

Factor 2. Acceso a todas la especialidades médicas y quirúrgicas en presencia

física o localizada

Factor 3. Acceso a formación continuada clínica relevante para la asistencia


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clínica

Factor 4. Acceso a participar en investigaciones y ensayos clínicos a nivel

nacional o con otras organizaciones (ejemplo estudio PAGORA para el estudio

de dolor abdominal para detección de porfirias)

Factor 5. Buena relación y colaboración con las áreas de calidad y gestión del

hospital

b) b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c) c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a

su Centro.

d) d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.


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EDICIÓN:

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Infraestructura inadecuada 30 0 0 2 60 0 1 Alta presión asistencial 10 1 10 1 10 0

2 Escaso registro de la evolución clínica de los pacientes 20 1 0 2 40 0 2 Demora en la realización de pruebas complementarias20 1 20 1 20 0

3Pacientes inestables que no pueden ser derivados

hacia un área de cuidados intermedios 10 2 0 2 20 0 3 Plantilla escasa de profesionales sanitarios en momentos críticos asistenciales20 1 20 1 20 0

4 Falta de protocolos clínicos 30 1 0 0 0 0 4 No existencia de área de cuidados intermedios o el área de críticos sin camas en el hospital20 1 20 2 40 05 Falta de formación en entrevista clínica y comunicación de los diferentes profesionales sanitarios10 2 0 1 10 0 5 Falta mantenimiento de los equipos informáticos30 0 0 2 60 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 0 130 0 Suma 100 70 150 0

Peso (suma 100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Trabajo en equipo 30 2 60 2 60 0 1 Acceso a tecnología de alta resolución 40 3 120 3 120 02 La competencia y formación técnica de los profesionales30 2 60 2 60 0 2 Acceso a todas la especialidades médicas en presencia física o localizada30 2 60 3 90 03 Historia clínica informatiza 20 2 40 3 60 0 3 Acceso a formación continuada clínica relevante para la asistencia clínica15 2 30 3 45 04 Acceso a redes de información clínica y medicina basada en la evidencia dentro de la intranet del hospital (acceso a up to date, pubmed, etc, en tiempo real)10 3 30 3 30 0 4 Acceso a participar en investigaciones y ensayos clínicos a nivel nacional o con otras organizaciones 5 1 5 3 15 05 Apertura de los profesionales sanitarios a la realización de ciclos de calidad y mejora de la práctica clínica.10 2 20 2 20 0 5 Buena relación y colaboración con las áreas de calidad y gestión del hospital10 2 20 3 30 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 210 230 0 Suma 100 235 300 0

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION

Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:

Fortalezas Oportunidades

PROYECTO / SERVICIO: Servicio de Urgencias del Hopital Virgen de la Arrixaca

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas


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e) Analice los resultados del Análisis DAFO.

1. El vector de nuestra organización tiene una zona de riesgo, por el cual no está bien posicionado respecto al entorno. En dicha zona debemos revisar nuestra estrategia y robustecerla o modificarla (Infraestructura…)

2. Tiene otra zona de ventaja competitiva que le proporciona un valor añadido a nuestros clientes (Acceso a toda la tecnología y a la información clínica basada en la evidencia en la red)

3. Así mismo, La mayoría se encuentra en el terreno de juego, por tanto nuestro servicio se adecua a la demanda. Donde deberemos realizar mejorar de forma continua.

f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia

de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o

bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

1. Programar la realización de protocolos clínicos de las patología más graves y las más frecuentes. Así como de aquellas que tengan relevancia por el gasto sanitario que lleven asociado (Protocolo de RCP, Fiebre y neutropenia en paciente oncológico, existentes; Traumatismo craneoencefálico, Shock, Shock séptico, Tromboembolismo de pulmón, Control de cifras tensionales elevadas en urgencias, acceso de vías centrales que están realizándose) Planificar la realización de los protocolos de fibrilación auricular, intoxicación por monóxido de carbono, trombosis venosa profunda, infección urinaria, etc.

2. Realización de sesiones clínicas sobre entrevista clínica y comunicación medico-paciente.

3. Establecer la revisión de los ordenadores e impresoras del servicio al inicio de la jornada laboral mediante una persona responsable de ello, que detecte las deficiencias y emita los partes para el arreglo de los mismos.

4. Iniciar ciclos de mejora de la calidad asistencias en los puntos que se consideren críticos para la asistencia (pacientes que necesitan cuidados intermedios)


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación – Benchmarkin g

Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

• grupo con que se podría comparar dentro de su sector

• indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Se ha realizado un estudio observacional mediante encuesta telefónica por la

EMCA, a los usuarios de los Servicios de Urgencias de los diferentes hospitales de

agudos del Servicio murciano de Salud, realizándose en aquellos pacientes que

consultaron durante los días 2,3,5,7,11,13 y 15 de noviembre de 2013. Se pregunta

un cuestionario EMCA de Calidad percibida en los servicios de urgencias hospitalarios,

modificado y actualizada 2013, cumplimentado mediante sistema CATI (entrevista

telefónica asistida por ordenador) por entrevistadores formados.

Se pasaron un total de 32 item que abordaban tanto infraestructura, medios y

resultado, así como la competencia profesional de los diferentes trabajadores del

servicio.

Con preguntar que valoran por ejemplo:

• la % de pacientes que declaran que durante su estancia en Urgencias no se produjo ningún tipo de fallo en su tratamiento, pruebas o cuidados que corresponde a un 94,1

• % de usuarios que declaran que antes de irse a casa le explicaron, con toda claridad, el tratamiento y los cuidados que debían seguir (94,6%)

• Tiempo medio, en minutos, que trascurrió desde que pidieron asistencia hasta


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que fueron atendido (14,2 minutos).

El servicio de urgencias de nuestro hospital de los 32 item valorado estaba

dentro de la medias de los hospitales del Servicio Murciano de Salud, en 27 de ellos,

que se consideran adecuados sus resultados cuando están satisfechos más del 85% de

los encuestados, presentado capacidad de mejora en los siguientes en 5 items.

1. Que los pacientes estén acompañados por sus familiares (79,6%)

2. Tiempo que esperaron para la primera atención según el motivo por el que

consultaban (79,3%)

3. Los que consideraron que supieron que las personas que les atendían eran

médicos, enfermeros auxiliares, celadores, etc (79,6%)

4. Proporción de usuarios que consideraron que los aseos están limpios (84,6%)

5. Proporción de usuarios que consideraron que el tiempo que permanecieron en

urgencias fue el adecuado(79%)

� Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

�diagnóstico de situación� de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

o variables que pueden tener influencia sobre los indicadores seleccionados


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año

en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores

anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el

Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

El objetivo para el servicio de urgencias para año 2014 es tener monitorizados todos los indicadores del proceso de urgencias, a los largo de este año, ya que se aprobó durante el año 2013 pero no se pudieron obtener todos los resultados. El resultado de los indicadores durante el año 2014 podrán servirnos de referencia para poder monitorizar la actividad asistencial y poder establecer ciclos de mejora a partir de los mismos.

De algunos indicadores de los que ya hemos obtenido resultado en el 2013, nuestros objetivos para el año 2014 es mantenerlos en el 100% como son:

• Colocación de la pulsera identificativa a los pacientes en las áreas de observación.

• Ingresos inadecuados que tenemos una proporción adecuada. Y se han iniciado ciclo de mejora en algún indicador como:

• Revisión de la hemodinámica donde se ha detectado un registro medio menor del 90% que puede llevar a problemas de seguridad muy importantes con los pacientes críticos

Indicadores del proceso de urgencias con análisis mensual excepto los que dependen de encuestas que son anuales, y algunos que por su baja incidencia se miden trimestralmente o semestralmente, y son los siguientes:

1. Pacientes atendidos 2. Pacientes atendidos mes por turno: mañana, tarde, noche. 3. Índice global de satisfacción del paciente 4. Complejidad de la urgencia 5. Reclamaciones por 1000 visitas trimestral 6. Satisfacción media 7. Tasa de problemas en urgencias 8. Coste por urgencia ajustado a GRD (alguno) 9. Historia de desconocido abiertas 10. Pacientes con pulsera identificativa en el área de camas 11. Pacientes aislados 12. Tiempo hasta la valoración (llegada al área de triaje) 13. Accesibilidad percibida 14. Accesibilidad por decisión propia 15. Cobros a terceros trimestral


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16. Tiempo total de estancia en urgencias 17. Tiempo global hasta la salida de triaje 18. Tiempo de espera hasta la atención después de triaje 19. Tiempo de IAM 20. Tiempo de ICTUS 21. Revisión hemodinámica 22. Tiempo de enfermería en el Reconocimiento 2 23. Tiempo de enfermería en el Reconocimiento 7 24. Estancias menores de 6 horas 25. Estancias mayores de 12 horas 26. Estancias mayores de 24 horas 27. Tasa de problemas de organización 28. Tasa de problemas de trato 29. Conocer el cierre de casos de éxitus 30. Altas voluntarias semestrales 31. Tasa de problemas de competencia 32. Retorno a las 72 h 33. Retorno a las 72 h con ingreso 34. Presión de urgencias 35. Tiempo de ingreso efectivo 36. Tiempo de ingreso 37. Ingresos con peticiones especiales 38. Ingresos en otros hospitales 39. Ingresos inadecuados 40. Proporción de ingresos 41. Estancia medias de los pacientes que ingresan 42. Informe de alta cumplimentado 43. Calidad percibida por el usuario respecto a la información recibida 44. Número de visitas al SIF (Servicio de información a familiares) de

urgencias/día 45. Número de visitas/pacientes atendidos en el SIF 46. Número de reclamaciones SIF al trimestre


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de su

Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo para

todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

Las áreas más relevantes para el funcionamiento adecuado son

1. El triage Riesgo 1. Factores estratégicos y de organización

1.a Protocolo de triage

1.b Identificación de pacientes con limitaciones físicas

1.c Los datos administrativos

Riesgo 2. Factores de las máquinas y recursos

2.a Sistema de llamada automática

2.b Programa selene (programa informático)

3.c Ordenador o impresora

Riesgo 3. Condiciones de trabajo

3.a Saturación

3.b Solución para lavados de manos

3.c Mascarillas de aislamiento respiratorio

Riesgo 4. Factores individuales

4.a Reconocimiento de signos y síntomas de alarma

4.b Tolerancia al stress

4.c Formación en relación médico-paciente

Riesgo 5. Factores de comunicación

5.a Lenguaje verbal y paraverbal

5.b Información sobre los circuitos

5.c Registro de datos relevantes


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Riesgo 6. Factores de formación

6.a Conocimiento del protocolo de triaje

6.b Valoración del dolor

6.c Conocimientos en los circuitos de urgencias

Riesgo 7. Factores del equipo y sociales

7.a Identificación de los pacientes no acompañados por familiares

7.b Identificación de pacientes con limitaciones física ( van en camillas o silla, sordas, etc)

7.c Tiempo de respuesta de celadores

Riesgo 8. Factores del paciente

8.a Motivo de consulta

8.b Tipo de personalidad

8.c Idioma

2. Hemodinámica

Riesgo 1. Factores estratégicos y de organización

1.a Timbre de llamada de emergencia

1.b Existencia de un líder

1.c Accesibilidad de los especialistas


2.a Revisión de los aparatos

2.b Fácil acceso e identificación de la medicación

2.c Reposición del material fungible


3.a Trabajo en equipo.

3.b Saturación

3.c Colación estratégica del personal sanitario


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4.a Tolerancia al stress

4.b Toma de decisiones

4.c Capacidad organizativa


5.a Transmisión de las órdenes verbales y escritas

5.b Control del leguaje verbal y paraverbal

5.c Información adecuada del paciente y familiares


6.a Conocimientos sobre patologías de extrema gravedad

6.b Habilidades técnicas (intubación y cardioversión)

6.c Habilidades de comunicación de mala noticias


7.a Reconocimiento efectivo del lider

7.b Personal sanitario adecuado

7.c Colaboración entre estamentos


8.a Nivel de conciencia

8.bTipo de patología

8.c Idioma

3. Camas de observación

Riesgo 1. Factores estratégicos y de organización

1.a Pulsera identificativa

1.b Identificación de las muestras y pruebas

1.c Circuitos establecidos para pruebas complementarias


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2.a Funcionamiento de los monitores, aparataje y material fungible

2.b Sistema informático (selene)

2.c Existencia de camas o muebles adecuados


3.a Saturación

3.b Coordinación con otros especialistas

3.c Identificación del responsable de la asistencia


4.a Capacidad organizativa

4.b Tolerancia al stress

4.c Toma de decisiones


5.a Habilidades de comunicación

5.b Registro de las órdenes de tratamiento

5.c Registro de los datos relevantes sobre el proceso del paciente


6.a Conocimientos en patologías graves

6.b Habilidades en técnicas

6.c Conocimiento sobre indicaciones, sensibilidad y especificidad de pruebas diagnósticas


7.a Coordinación entre los estamentos

7.b Registro de evolución

7.c Identificación de las muestras y pruebas


8.a Idioma


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8.b Tipo de personalidad

8.c Patología de la consulta

4. Sillones

5. Boxes

Los riesgos de sillones y boxes son similares a los que aparecen en las camas de

observación

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice el

FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).


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ESPINA DE PESCADO


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas

de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para

afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el

FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y

posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.

De los problemas analizados:

1. Aparece en primer lugar con mayor puntuación, el error en la clasificación de la gravedad del paciente (280), para lo que se propone hacer sesiones clínicas para consensuar el nivel de gravedad de los paciente según el sistema de triaje que se aplica (el ESI),

2. Después está el control del dolor (160) para lo que se propone poner en el formulario de triage una escala analógica visual de valoración del dolor (escala EVA),

3. El retraso en la asistencia (100), para lo que proponemos sesiones motivacionales, donde ante altas demandas asistenciales el médico se pueda cuidar y no desarrollar fatiga, y decaiga su nivel de alerta.

4. La identificación de pacientes con limitaciones físicas (70) se propone que aparezca una alerta informática que ponga el celador en la historia informática del paciente y que aparezca en la pantalla de triage, junto con el desarrollo y control de cumplimiento del protocolo del paciente dependiente

5. No imprime la impresora es el último (10), se propone indicar un responsable diario por ejemplo una auxiliar de enfermería, que tienen actualmente menos tareas desde la informatización, para que revise el funcionamiento de las impresoras en el comienzo del turno de mañana, detecte errores de funcionamiento y reponga folios al comienzo de los 3 turnos de trabajo.


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Función o Componente

del ServicioModo de Fallo Efecto Causas

Método de

detección

G gravedad

O ocurrencia

D detecció

n

NPR

inicialAcciones recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detecció

n

NPR

final

Control del dolor Paciente con dolor

No se detecta, no se pregunta

(FT21)

Encuesta de

satisfacción del

paciente

4 10 4 160

Incluir en el formulario de

triaje una escala de

valoración del dolor

MédicoPasar una

escala objetiva de dolor

4 4 1 16

Identificación de pacientes con

limitaciones físicas

Retraso en la

asistencia

Mala comunicació

n (FC24).

Paciente que no acuden

7 10 1 70

Sesión con celadores para valorar posible

soluciones

Celador

El celador pueda poner

una etiqueta en el nº de historia

del paciente (protocolo del

circuito del paciente

dependiente)

4 4 4 64

Error en la clasificación de

gravedad

Retraso en la

asistencia

Falta de formación en el sistema (

FT31 )

Evalución por el

responsable del

grado de gravedad

10 7 4 280

Sesiones de casos clínicos

para consensurar

niveles de gravedad

MédicoSesiones de

formación7 4 4 112

No imprime la impresora

No se imprimen

peticiones o informes

Impresora se queda sin

folios, o el sistema

infomatico no funciona

(FER 41)

Cuando vas a

recoger folicio

impreso no se

imprime

1 10 1 10

Reposición programada de

folio en la impresora al inicio de cada

turno de trabajo. Un check diario.

Auxiliar

Orden por parte de la

supervisora a las auxiliares

1 7 1 7

Demora en el triajeRetraso en

la asistencia

Presión asistencia

(FT33, CT62).

Coordinación incorrecta

(EFE33). Desmotivaci

ón (FI24)

Tiempos de triaje mayores

de 15 minutos

en los con controles

10 10 1 100Sesiones

clinica motivacionales

Médico

Formación/sensibilización.

Resgristo diario de los controles

de triaje

7 7 1 49

Triaje

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

TriageJefe de Sección de triageResponsable de seguridad del paciente Adjunto adscrito a éste área

Fecha AMFE:Fecha Revisión

10/03/2014

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

Error en la clasificación Probabilidad 2 x Valor 1 Valor esperado 1

Control del dolor Probabilidad 4 x Valor 2 Valor esperado 2

Retraso en la asistencia Probabilidad 3 x Valor 3 Valor esperado 3

Identificación de pacientes con limitaciones

Probabilidad 2 x Valor 4 Valor esperado 4

No imprime la impresora Probabilidad 3 x Valor 5 Valor esperado 5

VME

No dispongo de la información de cuanto cuesta la pérdida de tiempo de un profesional buscando folios para poner en una impresora. O lo que cuesta una hora o dos horas de estancia más de un paciente en dicho servicio por mal control del dolor a su llegada al área de triaje, etc. Para de esta forma poder saber el valor de la aparición de dichos riesgos por mal control.

(Actualmente estamos iniciando un estudio para saber cuanto cuesta la asistencia de cada paciente que acude a urgencias y estamos haciendo el cálculo de lo que cuesta la hora de trabajo en cada área asistencial etc, así como su gasto en pruebas, etc)


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR CAMAS

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

PACIENTE NO IDENTIFICADO

Pulsera identificativa ALTO

Identificar a las familias de todos los pacientes mediante el número de identificación de la pulsera

MEDIO

Ninguno se imprime a la vez que la pulsera, sirve de llamada para pacientes no encamados

SUPERVISORA Y JEFE DE ADMISIÓN

NO HAY MUEBLE DONDE PONER AL PACIENTE

ALMACEN DE MUEBLES MEDIO

Identificación adicional de muebles no ocupados en el hospital

MEDIO

Ninguno (registro automático de camas no ocupadas del hospital)

JEFE DE CELADORES


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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR CAMAS

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


EL ORDENADOR NO FUNCIONA

INFORMÁTICO LOCALIZADO PARA ARREGLAR PROBLEMAS

MEDIO

Sistema automático para enviar deficiencias automáticamente a la empresa informática

MEDIO SUPERVISORA

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR SECCIÓN TRIAGE DE URG ENCIAS

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA



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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR SECCIÓN TRIAGE DE URG ENCIAS

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


PACIENTE CON DOLOR

Item dolor en el formulario de triaje

MEDIO Escala de dolor visual analógica EVA ALTO

1 hora de estancia más en urgencias del paciente (100 euros o más)

JEFE DE SECCIÓN DEL TRIAJE

RETRASO EN LA ASISTENCIA

Desdoblar el triaje en momentos de saturación

ALTO Reevalución de la gravedad en la segunda asistencia

ALTO

3 horas de trabajo médico más días (150 euros)

JEFE DE SECCIÓN DEL TRIAJE

RETRASO EN OBTENER LOS INFORMES (LA IMPRESORA NO IMPRIME)

Se reponen folios una vez al día BAJO

Auxiliar que controla por cada turno la existencia de folios y el funcionamiento correcto de la misma

ALTO

3 horas de trabajo de auxiliar Unos 60 euros

SUPERVISORA DE URGENCIAS


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raíz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato

que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan

sucedido en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de

su centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique

un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia

(o factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del

análisis del caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas

y las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”)

del Evento Adverso descrito en el caso.

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.


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TABLA CRONOLÓGICA

Recabar información

-Mujer de 20 años

- Estudiante de medicina

-Precisa aportar documentación de antecedentes vacunales o confirmación serológica de inmunidad vacunal

-Paciente no inmunizada

Secuencia cronológica de los hechos

-Se administra erróneamente TODO el vial ( 2ml ). 20 veces la dosis recomendada.

-4 días después , aparición de eritema e induración local.

-Progresión hacia la formación de absceso.

-2 meses después , precisa drenaje quirúrgico. Cultivo negativo para bacilos acido-alcohol resistentes.

-30 días tras la vacunación , síntomas sistémicos, fiebre, astenia moderada y linfoadenopatias .resolución espontánea a los 60 días.

-6 meses después, lesión cerrada con una cicatriz.


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LLUVIA DE IDEAS. CAUSAS Y FACTORES CONTRIBUYENTES

Posibles causas de administración errónea de BCG Riesgo 1. Factores estratégicos y de organización 1.a Falta de protocolo de la vacunación 1.b 1.c Riesgo 2. Factores de las máquinas y recursos 2.a Vial multidosis de la vacuna 2.b Jeringa de tuberculina 3.c Riesgo 3. Condiciones de trabajo 3.a Stress 3.b Saturación 3.c Disponibilidad de RRHH Riesgo 4. Factores individuales 4.a Falta de formación 4.b No comprensión de las ordenes de tratamiento 4.c Error de calculo de dosis Riesgo 5. Factores de comunicación 5.a Orden de tratamiento no bien registrada 5.b 5.c Riesgo 6. Factores de formación 6.a No tener experiencia en vacunación de BCG 6.b 6.c


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Riesgo 7. Factores del equipo y sociales 7.a La revacunación no está indicada 7.b Diferentes legislaciones en diferentes países 7.c Riesgo 8. Factores del paciente 8.a No vacunada 8.b Sensibilidad a la vacuna 8.c Consulta precoz con el sistema


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ESPINA DE PESCADO


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ANÁLISIS DE BARRERAS

Ver cuadro adjunto de barreras y además este más simplificado

Descripción de las acciones de reducción de riesgo

Responsable cargo

Acción 1. Utilización de monodosis

Farmacia

Acción 2. Formas liolizadas y viales de disolvente para reconstruir

Farmacia

Acción 3 Personal entrenado en la administración de vacunas

Recursos humanos

Acción 4 Elaboración de protocolos

Unidad de calidad


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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


ERROR DE DOSIS DE BCG

ORDEN DE TRATAMIENTO BAJO VIALES UNIDOSIS ALTO

X 10 el valor del vía de la vacuna

FARMACEUTICO

ERROR DE DOSIS PROPECTO DE LA VACUNA BAJO

PROTOCOLO DE VACUNA DE LA BCG

MEDIO Casi sin costes UNIDAD DE CALIDAD

ERROR DE DOSIS ENFERMERO BAJO PERSONAL ENTRENADO EN VACUNACIÓN

MEDIO Sin costes? RECURSOS HUMANOS


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.

Pareto 1


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Pareto 2

-En el primer gráfico las causas 5,11, 10 y 1 suponen el 83% de los sucesos, ya que una causa la 5 supone el 42% de los sucesos y la 11 el 29%, es decir tienen una alta presentación

Es decir en este caso hay que solucionar las causas 5 y 11 fundamentalmente ya que entre ambas suman el 71% de los sucesos

-En el segundo gráfico para poder controlar el 80 % de los sucesos o más hay que controlar más causas que son las 13, 8, 10, 5, 2, 9 y 12 dado que la frecuencia con la que aparecen es más similar para más causas, la causa más frecuente es del 20%

En este caso la solución está más dispersa y aún así las que tienen más frecuencia de

aparición son la 13(20%), la 8 (18%) y 10 (12%). Estas 3 causas general el 51% de los

sucesos Es decir hay una dispersión mayor de las causas de los sucesos y por tanto,

es más difícil de solucionar inicialmente. Nos centraríamos en estas 3 primeras causas


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b. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias


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HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Frec

uenc

ias

Tenemos 3 histogramas diferentes, con una distribución de datos también por

tanto diferente

En el 1 la distribución de datos en continua y simula una curva de Gauss, es

decir los datos tienen una distribución continua.

La segunda tiene doble distribución como dos curvas de Gauss

En el tercer caso hay una tripe distribución de datos, unos iniciales que se

agrupa en forma de curva de Gauss y dos que están dispersos. Es decir, existe

una dispersión de los datos.


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c. Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

Diagrama de cajas 1

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Diagrama de cajas 2

En la diagrama 1

Tenemos los grupos 1,3 y 4 tienen un centro similar y se diferencian claramente del centro del grupo 2. Los 4 grupos tienen diferentes medias y su dispersión es similar.

En el diagrama 2

Los 3 grupos tienen un centro similar, la dispersión en similar en el grupo 1 y 3 pero diferente para el grupo 2

d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.


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(diferencias más notables entre los 3

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

orValores LSC LIC VE

Grafico de control 1 Todos los datos están dentro de los límites determinados como de control tanto en el límite inferior como el superior, aunque con el paso del tiempo han ido elevándose y si no se corrigen parecen que se van a salir del control. De hecho ha rozado en dos puesto finales el límite superior. Se partió de estar por debajo del valor esperado, este se superó y ha ido alejándose sin estabilizarse de dicho valor


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Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

El gráfico control 2 Todos los datos están dentro de los limite aunque empezaron por debajo del objetivo y han pasado a estar por encima del objetivo y en ese límite se han quedado estable en ese nivel


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

En el gráfico control 3, no se logran tener los datos dentro de los límites de control, sobrepasando progresivamente y de forma alternativa tanto el limite inferior como el superior. Hay más de dos puntos que se salen por el límite superior, y por el inferior se salen límite también mas de dos aunque en menor cantidad. Por tanto, el proceso no está controlado y las medidas que se hayan puesto no han sido eficaces.

.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el

AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

Controlar o mitigar el riesgo

Evitar el riesgo

Trasferir el riesgo

Aceptar el riesgo

Control del dolor

Añadir escala EVA en el triage

No es posible

Asegurar por posible demanda por mal control del dolor

No es ético

Identificar paciente con limitaciones

-Etiqueta identificativa en la historia de estos pacientes -Actualiza-ción del protocolo

No es posible

Asegurar posibles demandas

No es ético

Error en la clasificación

-Sesiones para consensuar grados de la clasificación

No es posible

Poner un grupo exclusivo de personas para realización de esta tarea

No es ético

No imprime la impresora

Asignar la tarea de reposición y adecuado funcionamiento a una persona diariamente

No es posible

Pagar a un empresa externa en mantenimiento de funcionamiento y de revisión diaria de las impresoras

Se puede aceptar el riesgo y dejar que aparezca periódicamente si su frecuencia es muy baja

Demora en el triaje

Desdoblar triaje con dos personas

No es posible

Asegurar posibles daños por la demora

No es ético


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b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

1. Si un paciente se queja de dolor se pasaría a una atención inmediata por parte de un médico que se pondría de responsable de solucionar problemas de la guardia o turno.

2. Si un paciente no acude, se llama a los celadores para que lo localicen, de forma que sólo se dará como fuga cuando los celadores lo hayan buscado en las diferentes salas de espera y no aparezca.

3. Si aparece un error en la clasificación y debería haber sido clasificado con un nivel más alto de gravedad, el paciente pasará inmediatamente a la sala correspondiente de atención y pasará a ser el primer paciente en ser atendido

4. Si no imprime la impresora porque se ha estropeado, se pondrán en el ordenador un acceso directo para dar parte de la avería a la empresa que debe arreglarla.

Si es por falta de folios, se dejarán folios en la repisa de la impresosa

para poderlas reponer inmediatamente

5. Si aparece una demora en el triaje de más de 20 minutos, inmediatamente se llamará a otro médico para que desdoble el triaje


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

1. CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD. Se debe de trabajar desde la base para que todos los miembros de la organización implementen en su trabajo diario la seguridad como un elemento fundamental.

2. LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS. Fundamental que exista un líder que promueva y sea ejemplar en cuanto a la promoción y desarrollo de la seguridad. Si el líder no se implica , difícilmente se extenderá esta cultura en la organización.

3. INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS. Deben de formar parte esencial del funcionamiento de la organización y ser trabajadas como cualquier otra área sanitaria.

4. PROMOVER QUE SE INFORME. Hacer llegar a todos los miembros de la organización que informando se aprende y se mejora. Asimismo , hace referencia , a que desde los niveles superiores de la organización se tomen medidas para que todos conozcan esta cultura.

5. INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO . Si no recibimos información de las opiniones de nuestros clientes , difícilmente podremos mejorar. Necesitamos hacerles participes para que podamos completar todos los puntos y areas de mejora.

6. APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA) . Los responsables del área de Seguridad deben formarse mediante cursos y reuniones , y asimismo , hacer participes , realizando sesiones , cursos , despliegues…a todos los estamentos.

7. IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS . De nada sirve trabajar teóricamente en una cultura de seguridad , si una vez localizadas las áreas de mejora no se toman las medidas necesarias para que se lleven a la práctica. Si no se realizan , los errores seguirán apareciendo.


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b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan, presenta

una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen viable el

enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

1. “ Claves para que la Seguridad del Paciente sea una prioridad de la Organización “.

La cultura de una organización refleja valores comunes y creencias que in-teractúan con la estructura de la organización y sus sistemas de control para determinar conductas. Las organizaciones con un fuerte componente de estímulo al reporte de errores están bien posicionadas para aprender de los mismos porque su reporte periódico genera la oportunidad de crecimiento .

La cultura da un sentido de identidad y establece un vínculo esencial entre los miembros de una organización y su misión, y se considera el factor determinante del éxito o fracaso de la misma. Fortalece el compromiso con los objetivos organizacionales y aporta orientación para entender y reforzar las pautas de comportamiento. 2. “Papel de la Colaboración y la Comunicación para prevenir errores “.

Este sistema de información es vital para que una institución pueda aprender efectivamente de sus errores.

En general los incidentes no están completamente notificados por la preocupación que tienen los profesionales de la salud en ser acusados por la acción cometida. Como ya hemos visto existen culturas organizacionales que favorecen la notificación de errores y facilitan su comunicación.

Un sistema de notificaciones efectivo debe tener apoyo de los directivos de una organización, ser de fácil acceso y ser anónimo. Debido a su importancia vital en la detección de oportunidades de mejora, las notificaciones de errores deben ser considerados como “lecciones para evitar nuevos errores”.

Los incidentes pueden ser discutidos en forma grupal para analizarlos en detalle y debe darse devolución a los involucrados para hacer saber qué acciones se tomarán en consecuencia. La información de acuerdo a su severidad será registrada tanto en el monitoreo de eventos como también en una evaluación de frecuencia de estos eventos. Habitualmente se utilizan técnicas como el Análisis de Causa Raíz y Análisis de Modos de Fallo y sus Efectos para poder comprender las razones de su ocurrencia y prevenir su recurrencia.

Por otro lado, asignar correctamente las responsabilidades, tanto del sistema como de las personas, es importante para el aprendizaje. Existen herramientas como árboles de decisión para poder hacerlo en forma efectiva 3.”Cultura de calidad y cultura de seguridad están vinculadas”

Se debe favorecer desde la universidades, pasando por los diferentes servicios, a nivel de todos los estamentos que la calidad asistencial está vinculada a la seguridad de los mismos. Y se deben favorecer procedimientos clínicos evaluables,


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por auditores tanto internos como externos y que permitan corregir todos los riesgos que se detecten 4. “Tópicos a desechar” Conseguir que aquellas personas que detecten un incidente de seguridad y lo comunique vayan a ser castigadas. Se debe realizar una análisis de las causas de forma no punitiva.

Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente...Los riesgos de sillones y boxes son...

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