Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · Serra, en las estribaciones de la...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Vigilancia y Control de la Infección Nosocomial durante el

proceso de hospitalización en la Unidad de Medicina

Interna en un hospital de perfil HACLE“

Proyecto realizado por:

Mº José Merino Plaza

Nieves Aparisi Valero

Sergio Fernández Martínez

Patricia García Shimizu

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España

Marzo 2014

Índice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 8

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión – valores................................................ 9

Ejercicio 4: Voz del paciente – QFD................................................................. 11

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación – DAFO .................................................. 22

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 32

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 37

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 40

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 50

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 59

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 60

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 61

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raíz ...................................... 64

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 70

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 78

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 83

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

a) El Hospital Dr Moliner, es un Hospital de perfil HACLE (Hospital con servicios o unidades de Asistencia a pacientes Crónicos y de Larga Estancia), que cuenta con 179 camas. Se encuentra ubicado en el término municipal de Serra, en las estribaciones de la Sierra Calderona. Depende de la Consellería de Sanidad y atiende mayoritariamente a pacientes ancianos, crónicos y de larga estancia, con gran dependencia y discapacidad y en muchos casos, en situaciones clínicas de enfermedad avanzada y/o terminal. La tipología de los pacientes que atiende determina la estructura asistencial del hospital, tradicionalmente definida en 3 grandes áreas: Larga Estancia (personas con enfermedades crónicas y con morbilidad e incapacidad funcional progresiva), Convalecencia (personas que tras un episodio agudo, presentan una disminución de sus capacidades funcionales y precisan convalecencia para recuperar, en la medida de lo posible sus funciones y poder reintegrarse a su medio habitual) y Cuidados Paliativos (personas en situación clínica de enfermedad avanzada y terminal, que precisan cuidados paliativos). Además, en la actualidad, existe una Unidad de Daño Cerebral y una Unidad para el tratamiento directamente observado de la TBC multirresistente. El ámbito de influencia del Hospital Dr. Moliner es supradepartamental y no está delimitado, alcanzando prácticamente toda la provincia de Valencia. Los pacientes ingresan procedentes de otros centros y niveles asistenciales, fundamentalmente, desde hospitales de agudos y en menor medida, desde atención primaria o residencias asistidas. Por otra parte, cabe destacar la colaboración que presta a los dispositivos de atención primaria en las Consultas Externas de rehabilitación y el apoyo de radiodiagnóstico (radiología del centro de salud de Bétera, Náquera y Serra). La dirección del Hospital es: Carretera de Porta Coeli s/n, 46118 Serra (Valencia). Su ubicación, el perfil de los pacientes atendidos, sus recursos humanos y estructurales y su gran experiencia en el tratamiento de ciertas patologías, le confieren un carácter propio. La dotación de recursos humanos del centro es de 313 trabajadores, organizados en distintos Servicios y Unidades. El Organigrama del Hospital Dr Moliner se representa en la siguiente figura:

DIRECCIÓN

HOSPITAL

DIRECCIÓN

ENFERMERÍA

JEFATURA SECCIÓN

MEDICINA INTERNA

DIRECCIÓN

ECONÓMICA

ADJUNTA

ENFERMERÍA

SUPERVISIÓN

UNIDAD

ENFERMERÍA

AUXILIARES

ENFERMERÍA

FISIOTERAPIA

TERAPIA

OCUPACIONAL

LOGOPEDIA

FACULTATIVOS

ESPECIALISTAS

PSICOLOGÍA

TRABAJO SOCIAL

MEDICINA

INTERNA

NEUROLOGÍA

REHABILITACIÓN

GERIATRÍA

SERVICIOS

CENTRALES

RADIO

DIAGNÓSTICO

ANÁLISIS

CLÍNICOS

MICRO-

BIOLOGÍA

UDCA

NEUMOLOGÍA

FARMACIA

MEDICINA

PREVENTIVA

INFORMÁTICA

PERSONAL

GESTIÓN

ECONÓMICA

CONTRATACIÓN

ADMINISTRATIVA Y

SUMINISTROS

MANTENIMIENTO

HOSTELERÍA

PERSONAL

SUBALTERNO

TELEFONÍA

SAIP

CAPELLANÍA

ENFERMERA DE

LA U. DE

RESPONSABLE DE CALIDAD

ENFERMERA DE LA

U. DE ÚLCERAS

La Cartera de Servicios de la Organización está compuesta por los siguientes Servicios o Unidades:

Servicios Clínicos Medina Interna

� Unidad de Cuidados Paliativos Oncológicos

� Unidad de Daño Cerebral

� Unidad de Convalecencia

� Unidad de Larga Estancia

� Unidad de Tratamiento de Úlceras

� Unidad de Nutrición

� Unidad de Rehabilitación

� Neumología

Servicios Centrales Análisis Clínicos Microbiología y Parasitología Radiodiagnóstico Farmacia Hospitalaria Medicina Preventiva Documentación Clínica

Servicios Administrativos y de Gestión Unidad de Personal

� Contratación de personal

� Nóminas

Unidad de Contratación Administrativa y Suministros

� Contratación Administrativa

� Compras

� Gestión de Almacén

Unidad de Gestión Económica

� Control de presupuestos

� Pago a los proveedores

� Facturación a terceros

� Sistema de Información Económica

Unidad de Informática Unidad de Mantenimiento Personal Subalterno Hostelería

� Limpieza

� Cocina

� Lavandería / Lencería

� Seguridad

� Cafetería

Telefonía

Servicios de apoyo SAIP Trabajo Social Dietista Esterilización Gestión de residuos Servicios Religiosos El Mapa de Procesos de las actividades realizadas en nuestro centro es el siguiente:

Unidad de PersonalContra-tación Nóminas

Absen-tismo

ComunicaciónInterna

Servicio Atención Paciente-Usuario

DESARROLLO ESTRATÉGICO MEJORA CONTINUA

VozCliente

VozProfesionales

Bench-marking

Voz Instituciones yEntidades Colaboradoras

VozSociedad

PlanificaciónEstratégica

Política yPlanificación de

la Calidad

GestiónContrato aTerceros

Acuerdos deGestión

ComunicaciónExterna

Aseguramiento yNormalización de

Protocolos

Gestión porProcesos

Certificación delSGC según ISO 9001

yEvaluación de la

Organización segúnel modelo EFQM

Cliente

Cliente

APOYO CLINICO GESTIÓN DE LAINFORMACIÓN RECURSOS MATERIALES GESTIÓN ECONÓMICA HOSTELERÍA

Farmacia Esterilización

Estadística Informática

Evaluación de laPráctica Clínica

DOCENCIA EXTERNA

Control delPresupuesto

SIE Facturación aTerceros

Limpieza Cocina

Cafetería Seguridad

Lavandería/Lencería

CONSULTASEXTERNAS

HOSPITALESDE AGUDOS

ATENCIÓNPRIMARIA

HOSPITALIZACIÓN

Convalecencia/Larga Estancia

Unidad de DañoCerebral

Neumología /Unidad TBC para TDO

Unidad de Cuidados Paliativos Unidad de Infecciosas/VIH

APOYO DIAGNÓSTICO

RadiologíaAnálisisClínicos Microbiología

PruebasDiagnósticas

ATENCIÓN ALPACIENTE

Trabajo Social

Servicios ReligiososRE

HA

BIL

ITA

CIO

N

Pago a losProveedores

GESTIÓN DE PERSONAS

SaludLaboral

Formación Biblioteca

PlanificaciónDocencia e

Investigación

ProgramaciónActividad

MedicinaPreventiva

DocumentaciónClínica

ContrataciónAdministrativa Mantenimiento

Gestión deAlmacén

Gestión deResiduos

Compras

Dietéti-ca

AD

MIS

ION

ALT

A H

OS

PIT

ALA

RIA ATENCIÓN

DOMICILIARIA

ATENCIÓNPRIMARIA

CONSULTAESPECIALIZADA

CONSULTASEXTERNASHOSPITAL

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS

Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de

su Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

El Objeto de nuestro Proyecto, sobre el que desarrollará el Plan de Gestión de Riesgos es la Unidad de Medicina Interna, que en nuestro caso, abarca todos los Servicios Clínicos del Hospital, tal como se describe en la Cartera de Servicios. Nos centraremos en el proceso de Hospitalización, poniendo especial énfasis en la Prevención y Control de la Infección Nosocomial (IN), ya que las IN siguen siendo un problema importante en los hospitales a pesar de los avances tecnológicos y de la concienciación del personal sanitario:

• Por la mayor frecuencia de pacientes susceptibles a infecciones

• Por la aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos

• Por el aumento de la complejidad de las técnicas y procedimientos invasivos empleados en nuestros hospitales

Este evento adverso ligado a la atención sanitaria es especialmente frecuente en los hospitales de perfil HACLE (Hospital con servicios o unidades de Asistencia a pacientes Crónicos y de Larga Estancia), como el elegido para nuestro Proyecto, debido al perfil de paciente atendido.

La importancia del control de la IN en este tipo de centros, radica en tres razones fundamentales:

• La infección en este grupo de pacientes es muy frecuente por su mayor vulnerabilidad

• Los hospitales de media y larga estancia son reservorios de microorganismos multirresistentes

• Las medidas preventivas son fáciles de aplicar, económicas y eficaces si el personal está adecuadamente concienciado

Por todas estas razones, centraremos nuestro proyecto en la Vigilancia y

Control de la Infección Nosocomial durante el proceso de hospitalización en la

Unidad de Medicina Interna en un hospital de perfil HACLE

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión – valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4

líneas)

Queremos un hospital que por su experiencia y prestigio, sea un referente

entre los HACLE´s, reconociendo a las personas como elemento clave para

ofrecer una atención de calidad, apoyando a los familiares y cuidadores y

desarrollando el compromiso social corporativo.

b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4

líneas)

El Hospital Dr. Moliner es un Hospital de perfil HACLE que presta asistencia

a personas con enfermedad crónica, con especial atención a la

dependencia, a las personas mayores y a las necesidades de los pacientes

al final de sus vidas.

c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES

Nuestros valores surgen de una concepción humanista, integral y ética de la

atención sanitaria, y por tanto asumimos como base para alcanzar nuestros

objetivos y garantizar una respuesta adecuada a las demandas de la

sociedad:

La orientación a las necesidades de nuestros pacientes

El respeto a las personas y la escucha activa de todos aquellos que la

necesiten

El trabajo en equipo interdisciplinar

La medicina basada en la evidencia

El compromiso social y medioambiental

Hemos enunciado la Misión de nuestro Hospital como la de atender a las

personas con enfermedad crónica, con especial atención a la dependencia

y a las necesidades de los pacientes al final de sus vidas, ya que por el


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perfil de paciente atendido en nuestro centro, esta es nuestra razón de ser

(éste es nuestro presente).

Nuestra Visión es ser en el futuro un hospital de referencia en la atención a

pacientes con enfermedad crónica y de larga estancia. Esta sería nuestra

meta y objetivo para el futuro, basándonos en nuestra experiencia y

contando con las personas para lograr este objetivo.

Nuestros Valores son, como no podría ser de otro modo, la orientación a las

necesidades de nuestros pacientes, el respeto a las personas, el trabajo en

equipo, la medicina basada en la evidencia, a través de la investigación y la

formación de nuestros profesionales, la orientación a las necesidades del

paciente y el compromiso social, ya que si nuestros profesionales cuentan

con los conocimientos científicos y técnicos necesarios y se integran en los

equipos de trabajo, identificándose con los objetivos de la organización, es

más fácil conseguirlos, pero siempre centrando nuestros esfuerzos en

atender las necesidades del paciented) Justifique su elección comentando

por qué ha elegido estos enunciados y no otros.

He elegido estos enunciados por que en mi unidad no ha habido hasta el

momento ninguna iniciativa para el registro de errores como un primer paso

para la posterior implantación de un plan de mejora.


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Ejercicio 4: Voz del paciente – QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para

ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una

encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso

Prevención y tratamiento de la desnutrición en paci entes ingresados en un Hospital de Media y Larga Estancia

1.-Justificación Las infecciones nosocomiales constituyen un problema de salud pública tanto a nivel nacional como mundial, dado que se asocian a un incremento de la mortalidad, morbilidad y los costes tanto hospitalarios como para los pacientes y su entorno. A ello contribuyen tanto factores de riesgo extrínsecos (procedimientos invasivos, duración de terapias antimicrobianas, transmisión cruzada de infecciones); como factores de riesgo intrínsecos del paciente (estado nutricional, edad, enfermedades subyacentes, estado de inmunidad). En los hospitales de agudos la desnutrición puede afectar hasta al 50% de los pacientes y en los de crónicos puede llegar hasta el 80%, dado que la desnutrición, en condiciones normales, afecta de forma importante a la población anciana (soledad, depresión, polifarmacia, problemas físicos, psíquicos y económicos para preparar menús equilibrados, problemas de masticación, de absorción de los nutrientes). A estos problemas, propios de la edad, se suma que en el hospital, además de que, a consecuencia de la enfermedad, muchas veces aumentan los requerimientos energéticos, hay anorexia, no gustan los menús ofrecidos, las comidas a veces se sirven frías o fuera de hora, muchas veces, para realizar pruebas diagnósticas se deja al enfermo en ayunas, o se abusa de la vía iv, sin controlar si el paciente ingiere o no los alimentos servidos desde la cocina. -Hoy en día, se dispone de muchos medios para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, pero con frecuencia, no se tiene en cuenta el tema de la desnutrición, aunque su aparición, puede tener importantes consecuencias sobre la morbi-mortalidad. Con la desnutrición, se altera el sistema inmune, se incrementa el riesgo de aparición de infección nosocomial, las heridas


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cicatrizan peor y el paciente es más susceptible a padecer múltiples complicaciones, que pueden prolongar la estancia hospitalaria. -Se ha abordado este tema porque la valoración de las expectativas del paciente a este respecto es relativamente fácil y la valoración del estado nutricional del paciente también lo es, y si se alinean nuestros servicios con lo que el paciente espera al respecto, la calidad percibida aumenta, además de conseguirse importantes ahorros económicos, por la disminución del riesgo de aparición complicaciones, al mejorar el estado nutricional del paciente. En lo que respecta al objeto de nuestro proyecto, si mejora el estado nutricional del paciente, disminuye su susceptibilidad a la aparición de infecciones nosocomiales al mejorar el funcionamiento de su sistema inmune. -Otro problema añadido en los pacientes ancianos, es la frecuencia de disfagia (en el tipo de pacientes ingresados en el hospital objeto del proyecto, la prevalencia de pacientes con disfagia podría alcanzar el 30%). Si este problema no se detecta y se adapta la viscosidad de los alimentos proporcionados al paciente a su capacidad de deglución, aumenta de forma importante el riesgo de atragantamiento y de aparición de neumonías por aspiración, con elevada mortalidad entre los pacientes que las padecen (regla del 50%: el 50% de los pacientes con disfagia, hacen aspiraciones. De éstos, el 50% desarrollan neumonías por aspiración, las cuales, tienen una mortalidad próxima al 50% a medio plazo (1 año, por las complicaciones de la neumonía)). Además, entre los pacientes con disfagia, el riesgo de que aparezca desnutrición y deshidratación, está incrementado, debido el disconfort que les produce la deglución de líquidos y de alimentos, especialmente, si el cuidador no tiene paciencia ni formación adecuada sobre cómo alimentarlos. -Según la metodología QFD, en primer lugar, hay que identificar las necesidades y expectativas de los clientes, priorizar la satisfacción de sus expectativas (y necesidades, en este caso), según su importancia y focalizar los recursos humanos y materiales necesarios para satisfacerlas, alineando los objetivos y prioridades en función de las expectativas del cliente, para optimizar el servicio prestado. -Con esta metodología, debemos ser capaces de traducir lo que necesita el paciente, en un servicio que se adapte a sus gustos y necesidades, con costes aquilatados y resultados adecuados a sus necesidades nutricionales. El punto de partida es la realización de una valoración nutricional adecuada, detectando a los pacientes con riesgo nutricional, de forma sencilla, al ingreso hospitalario, para seleccionar los pacientes desnutridos y elaborar dietas acordes a sus gustos y necesidades y por otra parte, identificar al paciente disfágico, para adaptar la viscosidad de los menús a sus necesidades y capacidades deglutorias, con las características organolépticas más adecuadas y agradables y con costes aquilatados para el centro, de forma que se disminuya el riesgo de aparición de complicaciones (por ejemplo, neumonía por aspiración). 2.-Identificación y clasificación de los clientes y de sus necesidades

Grupo de clientes (Valoración del estado nutricional al ingreso)

Peso relativo estimado del grupo

Pacientes con estado nutricional adecuado 20% Pacientes con desnutrición ligera 25%


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Pacientes con desnutrición moderada 30% Pacientes con desnutrición severa 25% -Otra posible clasificación de los clientes, en función de si existe o no disfagia sería la siguiente:

Grupo de clientes Peso relativo estimado del grupo

Pacientes sin disfagia 70% Pacientes con disfagia 30% -Dentro del grupo de los pacientes disfágicos, la clasificación podría ser:

Grupo de clientes Peso relativo estimado del grupo

Pacientes con intolerancia ligera a líquidos 40% Pacientes con intolerancia moderada a líquidos 30% Pacientes con intolerancia severa a líquidos 10% Pacientes con intolerancia a sólidos 15% Pacientes con intolerancia mixta a sólidos y líquidos

5%

3.-Identificación de las expectativas y necesidades de los clientes (QUE´s). -La recogida de las expectativas de los pacientes con desnutrición o disfagia, en cuanto a la calidad esperada en los menús y/o cuidados recibidos, se ha realizado mediante una encuesta a pacientes y/o familiares, cuyos resultados podrían resumirse del siguiente modo:

1. Menús acordes con las necesidades del paciente 2. Los menús deben ser variados 3. Los menús deben tener características organolépticas agradables

(sabor, textura…) 4. La presentación de las comidas, debe ser lo más agradable posible

(también se come con los ojos y con el olfato) 5. Menús adaptados a los gustos y preferencias del paciente 6. Los menús deben servirse calientes 7. Horario adecuado para las comidas 8. No deberían hacerles perder comidas, si no es estrictamente necesario,

para la realización de pruebas diagnósticas 9. Deberían proporcionarse suplementos nutricionales si se necesitan 10. Los suplementos nutricionales, deben tener sabores agradables y

variados 11. La textura de los alimentos, debe ser adecuada a su capacidad de

deglución 12. Si se utilizan dietas trituradas, éstas no deben contener grumos 13. En los pacientes con problemas en la deglución, debería darse

formación a los cuidadores para que les den la comida de forma adecuada

14. Si el paciente tiene problemas de deglución, rehabilitarle para facilitar la recuperación de su capacidad deglutoria

15. Controlar si el paciente toma la comida o no


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16. Proporcionar medios para poder realizar una higiene bucal adecuada después de las comidas

3.1.-Jerarquización de las expectativas del pacient e (clasificación de los QUE´s) Para clasificar las expectativas y necesidades de los pacientes, es útil realizar en primer lugar, un diagrama de afinidad, clasificando dentro del mismo, las distintas necesidades y expectativas del cliente, para después utilizar los datos para la elaboración del QFD.

Comidas agradables yadecuadas a las

necesidades del paciente

Palatabilidad delmenú

Contenidocalórico

adecuado

Seguridad para elpaciente

Cuidadosadecuados para

el paciente

Cualidades organolépticas óptimas

Menús adaptadosa los gustos del

paciente

Menús variados

Servir los menúscalientes

Sabores ytexturas de lossuplementos ,

agradables

Menú acorde al estadonutricional del paciente

Calorías de ladieta acordes con

el estadonutricional del

paciente

Aportarsuplementos sison necesarios

Si se usan dietastipo túrmix, nodeben tener

grumos

Cuidar lapresentación de

las comidas

No introducirayunos

innecesarios

Controlar laingesta real delos pacientes

Menú acorde a la capacidadde deglución del paciente

Cuidados del pacienteacordes a su estado funcional

Valorar laexistencia de

posible disfagia

Formaciónadecuada al

paciente y a loscuidadores

La textura de losalimentos debe

ser adecuada a lacapacidad de

deglución

Si el pacientetiene intoleranciaa líquidos, nunca

dar agua sinespesante

Si el pacientetiene disfagia, no

mezclaralimentos condos texturas

Si la disfagia esde alto riesgo, no

usar la vía oral

Entrenar a loscuidadores paraque alimentencon técnicasadecuadas alpaciente, enfunción de su

estado funcional

Concienciar de laimportancia de la

higiene bucal

Hacer que lalogopeda

rehabilite alpaciente, si

procede

4.-Identificación de los CÓMOS o características del servicio prestado

Es importante identificar las características de nuestro servicio que se relacionan con las expectativas de nuestros clientes (familiares y pacientes).

1. Valoración del estado nutricional del paciente al ingreso para seleccionar a los pacientes con riesgo de desnutrición: CONUT*


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2. En caso de desnutrición, realizar evaluación y seguimiento por la unidad de nutrición

3. Valoración de las necesidades calóricas del paciente en función del tipo y grado de desnutrición: Unidad de Nutrición

4. Recomendar el tipo de dieta más adecuada a la patología del paciente 5. Valoración del grado de disfagia del paciente, si presenta signos 6. Recomendar dietas con la textura adecuada a su capacidad de

deglución 7. Prescripción de los suplementos dietéticos adecuados, si procede 8. Prescribir suplementos acordes a los gustos del paciente 9. Visita diaria de personal de cocina para programar el menú que mejor se

adapta a las necesidades y los gustos del paciente 10. Cuidar la variedad de los menús, la presentación, textura y sabor de las

comidas (especial importancia de las dietas trituradas sin grumos) 11. Preparación e identificación cuidadosa en cocina de los menús

destinados a cada paciente 12. Reparto de los menús según el horario de comidas establecido en el

centro (evitar retrasos) 13. Utilizar los medios necesarios para que las comidas lleguen al paciente a

la temperatura adecuada 14. En caso de presencia de disfagia, formar a los cuidadores 15. Rehabilitar al paciente disfágico mediante técnicas de logopedia 16. Recomendación de las medidas de higiene bucal adecuadas y

proporcionar los medios necesarios para realizarla. 17. No prescribir pruebas diagnósticas en los horarios de las comidas, si es

posible, para evitar ayunos innecesarios *CONUT es un índice pronóstico, basado en las recomendaciones de la SENPE y es un método coste-efectivo que permite realizar un cribado nutricional sistemático para identificar al paciente con riesgo de desnutrición. Para calcularlo, basta con determinar la concentración de albúmina, colesterol y linfocitos. Estos resultados se puntúan en tramos de valores que proporcionan un índice, tal como se muestra en la siguiente imagen. La suma de estos índices de albúmina, colesterol y linfocitos, proporciona el CONUT, cuyo valor, detecta y clasifica la desnutrición al ingreso hospitalario con una sensibilidad del 92,3% y especificidad del 85% (Ulibarri Nutr. Hosp. 2002, 17(4): 179-188) Si el valor de CONUT indica que existe riesgo de desnutrición, desde la unidad de nutrición se realiza la evaluación nutricional completa del paciente, para identificar el tipo y grado de desnutrición, permitiendo la instauración de un tratamiento precoz y el seguimiento de los pacientes de riesgo, ayudando a prevenir la aparición de complicaciones secundarias a la desnutrición y permitiendo comprobar la eficacia de la actuación nutricional realizada.


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Una vez identificados los COMO´s y antes de la introducción de los datos en la plantilla del QFD, las características identificadas en el servicio prestado, relacionadas con las expectativas del cliente, podrían resumirse en el siguiente diagrama de afinidad:


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Nutrición adecuada de lospacientes

Estudionutricionaladecuado

Estudio dedisfagia

adecuado

Valoración de lasnecesidadescalóricas del

paciente

Preparación encocina de los

menús prescritospara cadapaciente

Métodos de valoracióndel estado nutricional

Métodos de valoración delestado funcional

Recomendación de las dietasadecuadas a cada paciente

Preparación de los menúspersonalizados para cada

paciente

Valoración alingreso medianteel filtro CONUT

Seguimientomediante la

determinación delfiltro CONUT y la

prealbúmina

Realización deotras

valoracionesnutricionales

(MNA,parámetros

antropométricos),si se considera

oportuno

Valoración de ladisfagia, si se

presentan signos

Recomendaciónde la textura

adecuada de losnutrientes, en

función del gradode disfagia

Realización deejercicios derehabilitaciónadecuados,

recomendadospor la logopeda,si la disfagia es

rehabilitable

Recomendaciónde técnicas

adeucadas paraalimentar a los

pacientes

Recomendaciónde medidashigiénicasadecuadas

Prescripción deltipo de dieta que

precisa elpaciente en

función de supatología

Prescripción delos suplementos

dietéticosadecuados, siprocede (se

servirán desdefarmacia)

Valoración por ladietista, si

procede, pararecomendar los

menús másadecuados, enfunción de los

gustos delpaciente

Preparación eidentificación

cuidadosa de losmenús

destinados acada paciente

Reparto de losmenús por lasunidades de

hospitalizació, alas horas

convenidas y a latemperaturaadecuada

5.-Relación entre QUÉ´s y CÓMOS, evaluación de las características de nuestro servicio, evaluación comparativa con otras organizaciones e índice de importancia de las expectativas para el c liente Utilizando la plantilla de QFD para evaluar las principales características del servicio a desarrollar, según la opinión del cliente, para satisfacer sus necesidades, los resultados obtenidos han sido los siguientes:

5.1.-Evaluación de las características de nuestros servicios (CÓMOS) En la imagen del QFC se han resaltado en rojo y verde las características de nuestro servicio más relacionadas con las expectativas del cliente (en rojo las 3 que han obtenido más puntuación y más importancia relativa y en verde las 3 siguientes), junto a su dificultad de implantación (relación entre QUÉ´s y CÓMOS e identificación de las características de nuestro servicio que más relevancia tienen para satisfacer las expectativas de nuestros clientes). Estas 6, son las características más críticas, que debemos desarrollar y mejorar, según la opinión del cliente. 5.2.-Evaluación comparativa de las expectativas del cliente respecto a otras organizaciones e índice de importancia de las expectativas para el cliente (QUÉ´s) En los resultados de la evaluación comparativa de nuestros servicios con otros centros, se han marcado en marrón aquellas expectativas del cliente que al realizar el Benchmarking, han obtenido menos puntuación que en los centros utilizados para realizar la comparación, marcando en azul el índice de importancia que estas características tienen para el cliente. Toda esta información es muy importante, ya que nos permitirá enfocar la planificación de nuestro servicio para desarrollar aquellas características más valoradas por nuestros clientes y obtener, de este modo, mayor eficacia en el servicio prestado (en este caso, mejorar el estado nutricional de nuestros pacientes y entre otras cosas, disminuir su susceptibilidad a desarrollar infecciones nosocomiales). 6.-Características del servicio a ser desplegadas Para seleccionar las características a ser desplegadas, hay que tener en cuenta la evaluación de las características de nuestros servicios por el cliente (puntuación de cada COMO), nuestra posición en la evaluación comparativa de cada necesidad o expectativa del cliente (QUE´s) y el nivel de dificultad del abordaje de cada una de esas características de nuestros servicios (CÓMOS). Las características con más puntuación (COMOS más puntuados por el paciente), deberían ser las que se potenciasen para satisfacer mejor sus expectativas. En nuestro caso, las 3 características marcadas en rojo, con mayor prioridad, puesto que han obtenido mayor puntuación, seguidas de las 3 características marcadas en verde, según la puntuación obtenida, tal como se resume en la siguiente tabla:


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Características a desplegar Puntuación

o prioridad Cuidar la variedad de los menús, la presentación, textura y sabor de las comidas

228

Valoración del grado de disfagia del paciente, si presenta signos 150 Recomendar el tipo de dieta más adecuada a la patología del paciente

118

Recomendar dietas con la textura adecuada a su capacidad de deglución

94

Valoración del estado nutricional del paciente al ingreso para seleccionar a los pacientes con riesgo de desnutrición: CONUT

78

En caso de desnutrición, realizar evaluación y seguimiento por la unidad de nutrición

78

7.-Conclusiones tras la elaboración del QFD El QFD es una herramienta sencilla, pero poderosa, que permite encontrar qué requisito es más útil mejorar, para satisfacer mejor las expectativas del cliente. Se trata de alinear nuestras actividades con las necesidades del paciente para tratar de incrementar la eficacia de nuestro servicio. Según los resultados obtenidos, deberían cuidarse la variedad de los menús, la presentación, textura y sabor de las comidas , ya que es la característica de nuestro servicio con más importancia relativa para nuestros pacientes (puntuación 228 e importancia relativa de 17), cuyo despliegue tiene una dificultad media (3) y una elevada importancia relativa para el paciente (5). Es decir, cuidando el trabajo de cocina (calidad de las materias primas, variedad de los menús, presentación y textura de los alimentos), si la comida es atractiva, el paciente la ingiere y mejora su satisfacción (y su estado nutricional). Las siguientes características de nuestro servicio en cuanto a su importancia relativa para nuestros pacientes son la valoración del estado nutricional del paciente y su grado de disfagia , es decir, si se realiza una valoración adecuada del estado nutricional de nuestros pacientes y de su grado de disfagia, se satisfacen sus necesidades y expectativas, lo que justifica la existencia de la unidad de nutrición en el centro, ya que con pocos recursos se satisfacen muchas expectativas del paciente. La aplicación de esta herramienta, permite detectar cómo la mejora de un requisito, a veces, comporta automáticamente la mejora de otro. Por ejemplo, en nuestro caso, si se valora el riesgo nutricional de los pacientes al ingreso y se valoran, si procede, por la unidad de nutrición, casi de forma automática, se introducirán dietas personalizadas, con contenido calórico adecuado para cada paciente, mientras que si no se hace esa valoración nutricional previa, la detección de los casos de desnutrición, será mucho más tardía y más difícil de revertir. Por otra parte, la enfermera nutricionista, también juega un papel importante para el mejor funcionamiento de la cocina, al actuar como enlace entre las unidades de hospitalización y la cocina, y controlar de forma más directa su funcionamiento.


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El QFD señala cuando una mejora localizada puede conducir a un abanico de beneficios y también centra la atención en las relaciones negativas que se producen si no se introduce dicha mejora. Otros aspectos a tener en cuenta, según los resultados del QFD, son los peor evaluados en el benchmarking: la variedad de los menús y su adaptación a los gustos del paciente, el cuidar que las dietas trituradas no tengan grumos y el respetar el horario en el reparto de comidas, ya que salvo el último ítem, el resto tiene una elevada importancia relativa para el cliente (puntuación de 5) y con un esfuerzo moderado para mantener la calidad del servicio prestado desde la cocina del hospital, los resultados obtenidos en la satisfacción del paciente (y en la mejora de su estado nutricional) se rentabilizará la inversión realizada, ya que estos COMO´s o características de nuestros servicios, están alineados con los QUÉ´s o expectativas del paciente. Al comparar nuestros servicios con los prestados en otros hospitales, hemos realizado un benchmarking competitivo y hemos visto la posición relativa de nuestros servicios actuales e identificado los objetivos de las prestaciones a alcanzar, para mejorar nuestros servicios y aproximar su calidad a la ofrecida por otras organizaciones. El resultado final del QFD es un conjunto de objetivos a alcanzar. Esta herramienta permite priorizar nuestros objetivos a partir de la comprensión de las necesidades del cliente, de las prestaciones de la competencia y de las prestaciones actuales de la organización propia. La herramienta de QFD, permite de alguna manera dibujar toda esta información, para poder priorizarla en función de los valores obtenidos.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación – DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5

Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.

e) Analice los resultados del Análisis DAFO.

f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia

de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o

bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

Las IN siguen siendo un problema importante en los hospitales a pesar de los avances tecnológicos y de la concienciación del personal sanitario, por lo que en el contexto de la gestión de riesgos y de la seguridad del paciente, es un pilar básico a tener en cuenta, dada su elevada prevalencia y la facilidad de implantación y eficacia de las medidas preventivas. El análisis DAFO nos permite realizar de forma sencilla un análisis interno y externo de la organización, permitiendo obtener nuestro posicionamiento respecto a otras organizaciones sanitarias, al identificar y ponderar por una parte, nuestras principales Debilidades (internas) y Amenazas (externas), para combatirlas y afrontarlas y analizar nuestras Fortalezas (internas) y Oportunidades (externas), para mantener las primeras y explotar las segundas. Al mismo tiempo, permite comparar nuestra situación con la de otras organizaciones similares a la nuestra, para que, a partir del análisis de los resultados obtenidos, podamos identificar acciones de mejora. Un cuadro resumen de nuestras principales debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades de nuestra organización a este respecto podría ser el siguiente:


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Aspectos positivos Aspectos negativos A

spec

tos

inte

rnos

Fortalezas � Vigilancia y control de multirresistencias y

elaboración de Política Antibiótica � Importante esfuerzo de protocolización y

difusión de los protocolos � Estudios de prevalencia con periodicidad

establecida de la IN, colonización de pacientes y del personal

� Estudios de sensibilidad de los microorganismos mas prevalentes en el centro, con periodicidad establecida, para protocolizar el tto empírico de la IN

� Difusión interna de los resultados de dichos estudios para concienciar al personal sobre la magnitud del problema

� Cursos y talleres de formación al personal y al cuidador

� Apoyo de la dirección para potenciar el trabajo en equipo y mejorar el clima laboral

� Existencia de normativas de higiene hospitalaria y gestión de residuos

� Planes de acciones para la seguridad del paciente y para incrementar la adhesión al protocolo de higiene de manos

� Elaboración de un mapa de riesgos con identificación de los principales riesgos y acciones preventivas a realizar

Debilidades � Desigual adhesión del personal al

protocolo de higiene de manos � Incorrecto uso de guantes por algunos

profesionales � Desigual adhesión del personal a los

protocolos y técnicas de trabajo existentes

� Perfil de paciente susceptible a la adquisición de IN y con síntomas inespecíficos

� Realización de técnicas invasivas sin aplicar la correcta asepsia

� xcesivo uso de la SVP y uso prolongado de catéteres vasculares

� ratamientos antibióticos prolongados y/o uso de antibióticos inadecuados a la flora existente en el hospital

� levada presión asistencial

� ncorrecta separación del circuito limpio-sucio de los residuos intracentro

� ecortes económicos afectan a la calidad y cantidad de material relacionado con la higiene hospitalaria, suministrado a las unidades de hospitalización

Asp

ecto

s ex

tern

os

Oportunidades � Las medidas preventivas son fáciles de

aplicar, económicas y eficaces � Apoyo desde Consellería respecto a las

medidas para la correcta higiene de manos, con campañas de concienciación

� Potenciación desde Consellería para participar en estudios EPINE y EPIDEA

� Red MIVA para vigilancia y análisis de tendencias

� Potenciación del uso de desinfectantes en formato de unidosis

� Políticas para incrementar la Seguridad del Paciente desde Organismos oficiales

� Potenciación desde Consellería del trabajo en equipo interdisciplinar (PAI)

� Inclusión de indicadores relacionados con la IN y el protocolo de higiene de manos en los Acuerdos de Gestión

Amenazas � Hospitales HACLE´s son reservorios de

microorganismos multirresistentes � Elevadas tasas de colonización de

pacientes en los hospitales de origen � Incremento de microorganismos

multirresistentes por uso indiscriminado de ATB

� Empleo de ATB en agricultura y alimentación animal

� Recortes económicos para la sustitución de personal, que conducen a una excesiva carga de trabajo y mala manipulación del paciente

� Recortes económicos afectan a la calidad del material suministrado a través de la UCL

� Clasismo "histórico" y mala comunicación entre las distintas categorías profesionales que dificulta la creación de verdaderos equipos multidisciplinares

� Aumento de la complejidad de las técnicas y procedimientos invasivos


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El cuadro que relaciona los 4 aspectos fundamentales a considerar en el análisis DAFO de la situación (en este caso, de la vigilancia y control de la infección nosocomial) y que representa el análisis interno y externo de la Organización, teniendo en cuenta sus fortalezas y debilidades en los aspectos internos y sus oportunidades y amenazas en los aspectos externos, y realiza el análisis comparativo con otra organización de características similares a la nuestra, sería el siguiente:


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El gráfico comparativo entre las dos organizaciones consideradas en el anterior análisis es el siguiente:

ÁNALISIS COMPARATIVO Y FACTORES CLAVES DEL ÉXITO Nuestro vector DAFO está centrado en el terreno de juego, con un extremo justo al límete de la zona de riesgo y el trono casi alcanzando la zona de ventaja competitiva. Esto quiere decir que nuestro servicio se adecúa a la demanda, pero que deberemos aplicarle el ciclo de mejora continua. El vector DAFO de la organización con la que nos comparamos está mejor posicionado que el nuestro, ya que sobrepasa de la zona del terreno de juego y alcanza la de ventaja competitiva. Esto quiere decir que proporciona valor añadido a sus pacientes y que debe potenciar su estrategia actual Los factores clave del éxito de la organización de referencia son:

• la mayor adhesión de su personal a los protocolos (especialmente al de higiene de manos y uso de guantes),

• la mayor concienciación de su personal a mantener la asepsia durante la realización de técnicas invasivas,

• el evitar el uso prolongado de SVP siempre que sea posible, • el uso correcto y escalado de tratamientos antibióticos, • la distribución del personal por las unidades de hospitalización en

función de las cargas de trabajo, para evitar la excesiva presión asistencial,

• su mayor cultura de trabajo en equipo y • el evitar que los recortes económicos actuales afecten a la cantidad y

calidad del material suministrado a las unidades de hospitalización en


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relación a la observación de las correctas normas de higiene hospitalaria.

REENFOQUE DEL SERVICIO PARA RESPONDER A LA VOZ DEL SECTOR Si en vista de nuestros resultados y de los resultados obtenidos por la organización de referencia, somos capaces de aprender y de reenfocar nuestros servicios, para responder a la voz del sector y de mejorar nuestro posicionamiento respecto a estos factores clave, mejorará nuestra posición del vector DAFO y también en nuestro sector. Al analizar los resultados del DAFO, se deben implantar medidas para Combatir nuestras Debilidades, Afrontar nuestras Amenazas, Mantener nuestras Fortalezas y Explotar nuestras Oportnunidades (es decir, frente al análisis DAFO, se podría proponer el siguiente análisis CAME con las siguientes propuestas de acciones de mejora:

Asp

ecto

s in

tern

os

Mantener Fortalezas � Mantener los mecanismos de Vigilancia

y control de la IN y la Política Antibiótica � Continuar realizando periódicamente

estudios de prevalencia de la IN, y de la colonización de pacientes y personal

� Continuar realizando cursos y talleres de formación al personal y al cuidador

� Continuar promoviendo medidas para potenciar el trabajo en equipo y mejorar el clima laboral

� Actualizar y mantener las normativas de higiene hospitalaria y gestión de residuos

� Actualizar y difundir los Planes de acciones para promover la seguridad del paciente y para incrementar la adhesión al protocolo de higiene de manos

� Desarrollar e implantar las medidas identificadas en el mapa de riesgos para incrementar la seguridad del paciente

Combatir Debilidades � Impartir talleres de higiene de manos y uso

correcto de guantes en las propias unidades de hospitalización, para facilitar la asistencia de todos los colectivos profesionales

� Difusión de los protocolos y técnicas de trabajo existentes, incidiendo especialmente en la realización de técnicas invasivas con aplicación de la correcta asepsia

� Concienciar al personal sobre la importancia de la retirada de SVP y catéteres vasculares siempre que sea posible

� Actualización y difusión de protocolos de tratamiento empírico de la IN, con recomendación de antibióticos adecuados a la flora existente en el hospital y especificación de la duración de los tratamientos en función de la gravedad de la infección

� Distribución del personal por salas, en función de las cargas de trabajo

� Mejorar la separación del circuito limpio-sucio de los residuos intracentro

� Evitar que los recortes económicos afecten a la calidad y cantidad de material relacionado con la higiene hospitalaria, suministrado a las unidades de hospitalización

� Evitar en la medida de lo posible el uso de procedimientos invasivos


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Asp

ecto

s ex

tern

os

Explotar Oportunidades � Utilizar indicadores para medir la eficacia

de las medidas preventivas implantadas desde el propio centro y las promovidas desde Consellería

� Participar en los estudios EPINE y EPIDEA y difundir los resultados entre los profesionales del centro

� Analizar los resultados proporcionados desde la Red MIVA y utilizarlos para vigilancia y análisis de tendencias

� Potenciación del uso de desinfectantes en formato de unidosis

� Seguir las medidas propuestas desde los Organismos oficiales para incrementar la Seguridad del Paciente

� Potenciar el trabajo en equipo interdisciplinar (PAI)

� Inclusión de indicadores relacionados con la IN y el protocolo de higiene de manos en los Acuerdos de Gestión

Afrontar Amenazas � Evitar el tratamiento antibiótico de los

pacientes colonizados, para disminuir la presión antibiótica y el riesgo de aparición de microorganismos multirresistentes

� Realizar estudios de colonización de los pacientes al ingreso hospitalario y aplicar las medidas de higiene hospitalaria adecuadas para evitar la proliferación de la flora multirresistente en el hospital

� Optimizar los procesos asistenciales para evitar que los recortes económicos en la sustitución de personal, conduzcan a una excesiva carga de trabajo y mala manipulación del paciente

� Evitar que los recortes económicos afecten a la calidad del material “clave” en relación con la higiene hospitalaria, suministrado a través de la UCL

� Impartir talleres de comunicación y trabajo en equipo, para mejorar el clima laboral y el funcionamiento de los equipos multidisciplinares

Tras implantar las medidas propuestas respecto a la formación del personal, especialmente, en cuanto a la higiene de manos y uso de guantes, incrementar el esfuerzo en cuanto a protocolización y estandarización de las formas de trabajo, la toma de medidas para la mejora del clima laboral y trabajo en equipo y de concienciar a la dirección del centro de que la inversión en medidas de higiene hospitalaria podría resultar muy rentable en cuanto a la reducción de las tasas de infección nosocomial y el gasto antibiótico, el nuevo DAFO obtenido es el siguiente*: *La organización 3 representa la puntuación obtenida por nuestra organización tras aplicar las medidas correctoras.


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Como puede observarse, tras la aplicación de las medidas correctoras que actuan sobre los factores de éxito identificados en el análisis anterior, nuestro posicionamiento en el vector DAFO (vector verde), mejora considerablemente respecto a la posición inicial (vector azul), ya que se inicia en el terreno de juego, pero alcanza la zona competitiva, lo que indica que la estrategia utilizada es adecuada y debería potenciarse, para mejorar el posicionamiento de nuestro centro respecto a la voz del sector.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

• grupo con que se podría comparar dentro de su sector

• indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Se trata de identificar nuestras áreas de mejora y estudiar los resultados obtenidos por otras organizaciones, con perfil similar al nuestro, pero con mejores resultados en dichas áreas, para aprender de sus procesos y obtener mejoras rápidas. No disponemos de ningún estudio de Benchmarking realizado respecto a la Vigilancia y control de la IN, pero se podría realizar un estudio comparativo de nuestro centro respecto a otros hospitales de perfil HACLE , con características similares al nuestro (a nivel de Comunidad Autónoma o a nivel nacional), para conocer cuál es nuestra posición dentro del sector e identificar nuestros puntos débiles, para tratar de mejorarlos, aprendiendo de los procesos y prácticas asistenciales de las organizaciones que han obtenido mejores resultados. Debido a la importancia de la higiene de manos y el uso correcto de guantes para controlar la IN y a la eficacia de las medidas preventivas, en el estudio deberían incluirse varios indicadores para medir los conocimientos del personal al respecto y su grado de adhesión al protocolo de higiene de manos. Por otra parte, deberían considerarse también indicadores relativos a la cultura sobre seguridad del paciente entre el personal del centro, la estandarización de procesos y el seguimiento de la política antibiótica. Los indicadores a utilizar en el Benchmarking podrían ser los siguientes:


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INDICADORES A COMPARAR ENTRE LAS DISTINTAS ORGANIZACIONES

VARIABLES QUE PUEDEN INFLUIR SOBRE LOS INDICADORES

Indicadores de la adhesión del personal al protocol o de higiene de manos -Indicadores de estructura:

� Disponibilidad de dispensadores de solución hidroalcohólica para la correcta higiene de manos:

o % Camas con preparados de base alcohólica (PBA) en la habitación

o % Camas con preparados de base alcohólica (PBA) en el punto de atención

� Implicación de la dirección para la instalación de los dispensadores

� Papel de Medicina preventiva para concienciar a los mandos intermédios para que soliciten la sustitución de los dispensadores deteriorados

-Indicadores de proceso � Resultados de las encuestas realizadas al

personal sobre los conocimientos de higiene de manos y uso correcto de guantes

� % de participación de personal en la encuesta

� Acciones formativas realizadas en función de los resultados obtenidos

� Actividades de formación y difusión para mejorar la adhesión al protocolo de higiene de manos y uso correcto de guantes

o Nº de horas de formación por empleado realizadas sobre higiene de manos

o Nº de charlas formativas impartidas al personal de nueva incorporación

o Nº de Cursos, talleres y/o seminarios realizados sobre formación básica y Formación sobre los 5 momentos de la higiene de manos

o % de empleados que asisten a las actividades formativas

o Grado de implicación del personal para que las acciones formativas sean efectivas

o Diseño y horario de los talleres

o Nº de acciones realizadas para la difusión de recomendaciones escritas (colocación de carteles, banners, uso de la intranet como herramienta de comunicación interna…)

o Implicación de los mandos intermedios para publicitar entre el personal a su cargo la ubicación de las citadas recomendaciones escritas

o Nº de recordatorios en el lugar de trabajo/m2 (pósters, pegatinas…) sobre higiene de manos y uso correcto de guantes

o Implicación de los mandos intermedios para reponer dichos recordatorios cuando se deterioren

� Consumo de solución hidroalcoholica empleada para la higiene de manos: o Nº litros entregados / Nº pacientes-días

x 1000 o Implicación del personal

encargado de reponer la solución hidroalcohólica cuando se termina


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o Implicación de los mandos intermedios para controlar que en sala existe el estock mínimo necesario

o Formación y concienciación del personal para el uso adecuado de solución hidroalcohólica

� Nº de cortes realizados para la monitorización de las prácticas en higiene de manos mediante observación directa por parte de la enfermera de medicina preventiva

� Implicación de la enfermera de MP para la realización de la observación

� Feed back proporcionado al personal de los resultados obtenidos

� Eficacia de la formación impartida para subsanar los fallos observados

� Nº de estudios de colonización realizados al personal sanitario

� Recogida de muestras simultánea en todo el centro, para evitar sesgo en los resultados

� Nº de estudios de colonización realizados a los pacientes ingresados

� Recogida de muestras simultánea en todo el centro, para evitar sesgo en los resultados

-Indicadores de resultado � Resultados de los estudios de colonización

realizados �% de participación en el estudio � Feed back proporcionado al

personal para concienciar sobre la magnitud del problema

� Medidas adoptadas en función de los resultados obtenidos

� Prevalencia de infección nosocomial � Perfil de pacientes ingresados en el momento de la realización del corte

� Prevalencia de pacientes con aislamiento SARM

� Perfil de pacientes ingresados en el momento de la realización del corte

� % de Pacientes afectados en brotes hospitalarios

� Existencia de protocolos de aislamiento


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Indicadores de la cultura de seguridad del personal del centro, política antibiótica, estandarización de procesos y trabajo en equipo

� Resultados de las encuestas sobre cultura de seguridad realizadas en el centro

� % de participación de personal en la encuesta

� Acciones formativas realizadas en función de los resultados obtenidos

� Estudios de sensibilidad realizados para los microorganismos mas prevalentes en el centro

� Tipo de infecciones y muestras seleccionadas para la realización de los estudios

� Nº de protocolos existentes/actualizados para el tratamiento empírico de la infección nosocomial

� Método utilizado para la elaboración de dichos protocolos (bibliografía, estudios de sensibilidad de los microorganismos más prevalentes…)

� Grado de implantación/seguimiento de dichos protocolos

� Método utilizado para medir dicho grado de implantación (encuesta, revisión de historias clínicas…)

� Gasto farmacéutico anual por grupo de antibióticos y estancias, para inferir si existe seguimiento de la Política Antibiótica y de las recomendaciones y protocolos

� Perfil de pacientes ingresados en el centro

� Nº de consultas realizadas a los documentos y vídeos relacionados con la seguridad del paciente, disponibles en la intranet del centro/nº de profesionales sanitarios de la organización

� Nº de profesionales con acceso a la intranet

� Ratio de personal/paciente en función de las cargas de trabajo

� Método de determinación de las cargas de trabajo

� Criterios de asignación de personal por sala

� Nº de reuniones mensuales de los equipos multidisciplinares

� % de profesionales que asisten a dichas reuniones

� Horario y duración de las reuniones

� Indicadores de seguimiento del Plan de clasificación y segregación de residuos sanitarios (Kg anuales de cada tipo de residuos/estancia hospitalaria)

� Disponibilidad de los contenedores adecuados

� Frecuencia de recogida de residuos

A partir de la comparación de los resultados obtenidos en los distintos HACLE´s incluidos en el estudio de Benchmarking, obtendremos el diagnóstico


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de situación y veremos nuestra posición relativa para los distintos indicadores considerados, averiguando nuestros puntos fuertes y áreas de mejora. A raíz de estos resultados, analizaremos las buenas prácticas realizadas en las Organizaciones que obtienen los mejores resultados en los indicadores, las adaptaremos, en la medida de lo posible a nuestros procesos e implantaremos las medidas de mejora en nuestros servicios. Una vez implantadas las medidas correctoras, si se continúan recogiendo los datos y participando en el estudio comparativo, podremos observar si éstas han sido efectivas y si hemos conseguido mejorar los resultados de los indicadores considerados y nuestra posición relativa en los gráficos comparativos de las distintas organizaciones.


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año

en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores

anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el

Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Indicador DG

Responsable

Periodicidad Tolerancia Peso H. Dr.

Moliner

Meta H. Dr.

Moliner

TIEMPO MEDIO DE RESPUESTA AL PROCESO DE SOLICITUD DE INGRESO

DGAS Mensual 5% 7 2 días

CONSULTA DE VOLUNTADES ANTICIPADAS

DGOEIQyAP Mensual 5% 6,5 100,00%

Calidad

(20 puntos)

APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE RIESGOS EN ÚLCERAS POR PRESIÓN

DGOEIQyAP Mensual 0% 6,5 98,00%

ÍNDICE DE PACIENTES CON PLAN DE ACTUACIÓN INDIVIDUALIZADO

DGAS Mensual 5% 4 95%

REVISIÓN DEL PLAN DE ACTUACIÓN INDIVIDUALIZADO


VALORACIÓN BIO-PSICO-SOCIAL EN EL PRIMER PAI


CUMPLIMENTACIÓN DEL DOCUMENTO DE MONITORIZACIÓN PARA EL CONTROL DE SÍNTOMAS


ESTANCIAS DE PACIENTES DERIVADOS A HACLES DESDE URGENCIAS HOSPITALARIAS/UHD


PACIENTES DERIVADOS A HACLES DESDE URGENCIAS HOSPITALARIAS/UHD


ESTANCIA MEDIANA POR UNIDAD FUNCIONAL


ESTANCIA MEDIANA EN

CONVALECENCIA


Asistenciales

(30 puntos)

ESTANCIA MEDIANA EN LARGA DGAS Mensual 10% 0 90 días


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Los indicadores y objetivos o metas a alcanzar para dichos indicadores, planteados en los Acuerdos de Gestión desde Consellería para el Hospital Dr Moliner en 2014, han sido los siguientes: Los objetivos e indicadores planteados desde Consellería, se dividen en 3 grandes grupos: Objetivos relacionados con la calidad del servicio prestado, objetivos asistenciales y objetivos de gestión, orientados en gran medida al control del gasto. Dada la actual situación económica, los objetivos de gestión representan un 50% del peso total de los objetivos planteados, pero siempre tratando de conseguir la máxima eficiencia en la distribución de recursos, de modo que se mantenga el índice de ocupación del centro por encima del 90% (objetivo 93 +/- 5%), con una contención del gasto del 5% y una gestión adecuada del gasto farmacéutico, promoviendo la adhesión a las guías farmacoterapéuticas, que es la forma más racional y segura de realizar las prescripciones.

ESTANCIA

ESTANCIA MEDIANA EN CUIDADOS

PALIATIVOS


ESTANCIA MEDIANA EN DAÑO

CEREBRAL


ESTANCIA MEDIANA EN SALUD

MENTAL


EFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES DE FARMACIA HOSPITALARIA

DGFyPS Mensual 5% 5 100,00%

EVOLUCIÓN DEL GASTO EN ADQUISICIONES DE CAPÍTULO II, FARMACIA HOSPITALARIA


ÍNDICE DE ADHESIÓN A LAS GUÍAS FARMACOTERAPÉUTICAS


DESVIACIÓN DEL IMPORTE DE LOS CONSUMOS EN MATERIAL SANITARIO

DGRE Mensual 5% 5 5%

EVOLUCIÓN DEL GASTO DE CAPÍTULO II EN MATERIAL SANITARIO


EVOLUCIÓN DEL GASTO EN GUARDIAS Y ATENCIÓN CONTINUADA

DGRE Mensual 5% 5 -2%

EVOLUCIÓN DEL GASTO EN SUSTITUCIONES


EVOLUCIÓN DEL GASTO TOTAL DE CAPÍTULO I (PLANTILLA)


EVOLUCIÓN DEL RESTO DEL GASTO CORRIENTE

DGRE Mensual 0% 5 -5%

Gestión

(50 puntos)

INDICE DE OCUPACION DGAS Mensual 5% 5 93%


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Los objetivos asistenciales representan el 30% del peso total y se centran en racionalizar la estancia mediana, con metas variables, en función del tipo de unidad de hospitalización, para evitar, en la medida de lo posible, que los problemas sociales se “instalen” en el centro, problema relativamente frecuente en los hospitales de perfil HACLE y que supone un consumo de recursos innecesarios y bloquea camas que aportan gran valor añadido a los pacientes crónicos, que realmente necesitan asistencia hospitalaria, tal como se señala en la Misión del centro.

El otro gran grupo de objetivos asistenciales se centran en la existencia del Plan de Actuación Individualizada para los pacientes, la valoración Bio-Psico-Social, la el trabajo de los equipos multidisciplinares y la monitorización realizada para el control de síntomas, todo ello, acorde con nuestros valores de orientación a las necesidades de nuestros pacientes, trabajo en equipo interdisciplinar y medicina basada en la evidencia.

Por último, los objetivos de calidad , representan el 20% restante del peso total, y se centran en disminuir la lista de espera, dando respuesta a las solicitudes de ingreso recibidas en menos de 2 días, consultar las voluntades anticipadas de los pacientes ingresados en nuestro centro y valorar el riesgo de aparición de úlcera por presión en el momento del ingreso hospitalario, ya que dado el perfil de paciente atendido en los hospitales HACLE, el riesgo de aparición de UPP es elevado y, tal como se define en la Misión y Visión del centro, queremos prestar una atención de calidad, centrándonos en las necesidades de los pacientes al final de sus vidas y ello incluye valorar sus voluntades anticipadas, evitando el encarnizamiento terapéutico.

En el cuadro resumen se indica también los responsables para cada uno de los objetivos planteados, la meta a alcanzar, la tolerancia aceptada y el peso o puntos asignados a cada uno de los objetivos considerados, marcando una frecuencia mensual para el seguimiento de los indicadores.


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de su

Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo para

todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice el

FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

Para identificar los principales riesgos de la organización, el primer paso es identificar los procesos más relevantes y a partir de ahí, identificar los principales riesgos relacionados con cada proceso, empleando la técnica de lluvia de ideas en primer lugar para generar ideas y la del grupo nominal después, para clarificarlas y evaluarlas, priorizando los procesos críticos y los principales riesgos relacionados con cada uno de los procesos. El punto de partida para la identificación de los procesos de la organización, puede ser el mapa de procesos, ya presentado en el ejercicio 1.


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Si utilizamos la técnica del grupo nominal para identificar y priorizar los procesos de la organización en función de su impacto sobre la seguridad del paciente, y los principales riesgos relacionados con cada uno de los procesos, el resultado obtenido es el siguiente:

1.- Identificación y priorización de los riesgos m ás frecuentes en los distintos procesos de la Organización Se han identificado los principales procesos necesarios para el funcionamiento de la Organización y a continuación, se han priorizado los riesgos relacionados con cada uno de ellos. Los resultados obtenidos son los siguientes:

Unidad de PersonalContra-tación Nóminas

Absen-tismo

ComunicaciónInterna

Servicio Atención Paciente-Usuario

DESARROLLO ESTRATÉGICO MEJORA CONTINUA

VozCliente

VozProfesionales

Bench-marking

Voz Instituciones yEntidades Colaboradoras

VozSociedad

PlanificaciónEstratégica

Política yPlanificación de

la Calidad

GestiónContrato aTerceros

Acuerdos deGestión

ComunicaciónExterna

Aseguramiento yNormalización de

Protocolos

Gestión porProcesos

Certificación delSGC según ISO 9001

yEvaluación de la

Organización segúnel modelo EFQM

Cliente

Cliente

APOYO CLINICO GESTIÓN DE LAINFORMACIÓN RECURSOS MATERIALES GESTIÓN ECONÓMICA HOSTELERÍA

Farmacia Esterilización Estadística Informática

Evaluación de laPráctica Clínica

DOCENCIA EXTERNA

Control delPresupuesto

SIE Facturación aTerceros

Limpieza Cocina

Cafetería Seguridad

Lavandería/Lencería

CONSULTASEXTERNAS

HOSPITALESDE AGUDOS

ATENCIÓNPRIMARIA

HOSPITALIZACIÓN

Convalecencia/Larga Estancia

Unidad de DañoCerebral

Neumología /Unidad TBC para TDO

Unidad de Cuidados Paliativos Unidad de Infecciosas/VIH

APOYO DIAGNÓSTICO

Radiología AnálisisClínicos Microbiología Pruebas

Diagnósticas

ATENCIÓN ALPACIENTE

Trabajo Social

Servicios ReligiososRE

HA

BIL

ITA

CIO

N

Pago a losProveedores

GESTIÓN DE PERSONASSalud

LaboralFormación Biblioteca

PlanificaciónDocencia e

Investigación

ProgramaciónActividad

MedicinaPreventiva

DocumentaciónClínica

ContrataciónAdministrativa Mantenimiento

Gestión deAlmacén

Gestión deResiduos

Compras

Dietéti-ca

AD

MIS

ION

ALT

A H

OS

PIT

ALA

RIA ATENCIÓN

DOMICILIARIA

ATENCIÓNPRIMARIA

CONSULTAESPECIALIZADA

CONSULTASEXTERNASHOSPITAL

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS


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Principales procesos de la Organización y prioriza ción en cuanto a la frecuencia y gravedad de los riesgos identificados en relación c on la seguridad del paciente

PROCESOS IDENTIFICADOS PUNTOS

Proceso de Planificación Estratégica 1

Proceso de Mejora Continua (Protocolización, Gestión por procesos, Certificaciones…)

3

Proceso de Ingreso Hospitalario 4

Proceso de Hospitalización 5

Proceso de Alta Hospitalaria 4

Proceso de Consultas Externas 3

Proceso de Apoyo Diagnóstico (Rayos, Laboratorio…) 4

Proceso de Atención al Paciente (SAIP, Trabajo Social, Apoyo espiritual…) 2

Proceso de Rehabilitación 4

Proceso de Apoyo Clínico (Farmacia, Unidad de Nutrición, Esterilización, Medicina Preventiva, Documentación Clínica…)

5

Proceso de Gestión de Personas (Comunicación Interna, U de Personal, Formación…)

3

Proceso de Gestión de la Información (Unidad de informática) 4

Proceso de Gestión Económica 2

Proceso de Gestión de Recursos Materiales (Mantenimiento, Compras, Gestión de Almacén, Gestión de Residuos)

3

Proceso de Hostelería (Limpieza, Cocina, Lencería, Seguridad, Cafetería) 3

1.1.-Principales riesgos para la seguridad del paci ente relacionados con los Procesos Estratégicos Proceso de planificación estratégica

RIESGOS PUNTOS

Cuidados inadecuados por falta de orientación al cliente 5

Cuidados inadecuados por falta de orientación a las personas 3

Cuidados inadecuados por falta de orientación a las necesidades del sector 2

Cuidados inadecuados por falta de planificación de los medios necesarios 4

Proceso de Mejora Continua

RIESGOS PUNTOS

Fallos en los cuidados por mal diseño de los procesos 5

Errores en los cuidados por falta de protocolización 4

Errores en los cuidados por falta de difusión de los protocolos 3

1.2.-Principales riesgos para la seguridad del paci ente relacionados con los Procesos Operativos


Página 43 de 85

Proceso de ingreso hospitalario

RIESGOS PUNTOS

Errores de Comunicación entre los distintos niveles asistenciales 3

Anamnesis incompleta 4

Errores de identificación 3

Caída 3

Errores en la medicación 5

Errores de hostelería 1

Errores en los cuidados por desconocimiento del paciente 4

Retraso en la realización de pruebas diagnósticas 2

Proceso de Hospitalización

RIESGOS PUNTOS

Fallos en la comunicación entre distintos profesionales o con el paciente 5

Fallos en la identificación del paciente durante el proceso asistencial 5

Alergia 3

Infección Nosocomial 5

Aspiraciones 2

Flebitis 2



Caídas 3

Errores en los cuidados 4

Aparición de úlceras por presión 3

Pérdida de la intimidad del paciente 1

Síndrome confusional 2

Tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda 3

Proceso de alta hospitalaria

RIESGOS PUNTOS

Fallos de comunicación entre los profesionales sanitarios o con los familiares 3

Fallos en la identificación del paciente 4


Falta de coordinación con los servicios sociales de zona, lo que dificulta el destino al alta

2

Caída 3


Errores en los cuidados por falta de formación del cuidador principal 3

Empeoramiento por falta de coordinación con primaria 5


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Proceso de Consultas Externas

RIESGOS PUNTOS

Fallos en la Comunicación entre los distintos niveles asistenciales o con los familiares

5


Retraso de pruebas diagnósticas 1

Caídas 2


Errores en los cuidados por falta de formación del cuidador principal 3

Proceso de Apoyo Diagnóstico

RIESGOS PUNTOS

Fallos en la identificación 4

Retrasos en la realización de pruebas diagnósticas 1

Fallos en la Comunicación durante el traspaso de información entre profesionales o con el paciente

3

Errores diagnósticos 5

Desestabilización del paciente por realización de un proceso invasivo 2

Repetición de pruebas diagnósticas 2

Proceso de atención al paciente

RIESGOS PUNTOS


5

Retraso en la decisión del destino al alta y aparición de complicaciones durante el tiempo de hospitalización

4

Malestar espiritual del paciente si la asistencia prestada no es acorde a su confesión religiosa

3

Proceso de Rehabilitación

RIESGOS PUNTOS

Caídas 3

Fallos en la comunicación entre los distintos profesionales 4

1.3.-Principales riesgos para la seguridad del paci ente relacionados con los Procesos de Apoyo Proceso de Apoyo Clínico

RIESGOS PUNTOS


Aparición/aumento de multiresistencias por falta de una política antibiótica adecuada

4

Errores de prescripción por falta de actualización de la guía farmacoterapéutica 2


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Retrasos en la programación de pruebas diagnósticas 1

Desnutrición por falta de prescripción de dietas adecuadas al paciente 2

Aspiraciones por falta de valoración del grado de disfagia del paciente 3

Infección nosocomial por fallo en la esterilización del material de curas 4

Aparición de brotes por falta de vigilancia epidemiológica 3


3

Proceso de Gestión de Personas

RIESGOS PUNTOS

Errores en los cuidados por falta de formación 3

Errores en los cuidados por falta de información 4

Errores en los cuidados por falta de motivación 1

Errores en los cuidados por exceso de carga de trabajo 4

Errores en los cuidados por tensiones en los equipos de trabajo 5

Fallos en la comunicación entre los distintos profesionales 2

Proceso de Gestión de la Información

RIESGOS PUNTOS

Fallos en la comunicación entre los distintos niveles profesionales 4

Fallos en los cuidados a los pacientes por falta de acceso a los protocolos de trabajo 4

Retrasos diagnósticos por falta de acceso a los resultados de las pruebas diagnósticas

2

Repetición de pruebas diagnósticas por falta de acceso a la información del paciente 1

Retraso en la realización de pruebas diagnósticas por fallos en los sistemas informáticos

3

Fallos en la identificación del paciente por errores del sistema 5

Proceso de Gestión Económica

RIESGOS PUNTOS

Rotura de stocks por falta de pago a los proveedores 5

Proceso de gestión de recursos materiales

RIESGOS PUNTOS

Aparición de brote de Legionelosis por mantenimiento inadecuado de los circuitos de agua

4

Incremento de las tasas de IN por mala gestión de los residuos 3

Caídas por mal estado del pavimento 3

Caídas por falta de asideros 2

Atropellos por mala señalización del recinto hospitalario 1


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Retrasos en los procedimientos diagnósticos por fallos en el suministro eléctrico 3

Fallos en ciertas intervenciones y tratamientos por anomalías en el suministro eléctrico

5

Proceso de hostelería

RIESGOS PUNTOS

Aumento de la infección nosocomial por fallos en la limpieza de las instalaciones (llaves de la luz, pomos de la puerta…)

4

Caídas por suelo húmedo 3

Aspiraciones por grumos en las dietas trituradas 4

Aumento de la desnutrición de los pacientes por dietas frías, de textura inadecuada o poco atractivas

1

Errores en la identificación de las dietas (aspiraciones por dar dieta inadecuada a paciente con disfagia)

3

Brotes diarreicos por falta de control del personal y/o las instalaciones de cocina 5

Fugas por fallos en la Seguridad del recinto hospitalario 4

Agresiones físicas por fallos en la Seguridad del recinto hospitalario 2

2.-Identificación de riesgos por área: Diagramas Ca usa-Efecto A continuación, se desarrollan 2 diagramas de Ishikawa, estructurando los riesgos identificados según la clasificación de los factores contribuyentes de la National Patient Safety Agency (NPSA) - National Health Service (NHS). Los procesos seleccionados para realizar el análisis, por la frecuencia y gravedad potencial de los eventos adversos producidos, son la elevada prevalencia de Infección Nosocomial y los errores relacionados con la Medicación.


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2.1.-Elevada prevalencia de Infección Nosocomial


Página 48 de 85

2.2.-Errores relacionados con la medicación


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Página 50 de 85

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas

de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para

afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el

FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y

posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE)

Nombre del Sistema (Título): Riesgos relacionados con la Seguridad del paciente 11/02/2014

Responsable (Dpto. / Área): Calidad Respnsable de AMFE

(persona): Responsable de Calidad

Función o Componente del

Servicio Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicial

Acciones recomend. Responsable Acción

Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR final

Falta de adhesión al protocolo de higiene de

manos

El personal actua como

transmisor de la IN

Falta de formación del personal previa al inicio del contrato; (FFE11); Material para la

higiene de manos escaso o poco accesible; (FER); Falta de concienciación del personal

sobre la importancia del problema; (FOE45) ; Las

soluciones hidroalcoholicas resecan las manos; (FER) Excesiva carga de trabajo

(CT53); Falta de un responsable por sala para reponer la

solución hidroalcoholica; (FES1)

FOE FOE4 FOE45

*Consumo de solución

hidroalcoholica/ 1000 estancias;

*Controles periódicos de observación directa por la enfermera de

Medicina Preventiva;

*Estudios de prevalencia de colonización de las manos del

personal

7 10 4 280

1.Impartir talleres de formación en las

unidades de hospitalización, tras

los cortes de observación directa de la adhesión del

personal al protocolo de lavado de manos;

2.Nombrar un responsable por sala

para reponer la solución

hidroalcoholica y controlar la

disponibilidad del preparado

1.Enfermera de MP; 2.

Dirección de Enfermería / Supervisor

nombra como responsable a un Auxiliar de turno fijo de mañanas

1 y 2 7 7 1 49

Análisis de riesgos

relacionados con la

seguridad del paciente

Realización de técnicas

invasivas sin aplicar la correcta asepsia

Aparición de IN Falta de formación del personal previa al inicio del contrato;

(FFE11); Falta de adhesión del personal a los protocolos; (FOE42); Incorrecta aplicación de los protocolos por falta de check list; (FT21); Incorrecta

manipulación del paciente por excesiva carga de trabajo;

(CT53);

FOE FOE4 FOE42 *Controles periódicos de observación directa por la

supervisora de la unidad de

hospitalización

7 10 4 280 1.Actualización y difusión de los protocolos de

cuidados enfermeros; 2.-Creación de Chek

list sencillos de obligado

cumplimiento; 3.-Ligar los resultados de los controles de observación directa del cumplimiento de

los protocolos a

1 y 2.-Grupos de trabajo de

enfermería; 3.-Dirección /

Supervisores de las unidades

de hospitalización

1, 2 y 3

7 7 1 49


Página 53 de 85

incentivos

Excesiva presión

antibiótica

Aparición de microrganismos multiresistentes

Falta de actualización de la política antibiótica clara;(FT11);

Falta de adhesión a los protocolos de tto empírico; (FT16);Tendencia al uso de

antibióticos de amplio espectro;(FT16); Tendencia a

prolongar la terapia antimicrobiana; (FT16);Poca

tendencia a desescalar el ATB utilizado;(FT16); Mala respuesta

del paciente al tratamiento; (FP11)

FT FT1 FT15

*Estudio del consumo anual de antibióticos;

*Revisión esporádica de

historias clínicas para comprobar la

adhesión a los protocolos de tratamiento empírico;

*Estudio periódico del perfil de

resistencias de los

microrganismos aislados en el

centro

7 7 4 196

1.Actualización y difusión de los protocolos de

tratamiento empírico de la IN; 2.-

Actualización de la Política Antibiótica, con establecimiento de antibióticos de

reserva 3.-Control de la duración de los

tratamientos

1.-Comisión de infección

hospitalaria y política

antibiótica 2.-Comisión de farmacia; 3.-Farmacia y facultativo

responsable del paciente

1,2 y 3 7 4 4 112

Errores de prescripción

de medicamentos

Eventos adversos

relacionados con la

medicación

Exceso de pasos en el proceso de

prescripción/dispensación de tratamientos farmacológicos ; ( FER23); Falta de un sistema de ayudas informáticas sobre

posibles interacciones farmacológicas; ( FT21); Falta

de actualización de la Guía Farmacoterapéutica;(FT11);

Falta de accesibilidad a la guía farmacoterapéutica; (FT12);

Historia clínica incompleta, en la que no constan las alergias; (FC23); Fallo humano por

excesiva presión asistencial; (CT42); Errores al identificar las

hojas de tratamiento (FI13); Error en la identificación del

paciente (FT24)

FER FER2 FER23

*Revisión desde Farmacia de las

hojas de tratamiento.

7 7 4 196

1.Instaurar un sistema de prescripción

electrónica con ayudas informáticas sobre interacciones

farmacológicas; 2.Actualizar la Guía Farmacoterapéutica y tenerla accesible desde el programa

de prescripción electrónica

1.-Aprobado por la Dirección

e implementado por el servicio

de farmacia. 2.-Comisión de Farmacia-Farmacia

1 y 2 7 1 4 28


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Errores de dispensación

de medicamentos

(desde Farmacia)

Eventos adversos

relacionados con la

medicación

Hojas de tratamiento "ilegibles" que inducen a

errores de interpretación y transcripción en todo el

proceso; (FC21); Confusión de fármacos con nombre o aspecto

parecido;(CT33) Error en la preparación de fórmulas

magistrales; (FFE11);Error de identificación de medicamentos o en la cantidad de comprimidos utilizados en el reenvasado de

dosis unitarias; (FI13) Identificación ocasional de los

fármacos con el nº de cama, en lugar de con los datos del

paciente; (FOE42); Realizar sustituciones en el servicio de

Farmacia con personal no entrenado; (CT46); Falta de

actualización de las altas/ingresos y/o traslados

internos hospitalarios (FC23)

FC FC2 FC21

*Aplicar doble revisión de los

carros de unidosis por el personal de farmacia antes de la dispensación;

7 7 4 196

1. Modificar el sistema de

prescripción de tratamientos

(prescripciones más legibles)( Sistema de

prescripción electrónica); 2.

Identificar siempre los tratamientos con

los datos del paciente y no con el nº de cama; 3. Evitar las sustituciones en

el Servicio de Farmacia por

personal no formado

1 y 2.- Farmacia; 3.- Dirección de Enfermería

1, 2 y 3 7 1 4 28

Errores de distribución de medicamentos

(Sala)

Eventos adversos

relacionados con la

medicación

Error en la preparación manual de las diluciones del fármaco;

(FI21); Confusión del tratamiento con el compañero

de habitación; (FI24); Distribución del trabajo por

tareas, en lugar de por pacientes; (FOE21); Fatiga y turnicidad; (FI13); Órdenes

telefónicas o ilegibles;(FC11/FC21); Falta de

actualización de las hojas de tratamiento;(FER11); Falta de un sistema de identificación

inequívoca de medicación/paciente;

(FER41); Interrupciones en el momento de la distribución de medicación, que favorecen la

aparición del fallo humano;(FES1): Falta de un

ratio adecuado de personal en todos los turnos. (CT53); Error en la identificación del paciente al usar el nº de cama en lugar

de los datos del paciente (FT24)

FER FER4 FER41

*Aplicar doble revisión de la medicación,

verificandola con las hojas de

tratamiento de cada paciente; *Validación y

firma de las hojas de tratamiento a

pie de cama antes de la

dispensación al paciente

10 10 7 700

1. Instalar un sistema de identificación inequívoca de

medicación/paciente (Códigos de barras);

2. Protocolizar el proceso de

revisión/distribución de la medicación, de modo que se eviten las interrupciones

innecesarias durante el proceso 3.

Mantener un ratio adecuado de

personal en todos los turnos; 4. Distribuir el trabajo por pacientes,

en lugar de por tareas; 5. Identificar siempre al paciente

siempre con los datos demográficos,

y no por el nº de cama; 6. Información

actualizada de los cambios de ubicación

de los pacientes

1. Dirección 2. Grupos de trabajo de

enfermería 3. y 4. Dirección de

Enfermería / Supervisora 5. Personal de

Enfermería 6. Admisión

1, 2 y 3

10 4 1 40


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Respuesta inadecuada

del paciente al tratamiento

Eventos adversos

relacionados con la

medicación

Dificultad para la cumplimentación terapéutica

por inadecuada vía de administración;(FER45); Falta

de adhesión al tratamiento; (FP41); Falta de supervisión

directa de la toma de medicación; (FOE21);

Comorbilidad del paciente; (FP11); Pacientes con

polifarmacia que incrementa el riesgo de aparición de

interacciones medicamentosas;(FP13);

Iatrogenia (FP)

FP FP1 FP11

Seguimiento de la evolución del

paciente por el equipo

multidisciplinar (PAI o Plan de

Acción Individualizado)

7 7 4 196

1.Disponer de tratamientos

adecuados para pacientes con

disfagia; 2. Supervisar la toma de la medicación

(personal de enfermería) en los pacietes con poca

adhesión al tratamiento; 3.

Instalar un Sistema de Información sobre

posibles interacciones

farmacológicas

1. Farmacia 2. Personal de

enfermería de las salas 3. Farmacia

1, 2 y 3

4 4 1 16

Falta de aplicación de los recursos materiales y

técnicos adecuados

para la correcta

movilización del paciente

Caída del paciente y riesgo de fracturas

Falta de valoración del riesgo de caídas del paciente al ingreso;

(FT12); Falta de mantenimiento y renovación del material; (FOE21/FER25) ;

Falta de formación del personal; (FFE11); Mala comunicación y asignación de competencias entre estamentos; (FES1); Falta de disponibilidad de

arneses y dispositivos ortoprotésicos específicos; (FOE21); Elevada presión

asistencial; (CT62); Dotación insuficiente de celadores por

sala; (CT53); Falta de protocolos de

movilización; (FT11); Falta de protocolo de indicación de sillas

de ruedas con sistema antivuelco; (FT11); Falta de

actualización en la comunicación del estado del paciente al personal que lo

moviliza (FC11)

FOE FOE2 FOE21 *Registro del nº de caídas/1000

estancias 7 10 1 70

1. Mejorar el funcionamiento de

los grupos de trabajo interdisciplinares e

incluir a los celadores en el PAI; 2. Impartir Cursos y charlas de

Formación , especialmente en el ámbito del Plan de Acogida; 3. Pasar

escala de valoración del riesgo de caídas

del paciente al ingreso; 4. Distribuir

al personal de acuerdo con las

cargas de trabajo; 5.Renovación de las

sillas de ruedas y camas viejas o deterioradas. 6.

Elaborar protocolos de movilización del

paciente y de indicación de

material ortoprotésico

1. Dirección 2. Fisioterapéutas

o PRL; 3. Personal de

enfermería en el momento del ingreso; 4 y 5 Dirección; 6.

Rehabilitadoras

1, 2, 3, 4, 5

y 6 7 4 1 28


Página 56 de 85

Pacientes no conscientes

de sus limitaciones funcionales


Pacientes sin acompañante; (FP25); Perfil del paciente

atendido en el centro: cuadros confusionales, sedado y/o con

deterioro cognitivo; (FP43); Barandillas de la cama mal colocadas y/o defectuosas; (FI24); Falta de pauta de

arneses pélvicos y dispositivos ortoprotésicos específicos;

(FT24); Dotación de personal insuficiente, especialmente en los turnos de noche; (CT53);

Falta de Protocolo de Mantenimiento de camas, sillas

de ruedas y material utilizado para las transferencias de los

pacientes; (FER25); Problemas de comunicación con algunos pacientes y familiares, poco concienciados e implicados en el cuidado del paciente

(FP51)

FP FP5 FP51 *Registro del nº de caídas/1000

estancias 7 10 1 70

1. Mejorar la comunicación con los

familiares de pacientes de riesgo.

2. Educación a familiares y pacientes

para que se impliquen en los

cuidados; 3. Protocolizar el uso y mantenimiento del material ortopédico

4. Protocolizar el uso de arneses pélvicos de sujeción en los

pacientes con riesgo de caídas; 5.

Protocolizar la colocación correcta de las barandillas 6. Colocar timbres en

los aseos

1 y 2 Grupo de "Enseñar a

cuidar"; 3, 4 y 5 Rehabilitación; 6 Aprobado por

Dirección y colocados por Mantenimiento

1, 2, 3, 4, 5

y 6 7 4 1 28

Movilización insuficiente del paciente

Aparición de UPP

Perfíl de paciente atendido en el centro; (FP11); Elevada

presión asistencial; (CT53) ; Falta de sensibilización para el

cambio de pañales con la frecuencia adecuada; (FI24); Formación insuficiente en el Plan de acogida; (FFE11); Distribución del trabajo por

tareas, en lugar de por pacientes; (FOE21); Falta de

implicación de los familiares en el cuidado de los pacientes; (FP25); Mala comunicación

entre los distintos estamentos profesionales; (FOE44);

Indefinición de funciones (FES1)

CT CT5 CT53

*Cortes mensuales de

incidencia / prevalencia de

UPP

7 7 1 49

1. Distribuir al personal de acuerdo

con las cargas de trabajo 2. Distribuir el trabajo por pacientes,

en lugar de por tareas; 3. Mejorar el funcionamiento de

los equipos de trabajo

interdisciplinares; 4. Impartir talleres de

formación / sensibilización

1,2 y 3. Dirección; 4.

Grupo de trabajo de

úlceras

1, 2, 3 y 4

4 4 1 16


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Textura inadecuada

de los alimentos o las bebidas

Aspiraciones por disfagia

Falta de vigilancia por parte de familiares y personal sanitario;

(FOE45); Falta de formación de los familiares; (FFE11); Falta de

señalización de riesgos de forma accesible y rápida para el personal que interactúa con el paciente; (FC); Errores en la identificación y reparto de la

dieta;(FI21) ; Grumos en las dietas trituradas (FI21); Error en la identificación del paciente, al usar el nº de cama en lugar de los datos del paciente (FT24)

FI FI2 FI21

*Registro del nº de

aspiraciones/1000 estancias

10 7 1 70

1. Implicar y formar a familiares y pacientes

con disfagia; 2. Señalizar en las

pulseras identificativas del

paciente el riesgo de disfagia; 3. Verificar las dietas recibidas

desde cocina con las dietas pautadas para cada paciente antes

de repartirlas; 4. Establecer controles de calidad en cocina

para las dietas trituradas; 5.

Identificar siempre al paciente siempre con

los datos demográficos, y no por el nº de cama

1. Grupo Enseñar a Cuidar; 2. Aprobarlo

desde Dirección; 3. Auxiliar de

enfermería de sala; 4. Pinches

de cocina y/o MP; 5.

Personal de Enfermería

1, 2, 3 y 4

7 4 1 28


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5

Falta de adhesión al protocolo de higiene de manos

5 3 15 Muy graveMUY ALTA 5 5 10 15 20 25

Realización de técnicas invasivas sin aplicar la correcta asepsia

5 3 15 Muy graveALTA 4 4 8 12 16 20

Excesiva presión antibiótica 3 3 9 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15Errores de prescripción de medicamentos 3 3 9 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12Errores de dispensación de medicamentos

(desde Farmacia)3 3 9 Importante

MUY BAJA 1 1 2 3 4 5Errores de distribución de medicamentos

(Sala)5 5 25 Muy grave

Respuesta inadecuada del paciente al tratamiento

3 3 9 Importante

Falta de aplicación de los recursos materiales y técnicos adecuados para la correcta

movilización del paciente5 3 15 Muy grave

Pacientes no conscientes de sus limitaciones funcionales

5 3 15 Muy grave

Movilización insuficiente del paciente 3 3 9 ImportanteTextura inadecuada de los alimentos o las

bebidas3 5 15 Muy grave

0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

PROBABILIDAD

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe

iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar

fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas

preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de

partida.

Probabilidad(Ocurrencia)

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo

Borrar Datos


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

Riesgo ProbabilidadNº de casos

anualesValor monetario

Valor esperado

(Coste anual)Falta de adhesión al

protocolo de higiene de manos

15% 150 1500 euros/paciente IN 225.000

Realización de técnicas invasivas sin aplicar la

correcta asepsia7% 70 1500 euros/paciente IN 105.000

Excesiva presión antibiótica

30% de las IN, causadas por

microrganismos multiresistentes

66

500 euros adicionales tto paciente IN por microrganismo multiresistente

33.000

Errores de prescripción de medicamentos

1% 102000 euros/Paciente con

"consecuencias"20.000

Errores de dispensación de medicamentos (desde

Farmacia)1% 10

2000 euros/Paciente con "consecuencias"

20.000

Errores de distribución de medicamentos (Sala)



Respuesta inadecuada del paciente al tratamiento



Falta de aplicación de los recursos materiales y

técnicos adecuados para la correcta movilización del

paciente

5% 50 1000 euros/paciente 50.000

Pacientes no conscientes de sus limitaciones funcionales

5% 50 1000 euros/paciente 50.000

Movilización insuficiente del paciente

2% 20 2000 euros/Paciente 40.000

Textura inadecuada de los alimentos o las bebidas

2% (1% probabilidad de desarrollar neumonía por

aspiración)

103000 euros/Paciente neumonia aspiración

30.000

Coste total anual de los eventos asversos relacionados con la atención sanitaria 733.000 euros

Para facilitar los cálculos, suponemos 1000 ingresos anuales

Las probabilidades se expresan en %


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Vigilancia y control de la Infección Nosocomial

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO

(Alto/Med/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADO

S A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

Falta de adhesión al protocolo de higiene de manos

*Controles periódicos de observación directa por la enfermera de Medicina Preventiva; *Estudios de prevalencia de colonización de las manos del personal

Alto

*Nombrar un responsable por sala para reponer la solución hidroalcóholica y controlar la disponibilidad del preparado *Charlas y talleres de formación y sensibilización

Medio Coste directo cero

*Dirección de Enfermería / Supervisor nombra como responsable a un Auxiliar de turno fijo de mañanas *Enfermera de medicina preventiva

Realización de técnicas invasivas sin aplicar la correcta asepsia

*Protocolos *Controles periódicos de observación directa por la supervisora de la unidad de hospitalización

Alto *Actualización y redifusión de protocolos con inclusión de Check list

Medio Coste directo cero

*Grupos de trabajo de enfermería


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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Vigilancia y control de la Infección Nosocomial


GRADO DEL

IMPACTO

(Alto/Med/Bajo)


GRADO DEL


BARRERA

COSTES ASOCIADO

S A LA NUEVA

BARRERA


Excesiva presión antibiótica

*Estudio del consumo anual de antibióticos; *Revisión de las hojas de tratamiento desde Farmacia;

Alto

*Instaurar sistema de prescripción electrónica con inclusión de los protocolos de tratamiento empírico de la IN y de la política antibiótica del centro (con establecimiento de antibióticos de reserva) y control de la duración de los tratamientos

Bajo 20.000 euros/año

Aprobación por la Dirección e implantación desde el servicio de Farmacia.


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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Proceso de prescripc ión, dispensación y distribución de medicamentos


GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med/

Bajo)


GRADO DEL


BARRERA

COSTES ASOCIADOS A LA NUEVA BARRERA


Errores de prescripción Revisión de las hojas de tratamiento en farmacia

Alto

*Instaurar sistema de prescripción electrónica con ayudas sobre interacciones farmacológicas y guía farmacoterapéutica actualizada



Errores de dispensación

Revisión de los carros de unidosis por el personal de enfermería, cotejándolos con las hojas de tratamiento

Alto

*Instaurar sistema de prescripción electrónica (evita errores de interpretación de las hojas de tratamiento” ilegibles”)



Errores de distribución / administración

*Validación y firma de las hojas de tratamiento *Uso de bombas inteligentes de infusión para infundir los tratamientos iv a la velocidad adecuada

Alto

*Instaurar sistema de prescripción electrónica (evita errores de interpretación de las horas de tratamiento” ilegibles”, vías de administración, dosis y frecuencias de administración) *Instaurar sistema informatizado de administración, con códigos de barras para la identificación inequívoca del binomio medicación-paciente

Bajo

*20.000 euros/año *7.000 euros



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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raíz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato

que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan

sucedido en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de

su centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique

un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia

(o factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del

análisis del caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas

y las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”)

del Evento Adverso descrito en el caso.

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.


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TABLA CRONOLÓGICA

Tabla cronológica Día 1º Día 2º Día 4ª Día 30 Día 60 Día 180

¿Qué ocurrió? ¿Qué se hizo?

Estudiante de medicina de 20

años es vacunada contra la TBC

con la vacuna BCG

La paciente consulta en el

centro, ya que han sido

erróneas tanto la dosis(20

veces superior a la estándar)

como la vía de administración

de la vacuna

Aparición de eritema e

induración en la zona de la

vacuna de 46 x 38 mm,

cuando la reacción normal a

la vacuna es de aparición de

una induración de 5-15 mm a

las 2-3 semanas de la

inmunización

Aparición de síntomas

sistémicos leves con fiebre,

astenia y l infadenopatías

axi lares

Drenaje quirúrgico del abceso

que se había formado

lentamente en la zona de la

vacuna

Curación de la lesión,

dejando una cicatriz

Información adicional

Paciente inmunocompetente con

cifras normales de Ig y l i focitos B

y T

Prueba de la tuberculina

negativa

Resolución espontánea a los

60 días

El cultivo del exudado fue

negativo

¿Qué se hizo bien? ¿Qué funcionó bien?

La vacuna se administró en la

zona correcta (deltoides)

Abordaje terapéutico de la

reacción vacunal adversa:

Administración de

quimioprofilaxis con

isoniacida y rifampicina

durante 6 meses. Aunque no

existe consenso respecto a

esta recomendación, la

elevada sobredosis

administrada justifica esta

medida.

Cultivo microbiológico del

exudado del abceso

¿Qué no se hizo bien o falló?

Inadvertidamente se le

administra todo el vial (2ml) por

vía subcutánea, en lugar de la

dosis estandarizada, que es 1/20

de vial por vía intradérmica.

No existe procedimiento para la

administración de la vacuna BCG


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LLUVIA DE IDEAS. CAUSAS Y FACTORES CONTRIBUYENTES

Descripción del evento adverso: Sobredosis accidental de vacuna BCG

Causas del Evento adverso Factores contribuyentes o subyacentes

Administración de la vacuna a dosis inadecuadas (20 veces superior a la recomendada) (FER 43)

Forma de presentación de los viales de la vacuna BCG por la casa comercial, con una dosis 20 veces superior a la recomendada, ya que lo correcto sería que cada vial contuviera una sola dosis, sobre todo, teniendo en cuenta que esta vacuna solo se administra en situaciones especiales y lo más habitual es que haya que desechar las 19 dosis restantes (FER 22)

Administración de la vacuna utilizando una técnica inadecuada (se administra por vía subcutánea en lugar de intradérmica) (FER 43)

Falta de señalización y etiquetado correcto de los preparados vacunales, advirtiendo de forma evidente que hay que administrar un alicuota de 1/20 y diluir el preparado (FER 12)

Falta de experiencia de la la persona que pone la vacuna en la administración de esa vacuna en concreto (FFE15)

Falsa seguridad de la persona que administra la vacuna, que hacen que no lea con detalle ficha técnica y las instrucciones para la administración de la vacuna (FFE16)

Falta de protocolización o protocolos poco accesibles (FT12)

Falta de conocimientos adecuados de la persona que administra la vacuna por mala gestión del nivel de competencias y reciclaje para procedimientos poco habituales (FFE35)

Falta de supervisión, si la persona que administra la vacuna tiene poca experiencia en la administración de esa vacuna en concreto (FFE21)

Falta de motivación, que hace que el trabajo diario se convierta en rutina y no se preste la debida atención cuando se realiza una nueva tarea (no se identifica la nueva tarea como algo diferente al trabajo habitual y no se consultan las instrucciones ni los protocolos) (FI24)

Factores de comunicación: cuando se pide que se administre la vacuna BCG, no se advierte al personal que consulte el protocolo de administración, por sus peculiares características (no se debe utilizar el vial entero, hay que preparar diluciones y la via de administración no es subcutánea) (FC11)

Turnicidad y fatiga (FI13)

Prisas por excesiva presión asistencial, que hacen que la persona no dedique el tiempo necesario para leer las instrucciones de administración de esta vacuna, poco habitual en nuestro medio (CT42)

Realización de tareas ajenas (ausencia de la enfermera de MP y sustitución por alguien sin la debida experiencia) o uso excesivo de personal temporal (CT 54) (CT 45)


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ESPINA DE PESCADO


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ANÁLISIS DE BARRERAS

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: MP administración de vacuna BCG

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)


GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA

IMPLEMENTACIÓN

Administrar dosis inadecuada de vacuna

Instrucciones y protocolos Medio

*Conseguir que el proveedor fabrique viales con una sola dosis

Bajo Nulos Fabricante de la vacuna BCG

Administrar dosis inadecuada de vacuna


*Rotular adecuadamente los viales de vacuna

Bajo Nulos Enfermera de preventiva

Vía incorrecta de administración de la vacuno


*Asegurarse que la persona que realiza la tarea, tiene la formación necesaria y/o supervisarla si no es así

Bajo

Nulos, siempre que haya personal para realizar la supervisión

Coordinadora o directora de enfermería

Vía incorrecta de administración de la vacuna


*Administrar la vacuna sólo desde Medicina preventiva, un día por semana y realizar la prueba de la tuberculina en las consultas de primaria, para disminuir el riesgo de confusión de ambos procedimientos

Bajo

Nulos. Solo sería cuestión de organización y distribución de tareas

Coordinadora de enfermería y enfermera de medicina preventiva


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.

Pareto 1


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Pareto 2

En el primer caso, 2 causas originan el 71% de los problemas, por lo que son las causas sobre

las que hay que actuar de inmediato, ya que el 16% de las causas, originan el 71% de los

problemas.

En el segundo ejemplo, la frecuencia de la distribución de las causas del evento adverso es más

uniforme, ya que 5 causas originan el 69% de los problemas, es decir, el 42% de las causas

originan el 71% de los problemas.

En ambos casos, el diagrama de Pareto ayuda a identificar cuáles son las causas más

influyentes en la aparición del problema, pero en el primer caso, la decisión es más evidente,

ya que con abordar dos de las causas se eliminarían el 71% de los problemas, mientras que en

el caso 2, el peso específico de cada una de las causas, se distribuye de forma más regular y

para resolver la situación, hay que hacer un enfoque más sistémico y abordar varias de las

causas en paralelo, para que los efectos sobre la resolución del problema sean detectables.


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b. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Frec

uenc

ias


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HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Frec

uenc

ias

El histograma permite ver cómo se distribuyen los datos, cual es su centro, su

dispersión y si tenemos valores atípicos fuera de rango.

En el primer histograma, la distribución de datos se aproxima a la gausiana,

con centro en 17, valor inicial en 12 y final en 21 y sin valores fuera de rango.

En el segundo histograma se observa una distribución bimodal de los datos, los

cuales se distribuyen en dos grupos, cada uno de los cuales, se aproxima a

una distribución gausiana. El primer grupo de datos tiene su valor inicial en 5,

su valor final en 9 y su centro en 7. El segundo grupo de datos tiene su valor

inicial en 11, su valor final en 17 y su centro en 14, lo cual parece indicar que

nuestros datos no son homogéneos, sino que tal vez estamos estudiando 2

poblaciones distintas, que habría que separar en dos grupos para poder

estudiarlas adecuadamente. En ambos casos, no se observan valores fuera de

rango.

Si hubiera que considerar los datos como una única población, habría que

considerar como valores fuera de rango todos los valores menores de 10, pero

dada su frecuencia y distribución, considero que es mejor considerar esta

distribución como bimodal y separar los datos para su estudio.

El tercer histograma representa una distribución de datos que se aproxima a la

gausiana, con valor inicial en 3, valor final en 7, centro en 5 y valores fuera de

rango en 10 y 12. En este caso, habría que analizar las causas que provocan la

aparición de valores fuera de rango y tomar medidas para evitar la aparición de


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estos valores atípicos que si no se eliminan, incrementan considerablemente la

dispersión de los datos.

c) Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

Diagrama de cajas 1

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Entre los 4 conjuntos de datos comparados, el segundo tiene una mediana sensiblemente

inferior al resto, e igual dispersión que el tercer grupo.

El primer grupo presenta una dispersión de datos menor que los otros 3, y tiene el mismo

centro que el grupo 3.

Del análisis de estos datos se deduce que el grupo dos presenta mejores resultados que los

otros 3, cuyas medianas son muy parecidas (en el caso de 1 y 3, los centros de la distribución

de los datos coinciden).

En cuanto a la dispersión, la menor es la del grupo 1, seguida del 4 y por último, los grupos 2 y

3 cuyas dispersiones coinciden, aunque su mediana es diferente.

Diagrama de cajas 2


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En este ejemplo, los tres grupos tienen el mismo centro, pero distinta dispersión. El grupo 1 es

el que tiene menor dispersión, seguida del grupo 3, aunque en estos dos casos, los resultados

son comparables. El grupo 2 presenta una dispersión muy superior en sus datos, por lo que

habría que tratar de analizar las causas.

c. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias

más notables entre los 3

Los gráficos de control representan la evolución de un proceso en el tiempo y sirven para

examinar tendencias, ciclos y puntos fuera de control de un proceso en un espacio de tiempo.

Los tres ejemplos presentados están fuera de control, ya que los puntos que los representan

no tienen una distribución aleatoria dentro de los límites de control. El primer proceso

muestra tendencia o una deriva al alza, el segundo es una mezcla y el tercero es un proceso

inestable que además tiene varios puntos fuera de control.


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GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

El proceso está fuera de control ya que a partir de la segunda mitad del gráfico muestra

tendencia al alza, con todos los puntos por encima del valor esperado, aunque se mantienen

dentro del intervalo comprendido entre el valor esperado y el límite superior de control. El

nivel de riesgo del proceso es alto y debe buscarse la causa de esta deriva, para combatirla y

volver a tener el proceso bajo control.


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

El proceso está fuera de control por tratarse de una mezcla. Hacia la mitad del gráfico se

observa un salto en el que se pasa de estar todos los puntos por debajo del valor esperado a

estar todos por encima. Ello es debido probablemente a un cambio que se ha producido en el

proceso y que hay que buscar y estudiar para volver a tener el proceso bajo control, ya que en

la actualidad, aunque todos los puntos se mantienen entre los márgenes permitidos, su

distribución no es aleatoria y centrada alrededor del valor esperado.


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Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

Este proceso es inestable y además está fuera de control, ya que el gráfico que lo representa

tiene 11 puntos fuera de los límites establecidos, 5 puntos por debajo del límite inferior de

control, y 6 puntos por encima del límite superior de control. El proceso no es consistente. Se

trata de un proceso inestable, y sus datos son erráticos, presentando múltiples cambios que

hacen que oscile continuamente entre los límites de control, sobrepasando con frecuencia sus

valores por encima y por debajo de los límites de control establecidos. Esta gran variabilidad y

puntos fuera de control en el proceso hacen que se trate de un proceso de alto riesgo, pero los

cambios son debidos a causas asignables que hay que investigar, para tratarlas y conseguir que

el proceso quede bajo control.

.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.


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Riesgos Modo de Fallo Efecto 1 2 1 2 1 2 1 2

1Falta de adhesión al protocolo de

higiene de manosEl personal actua como

transmisor de la IN

Instalar lamparas UV para verificar la ausencia

de colonización de manos del personal y

realizar procedimientos sólo si las manos aparecen "limpias"

Concienciar a enfermos y familiares para que

pregunten al personal si se han lavado las manos

antes de proceder a prestar la atención

sanitaria

Controles periódicos de observación directa

por la enfermera de Medicina Preventiva

para verificar la adhesión del personal al protocolo de higiene

de manos

Estudios de prevalencia de colonización de las manos del personal.

Ligar resultados de los estudios a productividad

variable

Contratar seguro de responsabilidad civil

Impartir talleres de formación de obligada

asistencia y aceptar que el personal se

conciencia y cumple con el protocolo

Nombrar un responsable por sala para reponer la

solución hidroalcoholica y controlar la disponibilidad

del preparado y aceptar que el personal cumple

con el protocolo

2Realización de técnicas


Aparición de INEvitar en la medida de lo posible en uso de SVP

Evitar el uso de técnicas invasivas si no es

estrictamente necesario

Controles periódicos de observación directa del cumplimiento de los protocolos por la

supervisora de la unidad de

hospitalización y ligar los resultados de esos controles a incentivos

Creación de Chek list sencillos de obligado

cumplimiento


Actualización y difusión de los protocolos de

cuidados enfermeros y aceptar que el personal

se concienciará y cumplirá con los

protocolos

Formar correctamente a los pacientes portadores de SVP para la correcta

manipulación de las bolsas

3 Excesiva presión antibiótica Aparición de microrganismos

multiresistentes

Instalar un sistema de prescripción electrónica

con control de la duración de los tratamientos

No informar en los antibiogramas los

antibióticos de reserva si existe sensibilidad a

otros ATB para evitar su uso si no es

estrictamente necesario

Actualización de la Política Antibiótica, con

establecimiento de antibióticos de reserva

Estudio periódico del perfil de resistencias de

los microrganismos aislados en el centro con

difusión de los resultados y actualización

de los protocolos de tto empírico


Derivar las decisiones de tratamientos

complejos al equipo PROA* (Programa de

optimización del uso de antibióticos)

Actualización y difusión de los protocolos de

tratamiento empírico de la IN y aceptar que el

personal se conciencia y cumple con los

protocolos

Revisión esporádica de historias clínicas para

comprobar la adhesión a los protocolos de

tratamiento empírico y difundir los resultados

obtenidos

4Errores de prescripción de

medicamentosEventos adversos relacionados

con la medicación

Instalar un sistema de prescripción electrónica con ayudas informáticas

sobre interacciones farmacológicas

Implementar un sistema que asegure la

identificación inequívoca de las hojas de

tratamiento (Sistema informático, código de

barras…)

Revisión desde Farmacia de las hojas

de tratamiento

Notificación de los errores de prescripción

detectados desde farmacia


Actualizar la Guía Farmacoterapéutica y tenerla accesible para

evitar la prescripción de fármacos no disponibles

en el centro

Modificar en el momento del ingreso los

tratamientos del paciente, incluyendo en las hojas de tratamiento fármacos

disponibles en el hospital

5Errores de dispensación de

medicamentos (desde Farmacia)

Eventos adversos relacionados con la medicación

Instalar un sistema de prescripción electrónica para evitar errores en la interpretación de la letra

de los facultativos prescriptores

Identificar siempre los tratamientos con los

datos del paciente y no con el nº de cama

Aplicar doble revisión de los carros de unidosis por el

personal de farmacia antes de la

dispensación

Evitar las sustituciones en el Servicio de

Farmacia por personal no formado


Información actualizada de los cambios de ubicación de los

pacientes

Realizar controles de calidad para evitar errores

en el reenvasado

6Errores de distribución de

medicamentos (Sala)Eventos adversos relacionados

con la medicación

Instalar un sistema de prescripción electrónica para evitar errores en la interpretación de la letra

de losfacultativos prescriptores

Instalar un sistema de identificación inequívoca de medicación/paciente

(Códigos de barras)

Protocolizar el proceso de revisión/distribución

de la medicación, de modo que se eviten las interrupciones

innecesarias durante el proceso

En caso de que haya que preparar diluciones de

fármacos por las enfermeras de las

unidades de hospitalización, que

siempre otra enfermera o médico revise los

cálculos y la forma de preparación


Tabular desde el servicio de farmacia la

preparación de diluciones de

medicamentos para evitar la realización de

cálculos por el personal de enfermería

Aplicar doble revisión de la medicación,

verificandola con las hojas de tratamiento de

cada paciente

Distribuir el trabajo por pacientes, en lugar de por

tareas

7Respuesta inadecuada del

paciente al tratamientoEventos adversos relacionados

con la medicación

Instalar un sistema de prescripción electrónica con ayudas informáticas

sobre interacciones farmacológicas

Supervisar la toma de la medicación (personal de

enfermería) en los pacietes con poca

adhesión al tratamiento

Seguimiento de la evolución del paciente

por el equipo multidisciplinar (PAI o

Plan de Acción Individualizado)

Disponer de tratamientos adecuados para

pacientes con disfagia


Simplificar los tratamientos en la

medida de lo posible

Hacer tratamiento sintomático de los EA

producidos por las posibles interacciones

medicamentosas

8

Falta de aplicación de los recursos materiales y técnicos

adecuados para la correcta movilización del paciente


Renovación de las sillas de ruedas y camas viejas

o deterioradas

Dotar las instalaciones con los medios necesarios para asegurar que las

transferencias se realizan correctamente

Pasar escala de valoración del riesgo

de caídas del paciente al ingreso

Distribuir al personal de acuerdo con las cargas de trabajo y mejorar el funcionamiento de los

equipos multidisciplinares,

especialmente en los aspectos relacionados

con la comunicación


Solicitar valoración y tratamiento por la

unidad de rehabilitación, si

procede

Impartir Cursos y charlas de Formación ,

especialmente en el ámbito del Plan de

Acogida y aceptar que el personal se conciencia y

aplica los procedimientos de

movilización adecuados

Elaborar protocolos de movilización del paciente

y de indicación de material ortoprotésico y aceptar que el personal

se conciencia y aplica los procedimientos de

movilización adecuados

Educación a familiares y pacientes para que sean

Eliminar las barreras Protocolizar el

En los casos de agresividad y/o

deterioro cognitivo, derivar al paciente para

su valoración por el

Protocolizar el uso de arneses pélvicos de

sujeción en los pacientes con riesgo de

Protocolizar la colocación correcta de las

barandillas y aceptar que

Respuestas

Evitar el riesgo Controlar o mitigar el riesgo Transferir el riesgo Aceptar el riesgo


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Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados

en el AMFE.

Riesgos Modo de Fallo Efecto Plan de contingencias

1 Falta de adhesión al protocolo de higiene de manos

El personal actua como transmisor de la IN

*Formación *Distribución del personal en función de las cargas de trabajo *Nombrar un responsable por sala para reponer la solución hidroalcoholica y evitar la rotura de stocks

2 Realización de técnicas


Aparición de IN

*Controles periódicos de observación directa por la supervisora de la unidad de hospitalización para asegurar que se siguen los protocolos *Auditorías cruzadas por las supervisoras de distintas unidades de hospitalización para comprobar el seguimiento de los protocolos y actuaciones correctoras en función de los resultados obtenidos *Distribuir al personal en función de las cargas de trabajo, con refuerzos en los picos de trabajo, para evitar que dejen de seguirse los protocolos por excesiva presión asistencial

3 Excesiva presión antibiótica Aparición de microrganismos multiresistentes

*Crear un grupo de trabajo en la Comisión de Infección Hospitalaria y Política antibiótica para establecer un PROA* (Programa de optimización del uso de antibióticos), con establecimiento de las medidas oportunas para disminuir la presión antibiótica y mejorar los resultados clínicos *Control desde farmacia de la duración de los tratamientos antibióticos (Si es posible, a través del programa de prescripción electrónica) *Actualización de la política antibiótica y aplicación de control estricto para los antibióticos de reserva *Estudio periódico del perfil de resistencias de los microrganismos aislados en el centro y actualización de los protocolos de tratamiento empírico de la IN en función de los resultados obtenidos


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4 Errores de prescripción de medicamentos


*Revisión desde farmacia de los tratamientos prescritos *Colocación de alarmas en el sistema de prescripción electrónica (si se dispone de él), en caso de alergias, interacciones farmacológicas, incompatibilidades, incoherencias con el diagnóstico...), que eviten el riesgo de errores. *Asegurar el correcto funcionamiento/mantenimiento del sistema informático de prescripción electrónca

5 Errores de dispensación de medicamentos (desde Farmacia)


*Evitar las sustituciones en el Servicio de Farmacia por personal no formado *Información actualizada de los cambios de ubicación de los pacientes *Doble revisión de los carros de medicación

6 Errores de distribución de medicamentos (Sala)


*Mantener un ratio adecuado de personal en todos los turnos, asegurando los refuerzos de personal en caso de picos de trabajo *Información actualizada de los cambios de ubicación de los pacientes *Doble revisión de la medicación y validación a pie de cama

7 Respuesta inadecuada del paciente al tratamiento


*Distribuir al personal por pacientes, en lugar de por tareas, para asegurar la detección precoz de la respuesta inadecuada al tratamiento *Asegurar la correcta comunicación entre los miembros del equipo multidisciplinar

8

Falta de aplicación de los recursos materiales y técnicos

adecuados para la correcta movilización del paciente


*Renovación de las sillas de ruedas y camas viejas o deterioradas * Impartir Cursos y charlas de Formación *Distribuir al personal de acuerdo con las cargas de trabajo


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9 Pacientes no conscientes de sus limitaciones funcionales


*Educación a familiares y pacientes para que se impliquen en los cuidados *Mejorar la comunicación con los familiares de pacientes de riesgo *Colocar timbres en los aseos

10 Movilización insuficiente del paciente Aparición de UPP

* Distribuir al personal de acuerdo con las cargas de trabajo y poner refuerzos, en los casos que sea necesario *Distribuir el trabajo por pacientes, en lugar de por tareas *Impartir talleres de formación / sensibilización

11 Textura inadecuada de los alimentos o las bebidas Aspiraciones por disfagia

*Implicar y formar a familiares y pacientes con disfagia *Verificar las dietas recibidas desde cocina con las dietas pautadas para cada paciente antes de repartirlas *Establecer controles de calidad en cocina para las dietas trituradas


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

1.1.-Construir una Cultura de Seguridad

Es importante concienciarse de que las cosas pueden ir mal y hablar de los errores de forma

abierta e imparcial, para aprender de ellos. Así, aumenta la confianza, mejora el clima laboral,

se promueve el trabajo en equipo y se reduce la recurrencia y gravedad de los eventos

adversos, mediante el aprendizaje, la prevención y la comunicación. Esta cultura debe

enfocarse al sistema, ya que casi siempre, si un error se produce, es porque el sistema lo

permite y si se analizan los fallos y se rediseñan los procesos, la seguridad mejora.

1.2.-Liderazgo del equipo de personas

Debe contarse con un líder responsable de la Seguridad del paciente, involucrado y con

compromiso visible basado en el ejemplo, capaz de motivar al equipo humano de la

organización en el proceso de mejora continua. El líder debe dar formación a todo el personal,

desarrollar indicadores y objetivos para integrar la gestión de riesgos con la gestión global de la

organización y tener autoridad para decidir y obtener recursos. Por otra parte, debe delegar

funciones y nombrar líderes en SP en cada unidad, para implicar a todo el equipo humano y

mantener contactos directos para favorecer la comunicación.

1.3.-Integrar las tareas de gestión de riesgos

La Sanidad conlleva riesgos que deben identificarse, valorarse y priorizarse para poder

gestionarlos. Si este proceso se integra en la planificación estratégica de la Organización, se

consolida la toma de decisiones, se mejora la calidad del servicio y aumenta la confianza de los

pacientes. Durante el análisis y valoración de los riesgos, se promueve el trabajo en equipo, se

favorece la gestión por procesos y se promueve una cultura abierta y justa.

1.4.-Promover que se informe

Debe promoverse la notificación voluntaria de eventos adversos para analizarlos, aprender de

ellos y poder actuar proactivamente para prevenir y mejorar, rompiendo barreras, como el

miedo a ser culpabilizado o a que la información pueda ser utilizada fuera de contexto, y

potenciando la confianza y la apertura, agradeciendo la colaboración y mostrando cómo con la

ayuda de todos, los recursos se podrán usar de forma más eficaz para incrementar la seguridad

del paciente.

1.5.-Involucrar y comunicarse con pacientes y público.


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Es importante implicar a pacientes y familiares en su propia seguridad, para que ayuden a

identificar de forma precoz riesgos y problemas y porque el paciente puede aportar ideas y

soluciones viables y realistas. Por otra parte, ante los eventos adversos acaecidos, debe

promoverse un diálogo abierto, para darles apoyo físico y psicológico y porque el

reconocimiento del daño causado, puede prevenir quejas y litigios, al respetar el derecho del

paciente a ser informado.

1.6.-Aprender y compartir lecciones de seguridad

Ante los eventos adversos reportados, deben realizarse análisis causa raíz para analizar sus

causas, aprender de ellas y poner barreras para prevenir que vuelvan a suceder. En primer

lugar, hay que establecer qué eventos deben ser investigados y cuáles no. El análisis debe

hacerse de forma sistemática y con participación de todo el equipo, incluyendo la percepción

del paciente. Durante el proceso de elaboración, se favorece el trabajo en equipo y se potencia

la cultura de seguridad del paciente.

1.7.-Implementar soluciones para prevenir daños

Una vez realizado todo el proceso de análisis, es importante implementar cambios e

incorporarlos a nuestros procesos y forma de trabajar. Las claves del éxito son definir objetivos

realistas y alcanzables y crear un entorno de aprendizaje y mejora continua, para que las

lecciones aprendidas, calen en la cultura de la organización y a partir de pequeños cambios y

del diseño de planes de acción, se pueda demostrar que existe una diferencia y se implique así

a todo el personal en la gestión de la Seguridad del Paciente. Lo importante es no quedarse

sólo con el marco teórico y PASAR A LA ACCIÓN.

b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan, presenta

una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen viable el

enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

2.1.-Claves para que la Seguridad del Paciente sea una prioridad de la Organización

El punto fundamental es conseguir implicar a todo el equipo humano de la organización en el

proyecto, y para ello, debe contarse con un líder adecuado, comprometido y capaz de

contagiar su entusiasmo con el ejemplo. No basta con formar a las personas en temas

relacionados con la seguridad del paciente, sino que hay que “transformarlas”, haciendo que la

seguridad del paciente sea una de sus prioridades en el trabajo diario. Los temas relacionados

con la seguridad del paciente no deben percibirse como tareas adicionales, sino que deben

integrarse en la labor asistencial. Debe eliminarse el enfoque punitivo, romperse las barreras e

implicar a los profesionales, delegando responsabilidades y contando con ellos para identificar

los puntos débiles y las posibles barreras a implantar para prevenir y/o mitigar errores.

2.2.-Papel de la Colaboración y la Comunicación para prevenir errores

El conseguir un funcionamiento adecuado de los equipos de trabajo es primordial para mejorar

la seguridad del paciente y para ello, la comunicación y la colaboración entre TODOS los


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miembros del equipo son fundamentales. Si la comunicación es fluida y el clima laboral es

adecuado, todos los individuos se sienten parte integrante del equipo, comparten los mismos

objetivos y se comprometen para conseguirlos, lo cual, facilita la planificación, la toma de

decisiones y la resolución de problemas, siendo éste un elemento clave en la cultura de la

seguridad que aumenta la eficacia de las acciones llevadas a cabo.

3.3.-Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están vinculadas

La Seguridad es una dimensión transversal de la Calidad, por lo que ambas culturas están muy

relacionadas y actúan de forma sinérgica. La cultura de la Seguridad se enfoca en la prevención

de errores, mientras que la cultura de la Calidad busca la mejora continua y se centra en

satisfacer las necesidades del cliente. Ambos planteamientos están muy relacionados, ya que

la prevención de los errores, es una faceta importante de la calidad. En ambos campos se

utilizan herramientas muy similares y es fundamental el liderazgo y la implicación de las

personas, por lo que en las organizaciones en las que se ha desarrollado la cultura de la

calidad, suelen recibirse con agrado las iniciativas de seguridad, ya que ambas disciplinas son

complementarias y persiguen los mismos objetivos.

3.4.-Tópicos a desechar

*La cultura de seguridad no debe percibirse como algo que añadirá trabajo y burocracia, sino

que debe incorporarse a la cultura de la organización y a la forma de hacer, percibiéndola

además como una oportunidad para potenciar el trabajo en equipo y para mejorar el clima

laboral, al conseguir un entorno más participativo en el que gracias a la escucha activa, se

puede motivar y potenciar al personal.

*No debe pensarse que su implantación tendrá elevados costes económicos, sino al contrario,

al evitar los errores, se rentabiliza la inversión realizada en mejorar la seguridad del paciente,

ya que la “no seguridad” al igual que “la no calidad” tiene elevados costes económicos,

además de generar quejas y tareas adicionales, para resolver los problemas generados a

consecuencia de los errores cometidos. Por eso, las inversiones realizadas en prevención,

suelen ser las más rentables.

*Otro aspecto a desechar es la creencia de que aparecerán resistencias al cambio, pues

aunque esto en ocasiones es cierto, si los cambios se introducen de forma adecuada y

motivando previamente al personal, éste puede ser bien recibido, especialmente, si se

consigue que el personal se sienta protagonista de dicho cambio. No nos gusta que se nos

cambie por imposición, pero si sentimos que dicho cambio es necesario y se cuenta con

nuestra opinión para implantarlo, y además, tenemos conciencia de que el cambio es para

mejorar y robustecer nuestra forma de trabajar, la predisposición cambiará, y puede que se

reciba incluso con entusiasmo. Lo importante es contar con un buen líder, capaz de eliminar

las barreras, de delegar y de implicar a las personas.

Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · Serra, en las estribaciones de la...

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