Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios · como foco los requerimientos de los clientes...

CalidadParadigmas de la calidad en las instituciones sanitarias del siglo XXI 9

González Revaldería J, Miravalles González E

Gestión clínicaProtocolo de estudio de dolor torácico: diagnóstico rápido, seguro y económico 19

Serrano Martínez JA, Ruiz Ros JA, Alcaraz Martínez J, Legaz Hernández MÁ, Martínez Espín C, Martínez Fernández E, Martínez Jiménez E, Moreno Barba C, Ortiz González O, Pérez Paredes M, Jiménez Cervantes D, Carnero Varo A, Fernández Martín P

Evaluación económica del tratamiento médico frente al quirúrgico en la colecistitis aguda 29

Rodicio Miravalles JL, Ciga Lozano MÁ, González González JJ

La presión como razón 39Muñoz González JJ, Alonso Salazar MT, Añino Alba A,García Álvarez G, Alberquilla Menéndez-Asenjo A

Test del reloj (CDT), utilidad en Atención Primaria 45Revuelta Alonso A, Tapias Merino E, Castilla J, Sánchez Sánchez F, Zamarbide I, Bermejo Pareja F

Recursos humanosLa empresa sanitaria: compromiso con el talento 55

Leube Jiménez C

MantenimientoGestión de mantenimiento asistido por ordenador 65

De los Santos Sáez A, Grande Sellera R

Nuevas tecnologíasMarco legal para la provisión de servicios de telerradiología 75

Álvarez Bartolomé M

Fundación Signo 89

Índice de autores 91

Índice de materias 92

Normas para autores 93

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 8 - Número 4 - Octubre-diciembre 2007

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 8 - Número 4 - Octubre-diciembre 2007

Patronato de la Fundación SignoPresidente: Diego Falcón Vizcaíno. Vicepresidente: Elena Miravalles González. Secretario Gene-ral: Ángel J. Pérez Gómez. Vocales: Ignacio Ayerdi Salazar, José Barea Tejeiro, Javier Colás Fuste-ro, Carlos Fernández Rodríguez, Alfredo García Iglesias, Eduardo García Prieto, Carmen Hernan-do de Larramendi Martínez, Jesús Hernández Díaz, Félix Mata Fuentes, Ginés Madrid García,Regina Múzquiz Vicente-Arche, Luis Rodríguez Padial, Ana Rubio de Pablo, Yolanda Rueda Fal-cón, Pere Soley i Bach.

Comité de redacciónDirectora: Cristina Leube Jiménez. Coordinador editorial: Antonio Arbelo López de Letona.Director monográfico: Ángel J. Pérez Gómez. Fernando Abellán-García Sánchez, Javier Barreiro González, Francisco Cárceles Guardia, CristinaCuevas Santos, Ramón Gálvez Zaloña, Miguel García Rubio, J. Ramón González-Escalada Caste-llón, Juana M. Martí-Belda Torres, Roberto Martín Hernández, Juan José Muñoz González, Francis-co Nieto Pajares, José Perales Rodríguez, Teresa Requena Caturla, Francisco de Paula Rivas Cle-mente, Francisco de Paula Rodríguez Perera, Germán Seara Aguilar, Soledad Zuzuarregui Girones.

ColaboradoresDelegados autonómicos: Miguel Carroquino Bazán (Aragón), Gloria Herias Corral (Asturias), FélixMata Fuentes (Baleares), José Manuel Baltar Trabazo (Canarias); Francisco Cárceles Guardia (Can-tabria), Eduardo García Prieto (Castilla y León), Jesús Hernández Díaz y Luis Rodríguez Padial (Cas-tilla-La Mancha), Pere Soley i Bach (Cataluña), Eduard Ferrer Albiach (Comunidad Valenciana),Francisco Javier Rubio Blanco e Isabel Tovar García (Extremadura), Mercedes Carreras Viñas (LaRioja) Jesús Caramés Bouzán y Pedro Molina Coll (Galicia), Antonio Alemany López, Javier ElviroPeña y Juan José Muñoz González (Madrid), Ginés Madrid García (Murcia), Fernando AstorquiZabala (País Vasco).

©Fundación SignoEdición, suscripción y publicidad: Fundación Signo. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc A, 4.º E,28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 • www.fundacionsigno.come-mail: [email protected]

ISSN: 1577-3558Depósito legal: M-30689-2000Soporte válido: 312-R-CMPeriodicidad trimestral

Bases de datos: Publicación incluida en Índice XXI-Directorio Nacional de Publicaciones.Solicitada inclusión en el Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS).

Tarifa 2008Suscripción individual (1 ejemplar): 45 €Suscripción institucional (5 ejemplares): 200 €Precio por ejemplar: 12 €

Realización: Exlibris Ediciones, S.L. Imprime: Desk Impresores, S.L.

La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios es una revista abierta a todas las opiniones, pero no necesaria-mente se identifica con las de sus colaboradores.

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 8 - Número 4 - Octubre-diciembre

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Índice

CalidadParadigmas de la calidad en las instituciones sanitarias del siglo XXI 9


Gestión clínicaProtocolo de estudio de dolor torácico: diagnóstico rápido, seguro y económico 19


Evaluación económica del tratamiento médico frente al quirúrgico en la colecistitis aguda 29


La presión como razón 39Muñoz González JJ, Alonso Salazar MT, Añino Alba A,García Álvarez G, Alberquilla Menéndez-Asenjo A

Test del reloj (CDT), utilidad en Atención Primaria 45Revuelta Alonso A, Tapias Merino E, Castilla J, Sánchez Sánchez F, Zamarbide I, Bermejo Pareja F

Recursos humanosLa empresa sanitaria: compromiso con el talento 55

Leube Jiménez C

MantenimientoGestión de mantenimiento asistido por ordenador 65



6(312)

Nuevas tecnologíasMarco legal para la provisión de servicios de telerradiología 75


Fundación Signo 89

Índice de autores 91

Índice de materias 92

Normas para autores 93


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QualityCurrent quality paradigms in health institutions 9


Clinical managementProtocol study of chest pain: Quick, sure and low cost diagnosis 19


Economic evaluation of medical versus surgical treatment for acute cholecystitis 29


Pressure as a reason 39Muñoz González JJ, Alonso Salazar MT, Añino Alba A,García Álvarez G, Alberquilla Menéndez-Asenjo A

Clock Test: its´ usefulness in primary attention 45Revuelta Alonso A, Tapias Merino E, Castilla J, Sánchez Sánchez F, Zamarbide I, Bermejo Pareja F

Human resourcesHealthcare companies: talent commitment 55

Leube Jiménez C

MaintenanceComputarized management of maintenance 65


Contents


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New technologiesLegal frame of teleradiology services 75


Signo Foundation 89

Authors´ index 91

Index of matters 92

Guidelines for authors 93


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Resumen

La preocupación por la calidad en las instituciones sanitarias no es un tema nue-vo. Ya en el siglo XIX se encuentran actuaciones en este sentido, pero desde unpunto de vista personal. La incorporación de sistemas de gestión de la calidadglobales, tanto a nivel específico hospitalario como a nivel general de una orga-nización, es más actual. Estos sistemas de mejora continua de la calidad tomancomo foco los requerimientos de los clientes (internos y externos), cumpliendosus expectativas y mejorando de forma continua. En nuestro país, la normaUNE-EN ISO 9001:2000, basada en la gestión por procesos, sirve de marco paradesarrollar un sistema de gestión de la calidad que puede adaptarse a la activi-dad sanitaria.

El sistema de autoevaluación de la organización mediante el enfoque de laEuropean Foundation for Quality Management también busca la satisfacción delos usuarios mediante el análisis de los puntos fuertes y la detección de áreas demejora que son priorizadas, seleccionadas para ser llevadas a cabo y seguidasen el tiempo para comprobar su eficacia.

La importancia de los incidentes en la atención sanitaria es otro aspecto que,desde que comenzó el siglo XXI, ha sido objeto de máxima preocupación inter-nacional, existiendo objetivos institucionales para su disminución efectiva.

Todos estos enfoques son complementarios y se configuran en la actualidad entrelos que permiten una atención más eficiente, tomando como centro al paciente.

Palabras clave: Gestión de la calidad, Salud, Seguridad del paciente.

Current quality paradigms in health institutions

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Paradigmas de la calidad en las institucionessanitarias del siglo XXI

*González Revaldería J, **Miravalles González E*Unidad de Calidad

**Servicio de Análisis Clínicos Hospital Universitario de Getafe

[email protected]


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Aunque la preocupación por la cali-dad en la atención sanitaria ha estadopresente desde hace muchos años enel sector sanitario, ha sido en los últi-mos diez donde ha adquirido unamayor importancia y ha sido objetode impulso decidido por parte de lasadministraciones.

En el ámbito sanitario las actuacionesen calidad empiezan a tomar forma apartir de actuaciones personales comolas de Florence Nightingale o ErnestColman. Pero en 1918 el Colegio Ame-ricano de Cirujanos define el “Mini-mum Standard” del Programa de Es-tandarización hospitalaria que especifi-caba los estándares mínimos quehabían de cumplirse con el fin de mejo-rar la calidad de la asistencia quirúrgica.

A partir de mediados del siglo XX, seobserva un aumento en la preocupa-ción por la calidad y así, en 1952, secrea la Joint Commision on the Accre-ditation of Hospitals (JCAH). Este orga-nismo realiza el análisis de institucio-nes hospitalarias mediante la verifica-ción del cumplimiento de una serie de“puntos” o condiciones. Este cumpli-

miento demuestra que la instituciónhospitalaria es competente a la horade proporcionar una adecuada asis-tencia y cuidado al paciente de acuer-do con los criterios que considera fun-damentales, de manera que se alcan-cen unos estándares uniformes en laasistencia hospitalaria. De esta forma,un hospital puede llegar a obtener elcertificado de acreditación que de-muestra su compromiso por una aten-ción adecuada al paciente y que esdemostrable1.

Durante las décadas de los años 60 a80 del pasado siglo aumenta la com-plejidad organizativa y la aplicaciónde métodos de calidad. Es la épocadel “aseguramiento de la calidad”. Lacalidad de la asistencia se convierteen un tema institucional, por encimade la relación médico-enfermo2,3.

En nuestro país se crea en 1985 laSociedad Española de Calidad Asis-tencial (www.calidadasistencial.es) quedemuestra la preocupación por estostemas y que, de forma interdisciplinar,trabaja por favorecer el intercambio deconocimientos y experiencias entre los

Abstract

Quality concern in health institutions is not a new debate. Until second half of lastcentury they were not widely implanted. New quality management methods canbe used for all organizations. These methods are focused on fulfil customer expec-tations. In Spain, the norm UNE-EN ISO 9001:2000 for quality management is theframe to develop quality management systems customized to health activity.

Organization self-assessment by means of the European Foundation for QualityManagement approach also look for customer satisfaction but using the analysis ofstrength points and weak points. These last are priorizited, selected and checked.

Incidents are another aspect that has deserved international attention. There arespecific objetives in order to their effective decrease.

All of these approaches are complementary and they allow a more efficientpatient care.

Key words: Quality management, Health, Patient safety.

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profesionales de la sanidad en cuanto ala mejora de la calidad de la asistencia.

En 1988 el extinto INSALUD publica elPlan de Garantía de Calidad Total enAtención Sanitaria. En 1990, la OMSsitúa la mejora continua, que incorpo-ra las necesidades del cliente y su per-cepción de la asistencia, como objeti-vo regional al tiempo que va quedan-do obsoleto el concepto restringidode “aseguramiento de la calidad”. Apartir de 1996 se empiezan a adoptarde manera amplia en el sector sani-tario los principios de la EuropeanFoundation for Quality Management(EFQM).

Gestión de la calidad

En los últimos años, en nuestro país, seha impuesto la denominada “mejoracontinua de la calidad”. No se preten-de tanto conseguir cumplir una seriede estándares prefijados, sino que setrabaja intentando mejorar los diversosaspectos mediante el planteamientode nuevos retos que mejoren la calidadde la asistencia, una vez que se hancumplido los anteriormente planeados:se intentan obtener resultados excelen-tes respecto de los requerimientos delos clientes, aumentar la eficiencia ymejorar de forma continua en el tiem-po. El concepto de calidad pasa a seraplicado a la totalidad de la organiza-ción (calidad total), se enfoca en elcliente y requiere de la participación ydel trabajo en equipo.

Los sistemas que buscan la calidadtotal han de considerar:

- Los resultados sobre los clientes:para ello la organización ha deconocer sus necesidades y expec-tativas, ha de poseer una carterade servicios y productos ajustadaa esas expectativas y ha de pose-er medios para conocer la res-

puesta de los clientes a esa carte-ra de servicios.

- Los procesos, entendidos comolos instrumentos que emplea laorganización para conseguir susmetas (resultados).

- El sistema de calidad, referido alas características de la organiza-ción necesarias para conseguirrealizar la misión de la misma.

A partir de esta tendencia adquierenprotagonismo diversas normas reco-nocidas internacionalmente, siendo lamás conocida la norma UNE-EN ISO9001:2000 de requisitos de los siste-mas de gestión de la calidad. (Estanorma de la Organización Internacio-nal de Normalización –ISO– ha sidoadaptada como norma europea –EN–por el Comité Europeo de Normaliza-ción sin modificación alguna y la ver-sión oficial en español antepone lassiglas UNE correspondientes a la Aso-ciación Española de Normalización yCertificación –AENOR–.)

Este enfoque se basa, principalmente,en la gestión por procesos: esto es,definir claramente qué procesos sedan (identificación de los procesos) y,después, mejorar continuamente losmismos.

Se entiende por proceso el conjuntode actividades mutuamente relaciona-das o que interactúan, las cuales trans-forman elementos de entrada en re-sultados, según define la propia nor-ma. De esta forma, con el impulso ycolaboración decidida de la direccióny una adecuada gestión de los recur-sos, se realizan los productos para darsatisfacción a las necesidades de losclientes. Mediante un sistema adecua-do de indicadores y tomas de contac-to con los clientes, se analiza si el pro-ducto cumple con las expectativas delos mismos y con los requisitos im-puestos por la propia organización C

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que, idealmente, deberían intentarestar por encima de los requisitos delos clientes. De esta manera, se defineun ciclo de mejora continua ya que apartir del resultado del análisis de losindicadores y de las opiniones de losclientes vuelve a actuar la organización(liderada por la dirección) para mejo-rar más (de manera continua).

Este tipo de ciclo es conocido pordiversos nombres: ciclo de Juran4,ciclo PDCA (Plan, Do, Control, Act) ode Deming, etc.; planificación de losobjetivos y procesos con el fin deobtener resultados acordes con lasexpectativas del cliente y los de lapropia organización, hacer, verificarque los productos realizados sonacordes con los requisitos estableci-dos en la planificación y actuar; estoes, realizar acciones de forma que elproceso mejore más (Figura 1).

Dentro del ámbito hospitalario la ges-tión por procesos ha tenido mayorimpacto en el seno de los servicioscentrales, tanto asistenciales (labora-

torio, farmacia, banco de sangre,radiología, etc.) como no asistenciales(mantenimiento, hostelería, etc.). Sinembargo, es cada vez mayor el núme-ro de servicios clínicos que definensus procesos y actúan con una filoso-fía de mejora continua, independien-temente de que se certifiquen o no.

Para asegurar el cumplimiento de lanorma han de realizarse diversas accio-nes de las que ha de quedar registrodocumental. En general, uno de losaspectos que más ansiedad provoca altrabajar con la norma es el que hacereferencia a la documentación quedebe existir. Es necesario tener un ma-nual de la calidad donde se especifi-quen la política y objetivos de calidadde la Unidad de que se trate, la estruc-tura y organización, así como la des-cripción de todas las actividades rela-cionadas con la calidad que se reali-zan. En este documento se define laresponsabilidad de cada persona im-plicada, comenzando por la Dirección,y define los procesos implicados. Estospueden ser procesos clave, específicos

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Entrada Salida

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDADMEJORA CONTINUA

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Producto

Fig. 1. Sistema de gestión de la calidad basado en la mejora continua y la gestión por procesos


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del área a la que se hace referencia yque están relacionados directamentecon la transformación de los requisitosdel cliente en productos y en los cualeshabrá que definir:

- Su objetivo.- Alcance.- Entradas y salidas.- Registros que se llevarán del mismo.- Documentación de apoyo.- Recursos necesarios.- Modo de seguimiento de la ade-

cuación del proceso (indicadores).- Diagrama de flujo.

Los procesos clave se apoyan para lle-var a cabo sus objetivos en los proce-sos estratégicos, que definen la evolu-ción futura de la organización, son ges-tionados por la Dirección y permitenrevisar el sistema de calidad teniendoen cuenta los datos obtenidos tras lamedida de indicadores (de proceso,de producto) y la satisfacción de losclientes y, de esta manera, planificarnuevos objetivos y mejoras. Asimismo,los procesos de apoyo o soporte, per-miten el funcionamiento adecuado delos procesos (gestión económica yfinanciera, sistemas de la información,personal, compras,…).

También han de ser considerados:

- Los perfiles necesarios para losdistintos puestos de trabajo (com-petencia).

- Medida de la satisfacción delcliente.

- Los procedimientos de control deno conformidades (análisis de lascausas que han motivado la reali-zación de un producto o serviciono conforme con los requisitosque se hayan establecido) juntocon los procedimientos para larealización y control de las accio-nes correctivas y preventivas.

- Los procedimientos para llevar losregistros de calidad y su control.

- Los procedimientos para la reali-zación de auditorias internas.

- Los procedimientos para la revi-sión del sistema de la calidad.

- Los procedimientos para el con-trol de los equipos.

- Formación continuada de las per-sonas.

La ventaja de la norma es que implica atoda la organización, desde el compro-miso de la Dirección (liderando el des-arrollo y mejora del sistema de gestiónde la calidad, dotando de los recursosnecesarios y revisando los resultados yobjetivos de mejora) hasta la de todoslos profesionales implicados en losprocesos clave, así como sus necesida-des de formación. El mantenimientoadecuado de la documentación permi-te, de manera objetiva, la constatacióndel cumplimiento de la norma por unatercera parte independiente.

La obtención de la certificación respec-to al cumplimiento de los requisitos dela norma ISO 9001:2000 es tan sólo elreconocimiento público y objetivo, porun evaluador independiente y cualifica-do, de que se mantiene un sistema degestión de la calidad y de que se mejo-ra de forma continua, de acuerdo conlos requisitos de esa norma.

Existen otros tipos de certificacionesaplicables al ámbito sanitario; por ejem-plo, en materia medioambiental segúnla norma UNE-EN ISO 14001:2004.Recientemente los laboratorios de aná-lisis puede acreditarse según la normaUNE-EN ISO 15189:2003. Esta normaproporciona los requisitos relativos a lacompetencia y calidad propios de loslaboratorios clínicos. Por tanto, implicala trazabilidad de los resultados emiti-dos, además de la presencia de un sis-tema de gestión de la calidad. La acre-ditación según esta norma permiteobtener el reconocimiento formal deque un laboratorio es competente parallevar a cabo tareas específicas. C

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La necesidad de articular adecuada-mente los aspectos relacionados conla calidad en las instituciones sanitariasse advierte ya en 1997, cuando se creala figura del Coordinador de Calidad,con las funciones generales, entreotras, de fomentar la “cultura de aute-valuación y planteamiento de objeti-vos de mejora, a fin de avanzar hacia elconcepto de calidad total”. De estamanera, se han podido ir encauzandolas diversas acciones emanadas desdelas distintas consejerías de sanidad y anivel de la propia organización (hospi-tal, área sanitaria,…).

Toda esta nueva filosofía relacionadacon la calidad es más amplia que laespecificada por el clásico control decalidad que hace referencia másespecífica a la práctica clínica y que esllevado a cabo en gran extensión porlos servicios de anatomía patológica.

Las iniciativas en materia de calidad,dentro de cada organización, han deestar integradas y articuladas dentrodel Plan General de Calidad de cadaunas de ellas, el cual se elabora a partirde múltiples fuentes: intereses específi-cos de la organización, directricesgenerales del Ministerio de Sanidad yConsumo o de las consejerías de sani-dad de las distintas comunidades autó-nomas, etc. La integración de accionesdentro del plan de calidad permite dis-poner de toda la potencialidad de laorganización para permitir la consecu-ción de los fines propuestos, lo cual noha de contemplarse como una acciónde fiscalización o de protagonismo porparte de personas ajenas a cada inicia-tiva específica.

Seguridad del paciente

Dentro de las iniciativas internaciona-les, desde comienzos del siglo XXI5 hantenido un gran impacto todos losaspectos relacionados con la seguridad

del paciente. Datos tan importantescomo el de que el número de muertospor efectos adversos en institucionessanitarias de Estados Unidos es compa-rable con el de muertos en accidentesde tráfico, ha hecho que se desarrollenestrategias para la prevención de estosefectos adversos, de forma general.Así, en 2004, la Organización para laCooperación y el Desarrollo Económi-co (OCDE) publica un documento6sobre selección de indicadores deseguridad del paciente en el nivel delos sistemas sanitarios de los países dela OCDE. Desde el Ministerio de Sani-dad y Consumo español y desde lasconsejerías de sanidad de las distintascomunidades autónomas se han adop-tado todos o parte de estos indicado-res y se han promovido estrategiasespecíficas para su abordaje. Entreestas cabe destacar las acciones gene-rales para la reducción de la infecciónnosocomial por medio del lavado demanos del personal sanitario con solu-ciones hidroalcohólicas, la disminuciónde las úlceras por presión, la adecuadaidentificación de los pacientes, la evita-ción de la cirugía en un punto erróneo,la evitación de los errores relacionadoscon la medicación, etc.

Estas actividades llevaron a la realiza-ción, en noviembre de 2006, de la Con-ferencia Internacional en Seguridad dePacientes: Retos y Realidades en el Sis-tema Nacional de Salud de España.Asimismo, se ha realizado el EstudioNacional sobre Efectos Adversos (ENE-AS) cuyas conclusiones fueron presen-tadas en 20067 y que permiten conocerla realidad de los aspectos relaciona-dos con la seguridad del paciente ennuestro país, siendo una de los estu-dios con mayor potencia de los realiza-dos hasta ahora en Europa.

La Comunidad de Madrid ha sido pio-nera en el desarrollo de mecanismospara la detección y prevención deefectos adversos desde la creación

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del Observatorio Regional de RiesgosSanitarios, el cual ha impulsado ydifundido la cultura de gestión deriesgos en cada gerencia, tanto deAsistencia Primaria como de Especia-lizada y otras, por medio de las Unida-des de Calidad de cada una de ellas yde la creación de las Unidades Fun-cionales de Riesgos Sanitarios (UFRS)que han puesto en marcha un sistemade notificación de incidentes basadoen la confidencialidad y el abordajede los mismos con el fin de que vuel-van a ocurrir, con un enfoque centra-do en las debilidades del sistema y noen las personas8. También las UFRSemplean herramientas de prevenciónque permiten analizar unidades o pro-cesos antes de que ocurran efectosadversos. La formación continuada delas personas de la organización enmateria de gestión de riesgos sanita-rios es otro de los objetivos específi-cos de este Observatorio Regional.

Enfoque EFQM

Hasta ahora se han tratado diversosenfoques genéricos de gran desarrollo

en la actualidad en líneas de calidad.Pero aún cabría añadir alguna otra,como la iniciativa de la EFQM, creadaen 1988, que consiste en un modelo deautoevaluación aplicable a cualquiertipo de organización. La EFQM buscala satisfacción de los usuarios a travésde la satisfacción del personal de laorganización y crea una imagen positi-va de ésta en la comunidad. La aplica-ción de este modelo es una herramien-ta que, mediante la autoevaluaciónreferida a criterios que reflejan los prin-cipios de calidad total, permite estable-cer los puntos fuertes y áreas de mejorade la organización, así como la compa-ración con otras de características simi-lares. Este esquema permite analizarlos aspectos necesarios para la conse-cución de resultados excelentes (crite-rios agentes) y aquellos que permitenvalorar lo que se ha conseguido o seestá consiguiendo en la organización(criterios resultados) (Figura 2).

En el liderazgo se considera el compro-miso de la alta dirección en las accionesde la calidad total; la política y estrate-gia han de reflejar los principios de lacalidad total y cómo se alcanzan esos

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Fig. 2. Criterios que componen el modelo EFQM

Criterios agentes

LiderazgoPolítica y estrategiaPersonasAlianzas y recursosProcesos

Criterios resultados

Resultdos en las personasResultados en los clientesResultados en la sociedadResultados clave (funcionamientode la organización)


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objetivos; respecto de las personas, laorganización ha de favorecer que afloretodo el potencial de los profesionales,tanto individual como en equipo y quese dé reconocimiento al mismo. Lasalianzas han de ser planificadas y permi-tir el eficaz funcionamiento de los pro-cesos y los recursos han de ser emplea-dos en apoyo de la política y estrategiade la organización. La organización hade diseñar, gestionar y mejorar los pro-cesos con el fin de satisfacer a los clien-tes y ha de medir de manera exhaustivalos resultados que se obtienen en laspersonas que integran la organización,en sus clientes, en la sociedad y con res-pecto a los elementos clave de su políti-ca y estrategia, con el fin de mejorar deforma continua por medio de la innova-ción y el aprendizaje.

Este análisis facilita la implicación detodos los profesionales de la organiza-ción, tanto asistenciales como de ges-tión o de otros estamentos y permite lacreación de una cultura de calidad y detrabajo en equipo. Esta herramientatambién facilita la toma de decisionespor los directivos de la organización y eldespliegue de objetivos corporativos,eliminando los niveles de subjetividadpropios de las opiniones aisladas e indi-viduales. La Consejería de Sanidad dela Comunidad Autónoma de Madrid hatrabajado en la implementación de estetipo de herramienta de forma generali-zada en las distintas gerencias que deella dependen.

La autoevaluación EFQM dota a laorganización de información sobre suestado y de claras orientaciones haciadonde debe encaminar sus objetivosde calidad, asegurando que estos seadopten sin olvidar ninguno importan-te. La estructura de esta herramientapermite realizar, también, una prioriza-ción de las áreas de mejora detectadas(en cuanto a su importancia, viabilidady urgencia), ya que el número de éstasque se obtienen suele ser mayor que

las que razonablemente se puedenabordar. También puede obtenerseuna puntuación global de la organiza-ción, y en cada uno de los 9 grandescriterios que se analizan, lo que permi-te su estado respecto de la excelencia.En la actualidad se puede obtener elsello Club Gestión de Calidad si sesupera una puntuación mínima, objeti-vada por una entidad independiente.

Aspectos específicos de la calidad

En ocasiones, aspectos que no han sidoconsiderados para su abordaje vienenimpulsados desde otros puntos, siendode los más importantes los derivadosdesde las Comisiones Clínicas. Por tan-to, entre los objetivos de calidad per-manentes del hospital han de estar ladinamización de estas comisiones, laarmonización de sus objetivos de formaque no se solapen los de unas con losde otras y la complementariedad de lasacciones. Es en puntos como éste don-de la labor integradora de las Unidadesde Calidad es especialmente útil comonexo de unión entre la actividad especí-fica de cada Comisión y los objetivosglobales, analizados de forma generaldesde la Dirección y obtenidos comoobjetivos estratégicos a partir del Con-trato de Gestión.

El Contrato de Gestión es inspirador,en muchas ocasiones, de objetivos decalidad que, en general, hacen refe-rencia a la promoción de la gestiónpor procesos, implicación de los pro-fesionales en los mismos, aumento desu motivación e impulso de los proce-sos de autoevaluación.

Conclusiones

La certificación según las normas ISOera, hace diez años, un aspecto que secontemplaba únicamente referido aempresas que colaboraban desde el

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exterior, pero no aplicables directamen-te a las instituciones sanitarias (salvoalguna ejemplar excepción). Sin embar-go, e impulsadas desde los servicioscentrales y áreas de gestión, los siste-mas de gestión de la calidad total hanido asentándose, en especial según lanorma ISO 9001:2000, ISO 14001:2004de Gestión Medioambiental (que pro-porciona las pautas a seguir para mejo-rar el comportamiento medioambien-tal, además de cumplir con la normativavigente) y OHSAS 18001:2007 de Pre-vención de Riesgos Laborales. El des-arrollo de los sistemas de gestión de lacalidad, sin embargo, sigue considerán-dose desde ciertas áreas, en especialclínicas, como un encorsetamiento desu actividad y una reducción de la mis-ma a un conjunto de acciones repetiti-vas y específicas. Sin embargo, esta esuna percepción equivocada, ya que loque busca es que cuando se realicenesas acciones, se hagan de la mejormanera posible y cada vez mejor, con-forme a los requisitos especificados. Esimportante señalar que las acciones nopresuponen resultados clínicos en elpaciente.

Los enfoques que ha recibido la calidaddentro del ámbito sanitario han idovariando con el tiempo y, en la actuali-dad, se alinean con la búsqueda de lamejora continua y la autoevaluación sis-temática. De esta forma, la calidad per-cibida por el usuario (cliente externo) ylos profesionales (cliente interno) serámayor, lo que redundará en una mayorconfianza en el servicio ofrecido y ma-yor satisfacción en el trabajo diario.

Citas bibliográficas

1. Manual de Acreditación para Hos-pitales, 1996. Joint Commission onAccreditation of Healthcare Organiza-tions. Barcelona: SG Editores; 1995.

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Protocolo de estudio de dolor torácico: diagnóstico rápido, seguro y económico

*Serrano Martínez JA, **Ruiz Ros JA, *Alcaraz Martínez J, *Legaz Hernández MÁ, *Martínez Espín C, *Martínez Fernández E, *Martínez Jiménez E, *Moreno Barba C,

*Ortiz González O, **Pérez Paredes M, **Jiménez Cervantes D, **Carnero Varo A, ***Fernández Martín P

*Unidad de Urgencias**Sección de Cardiología

***Control de GestiónHospital Morales Meseguer. Murcia

[email protected]

Resumen

Objetivo: evaluar los resultados de un protocolo de dolor torácico al quinto añode su puesta en marcha. Comprobar su utilidad y la seguridad del mismo.

Método: se han revisado todos los casos incluidos en el protocolo de dolor torá-cico desde su puesta en marcha en Marzo de 2002 hasta Septiembre de 2006.Como fuente de datos se ha utilizado el archivo específico de dolor torácico delServicio de Cardiología y los datos de alta del programa SELENE. Todos loscasos han sido revisados por médicos adjuntos del Servicio de Urgencias.

Resultados: se han realizado 408 pruebas de esfuerzo, 14 ecocardiografías deestrés con dobutamina y en tres casos no se realizó prueba diagnóstica.

De los 416 casos se han ingresado 20 pacientes (4,8%), y se ha dado de alta conmodificaciones en su tratamiento a 67 (16,1%). El resto (79,1%) se ha dado dealta sin cambios. Del total de pacientes que han sido alta, 90 se han citado aconsultas externas para revisión (21,6%).

Con el fin de valorar la seguridad del protocolo, se han revisado las historias detodos los pacientes dados de alta, encontrando que sólo en 1 de los 396 casos(0,25%) se produjo el posterior ingreso por cardiopatía isquémica aguda.

En referencia al coste, multiplicando el número de casos evitados cada año porel coste por GRD y restando los gastos de las pruebas realizadas obtenemos elahorro teórico producido desde el inicio de este protocolo de 62.547,48 euros.

Conclusiones: se ha comprobado la utilidad del protocolo para reducir el núme-ro de ingresos con una alta seguridad al dar el alta y una reducción de costes.

Palabras clave: Unidad de dolor torácico, Hospitalización inadecuada, Enferme-dad coronaria.


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Introducción

El dolor torácico como motivo de con-sulta en los Servicios de Urgenciassupone un porcentaje considerable decasos, del 5% al 10% del total. Ade-más, en muchas ocasiones también esun problema diagnóstico, ya que hastael 50% de las veces puede orientarseen principio como síndrome coronarioagudo, aunque en más de la mitad delos pacientes va a ser debido a otrascausas1,2.

La diferenciación entre el dolor debidoa síndrome coronario agudo y el oca-sionado por otra etiología es una prio-ridad en la evaluación en el servicio deurgencias, pero en muchos casos lahistoria clínica, exploración y explora-ciones complementarias habitualesson insuficientes para descartar laisquemia coronaria como causa de laclínica3. Esto ocasiona que personascon dolor torácico de causa no corona-ria sean hospitalizadas innecesaria-mente para estudio, con el consiguien-

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ico Protocol study of chest pain: Quick, sure and low cost diagnosis

Abstract

Objective: to evaluate results of a protocol of thoracic pain on the fifth year of itsbeginning. To verify its’ utility and security.

Method: all cases included in the protocol of thoracic pain from their beginningin March 2002 have been reviewed up to September of 2006. As source of datathe specific file of thoracic pain of the Service of Cardiology and data of dischar-ge of program SELENE have been used. All cases have been reviewed by atta-ched doctors of the Emergency Service.

Results: in 408 tests of effort and, 14 heart ultrasounds of stress with dobutaminahave been made. In three cases test was not done.

Of the 416 cases 20 patients (4.8%) were admitted, and 67 have been dischargewith modifications in treatment (16,1%). The rest (79,1%) have been given dis-charge without changes. Of the total of patients, 90 have been sent to externalconsultations for revision (21.6%).

With the purpose of evaluating security of the protocol, histories of all patientsdischarge have been reviewed, finding that only in one of the 396 cases (0.25%),later entrance by acute ischemic heart disease took place.

In reference to cost, multiplying number of avoided cases every year by GRDcost and reducing the expenses of tests made, we obtain produced theoreticalsaving from the beginning of this protocol of 62.547,48 euros.

Conclusions: utility of the protocol has been verified to reduce number of admis-sions with a high safety on discharge and a cost reduction.

Key words: Chest pain unit, Inappropriate hospitalization, Coronary disease.


21(327)

te coste tanto monetario como en ocu-pación de camas, que con un diagnós-tico más preciso podría reducirse4,5.Además, existe un porcentaje de pa-cientes (2-3%) que, debido a este estu-dio inicial, pueden ser dados de altacuando su dolor era debido a isquemiacoronaria1,6.

Con el objetivo de minimizar estos pro-blemas, se empiezan a desarrollar lasprimeras unidades de dolor torácico enlos Estados Unidos en los años 80-90.Estas unidades se orientan sobre todoa pacientes con dolor torácico en losque no se detectan signos concluyen-tes de isquemia miocárdica en las prue-bas iniciales7. Las unidades de dolortorácico pueden estar en el mismo ser-vicio de urgencias o bien ser entidadescon un espacio distinto, pero sea deuna forma o de otra, todas han de con-tar con la posibilidad de una monitori-zación electrocardiográfica continua yla realización de analíticas seriadasdurante 6-12 horas, tras lo cual se tieneque tomar la decisión del ingreso o elalta, muchas veces con la ayuda de unaprueba de esfuerzo4,7,8.

La puesta en marcha de estas Unidadesdiagnósticas, con protocolos de mane-jo adecuado, ha demostrado su utili-dad en cuanto a mejorar el diagnósti-co, minimizar errores en la decisión deldestino del paciente y reducir costes1,9.

Con este proyecto se pretende reducirel número de ingresos por dolor toráci-co a estudio desde el Servicio deUrgencias, mediante la puesta en mar-cha de un protocolo de manejo depacientes con dolor torácico de etiolo-gía incierta. Así pues, a estos pacientes,tras la realización de las exploracionespertinentes y un periodo de seguimien-to en el Servicio de Urgencias, se lesrealizará una prueba diagnóstica en elServicio de Cardiología, que ayude adescartar la presencia de clínica agudade cardiopatía isquémica. Esto debe

llevar a un cardiólogo a tomar la deci-sión de ingresar o no al paciente. Conello, además de dar una rápida res-puesta al paciente, reducir su ansiedadante el resultado del estudio y evitarleel ingreso, debe lograr una mayor dis-ponibilidad de camas y el ahorro eco-nómico de la reducción de ingresos.

Método

En marzo de 2002 se puso en marcha elprotocolo diagnóstico de dolor toráci-co por los servicios de Urgencias y Car-diología. Este protocolo consta deunas normas de inclusión de dolorestorácicos (Tabla 1) y una hoja de recogi-da de datos sobre antecedentes perso-nales, características de dolor y prue-bas complementarias a realizar en las12 horas de observación en Urgencias.En este protocolo se detallan las activi-dades a realizar en el momento inicial(toma de constantes, vía venosa, rayosX de tórax, ECG y enzimas cardíacas:troponina y CK-MB), a las 6 horas (2.ªtoma de TA, 2.º ECG con V7, V8 y V9 y2.ª enzimas cardíacas) y a las 12 horas(3.ª toma de TA, 3.º ECG y 3.ª enzimascardíacas). Posteriormente, si todo loanterior es normal, tiene lugar la valora-ción en el Servicio de Cardiología y serealiza una prueba diagnóstica paradescartar cardiopatía isquémica aguda.

Se han revisado todos los casos eva-luados hasta septiembre de 2006 pormédicos adjuntos del Servicio deUrgencias. Como fuente de datos seha tomado el archivo de informes dedolor torácico que existe en la Sec-ción de Cardiología y el archivo elec-trónico de altas (SELENE).

Para el análisis de costes se ha contadocon la información de contabilidad ana-lítica obtenida por Control de Gestión.El estudio se ha realizado de forma re-trospectiva y se han analizado todos loscasos incluidos en el protocolo. G

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Resultados

Se han incluido en este tiempo 416casos (57 casos en 2002, 119 en 2003,99 en 2004, 82 en el 2005 y 59 este año)

(Figura 1). La edad media fue de 55,47años (Figura 2). En cuanto al sexo, el65,9% fueron hombres, siendo la edadmedia de 53,07 en ellos y de 60,11 enlas mujeres (Figura 3).

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Pacientes que NO se deben incluir en protocolo1 Pacientes con clínica típica de angor y elevación del ST

o inestabilidad hemodinámica2 Pacientes con clínica típica de angor y descenso del ST

o T negativa de isquemia3 Pacientes con dolor típico y BCRIHH4 Pacientes con dolor torácico “claramente no anginoso”

y ECG normal o inespecíficoPacientes que SÍ se deben incluir en protocolo1 Clínica sugestiva de angor con ECG normal o atípico2 Dolor atípico con ECG inespecífico (pero diabetes, más de 2 factores de riesgo o extrasístoles

ventriculares3 Dolor torácico atípico con BCRIHH4 Clínica estable en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica

Ingreso urgente en UCI

Ingreso en UCI o Cardiología

Ingreso en UCI o CardiologíaAlta o ingreso a otras áreas

Tabla 1. Criterios de inclusión

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Fig. 1. Número de casos por año


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53,07

60,11Hombres

Mujeres

Fig. 3. Edad media

Mujeres34%

Hombres66%

Fig. 2. Distribución por sexos


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Negativa

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5510 443 4 2 3 4

Positiva No concl.

Fig. 5. Resultados prueba de esfuerzo

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30

35

15

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25

HTA Arteriop.ACVAntec.per.

DiabetesAntec.fam.

TabacoDLP

47,4 47,4

39,7

29,1

16,8

12,3

4,3 1,9

Fig. 4. Factores de riesgo


25(331)

Un aspecto importante son los facto-res de riesgo cardiovascular. En loscasos incluidos en estudio el 47,4%presentaban HTA, el mismo porcenta-je que el de pacientes con dislipe-mias, el 39,7% tenían hábito tabáqui-co, el 29,1% contaban antecedentesfamiliares de cardiopatía isquémica, el16,8% habían sido diagnosticados dediabetes y el 12,3% tenían diagnósti-co previo de cardiopatía isquémica(Figura 4).

Como pruebas diagnósticas en el Ser-vicio de Cardiología, se han realizado408 pruebas de esfuerzo, 14 ecocardio-grafías de estrés con dobutamina y en3 casos no se realizó prueba diagnósti-ca. Del total de pruebas de esfuerzo,364 fueron negativas (89,2%), 25 resul-taron positivas (6,1%) y 19 (4,6%) noconcluyentes (Figura 5). De las 14 eco-cardiografías de estrés, sólo 2 (14,3%)resultaron positivas (Figura 6).

De los 416 casos se han ingresado 20pacientes (4,8 %), y se ha dado de altacon modificaciones en su tratamiento a67 (16,1%). El resto (79,1%) se ha dadode alta sin cambios. Este porcentaje deingreso, analizado por sexo, es algosuperior en el grupo de hombres (5,5%)que en el de mujeres (3,5%). Contras-tando el porcentaje de ingresos encada grupo de pacientes con riesgocardiovascular, se evidencia que el fac-tor de riesgo con mayor porcentaje deingresos es la diabetes (10%), (Figura 7).

De los pacientes que han sido alta, 90se han citado a consultas externas pararevisión (21,6% del total).

Con el fin de valorar la seguridad delprotocolo, se han revisado las historiasde los pacientes dados de alta, encon-trando que solo en uno de los 396 ca-sos (0,25%) se produjo el posterior in-greso por cardiopatía isquémica aguda. G

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Negativa

2003 2004 2005 2006

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Positiva

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Fig. 6. Resultados eco de estrés


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En cuanto a los resultados económicos:si multiplicamos los 396 casos de estan-cias evitadas (56 en 2002, 116 en 2003,96en 2004, 78 en 2005 y 55 este año)por las respectivas estancias mediaspor ese GRD en cada año, se estima enalgo más de 2.000 días de estancia losevitados hasta el momento con esteprotocolo (2.024,21 días) (Tabla 2).

En referencia al coste, se dispone de lainformación de coste del GRD por añohasta el año pasado, así pues, multipli-cando el número de casos evitados

cada año por el coste obtenemos elahorro teórico producido desde el ini-cio de este protocolo de 77.346,60 eu-ros. No obstante, a pesar de que no seha contado con medios adicionales,tanto técnicos como humanos, para supuesta en marcha, habría que restar elcoste de 388 pruebas de esfuerzo y 14ecocardiografías de estrés, realizadas alos pacientes que han sido alta. Tam-bién se dispone de la información decostes por año, que multiplicado por elnúmero de exploraciones, supone untotal de 14.799,12 euros.

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HTA TotalAntec.per.

DiabetesAntec.fam.

TabacoDLP

4,6

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3,0 3,3

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5,9

4,8

Fig. 7. Porcentaje de ingresos por factor de riesgo CV

Año Nº casos Altas Estancia media Días evitados2002 57 56 4,93 276,082003 119 111 5,25 582,752004 99 96 5,24 503,042005 82 78 4,98 388,442006 59 55 4,98 273,9Total 416 396 – 2024,21

Tabla 2. Días de estancia evitados


27(333)

Así pues, el ahorro teórico total hasido de 62.547,48 euros hasta el añopasado (Tabla 3).

Discusión

Los datos obtenidos de la evaluaciónde este protocolo vienen a confirmarla utilidad de este tipo de iniciativasque viene reflejada en la literatura4,6,9.Se ha constatado que los pacientesincluidos en el estudio contaban fac-tores de riesgo de cardiopatía isqué-mica en un alto porcentaje de ocasio-nes y que esto podía indicar la necesi-dad de una mayor atención a la horade descartar enfermedad coronaria.

Se ha evidenciado un bajo índice deingresos de los pacientes incluidos enprotocolo y con ello el logro del objeti-vo de reducir estancias inadecuadascon la consiguiente mejora de la efi-ciencia. Este protocolo ha servido tam-bién para modificar el tratamiento enlos casos en los sólo esta intervenciónestaba indicada, y todo ello con unaseguridad mayor a lo que se recoge dela literatura. El porcentaje de pacientesdados de alta con enfermedad corona-ria aguda evidenciado es inferior al 4%-6% que se señala en algunos estudios4.

Respecto al estudio de costes, es dedestacar que la puesta en marcha de

esta nueva actividad no ha contadocon un presupuesto adicional. Es unaactividad que se suma a la habitual enUrgencias y la realización de las prue-bas en Cardiología se hace adicionán-dolas a las programadas. Se ha consta-tado pues una disminución de ingresosque ha coincidido con una época desobrecarga en el hospital por causasajenas (cierre de otro hospital y aumen-to de área) y esto ha ayudado a norma-lizar la actividad.

Esta es una experiencia fácilmente ex-portable a otros servicios y que se po-dría extender a otras patologías comopueden ser las arritmias, si bien posi-blemente habría que contar con algúncambio de organización.

Conclusiones

Se ha comprobado la utilidad del pro-tocolo para reducir el número de in-gresos con un alta de seguridad al darel alta y una reducción de costes.


1. Bassan R, Gibler WB. Unidades dedolor torácico: estado actual del ma-nejo de pacientes con dolor torácicoen los servicios de urgencias. Rev EspCardiol. 2001;54:1103-9. G

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Año Altas Eco Coste Coste pesfuerzo- Coste Coste- Estancia Coste Costeeco eco año alta p esf pesfT media estancia evitado

2002 56 2 45,96 91,92 56 39,39 2205,84 4,93 177,84 9959,042003 111 0 51,59 0 111 44,22 4908,42 5,25 205,64 22826,042004 96 6 38,15 228,9 95 32,7 3106,5 5,24 240,03 23042,882005 78 3 63,42 190,26 72 56,49 4067,28 4,98 275,88 21518,642006 55 3 – – 54 – – – – – Total 396 14 – 511,08 388 – 14288,04 – – 77346,6

total ahorro 62.547,48

Tabla 3. Resultados


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Resumen

Introducción y objetivos: la colecistitis aguda es una patología frecuente, con posi-bilidad de tratamiento médico o quirúrgico. El objetivo de este estudio es compa-rar en términos económicos, con la ayuda de los grupos relacionados por el diag-nóstico, el coste generado en dos hospitales con distinta política asistencial.

Método: se comparan dos hospitales de tercer nivel, el Hospital Universitario Cen-tral de Asturias, donde se realiza habitualmente tratamiento médico de la CA, y elHospital Virgen del Camino, donde se practica el tratamiento quirúrgico.

Resultados: en un año el HUCA atendió 79 casos de CA, siendo el GRD 208 el másfrecuente, con un coste de 1.476,4 € y una estancia media de 11,7 días, frente alos 1.237,8 € y 3,2 días del HVC. El HVC atendió en un año 88 casos de CA, sien-do el GRD 494 el más frecuente, con un coste de 1.684,3 € y una estancia mediade 2,8 días, frente a los 1.893,6 € y 6,2 días del HUCA.

Conclusiones: la CA se beneficia de un tratamiento quirúrgico en un único ingreso.De no ser así debemos asumir una inadecuada evaluación económica en términosde GRDs, un aumento de la estancia hospitalaria y un incremento de los costes.

Palabras clave: Grupos relacionados por el diagnóstico, Costes por proceso, Eva-luación económica, Colecistitis aguda.

Economic evaluation of medical versus surgical treatment for acute cholecystitis

Abstract

Introduction and objectives: acute cholecystitis is a frequently encountered diseasethat can be approached either medically or surgically. Aim of this study is to compa-re cost of treatment applied in two different hospitals with opposite managementpolicies, by analysing data from diagnosis related groups. G

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Evaluación económica del tratamiento médico frente al quirúrgico en la colecistitis aguda

*Rodicio Miravalles JL, **Ciga Lozano MÁ, **González González JJ*Servicio de Cirugía General I. Hospital Universitario

Central de Asturias. Oviedo.**Servicio de Cirugía General. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

[email protected]


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Introducción

La colecistitis aguda (CA) es la compli-cación más frecuente de los pacientescon colelitiasis, representa el 2-11% delos casos de colelitiasis sintomática1. Lacolelitiasis tiene una elevada prevalen-cia en la sociedad occidental, entre el10% y el 20% en la población adulta ennuestro país, y se incrementa con el au-mento de longevidad. El riesgo de de-sarrollar síntomas es aproximadamentedel 1%-2% anual. Actualmente se haaceptado que el tratamiento de elec-ción es quirúrgico en la primeras 72 ho-ras de iniciado el cuadro2, por la mayordificultad quirúrgica y riesgo de com-plicaciones pasado este tiempo, prefi-riéndose en estos casos la demora qui-rúrgica a un momento no agudo (6 a 12semanas)3, aunque en publicaciones re-cientes ya no se considera este límitetemporal, consiguiendo resultados si-milares más allá de las 72 primeras ho-ras, en gran medida gracias al desarro-llo de la cirugía laparoscópica4. La parti-cularidad de esta patología es subuena respuesta al tratamiento médi-co, que añadido a las peculiaridadespropias de cada Servicio de Cirugía,

hacen que aún se mantenga en ciertoshospitales la política asistencial del tra-tamiento médico en un primer momen-to, para posterior cirugía una vez re-suelta la fase aguda, lo que implica, almenos, duplicar ingresos. Hoy se adu-ce para esta cirugía diferida la falta derecursos materiales en los hospitales yen menor medida humanos. Así, aun-que no existe una guía de consensonacional o internacional referente al tra-tamiento de la colecistitis aguda5, labibliografía actual muestra que la cole-cistectomía laparoscópica es segura6,reduce la estancia hospitalaria, dismi-nuye los costes y evita los problemasdel tratamiento médico7.

Los grupos relacionados por el diag-nóstico (GRDs) son un sistema de clasi-ficación de pacientes integrado en loshospitales8. Clasifica a los pacientessegún el consumo de recursos en gru-pos clínicamente similares. Nos ayudana conocer la casuística hospitalaria,siendo de gran utilidad para la gestióny financiación9, y de ellos nos valemospara esta evaluación. Los GRDs con losque vamos a trabajar son: los quirúrgi-cos (Tabla 1) y los médicos (Tabla 2).

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guda Methodology: study was performed in two tertiary-level hospitals, Hospital Univer-

sitario Central de Asturias, where medical treatment for AC is applied most often,and Hospital Virgen del Camino, where first-line approach is the surgical one.

Results: in a year HUCA attended 79 patients with AC, being DRG 208 most fre-quent, with an associated cost of 1.476.4 € and a mean stay of 11.7 days, versus1.237.8 € and 3.2 days at HVC. On the other hand, 88 patients were seen at HVC,with most frequent DRG being “494”, its´ associated cost of 1684.3 €, and meanstay 2.8 days, in front of 1.893.6 € and 6.2 days in HUCA.

Conclusions: AC should be surgically treated during first admission to hospital. Ifmedical treatment is prefered, we should consider that an economic evaluationbased on DRGs data will not be accurate and both, hospital stay and total cost, willbe increased.

Key words: Diagnosis related groups, Cost process estimation, Economic evalua-tion, Acute cholecystitis.


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Para conocer la repercusión que generala demora quirúrgica en términos eco-nómicos, vamos a comparar dos hospi-tales de tercer nivel con política asisten-cial diferente, y como se refleja en losinstrumentos de evaluación económicaa nuestro alcance.

Pacientes y método

En el año 2001 el Servicio de CirugíaGeneral I del Hospital UniversitarioCentral de Asturias (HUCA) atendió 79casos de CA, para un total de 73 pa-cientes, ya que seis de ellos reingresa-ron en el mismo año, por el mismo mo-tivo. El tratamiento habitual en esteservicio es la colecistectomía diferida.

El HUCA, ubicado en Oviedo, es elhospital de referencia del Servicio deSalud del Principado de Asturias (SES-PA) y hospital del Área Sanitaria IV deAsturias, dando cobertura a una pobla-ción cercana a los 350.000 habitantes,de ellos aproximadamente 300.000 sonadultos. Se compone de: Hospital Co-

vadonga, Instituto Nacional de Silicosisy el Hospital General de Asturias. Dis-pone de 1.355 camas y 25 quirófanos.

En el año 2004 el Servicio de CirugíaGeneral del Hospital Virgen del Cami-no (HVC), de Pamplona, asistió 88 ca-sos de CA. La política asistencial en en-te centro es la colecistectomía en faseaguda.

El HVC es un hospital de tercer nivel,pertenece al Servicio Navarro de Salud,cuenta con 502 camas y 15 quirófanos,y da cobertura a una población de215.000 habitantes. Cuenta con historiaclínica informatizada, con un nivel ele-vado de cumplimiento e informaciónrecogida, lo que facilita enormementeel completar cualquier protocolo.

Para identificar a los pacientes con lapatología a estudio, se solicitó al Servi-cio de Archivos del HUCA todos aque-llos con fecha de ingreso en el año 2001y que fueron codificados en el conjuntomínimo básico de datos (CMBD), ver-sión CIE9-MC (4.ª Edición). Se seleccio- G

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192 Q Procedimientos sobre páncreas, hígado & derivación sin cc193 Q Proc. vía biliar excepto colecistectomía solo, con o sin ecb con cc194 Q Proc. vía biliar excepto colecistectomía solo, con o sin ecb sin cc195 Q Colecistectomía con exploración vía biliar con cc196 Q Colecistectomía con exploración vía biliar sin cc197 Q Colecistectomía sin exploración vía biliar con cc198 Q Colecistectomía sin exploración vía biliar sin cc493 Q Colecistectomía laparoscópica sin explorac. cond. biliar con cc494 Q Colecistectomía laparoscópica sin explorac. cond. biliar sin cc555 Q Proc. pancr, hig & otros vía biliar exc. traspl. hepat. con cc mayor556 Q Colecistectomía y otros proc. hepatobiliares con cc mayor

Tabla 1. GRDs quirúrgicos (Q) de la CA

207 M trastornos del tracto biliar con cc208 M trastornos del tracto biliar sin cc557 M trastornos hepatobiliares y de páncreas con cc mayor

Tabla 2. GRDs médicos (M) de la CA


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nó el año 2001 para conseguir un mar-gen suficiente, y así conocer el desenla-ce final de su problema biliar.

Los indicadores de actividad clínicadel Servicio de Cirugía General I delHUCA que se corresponden con lospacientes a estudio, fueron los GRDs(versión 18.0): 192, 193, 194, 195 (nin-gún caso en el 2001), 196, 197, 198,207, 208, 493, 494, 555, 556 y 557. Elcoste por proceso fue solicitado alServicio de Evaluación Económica(Subdirección Económico-Administra-tiva).

Se completó el estudio duplicando elmétodo seguido en el HUCA, esta vezen el HVC, aplicando el mismo proto-colo y recogida de datos del HUCA,con la diferencia de que el año elegidofue el 2004. Se solicitó igualmente alServicio de Evaluación Económica todala información requerida.

Se realizó el análisis estadístico me-diante el programa SPSS para Win-dows, versión 12. De las variablescuantitativas se calculó la media, des-viación típica y mediana, y se recogióel rango. El análisis estadístico de lasvariables cualitativas se omite en estetrabajo, por cubrir un aspecto más clí-nico.

Resultados

Recogemos las variables demográficasy principales del tipo de tratamiento enambos hospitales, así como la estancia(Tabla 3).

De aquellos pacientes que recibierontratamiento médico en un primermomento, en el caso del HUCA (59),fueron intervenidos de manera pro-gramada 32, fallecieron a lo largo delseguimiento ocho (no eran candida-tos a cirugía), fueron derivados a otroscentros nueve, y el resto presentabaalto riesgo quirúrgico o rechazaron lacirugía. El tiempo medio hasta laintervención quirúrgica en los 32pacientes intervenidos de maneraprogramada fue de 228,82 días, conuna mediana de 180 días.

En el caso del HVC en aquellos contratamiento médico (3), un pacientese derivó a cirugía programada en unplazo de doce semanas, y los otrosdos no eran candidatos a cirugía.

Recopilamos los datos manejados porlos Servicios de Evaluación Económi-ca de ambos hospitales, para la mis-ma patología con distinta políticaasistencial (Tablas 4 y 5).

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HUCA HVCNúmero de colecistitis 79 88Edad media 68,8 años (DS 14,8) 63,2 años (DS 19,6)Sexo (Hombre:Mujer) 3:2 1:1Estancia 14,6 días (DS 9,4) 7,05 días (DS 4,1)Colelitiasis conocida 49,3% 28%Morbilidad/Mortalidad 7/20(35%)//4/73(5,4%) 17/85(20%)//0P.I. al ingreso (Ecografía)* 88,6% 98,8%P.I. durante el ingreso* 49,3% 7%Tratamiento médico 59 3Tratamiento quirúrgico 20 85Ingreso hasta la cirugía 8,85 días (DS 6,65) 0,22 días (DS 0,6)*PI: Pruebas de imagen

Tabla 3. Variables de ingreso en ambos hospitales


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Discusión

En los resultados obtenidos no obser-vamos una diferencia significativa encuanto a la edad. El sexo muestra unpredominio masculino en el HUCA. Sibien es cierto que la colelitiasis se dacon mayor frecuencia en las mujeres,en el caso de la CA este porcentajetiende a igualarse, como en el HVC.En algunas publicaciones encontra-mos predominio masculino10 de la CA,como en el HUCA.

Catorce de los 73 pacientes a estudiodel HUCA (19,1%), presentaron un se-gundo episodio de CA en espera de lacirugía, de los que ocho se operaron enel segundo ingreso (57,1%); cifras simi-

lares a las recogidas en el metaanálisisde Papi et al11, donde se recogen un20% de reingresos en espera de la ciru-gía y más de un 50% de pacientes inter-venidos en ese segundo ingreso.

La estancia se duplicó en el HUCA res-pecto al HVC, ya que la respuesta altratamiento médico no es siempre ade-cuada, de hecho se intervinieron veintepacientes en el HUCA durante el ingre-so, por distintos motivos, pero el princi-pal fue por complicación, y en cual-quier caso siempre con una demoraamplia, con una media por encima delos ocho días. La colelitiasis era conoci-da en la mitad de los pacientes delHUCA, en relación con episodios pre-vios de patología biliar, y no como G

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GRD Procesos Procesos Estancia Total Peso Coste Coste Costede CA Totales media Peso Medio Total Estancia Proceso

208 41 (51,9%) 112 11,72 73,80 0,659 165.366,14 126 1.476,4207 14 (17,7%) 39 14,28 45,66 1,17 102.320,97 184 2.623,6198 8 (10,1%) 40 15,3 53,24 1,33 119.292,69 195 2.982,3197 5 (6,3%) 9 26,89 19,36 2,15 43.393,83 179 4.821,5494 3 (3,7%) 143 6,21 120,86 0,84 270.793,77 305 1.893,6493 2 (2,5%) 10 13,1 16,7 1,67 37.431,88 286 3.743,1556 2 (2,5%) 22 24,82 89,87 4,08 201.372,62 369 9.153,3557 2 (2,5%) 9 18,33 33,12 3,68 74.209,09 450 8.245,4555 2 (2,5%) 25 40 191,5 7,66 429.059,57 429 17.162,3

Tabla 4. Coste por GRDs en el HUCA, año 2001

(datos facilitados en pesetas, transformados en euros)

GRD Procesos Procesos Estancia Total Peso Coste Coste Costede CA Totales media Peso Medio Total Estancia Proceso

208 2 (2,2%) 10 3,2 6,335 0,6335 12.378,59 387 1.237,8207 1 (1,1%) 4 12,5 4,488 1,122 8.769,55 175 2.192,3198 22 (24,7%) 36 7 46,6848 1,2968 91.222,1 362 2.533,9197 10 (11%) 10 10,3 20,764 2,0764 40.572,86 394 4.057,2494 25 (28,1%) 201 2,84 173,262 0,8620 338.553,95 593 1.684,3493 11 (12,4%) 23 6 37,2531 1,6197 72.792,56 527 3.164,8556 14 (15,7%) 24 17 95,4336 3,9764 186.477,25 457 7.769,8557 1 (1,1%) 1 29 3,7031 3,7031 7.235,86 250 7.235,8555 2 (2,2%) 13 30,31 96,1844 7,3988 187.944,32 477 14.457,2

Tabla 5. Coste por GRDs en el HVC, año 2004 (recogidos en euros)


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diagnóstico incidental. La morbimorta-lidad es sensiblemente más acusada enel HUCA; se trata de una poblaciónmás envejecida, que justificaría la ma-yor mortalidad (fallecieron cuatro pa-cientes, dos el mismo día del ingreso, yotros dos en el postoperatorio de unacolecistitis complicada). En el caso dela morbilidad los datos apuntan más aun tratamiento inadecuado de la CA enel HUCA. De los veinte pacientes ope-rados, siete presentaron alguna com-plicación, de tipo quirúrgico en la ma-yor parte (evisceración, infección de laherida,...), mientras que en el HVC pre-dominaron las complicaciones médicas(fallo cardiaco, insuficiencia respirato-ria,...). La prueba de imagen de referen-cia para la patología biliar, la ecografía,se realizó al ingreso en un elevado por-centaje en ambos hospitales, siendomayor en el HVC por la necesidad deconfirmar el diagnóstico, ante una in-tervención inminente. Durante el ingre-so se realizan gran cantidad de pruebasde imagen en el HUCA, entre ellascolangio-resonancia, CPRE (diagnósti-co-terapéutica), TC, etc… que encare-cen enormemente el proceso asisten-cial. El tratamiento médico es la refe-rencia del HUCA, con un retraso mediopor encima de la semana en aquellosque fueron intervenidos durante elingreso. De los que se derivaron a ciru-gía programada, el retraso medio estu-vo por encima de los siete meses y notodos llegaron a operarse en este hos-pital, lo que genera el gasto extra deconvenios con otros centros. En el casodel HVC el tratamiento quirúrgico es lareferencia, en aquellos con tratamientomédico, uno se derivo a cirugía progra-mada dentro del tiempo aceptadocomo adecuado, y los otros dos no lle-garon a intervenirse por alto riesgo qui-rúrgico. Vemos que el tiempo hasta lacirugía se aproxima al cero, que corres-pondería al mismo día del ingreso.

Observando los resultados, es fácilpercatarse por una parte del benefi-

cio terapéutico de la colecistectomíaen fase aguda, y por otra del benefi-cio económico de la misma. Si noscentramos en el coste que el sistemaasume como válido para la misma pa-tología en dos entornos radicalmenteopuestos, nos damos cuenta de queesta diferencia no se refleja en losnúmeros; de tal modo llega a ser con-tradictorio que un GRD en el HUCApara una colecistitis no complicadacon tratamiento médico (GRD 208,con 112 casos en 2001), asumimosque genera un gasto de 1.476,4 €,con una estancia media de más de 11días (Tabla 4), frente a los 1.237,8 €del mismo GRD en el HVC, con unaestancia media de poco más de tresdías (Tabla 5); existiendo una mínimadiferencia de peso medio entre am-bos años, que incrementaría el costeen el HUCA. Esto mismo es extrapola-ble a la colecistectomía laparoscópicasin complicación, al margen de CA(GRD 494), que en el HUCA se asumeun coste de 1.893,6 €, con una estan-cia media de 6,21 días, frente a los1.684,3 € del HVC, con una estanciamedia inferior a los tres días. Sin ape-nas existir diferencia entre amboshospitales en el coste por proceso, ladiferencia es radical en el coste porestancia (126 € del HUCA, frente a los387 € del HVC del GRD 208), siendouna suma ridícula la del HUCA, te-niendo en cuenta la cantidad de re-cursos consumidos por esta patología(antibióticos, pruebas de imagen,etc.). Cuando el mayor gasto quegenera un proceso es la estancia hos-pitalaria, obviamente estamos infrava-lorando el coste de una patologíacuando se trata de un ingreso porencima de los estándares de calidad,o sea, aquellos que marcan las publi-caciones; y en el caso de la colelitiasis,que en algunos centros se están reali-zando colecistectomías laparoscópi-cas de manera ambulatoria12, no de-beríamos tener un GRD 494 por enci-ma de los seis días (como en el

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HUCA), y de tenerlo, que existiera unajuste por estancia para conocer elverdadero coste que representa, o almenos aproximarnos.

La CA es una patología con un óptimotratamiento quirúrgico, como quedarecogido en este estudio. No es el es-píritu de este trabajo analizar el puntode vista clínico de las distintas opcio-nes terapéuticas, sino más bien corro-borar, en términos económicos, el be-neficio que supone realizar una correc-ta praxis, situándonos en ese puntoperseguido por los gestores de unmejor resultado a un menor coste. Deesta manera, los ingresos médicos(GRDs 207 y 208) son mayoritarios enel HUCA, con una estancia media muyprolongada, sin sufrir ninguna altera-ción o modificación significativa conrespecto a los del HVC en lo que acoste por proceso se refiere (como sa-bemos la estancia no influye en el cál-culo del valor de un GRD; si bien pue-de tener alguna importancia para elagrupador a la hora de asignar unGRD u otro), haciéndose muy patenteen el GRD 208. El verdadero problemaes que no estamos resolviendo lapatología, lo que supone que deberáexistir un segundo ingreso para el tra-tamiento quirúrgico definitivo, hechoque por sí ya implica un mayor coste.En un hospital como el HUCA, con unaelevada presión asistencial, en el queel tiempo de espera medio está porencima de los siete meses, al margende los costes del propio ingreso eingresos sucesivos por la misma etio-logía (cuantificables a través de losGRDs), habrá gran cantidad de costesno controlables: serán los costes indi-rectos (derivados de la pérdida dedías de trabajo y cambios de la capaci-dad física del paciente: absentismolaboral, incapacidad permanente...) ycostes intangibles (relacionados con eldolor o sufrimiento del paciente); asícomo el consumo de recursos hospita-larios o ambulatorios a los que no tie-

ne acceso el GRD (consultas por Ur-gencias, fármacos, visitas al médico deAtención Primaria...).

Podemos comprobar como una pato-logía eminentemente quirúrgica, que-da infravalorada en términos de GRDscuando aplicamos una terapéuticamédica. Los GRDs nos vienen hereda-dos, y por ello, debido a su falta deajuste a escenarios distintos de aque-llos en los que fueron definidos, noslleva a enfrentarnos a situaciones co-mo ésta. Una patología que cuentacon once GRDs para mejor definicióndel proceso quirúrgico, frente a tresGRDs del proceso médico, obviamen-te no va tener una adecuada valora-ción económica del proceso en el su-puesto de que optemos por un trata-miento médico. De manera que, en unentorno en el que se practique unapolítica asistencial de tratamientomédico, lo mejor sería contar con on-ce GRDs médicos frente a tres quirúr-gicos. Como esto no es posible ennuestro medio, tenemos que asumirque estamos infravalorando esta pato-logía, a tenor de los resultados, y queno se trata de un sistema adecuado deevaluación económica.

Encontramos publicaciones previas eneste sentido, en las cuales quedó de-mostrado que existe cierto grado de va-riabilidad interna en los GRDs de po-blaciones distintas en función de lacomorbilidad, produciendo una falsapeor valoración de los hospitales quetratan pacientes con mayor comorbili-dad13. En nuestro caso, es probable queexistiese diferencia en cuanto a comor-bilidades entre ambas poblaciones, co-mo se recoge en los dos fallecimientosel día del ingreso, así como los otros dospostoperatorios y los ocho del segui-miento del HUCA, que no sería razona-ble imputarlos tan solo a un mal trata-miento de esta patología. Otras publica-ciones actuales, lejos de analizar GRDscomparando la cirugía en fase aguda G

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con la diferida, hoy por hoy fuera decualquier debate, se centran en compa-rar la cirugía abierta con la laparoscópi-ca. Si bien ambas técnicas consiguenuna baja morbilidad y una rápida recu-peración14, la literatura se postula a favorde la colecistectomía laparoscópica porsus conocidos beneficios y por acortar laestancia hospitalaria15; en el pasado,cuando la cirugía laparoscópica se en-contraba en desarrollo, la colecistecto-mía abierta era más barata16. En térmi-nos de coste-efectividad la literatura seinclina por el tratamiento quirúrgico pre-coz para resolver la patología en un úni-co ingreso, disminuyendo la estanciahospitalaria, sin aumentar las complica-ciones7,17,18. A pesar de ello, podemosafirmar que tanto en nuestro país comoen el resto de Europa existe una tenden-cia al tratamiento médico. En el ReinoUnido el 89% de los cirujanos se inclinanpor la colecistectomía diferida19, en Ja-pón entorno al 50%20 y en Australia un28%21. La mayoría de los cirujanos adu-cen para que el tratamiento médico seael de elección causas organizativas,como no disponer de quirófano21; lo quequedaría resuelto facilitando un quirófa-no para cirugía semiurgente en cual-quier hospital de tercer nivel, que sinduda generaría una alta rentabilidad.Así, en aquellos hospitales en los que secomparó el cambio de política asisten-cial, al margen de los propios beneficiosya comentados, se generó una reduc-ción de costes prácticamente a la mi-tad18, sin hacer uso de los GRDs paradicha evaluación económica.

Los gestores no deben limitarse a cuan-tificar el gasto que supone una patolo-gía, deben conocer cuál es el tratamien-to óptimo de la misma e intervenir enese sentido, de tal manera que si unservicio pone en práctica una políticaasistencial que va en contra de la buenapraxis, que además encarece el procesoasistencial final, y conlleva una mayormorbimortalidad, no debe ser acepta-do; y tras analizar estos resultados con

el servicio implicado, se han de tomarsoluciones. La gestión tiene un papeldecisivo en la toma de decisiones, perosi no son consensuadas con el clínico yno se conoce el funcionamiento de losservicios, de poco valen.

Conclusión

La colecistitis aguda es una patologíade tratamiento quirúrgico en un únicoingreso, y todo planteamiento fuera deeste fundamento generará una distor-sión de la evaluación económica quese quiera hacer a partir de GRDs, pro-longará las estancias hospitalarias, su-pondrá al menos una duplicación deingresos en aquellos en los que no estécontraindicada la cirugía, elevará loscostes cuantificables y no cuantificables(indirectos e intangibles), incrementarála morbimortalidad y en definitiva en-carecerá el proceso asistencial, empo-breciendo los resultados.


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La presión como razón

Muñoz González JJ, Alonso Salazar MT, Añino Alba A,García Álvarez G, Alberquilla Menéndez-Asenjo A

Gerencia Área 11 Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. [email protected]

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Resumen

Para evaluar el impacto de la presión asistencial sobre la calidad de la asistencia,se realizó un estudio observacional en un Área de Salud. Se midió la presiónasistencial media, la utilización de la historia clínica electrónica, la calidad de laprescripción y la tasa de derivación a atención especializada en 390 médicos defamilia durante el año 2005. Los coeficientes de variación observados para lapresión asistencial, derivación, uso de historia clínica y del índice sintético decalidad de prescripción fueron, 17,2%, 51,5%, 32,6% y 28,1%, respectivamente.Únicamente se observaron correlaciones estadísticamente significativas entre lapresión asistencial y la utilización de la historia clínica (r = -0,118; p = 0,009) y elíndice sintético de prescripción (r = -0,183; p = 0,0002). El escaso porcentaje devariabilidad que es explicado por la presión asistencial no confirma la creenciade que la elevada presión asistencial sea una razón perturbadora de la prácticade la asistencia de carácter fundamental. Posiblemente debido a que sobre lapráctica asistencial existen numerosas fuentes de variabilidad que puedenenmascarar dicha asociación.

Palabras clave: Presión asistencial, Historia clínica electrónica, Prescripción, Deri-vación, Práctica clínica, Calidad.

Pressure as a reason

Abstract

An observational study was performed to evaluate if any relationship does existbetween daily workload and several measures of clinical practice quality. Meandaily workload in the year, use of electronic clinical records, prescription qualityand referral to especialists were measured in 390 family physicians of a HealthArea in Madrid during 2005. Coefficients of variation of daily workload, referral,use of electronic clinical records, and a quality of prescription index were 17,2%,51,5%, 32,6% y 28,1%, respectively. Significative correlations with daily workload


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Introducción

La presión asistencial se mide en aten-ción primaria como el número de pa-cientes que atiende cada profesional aldía y según el Observatorio Europeode Sistemas de Salud (Oficina Regionalde la OMS para Europa), los médicosde atención primaria españoles tienenmás presión asistencial que sus vecinoseuropeos1.

Ya hace diez años que se considerabapor los médicos de atención primariaque la presión asistencial era excesiva2

y se identificaba como uno de las prin-cipales causas de ansiedad en el traba-jo3. Además, la gran presión asistenciales una de las fuentes de insatisfacciónque se argumentan para explicar eldeterioro del clima laboral4 o el desáni-mo de los profesionales de la medicinaen numerosos países5,6.

En un sistema de provisión gratuito,en el que el aumento de la actividadno lleva aparejado habitualmente unincremento de los ingresos o del pre-supuesto, el aumento de la demandasuele regularse generando listas deespera; sin embargo, esta opción coli-siona con la accesibilidad que debecaracterizar a la atención primaria. Deesta manera, el aumento de la presiónasistencial ocasionado por una mayordemanda puede condicionar unamenor duración de las consultas. Porello, se viene incluyendo casi invaria-blemente en todas las relaciones decausas que justifican una menor cali-

dad asistencial, una prescripción debaja calidad, una baja utilización de lahistoria clínica, la práctica de unamedicina defensiva, menor capacidadde resolución o una baja iniciativa in-vestigadora7-9.

El objetivo de este trabajo fue verifi-car la relación entre la presión asisten-cial y diversos indicadores de prácticaasistencial desde una perspectiva ob-servacional.

Métodos

Se realizó un estudio observacionalsobre la población de médicos defamilia del Área 11 de Atención Prima-ria del Servicio Madrileño de la Salud(n=390) considerando los valoresmedios individuales durante el año2005 de las distintas variables selec-cionadas. Como indicador de la cali-dad de prescripción se ha utilizado uníndice sintético que agrupa de mane-ra ponderada 15 indicadores de cali-dad de prescripción; la derivación seha medido considerando la tasa deinterconsultas por cada 100 consultas;el uso de la historia clínica se ha medi-do como la proporción de citas en lasque consta un apunte en la historiaelectrónica, y la presión asistencial seha obtenido de las citas realizadas enla unidad administrativa.

El análisis estadístico incluye las habi-tuales medidas de descripción a lasque se añaden la razón de variaciónG

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were only observed with respect to the use of electronic clinical records (r=-0,118; p=0,009) and quality of prescription index (r=-0,183; p=0,0002). Such a lowcoefficients do not support the common idea of a disturbing relationship amongheavy daily workload and quality of clinical practice, probably due to the manycauses of clinical practice variation.

Key words: Daily workload, Clinical practice, Quality.

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cruda (RVc), que se estima medianteel cociente entre los valores mayor ymenor de cada variable, y la razón devariación intercuartílica (RVic), menossensible a los valores extremos, queutiliza el cociente entre los percentiles75 y 25. La asociación se ha contrasta-do mediante el coeficiente de correla-ción de Pearson.

Resultados

De todas las variables estudiadas, laque presenta menor coeficiente devariación es la presión asistencial(17,2%), mientras que el resto mues-tran una variabilidad mucho mayor:derivación (51,5%), uso de historia clí-nica (32,6%) e índice sintético de pres-cripción (28,1%). De manera similar,las razones de variación RVc y Rvic dela presión asistencial son tambiénmenores a las de las otras variables.La tabla I muestra los principales esta-dísticos descriptivos de las variablesincluidas en el estudio.

La correlación es estadísticamente sig-nificativa y de carácter inverso entre lapresión asistencial y la utilización de lahistoria clínica (r=-0,118; p=0,009)(Figura 1a) y el índice sintético de pres-cripción (r=-0,183; p=0,0002) (Figura

1b); mientras que no alcanza significa-ción estadística la relación entre pre-sión asistencial y la derivación (r=0,075;p=0,106) (Figura 1c). Las figuras mues-tran la gran dispersión de las nubes depuntos, en las que no es posible identi-ficar ninguna tendencia.

A pesar de la significación estadística,el porcentaje de la variabilidad en eluso de la historia clínica y en el índicesintético de prescripción explicadospor la presión asistencial son muy ba-jos (1,4% y 3,3%, respectivamente).

Discusión

Aunque nuestros datos muestran unautilización de la historia clínica inferioral 50%, hay que tener en cuenta queesta variable se refiere a la utilizaciónde la historia electrónica y algunosprofesionales, aunque de manera resi-dual, siguen utilizando historias clíni-cas en papel para algunas anotacio-nes. Por otro lado, el método utilizadoen este trabajo únicamente tiene encuenta aquellas citas en las que cons-ta un apunte en la historia; es decir,las visitas domiciliarias en las que nose produce una cita administrativa, nose contabilizan aun cuando se realiceun apunte tras la visita.

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Parámetros Presión Interconsultas % Uso Historia Índice Sintético Asistencial /100 visitas Clínica Calidad Prescripción (%)

N 390 280 290 371Media 41,56 5,32 47,73 50,97Desviación estándar 7,16 2,74 15,55 14,33Coeficiente de variación 17,22 51,58 32,58 28,11Mínimo 17,96 0,30 0,03 12,48Máximo 64,32 13,04 84,19 87,12Percentiles 25 36,60 3,52 40,46 41,00

50 41,67 5,30 49,59 52,1275 45,83 7,07 57,54 60,94

Razón variación cruda 3,58 42,83 3129,61 6,98Razón variación intercuartílica 1,25 2,01 1,42 1,49

Tabla 1. Estadísticos descriptivos de las variables del estudio


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Aunque la RVc muestra una alta varia-bilidad en la presión asistencial mediaanual de los médicos de familia, enpromedio ésta es alta en el área. Lamáxima presión asistencial media in-dividual de los profesionales ha llega-do a 64,32 pacientes/día, lo que resultarealmente excesivo. Algunos de estoscasos se relacionan con profesionalesque tienen asignados un alto númerode usuarios que se encuentran interna-dos en residencias para mayores, porlo que la contabilización de los regis-tros de las visitas puede distorsionarlos resultados.

La tasa de derivación observada enel estudio es bastante baja; de he-cho, es inferior a la derivación mediaocasionada por las áreas de atenciónprimaria de la Comunidad de Madriden 2005 fue de 6,81 por cada 100consultas10, lo que apunta hacia unaalta capacidad de resolución de losprofesionales incluidos en el estudio.

El sentido inverso entre la presiónasistencial y la utilización de la historiaclínica y el índice sintético de calidadde prescripción coincide con el argu-mento de que una gran carga de tra-

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Fig. 1. Nubes de puntos entre la presión asistencial y el porcentaje de utilización

de la historia clínica (1a), el índice sintético de calidad de prescripción

(1b) y la tasa de interconsultas por cada 100 visitas (1c)


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bajo no favorece que éste se realicecon una buena calidad. Sin embargo,esta afirmación debe relativizarse yaque, como se puede apreciar en lasfiguras, la dispersión de los datos estan grande que únicamente el altovolumen de datos utilizados en estetrabajo explica que se alcancen coefi-cientes de correlación significativos.La capacidad explicativa de los cam-bios en la presión asistencial sobre lavariabilidad en la utilización de la his-toria clínica y la prescripción apenassupera el 3,3%.

En general, los estudios que vinculanla presión asistencial con el compro-miso de la calidad asistencial suelenreflejar opiniones, bien de los autoreso bien obtenidos mediante entrevis-tas a grupos de profesionales6-9; sinembargo, cuando se trata de verificaresta hipotética relación, los datos ob-tenidos ponen de manifiesto el bajopoder predictivo de la presión asis-tencial sobre los indicadores de unacalidad deficiente de la prescripción11,la derivación12 o la utilización de la his-toria clínica13.

Si bien parece innegable que una delas principales causas de insatisfacciónde profesionales y usuarios en aten-ción primaria es la elevada presiónasistencial que padecen, este estudioobservacional no confirma la creenciade que la elevada presión asistencialsea una razón perturbadora de lapráctica de la asistencia de carácterfundamental. Posiblemente debido aque sobre la práctica asistencial exis-ten numerosas fuentes de variabilidadque pueden enmascarar dicha asocia-ción.


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Resumen

Introducción: el test del reloj es, según los estudios publicados, útil como test decribado de demencia, siendo el método de puntuación cuantitativa utilizado porCacho et al1 un sistema fácil y rápido con una alta correlación interobservadores.Los estudios en España con el test del reloj no se han realizado en el medio comu-nitario.

Objetivo: analizar la validez del test del reloj en atención primaria como test de cri-bado.

Pacientes y métodos: se han estudiado 83 pacientes (58 mujeres y 25 hombres)mayores de 60 años que acudieron a las consultas de atención primaria refiriendoproblemas de memoria. Se les realizó a todos ellos un test del reloj a la orden ydespués se les derivó a una consulta de demencia donde fueron evaluados y remi-tidos de nuevo a atención primaria con el diagnóstico. Se ha analizado si el testestá influenciado por edad, sexo o nivel de escolaridad y la sensibilidad, especifici-dad, eficiencia diagnóstica, razón de probabilidades positivas y negativas y valorespredictivos positivos y negativos.

Resultados: la sensibilidad obtenida ha sido del 66,7% y la especificidad del 75,5%con un punto de corte de 6 y se ha encontrado que el test del reloj se encuentrainfluenciado por la edad.

Conclusiones: los valores obtenidos en nuestra muestra indican la relativa utili-dad de dicho test en atención primaria para discriminar entre personas sanas yenfermas en una muestra de pacientes que han consultado por problemas dememoria.

Palabras clave: Atención Primaria, Cribado, Demencia, Sensibilidad, Test delreloj.

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Test del reloj (CDT), utilidad en Atención Primaria

Revuelta Alonso A, Tapias Merino E, Castilla J, Sánchez Sánchez F, Zamarbide I, Bermejo Pareja F

Centro de Salud de Atención Primaria Comillas, Área 11 de MadridHospital Universitario 12 de Octubre, Área 11 de Madrid

[email protected]; [email protected]


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Clock Test: it`s usefulness in primary attention

Abstract

Introduction: clock test, according to published studies, is useful as a mental illnesssifting test, being the quantitative point system used by Cacho et al an easy andquick method with a high inter-observer correlation. Clock test studies realized inSpain have not been conducted within the means of a community.

Objective: analize validity of clock test for primary attention as a sifting test.

Pacients and methods: 83 patients (53 women and 25 men), over the age of sixty,which directed themselves to primary attention clinics who claimed to suffer me-mory problems. They were submitted to a clock test by order and afterwards weredesignated to a mental illness clinic where they were evaluated and then returnedonce again to primary attention with a diagnosis. It has been analysed whether thetest is influenced by age, gender or level of education and the sensitivity, specificity,diagnostic efficiency, reasons for positive and negative probability and reasons forpositive and negative predictive values.

Results: obtained sensitivity has shown a 66,7% and specificity, in turn, of 75,5% witha cutting point of 6 and it has been found that clock test is influenced by age level.

Conclusions: the tally obtained in our showing indicates relative usefulness of thetest in primary attention to distinguish between healthy and unhealthy people in adetermined number of patients who have sought help due to memory problems.

Key Words: Primary Attention, Sift, Mental illness, Sensitivity, Clock test.

Introducción

El test del dibujo del reloj (CDT) fueintroducido a comienzos del siglo XXpara evaluar agnosias visuoespacialesy apraxias constructivas1,2. Inicialmentelas alteraciones visuoespaciales sehabían atribuido a lesiones focales delos lóbulos parietal y occipital.

Posteriormente, se reconoce la apra-xia constructiva como una alteraciónfrecuente en la demencia y en conse-cuencia, el dibujo del test del reloj,se contempla como una prueba sen-cilla y rápida, con la sensibilidadnecesaria para detectar una posibledemencia.

Realizar el test es una tarea compleja.Debe dibujarse un círculo, los doce dí-gitos correspondientes a las horas y lasdos agujas que representan un tiempodado. Por tanto, están implicadas va-rias funciones cognitivas, además delanálisis visuoperceptivo, ejecución mo-triz, atención, compresión del lenguaje,conocimiento numérico2...

Además de evaluar alteraciones vi-suoespaciales puede ser una alternati-va cuando resulta menos accesibleexplorar funciones mnésicas conformeprogresa la enfermedad. En este senti-do, Sunderland et al3 señalan que lamayor parte de los test que exploranla demencia están centrados en habili-G

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dades verbales, mientras que el testdel reloj permite una evaluación com-plementaria de otros aspectos del fun-cionamiento neuropsicológico quepueden verse afectadas en pacientescon demencia.

Ha adquirido dicho test un auge im-portante en el estudio y valoración delas enfermedades neurodegenerativas4.Se han desarrollado diversos métodospara aplicar y puntuar el CDT, entreellos destacar el procedimiento deGoodglas y Kaplan2,3 que es el siguien-te: “Dibuje la esfera de un reloj, colo-que todos los números y sitúe las agu-jas a las once y diez”. Esta instrucciónconfigura la condición a la “orden” yrequiere abstracción de la informaciónsemántica necesaria. En consecuenciael sujeto ha de recuperar de su memo-ria la imagen visuespacial apropiada ymientras realiza el dibujo necesita plani-ficación mental y habilidades visuo-constructivas.

Se han propuesto diferentes criteriospara la realización del test, los neuró-logos y neuropsicólogos americanossolicitan a los pacientes que coloquenlas manecillas del reloj marcando las“ocho y veinte”4 otros les indican asus pacientes que el CDT marque las“cuatro menos veinte”5.

Actualmente parece existir consenso encuanto a la aplicación de la pauta hora-ria de las “once y diez”, ya que se havisto que es la más sensible para ladetección de alteraciones cognitivas6.Esta indicación horaria tiene la ventajade necesitar la participación de los doshemicampos visuoatencionales, dere-cho e izquierdo en los dos cuadrantessuperiores, es decir, en los campos tem-porales. Conlleva además la participa-ción de los lóbulos frontales para plani-ficar la colocación de las manecillas.

En nuestro estudio se ha utilizado sólola forma del test “a la orden” por el

poco tiempo disponible en consultasde atención primaria y porque esta for-ma del test supone una alta participa-ción de la capacidad lingüística, ne-cesaria para comprender las instruccio-nes verbales, lo que también conllevala participación de aspectos amnési-cos, ya que el paciente debe recordarcómo es el reloj para poderlo dibujar(memoria semántica) y al mismo tiem-po, debe recordar las instrucciones es-pecíficas del reloj que se le pide que di-buje (memoria episódica).

La situación de la Atención Primaria deSalud (APS) con su alta presión asisten-cial, gran número de problemas de sa-lud, envejecimiento de la población,etc., precisa un instrumento sencillo,rápido y eficaz en el diagnóstico deldeterioro cognitivo.

El objetivo de este estudio es analizarla utilidad del test del reloj en el me-dio comunitario en pacientes que de-mandan atención por problemas dememoria.

Pacientes y métodos

Se han estudiado 83 pacientes, (58 mu-jeres y 25 varones) mayores de 60 años,que acudieron a consulta refiriendoproblemas de memoria (Tabla 1).

Como criterios de inclusión se esta-blecieron: la edad mayor de 60 años,la demanda de atención por un pro-blema de memoria y saber leer yescribir, para la realización del CDT.Son criterios de exclusión la existenciade demencia diagnosticada previa-mente, la edad menor de 60 años y nosaber leer ni escribir.

Se citó a estos pacientes en una con-sulta concertada, donde se realizó eltest del reloj a la “orden”, dándolesinstrucciones precisas: “Me gustaríaque dibujara un reloj redondo y gran- G

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de en esta hoja, colocando en éltodos los números y cuyas manecillasmarquen las once y diez, en caso deque se equivoque aquí tiene otrahoja, no tiene tiempo límite, por loque le pedimos que lo haga con tran-quilidad y prestando toda la atenciónque le sea posible”. Se puntuó deacuerdo con la versión española deCacho1,4 utilizado en población espa-ñola, que es una modificación de loscriterios de Rouleau7. Según estos cri-terios, se establece una puntuaciónmáxima de 2 puntos por el dibujo dela esfera, 4 puntos por los números y 4puntos por las manecillas.

Una vez realizado el test y recogidoslos datos relevantes de los pacientes(edad, sexo, nivel de escolaridad) sederivó a los pacientes a la consulta dedemencia del hospital de referenciadonde fueron sometidos a una explo-ración neuropsicológica extensa trasla cual se nos envió un informe con eldiagnóstico y la valoración realizada.

Análisis estadístico

En nuestro estudio se pretende,como ya se ha comentado, ver la vali-dez del test del reloj como test de cri-bado en nuestro medio. Se considerócomo patrón oro la valoración neuro-lógica realizada en la consulta dedemencia del Hospital Universitario12 de Octubre.

Se emplea como paquete estadísticoel SPSS12.

Se utilizó el Anova para comprobar siel CDT se encuentra influenciado poredad, sexo o nivel de escolaridad y seestudiaron distintos puntos de cortepara el CDT calculándose la sensibili-dad, especificidad, eficiencia diag-nóstica, cociente o razón de probabi-lidades (razón de verosimilitud), razónde probabilidades positivas y negati-vas, valores predictivos positivos ynegativos.

Se ha realizado una curva ROC (Recei-ver operating characteristic) que resu-me los valores de la sensibilidad y laespecificidad que resultan de estable-cer distintos puntos de corte en el testdel reloj.

Resultados

Las características fundamentales dela muestra fueron: 58 mujeres y 25hombres de edad media 74,36 y des-viación standard de 7,02 (Tabla 1).

Los pacientes con estudios primarioscompletos fueron el 59% y con estu-dios primarios incompletos (sabíanleer y escribir) el 24,1% (Tabla 2).

Los resultados obtenidos en la valora-ción del CDT según los criterios deltrabajo de Cacho et al1,3 fueron de una

Estadístico Error típ.Edad Media 74,36 0,771

Intervalo de confianza Límite inferior 72,83para la media al 95% Límite superior 75,90Mediana 75,00Varianza 49,356Desv. típ. 7,025Mínimo 60Máximo 92

Tabla 1. Valores de la edad en la muestra

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puntuación media de 6,98 con desvia-ción típica de 2,66 (Tabla 3).

Se realizó el Anova para ver si el CDTse encontraba influenciado por laedad, el sexo o el nivel de estudios yse comprobó que sólo la edad teníasignificación estadística con una

p<0,0001. A mayor edad, menor pun-tuación se obtenía en el test delreloj. La puntuación media obtenidaen la población de 60-64 años fue de8,9. Esta puntuación fue disminuyen-do hasta llegar a valores de 3 puntosen el grupo de mayores de 85 años(Figura 1).

Nivel de estudios Frecuencia ProporciónSaber leer y escribir 20 24,1Estudios primarios completos 49 59Estudios secundarios completos 12 14,5Estudios superiores 2 2,4Total 83 100

Tabla 2. Nivel de estudios

Valoración del test del reloj (Cacho) Estadístico Error típ.Media 6,988 0,2923Intervalo de confianza Límite inferior 6,406para la media al 95% Límite superior 7,569Mediana 7,000Varianza 7,091Desv. típ. 2,6630

Tabla 3. Valoración resultados obtenidos para el CTD según criterios de Cacho

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3,060-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 84

Edad

Fig. 1. Puntuación del test del reloj según la edad Ges

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La sensibilidad del test del reloj en lapoblación del estudio fue del 66,7% y laespecificidad del 75,5%. El valor predic-tivo positivo fue del 60,6%, el valor pre-dictivo negativo fue del 0,8% (Tabla 4).

También se calculó la curva de rendi-miento diagnóstico o curva ROC (res-ponse operating characteristics cur-ve), siendo el área bajo la curva la pro-babilidad de diferenciar enfermo deno enfermo8,9. El área bajo la curva re-presenta la capacidad de un test paradiscriminar entre sanos y enfermos,cuanto mayor es el área bajo la curvamejor es el test9 (Figura 2).

Discusión

El test del reloj es una prueba frecuen-temente utilizada en muchos países pa-ra la evaluación del déficit cognitivo1,10.

En España1,4 se han publicado dos es-tudios piloto, con muestras pequeñas(58 y 56 pacientes) siendo poco repre-sentativas de la población general.Este sesgo limita las conclusiones delos estudios sobre todo en variablesdonde no hay un acuerdo generaliza-do en la bibliografía como en el efec-to de la escolaridad o de la edad en eltest.

Deterioro cognitivo Presente AusenteTest del reloj Positivo 20 13

Negativo 10 4030 53

Sensibilidad: 0,67 Especifidad: 0,75 VPP: 0,6 VPN: 0,8VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Tabla 4. Valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del test del reloj

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Test del Reloj

0,6 0,8 1,0

Especificidad

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Fig. 2. Curva ROC: 0,62. IC 95%: 0,416-0,839Ges

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Se ha valorado la influencia que puedatener en nuestra muestra la edad, elsexo y el nivel de escolarización, en-contrándose diferencias estadística-mente significativas sólo en relación ala edad. La media de edad en la mues-tra es de 74,36 DE 7,02 (Tabla 1). Enalgunos trabajos se aprecia ausenciade relación1, y en otros como el de Fre-edman et al5 se aprecia una disminu-ción global de las puntuaciones princi-palmente a partir de los 70 años, comoocurre en nuestra muestra.

En el medio comunitario interesa, engeneral, como método de screening,un test rápido y con alta sensibilidad,aunque aparezcan más falsos positi-vos, ya que se estudiarán posterior-mente con procedimientos diagnósti-cos de mayor especificidad8,9.

Sensibilidad y especificidad nos orien-tan a tomar la decisión de si un deter-minado método será eficaz en el pro-grama de screening. El punto de corteutilizado en el CDT en el artículo deCacho es de 6 sobre una escala de 10puntos con el que obtiene una sensi-bilidad del 92,8%, especificidad del93,5% y VPP del 42,8%, pero en nues-tro estudio con dicho punto de cortelos valores para la sensibilidad ennuestra muestra disminuyen mucho.Para obtener en nuestra muestra dichasensibilidad precisaríamos un puntode corte de 9 puntos. La explicaciónmás plausible es el diferente origen delas muestras, una comunitaria sana ypacientes con enfermedad de Alzhei-mer. En el estudio que nos ocupa lasensibilidad del CDT es de 66,7 % y laespecificidad del 75,5%, por lo que enel medio comunitario analizado, su uti-lización debe ser valorada con ciertadiscreción. El criterio más importanteserá el valor predictivo positivo, esdecir, cuántos de los resultados positi-vos a la prueba presentan realmentedeterioro cognitivo. En nuestra mues-tra el VPP fue del 60,6%.

Debido a los resultados encontradosen nuestra muestra no podemos com-partir el criterio de Bush et al11 de queel CDT es una prueba ideal para elscreening de la demencia en atenciónprimaria.

Otros autores, Watson et al12 aplican elCDT ‘a la orden’ pero presentando alos pacientes la esfera dibujada y sinsugerirles ninguna pauta horaria. Esta-blecieron un sistema de puntuación de10 puntos en el que sólo analizaban laubicación de los números en los cuatrocuadrantes del reloj, consideraron co-mo punto de corte el 4 y obtuvieronuna sensibilidad del 87% y especifici-dad del 82%.

Lee et al13 obtuvieron una sensibilidaddel 67% con un sistema de puntuacióndiferente al utilizado en este estudio,pero utilizando el mismo punto de cor-te, es decir 6, resultado éste muy simi-lar al obtenido en nuestro estudio. Laopinión de estos autores es acorde a laobtenida en nuestra muestra, lo quehace considerar al CDT como un testque no discrimina fácilmente entre su-jetos sanos y pacientes con enferme-dad de Alzheimer incipiente.

Las diferencias en los valores de sensi-bilidad y especificidad, obtenidas endiferentes trabajos1,3,12-15, pueden serdebidos a falta de homogeneidad enlas muestras, así como a la utilizaciónde diferentes criterios de aplicación yevaluación de la prueba.

La utilización de métodos de scree-ning fiables y rápidos es básica enatención primaria de salud, dado elenvejecimiento progresivo de la po-blación, precisamos test sensibles, in-teresa captar los deterioros cognitivoslo antes posible a fin de retardar y es-tabilizar en lo posible su evolución.

Es necesario ampliar la muestra parallegar a una valoración precisa y con G

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error mínimo de los valores reales desensibilidad, especificidad, valor pre-dictivo positivo y negativo, en el me-dio comunitario.

No hemos encontrado estudios reali-zados en atención primaria de salud,de tal forma que los resultados obte-nidos siempre se han comparado conpoblación hospitalaria, por lo quepuede ser éste un motivo de diferen-cias de resultados.

Los valores obtenidos de sensibilidad y especificidad del CDT en nuestramuestra, nos indican la necesidad deasociar algún otro test de screening dedeterioro cognitivo a fin de aumentar lasensibilidad en el proceso de cribado.


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Resumen

La empresa sanitaria es una organización de personas que presta servicios aotras personas.

La calidad de los profesionales es clave en la calidad del servicio.

Este artículo propone que las empresas sanitarias se preocupen por comprome-ter a sus empleados de calidad y con talento. Presenta algunos métodos de ges-tión ya utilizados en otras empresas.

Palabras clave: Gestión de personas, Talento, Engagement.

Healthcare companies: talent commitment

Abstract

Health companies are people organizations that deliver services to other peo-ple.

Professionals quality is key for services quality.

This article proposes that healthcare companies engage their quality and talen-ted employees. It shows some management methodologies already implemen-ted in other different companies.

Key words: People management, Talent, Health, Engagement.

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La empresa sanitaria: compromiso con el talento

Leube Jiménez CFundación SIGNO

[email protected]


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Introducción

La difícil retención del talentoempresarial

Recién iniciado el siglo XXI, en un en-torno que cambia muy deprisa, la luchapor el talento es el factor clave en cual-quier economía. Y es que los conoci-mientos del mercado que la empresanecesita, los poseen pocas personas,sin olvidar que en las empresas másvanguardistas –donde se requiere untalento más y más sofisticado–, la ofer-ta está cada vez más lejos de satisfacerla demanda.

Ser empresario del siglo XXI

El líder de la organización empresarialdebe manejar tres esferas: los recur-sos humanos y materiales, la organiza-ción y las emociones.

Históricamente se han manejado so-bre todo las dos primeras y se ha olvi-dado la parte emocional.

En la gestión de las personas debe-mos tener absolutamente presente laesfera emocional. Las relaciones conlas personas dentro de nuestra propiaempresa, nuestra relación con nuestrojefe y su capacidad para motivarnos,nuestra relación con nuestro equipo ynuestra capacidad para ponerlo enmarcha al ritmo adecuado y con losobjetivos bien definidos...

En definitiva, la capacidad de actuar enconjunto y motivarse con el propio tra-bajo es un elemento fundamental en eldesarrollo de los proyectos laborales.

En este entorno emocional y de rela-ción es también el líder quien consi-gue explicar, aplicar, evaluar y mejorarel plan estratégico de la empresa através de la vinculación con las perso-nas. Él es quien consigue la implica-

ción de los trabajadores. El ideal esque la figura del líder coincida con ladel directivo. No siempre es así.

Las empresas deben ser capaces deidentificar a sus líderes pues solo asípodrán motivar, ilusionar, fidelizar ydesarrollar al resto de las personas quetrabajan en ellas.

El objetivo para las empresas es doble:mantener la cantera de talentos y reclu-tar nuevos talentos. Con ello se consi-gue lanzar a la empresa a los primerospuestos, a “las mejores”.

¿Cómo podemos conseguir este obje-tivo? ¿Con la remuneración que se ob-tiene por ese trabajo? También es unfactor importante, pero ya no es el ele-mento esencial.

Debemos combinar las tres esferas quemaneja el líder: los recursos humanos ymateriales junto con la capacidad deorganización y los proyectos definidosy una buena gestión de la esfera emo-cional para conseguir el engagementde los mejores. Para mantenernos te-nemos que ser capaces también de re-clutar nuevos talentos que aseguren lasucesión.

En un sector tan complejo como lasempresas sanitarias y ante la escasezde talentos, es acuciante la necesidadde retener los mejores y conseguir re-novarlos con la misma calidad.

¿Se puede conseguir una motivación?¿Podemos fidelizar a las personas?

Esfera de recursos humanos y materiales: ¿fidelización mediantela retribución?

El marco actual en la gestión de perso-nas es acudir en primer lugar a los in-centivos mediante la retribución y losbeneficios sociales.

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La política retributiva es una herramien-ta de gestión empresarial clave paraatraer, retener y motivar a los emplea-dos, controlando los costes empresa-riales. Las obligaciones empresarialesen materia salarial son de pago en me-tálico y, en su caso, en especie, de in-formación (condiciones retributivas), derespeto a la igualdad retributiva entresexos (por trabajos de igual valor) y sindiscriminaciones por razón de edad,nacionalidad o modalidad contractual.

Existe una clara apuesta por la indivi-dualización de la retribución, por laapertura de la retribución flexible y porla retribución en especie. Hay una ten-dencia a eliminar el complemento deantigüedad y a incluir la retribución va-riable por gestión de objetivos.

La política retributiva sirve para generarvalor a través del resultado del nego-cio1. Se retribuye en función de la res-ponsabilidad del puesto y de la evolu-ción profesional de cada empleado. Serecompensa por la aportación de resul-tados tangibles, velando por la equi-dad interna y externa de la retribución yfomentando la diferenciación y el reco-nocimiento del mérito.

La retribución variable es un elementofundamental en el esquema retributivode todos los empleados. La retribuciónse gestiona con el apoyo de herramien-tas que facilitan la calidad y objetividaddel proceso y se incluyen elementosatractivos para los empleados (Bonus,acciones, coche de empresa, benefi-cios sociales) (Figura 1).

Junto a la retribución variable, aplicantambién una retribución flexible: abor-dar una gestión más eficiente de la re-tribución y disponer adecuadamentede los elementos que componen el pa-quete retributivo.

– Sustituir parte de la retribución di-neraria bruta actual por otros ele-mentos de compensación dentrode una “cesta” de productos.

– Configurar una oferta retributivapersonalizada.

– Adaptar necesidades y preferen-cias personales, así como mejorarla fiscalidad.

La compensación es una herramientade gestión viva, que evoluciona y se

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Seguimiento del desempeño

La retribución variable se basa en el modelo de direcciónorientada a resultados (evaluación del desempeño)

El éxito de la retribución variable depende de la correcta selección de indicadores y de su adecuada medición

Análisis de los resultadosy entrevista de seguimiento(evaluador/evaluado) para

la revisión conjunta deobjetivos y resultados

Fijación de objetivos

Establecer objetivoscongruentes, difíciles

pero alcanzables y generadores de retos

personales

Evaluación final

Análisis de los resultadosfinales y entrevista

(evaluador/evaluado) parala revisión conjunta

Fig. 1. La retribución variable: aplicación


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modifica con las variaciones en el en-torno y en la estrategia del negocio,para adaptarse y reforzar las conductasy resultados que apoyen nuestro éxito.

Cierto es que hasta el momento loque mueve fundamentalmente a laspersonas y especialmente en el casode cuadros y directivos son las remu-neraciones, pero no se puede estarcontinuamente quitando personal aotras empresas a base de talonario.

Esfera de la organización:¿fidelización mediante la organizacióninterna de la empresa?

¿Cómo serán las futuras políticas deretribución?

A pesar de las excelencias de estasherramientas de gestión, algunas delas personas que componen la socie-dad actual tienen necesidad y exigenrecibir algo más que un salario, porexcelente que éste sea.

Ese “algo más” está presente y preocu-pa a los departamentos de gestión depersonas de organizaciones de primeralínea en la consecución de beneficioseconómicos. Las técnicas de gestión delas personas invierten gran parte de suinvestigación en la definición y desarro-llo de este “algo más” que les permita

atraer y retener los mejores talentos asus organizaciones.

¿Cómo vamos a conseguir un incre-mento en el número de personas yque hagan una aportación de más va-lor sin utilizar la política de incentivoseconómicos?

Vayamos desde propuestas básicas deorganización interna de la empresahasta la captación y mantenimiento detalentos. Para seguir creciendo y no es-tancarnos, deberíamos aplicar y mejo-rar algunos esquemas de desarrollo.

1. Establecer criterios de gestión por colectivos y no por personas

Para la gestión por colectivos (se re-quiere un conocimiento exhaustivo dela Organización que permite detectarnecesidades de las personas y abor-darlas con planes concretos de actua-ción (training, planes de mejora...) yreforzar los mensajes corporativos.

¿Por qué y para qué gestionar por co-lectivos? (Figura 2).

Permite dividir la plantilla en gruposde personas homogéneos respecto aun conjunto de criterios.

Posibilita desarrollar políticas de ges-tión de personas para cada uno de los

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Gestión indiferenciada Gestión por colectivos Gestión one to one

Insuficiente FactibleFomenta la eficiencia

Permite obtener resultados

Utópica e inalcanzable

Fig. 2. Gestión por colectivos


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colectivos, ayudando a satisfacer susnecesidades.

Crea valor para la empresa y el profe-sional contribuyendo a la rentabilidady eficiencia de la organización.

La gestión “one to one” es deseablepero muchas veces inalcanzable. Sedebe dejar para momentos especia-les y de forma general aplicar la ges-tión por colectivos.

2. Establecer una transmisión única

A semejanza del Contact Center2, queha desarrollado ENDESA. Una WEBque sea punto de contacto entre la Di-rección y los equipos de personas quevayan “enrolándose” en nuestras activi-dades para todos aquellos temas queno requieran una entrevista personal.

La comunicación se realiza siguiendounos esquemas establecidos y unosmensajes previamente diseñados se-gún estilos de comunicación de la em-presa.

¿Qué ventajas se obtienen?:

– Manejar un mensaje unificado ycoherente.

– Atender requerimientos de modopermanente.

– Agilizar las consultas e incidenciasque puedan surgir.

– Fidelizar a los usuarios con la aten-ción uno a uno.

– Realizar informes periódicos yencuestas de calidad.

– Servicio proactivo: detecta oportu-nidades de mejora a partir de lascomunicaciones con los emplea-dos y ayuda a la toma de decisio-nes estratégicas.

3. ¿Y el reclutamiento?

¿Cómo estamos gestionando las nue-vas incorporaciones?

El talento se entiende como personascon capacidad para obtener resultadosque den valor a la empresa en un en-torno de trabajo, personas con compe-tencias que “marcan la diferencia”.

Es un recurso escaso que hay que bus-car, captar y retener.

Esfera de la organización:captación de talentos

Nuestro reto de actuar en doble ver-tiente, manteniendo e incorporandotalentos.

Incorporarlos no sería complicado. Sies más costoso la formación e impli-cación, el engagement de estas per-sonas y el aceptar ideas de cambio ymejora en líneas probablemente muydiferentes a las actuales.

Debemos preparar la empresa, el hos-pital, las fundaciones, los ambulato-rios etc. para oportunidades futuras yal mismo tiempo tenemos el compro-miso como empresa, hospital, funda-ciones, ambulatorios, etc. de multipli-car oportunidades para el desarrollode las personas dentro de ella. Paraello debemos identificar, desarrollar ypromocionar nuestras mejores perso-nas3.

Estamos en un mercado libre con mu-cha competencia retribuida. ¿Por quévan a venir a nuestra empresa si pue-den quizás negociar el salario en mejo-res condiciones con otras empresas?

La empresa debe ofrecer foros de in-tercambio de experiencias contrasta-das por profesionales de primera líneaen la gestión y esos profesionales ex- R

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perimentados deberían tener la obliga-ción de formar a los nuevos talentos.

La formación de jóvenes profesiona-les mediante el mentoring o la tutoríase está demostrando que es una he-rramienta efectiva, para los tutores ypara los tutelados.

Un requisito básico: tutor y pupilo nodeben tener línea jerárquica dentrode su organización:

– Las herramientas de gestión, lasideas y los logros que funcionan setransmiten de forma directa y enprimera persona. El punto de par-tida ya no es cero.

– La evaluación continua y las líneas demejora establecidas permiten un de-sarrollo profesional casi meteórico.

– Las puestas en común de los men-tores permiten también un desa-rrollo de estos.

– Es una inversión, pero su rentabili-dad a medio plazo es evidente. So-lo un detalle: la empresa debe con-servar al pupilo una vez formadopara obtener los beneficios espera-dos.

¿Cómo vamos a captar a estos jóve-nes? Las empresas ya hace años quehan desarrollado técnicas de recluta-miento6.

– Debemos diseñar la política deselección de la empresa: coordinare integrar criterios de selección,ámbito nacional e internacional.Todos los criterios de selecciónson válidos, pero deben ser con-sensuados, aprobados y aplicarúnicamente estos criterios que yahemos aprobado.

– Establecer e impulsar políticas yestrategias de actuación en la rota-

ción/movilidad interna. Desde lasdiferentes áreas hay que ir selec-cionando los sucesores.

– Desarrollar políticas de reclutamien-to con relación a la evolución de lasdiferentes líneas de actuación de laempresa.

– Rentabilizar los acuerdos institucio-nales, las subvenciones y acuerdosde financiación mediante pactoshomologados, criterios de controlde costes y ratios de calidad. Inte-grar criterios en el ámbito interna-cional.

– Conocer las necesidades estraté-gicas de cada actividad adaptán-dolo a las políticas de renovación.

Nos dirigimos hacia un escenario dedéficit de trabajadores, es por ello quecada vez se vuelve más urgente crearacciones dirigidas a atraer a los futuroscandidatos y a retener el talento inter-no.

Este colectivo de nuestra organiza-ción tendrá un alto nivel de empleabi-lidad externa aumentando así sus op-ciones profesionales.

El objetivo es seguir aumentando lacalidad de nuestras actividades. Paraello tenemos que asumir el crecimientode las actividades permitiendo el traba-jo part- time de sus integrantes y sinperder de vista que a todos les muevela calidad de los productos ofertados6.Sin esa calidad, la empresa perecería ysin las personas que colaboran en ella,perdería todo su interés.

Esfera de valores emocionales:hacia los valores del líder

¿Qué necesita la empresa?: que laspersonas desarrollen bien su trabajo ytener soluciones ante eventualidades

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en la gestión. Necesita un personalcualificado y proclive a la productivi-dad y el desarrollo profesional.

Y, ¿qué requieren las personas quetrabajan en la empresa? Una empresacapaz de ofrecerles desarrollo profe-sional y personal.

Las entidades no lucrativas (fundacio-nes, asociaciones, federaciones) vanpor delante en gestión de personas. Suestructura atípica en todos los ámbitosfrente a las estructuras clásicas de di-rección de personas es una demostra-ción de hacia dónde puede ir el futuro.

Algunas teorías empresariales nos con-firman que probablemente estas políti-cas no son erróneas. Simplemente sonpolíticas sin desarrollar y hemos de ha-cer un esfuerzo extra de investigación.

Atraer y retener profesionales constitu-ye actualmente el principal desafío em-presarial. Pero no es un tema reciente.

Charles Handy7 (La era de la sinrazón),planteaba ya en 1994 la coexistencia detres conceptos en la organización delfuturo. Con algunas variaciones, su vi-sión ha resultado bastante acertada.

Primera: la organización básica, cadavez más pequeña, con profesionalescada vez mejor elegidos, con mayortalento y espléndidamente retribui-dos bajo todos los conceptos (no sóloeconómicamente), área que será labase de cualquier negocio. Son los lí-deres y los talentos a mantener en laempresa.

Segunda: las organizaciones que leapoyarán en una gran cantidad de te-mas externalizables (outsourcing).

Tercera: una enorme fuerza de traba-jo, fuera del edificio o local donde es-tá la sede de la empresa, desde suscasas o locales particulares, que le

solucionará las necesidades físicas detrabajo, en la medida en que las hayay necesidades intelectuales reempla-zables. Esta fuerza de trabajo no for-mará parte de su plantilla y será reclu-tada a través de organizaciones quecanalicen ese flujo de trabajo, mante-niendo sus relaciones con las perso-nas físicas.

Para ello se requiere una cultura em-presarial diferente, que contemple as-pectos tales como: el clima organizati-vo; qué significa el reto profesional pa-ra el directivo; un estilo orientado apersonas; un reconocimiento de susaportaciones; progresión y crecimientoprofesional y oportunidades diversasde aprendizaje.

En cuanto a aquellos que no cambien ono se incorporen a estas nuevas ten-dencias quedarán obsoletos tecnológi-ca o técnicamente. Las formas tradicio-nales de trabajo, ya están quedandoobsoletas. Más en un sector muchomás dinámico, como debería ser el delas empresas sanitarias.

Las organizaciones que permanezcanancladas en estructuras “funcionaria-les” de las macroempresas, seránreemplazables porque estarán obsole-tas. Sin ambición profesional, debido,en gran parte, a que la mayor parte seha desarrollado en esa forma de traba-jar tradicional que conocemos. Ir a laempresa, trabajar un tiempo determi-nado, ni siquiera utilizando mucho lacabeza, no poner pegas, sacar tareasrutinarias y poco más. A cambio hantenido un horario cómodo y, aunqueno han disfrutado de muchas posibili-dades de ganar mucho dinero, hanestado razonablemente confortablescomo para vivir sin problemas.

El “gap” entre los que cuentan connuevas competencias y los que no, sehará cada vez mayor. Aquellos que es-tén en las cúpulas de la gestión y sus R

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aledaños deberán estar alerta, ya quesaben que tienen que estar a la últi-ma.

Una parte importante, sobre todo lagente con un perfil más técnico, sabeque la tecnología va por oleadas. Quie-nes hoy la manejan no quieren que lesocurra lo que a generaciones anterio-res: cuando sus conocimientos tecnoló-gicos perdieron vigencia, gran parte deellos no supieron emigrar hacia las nue-vas vanguardias. Los recién llegados almercado siempre aportan conocimien-tos de lo último. Saben que deben cre-cer con la tecnología y exigen que laempresa les dé capacidad de desarro-llo.

La empresa deberá ofrecer al perso-nal que quiera reclutar8:

– Posibilidad de desarrollar una ca-rrera internacional.

– Ambiente de trabajo estimulante.

– Afrontar situaciones de reto cons-tante.

– Flexibilidad horaria y retributiva.

– Posibilidad de desarrollar una ca-rrera profesional interesante, sinsacrificar la vida personal.

– Empleabilidad para cuando se mar-che, tener mejores oportunidadesen mercado.

Son los líderes quienes transmiten elinterés de participar en los diferentesproyectos tanto a los integrantes delos mismos como a los posibles finan-ciadores. También los líderes conoceny buscan los steak holders que pue-den hacer avanzar y crecer estas ideasiniciales.

Esa transmisión utiliza diferentes he-rramientas.

– “Face to face” con las personasconcretas y para desarrollos con-cretos.

– La WEB en proyectos y difusionesde carácter institucional y general.

La hazaña. De los buenos a los mejores

Se busca conseguir que las personastengan engagement10.

Definamos engagement (palabra ingle-sa y de imposible traducción directa alespañol).

Engagement significa más que el com-promiso con un proyecto, una situa-ción de ilusión y motivación que lleva alos líderes del proyecto a hacer un plusen su aportación de valor: a hacer unaaportación de valor suplementaria.

Esta idea está clara en el tercer sec-tor, por ejemplo en la Fundación Sig-no, en la que los colaboradores loson a un tiempo parcial que dependede lo libre que le dejen sus ocupacio-nes habituales; que no son trabajado-res retribuidos; que propicia inter-cambio de ideas, conocimientos y ex-periencias de profesionales de muyvariada índole. Aquí las personas síque son realmente el activo más im-portante.

También en las empresas sanitarias,para la consecución de objetivos yobtención de beneficios y para la ren-tabilidad de la empresa, la gestión depersonas es un elemento esencial ycrítico.

En cualquier empresa la gestión delas personas es un elemento no soloesencial y crítico sino que práctica-mente es la única herramienta de ges-tión con la que podemos maniobrarpara conseguir los objetivos.

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¿Qué pretendemos conseguir de laspersonas? Pretendemos aportacionesprofesionales de valor añadido.

¿Qué quiere decir esto? ¿Cómo pode-mos calcular el engagement? ¿Cómopodemos conocer cuanto están dis-puestos a aportar?

Habitualmente, las empresas valoran lasatisfacción de sus empleados. Nadamás. Lo realizan mediante el assesmenta 180º o 360º.

Una encuesta de satisfacción valoraríala conformidad del empleado de suempresa. En estas encuestas sí que sevaloran salario, beneficios sociales,

políticas de conciliación, condicioneslaborales del edificio, horarios, proxi-midad del centro de trabajo, etc.

Una encuesta de engagement buscamayor implicación que la que suponesolamente la satisfacción de los em-pleados. El siguiente esquema mues-tra que es lo que se pretende conse-guir en una encuesta de engagement.Son las tres “S”: Say, Stay, Strive (Fi-gura 3).

Intentando adaptar estos conceptosal español, la mejor traducción seránunas frases que denoten la actitud delas personas en cada una de estasposiciones (Figura 4).

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DECIR

Sin duda recomendaréesta organización a un

amigo que busca formasde desarrollarse

Si me dan la oportunidad le cuento a otros lo bueno

que es trabajar aquí

PERMANECER

Sería una decisiónmuy difícil dejarla organización

Rara vez he pensado dejar esta organización

para trabajar enalguna otra

ESFORZARSE

Esta organizaciónme provoca dar

lo mejor cada día

Esta organizaciónme motiva a conseguir

más de lo que se esperanormalmente

Fig. 4. Actitud en cada posición

SAY

Consistently talks positivelyabout the organization to

coworkers, potencial employees and customers

STAY

Has an intense desireto be a member of

organization

STRIVE

Exerts extra effort and engages in behavior

that contributes to business success

What does employee engagement mean?

Employees of the best companies are engaged to their employersand show this in their every day work: the engaged employee

Fig. 3. Tres S del “engagament”


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En una encuesta de satisfacción tradi-cional, las preguntas van dirigidas amedir la satisfacción de los emplea-dos y colaboradores con la propiaempresa, el assesment 180º y 360º, laconformidad con el salario y las fun-ciones...

La encuesta de engagement no intentasaber que aporta la empresa sino quéestas dispuesto a aportar tú a tu em-presa.

En definitiva

Cómo gestionar de la mejor maneraposible a las personas, se convierte enla máxima prioridad de la empresa sa-nitaria.

Gestionar personas no es improvisa-ción ni suerte, sino un método y unatécnica que han sido desarrollados yque se está aplicando en todas lasempresas con ánimo lucrativo quecrecen y que consiguen sus objeti-vos.

Las empresas sanitarias, ante la escasezde profesionales deben motivarlos, en-contrar sus líderes y una organizacióninterna que proporcione de forma na-tural el engagement de sus emplea-dos: personas ilusionadas y dispuestasa “algo más” dentro del proyecto queles oferta su empresa.

Se trata de llevar estas empresas a la ex-celencia de la calidad. A ser las mejores.


1. De la Torre García C. Marco actual:incentivos por retribución sistemas retri-butivos y beneficios sociales. ProgramaExceptiva de Dirección Estratégica deRRHH. Fundación Sagrado.

2. La política retributiva en BBVA. Direc-tor de RRHH del Grupo BBVA.

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4. ENDESA. Subdirección de seleccióny Formación de España y Portugal. Pro-grama Executive de Dirección Estraté-gica de RRHH. Fundación Sagardoy.

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Resumen

El conocimiento de todas las actividades y gastos que se producen en un áreacomo es mantenimiento, es vital para la búsqueda de la excelencia, elaborar estra-tegias futuras y perseguir la rentabilidad de los recursos con los que contamos.

Para conseguir una continuidad en la operativa diaria, es vital que exista un cono-cimiento on-line de los problemas que le afecten a cualquier servicio, por lo quees imprescindible tener localizado y registrado el parque de inmovilizado (inven-tario de instalaciones y equipos), un control del material de almacén, seguimien-to de la calidad, gestión de la seguridad, análisis e imputación de costes a losdistintos centros de gasto, la gestión del mantenimiento correctivo y gamas depreventivo.

Esto es posible a través de una herramienta informática (GMAO) que nos permitacontrolar tanto los costes, como la disponibilidad de material y de recursos huma-nos, automatizando de una forma sistemática la labor administrativa, organizativa yfuncional del departamento.

Esta aplicación se tendrá que mantener constantemente actualizada y “viva”,adaptándose a todas las posibles variaciones que se produzcan en el departamen-to; con un constante estado evolutivo y parametrizándose a las necesidades decada momento.

Las herramientas GMAO nos permitirán seguir la trazabilidad de los equipos e ins-talaciones, conociendo el estado exacto de nuestro parque, así como el gasto demantener los activos en condiciones óptimas. Comparando nuestros datos con losde otras empresas de nuestro entorno (benchmarking), podremos ver nuestrasituación real, y tomar decisiones de gestión apropiadas.

Palabras clave: GMAO, Escalabilidad, Gamas, Mantenimiento preventivo, Manteni-miento correctivo, Inventario.

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Gestión de mantenimiento asistido por ordenador

De los Santos Sáez A, Grande Sellera RFundación Hospital Alcorcón. Madrid

rfgrande@fhalcorcón.esadelossantos@fhalcorcón.es


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Introducción

Un centro hospitalario como cualquierempresa de otro sector, debe conocerperfectamente cuáles deben ser susobjetivos de gestión y qué metas (den-tro de su entorno) tiene. Para ello, ade-más de establecer la misión, visión yvalores que pretende conseguir, debeefectuar el análisis de su posiciona-miento en el mercado (si es competiti-vo respecto a sus homólogos), esto es:sus fortalezas, debilidades, amenazas yoportunidades que quedan definidasen los análisis DAFO.

Por lo tanto, tener un conocimientode la situación de la empresa, des-pués de analizar todas las característi-cas de la misma, ayuda a elaborar lasestrategias futuras y perseguir la ren-tabilidad de los recursos con los quecontamos.

Todo lo anterior se puede trasladar alServicio de Mantenimiento de un cen-tro hospitalario. Las revisiones preventi-vas y las intervenciones correctivas sonvitales para que la actividad asistencialno se paralice en todo su proceso “pro-ductivo”, objetivo primero de estos

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Abstract

An active understanding of activities and costs that are produced in a field such asupkeep is vital for achieving excellence, developing future strategies and pursuingprofitability of our resources.

In order to achieve operational continuity on a daily basis, there needs to be an “on-line” understanding of the problems that could potentially affect the service in ques-tion. It is necessary, therefore to have: a positioned and registered inventory of facili-ties and equipment, control of stored materials, quality and security screenings, cal-culation and analysis to attribute costs, administration of corrective maintenanceand preventative measures.

Such changes are made possible by a computerized tool (GMAO) that allows us tocontrol costs as well as availability of materials and human resources, thereby syste-matically automating administrative, organizational, and functional work of thedepartment.

This application will be continually maintained up to date and “alive”, adaptingitself to all possible changes that take place in the department- with a self-regula-ting program that adapts to necessities of the moment.

GMAO system will allow us to trace the status of our facilities and equipment,knowing the exact state of our park as well as costs of maintaining them in opti-mal condition. Comparing our information with those of our competitors (bench-marking), we see our real-time situation and are able to make appropriate deci-sions.

Key Words: Computarized management, Maintenance, Equipment.


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departamentos. Además, esto habráque conseguirlo de la forma más efi-ciente posible, es decir, conseguir elresultado deseado con la menor inver-sión posible tanto en medios económi-cos como humanos.

Para conseguir esta continuidad en laoperativa diaria, es vital que exista unconocimiento on-line de los problemasque afecten a cualquier servicio (averí-as) y de las revisiones que se tienen pro-gramadas (mantenimiento preventivo).

Tener localizado y registrado el parquede inmovilizado (inventario de instala-ciones y equipos), un control del mate-rial de almacén, seguimiento de la cali-dad, gestión de la seguridad, análisis eimputación de costes a los distintoscentros de gasto, la gestión del mante-nimiento correctivo (órdenes de traba-jo, avisos de avería), gamas de preven-tivo (desarrollando actividades y opera-ciones de revisión de instalaciones,equipamiento u obra civil); forman par-te de la variedad de rutinas de undepartamento de mantenimiento, paraque las instalaciones y el equipamien-to, puedan seguir funcionando adecua-damente, optimizando o eliminando elnúmero de paradas por avería.

¿Cómo se puede conseguir esta infor-mación y su procesado?, la respuestaestá en la utilización de un programainformático de gestión de manteni-miento (GMAO) que ayude a extraer

datos, organice los mismos y facilite lalabor de gestión.

De estos datos, saldrán indicadoresque integrados en cuadros de mando,ayudarán a los gestores a determinarlos puntos de mejora y los ratios com-parativos con respecto a otros centros(benchmarking), con el fin de rentabi-lizar la inversión en recursos materia-les y trabajo, y medir el rendimientodel mismo.

Tradicionalmente, los gastos que segeneraban en la actividad del serviciode mantenimiento, se evaluaban deforma global, pero no se desglosabanhasta el punto de lo que exigía unabuena contabilidad analítica. Básica-mente, esto se debía a que era muydifícil extractar información con unaprecisión y fiabilidad adecuadas, debi-do a que la actividad del propio servi-cio se llevaba a cabo de manera arte-sanal, con peticiones en papel de avi-sos de avería, libros de registro deintervenciones de mantenimiento encada unidad, control de almacenes enlibros contables, etc. El uso eficaz deun GMAO posibilita todo esto.

Evidentemente, estamos hablando dehace unos cuantos años, ya que afortu-nadamente el mercado detectó estanecesidad y se desarrollaron múltiplesaplicaciones de software que ayudarona la gestión de mantenimiento, e hizoque los datos obtenidos se pudiesen M

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– Inventario

– Histórico

– Calendario

– Documentación técnica

– Informes

– Indicadores

– Costes

Datos GMAO

Fig. 1. Programa informático de gestión de mantenimiento


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utilizar y tuvieran un protagonismo enla gestión operativa del centro y en lade costes de los GRD (grupos relacio-nados por el diagnóstico) o en los GFH(grupos funcionales homogéneos);además de intercambiar informacióncon el resto de paquetes informáticosde otras áreas del centro (recursoshumanos, contabilidad, compras, fac-turación, almacenes, etc.).

Si hiciésemos un pequeño listado deventajas que un sistema GMAO ofre-ce, podríamos destacar algunas comolas siguientes:

– Información global del servicio:

Ayuda a conocer dónde debemosinvertir.

Medios técnicos, recursos humanosy materiales disponibles.

Elaboración automatizada de cua-dros de mando con sus indicadores.

Costes desglosados en diversos con-ceptos.

Planificación actividad (preventiva ycorrectiva).

Control del equipamiento e instala-ciones (inventario, documentacióntécnica y legal, planos).

– Mejoras organizativas y de segui-miento y control. Trazabilidad delos equipos y control de activos.

– Reducción de tiempos de espera yde resolución de problemas.

– Optimización de tareas (automati-zación de ítems de actividad delservicio).

– Reducción de costes por mejorasen la gestión.

– Aumento en la calidad del servicioprestado (eficacia, disponibilidad,grado consecución tareas, etc.).

– Satisfacción en los usuarios por el co-nocimiento del estado de sus peti-ciones y por la información aportada.

Actualmente existe un amplio abanicode aplicaciones informáticas que ayu-dan en la labor de gestión de manteni-miento (SAP R3/Prisma, Máximo, VisualFM, etc.), e incluso las propias empre-sas mantenedoras o los propios hospi-tales tienen desarrollados programaspropios de gestión del área de mante-nimiento.

Adquisición de un GMAO

Señalamos las que creemos que sondos características fundamentales a lahora de decidirse por una de las herra-mientas de este tipo que hay en el mer-cado: escalabilidad, es decir, la posibili-dad de adquirir paquetes del progra-ma a medida que sean necesarios, y notener que comprar un software enterocon todos sus módulos. La segunda esque permita una fácil configuración derequerimientos sencillos de los usua-rios.

¿Por qué escalabilidad? Básicamentepor dos motivos: conocimiento y eco-nómico.

a) Por conocimiento, entendemos ladestreza que vamos adquiriendocon su uso diario y que nos permitecomprobar si la decisión tomada hasido la correcta (cuando vemos lasdemos de los distintos software nospueden vender algo que luego noes la realidad de la aplicación). Encaso afirmativo podremos sugerir laampliación de la herramienta.

b) Económicos, porque una vez queconozcamos la herramienta, pode-

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mos abarcar con más fiabilidad, laadquisición de nuevos “módulos uobjetos”, repartiendo el coste endistintas ocasiones.

Fácil configuración. Si es así, el usuarioque se designe como administrador,con una pequeña formación, será ca-paz de configurar las fichas o pantallasde forma que facilite el trabajo o cum-pla las necesidades del departamentoafecto. Esto, además de ahorrar tiempoen parametrizaciones externas, evitarágrandes desembolsos en el apartadode configuración.

Implantación de un GMAO

A continuación se muestran los pasosbásicos a la hora de implantar una apli-cación como la que se aborda, en unServicio de Mantenimiento de un hos-pital:

Lo primero que habrá que decidir, es elmodo de instalación del software. Exis-ten dos opciones principales basadasen la política cliente-servidor:

a) Instalar en un servidor la base dedatos y, en el ordenador de cadausuario, la aplicación. Esta opción,en cuanto a mantenimiento de laaplicación, es más tediosa ya queexige ir a la sobremesa de cadausuario a realizar los cambios.

b) Instalar tanto la aplicación como susbases de datos en un servidor alque se podrá acceder por algunaherramienta de acceso remoto. Estaes la más aconsejable, ya que po-dremos acceder a la aplicación des-de cualquier PC del centro que per-tenezca al dominio, y porque cual-quier cambio que hagamos en laaplicación se llevará a cabo sólo unavez en el servidor, claro está por eladministrador.

Definir la estructura de las fichas uhojas de inventarios, avisos de avería,preventivos, personal, stock... a travésde las cuales introduciremos y visuali-zaremos los datos.

Cada cliente debe establecer quecampos se adaptan mejor a sus nece-sidades y las relaciones entre los mis-mos. Deberá ser posible parametrizardistintas fichas en función del perfil deusuario. De ahí, la importancia de lafacilidad en la configuración, a la horade adquirir la herramienta.

Este paso es de vital importancia. Sedebe establecer qué campos creemosserán los que a posteriori nos serviránpara generar consultas, informes... Hayque tener en cuenta que cuantos máscampos pongamos más se tendrán quecompletar y más tiempo se invertirá enla gestión de la base de datos. Es im-portante encontrar un equilibrio entrela cantidad de datos y la necesidad.

Realizar un inventario lo más completoposible. Se estima que, como mínimo,deberá contar con la denominacióndel equipo o instalación (es muy im-portante evitar duplicidad de nombrespara las búsquedas futuras), tipo omodelo, número de serie, año de fa-bricación, periodo de garantía, fecha yprecio compra, vida útil, plazo amorti-zación, ubicación y centro de coste alque pertenece. Por último, será nece-sario recoger todas las característicastécnicas del mismo. Es aconsejableque la aplicación permita el almacena-miento indexado de documentos detodo tipo, ya que esto permitirá tenerlos manuales, la fotografía del equipo,la página web del fabricante... siemprea mano.

Todo GMAO y su funcionalidad, giraentorno al inventario. Por lo tanto,cuanto más completo sea, más informa-ción estará disponible y mayores posi-bilidades darán al sistema. Será impres- M

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cindible mantenerlo vivo, por lo quehabrá que crear protocolos a tal fin. Eldepartamento de compras juega eneste punto, un papel muy importante. Acontinuación se muestra una ficha tipode inventario con sus datos, tanto des-criptivos como económicos (Figura 2).

Etiquetar todo lo registrado en el apar-tado anterior. Esto se debe hacer deforma simultánea a la recogida dedatos. Gracias a esto, los usuarios fina-les, es decir, el personal asistencial,verá facilitada su labor de envío de avi-sos, mediante una identificación delequipo de forma más rápida. La mayo-ría de los GMAO permiten tanto laimpresión como la lectura de códigos

de barras y con ello poder obtener in-formación detallada “in situ”, median-te el uso de equipos portátiles.

Configurar el sistema para la recep-ción de avisos. Estos los darán losusuarios finales desde su propio PC.

Ya depende de la política de cadacentro, quien podrá dar dichos avisos.Se recomienda una o a lo sumo dospersonas por departamento. Habráque formar a los usuarios en el uso dela herramienta para el envío de avisos.

Una vez comenzado el envío de avi-sos, estaremos alimentando lo que sedenomina “histórico de averías”. A

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Fig. 2. Ficha tipo de inventario


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partir de este momento, el GMAOpermitirá conocer el estado de losequipos e instalaciones en cada ins-tante, el número de incidencias delequipo desde su entrada en servicio,el coste de las mismas, saber si nosacercamos al límite previamente esta-blecido como máxima para el año encurso o para el periodo de vida útil, fil-trarlas y listarlas por centro de coste,conocer que trabajador reparó elequipo, duración de la reparación...Desde este instante se pueden empe-zar a montar verdaderos informes tan-to acerca del estado de los equipos,como de la calidad del servicio presta-do, más importante aún, si tenemosuna empresa subcontratada.

Además el GMAO debe posibilitar uncontrol del periodo de garantías, esdecir, deberá avisar de que un equipofuera de servicio todavía está engarantía. Esto ahorrará gastos en re-paraciones que no debieran ser asu-midas por el departamento, bien sea

directamente o bien a través de laempresa subcontratada.

Establecer las gamas de preventivospor tipo de equipo o instalación. Seráimprescindible que el GMAO posibili-te la inclusión de la periodicidad enlas fichas o pantallas, y que una vezfinalizado la actuación pertinente, ge-nere de forma automática la siguientefecha de preventivo. Esto nos permiti-rá generar un calendario de preventi-vos.

Gracias a esta funcionalidad de losGMAO’s, en todo instante sabremos silos equipos e instalaciones han pasadosus técnico-legales y sus mantenimien-tos preventivos y cuándo tienen quellevarse a cabo los siguientes. Esto últi-mo, lo podremos ver plasmado en lafunción calendario que algunas deestas aplicaciones incorporan. Graciasa ella, podremos sacar cada lunes, cadaprimero de mes o cada vez que se des-ee, los preventivos establecidos para

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Fig. 3. Historia de averías, garantía y costes


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esa semana o mes, mejorando así lagestión.

Además, este tipo de aplicaciones per-miten, al igual que para el caso de lasaverías, asociar los costes de repues-tos, personal... a cada actuación pre-ventiva.

Evidentemente, todos los costes se irí-an acumulando en la ficha económicaque se pudo ver al principio del artículocuando hablábamos del inventario(concretamente en el campo coste to-tal mantenimiento), donde se asignabaun coste máximo de mantenimientoanual y uno total. En caso de rebasar-los, el sistema debe encargarse de darun aviso, que nos permitirá tomar unadecisión, teniendo en cuenta la edaddel equipo y su vida útil, acerca de sirepararlo o sustituirlo por uno nuevo.Esto nos permite en todo momentotener controlados los costes en mante-nimiento de cada equipo.

Además, se deberían poder ver desglo-sados los costes de los últimos ejerci-cios, tal y como se muestra en la figura 4.

Conclusiones

El conocimiento de todas las activida-des y gastos que se producen en unárea como es mantenimiento, es vitalpara la búsqueda de la excelencia, ela-borar estrategias futuras y perseguir larentabilidad de los recursos con losque contamos.

Para conseguir una continuidad en laoperativa diaria, es vital que exista unconocimiento on-line de los problemasque afecten a cualquier servicio, por loque es imprescindible tener localizadoy registrado el parque de inmovilizado(inventario de instalaciones y equipos),un control del material de almacén, se-guimiento de la calidad, gestión de laseguridad, análisis e imputación de

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Fig. 4. Desglose de costes de últimos ejercicios


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costes a los distintos centros de gasto,la gestión del mantenimiento correcti-vo (órdenes de trabajo, avisos de ave-ría), gamas de preventivo (desarrollan-do actividades y operaciones de revi-sión de instalaciones, equipamiento uobra civil), etc.

Esto es posible a través de una herra-mienta informática (GMAO) que nospermite controlar tanto los costes,como la disponibilidad de material y derecursos humanos, automatizando deuna forma sistemática la labor adminis-trativa, organizativa y funcional del de-partamento.

Esta aplicación se tendrá que mantenerconstantemente actualizada y “viva”,adaptándose a todas las posibles varia-ciones que se produzcan en el departa-mento; con un constante estado evolu-tivo y parametrizándose a las necesida-des de cada momento.

Las herramientas GMAO nos permiti-rán seguir la trazabilidad de los equi-pos e instalaciones, conociendo elestado exacto de nuestro parque, asícomo el gasto de mantener los activosen condiciones óptimas. Comparandonuestros datos con los de otras empre-

sas de nuestro entorno (benchmar-king), podremos ver nuestra situaciónreal, y tomar decisiones de gestiónapropiadas.

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Resumen

El desarrollo de las tecnologías de la información está induciendo un cambio en laprovisión de los servicios médicos. Estos avances han permitido que el uso gene-ralizado de la telemedicina sea una realidad, consiguiendo el acercamiento azonas alejadas o con menor desarrollo en infraestructuras sanitarias el acercamien-to de determinadas exploraciones o especialistas. La telerradiología es quizás laaplicación sanitaria que más se ha beneficiado del desarrollo tecnológico. Pero suimplementación debe enmarcarse dentro de un estricto marco legal de forma quese cumplan las normas de protección de datos y se asegure la confidencialidad.Además, las relaciones contractuales establecidas con las empresas proveedorasbien de las telecomunicaciones bien de la prestación sanitaria deben cumplir lasnormas tanto españolas como europeas.

Palabras clave: Telemedicina, Telerradiología, Comunicaciones, Protección dedatos, Información.

Legal frame of teleradiology services

Abstract

Information technologies development inducce changes in medical services provi-sion. These advances allow that telemedicine widespread use should be a reality,achieving approximation of certain explorations or specialists to remote zones orzones with minor development in sanitary infrastructures. Teleradiology is probablythe most benefited sanitary technology of technological development. Its’ imple-mentation must be placed inside a strict legal frame to assure confidenciality and toobtain data protection. Spanish and european legal frame should be acomplishedby all providing and sanitary companies in their contract relationships.

Key words: Telemedicine, Teleradiology, Comunications, Data Protection, Infor-mation. N

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Marco legal para la provisión de servicios de telerradiología

Álvarez Bartolomé MHospital El Escorial, Madrid

[email protected]


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Introducción

La aplicación de las telecomunicacionesen el mundo sanitario está cambiandola provisión de los servicios sanitarios,de manera que su adaptación a los dis-tintos entornos ha tenido como resulta-do que se implementen soluciones an-tes jamás imaginadas1. El sector sanita-rio está siendo influenciado por factoreseconómicos, tecnológicos y sobre todosociales, de forma que la presión demo-gráfica se traduce en una mayor presiónasistencial por parte de unos usuariosexigentes e informados que demandanservicios entre los cuales se encuentrael acceso a las pruebas diagnósticas.Estas exigencias deben ser cubiertastanto en aquellas poblaciones rurales,con acceso limitado a los servicios desalud, como en las situaciones dondeexistan desigualdades en la distribuciónde dichos servicios. La Ley General deSanidad4 en 1986, ya ponía de manifies-to la necesidad de que los serviciossanitarios debían adecuar su organiza-ción y funcionamiento a los «principiosde eficacia, celeridad, economía y flexi-bilidad» corrigiendo las desigualdadesde acceso. La Ley de Cohesión y Cali-dad del Sistema Nacional de Salud5

garantiza la accesibilidad a todos losusuarios del Sistema Nacional de Saluda las prestaciones sanitarias reconoci-das en dicha ley en condiciones deigualdad efectiva. En este entorno sur-ge el empleo de las telecomunicacio-nes en la medicina acuñándose el tér-mino de «telemedicina», o lo que es lomismo “medicina a distancia”. La Orga-nización Mundial de la Salud la definiócomo: “el suministro de servicios deatención sanitaria, en los que la distan-cia constituye un factor crítico, por pro-fesionales que apelan a tecnologías dela información y de la comunicación conobjeto de intercambiar datos parahacer diagnósticos, preconizar trata-mientos y prevenir enfermedades yheridas, así como para la formación per-manente de los profesionales de aten-

ción de salud y en actividades de inves-tigación y de evaluación, con el fin demejorar la salud de las personas y de lascomunidades en que viven”.

La telerradiología es la aplicación detelemedicina que más desarrollo hatenido en los últimos años debido aldesarrollo de Internet, de la fibra ópticay al diseño de software adecuado. LaSociedad Europea de Radiología2 la hadefinido como:”la transmisión electró-nica de imágenes radiográficas de unpunto geográfico a otro con el propósi-to de interpretación y consulta”. Se hapasado del uso limitado que se hacíaen los hospitales terciarios para segun-das opiniones o derivaciones de pa-cientes en los años noventa, a la provi-sión de interpretación de estudios ra-diológicos entre ciudades e inclusoentre países distintos en la actualidad.

La telerradiología precisa de grandesinversiones en el momento de su im-plantación, pero acerca esta presta-ción al médico prescriptor y a los ciu-dadanos, evitándose traslados y de-moras. Esta facilidad de acceso nopuede hacernos olvidar los cambiosque se producen en las relaciones mé-dico-paciente, médico-médico y orga-nización sanitaria-paciente. Las impli-caciones médico-legales de esta nue-va forma de provisión de servicios, encuanto al respeto a la intimidad y a laconfidencialidad de los datos del pa-ciente, a la información y la solicitudde su consentimiento, a la cualifica-ción profesional de los médicos-radió-logos, a las relaciones contractualesentre el tomador y el proveedor delservicio así como a la responsabilidad,son los aspectos a tratar en este artí-culo.

Confidencialidad

Asegurar la intimidad y confidenciali-dad es un factor primordial para el

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desarrollo de la sociedad de la infor-mación. Podemos definir «intimidad»como “la capacidad de un individuopara controlar el uso y la diseminaciónde información relacionada con élmismo”. La intimidad está legalmentereconocida y protegida en nuestraConstitución: “Se garantiza el dere-cho al honor, a la intimidad personal yfamiliar y a la propia imagen”, limitán-dose de igual manera el acceso infor-mático a los datos de carácter perso-nal: “La ley limitará el uso de la infor-mática para garantizar el honor y laintimidad personal y familiar de losciudadanos y el pleno ejercicio de susderechos”.

El desarrollo de las telecomunicacio-nes y, particularmente de Internet, tie-ne como mayor amenaza la capacidadque tienen algunas organizaciones deacumular gran cantidad de informa-ción sobre particulares en forma digi-tal. Estos ficheros digitales que sepodrían manipular y transmitir, abrenla posibilidad de que se realice un usoindebido de los datos personales y,por lo tanto, que se afecte sobre elderecho fundamental a la intimidad.Son los poderes públicos los que de-ben controlar y regular las diferentessituaciones que surgirán derivadas dela evolución, no solo en las formas yen los hábitos de trabajo, sino tam-bién en la provisión de los servicios.

La Ley General de Sanidad, a pesarde ser una norma fundamentalmenteorganizativa del Sistema Nacional deSalud, en sus «principios generales»,da rango de derecho al respeto de laintimidad de los pacientes y a preser-var la confidencialidad de la informa-ción generada durante el proceso dediagnóstico y tratamiento del pacien-te. Así, las imágenes del paciente quese hayan generado a lo largo del pro-ceso diagnóstico de su enfermedadforman parte de su intimidad, por loque deberán ser tratadas dentro de

los límites que han sido definidos tan-to por la legislación de nuestro paíscomo la desarrollada en el marco dela Unión Europea.

El Convenio para la protección de losDerechos Humanos y la Dignidad delser humano con respecto a las aplica-ciones de la biología y la medicina6 esla primera norma internacional queaborda el derecho a la intimidad comoun derecho fundamental: “Toda perso-na tendrá derecho a que se respete suvida privada cuando se trate de infor-maciones relativas a su salud”.

Pero para nuestro ordenamiento jurí-dico, quizás sea la Ley de Autonomíadel Paciente7 la que de forma másamplia y contundente haya expuestola obligación de preservar la intimidadde los pacientes.

En el marco de la Unión Europea sehan adoptado una serie de disposicio-nes específicas sobre la protección dedatos y el tratamiento de la informa-ción de carácter personal. La Directiva98/34/CE8 por la que se establece unprocedimiento de información en ma-teria de las normas y reglamentacionestécnicas y de las reglas relativas a losservicios de la sociedad de la informa-ción, definiendo «servicio de la socie-dad de la información», “todo servicioprestado normalmente a cambio deuna remuneración, a distancia, por víaelectrónica y a petición individual de undestinatario de servicios”.

España ratificó en 1984 el Convenio9

para la protección de las personascon respecto al tratamiento automati-zado de datos de carácter personal,en el que se define cómo deberán serrecabados los datos de carácter per-sonal que sean objeto de un trata-miento automatizado:

“a) Se obtendrán y tratarán leal y legí-timamente; N

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b) se registrarán para finalidades de-terminadas y legítimas, y no se utiliza-rán de una forma incompatible con di-chas finalidades;

c) serán adecuados, pertinentes y noexcesivos en relación con las finalida-des para las cuales se hayan registrado;

d) serán exactos y si fuera necesariopuestos al día;

e) se conservarán bajo una forma quepermita la identificación de las perso-nas concernidas durante un período detiempo que no exceda del necesariopara las finalidades para las cuales sehayan registrado”.

Posteriormente en la RecomendaciónR (97) 510 sobre el tratamiento de da-tos personales relativos a la salud enlos historiales médicos electrónicos seenuncian los siguientes principiosgenerales de protección de datos:

– Principio de limitación de uso (prin-cipio de propósito): se prohíbe en-tre otros un tratamiento posteriorque sea incompatible con la finali-dad por la que se recabó.

– Principio de calidad de los datos:se exige que los datos personalessean pertinentes y no excesivospara los fines para los que se reco-gen. Así pues, no debe recogerseningún dato irrelevante, y si se re-coge, debe desecharse. Tambiénexige que los datos sean exactos yestén actualizados.

– Principio de retención: se exige quelos datos personales se conservencomo máximo durante el tiemponecesario para el propósito para elque se recogieron o se trataron.

– Principio de conformidad en mate-ria de información: los responsablesdel tratamiento de datos en siste-

mas de historia médica electrónica(HME) deberán comunicar al intere-sado determinada información, talcomo la identidad del responsabledel tratamiento, los fines del trata-miento de que van a ser objeto losdatos, los destinatarios de los datosy la existencia de derechos de acce-so.

– Derecho de acceso del interesado:se establece que los interesadospodrán verificar la exactitud de losdatos y asegurarse de que éstosestén actualizados. Estos derechosse aplican plenamente a la recogidade datos personales en los sistemasde HME.

– Obligaciones relacionadas con laseguridad: se establece la obliga-ción del responsable del tratamien-to de aplicar las medidas técnicas yde organización adecuadas para laprotección de los datos personalescontra la destrucción accidental oilícita o la difusión no autorizada.Las medidas pueden ser organizati-vas o técnicas.

La Ley de Protección de Datos de Ca-rácter Personal11 tiene por objeto ga-rantizar y proteger, en lo que concierneal tratamiento de los datos personales,las libertades públicas y los derechosfundamentales de las personas físicas, yespecialmente de su honor e intimidadpersonal y familiar. Esta ley define co-mo datos especialmente protegidoslos relativos a la salud, y por lo tantoquedarían incluidas las imágenes radio-lógicas. Se recogen, asimismo, los pre-ceptos que regirán los movimientosinternacionales de datos, regulándosela transmisión de aquellos ficheros deimágenes fuera del territorio nacionalcomo podría suceder en el caso de em-presas de radiodiagnóstico con sede,bien en la Unión Europea, bien en otrospaíses. Se puede dar el caso de que laempresa de telerradiología, aún te-

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niendo la sede en nuestro país, los ra-diólogos contratados se encuentren enotros países por lo que estos ficherosde carácter personal serán redirigidosal lugar en donde se encuentre el mé-dico. El hospital deberá conocer estemodo de funcionamiento de la empre-sa y cerciorarse de que se cumplentodos los preceptos marcados por estaley.

Por otro lado la Unión Europea ha pu-blicado una serie de directivas que re-gulan la transmisión de los datos decarácter personal y que, por lo tanto,complementan nuestra Ley de Protec-ción de datos. Así la Directiva 95/46/CE12 relativa a la protección de las per-sonas físicas en lo que respecta al tra-tamiento de datos personales y a lalibre circulación de estos datos, seaplica al tratamiento total o parcial-mente automatizado de datos perso-nales, así como al tratamiento no au-tomatizado de datos personales con-tenidos o destinados a ser incluidosen un fichero.

Derivado de las exigencias que estadirectiva impone en cuanto a la protec-ción de datos personales, la Unión Eu-ropea aprobó la Decisión n.º 520/2000/CE14 mediante la cual se suscribíaun acuerdo de «Puerto Seguro» con Es-tados Unidos en julio del 2000 en rela-ción con la transferencia de datos elec-trónicamente a terceros países. Coneste acuerdo se garantizaba que losoperadores que se adhirieran tendríanuna “presunción de adecuación” al ni-vel de protección exigido por la Directi-va, permitiéndose así la libre transfe-rencia internacional de datos a dichosoperadores. El acuerdo de “Puerto Se-guro” consta de siete principios bási-cos, referidos a la notificación (informa-ción a los afectados), opción (posibili-dad de oposición de los afectados),transferencia ulterior a terceras empre-sas, seguridad, integridad de los datos(principios de finalidad y proporcionali-

dad), derecho de acceso y aplicación(procedimientos para la satisfacción delos derechos de los afectados). La sus-cripción de este acuerdo es voluntariapara las empresas estadounidenses pe-ro se convierte en una necesidad si sequieren continuar relacionando con lospaíses de la Unión Europea.

La Directiva 96/9/CE13 sobre la protec-ción jurídica de las bases de datos lasdefine como “recopilaciones de obras,de datos o de otros elementos inde-pendientes dispuestos de manera sis-temática o metódica y accesibles indivi-dualmente por medios electrónicos ode otra forma”. Esta norma deberá te-nerse en cuenta, ya que la empresa detelerradiología podrá mantener unabase de datos, aunque sea de maneratemporal, con datos e imágenes deaquellos estudios que ha informado ypor lo tanto deberá ser controlada dealguna forma por la Administración Sa-nitaria que la haya contratado.

La Directiva 97/66/CE15 relativa al trata-miento de los datos personales y a laprotección de la intimidad en el sectorde las telecomunicaciones, en particu-lar de las redes digitales de serviciosintegrados (RDSI) y de las redes móvi-les digitales públicas, establece “la ar-monización de las disposiciones de losEstados miembros necesarias para ga-rantizar un nivel equivalente de protec-ción de las libertades y de los derechosfundamentales y, en particular, del de-recho a la intimidad, en lo que respectaal tratamiento de los datos personalesen el sector de las telecomunicaciones,así como la libre circulación de talesdatos y de los equipos y servicios detelecomunicación en la Comunidad.Así la presente Directiva se aplicará altratamiento de datos personales enrelación con la prestación de serviciospúblicos de telecomunicación en lasredes públicas de telecomunicación enla Comunidad y, especialmente, a tra-vés de la red digital de servicios inte- N

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grados (RDSI) y las redes móviles digi-tales públicas”. Esta Directiva tiene porobjeto el garantizar la libre circulaciónen la comunidad de los datos y losequipos y servicios de telecomunica-ciones armonizando el nivel de protec-ción de los abonados y los usuarios delos servicios públicos de telecomunica-ciones con el tratamiento de datos decarácter personal en el sector de las te-lecomunicaciones.

Es importante señalar que en estadirectiva se establecen la seguridad,la confidencialidad de las comunica-ciones y el tratamiento que se debedar a la información que circula porlas líneas, especificando las reglas ge-nerales enunciadas en la Directiva 95/46/CE.

Así, la solicitud de autorización de trans-ferencias internacionales de datos sebasa en una serie de garantías que de-be ofrecer la persona que realiza latransferencia y que reside en España.Esta persona, como responsable del tra-tamiento, debe garantizar el respeto detodos los derechos y obligaciones esta-blecidos en la ley, y que los derechos deacceso, modificación y eliminación delos datos almacenados en terceros paí-ses continuarán estando aseguradosdesde España. Una vez concedida laautorización por el director de la Agen-cia, la transferencia se inscribe en elregistro general sobre la protección dedatos. La Agencia de Protección deDatos española publica periódicamenteuna lista de los ficheros autorizados, tan-to públicos como privados, que puedeser consultada en Internet.

Derecho a la información

La necesidad de informar al pacientey solicitarle su consentimiento ya estácontemplado como un derecho en laLey General de Sanidad, y como unaobligación en el Convenio de Oviedo.

En la ley de autonomía del paciente seobliga a los profesionales que intervie-nen en la actividad asistencial “no sóloa la correcta prestación de sus técnicas,sino al cumplimiento de los deberes deinformación y de documentación clíni-ca, y al respeto de las decisiones adop-tadas libre y voluntariamente por elpaciente… y… a guardar la reserva de-bida”.

De esta forma en el artículo 4 sobre el«derecho a la información asistencial»se dice que “Los pacientes tienen de-recho a conocer, con motivo de cual-quier actuación en el ámbito de su sa-lud, toda la información disponible so-bre la misma, salvando los supuestosexceptuados por la ley”.

Relación contractual

Al analizar las empresas que prestanservicios de telerradiología hay quedistinguir dos funciones, una primeraque serían los servicios de telecomu-nicación necesarios para poder enviarlas imágenes generadas en el hospitalal lugar en donde se encuentra el ra-diólogo y una segunda función quesería la interpretación propiamentedicha del estudio radiológico. Existendos posibilidades, que una única em-presa realice las dos funciones o quesean dos empresas que se unen paradar el servicio.

En cuanto a la prestación de los servi-cios de telecomunicación será de apli-cación la Ley 34/200216 de servicios dela sociedad de la información y decomercio electrónico que es la incor-poración al ordenamiento jurídico es-pañol de la Directiva 2000/31/CE17 re-lativa a determinados aspectos jurídi-cos de los servicios de la sociedad dela información, en particular el comer-cio electrónico en el mercado interior(Directiva sobre el comercio electróni-co).

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Esta ley considera como «servicios dela sociedad de la información» entreotros muchos, las actividades de inter-mediación relativas a la provisión deacceso a la red, a la transmisión de da-tos por redes de telecomunicaciones yal alojamiento en los propios servidoresde información, servicios o aplicacionesfacilitados por otros, siempre que re-presente una actividad económica parael prestador. Estos servicios son ofreci-dos por los operadores de telecomuni-caciones y los proveedores de acceso aInternet. Esta ley se aplica con caráctergeneral a los prestadores de serviciosestablecidos en España y sería tambiénde aplicación, aunque de forma parcial,en el caso de que la empresa, sin serresidente en España, prestara los servi-cios a través de un «establecimientopermanente» situado en España.

La empresa de telerradiología estaráobligada a procurar la siguiente infor-mación tanto de la empresa propia-mente dicha como de los miembrosque prestan los servicios profesiona-les:

“a) Su nombre o denominación social;su residencia o domicilio o, en su de-fecto, la dirección de uno de sus esta-blecimientos permanentes en España;su dirección de correo electrónico ycualquier otro dato que permita esta-blecer con él una comunicación direc-ta y efectiva.

b) Los datos de su inscripción en elRegistro Mercantil en el que se en-cuentren inscritos, o a aquel otro re-gistro público en el que lo estuvieranpara la adquisición de personalidadjurídica.

c) En el caso de que su actividad estu-viese sujeta a un régimen de autoriza-ción administrativa previa, los datosrelativos a dicha autorización y losidentificativos del órgano competenteencargado de su supervisión.

d) Si ejerce una profesión reguladadeberá indicar:

1. Los datos del Colegio profesionalal que, en su caso, pertenezca ynúmero de colegiado.

2. El título académico oficial o profe-sional con el que cuente.

3. El Estado de la Unión Europea odel Espacio Económico Europeoen el que se expidió dicho título y,en su caso, la correspondiente ho-mologación o reconocimiento.

4. Las normas profesionales aplica-bles al ejercicio de su profesión ylos medios a través de los cualesse puedan conocer, incluidos loselectrónicos.

e) El número de identificación fiscalque le corresponda.

f) Información clara y exacta sobre elprecio del producto o servicio, indi-cando si incluye o no los impuestosaplicables y, en su caso, sobre los gas-tos de envío.

g) Los códigos de conducta a los que,en su caso, esté adherido y la manerade consultarlos electrónicamente”.

Es importante destacar que en estanorma se determina que los prestado-res de este tipo de servicios están suje-tos a la responsabilidad civil, penal yadministrativa con carácter general,aunque para determinar el grado deresponsabilidad hay que diferenciarpor un lado la derivada de actos frau-dulentos relacionados con las teleco-municaciones y los derivados de laprestación sanitaria propiamente dicha.

La empresa estará sometida a lo dis-puesto por el Código Civil en los actosu omisiones en que los que intervengaculpa o negligencia no penadas por la N

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Ley. En el caso de que el hecho sea tipi-ficado como delito o falta, será de apli-cación el Código Penal que contemplala vulneración de la intimidad utilizandosin autorización datos personales so-portados en ficheros electrónicos.

En cuanto al segundo aspecto del servi-cio, que es la realización del informe ra-diológico, se deberá tener en cuenta enprimer lugar el Real Decreto 1277/200318 por el que se establecen las ba-ses generales sobre autorización decentros, servicios y establecimientos sa-nitarios, siendo obligatorio cuando laempresa de telerradiología se encuen-tra en una determinada comunidad au-tónoma, el solicitar la correspondienteautorización de apertura y funciona-miento del centro, así como su catalo-gación.

Asimismo, como cualquier otra activi-dad médica, serán de aplicación elCódigo Civil en el caso de que no ha-ya culpa o negligencia y el Código Pe-nal en el caso de que se contempleun delito de lesiones.

Por otro lado y en el ámbito de la UniónEuropea, se dictó la Directiva 98/27/CE19 relativa a las acciones de cesaciónen materia de protección de los intere-ses de los consumidores ya que era ne-cesario y urgente aproximar en ciertamedida las disposiciones nacionalesque permiten hacer cesar las prácticasilícitas, con independencia de cuál seael país en el que la práctica ilícita produ-ce sus efectos. La finalidad de esta nor-ma es que, aún favoreciendo la presta-ción de servicios tanto por empresascomo por particulares de los distintospaíses de la Unión Europea, no se veandesprotegidos los ciudadanos por noestar definida con claridad la normativade aplicación en el caso de malas prác-ticas.

En nuestro país es la Ley 39/200220 detransposición al ordenamiento jurídico

español de diversas directivas comuni-tarias en materia de protección de losintereses de los consumidores y usua-rios la que regula la acción de cesación,de forma que se constituya en un ins-trumento efectivo para la protecciónde los intereses colectivos y de los inte-reses difusos de los consumidores yusuarios, con las características jurídi-cas y el ámbito de aplicación señaladospor dicha Directiva. Para conseguir esteobjetivo, la Ley modifica varios cuerposlegales preexistentes como son la Leyde Enjuiciamiento Civil, la Ley 7/1998de Condiciones Generales de la Con-tratación y la Ley 26/1984 General parala Defensa de los Consumidores yUsuarios. Las acciones previstas por laley podrán ser ejercitadas por entida-des como los colegios profesionales,las asociaciones de consumidores yusuarios, el Instituto Nacional de Con-sumo o el ministerio fiscal entre otros.

Cualificación profesional

La realización de la prueba radiológi-ca y la generación del correspondien-te informe conllevan la armonizaciónde dos aspectos, el tecnológico, esdecir, el estado de los aparatos y lasinstalaciones y la cualificación del per-sonal que está realizando la prueba yla que la está informando. En cuantoal primer punto, el hospital en dondese vayan a realizar las pruebas radioló-gicas que conlleven exposición a ra-diaciones ionizantes deberá observarlo señalado por la Directiva 97/43/ Eu-ratom22 relativa a la protección de lasalud frente a los riesgos derivados delas radiaciones ionizantes en exposi-ciones médicas.

Las pruebas radiológicas que clásica-mente se han considerado susceptiblesde ser informadas mediante telerradio-logía son la radiología convencional, latomografía axial computerizada y la re-sonancia nuclear magnética. Las prue-

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bas realizadas en el aparato de tele-mando (como por ejemplo el enemaopaco, el tránsito gastroduodenal o laurografía intravenosa), así como la ma-mografía diagnóstica, necesitan de lasupervisión directa del radiólogo paracomprobar en el primer caso, que sehan realizado todas las proyeccionesnecesarias para llegar a un diagnósticoy en el caso de la mamografía de queno es preciso completar el estudio conradiografías amplificadas de cierta par-te de la mama o con una ecografía paracompletar el diagnóstico.

La controversia está surgiendo actual-mente con la realización de la ecogra-fía. Se trata de una prueba inocua y noinvasiva para el paciente y que se haconvertido en el “gold standard” diag-nóstico para muchas patologías. Estascircunstancias, unidas a la versatilidad ysencillez de instalación del aparato, hanlogrado que sea una prueba que serealiza no sólo por radiólogos sino porotros médicos especialistas, así la eco-grafía ginecológica por ginecólogos, lacardiaca por cardiólogos, la hepáticapor digestólogos o las articulares porreumatólogos. La mayor demanda deesta prueba ha generado largas listasde espera que los distintos especialis-tas no han tolerado y que ha sido de-terminante para que cada especialidadhaya adquirido el conocimiento y lahabilidad en dicha técnica. A esto hayque añadir que el aumento del númerode hospitales comarcales que carecende radiólogo de guardia de presenciafísica está generando protocolos deformación en ecografía para médicosde Urgencias y cirujanos generales.Estos médicos pueden realizar ecogra-fías a pacientes graves para descartarlíquido libre intrabdominal (por sangra-do o perforaciones de víscera hueca) orotura de víscera maciza (hígado obazo) y evitar así laparotomías o lapa-roscopias diagnósticas innecesarias.Estos ejemplos no deben ser conside-rados como «intrusismo profesional»

sino nuevas habilidades y desarrollosen el ejercicio de cada una de estas es-pecialidades médicas.

Pero no solo otros médicos sino tam-bién otro personal sanitario como losTécnicos Especialistas en Radiología(TER) o los Diplomados Universitariosen Enfermería (DUE) están realizandoesta prueba siguiendo unos protoco-los consensuados con el radiólogo, elcual, bien en tiempo real por video-conferencia, bien a posteriori, concluyeel informe clínico. En nuestro país hayequipos de ecografía instalados enbarcos del Ejército y del Instituto Socialde la Marina, que son manejados bienpor médicos no radiólogos bien porDUE que tras conectarse con una cen-tral en la que se encuentra el radiólo-go, realizan la prueba y se llega aldiagnóstico. También hay experienciasde realización de ecografías por TERen pacientes que acuden a una Mutuade Accidentes de Trabajo y que trasser valorados por traumatólogo y ver lanecesidad de realizar una ecografía seconectan a tiempo real con el radiólo-go, llevándose a cabo la prueba comose describió anteriormente. En estecaso, el valor de la prueba en sí mismalo da la interpretación de las imáge-nes, que de manera inequívoca es fun-ción del radiólogo. En estos casos, tan-to el TER como el DUE son apoyo delradiólogo, ya que movilizan “por él” eltransductor siguiendo unos protocolosacordados.

La novedad introducida por la telerra-diología realizada cuando el pacientey el radiólogo se encuentran en paí-ses distintos, es que en este caso es elradiólogo que realiza la interpretaciónde la prueba radiológica el que debeprobar su competencia. En el caso delos países de la Unión Europea, secontempla la libre circulación de per-sonas y servicios, lo que supone quelos ciudadanos pueden ejercer unaprofesión, por cuenta propia o ajena, N

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en un Estado miembro que no seaaquel en el que hayan obtenido sucualificación profesional. Con la Direc-tiva 2005/36/CE21 relativa al reconoci-miento de cualificaciones profesiona-les se ha unificado toda la legislaciónque había en la Unión Europea refe-rente al sistema de reconocimientode cualificaciones profesionales y, enconcreto, las relativas a las profesio-nes de médico, enfermero de cuida-dos generales, odontólogo, veterina-rio, matrona, arquitecto y farmacéuti-co, reuniéndolas en un solo texto yaplicando el «principio de reconoci-miento automático».

Además, para una mayor seguridad yen el caso de que sea la primera vez enla que el médico que se encuentra enun país distinto al del demandador delservicio, preste los servicios, se podráexigir una prueba de su nacionalidad,un certificado que acredite que el be-neficiario está establecido legalmenteen un Estado miembro para ejercer enél las actividades de que se trate, y queno es objeto de ninguna prohibiciónque le impida ejercer su profesión, lostítulos relativos a sus cualificacionesprofesionales, su inscripción en el re-gistro mercantil u otro registro públicosimilar, la asociación profesional u or-ganismo similar en el que esté inscrito,el título profesional y la informacióndetallada sobre garantías de seguros omedios similares de protección perso-nal o colectiva de que pueda disponeren relación con la responsabilidad pro-fesional.

Asimismo, se considera que el presta-dor de servicios, en este caso el médi-co, deberá estar sujeto a la aplicaciónde las normas disciplinarias del Estadoen que esté ejerciendo la profesiónque estén relacionadas directa y espe-cíficamente con las cualificaciones pro-fesionales, la gama de actividades queabarca, el empleo de títulos y la negli-gencia profesional grave que se en-

cuentre directa y específicamente rela-cionada con la protección y la seguri-dad del consumidor, si bien se contem-pla la dispensa de la inscripción en elcolegio profesional que en España esobligatoria para el ejercicio.

Responsabilidad

El seguro de responsabilidad civil pro-tege al médico de las pérdidas econó-micas, si es demandado o condenadoen caso de responsabilidad. En el casoconcreto de los radiólogos que prestenservicios de telerradiología, deberántener cubierta esta forma de realizar suprofesión por su póliza de responsabili-dad civil, especificando que la prácticase realizará con pacientes que se en-cuentran en el mismo país aunque enotra localidad distinta a donde él ejerceo bien fuera de su país.

Por otro lado, las administraciones sani-tarias que estén suscribiendo concier-tos con empresas privadas para la reali-zación de servicios de telerradiologíadeberán por un lado exigir el corres-pondiente seguro de responsabilidadcivil a la empresa y revisar de forma ex-haustiva sus cláusulas de aplicación. Ypor otro lado, deberán cubrir con suspólizas de seguro de ResponsabilidadPatrimonial esta nueva forma de pres-tación de servicios sin que esto signifi-que que dependiendo del caso, laAdministración repita sobre la empresaconcertada.

En relación a los pacientes, es de apli-cación el Reglamento (CE) N.º 44/200123 relativo a la competencia judicial,el reconocimiento y la ejecución deresoluciones judiciales en materia civil ymercantil, que dispone que la jurisdic-ción en los contratos de consumo per-mite al consumidor establecer accionescontra la parte contratante en el Estadomiembro del consumidor o en el Esta-do miembro del demandado, cuando

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se ha realizado el contrato en el paísdel consumidor y el demandado harealizado actividades comerciales oprofesionales en ese país. Las personasdomiciliadas en un estado miembropodrán ser demandadas en otro “Si setratare de acciones por daños y perjui-cios o de acciones de restitución funda-mentadas en un acto que diere lugar aun procedimiento penal, ante el tribu-nal que conociere de dicho proceso, enla medida en que, de conformidad consu ley, dicho tribunal pudiere conocerde la acción civil”. El Reglamento tam-bién dispone que otro Estado miembrode la Unión Europea tenga que recono-cer las resoluciones dictadas y hacerlascumplir si se han reconocido en dichopaís a instancias de la parte interesada.En cuanto a las compañías de segurosde responsabilidad civil, podrán serdemandas ante el tribunal del lugar endonde se produjo el daño.

Conclusiones

La Ley General de Sanidad y la Ley deCohesión y Calidad del SNS instan a lospoderes públicos a que se asegure elacceso efectivo de todos los ciudada-nos españoles a los servicios y pruebasdiagnósticas médicas. El cumplimientode lo anterior se ha visto favorecido porel desarrollo de las telecomunicacionesque han introducido cambios en la pro-visión de servicios sanitarios, permitien-do que una “fantasía” como la teleme-dicina se hiciera no solo realidad, sinouna necesidad en los actuales ServiciosRegionales de Salud. La telerradiologíaes quizás la opción que más aplicacio-nes prácticas tiene, pero siempre quese realice dentro de un marco normati-vo compatible con el respeto a los de-rechos de los ciudadanos en el ámbitosanitario. La protección de los datos clí-nicos, y en el caso que nos ocupa, lasimágenes radiológicas, debe ser asegu-rada por los sistemas de informaciónutilizados para el procesamiento de las

mismas. En el caso de que se realiceoutsourcing de la telerradiología, seexigirá por parte del órgano contratan-te, que los ficheros de trabajo esténdados de alta en la Agencia de Protec-ción de datos.

La empresa que proporcione las tele-comunicaciones deberá estar inscritaen el Registro Mercantil y tener suscritoun seguro de Responsabilidad Civilque cubra las consecuencias de posi-bles fallos del sistema, deberá tener laautorización administrativa de la comu-nidad autónoma en la que esté ubica-da, como empresa de servicios sanita-rios que realiza interpretación de prue-bas radiológicas. Asimismo, deberápresentar las acreditaciones académi-cas de los radiólogos a su servicio y suinscripción en el colegio profesionalcorrespondiente.

En el caso de que la empresa de tele-rradiología sea de un país de la UniónEuropea deberá cumplir los requisitosde la Directiva 2000/31/CE relativo alos aspectos jurídicos de los serviciosde la sociedad de la información y laDirectiva 2000/36/CE relativa al reco-nocimiento de las cualificaciones pro-fesionales.

Finalmente, se deberían estudiar cuá-les son los mecanismos más apropia-dos para la supervisión internacionalde la telerradiología, desarrollandoacuerdos internacionales para super-visión y creación de un registro inter-nacional de médicos que practiquenla telerradiología3.


1. Telemedicina: Informe de evalua-ción y aplicaciones en Andalucía.Canto Neguillo, R. Agencia de Eva-luación de Tecnologías Sanitarias deAndalucía. Informe de evaluación.Mayo 2000. N

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2. Teleradiology in the European Union:White Paper. European Society of Ra-diology. November 2006.

3. Benchmarking Radiological Servicesin Europe. McCall I.W. EAR. 2002.

4. Ley 14/1986, de 25 de abril, Generalde Sanidad.

5. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Co-hesión y Calidad del Sistema Nacionalde Salud.

6. Convenio para la protección de losDerechos Humanos y la Dignidad delser humano con respecto a las aplica-ciones de la biología y la medicina.

7. Ley 41/2002, de 14 de noviembre,Básica Reguladora de la Autonomía delPaciente y de Derechos y Obligacionesen Materia de Información y Documen-tación Clínica.

8. Directiva 98/34/CE del ParlamentoEuropeo y del Consejo, por la que seestablece un procedimiento de infor-mación en materia de las normas yreglamentaciones técnicas y de las re-glas relativas a los servicios de la socie-dad de la información.

9. Convenio N.º 108 del Consejo de Eu-ropa para la Protección de las personascon respecto al tratamiento automati-zado de datos de carácter personal.

10. Recomendación R (97) 5, de 13 defebrero de 1997 sobre el tratamientode datos personales relativos a la saluden los historiales médicos electrónicos.

11. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de di-ciembre, de Protección de Datos deCarácter Personal.

12. Directiva 95/46/CE del ParlamentoEuropeo y del Consejo, de 24 de oc-tubre de 1995, relativa a la protecciónde las personas físicas en lo que res-

pecta al tratamiento de datos perso-nales y a la libre circulación de estosdatos.

13. Directiva 96/9/CE, del ParlamentoEuropeo y del Consejo, de 11 de mar-zo, sobre la protección jurídica de lasbases de datos.

14. Documento de trabajo de los servi-cios de la Comisión sobre la aplicaciónde la Decisión nº 520/2000/CE de laComisión, de 26 de julio de 2000, conarreglo a la Directiva 95/46 del Parla-mento Europeo y del Consejo, sobre laadecuación de la protección conferidapor los principios de puerto seguropara la protección de la vida privada ylas correspondientes preguntas másfrecuentes, publicadas por el Departa-mento de Comercio de Estados Unidosde América.

15. Directiva 97/66/CE, del ParlamentoEuropeo y del Consejo, de 15 de di-ciembre de 1997, relativa al tratamientode los datos personales y a la protec-ción de la intimidad en el sector de lastelecomunicaciones.

16. Ley 34/2002, de 11 de julio, de servi-cios de la sociedad de la información yde comercio electrónico.

17. Directiva 2000/31/CE del Parlamen-to Europeo y del Consejo de 8 de juniode 2000 relativa a determinados aspec-tos jurídicos de los servicios de la socie-dad de la información, en particular elcomercio electrónico en el mercado in-terior.

18. Real Decreto 1277/2003, de 10 deoctubre, por el que se establecen lasbases generales sobre autorización decentros, servicios y establecimientossanitarios.

19. Directiva 98/27/CE del ParlamentoEuropeo y el Consejo de 19 de mayode 1998, relativa a las acciones de cesa-

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ción en materia de protección de losintereses de los consumidores.

20. Ley 39/2002, de 28 de octubre, detransposición al ordenamiento jurídicoespañol de diversas directivas comuni-tarias en materia de protección de losintereses de los consumidores y usua-rios.

21. Directiva 2005/36/CE del Parlamen-to Europeo y del Consejo de 7 de sep-tiembre de 2005 relativa al reconoci-miento de cualificaciones profesionales.

22. Directiva 97/43/Euratom del Conse-jo de 30 de junio de 1997 relativa a laprotección de la salud frente a los ries-gos derivados de las radiaciones ioni-zantes en exposiciones médicas.

23. Reglamento (CE) N.º 44/2001 delConsejo de 22 de diciembre de 2000relativo a la competencia judicial, elreconocimiento y la ejecución de reso-luciones judiciales en materia civil ymercantil.

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Murcia 5, 6 y 7 de Noviembre 2008

EXPO-SIGNO

¿Qué es y qué presentar?

Es un espacio físico, tipo librería, donde exponer iniciativas que bus-can solución a nuestros problemas diarios.

Cualquier elemento que facilite el intercambio dinámico de expe-riencias innovadoras en el ámbito sanitario tiene cabida aquí.

El hecho de compartir ideas interesantes a través de esta opción, esuna de las características de la Fundación Signo, cuya finalidad esfomentar proyectos y promover, desde una óptica multidisciplinaria,la cultura de la innovación y eficiencia en los servicios sanitarios.

¿Cómo participar?

Primero, tener documentadas esas ideas innovadoras que están dan-do solución, tanto a problemas cotidianos relacionados con la aten-ción directa al paciente, como con organización de las unidades,RRHH, etc. Y después, querer compartirlas con otros colegas.

Para reservar espacio en los expositores, es imprescindible comuni-carlo a través del formulario (página Web de la Fundación) antesdel 1 de X 2008.

La entrega de los documentos para ser expuestos se puede hacer:

– Por mensajería urgente para el día 4 XI 2008 dirigida a la SecciónExpo-Signo del Auditorio y Palacio de Congresos. Murcia 30.006

– Personalmente, entregándolos la mañana del día 5 XI 2008 enExpo-Signo.

Todos los trabajos recibidos para la Expo-Signo se distribuirán entres grupos:

IX Jornadas Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 2008


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– Atención Primaria.

– Atención Especializada.

– Otros niveles de atención (Hospitalización domiciliaria, etc.).

Como es costumbre en la sección Expo-Signo, se pueden presentartantos ejemplares de cada trabajo como los autores estén en disposi-ción de regalar a los congresistas interesados. También se puede pre-sentar un solo ejemplar especificando en este caso: “solo para con-sulta”.

En cualquiera de las dos situaciones anteriores, si los autores loconsideran oportuno pueden facilitar un @ para posibilitar contac-tos a congresistas que muestren interés en sus trabajos.

En este sentido, el CO no se compromete a ninguna actividad rela-cionada con envíos.

Novedad de esta edición:

Se premiarán con 300 euros los dos trabajos más valorados a juiciodel CO. La única condición es enviar antes del 1 de X 2008, un soloejemplar de los documentos a concurso, (para la evaluación) a lasecretaria técnica de las IX Jornadas. C/ Princesa nº 47 Madrid. A /Ade Elena Anglada.

Inscripción: www.ixjornadas.fundacionsigno.com

Información Expo-Signo: [email protected]


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Apellido, nombre Página

Alberquilla Menéndez-Asenjo, A 345Alcaraz Martínez, J 325Alemany Durán, M 29, 43Alonso Salazar MT 345Álvarez Bartolomé, M 381Añino Alba, A 345Arbelo López de Letona, A 243Arrojo Martínez, E 115Ayuso Escribano, C 49Bermejo Pareja, F 351Canga Moreno, F 291Cantor, PCanga Moreno, F 269Caramés Casal, J 73Carnero Varo, A 325Castilla, J 351Ciga Lozano, MÁ 335Conde Ambelez, F 49Corella Monzón, I 185Cortés-Funes Castro, H 29Culebras Viñals, A 257Dávalos Alvarado, RK 147De los Reyes López, M 177De los Santos Sáez, A 371Del Oro Hitar, M 43Donnéis, J 269Elviro Peña, FJ 213Esteban Tinaquero, J 131Falcón Vizcaíno, D 59Fernández Ampudia, P 131Fernández González, A 21Fernández Martín, P 325Fernández Navarro, FM 147Ferrer Albiach, E 9Forero, PM 225Gabriel Abelló, G 225Galindo Gallego, M 257García Álvarez, G 345García de San José, S 257García Gil, R 115García Pellicer, J 9García-Castaño Gandiaga, B 291Gil de Azcoiti, B 115Gómez Fernández, JR 73Gómez Muñoz, JM 257González González, JJ 335González Revaldería, J 315González, M 269Goyache Goñi, MP 43Grande Sellera, R 371Grávalos Castro, C 29, 43Guajardo Remacha, J 49Jiménez Cervantes, D 325Jiménez, MD 115Lago Piñeiro, J 59

Apellido, nombre Página

Legaz Hernández MÁ 325Leube Jiménez, C 361López Nieto, M 257Lorente Carrasco-Muñoz, AM 131Madrid, G 111, 139Maldonado Sanz, JÁ 131Manteca Gómez, A 185Martín Hernández, J 29Martín Hernández, R 243Martínez Espín, C 325Martínez Fernández, E 325Martínez Jiménez, E 325Miranda Flores, R 59Miravalles González, E 315Monleón Just, M 147Montero Lapresa, AB 49Moreno Barba, C 325Muakuku, V 225Muñoz González, JJ 345Núñez Masid, E 73Ortiz González, O 325Pardo Berdún, J 171Pastor Santoveña, MS 159Pedreira Menéndez, M 21Pelufo Pellicer, A 9Pérez García, S 43Pérez Paredes, M 325Polo Gutiérrez, A 147Poveda Andrés, JL 9Ramos Rodríguez, V 29, 43Regato Pajares, P 147Revuelta Alonso, A 351Rivas Flores, FJ 177Roch Hamelin, C 115Rodicio Miravalles, JL 335Rodríguez Santirso, MA 257Romá Sánchez, E 9Rovirosa Juncosa, J 115Ruiz Ros, JA 325Ruiz, L 269Salgueiro Corbacho, M 59Sánchez Gómez, MJ 277Sánchez Sánchez, F 351Sánchez-Capuchino Guisasola, E 115Serrano Martínez, JA 325Soriano Paredes, F 131Suárez González, T 21Tapias Merino, E 351Ucar Corral, E 131Valle Garrido, P 49Villacañas Novillo, E 147Villagrasa, P 225Yetano Laguna, J 49Zamarbide, I 351

Índice de autoresVol. 8, nº 1, 2, 3 y 4


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Materias Página

Acceso a datos personales 177Actividad ambulatoria 131Apendicitis 73Atención Primaria 9, 351Bioética 177Calidad 213, 345Calidad percibida 30Campamentos de refugiados 291Centro de Atención Primaria 277CIE-9-MC 49Cirugía 257CMBD 49Codificación 49Colecistitis aguda 335Compras 226Comunicaciones 381Confidencialidad 177Consumo de recursos 43Continuidad asistencial 244Cooperación 171Correo electrónico 171Coste por proceso 335Costes 43Cribado 351Cronicidad 244Cuidado paliativo 244Cuidadores 147Deducciones 115Demencia 351Dependencia 147Derivación 345Eficiencia 257Eficiencia hospitalaria 244Enfermedad coronaria 325Enfoque biopsicosocial 270Enfoque extramural 270Engagement 361Envejecimiento 147EPOC 277Escalabilidad 371Espirometría 277Evaluación económica 335Formación 147Gamas 371Gasto farmacéutico 9Gasto público santario 226Geriatría 244Gestión 21Gestión de la calidad 315Gestión de personas 361Gestión de riesgo 270

Materias Página

Gestión radiológica 291GMAO 371GRD 49Grupos relacionados con el diagnóstico 335Historia clínica electrónica 345Hospital 213Hospital de día 30, 43Hospitalización inadecuada 325Incidencias 115Información 381Informes de alta 49Inventario 371Lista de espera quirúrgica 185Mantenimiento correctivo 371Mantenimiento preventivo 371Maximización de beneficios 21Mayores 244Media estancia 244Modelo de atención 270Modelos estadísticos 131Países en desarrollo 171Planificación hospitalaria 131Planificación sanitaria 244PPP/PPI 115Práctica clínica 345Prescripción 345Prescripción inducida 9Presión asistencial 345Protección de datos 381Protocolos 115Proyectos europeos 159Quimioterapia 43Radiología digital 159Rediseño de procesos 30Registro de pacientes 185Resultados financieros 21Salud 315Satisfacción de profesionales 30Satisfacción de usuarios 30Seguridad del paciente 315Sensibilidad 351Sistema de información 131, 185, 257Sistemas informatizados 257Talento 361Teleformación 159Telemedicina 381Telerradiología 159, 291, 381Test del reloj 351Transmisión de imágenes 171Unidad de dolor toracico 325Variabilidad práctica médica 73

Índice de materiasVol. 8, nº 1, 2, 3 y 4


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Remisión de documentos

Se enviará el manuscrito completo –texto e ilustraciones– en soporte papel yuna copia en soporte informático especificando el nombre del archivo y el pro-grama utilizado a:

FUNDACIÓN SIGNO. Sor Ángela de la Cruz 24, esc A, 4.º-E. 28020-MadridTfno.: 91 579 58 32. Móvil: 629 685 190E-mail: [email protected]

La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios dará acuse de recibo de lostrabajos remitidos que serán revisados por el Comité de Redacción. La remisiónde un artículo a la revista para su valoración implica la cesión de derechos dereproducción a la Fundación Signo.

Tipos de artículo

– Originales: trabajos de Investigación relacionados con la gestión en el ámbi-to sanitario.

– Puntos de encuentro: reunión entre expertos en un tema con la finalidad deestablecer conclusiones, líneas de actuación y “productos” que mejoren lagestión sanitaria.

– Otras colaboraciones: reseñas, trabajos de opinión o actualidad que, por elinterés de su contenido, deban ser publicados.

Presentación y estructura de los artículos

– Título: título completo (en español y en inglés), nombre completo y dos ape-llidos de los autores, nombre y dirección completa del centro de trabajo(dirección postal, número de teléfono, fax, e-mail). No

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Normas para autores


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– Resumen y palabras clave: máximo trescientas palabras. El número de pala-bras clave oscilará entre tres y cinco.

– Abstract & key words: en hoja aparte se escribirán la traducción del resu-men y las palabras clave al inglés, incluyendo el título del trabajo.

– Citas bibliográficas: las citas bibliográficas se identificarán en el texto me-diante números arábigos volados y en orden correlativo. Las comunicacionespersonales y los datos no publicados no deberán aparecer en la bibliografía(se pueden citar entre paréntesis en el texto).

– Tablas: deberán escribirse a doble espacio en hojas separadas con númeroarábigo y un título en la parte superior y las notas explicativas al pie. Se admi-tirá un máximo de seis tablas.

– Ilustraciones: bajo este epígrafe se agrupan las fotografías, gráficos y esque-mas con una numeración unificada. No contendrán datos repetidos en el tex-to. La publicación de diapositivas y fotografías será en blanco y negro, nopudiendo superar un total de siete.

FORMAS DE PAGO

M Transferencia: N.º cuenta Fundación Signo: 0075 1352 15 060 0004061

M Domiciliación: datos de banco para domiciliación anual:

El boletín de suscripción:1. Permite recibir todas las revistas y suplementos de la revista que editemos durante el año 2008.2. Da acceso al Club Signo y a todas las actividades actuales y futuras de la Fundación.Puede suscribirse tanto personal como institucionalmente con la garantía de que todos los ingresos obte-nidos se dedicarán al apoyo de proyectos y actividades que nos ayuden a mejorar la gestión sanitaria.Una vez más, gracias por su colaboración y confianza.

suscripción revista gestión y evaluación de costes sanitarios club signo

Nombre y apellidos/Nombre entidad: DNI/CIF:

Domicilio: C.P.: Población:

Provincia: E-mail: Telf.: Fax:

Centro de trabajo: Prof./Cargo:

Banco:

Ciudad:

Datos de c.c. Entidad Oficina D.C. Cuenta

MMMM MMMM MM MMMMMMMMMM

Titular: Ruego que, con cargo a mi cuenta, atienda los recibos presenta-

dos por la Fundación Signo.

Firma:

Suscripción personal: 45 euros/año

(1 ejemplar de cada revista y cada suplemento)

Precio por ejemplar:

12 euros

Suscripción institucional: 200 euros/año

(Recibirá 5 suscripciones personales)

Sí, deseo recibir la revista y participar en la Fundación Signo (marcar con una cruz donde proceda).

M Tarjeta VISA o similares:

Titular: Teléfono de contacto:

Fecha de caducidad: Número de tarjeta:

MMMMMMMMMMMMMMMM

Autorizo a la Fundación Signo a cobrar

la suscripción anual previa comunicación,

salvo orden expresa en contrario. Firma:

No dude en contactar con nosotros en FUNDACIÓN SIGNO. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc A, 4.º E, 28020 Madrid.

Tel.: 91 579 58 32/629 685 190 • www.fundacionsigno.com • e-mail: [email protected]

Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios · como foco los requerimientos de los clientes...

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