Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios · desigualdades sanitarias y con ello, fortalecer la...

INTRODUCCIÓN

LA EXPERIENCIA

MonográficoSANIDAD EUROPEA: PRESENTE Y FUTURO

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 4 - Monográfico 1 - Diciembre 2003

LAS OPINIONES

LOS PROTAGONISTAS

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 4 - Monográfico 1 - Diciembre 2003 3

Patronato de la Fundación SignoPresidente: Alfredo García Iglesias. Secretario: Ángel J. Pérez Gómez. Vocales: Carmen AlberolaGómez-Escolar, Ignacio Ayerdi Salazar, Fernando Bandres Moya, José Barea Tejeiro, Javier ColásFustero, Jordi Colomer Mascaró, Juan Fajardo Navarro, Diego Falcón Vizcaíno, Carlos FernándezRodríguez, Diego Gracia Guillén, Carmen Herrando de Larramendi Martínez, Eduard Jaurrieta iMas, Orencio López Domínguez, Pablo López Arbeloa, Ginés Madrid García, Regina MúzquizVicente-Arche, Juan Ortiz Fuente, Luis Rodríguez Padial, Gabriel Pérez Cobo, Ana Rubio dePablo, Pere Soley i Bach, Concepción Vera Ruiz.

Comité de RedacciónDirectora: Cristina Leube Jiménez. Coordinador editorial: Antonio Arbelo López de Letona.Director monográficos: Ángel J. Pérez Gómez. Fernando Abellán-García Sánchez, Javier Barrei-ro González, Francisco Cárceles Guardia, Cristina Cuevas Santos, Ramón Gálvez Zaloña, J. Ramón González-Escalada Castellón, Juana M. Martí-Belda Torres, Roberto Martín Hernández,Francisco Nieto Pajares, José Perales Rodríguez, Francisco Rivas Clemente, Francisco de PaulaRodríguez Perera.

Colaboradores José Luis Díaz Fernández (Andalucía), Miguel Carroquino Bazán (Aragón), Juan Ortiz Fuente (Astu-rias), Carlos Fernández Palomeque (Baleares), José Manuel Baltar Trabazo y Diego Falcón Vizcaí-no (Canarias), Alfonso Flórez Díaz (Cantabria), Sergio de Bustos Pérez de Salcedo y Carlos Fer-nández Rodríguez (Castilla y León), Ramón Gálvez Zaloña (Castilla-La Mancha), Pere Soley Bach(Cataluña), Eduardo Ferrer Albiach (Comunidad Valenciana), Francisco Javier Rubio Blanco (Extre-madura), Jesús Caramés Bouzán y Pedro Molina Coll (Galicia), Javier Elviro Peña y Germán SearaAguilar (Madrid), Domingo Coronado Romero (Murcia), Juan Pérez-Miranda Castillo (Navarra),Gonzalo Castillo de la Arena (País Vasco).

©Fundación Signo 2003Edición, suscripción y publicidad: Fundación Signo. C/Sor Ángela de la Cruz 24, esc B, 6º J,28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 • www.fundacionsigno.ese-mail: [email protected]

ISSN: 1577-3558Depósito legal: M-30689-2000Soporte válido: 312-R-CMPeriodicidad Trimestral

Bases de datos: Publicación incluida en Índice XXI-Directorio Nacional de Publicaciones.Solicitada inclusión en el Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS).

Tarifa 2003Suscripción individual (1 ejemplar): 35 €Suscripción institucional (5 ejemplares): 180 €

Realización: Exlibris Ediciones, S.L. Imprime: Desk Impresores, S.L.

La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios es una revista abierta a todas las opiniones, pero no necesariamentese identifica con las de sus colaboradores.

Sanidad Europea: presente y futuro


Índice

Introducción

Pastor Julián AM.Contribución del Sistema Nacional de Salud Español al espacio social europeo 7

Los protagonistas

Bopp KF.Linking Health, Ethics and Human Rights-the Council of Europe approach 11Relación existente entre la Salud, la Ética y los Derechos Humanos - planteamiento del Consejo Europeo 16

Sauer F.Public health: in the european union. Meeting common challenges 21Salud pública en la unión europea. Afrontando retos comunes 28

Chamorro Ramos L.La Comisión Europea como motor de salud pública 35

Konkolewsky HH. 41Contribución de la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo al sector de la salud

La experiencia

Kanel V.Burden of lung disease in Europe. Total annual healthcare costs amounting to 100 billion euros 45El peso de las enfermedades pulmonares en Europa. Sus gastos totales anuales se estiman en 100 billones de euros 48


Keighley MRB.Improving digestive health of European citizens 53Mejora de la salud digestiva de los ciudadanos europeos 58

Las opiniones

Dr. C. Prachtc, Antequera JM, Abellán F.Los pacientes y Europa 65

Gálvez Zaloña R.Las misiones y organización de los Hospitales Públicos Universitarios franceses en la Europa del mañana 71

Rodríguez Perera FP.Tendencias de la asistencia sanitaria en Europa 79

Guerrero Fernández M.Los mayores en Europa 87

Normas para autores 97


Las políticas sanitarias han adquiridoun protagonismo creciente en laUnión Europea. El Acta Única (1986)incluye, por primera vez, la mención alos derechos sociales comunes paralos ciudadanos europeos, entre losque se encuentran la educación, lacultura y la sanidad. Desde entoncesla salud ha ido acaparando cada vezmayor atención en los sucesivos trata-dos de Maastricht (1992) y Ámster-dam (1997). Recientemente el textode la Constitución Europea, elabora-do por la Convención y en fase denegociación, define la protección dela salud como un derecho fundamen-tal.

La salud comunitaria representa unpilar clave para la viabilidad, lacohesión social y la legitimidad de laUnión, más aún con la próximaadhesión de nuevos Estados miem-bros.

Ámbitos como la salud pública, losmedicamentos, la calidad y seguridadde células y tejidos, la seguridad ali-mentaria y la libre circulación depacientes, de profesionales, y debienes y servicios, requieren nuevosabordajes y están determinandonuestra propia normativa nacional.

Sensibles al hecho de que Europa nosignifica únicamente cooperación eco-nómica, sino que se sustenta, cada vezmás, en una base de bienestar socialcompartido, desde España hemos cola-borado siempre en la definición y cons-trucción de un espacio social europeo.Y en esta labor, la experiencia acumula-da por nuestro propio Sistema Nacionalde Salud constituye una gran ayuda.

España es un país descentralizadoque, desde la instauración de lademocracia y la aprobación de nues-tra Constitución, ha cristalizado enuna organización territorial que articu-la 17 Comunidades Autónomas.

En la última legislatura que acaba deconcluir culminamos un proceso detraspaso de competencias, entre lasque se encontraban las correspondien-tes a la sanidad. Hoy en día, cadaComunidad Autónoma española cuen-ta con su propio Servicio de Salud. Lasanidad representa, para todas ellas, elprimer capítulo en términos económi-cos y suele acaparar entre el 30 y el 40por ciento de todo su presupuestoautonómico.

Una vez culminado este proceso des-centralizador, nuestro reto, como In

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Contribución del SistemaNacional de Salud Español

al espacio social europeo

Ana Mª Pastor JuliánMinistra de Sanidad y Consumo


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autoridad sanitaria del Estado Espa-ñol, consiste en garantizar la equidaddel Sistema Nacional de Salud, esdecir, que la cohesión y la calidad delsistema no se vean afectadas. En otraspalabras, y para expresarlo de maneramás gráfica, pretendemos evitar quehaya ciudadanos de primera y ciuda-danos de segunda en cuanto a la asis-tencia sanitaria.

La respuesta legislativa a este reto hasido la Ley de Cohesión y Calidad delSistema Nacional de Salud, que cum-plirá un año el próximo mes de mayo.Se plantea, en ella, una estrategia depolítica sanitaria basada en tres gran-des ejes: Mejorar los resultados ensalud, garantizar a los ciudadanos laequidad, calidad y participación en laatención sanitaria, y promover lacohesión y el consenso en el SistemaNacional de Salud, como elementoclave del Estado de Bienestar.

Hemos definido y regulado los ámbi-tos de actuación en que es precisa lacolaboración de todas las administra-ciones públicas sanitarias: las presta-ciones, la farmacia, los profesionales,la investigación, los sistemas de infor-mación, la calidad, los planes integra-les, la salud pública y la participaciónsocial. También diseñamos instrumen-tos organizativos capaces de evitar lasdesigualdades sanitarias y con ello,fortalecer la cohesión social. Estos ins-trumentos son el Consejo Interterrito-rial, el Fondo de Cohesión Sanitaria,el Sistema de Información y las Redesde conocimiento.

El valor añadido que España puedeaportar a Europa viene dado pornuestra experiencia de convivencia de17 servicios de salud que debenactuar coordinadamente en beneficiode los ciudadanos. Nuestro papelreviste mayor importancia ante elpaso inminente de la Europa de los 15a la Europa de los 25. Somos cons-

cientes de que cuanto más extendido,diversificado y descentralizado estáun sistema sanitario, más necesario esgarantizar la visibilidad de los objeti-vos centrales que den coherencia alconjunto.

Hemos defendido en todos los foroseuropeos sanitarios en los que partici-pamos, la necesidad de compartir lavisión y los valores en la atención sani-taria. España mantiene que el dere-cho a la asistencia sanitaria en laUnión Europea debe caracterizarsepor su cobertura universal, equitativay gratuita para todos los ciudadanos,con independencia del país al quepertenezcan y de su situación laboralo económica.

La organización y prestación de servi-cios y asistencia sanitarios sigue siendocompetencia de los Estados Miembros.No obstante, la atención a pacientesque se desplazan a otros países de laUnión Europea (movilidad de lospacientes) es un tema que ha adquiridogran relevancia a raíz de las recientessentencias del Tribunal de JusticiaEuropeo, que determina el principio delibre prestación de servicios, incluidaslas actividades médicas.

Se reconoce el derecho de los ciuda-danos comunitarios a recibir asisten-cia y otras prestaciones en distintospaíses de la Unión, así como el reem-bolso de su coste.

Nuestras propuestas para el nuevotexto de la Constitución, y en el grupode reflexión de alto nivel de movilidadde pacientes, van dirigidas a hacerefectiva la equidad y la calidad en elespacio y europeo, respetando, almismo tiempo, la autonomía en lagestión y provisión de los serviciossanitarios en los Estados miembros.

Para ello es preciso, en primer lugar,compatibilizar el catálogo de presta-

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ciones, accesibles a todos los ciuda-danos europeos, con independenciadel país en el que se encuentren.

En estrecha conexión con el acceso alas prestaciones, y con la necesidadde garantizar la continuidad asisten-cial que se presta a los pacientes des-plazados, se sitúa la necesidad dedefinir y compartir un sistema deinformación sanitaria europeo.

En este sentido, la creación y puestaen marcha de una Tarjeta SanitariaEuropea, permitiría a los ciudadanosrecibir asistencia sanitaria en cualquierpaís de la Unión, y que los profesiona-les sanitarios dispusieran de una infor-mación clínica que facilite una aten-ción de calidad. Disponer de unainformación sanitaria y determinarindicadores, estándares, normas y cri-terios consensuados y validados cien-tíficamente, facilitará la toma de deci-siones de los profesionales y la elec-ción de los pacientes.

Además, en esta tarjeta se podríanincluir los datos que podrían ser utili-zados por las autoridades y gestoresde la salud, para hacer efectivo elreembolso de los gastos sanitariosocasionados.

Otro elemento clave que debe incluir elsistema de información europeo seríauna base de datos de acceso público,que incluyera los centros de asistenciacomunitarios, en particular “los de refe-rencia”, su ubicación, características yprestaciones específicas.

La atención a desplazados no deberepercutir en la sostenibilidad financie-ra del sistema sanitario de los paísesque reciban un mayor número depacientes. La solución, sugerida porEspaña, consiste en el establecimientode un fondo de cohesión. Este fondopermitiría, con cargo a los presupues-tos de la Unión Europea, la financiación

y el reembolso de la atención sanitariaprestada a los ciudadanos en un paísdiferente al de origen. El reembolso delas prestaciones debe ir unido a unestudio de costes que permita estable-cer tarifas europeas homogéneas yespecíficas para cada prestación.

Dado el impacto de la tecnología enel coste creciente de la asistenciasanitaria, la valoración de las presta-ciones actuales y de las nuevas técni-cas diagnóstico- terapéuticas que sur-jan, deberían someterse a un análisisprevio de coste-efectividad.

Por este motivo, sería deseablepotenciar el funcionamiento en red delas distintas Agencias de EvaluaciónTecnológica de los diferentes paíseseuropeos, con el fin de compartir lainformación que se derive de los estu-dios que se efectúen en este campo.Con mayor cooperación podríamosevitar duplicidades y ahorrar costes.

En esta misma línea de trabajo seencuadran las sinergias existentesentre la Agencia Europea del Medica-mento y las de los Estados Miembros,tal y como sucede con nuestra Agen-cia Española del Medicamento. Entresus logros se encuentran los progra-mas para propiciar el uso adecuadode los medicamentos y la reglamenta-ción de políticas farmacéuticas efi-cientes. Y en un futuro, teniendocomo base la Tarjeta Sanitaria, poderhacer realidad la receta electrónica.

La necesidad de coordinación y coo-peración se hacen especialmente evi-dentes en las actuaciones de protec-ción de la salud, mediante interven-ciones medioambientales y en lasestrategias preventivas, como son laspolíticas vacunales, la prevención delhábito tabáquico y los planes integra-les frente a las enfermedades quecausan mayor morbimortalidad ennuestro entorno, tales como la cardio- In

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patía isquémica y el cáncer. Las inicia-tivas y reglamentaciones europeasrelacionadas con estos aspectos sehan incorporado a medidas similares alas ya implantadas en nuestro SistemaNacional de Salud: Calendario vacu-nal único, Plan Nacional de preven-ción y control del tabaquismo y planesintegrales para el abordaje de laspatologías de mayor impacto sobre lasalud. Y defendemos su impulso en laUnión Europea utilizando el métodoabierto de cooperación, que tan bue-nos resultados ha dado en materiascomo el envejecimiento o el empleo.

Otro ejemplo paradigmático de la con-tribución española a la salud comunita-ria es el representado por nuestrasaportaciones a la directiva, y por ende,a la mejora de la calidad y seguridadde células y tejidos. Este tema, ligado auna línea de excelencia de nuestro Sis-tema, la donación y trasplante de órga-nos y tejidos, fue introducido en elmarco europeo durante la Presidenciaespañola y ha contado con el apoyo yla participación activa de nuestrosexpertos.

La globalización de los problemassanitarios por exposición a riesgos,por enfermedades emergentes, porlos importantes movimientos depoblación en el ámbito internacionales hoy, si cabe, más evidente y requie-re estrategias conjuntas de actuaciónentre Estados. Hemos podido com-probar este hecho con la aparición delSRAS o los riesgos de una nueva pan-demia de gripe. También en estosaspectos, la experiencia española en

la coordinación de los sistemas devigilancia y de intervención rápida esamplia. Esta labor se verá facilitadapor la entrada en funcionamiento delnuevo centro español de gestión deriesgos y alertas frente a las amenazaspara la salud.

En consonancia, hemos apoyado,desde su inicio, la puesta en marchade nuevas instituciones comunitarias,como el Centro Europeo para la pre-vención y el control de las enfermeda-des, que previsiblemente, comenzarásu andadura en el año 2005. Entre susfunciones destacan la identificación,evaluación y comunicación de los ries-gos actuales y emergentes para lasalud humana de las enfermedadestransmisibles, y otros problemas gra-ves para la salud europea.

En definitiva, desde mi punto de vistaconsidero que existe un gran parale-lismo entre la Unión Europea, dondees preciso coordinar diferentes siste-mas sanitarios y el sistema territorialdescentralizado español, donde coe-xisten los servicios de salud de cadaAutonomía.

Por eso estas propuestas están hechasdesde nuestro deseo y voluntad decompartir nuestra experiencia connuestros socios europeos y contribuir amejorar los niveles de salud de los ciu-dadanos comunitarios. No en vano,Habermas, premio Príncipe de Asturiasen ciencias sociales, comentaba recien-temente “nosotros, los vecinos euro-peos confiamos en el espíritu creativoespañol”.

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Introduction

The Council of Europe was founded in1949 as an intergovernmental organi-sation and currently has 45 MemberStates. It represents almost 800 millionpeople. It is based in Strasbourg, Fran-ce. Its overall objectives include impro-vement of quality of life and defense ofhuman rights for European citizens,enhance democracy and rules of lawas well as to foster social cohesion.

With regard to health issues, princi-ples of the Council of Europe are topromote patients rights, access tohealth care and to consider health asan integral part of Social Cohesion.

Conventions/agreements

What has the Council of Europe doneto enshrine these values and princi-ples in legal instruments? It has deve-loped mainly three, which are legallybinding to those Member States whosign and ratify them.

First instrument to be mentioned is theEuropean Convention on Human

Rights, which equally applies to patientsrights. Second instrument is the Europe-an Social Charter. Dating back to 1961 itincludes health protection, health edu-cation and preventive measures amongthe social rights of European citizens. Asto a third instrument reference canequally be made to the Convention onHuman Rights and Biomedicine, whichin its article 3 requires Contracting Par-ties to provide “equitable access tohealth care or appropriate quality”.

The European Health Committe(CDSP)

Legal provisions have to be translatedinto practical policy developments.The European Health Committee hasplayed an important role to that effect.It was set up in 1954 as the body res-ponsible within the Council of Europeto encouraging closer European co-operation on the promotion of healthunder its various aspects: health policy,preventive measures, education forhealth and staff training. It is not a tech-nical body because it deals with theethical and human rights dimension ofhealth care and health care provision.Its role is to give practical guidelines onhealth policy issues affecting daily life Lo

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Linking Health, Ethics and Human Rights-theCouncil of Europe approach

Karl-Friedrich BoppHead of Health Division

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Recibido: diciembre 2003


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of citizens in the member states. TheEuropean Health Committee adopts itswork in form of Recommendations.Not legally binding, they contain policystatements committing Member Statesto a common course of action.

Equity in access to safe and good quality in health services

I will only mention three of the nume-rous Recommendations adopted bythe European Health Committee, whichdemonstrate its unique role in transla-ting ethical and human rights frame-work from legal provisions to policydevelopment.

On 24 February 2000 Recommenda-tion (2000) 5 on development of struc-tures for citizen and patient participa-tion in the decision-making processaffecting health care was adopted.

Recommendation calls in particular forthe right of citizen and patients to par-ticipate in decision-making processaffecting health care to be viewed as afundamental and integral part of anydemocratic society. Patient/citizen par-ticipation should be an integral part ofhealth care systems and indispensablecomponent in current health care re-forms.

An important contribution to fight ex-clusion to basic health care needs wasRecommendation (2001) 12 on theadaptation of health care services todemand for health care and health ca-re services of people in marginal situa-tions.

The Recommendation calls in particu-lar for policies by governments whichshould be based on values by theCouncil of Europe: human rights andpatient’s rights, human dignity, socialcohesion, democracy, equity, solidarity;balanced by obligation to help streng-

then one’s own health. It’s this Recom-mendation which created the Councilof Europe slogan “No poor health forpoor people”.

As third and last example in this seriesI would like to mention Recommenda-tion (98) 11 on the organisation ofhealth care services for the chronicallyill. This Recommendation addressesthe fact that European countries areconfronted with increasing numbersof chronically ill persons due to theincrease of life expectancy, demogra-phic change and life saving medicaltechnology.

Blood transfusion and organ transplantation

With regard to substances of humanorigin the European Health Committeehas built its work around three majorprinciples: non-commercialisation ofsubstances of human origin, goal toachieve self-sufficiency and protectionfor both donors and recipients.

With these objectives in mind, it con-centrated on: studying ethical, legaland organisational aspects with a viewto ensuring quality, increasing availa-bility of substances of human origin,avoiding wastage of human substan-ces, ensuring optimal use and analy-sing the possible ethical and organisa-tional impact of new scientific deve-lopments.

Current activities can be categorisedas follows: a) giving policy advice toMember States, b) setting standards,c) monitor developments in MemberStates and d) field action.

The Council of Europe adopted on 7March 2001 Recommendation No R(2001) 4 on prevention of the possibletransmission of variant Creutzfeldt-Jakob Disease (vCJD) by blood transfu-

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sion. The Recommendation states thatcare should be taken to ensure that anymeasure proposed will not have anegative impact on donation and su-pply of blood necessary to meet pa-tients’ needs. Member States shoulddetermine the precautionary measuresthey may need to take to minimisetheoretical risk of transmission of thevCJD infective agent on the basis of a)prevalence of BSE within the respectivecountry, b) endogenous exposure ofthe population to bovine productsimported from countries with a highBSE prevalence and c) incidence ofcases of vCJD.

The Council of Europe adopted on 7March 2001 Recommendation No R(2001) 5 on the management of organtransplant waiting lists and waitingtimes. Recommendation states thatMember States should guarantee thata system exists to provide equitableexcess to transplantation services forpatients which ensures that organsand tissues are allocated in conformitywith transparent and duly justifiablerules according to medical criteria.

In 1995, the Council of Europe adop-ted a Guide to the preparation, useand quality assurance of blood com-ponents as technical appendix toRecommendation No R (95) 15, onwhich many countries base officialnational blood transfusion guidelines.Updated annually, 10th edition will bepublished in January 2004. It is of inte-rest to blood transfusion centres,legislators, health personnel and allthose working in the field of bloodtransfusion.

Modelled along the experience madewith the blood components’ Guidethe Council of Europe has elaborateda guide on safety and quality assuran-ce for organs, tissues and cells. Firstedition of this new Guide has beenpublished in July 2002.

Activities of Member States on collec-tion and use of human blood and plas-ma are monitored in regular intervals.Last survey has been carried out in1997 in the non-European Union Mem-ber States of the Council of Europe.Organ donation rates in Member Sta-tes are collected annually and publis-hed in the Transplant Newsletter.

In 1994, a Task Force on restructuringblood transfusion services was set up.The Task Force’s aim is to give adviceto Health Authorities upon request. Inthe meantime Task Force missionshave been carried out to Estonia, Lat-via, Lithuania, Slovak Republic, Roma-nia, Bulgaria and Albania. Work of theTask Force extended ethical principlesof the Council of Europe related toblood transfusion to a whole region.

Attention of the Council of Europe hasrecently been drawn to organ traffic-king. It is intended that experts inorgan transplant systems will be provi-ded to Member States upon requestin order to give advice on any organi-sational measures which can be takento minimise risk of organ trafficking.

Ministerial conferences

In regular intervals, Health Ministers ofthe Council of Europe meet andaddress social, ethical and human rightsissues related to health care provision.

Sixth Conference held on Warsaw on 7-8 November 1996 on social challengesto health: equity and patients rights inthe context of health reforms addres-sed the issue of legal instruments beinguseful and necessary, that they howeverare being emptied of their purposeunless policies are developed for theirpractical implementation.

Seventh Conference of EuropeanHealth Ministers was organised on 22- Lo

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23 April 1999 in Athens. It addressedthe issue of ageing in the 21st centuryand the need for a balanced approachtowards healthy ageing.

Final Policy Declaration recognisedthe challenges of an ageing popula-tion to present day societies; it recog-nised in particular that older peopleare full members of our society, anddeserve full respect of fundamentalrights and social human rights.

The Ministers called for a Society forall ages while taking measures to helpolder persons remain in their homeenvironment.

Health and human rights

Ethical and human rights elementsaffecting health care have been takenup at the Council of Europe at diffe-rent levels. However, it took until 1999that the issue of health and humanrights was taken up as a separate the-me for a Conference.

On 15-16 March 1999 the Nordic Scho-ol of Public Health took the initiative toinvite the Council of Europe to jointlyarrange the first European Conferenceon Health and Human Rights.

Topic of Health and Human Rights wasaddressed with many different aspects;ethics, patients’ rights, equity andhealth, gender and health, prioritisa-tion, and empowerment.

Summary conclusions of the Confe-rence include:

– The recognition that equitableaccess to health care, good qualityservices and high professionalstandards are an integral part ofhuman rights and that their absen-ce may constitute violations ofhuman rights.

– Acknowledge the link betweenhealth and social cohesion.

The Oslo conference

The idea was further developed. At theinitiative of the Norwegian Minister ofHealth it was decided to bring the the-me of health, dignity and humanrights on the highest political level. The7th Conference of European HealthMinisters has been held on 12-13 June2003 in Oslo, Norway, dealing with thatsubject with emphasis on the role andresponsibility of Health Ministers inmeeting the challenges in society andnew technology.

Health in the world of globalisation;demographic transitions our societiesare undergoing and their impact onthe sustainability for future genera-tions; internet-informed patient andimpact on health professionals; viola-tion of human dignity by misuse ofnew technology; consequences ofpredictive genetic screening.

These are only some of the key pointswhich have been addressed and apolitical response has been given inthe final declaration.

Partnership with other organisation

The European Commission and theWHO are the Council of Europe’s mainpartners in promoting health agenda inEurope. A health agenda into whichthe Council of Europe aims to integra-te human rights and social dimensionin health care.

As a concrete measure relevant healthservices of the three organisationshave signed in 2001 an exchange ofletters committing themselves to wor-king together on concrete projects. Itcreated a tripartite dynamic exem-

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plary for good co-operation betweenorganisations.

Two examples:

Decades of work carried out by theCouncil of Europe in the area of bloodtransfusion will be used in the imple-mentation of EU Directive 2002/98.The Council of Europe and the Euro-pean Commission cooperate closelytogether in the elaboration of techni-cal requirements.

The Council of Europe and WHOjointly implement the DubrovnikPledge signed in 2001. Pledge led tothe project on meeting the needs ofvulnerable populations in southeastern europe. A project carriedout within the framework of the socialcohesion initiative under the Stabi-lity Pact.

Outlook

The Council of Europe is the pan-euro-pean organisation promoting humanrights. Legal texts and Recommenda-tions are in place to translate these prin-ciples to the area of our common inte-rest; patients rights, access to healthcare for all and to vulnerable groups inparticular. The Council of Europe couldbe used as tool to ensure that with EUenlargement no new dividing lines arecreated in Europe. The Council of Euro-pe is ready to contribute to creation of aGreater Europe of Health and SocialCohesion, capable of meeting needs ofthe entire European continent. This isour common challenge.

Further information can be found byvisiting the following Websites: http://www.coe.int/T/E/Social_Cohesion/Health/ and http://www.coe.int/T/E/Com-munication_and_Research/Press/The-me_Files/Health_policy/Index.asp#TopOfPage

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Introducción

El Consejo Europeo se fundó en 1949 co-mo una organización intergubernamental,está compuesto en la actualidad por 45Estados Miembros y representa a cercade 800 millones de personas. Su sede seencuentra en Estrasburgo, Francia. Comoobjetivos generales incluye la mejora dela calidad de vida y la defensa de los dere-chos humanos de los ciudadanos europe-os, el fomento de la democracia y la regu-lación legislativa, así como la promociónde la cohesión social.

En lo que a los temas sobre salud se refie-re, el desarrollo de los derechos de lospacientes, el acceso a la atención sanita-ria y la consideración de la salud comoparte integrante en la cohesión socialconstituyen los principios del ConsejoEuropeo.

Convenciones/acuerdos

¿Qué medidas ha tomado el Consejo Euro-peo para encuadrar estos valores y princi-pios en documentos legales? Ha desarro-llado tres instrumentos principalmente, queson legalmente vinculantes sobre aquellosEstados Miembros que los firman y ratifi-can.

El primero de ellos al que debe hacersereferencia es la Convención Europea deDerechos Humanos, cuya aplicación recaesobre los derechos de los pacientes. Elsegundo lo constituye la Carta Social Euro-pea, la cual, remontándonos a 1961, incluyela protección y educación sanitaria y lasmedidas preventivas a favor de los dere-chos sociales de los ciudadanos europeos.Como tercer instrumento, debe citarse laConvención de Derechos Humanos y Bio-medicina, que en su artículo 3 exige a laspartes que lo hayan suscrito proporcionar“un acceso en condiciones de igualdad a laatención sanitaria o una calidad apropia-da”.

El comité europeo de salud (CDSP)

Las disposiciones legales deben traducirseen el desarrollo de políticas prácticas, antelo cual, el Comité Europeo de Salud hajugado un papel de relevancia. Fue consti-tuido en 1954 como organismo responsa-ble dentro del Consejo Europeo delfomento de una cooperación más cercanaen lo que a la promoción de la salud en susdistintos aspectos se refiere: política sanita-ria, medidas de prevención, educación sa-nitaria y formación de personal especializa-do. No se trata de un organismo de natura-leza técnica, puesto que se centra en la

Relación existente entre la Salud, la Ética y los Derechos Humanos -

planteamiento del Consejo Europeo

Karl-Friedrich BoppJefe del Departamento de Salud

Consejo Europeo

Versión en castellano


dimensión ética y humana de la atenciónsanitaria y de la provisión de dicha aten-ción. Su función consiste en dictar directri-ces prácticas sobre materia de política sani-taria que afecten a la vida diaria de los ciu-dadanos de los Estados Miembros. ElComité Europeo de Salud desarrolla su tra-bajo mediante el dictamen de Recomenda-ciones, las cuales, a pesar de su naturalezano vinculante, contienen declaracionespolíticas que comprometen a los EstadosMiembro a seguir una misma línea deactuación.

Igualdad a la hora de recibir una atención segura y de calidad por parte de los servicios sanitarios

Sólo mencionaré tres de las numerosasRecomendaciones dictadas por el ComitéEuropeo de Salud, que constituyen unamuestra del papel trascendental que esteorganismo juega a la hora de traducir elmarco en el que se incluyen los derechoséticos y humanos de las disposicioneslegales en desarrollo de políticas.

El 24 de febrero de 2000 se aprobó la Reco-mendación (2000) 5 relativa al desarrollo deestructuras a favor de la participación deciudadanos y pacientes en el proceso detoma de decisiones relativas a la atenciónsanitaria.

La Recomendación hace un llamamientoen particular al derecho de los ciudadanosy pacientes a participar en el proceso detoma de decisiones relativas a la atenciónsanitaria que debe contemplarse comoparte fundamental e integrante de todasociedad democrática. La participación depacientes y ciudadanos debería constituiruna parte integrante de los sistemas deatención sanitaria y un elemento indispen-sable en las actuales reformas de atenciónsanitaria.

La Recomendación (2001) 12 sobre adap-tación de servicios de atención sanitariasupuso una importante contribución a

favor de la lucha contra la exclusión denecesidades básicas de atención sanitaria,así como a favor de la atención sanitaria yprestación de servicios de atención sanita-ria a las personas en condiciones de mar-ginación.

Dicha Recomendación hace un llamamien-to especial a políticas gubernamentalesque deberían estar fundamentadas sobrevalores del Consejo Europeo tales comolos derechos humanos y del paciente, ladignidad humana, la cohesión social, lademocracia, la igualdad, la solidaridad;todo ello en la línea establecida por la obli-gación de contribuir a fortalecer la salud deuno mismo. Fue esta Recomendación laque creó el eslogan “No a una atenciónsanitaria pobre para gente necesitada”.

Como tercer y último ejemplo me gustaríamencionar la Recomendación (98) 11 relati-va a la organización de servicios de atenciónsanitaria a favor de las personas que pade-cen enfermedades crónicas. Esta Recomen-dación hace referencia al hecho de que lospaíses europeos ven cómo aumenta elnúmero de personas con enfermedadescrónicas como consecuencia del aumentode la esperanza de vida, los cambios demo-gráficos y la tecnología médica a favor de lavida humana.

Transfusión de sangre y transplantes de órganos

En lo que a sustancias de origen humanose refiere, el Comité Europeo de Salud hallevado a cabo su labor en torno a tresprincipios básicos: la no comercializaciónde sustancias de origen humano, la conse-cución de la autosuficiencia y la proteccióntanto de donantes como de beneficiariosde donaciones.

Teniendo estos objetivos siempre presen-tes, se ha concentrado en el estudio deaspectos éticos, legales y organizativoscon la intención de garantizar la calidad,aumentar la disponibilidad de sustancias Lo

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de origen humano y de evitar la pérdida desustancias humanas garantizando de estemodo una utilización óptima y realizandoun análisis sobre el posible impacto ético yorganizativo que suponen los nuevos de-sarrollos científicos.

Las actividades que se están llevando acabo en la actualidad pueden clasificarseen cuatro grupos: a) se está ofreciendoasesoramiento político a los EstadosMiembros, b) se están estableciendoestándares, c) se está llevando un controlsobre los desarrollos alcanzados en losEstados Miembros y d) se están tomandoacciones en campos concretos.

El Consejo Europeo aprobó el 7 de marzode 2001 la Recomendación No R (2001) 4que trata sobre la prevención de la posibletransmisión de la variante de la Enferme-dad de Creutzfeldt-Jakob (vCJD) mediantela transfusión de sangre. La Recomenda-ción establece que habrá que tener espe-cial cuidado para garantizar que cualquiermedida propuesta no tenga un impactonegativo sobre la donación y disposiciónde sangre necesaria para alcanzar las nece-sidades de los pacientes. Los EstadosMiembros deberán determinar la medidaspreventivas que resulten necesarias a efec-tos de minimizar el riesgo teórico de trans-misión del agente infeccioso de la vCJDsobre la base de a) la prevalencia de ence-falopatía espongiforme bovina dentro delpaís respectivo, b) la exposición endógenade la población a productos bovinos im-portados de países con una alta prevalen-cia de encefalopatía espongiforme bovinay c) la incidencia de casos de vCJD.

El Consejo Europeo adoptó el 7 de marzode 2001 la Recomendación N R (2001) 5sobre gestión de listas y tiempo de esperapara el transplante de órganos. La Reco-mendación establece que los EstadosMiembros deberán garantizar la existenciade un sistema que proporcione a lospacientes el acceso en condiciones deigualdad a los servicios de transplante yque garantice que los órganos y los teji-

dos se destinan de conformidad con nor-mas transparentes y debidamente justifi-cadas conformes a los criterios médicos.

En 1995, el Consejo Europeo aprobó unaGuía para la preparación, utilización ygarantía de calidad de los componentessanguíneos como anexo técnico a la Reco-mendación N R (95) 15, sobre la cualmuchos países han fundamentado susdirectrices nacionales oficiales sobre trans-fusión de sangre. Con actualizaciones anua-les, la décima edición se publicará en enerode 2004. Se trata de una Guía de granimportancia para los centros de transfusiónde sangre, el ámbito legislativo, el personalsanitario y todos aquellos que trabajan en elsector de la transfusión de sangre.

Respaldada por la experiencia adquiridacon la Guía sobre componentes sanguí-neos mencionada, el Consejo Europeo haelaborado otra Guía sobre garantía en laseguridad y calidad de órganos, tejidos ycélulas. La primera edición de esta nuevaGuía se publicó en julio de 2002.

Las actividades llevadas a cabo por los Esta-dos Miembros relativas a la obtención y uti-lización de sangre y plasma humano se con-trolan en intervalos regulares. La última ins-pección se realizó en 1997 en los EstadosMiembros del Consejo Europeo que no for-man parte de la Unión Europea. Los índicesde donación de sangre en los EstadosMiembros se recogen anualmente y sepublican en la Carta Informativa sobre trans-plantes.

En 1994 se creó una Agrupación de Fuer-zas de cara a la reestructuración de los ser-vicios de transfusión de sangre, con elobjetivo de proporcionar asesoramiento alas Autoridades Sanitarias previa solicitud.Entretanto, se han desarrollado misionesde Agrupación de Fuerzas en Estonia,Letonia, Lituania, la República Eslovaca,Rumanía, Bulgaria y Albania, en las que sehan extendido los principios éticos delConsejo Europeo relativos a la transfusiónsanguínea a toda una región.

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El Consejo se ha centrado últimamente enlos temas relacionados con el tráfico deórganos. Lo que se pretende es poner adisposición de los Estados Miembros, pre-via solicitud por su parte, a expertos ensistemas de transplante de órganos con elfin de ofrecer asesoramiento sobre medi-das organizativas que puedan adoptarsepara minimizar el riesgo del tráfico deórganos.

Conferencias ministeriales

Los Ministros de Sanidad del ConsejoEuropeo se reúnen regularmente y tratanasuntos sociales, éticos y sobre derechoshumanos relativos al cuidado de la salud.

La Sexta Conferencia celebrada en Varsovialos días 7-8 de noviembre de 1996 sobreretos sociales relativos a la salud: igual-dad y derechos de los pacientes en elcontexto de las reformas sanitarias tratósobre la importancia y necesidad de los ins-trumentos legales útiles y necesarios que,sin embargo, están vacíos de contenido,salvo que se desarrollen políticas específi-cas para su puesta en práctica.

La Séptima Conferencia celebrada por losMinistros de Sanidad europeos, que tuvolugar los días 22-23 de abril de 1999 enAtenas, abordó el tema del envejecimien-to en el siglo XXI, así como la necesidad delograr un planteamiento equilibrado haciaun envejecimiento saludable.

La Declaración Política Definitiva reconocíalos retos propios de una población en pro-ceso de envejecimiento dentro de la socie-dad actual; se reconoció en concreto quelas personas mayores son miembros plenosintegrantes de nuestra sociedad y que, porlo tanto, se merecen un respeto absolutoen lo que a los derechos fundamentales yderechos sociales humanos se refiere.

Los Ministros abogaron por una Sociedadsin edades al tiempo que se tomaríanmedidas para ayudar a las personas mayo-

res a no verse desplazadas de su propioentorno.

Salud y derechos humanos

Los elementos relativos a la ética y a losderechos humanos que afectan a la aten-ción sanitaria han sido objeto de discusiónen el Consejo Europeo a distintos niveles.Sin embargo, no fue hasta 1999 cuando setrató el tema sobre la salud y derechoshumanos como tema independiente conpeso específico para una Conferencia.

Los días 15-16 de marzo de 1999 el Cole-gio Nórdico de Salud Pública tomó la ini-ciativa de invitar al Consejo Europeo paraorganizar conjuntamente la Primera Con-ferencia Europea relativa a la Salud y losDerechos Humanos.

El tema de la Salud y los Derechos Huma-nos se trató en relación con otros muchosaspectos, como la ética, los derechos delos pacientes, la igualdad y la salud, elgénero y la salud, el establecimiento deprioridades y el refuerzo de la autonomíadel paciente.

Las conclusiones alcanzadas en la Con-ferencia fueron las siguientes:

– El reconocimiento de que el acceso encondiciones de igualdad a la atenciónsanitaria, a unos servicios de calidad y aunos altos niveles de profesionalidadconstituyen una parte integrante de losderechos humanos y que su ausenciapuede implicar violaciones de derechoshumanos;.

– El reconocimiento de la relación existen-te entre salud y cohesión social.

La Conferencia de Oslo

Esta idea siguió evolucionando hasta elpunto de que, a iniciativa del Ministro deSanidad noruego, se decidió situar la sa- Lo

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lud, la dignidad y los derechos humanosal más alto nivel político. La VII Conferenciade Ministros de Sanidad europeos celebra-da los días 12-13 de junio de 2003 en Oslo,Noruega, trató estos temas con gran énfa-sis, así como el tema relativo al papel quejuegan y la responsabilidad que recaesobre los Ministros de Sanidad a la hora delograr los objetivos en la sociedad y antelas nuevas tecnologías.

La salud en el mundo de la globalización;los cambios demográficos que está expe-rimentando nuestra sociedad y su impactosobre el sostenimiento de generacionesfuturas; la información a los pacientes através de Internet y el impacto sobre losprofesionales sanitarios; la violación de ladignidad humana como consecuencia deuna incorrecta utilización de las nuevastecnologías; las consecuencias de las pre-dicciones genéticas.

Estos no son sino algunos de los puntosclave que han sido objeto de discusiónpara los que se ha obtenido una respues-ta política en la declaración final.

Asociación con otras organizaciones

La Comisión Europea y la OrganizaciónMundial de la Salud son los socios principa-les del Consejo Europeo que abogan por lapromoción de los objetivos sanitarios enEuropa, a los que el Consejo Europeo pre-tende integrar los derechos humanos y ladimensión social en la atención sanitaria.

Como medida concreta, los servicios sani-tarios relevantes de las tres organizacionesfirmaron en 2001 un intercambio de docu-mentos en virtud de los cuales se compro-metían a trabajar conjuntamente en pro-yectos concretos. Se creó una dinámicatripartita como ejemplo de una favorablecooperación entre organismos.

Dos ejemplos:

Décadas de trabajo llevado a cabo por elConsejo Europeo en el ámbito de la trans-fusión de sangre servirán de ayuda para lapuesta en marcha de la Directiva 2002/98de la Unión Europea. El Consejo Europeoy la Comisión Europea colaboran estre-chamente en la elaboración de requisitostécnicos.

El Consejo Europeo y la Organización Mun-dial de la Salud llevan a la práctica conjun-tamente el compromiso de Dubrovnik fir-mado en 2001 a favor del proyecto quecubre las necesidades de las poblacionesmás vulnerables en el sureste europeo,desarrollado dentro del marco de la iniciati-va de cohesión social en virtud del Pactode Estabilidad.

Perspectiva

El Consejo Europeo es una organizaciónpaneuropea que promueve los derechoshumanos. A través de los textos legales y lasRecomendaciones, de lo que se trata es deimplantar estos principios a favor de nues-tros propios intereses, como son los dere-chos de los pacientes, el acceso a la aten-ción sanitaria y, en especial, de los gruposmás vulnerables. El Consejo Europeo estádispuesto a contribuir a la creación de unaEuropa Mayor en la que prime la Salud y laCohesión Social, capaz de cubrir las necesi-dades de la totalidad del continente euro-peo. En esto se basa nuestro reto común.

Puede obtenerse información adicional alrespecto accediendo a las siguientes pági-nas web:http://www.coe.int/T/E/SocialCohesion/Health/ y http://www.coe.int/T/E/Communicationand Research/Press/Theme Files/Healthpolicy/Index.asp#TopOfP

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Introduction

Protecting and improving the health ofthe European citizens is a key objectiveof the European Union (UE). However,today the challenges to health are mo-re diverse and complex than ever. TheUE therefore needs to focus on the keyareas where the Community can addvalue through a dynamic and flexiblehealth strategy.

Key health challenges

The EU is facing major health challen-ges, which are common to current andfuture Member States. Firstly, thehealth systems of the enlarging Unionare having to respond to the pressurescaused in particular by ageing of thepopulation and the introduction of newtechnologies, as well as growing ex-pectations of patients and health pro-fessionals.

Secondly, growing mobility of peopleand goods has as one adverse conse-quence the more rapid potential spre-ad of communicable diseases, as theSevere Acute Respiratory Syndrome

(SARS) has recently shown. There is aneed therefore to strengthen surveillan-ce and co-ordination at the UE level inorder to address public health threats,both from existing and new diseases.

Thirdly, we need to address majorhealth determinants, which have an im-pact in the burden of disease and thehealth of the population.

Finally, although overall health statushas improved during the past deca-des, differences still persist within theEU Member States and especially bet-ween them and the acceding coun-tries. For example the health situationin most countries of Central and Eas-tern Europe compares poorly with thesituation in the existing Member Sta-tes and, moreover, there are fewerresources to improve this situation.

Legal framework

The legal framework for EU action onpublic health is set out in article 152 ofthe Treaty. This states that a high level

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Public health in the european union.

Meeting common challenges

Sauer FDirector, Public Health Directorate,

European Commission(*)

(*) This paper reflects the personal views of theauthor and not necessarily those of the EuropeanCommission.Recibido: septiembre 2003


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of human health protection shall beensured in the definition and imple-mentation of all EU policies and activi-ties1. It outlines the scope of EU publichealth activities and stresses that thesemust respect the responsabilities ofthe Member States for the organisa-tion and delivery of health services andmedical care.

In addition to specific public healthprovisions in the Treaty, there are anumber of other articles that relate tohealth. These include issues such asmedical and other services in the singlemarket within articles 49 and 50, andarticle 95, which includes food safety,tobacco, pharmaceuticals, medical de-vices, chemicals and other dangeroussubtances and applications of biotech-nology. Social security and social pro-tection are included in article 137 andresearch and technology. Social secu-rity and social protection are includedin article 137 and research and techno-logical development in articles 158 and161. It is against this legal backgroundthat the public health framework hasgradually developed.

Action after Maastricht

The EU’s role in public health has in-creased over time and especially sincethe Maastricht Treaty in 1993. Follo-wing the ratification of this Treaty, anumber of important initiatives weretaken. They included for example le-gislation on tobacco control, strategyon safety of blood products and esta-blishment of a network for the epide-miological surveillance and control ofcommunicable diseases2. Moreover,eight public health action programmeswere developed. These programmes

concentrated on specific diseases andhealth areas.

The public health actionsprogrammes

The eight action programmes covered:

– Cancer.

– AIDS and other communicable di-seases.

– Drug prevention.

– Pollution-related diseases.

– Rare diseases.

– Injury prevention.

– Health promotion.

– Health monitoring.

This approach was a valuable begi-ning but it led to some fragmentationof effort, and could not easily beadapted to respond to emerginghealth threats and changing healthtrends. Furthermore, there was alsoother reasons why the health strategyneeded to be revised. Not only didthe Amsterdam Treaty in 2002 expandthe competence of the Community inpublic health, but policy had to takeinto account the health consequencesof enlargement.

The new public health programme

In light of these factors, in May 2000the Commission published a Commu-nication on a new health strategy forthe European Community. This Com-munication pointed out the need foran integrated approach to tackle futu-re challenges3. Based on the Commu-nication a new public health program-

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1 http://europa.eu.int/eur-lex/treaties/dat/amsterdam.html

2 http://europa.eu.int/eurlex/pri/en/oj/dat/1998/1_268/ 1_26819981003en00010006.pdf


me was adopted in 2002. The pro-gramme came into force on 1 Januarythis year4.

The new public health programme isthe main mechanism to develop anintegrated and coherent strategy torespond to the health needs of theEU population. The three key priori-ties of the programme are; impro-ving health information and kno-wledge, ensuring rapid reaction tohealth treats, and addressing healthdeterminants.

The new public health programme(2003-2008)

The new public health programme con-sists of three strands of action:

1. Improving health information andknowledge for the development ofpublic health.

2. Responding rapidly to major healththreats.

3. Targeting actions to promote healthand prevent diseases by tackling thekey underling causes of ill health andaddressing the main health determi-nants.

In addition there are a number of crosscutting themes to reflect key objectivesof tackling inequalities in health, foste-ring co-operation between MemberStates and developing an inter-sectoralapproach to health.

Activities within the strands

The following paragraphs set out so-me key issues and initiatives relatingto the three themes of the program-me, as well as describing actions toestablish an integrated inter-sectoralapproach.

I. Information

In the new public health programmethe aim of the information strand isto develop a sustainnable informa-tion system at the EU level throughaction on health information andknowledge. This action involves thedefinition, collection and exchangeof data, building on data that areavailable or collectable. The outputsof the system will include reportsand analyses focussing on specificpopulation groups or health con-cerns.

Work on indicators and data collec-tion will be taken forward in co-ordi-nated working parties which will cretea prototype for the future health moni-toring system. The tasks of the wor-king parties will cover all phases of thedata management including the ana-lysis of data needs, definition of indi-cators and quality assuarence, techni-cal support for national efforts, datacollection at the EU level, reportingand analysis, and finally, promotion ofthe results.

II. Health threats

The second strand aims to ensurethat the EU is in a position to counterthreats to health which con not betackled effectively at the nationallevel. The actions covered includesurveillance, early warning and res-ponse, health security and prepared-ness, safety of blood, tissues andorgans, antimicrobial resistance andrare diseases. Lo

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3 Communication from the Commission to theCouncil, the European Parliament, the Econo-mic and Social Committee and the Committeeof the Regions on the development of publichealth policy in the European Community.http://europa.eu.int/comm/health/ph_overview/Documents/com_98_230_en.pdf

4 OJ L 271/1 of 9.10.2002, Decision 1786/EC.


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A recent Directive5 sets high commonstandards for blood and blood compo-nents through the EU. It also lays downrequirements for the suitability of bloodand plasma donors and traceability ofwhole blood and blood components. Inaddition, it establishes a Europe-widemandatory surveillance and informationexchange system to facilitate the swiftindentification and communication ofemerging risks in the blood chain, andthe withdrawal of possibly contamina-ted blood units.

With regard to human tissues and cells,the Commission poposed in June 2003a Directive establishing new quality andsafety standars for human tissues andcells used in therapy throughout the EU.This proposed Directive seeks to ensurea high level of quality and safety throug-hout the ‘tissue and cells transplantationchain’ in all Member State. The esta-blishment of quality and safety stan-dards will help to reassure the publicthat human tissues and cells that arederived from donations in anotherMember States carry the same guaran-tees as those in their own country.

The Commission also envisages thedevelopment of a framework strategyfor Community action on organs. AConference is foreseen for the secondhalf of 2003, with the objective of arri-ving at clear recomendations on futureinitiatives. In the meantime, the Com-mission is compiling information on thesituation on organ transplantation inMember States and applicant coun-tries.

Another major challenge that the EUneeds to address is the threat posedby communicable disease outbreaks.The existing mechanism for co-opera-tion between Member States is theCommunity network for epidemiolo-

gical surveillance and control of com-municable diseases, established by aDecision in 19986.

While this has proved a valuable ins-trument for example in enebling therapid exchange of data and informa-tion on outbreaks, there is a need tostrengthen EU capacities to respondto the major challenges we face in amore effective and comprehensiveway. In July, therefore, the EuropeanCommission made a proposal to esta-blish a European Centre for DiseasePrevention and Control. The Centrewould network Member States’ exper-tise on communicable disease andprovide for a structured and systema-tic approach to the control of suchdiseases. The Centre would also beable to provide EU policy makers andcitizens with authoritative scientificadvice on health threats and recom-mend control measures, thus enablinga rapid and effective EU-wide respon-se.

The EU has also taken proactive actionagainst the threat of bioterrorism andhas reviedwed existing systems of pro-tection in order to minimise the healththreats to the EU citizens. In this con-text, there is a need to take protectivemeasures, notably for the co-ordinationof public health emergency planningthroughout the EU, their preparednessand the availability of the appropriatetreatments.

Based on this, the Commission is cu-rrently creating a network and a rapidalert system to add to the scope of theexisting EU-wide communicable di-

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6 Decision No2119/98/EC of the European Par-liament and of the Council of 24 September1998 setting up a network for the epidemiolo-gical surveillance and control of communica-ble diseases in the Community http://europa.eu.int/eur-lex/pri/en/oj/dat/1998/1_26819981003en00010006.pdf

5 http://europa.eu.int/eurlex/pri/en/oj/dat/2003/1_033/1_03320030208en00300040.pdf


sease network. The rapid response ca-pacity system will thus be strengthe-ned to ensure a timely, co-ordinatedand effective reaction to a biological,chemical or nuclear terrorist attack.

III. Health determinants

Tackling major health determinants isof great potential for reducing the bur-den of disease and promoting thehealth of the population. A key deter-minant in this regard is tobacco. Smo-king tobacco is the sigle largest causeof avoidable death in the EU, accoun-ting for over half a million deaths eachyear. Therefore it is important to tacklethis epidemic as a key action underhealth determinants.

The European Commission is develo-ping a comprehensive tobacco controlpolicy including legislative measures.Furthermore, action is being taken tosupport Europe-wide smoking preven-tion and cessation initiatives as well as tointegrate tobacco control into a range ofother Community policies (i.e. agricultu-ral policy, taxation policy, developmentpolicy). Finally, The Commission wants toensure that the pioneering role of theEuropean Community in many tobaccocontrol areas produces an impactbeyond the frontiers of the EU. TheWorld Health Organisation’s FrameworkConvention on Tobacco Control is anoutstanding example of this.

Nutrition is another key determinant,with a strong link to cardiovascular di-seases and cancer, and to obesity,which continues to rise in the EU espe-cially among children and teenagers.The actions being taken under the newpublic health programme include initia-tives such as collection of quality infor-mation for the general public as well asprofessionals and policy makers, andestablishing a network of Member Sta-tes’ expert institutes to improve dietaryand physical activity habits.

Another significant policy issue in thearea of health determinants is environ-ment. The Commission has recentlyadopted a Communication on its newstrategy for health and the environ-ment7. This proposes to develop ac-tions to tackle specific respiratory di-seases such as asthma, or to better pro-tect health from environmental risk suchas pesticides residues. In addition, thenew strategy will also set up permanentmonitoring and reporting systems toidentify new emerging threats and toassess the health impact of the actionsimplemented at Community and natio-nal level.

Joint activities

The European Commission is develo-ping a more strategic approach to-wards health policy, including ways toensure that other policies contributetowards health goals. For example, inthe area of research, there are closelinks between actions taken under thepublic health programme and priori-ties and reserach tasks under the SixthFramework Programme’s policy rela-ted research.

eHealth is another area where publichealth actions are undertaken in closecollaboration eith work on informationtechnology to deliver health-relatedactions specified under the eEuropeinitiative launched by the omission in19998. A concrete example of thiscolaboration is the Communicationfrom the Commission on eEurope2002: Quality Criteria for Health rela-

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7 Communication from the Commission to theCouncil, the European Parliament and theEuropean Economic and Social Committeehttp:// europa.eu.int/comm/press_room/presspacks/ pdf/com_en.pdf

8 The eEurope Action Plan was adopted by theCommission on 14 June 2000 and endorsedby the European Council in Feira, Portugal on19-20 June 2000.


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ted Websites that was adopted in20029.

In the field of pharmaceuticals, the Co-mmission set up in 2001 a High LevelGroup on Innovation and Provision ofMedicines (G10). This group produceda report in May 2002 with 14 recom-mendations on how to improve thecompetitiveness of the pharmaceuticalindustry and to contribute to publichealth objectives. The Commission pre-sented its response to these in a Co-mmunication in July 200310.

Further initiatives

The European Commission has re-cently launched two further major ini-tiatives that contribute to developinghealth policy in the EU. The first ofthese is intended to respond to theneed for openness and transparencyin the approach to health. To this endthe Commission created a EuropeanUnion Health Forum11 as an informa-tion and consultation mechanism toensure that the aims of the Commu-nity’s health strategy and how theyare being pursued are made clear tothe public and respond to their con-cerns. The Forum provides stakehol-ders such as professional bodies,NGOs, patients organisations andhealth service providers the oportu-nity to make contributions to healthpolicy development and the settingof prioritie.

A second significant initiative is thehigh level process of reflection onpatient mobility, launched in February2003. This reflects several develop-

ments: first, the growing interest in pa-tient flows across Europe, for examplein border regions or in order to accesspecialised centres of reference, whichhas led to a series of cases in the Euro-pean Court of Justice about the rightsof patients to travel to other EU coun-tries for their treatment12. Second, thefact that Member States face similarchallenges in ensuring high-qualityhealth services while having to containcosts. And finally, the recognition thatthere is scope for countries to worktogether on ensuring the quality ofhealth servicies across Europe.

In this context, the aim of the reflec-tion process is to provide an opportu-nity to begin developing a Europeanapproach to issues affecting healthsystems in general, and patient mobi-lity in particular. This process involveshealth ministers from Member States,together with representatives of keystakeholders, including patients andhealthcare professinals, providers andpurchasers.

The High Level Process of Reflectionon Patient Mobility

The High Level Process of Reflectionon patient Mobility is focusing on fourthemes:

1. European co-operation to enable be-tter use of resources.

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12 COM (2000) 28 C-120/95 (Nicoloas Deckerversus Caisse de Maladie des Employés Pri-vés) and C-158/96 (Raymond Kholl versusUnion des Caisses de Maladie). These casesestablished that health goods and servicesrespectively were covered by the articles ofthe Treaty on the free movement of goods(Article 28) and services (article 50). Smits/Peerbooms (C-157/99) confirmed that this alsoapplied to hospital services, and to healthsystems based on providing benefits in kind aswell as to reimbursement-based systems.

9 http://europa.eu.int/information_society/eeurope/ehealth/doc/communication_acte_en_fin.pdf

10 http://pharmacos.eudra.org/F3/g10/docs/G10_CommComm_EN.pdf

11 final http://europa.eu.int/eur-lex/en/com/pdf/2000/en_500PC0285.pdf


2. Information requeriments for pa-tients, professionals and policy ma-kers.

3. Access to and quality of care.

4. Reconciling national health policywith European obligations.

The reflection process aims to reachconclusions by the end of 2003.

Towards a Europe of Health

The Commissioner for Health, DavidByrne, recently set out a vision for aEurope of Health13. His will involvestrengthening work on addressinghealth threats, including the creation

of a Centre for Disease Preventionand Control for the Community, deve-loping cross-border co-operationbetween health systems, establishinga comprenhensive information andknowledge base for health, and tac-kling major health determinants usingall the powers the EU has at its dispo-sal.

Looking forward, it is clear that enlar-gement of the EU will add to the ma-jor health challenges to be addressedand will ensure that health becomesincreasingly important on the policyagenda. The current strategy will the-refore need to evolve further to pro-tect and improve the health of Euro-pean citizens, wich must reamin at thevery heart of all our concerns.

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13 Public health-a driver of the other public poli-cies, Commissioner Byrne’s Speech at Euro-pean Health Forum Bad Hof Gastein, 29 Sep-tember 2000. http://europa.eu.int/rapid/start/cgi/guesten.ksh?p_action.gettxt=gt&doc=SPEECH/00/343/0/AGED&lg=EN&display=


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Introducción

Uno de los objetivos prioritarios de laUnión Europea es la protección y mejorade la salud de los ciudadanos europeos.Sin embargo, hoy en día los retos relacio-nados con la salud son cada vez más diver-sos y complejos, por lo que la UE debecentrarse en las materias clave en las quela Comunidad puede lograr dichos objeti-vos a través de una estrategia de saluddinámica y flexible.

Retos clave sobre la salud

La UE está afrontando actualmente retosrelativos a la salud en Estados miembrostanto presentes como futuros. En primerlugar, los sistemas de salud de los futurosestados de la Unión se ven obligados areaccionar ante las presiones que suponen,en concreto, el envejecimiento de la pobla-ción y la introducción de nuevas tecnolo-gías, así como las expectativas en aumentode pacientes y de profesionales sanitarios.

En segundo lugar, la movilidad en aumentode personas y mercancías conlleva una con-secuencia adversa, que no es sino la poten-cial dispersión de enfermedades transmisi-

bles tal como el Síndrome RespiratorioAgudo Grave (SARS) ha mostrado reciente-mente. Se da, por lo tanto, la necesidad defortalecer la supervisión y la coordinación anivel europeo con el fin de controlar lasamenazas a la salud pública que suponentanto las enfermedades existentes como lasnuevas.

En tercer lugar, debemos tener en cuentalos determinantes de mayor relevanciasobre la salud cuya carga recae sobre lapoblación y sobre la salud de las personas.

Por último, a pesar de que las condicionesde salud han mejorado a lo largo de las últi-mas décadas, aún existen diferencias den-tro de los Estados miembros de la UniónEuropea, especialmente entre los antiguosy los futuros Estados miembros. Por ejem-plo, la situación sanitaria en la mayoría delos países de Europa Central y Occidentales pobre si se compara con la de los Esta-dos miembros, más aún, siendo los recur-sos con los que se cuentan para mitigaresta desigualdad más escasos.

Marco jurídico aplicable

El marco jurídico aplicable a la actividadllevada a cabo por la UE sobre salud públi-ca se recoge en el artículo 152 del Tratado,que dispone que se garantizará un altonivel de protección a la salud humana en

(*) Cuanto aquí aparece no es sino el punto devista personal del autor y no necesariamenteel de la Comisión Europea.

Salud pública en la unión europea. Afrontando retos comunes

Sauer FDirector, Directorado sobre Salud Pública,

Comisión Europea(*)



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lo que a la definición e implementación delas políticas y actividades de la UE se refie-re1. Destaca el alcance de las actividadesde salud públicas de la UE y hace hincapiéen que siempre deberán ser acordes a lasresponsabilidades de los Estados miem-bros de cara a la organización y cumpli-miento de los servicios de salud y de aten-ción médica.

Además de las disposiciones específicas delTratado sobre salud pública, existen otrosartículos que asimismo están relacionadoscon la salud. Entre ellos, se incluyen asuntostales como los servicios médicos y de otrotipo dentro del mercado único, recogidosen los artículos 49, 50 y 95 del Tratado, quetratan sobre la seguridad de los alimentos,tabaco, productos farmacéuticos, instru-mentos médicos, químicos y otras sustan-cias y aplicaciones peligrosas de la biotec-nología. El artículo 137 trata sobre la seguri-dad social y la protección social, mientrasque los artículos 158 y 161 lo hacen sobreinvestigación y desarrollo tecnológico, res-pectivamente. El ámbito relativo a la saludpública se ha ido desarrollado gradualmen-te este entorno legal.

Acciones tras Maastricht

El papel que desempeña la UE en materiade salud pública ha aumentado a lo largodel tiempo y especialmente a partir de lafirma del Tratado de Maastricht en 1993.Tras la ratificación de dicho Tratado, setomaron una serie de iniciativas de mayorrelevancia entre las que se incluyó, porejemplo, la legislación que regula el controldel tabaco, estrategias en aras de la seguri-dad de los productos sanguíneos, así comoel establecimiento de una red para lasupervisión epidemiológica y el control deenfermedades contagiosas2. Es más, sedesarrollaron ocho programas de medidasa favor de la salud pública basados princi-

palmente en enfermedades concretas y zo-nas de acción relativas a la salud.

Programas sobre medidas a favor de lasalud pública

Los programas desarrollados cubrieron lossiguientes ocho campos:

– Cáncer.

– SIDA y otras enfermedades contagiosas.

– Prevención contra la droga.

– Contaminación-enfermedades relaciona-das.

– Enfermedades anómalas.

– Prevención de lesiones.

– Promoción de la salud.

– Control de la salud.

Esta aproximación constituyó un comienzode gran valor pero se vio forzada a sufriruna cierta fragmentación al no poder adap-tarse con facilidad a las emergentes ame-nazas contra la salud, ni a las cambiantestendencias de esta. Es más, existían otrosmotivos por los cuales la estrategia sobre lasalud pública debía revisarse; por una par-te, el Tratado de Amsterdam de 2002 in-cluía la salud pública dentro de las compe-tencias de la Comunidad y, por otra, la polí-tica comunitaria debía tener en cuenta apartir de este momento las consecuenciasde dicha ampliación.

El nuevo programa de salud

A la luz de estos factores, en mayo de 2000la Comisión publicó una Comunicación

1 http://europa.eu.int/eur-lex/treaties/dat/amsterdam.html

2 http://europa.eu.int/eur-lex/pri/oj/dat/1998/1_26819981003en00010006.pdf

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una nueva estrategia aplicable a la saludde aplicación en la Comunidad Europea.En dicha Comunicación, se resaltaba lanecesidad de aplicar un planteamientocompleto para tratar futuros retos3. Basa-da en la misma se adopta un nuevo pro-grama de salud pública en 2002, queentrará en vigor el primero de enero deeste año4.

El nuevo programa de salud pública cons-tituye el mecanismo principal para desa-rrollar una estrategia integrada y coheren-te a las necesidades derivadas de la saluden la población de la Unión Europea. Lastres prioridades principales del programason: mejorar la información y ampliar elconocimiento sobre la salud, garantizaruna rápida reacción ante las amenazas a lasalud y reaccionar ante los determinantesde la salud.

El nuevo programa de salud pública(2003-2008)

El nuevo programa de salud pública sebasa en tres puntos de acción:

1. Mejorar la información y ampliar elconocimiento sobre la salud a favor deldesarrollo de la salud pública.

2. Responder con rapidez ante las ame-nazas para la salud de mayor re-levancia.

3. Llevar a cabo acciones concretas parapromover la salud y prevenir enferme-dades mediante el tratamiento de lascausas subyacentes de las que derivenenfermedades de mayor gravedad, así

como reaccionar ante los determinan-tes principales de la salud.

Existen además, una serie de aspectos queno son sino el reflejo de objetivos relativosa la gestión de la desigualdad en lo que altema de la salud respecta, que fomentan lacooperación entre Estados miembros yque desarrollan un acercamiento inter-sec-torial en esta materia.

Actividades dentro del marco de acción

Seguidamente figuran algunos asuntos einiciativas clave relativos a los tres puntos deacción del programa, así como otras medi-das dirigidas a integrar un acercamientointer-sectorial.

I. Información

En el nuevo programa de salud, el ob-jetivo de la función de información estábasado en el desarrollo de un sistema deinformación sostenible a nivel comunitariomediante la mejora de la calidad de lainformación y la ampliación del conoci-miento sobre la salud. Estas medidasincluyen la definición, recopilación e inter-cambio de datos y el trabajo con datos alalcance de todos o de fácil obtención.Entre los resultados del sistema se inclui-rán informes y análisis basados en gruposde población específicos o en asuntosconcretos sobre salud.

El trabajo sobre indicadores y recopilaciónde datos se llevará a cabo por gruposcoordinados que crearán un prototipopara el futuro sistema de control de lasalud. Las funciones de estos grupos detrabajo cubrirán todas las fases relativas ala gestión, incluido el análisis de las nece-sidades de obtención de datos, definiciónde indicadores y garantía de calidad,soporte técnico para el ámbito nacional,recopilación de datos a nivel comunitario,comunicación y análisis de dichos datos y,finalmente, divulgación de los resultados.


3 Comunicación de la Comisión al Consejo, alParlamento Europeo, al Comité Económico ySocial y al Comité de Regiones acerca deldesarrollo de la política sobre salud en laComunidad Europea.http://europa.eu.int/comm/health/ph_overview/Documents/com_98_230_en.pdf

4 OJL 271/1 de 9 de octubre de 2002, resolu-ción 788/EC.Lo

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esII. Amenazas a la salud

El segundo campo de acción trata degarantizar que la Unión Europea se encuen-tra en posición de contrarrestar las amena-zas a la salud, alcanzando con ello un nivelno susceptible de ser igualado a nivel nacio-nal. Las medidas cubiertas incluyen supervi-sión, detección precoz y respuesta antedicha detección, seguridad en la salud ypreparación, seguridad en lo relativo a lasangre, tejidos y órganos, resistencia inmu-nológica y enfermedades poco habituales.

Una Directiva5 reciente establece para laUnión Europea unos modelos comunes muyaltos en lo que a la sangre y a los compo-nentes de ella respecta. Establece, asimis-mo, una serie de requisitos acerca de la ido-neidad de los donantes de sangre y de plas-ma, así como el seguimiento de la totalidadde los componentes sanguíneos. Incluye,además, un sistema de supervisión obligato-ria y de intercambio de información a niveleuropeo con el fin de facilitar una rápidaidentificación y comunicación sobre riesgosemergentes en la cadena sanguínea y la reti-rada de unidades sanguíneas posiblementecontaminadas.

En lo que a tejidos y células humanas serefiere, la Comisión propuso en junio de2003 una Directiva estableciendo nuevosmodelos de seguridad y calidad para lostejidos y células humanas utilizados en tera-pias en la totalidad de la Unión Europea.Dicha Directiva trata de garantizar un altonivel de calidad y seguridad a través de lacadena de trasplante de células y tejidos enla totalidad de los Estados miembros. Elestablecimiento de modelos de seguridad ycalidad contribuirá a garantizar a las perso-nas que los tejidos y las células humanasprocedentes de donaciones en otros Esta-dos miembros cuentan con las mismasgarantías que los del país en concreto decualquier nacional.

La Comisión prevé asimismo el desarrollode una estrategia para el tráfico comunita-rio de órganos. La celebración de una con-ferencia al respecto está prevista para lasegunda mitad del 2003 con el fin dealcanzar recomendaciones precisas parafuturas iniciativas. Mientras tanto, la Comi-sión recopila información sobre la situa-ción en la que se encuentra el transplantede órganos en los Estados miembros y enotros países.

Otro gran reto que la Comisión debe afron-tar es el peligro que supone la aparición deenfermedades contagiosas. Los mecanis-mos existentes para la cooperación entreEstados miembros lo constituyen las redesComunitarias para la supervisión epidemio-lógica y el control de enfermedades conta-giosas establecidos mediante la Resoluciónde 19986.

Aunque lo anterior ha demostrado ser uninstrumento eficaz para, por ejemplo, per-mitir el rápido intercambio de datos e infor-mación sobre la aparición de enfermeda-des, se da la necesidad de fortalecer lacapacidad de la Unión Europea para res-ponder a retos de una envergadura aúnmayor que debemos afrontar de una formamás eficaz y extensa. En julio, por lo tanto,la Comisión Europea propuso la creaciónde un Centro Europeo para la Prevención yel Control de Enfermedades. El Centrocoordinaría la experiencia de cada uno delos Estados miembros sobre enfermedadescontagiosas y proporcionaría un plantea-miento estructurado y sistemático a efectosde controlar dichas enfermedades. El Cen-tro coordinará la experiencia de cada unode los Estados miembros sobre enferme-dades contagiosas y proporcionará unplanteamiento estructurado y sistemático a

5 http://europa.eu.int/eur-lex/pri/en/oi/dat/2003/1_03320030208en00300040.pdf

6 Decisión Nº 2119/98/EC del ParlamentoEuropeo y del Consejo de 24 de septiembrede 1998 mediante la cual se establece unared para el control epidemiológico y el con-trol de enfermedades contagiosas en laComunidad.http://europa.eu.int/eur-lex/pri/en/oj/dat/1998/1_26819981003en00010006.pdf

efectos de controlar dichas enfermedades.Este Centro podría asimismo proporcionara los fabricantes y ciudadanos europeosasesoramiento científico sobre posiblesamenazas a la salud y recomendar medidasde control, permitiendo de este modo unarespuesta rápida y eficaz en toda la Unión.

La Unión Europea ha reaccionado activa-mente contra la amenaza que supone el bio-terrorismo y ha revisado sistemas ya existen-tes de protección con el fin de minimizar lasamenazas sobre la salud que recaen sobre lasalud pública, especialmente de cara a lacoordinación de planes de emergencia, depredisposición y la disposición de los trata-mientos adecuados en toda la Unión.

En función de cuanto antecede, la Co-misión está creando actualmente una red yun sistema de alarma rápido que se suma-rá a la red de enfermedades contagiosasde los antiguos miembros de la UniónEuropea ya existente. El sistema con capa-cidad de respuesta rápida se verá de estaforma reforzado para garantizar una reac-ción a tiempo, coordinada y eficaz ante unataque biológico, químico o nuclear.

III. Determinantes sobre la salud

El conocimiento y la comprensión de losprincipales determinantes sobre la salud aefectos de reducir la carga que las enfer-medades suponen para la salud y depotenciar el mantenimiento de la saludconstituye un asunto de mayor relevancia.El tabaco juega un papel principal en esteaspecto. El hábito de fumar tabaco, pro-vocando más de medio millón de muertesevitables al año, es la causa más extendidaen la Unión Europea como supuesto sus-ceptible de reducirse mediante las medi-das ya mencionadas. Resulta importante,por lo tanto, tener en cuenta este extremocomo acción clave a desempeñar entre losdeterminantes de la salud.

La Comisión Europea está desarrollandouna política de control sobre el consumode tabaco en la que se incluyen medidas

legislativas. Es más, se están tomando me-didas para subvencionar iniciativas europe-as de cara a su prevención y cese, así comootras destinadas a integrar el control deltabaco dentro de otras políticas propias dela Comunidad (por ejemplo, la políticaagrónoma, fiscal, de desarrollo). Por último,la Comisión tiene la intención de que elpapel pionero que juega la ComunidadEuropea en muchos aspectos relacionadoscon el control del tabaco produzca un im-pacto más allá de las fronteras de la UniónEuropea. La Convención sobre el Controldel Tabaco celebrada por iniciativa de laOrganización Mundial de la Salud no es si-no un ejemplo de esto.

La nutrición constituye otro determinanteclave, estrechamente relacionado con enfer-medades cardiovasculares y con el cáncer,así como con la obesidad, que sigue aumen-tando en la Unión Europea entre niños yadolescentes. Las medidas que se están lle-vando a cabo en virtud del nuevo programasobre salud pública incluyen iniciativas talescomo la recopilación de información de cali-dad para el público en general, así comopara profesionales y políticos y estableceuna red de institutos especializados en to-dos los Estados miembros para mejorar loshábitos dietéticos y la actividad física.

Otro aspecto relevante de la política eu-ropea en lo que a la salud se refiere, lo cons-tituye el entorno. La Comisión ha adoptadorecientemente una Comunicación acercade su nueva estrategia sobre la salud y elmedio ambiente7, en la que propone el des-arrollo de medidas con el fin de abordarenfermedades respiratorias concretas, co-mo el asma, o de proteger la salud frente ariesgos medioambientales como pesticidas.Asimismo, la nueva estrategia incluirá siste-mas permanentes de control e informacióna efectos de identificar nuevas amenazas


7 Comunicación de la Comisión al Consejo, alParlamento Europeo y al Comité Económico ySocial.http://europa.eu.int/comm/press_room/presspacks/pdf/com_en.pdfLo

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esemergentes y evaluar el impacto sobre lasalud de las medidas puestas en práctica anivel comunitario y nacional.

Actividades conjuntas

La Comisión Europea está desarrollandoun planteamiento más estratégico haciauna política que regule la salud, incluyen-do medidas para garantizar que otras polí-ticas contribuyan a la obtención de esteobjetivo. Por ejemplo, en el campo de lainvestigación, existen fuertes lazos entrelas medidas tomadas conforme al progra-ma de salud pública y sus prioridades y lasfunciones de investigación llevadas a caboen función del Sexto Programa Marco.

La e-salud es otro campo en el que lasmedidas a favor de la salud pública se lle-van a cabo en estrecha colaboración conla tecnología de la información, con el finde ejercer las acciones relativas a la saludrecogidas dentro de la actividad desarro-llada por iniciativa europea, propuestaspor la Comisión en 19998. Un ejemplo con-creto de esta colaboración es el Comuni-cado de la Comisión Europea 2002: Crite-rios de Calidad para las páginas websobre Salud adoptado en 20029.

En el campo de los productos farmacéuti-cos, la Comisión estableció en el 2001 unGrupo de Alto Nivel sobre Innovación y Pro-visión de Medicinas (G10). Este gruporedactó un informe en mayo de 2002 en elque se incluyeron 14 recomendacionessobre cómo mejorar la competitividad de laindustria farmacéutica y contribuir a losobjetivos de salud pública. La Comisiónpresentó su respuesta a esta Comunicaciónen julio de 200310.

Otras iniciativas

La Comisión Europea ha lanzado re-cientemente otras dos iniciativas de granimportancia que contribuyen al desarrollode una política sobre salud en la UniónEuropea11. Con la primera de ellas se pre-tende responder a la necesidad de apertu-ra y transparencia en el planteamiento de lasalud. A tal fin, la Comisión ha creado unForum sobre Salud en la Unión Europea co-mo mecanismo de información y consultapara garantizar que la estrategia de laComunidad sobre salud y los medios a tra-vés de los cuales se está desarrollando seexponen con claridad al público y sirven derespuesta a sus preocupaciones. El Forumofrece la oportunidad a entidades profesio-nales, ONGs, organizaciones de pacientes ya proveedores de servicios relacionadoscon la salud de realizar contribuciones aldesarrollo de la política sobre salud y alestablecimiento de prioridades.

La segunda iniciativa, lanzada en febrero de2003, lo constituye el alto grado de movili-dad de los nacionales entre estados, antelo cual deben destacarse dos aspectos: enprimer lugar, el creciente interés por partede pacientes por desplazarse a distintosEstados miembros, lo que ocurre, porejemplo, en regiones limítrofes, junto a lodispuesto por el Tribunal de Justicia Euro-peo en materia de pacientes que se des-plazan a otros Estados miembros en buscade un tratamiento12. En segundo lugar, el

8 El Plan de Acción Europeo fue adoptado porla Comisión el 14 de junio de 2000, posterior-mente aprobado por el Consejo Europeo enFeira, Portugal, el 19-20 de junio de 2000.

9 http://europa.eu.int/information_society/eeurope/ehealth/doc/communication_acte_en_fin.pdf

10 http://pharmacos.eudra.org/F3/g10/docs/G10_Comm_EN.pdf

11 http://europa.eu.int/eur-lex/en/com/pdf/2000/en_500PC0285.pdf

12 COM (2000) 28 C-120/95 (Nicoloas Deckercontra Caisse de Maladie des Employés Pri-vés) y C-158/96 (Raymond Kholl contra Uniondes Caisses de Maladie). Con estos casosquedó dispuesto que los bienes y serviciosrelativos a la salud quedaban cubiertos por losartículos del Tratado sobre libre circulación demercancías (artículo 28) y servicios (artículo50). Smits/Peerbooms (C-157/99) confirmó laaplicación de lo anterior a servicios hospitala-rios y a sistemas de salud basados en la entre-ga de beneficios en especie así como a siste-mas basados en el reembolso.

hecho de que los Estados miembros ten-gan que afrontar retos similares para ga-rantizar servicios de salud de alta calidad alos ciudadanos, al tiempo que tienen quecargar con los gastos que ello implica. Y,por último, es necesario reconocer que haycampo suficiente para que los países traba-jen conjuntamente con el objetivo degarantizar la calidad de los servicios desalud en toda Europa.

En este contexto, el objetivo del procesode reflexión es ofrecer la oportunidad decomenzar a desarrollar un planteamientoeuropeo en materias que afecten a los sis-temas de salud en general y a los pacien-tes en particular. Para ello, es necesaria laintervención de ministros de salud de losEstados miembros, representantes deagrupaciones de relevancia, pacientes yprofesionales, intermediarios y trabajado-res en materia de cuidado de la salud.

El Proceso de Reflexión sobre la Movilidad de los Pacientes

El Proceso de Reflexión sobre la Movilidadde los Pacientes está centrado en cuatroaspectos:

1. Cooperación europea para permitir unamejor utilización de los recursos.

2. Requisitos de información para pa-cientes, profesionales y políticos.

3. Acceso y calidad en la atención prestada.

4. Conciliación de la política sobre saludnacional con las obligaciones europeas.

El proceso de reflexión tiene como objeti-vo alcanzar conclusiones a finales del2003.

Hacia una Europa de salud

El representante en la Comisión Europeaen materia de Salud, David Byrne, propusouna visión de Europa en la que primara lasalud13. Esto implicaría el fortalecimientodel trabajo a la hora de combatir las ame-nazas a la salud, incluyendo la creación deun Centro de Prevención de Enfermeda-des y de Control de la Comunidad, y des-arrollando una cooperación transfronterizaentre sistemas de salud, estableciendo, deeste modo, una base global de informa-ción y conocimiento relativa a la salud parapoder tratar los elementos determinantesque pesan sobre ella con la totalidad delos medios con los que dispone la UniónEuropea.

Mirando hacia el futuro, parece evidenteque la ampliación de la Unión Europeasupondrá nuevos retos que deberán afron-tarse y la importancia de la salud pasará atener cada vez mayor relevancia en la agen-da política. La estrategia actual deberá, porlo tanto, implicarse más a fondo para pro-teger y mejorar la salud de los ciudadanoseuropeos, que deberá ocupar un lugar des-tacado en todo momento en nuestraspreocupaciones.


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13 Public health-a driver of the other public poli-cies, Discurso del Representante en la Comi-sión en materia de salud en el Forum Europeosobre Salud, Bad Hof Gastein, 29 de septiem-bre de 2000http://europa.eu.int/rapid/start/cgi/guesten.ksh?p_action.gettxt=gt&doc=SPEECH/00/343/0/AGEND&Ig=EN&display=


Unión Europea y Salud Pública

Tratar de recoger en un artículo más omenos breve una descripción exhausti-va y exacta sobre las políticas y activida-des en salud de la Unión Europea (UE),además de ser un ejercicio un tanto pre-tencioso, resultaría ser en cualquier casouna misión imposible. Proponemos porello un objetivo mucho más modesto:aportar una visión general pero, espera-mos, lo suficientemente clarificadoraque permita a los profesionales sanita-rios, incluso a aquellos menos familiari-zados con este campo, obtener unafoto de la situación actual de las activi-dades en salud en el ámbito comunita-rio. Las bases de trabajo, los principalesprotagonistas, sus procesos de trabajo yalgunos de los que se están haciendoen estos momentos serán descritos conel fin de alcanzar el objetivo marcado.

El marco de actuación de la UE enmateria de salud viene definido por elTratado constitutivo de la misma. ElTratado destaca en su Parte Primera,relativa a los Principios, cómo la Co-munidad (art. 3[p]) desarrollará activi-dades que contribuyan a alcanzar unalto nivel de protección de la salud. De

una forma más concreta, los Títulos XIII(art.152) y XIV (art.153) son los que tra-tan los temas de salud pública y pro-tección de los consumidores. En lapráctica, estos textos se traducen enque, de las competencias atribuidas ala Comunidad, se excluyen fundamen-talmente las áreas relativas a los siste-mas de atención sanitaria y se incluyenlas relativas a políticas de protección alos consumidores, seguridad alimenta-ria, salud animal, bienestar de los ani-males y salud de las plantas y saludpública. De obligada mención en estemomento resulta el actual proceso deelaboración de una nueva ConstituciónEuropea, que una vez finalizada podrámodificar en mayor o menor medida elactual marco competencial.

Para el desarrollo de sus competen-cias, la EU se ha dotado de una seriede órganos e instituciones específicasque le permitan llevar a cabo las tareasque tiene encomendadas. Estas insti-tuciones, bien conocidas por todos,son: el Parlamento Europeo, el Con-sejo, la Comisión, el Tribunal de Jus-ticia y el Tribunal de Cuentas. Además,el Consejo y la Comisión estarán asisti-dos por el Comité Económico y Socialy el Comité de las Regiones que actua-rán como órganos consultivos. Lo

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La Comisión Europea como motor de salud pública

Chamorro Ramos L, Fernández Zincke E

Dirección de Salud Pública de la Comisión Europea. Luxemburgo

Recibido: julio 2003


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La Comisión Europea

La Comisión Europea es el organismomás original de la construcción euro-pea. Es el que ostenta en exclusiva lacapacidad de elaborar propuestas le-gislativas (iniciativa legislativa) queserán posteriormente remitidas alConsejo y Parlamento para su discu-sión, modificación y eventual aproba-ción. Sin ser ejecutiva en un sentidoclásico, la Comisión es la que aplicalas políticas comunitarias y vela por elcumplimiento del tratado.

En virtud del “principio de subsidiarie-dad”, las iniciativas de la Comisión sedeben referir únicamente a los ámbitosen los que una iniciativa de la UE resul-te más eficaz que una acción emprendi-da nacional, regional o localmente. Dela misma manera, estas propuestas de-ben tener por objeto la defensa de losintereses de la Unión y sus ciudadanos,y no los de países o sectores particula-res. En otras palabras, el Tratado acor-dado por los Estados miembros es-tipula y delimita lo que es posible y ne-cesario hacer en el ámbito comunitarioy lo que es exclusivamente competen-cia de los Estados miembros; y la Comi-sión es la encargada de desarrollar yelaborar aquellas competencias “euro-peas”. En el desarrollo de sus funciones,la Comisión identifica y analiza las nece-sidades y prioridades a desarrollar. Eneste análisis, la Comisión escucha a unbuen número de interlocutores y, porsupuesto, interacciona con otras institu-ciones comunitarias, principalmenteConsejo y Parlamento, pero tambiéncon el Comité Económico y Social y elComité de las Regiones. Buenos ejem-plos de este hecho han sido las confe-rencias de Oporto en 2000, bajo presi-dencia portuguesa y la conferencia deMálaga en 2002, bajo presidencia espa-ñola en el área de transporte de órga-nos, tejidos y células humanas. Ambasconferencias concluyeron con un análi-sis de necesidades y prioridades en este

campo consensuado entre técnicos,expertos, Comisión y Estados miem-bros, que ha conducido a una serie deiniciativas posteriores presentadas porla Comisión y Estados miembros, queha conducido a una serie de iniciativaspresentadas por la Comisión, incluidauna propuesta de directiva, y a la adop-ción de un determinado marco tempo-ral para el desarrollo de las mismas.

El primer paso desde cualquier iniciati-va legislativa es, por supuesto, la elabo-ración de un texto. Este texto se elabo-ra generalmente a partir de una extensaconsulta a numerosos y prestigiososexpertos y a destacadas organizacionesen el campo. Es importante resaltar lalabor de numerosos expertos europeosque han colaborado con la Comisión, lamayoría de las veces de forma comple-tamente desinteresada con el único finde alcanzar un resultado de calidad.También es importante destacar elpapel de los servicios de la Comisiónque gestionan la generación de todo elinput técnico proveniente de diferentesfuentes y le dan forma dentro del ámbi-to comunitario.

A modo de ejemplo, la Comisión con-sultó a más de un centenar de expertoseuropeos en el proceso de la elabora-ción de la propuesta de Directiva queestablece estándares de calidad de te-jidos y células humanas para su aplica-ción en humanos, en el que además, laOrganización Nacional de Transplantesde España tuvo un papel clave de apo-yo técnico durante el proceso, por citaruna de las últimas propuestas adopta-das por la Comisión.

La Comisión tiene en cuenta, ademásde la opinión de los expertos, el puntode vista de las partes interesadas (sta-keholdres), asociaciones de pacientes,profesionales, industrias..., es decir, to-dos aquellos que de una u otra manerase vieran afectados por la propuesta enelaboración. Habitualmente, se suele

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dar prioridad en esta consulta a aque-llas organizaciones de marcado carác-ter europeo, pero sin excluir a aquellasorganizaciones o asociaciones naciona-les que pudieran tener intereses con-cretos en el proceso. Otra difícil eimportantísima labor de la Comisión esla de saber extraer de forma equilibra-da e imparcial todos estos puntos devista e incorporarlos en la medida enque sea posible a la propuesta. Todoeste complicado proceso de consultase demora varios meses hasta que laDirección General (DG) de la Comisiónencargada del proceso, por ejemplo laDG de Salud Pública, procede y tienelisto un documento que pueda presen-tar para revisión al resto de DGs de laComisión. De esta forma se comproba-rá que la iniciativa propuesta se en-cuentra dentro de los límites del Trata-do, que está de acuerdo con otrasmedidas legislativas en vigor y conotras políticas comunitarias, que noexisten solapamientos con otras áreas,etc.

Únicamente cuando todas las DGs handado luz verde al texto, generalmentetras un intenso proceso de intercambiode opiniones, y tras algunas modifica-ciones en la propuesta, este está listopara su adopción por la Comisión. Lasmedidas legislativas en la Comisión seadoptan de forma colegial, es decir, tie-nen que ser adoptadas por el colegiode los veinte comisarios, lo que permi-te una mayor transparencia y una cohe-rencia interna dentro de la institución.Desde este momento, la Comisión ensu conjunto asume la propuesta comosuya y la presenta al exterior, publicán-dola oficialmente en el Diario Oficial delas Comunidades Europeas (DOCE).Pero principalmente, esta presentaciónse refiere a los principales actores delresto del proceso: El Consejo y el Parla-mento Europeo.

En este sentido puede verse cómo laComisión pone en marcha la maquina-

ria legislativa mediante la elaboraciónde una propuesta y presenta por elloun cierto carácter tecnocrático que ladiferencia de las otras instituciones, conuna vocación política mucho más mar-cada. La Comisión posee la capacidadde gestionar la experiencia interna, enla propia institución, y la externa, en losEstados miembros, con el fin de elabo-rar propuestas llenas de contenidostécnicos y tan diversas como la directi-va de calidad y seguridad en el uso dela sangre y de los componentes sanguí-neos; la decisión estableciendo lasredes de enfermedades transmisibles;o la directiva relativa a la publicidad y elpatrocinio del tabaco. Además, es laComisión la que articula todos estoscontenidos en forma de instrumentoslegales aptos para el “consumo” de losjuristas, resultando todo esto un proce-so complicado.

El Consejo y el Parlamento

Una vez que la propuesta ve la luz, tie-nen lugar algunos de los aspectos másapasionantes en el contexto de lasdinámicas de la UE, los denominadosprocedimientos de decisión. Podríanidentificarse hasta seis de estos proce-dimientos, siendo el procedimientolegislativo de codecisión el de mayorrelevancia en la actualidad, encontran-do un ejemplo del mismo en el Progra-ma de Salud Pública 2003-2008 apro-bado el pasado año bajo la presidenciaespañola del Consejo. Mediante laintroducción de este procedimiento, elParlamento refuerza su papel. Parla-mento y Consejo pueden decidir sobreuna propuesta de la Comisión tras unaprimera lectura de la misma. Si ello noresulta así, el Consejo presenta su“posición común” y el Parlamentopuede aceptarla o rechazarla en unasegunda lectura. Si es rechazada, seabre un proceso de conciliación entrelas dos instituciones que si fracasara,no fue el caso en el Programa de Salud Lo

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Pública, la propuesta se consideraríano adoptada y se pondría fin al proce-dimiento sin resultado alguno.

Actividades legislativas en Salud Pública

Teniendo en cuenta los diferentes tiposde legislación que se pueden producir:reglamentos (obligatorios en todos suselementos y directamente aplicablesen cada Estado Miembro), directivas(obligan a los Estados miembros encuanto al resultado que deba conse-guirse dejando a las autoridades nacio-nales la elección de la forma y mediospara su consecución mediante sutransposición), decisiones (obligatoriaspara los destinatarios), recomendacio-nes y dictámenes (expresan una opi-nión de la institución que las emite sinser jurídicamente vinculantes, lo que esconocido como “legislación blanda”),hay que considerar que curiosamente,contra lo que resultaría quizás espera-ble, las competencias en salud públicarecogidas en el Tratado no constituyenuna base legal suficiente para desarro-llar “legislación dura” o de obligadocumplimiento, con algunas excepcio-nes. Estas excepciones se refieren a losestándares de calidad y seguridad deórganos y sustancias de origen huma-no, sangre y sus derivados. Al margende estas áreas, la legislación existenteen el campo de la salud pública, comopueden ser las dos directivas relativasal tabaco (productos del tabaco ypublicidad y patrocinio del tabaco),con una clara intención de salud públi-ca, han sido legalmente fundamenta-das en los principios de funcionamien-to del mercado interno para poder serllevadas adelante. Esto ha conllevadonumerosas complicaciones y dificulta-des añadidas, que se hubieran evitadosi la competencia legislativa en saludpública hubiese sido real. Estas compli-caciones se reducen considerablemen-te a la hora de proponer “legislaciones

blandas”, o no obligatorias para los Es-tados miembros, como son el caso delas últimas recomendaciones sobrecampos electromagnéticos o sobre eldespistaje de cáncer.

Actividades no legislativas en Salud Pública

No es la legislación en sí misma la úni-ca actividad de la Dirección de SaludPública en la actualidad. El desarrollode políticas y estrategias de salud, asícomo otras actividades no legislativasincluyendo la implantación del Progra-ma 2003-2008, constituyen de hecho lamayor parte de la actividad de la Direc-ción.

El 16 de mayo de 2000, la Comisiónadoptó una comunicación sobre laestrategia sanitaria de la ComunidadEuropea. Junto con la propuesta relati-va al Programa de Salud Pública, lacomunicación establece una estrategiasanitaria general en la Comunidad ba-sada en tres principios básicos: integra-ción, sostenibilidad y concentración enlos aspectos fundamentales. La nuevaestrategia promueve un enfoque inte-grado a escala comunitaria de las labo-res en torno a la salud, y persigue, en lamedida de lo posible, la integración delas políticas relacionadas con la saludpara cumplir los objetivos sanitarios. Seespera que los trabajos obtengan resul-tados sostenibles que realmente abor-den las exigencias en materia de saludde toda Europa. La estrategia propug-na asimismo la concentración de recur-sos en los ámbitos en que la Comuni-dad puede aportar verdadero valorañadido, evitando la duplicación de laslabores que puedan llevar a cabo conmayor eficacia los Estados miembros ode las organizaciones internacionales.

Además de las áreas cubiertas por elPrograma de Salud Pública que semencionarán más adelante, la salud en

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las otras políticas (no sanitarias) de laUE, la salud en los países de amplia-ción de la UE, la movilidad transfronte-riza de pacientes afectando a sistemassanitarios de diferentes Estados miem-bros, la colaboración internacional o lacolaboración con la sociedad civil, se-rían algunos de los aspectos que po-drían ser mencionados como áreasdentro del desarrollo de políticas y es-trategias de salud en la actualidad.

El término de “salud en otras políticas”se refiere a aquellas políticas y accionescomunitarias que pueden repercutir enlas condiciones de salud de la pobla-ción y, muy frecuentemente, se desa-rrollan en un contexto totalmente ajenoa sus posibles efectos en salud. La UEno debe permitir que los factoresdeterminantes de la salud se vean ne-gativamente por este tipo de acciones,resultando necesaria la coordinacióncon acciones de otros ámbitos comopor ejemplo el fiscal, medioambiental,de comercio, de mercado, etc. Resultaesencial garantizar la interacción de laspolíticas para proteger la salud de loseuropeos, principio claramente esta-blecido en el Tratado.

Respecto a la movilidad de los pacien-tes, y considerando que los “sistemassanitarios”, como tal, caen fuera de lascompetencias comunitarias, tal comose ha comentado, merece la pena men-cionar el proceso de reflexión de altonivel puesto en marcha recientementepor la Comisión en el que participan losMinistros de Sanidad y los principalesgrupos de interés en este ámbito. Elinterés creciente por el flujo de pacien-tes en Europa, por ejemplo, en lasregiones fronterizas o en los casos enque se desea el acceso a centros dereferencia especializados, o los retospara velar por unos servicios sanitariosde alta calidad sin desbordar los costesa los que se enfrentan los Estadosmiembros constituyen algunos de lospuntos cubiertos bajo este proceso.

En el ámbito de la colaboración conorganismos internacionales el ejem-plo más evidente, aunque no el único,es la colaboración con la Organiza-ción Mundial de la Salud. La Comisiónestá desarrollando una intensa laboren este sentido en la actualidad. El lar-go proceso de negociación del Con-venio Marco para el control de taba-co, las diferentes actividades conjun-tas tanto en tabaco como en otrosdeterminantes de salud, o más recien-temente la estrecha colaboración parael control de la epidemia del síndro-me respiratorio agudo severo (SRAS)son buenos ejemplos de ello. En estecampo, la posición y funciones de laComisión tendrán un especial valorañadido a la hora de desarrollar unpapel coordinador UE-OMS.

Y por último, siendo una de las princi-pales actividades de la dirección, seencuentra la implantación del ya men-cionado Programa de acción comunita-rio en el ámbito de la salud pública(2003-2008). Este programa, que pre-tende complementar las políticas na-cionales, tiene por objeto principal pro-teger la salud humana y mejorar lasalud pública. Fue aprobado el 23 deseptiembre de 2002 por el ParlamentoEuropeo y el Consejo y persigue tresobjetivos generales: proporcionar in-formación sanitaria, reaccionar rápida-mente ante los riesgos sanitarios oamenazas para la salud, y fomentar lasalud actuando sobre los factores de-terminantes de salud. Para ello propo-ne el establecimiento de vínculos entreactividades como las redes, las res-puestas coordinadas, los intercambiosde experiencias, la formación o la divul-gación de información y conocimien-tos. Resulta también esencial que hayauna eficaz cooperación con los Estadosmiembros, así como un diálogo con losprincipales actores, como las organiza-ciones no gubernamentales. Se invita ainstituciones, asociaciones, organiza-ciones y organismos en el ámbito de la Lo

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salud a que presenten proyectos parala aplicación de las prioridades especí-ficas definidas anualmente por la Comi-sión. Tales demandas de financiación sepueden presentar en el marco de lasconvocatorias de propuestas anualesabiertas por la Comisión. Esta, a partirde los proyectos recibidos, lleva a caboun completo proceso de evaluación yselección de los mismos y elabora laconsiguiente propuesta. En este proce-so la Comisión recibe la ayuda de uncomité compuesto de representantesnacionales de los Estados miembros.Gracias a este programa, dotado conun presupuesto de 312 millones deeuros para sus seis años de duración, sefinancian muchos de los proyectos queposteriormente proporcionan los ele-mentos necesarios para la toma dedecisiones en el ámbito comunitario.

Una de las conclusiones tras este apre-surado “paseo comunitario” podría sercon cierta lógica que las competenciasde la UE en el campo de la Salud Públi-ca son limitadas en muchos aspectos yque las funciones de la Comisión sonconsecuentemente restringidas. Sien-do ello verdad, y lejos de todo rigoracadémico, lo que resulta también in-negable es el fuerte papel estratégico yde liderazgo político que la Comisiónjuega en la actualidad en este campo,no solo a nivel Comunitario, sino tam-bién a nivel global. Ya hoy, y a la esperade los nuevos vientos que traerá elnacimiento de la Constitución Europea,la construcción de la UE, incluyendo lasáreas de salud, es un proceso lento pe-ro imparable.

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La Comunidad Europea ha ido intro-duciendo una serie de medidas paramejorar la salud y la seguridad de lostrabajadores europeos, una de lascuales fue la creación de la Agencia,con el fin de satisfacer las necesidadesde información en materia de seguri-dad y salud en el trabajo en la UniónEuropea.

La Agencia Europea para la Seguri-dad y la Salud en el Trabajo fue crea-da por medio del Reglamento delConsejo 2062/94. La fecha de suconstitución es el 18 de julio de 1994y empezó su andadura en septiembrede 1996.

Con sede en Bilbao (España), el objeti-vo fundamental (tal como se define enel Reglamento de constitución de laAgencia) consiste en proporcionar a losorganismos comunitarios, a los Estadosmiembros y a los medios interesados,toda la información técnica, científica yeconómica útil en el ámbito de la segu-ridad y de la salud en el trabajo, al obje-to de fomentar la mejora, principal-mente del medio de trabajo, para pro-teger la seguridad y la salud de lostrabajadores de la Unión Europea.

Para llevar a cabo esta misión, la Agen-cia desarrolla fundamentalmente tresáreas de actividad.

La primera de ellas –la recopilación dedatos– se hace a través de los proyec-tos de información que la Agencia lle-va a cabo, que se materializan en estu-dios, investigaciones, programas y acti-vidades diversas en seguridad y saluden el trabajo.

Como segunda actividad, la Agencialleva a cabo una importante labor dedifusión de conocimientos a través desu servicio de información y publicacio-nes.

Son muchas las publicaciones pe-riódicas que la Agencia tiene actual-mente en marcha. Cuenta con un bole-tín de noticias, la revista monográficaMagazine de periodicidad anual, la re-vista FORUM dedicada a recoger lasconclusiones y actas de seminarios yeventos públicos que organiza la Agen-cia en colaboración con otros organis-mos o grupos de expertos, los factshe-ets (breves hojas informativas) sobretemas específicos de seguridad y saludlaboral, así como el boletín electrónicode noticias OSHmail, etc. Todas estaspublicaciones se editan en, al menos, Lo

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Contribución de la Agencia Europeapara la Seguridad y la Salud

en el Trabajo al sector de la salud

Konkolewsky HHDirector de la Agencia Europea para la Seguridad

y la Salud en el Trabajo

Recibido: julio 2003


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cuatro idiomas comunitarios, entre losque se encuentra el español.

Otras publicaciones importantes de laAgencia son los informes técnicos paraun público más experto, que suelen in-cluir recopilaciones de buenas prácti-cas o ejemplos de actuaciones preven-tivas en los distintos Estados miem-bros, estudios específicos sobreriesgos concretos o investigaciones entemas de seguridad y salud.

Además, como servicio de informa-ción, la Agencia desarrolla una impor-tante labor de respuesta a consultassobre seguridad y salud, organizaciónde campañas informativas periódicasy actos públicos.

Pero, sin duda alguna, la herramientade trabajo fundamental de la Agenciay que le permite desarrollar de la ma-nera más eficaz su tercera actividad pa-ra crear vínculos y establecer una férreared de información es Internet.

La Agencia administra y coordina en laactualidad tres sitios web que le con-vierten en un organismo imprescindi-ble y puntero en información sobreprevención de riesgos laborales.

Tiene la Agencia su página web corpo-rativa multilingüe en http://agency.osha.eu.int donde se puede consultartoda la información relativa a la Agen-cia, su creación, funciones, composi-ción, así como todas las publicacionesmencionadas anteriormente y que pue-den descargarse de forma gratuita.

También administra la Agencia, la RedEuropea de Seguridad y Salud enhttp://europe.osha.eu.int desde dondese puede consultar y enlazar con todala información sobre seguridad y saludde Europa, los quince Estados miem-bros, los países candidatos a su ingresoen la UE y los países de la AsociaciónEuropea de Libre Comercio. Y desde la

dirección http://global.osha.eu.int, quetambién coordina la Agencia, se puedeenlazar con la información en seguri-dad y salud en el trabajo de organismosinternacionales como OIT y OMS, y depaíses como Australia, Canadá y Esta-dos Unidos.

Los tres sitos web mantienen la unifor-midad en el diseño y, lo que es másimportante para la Red Europea y laRed mundial, en las categorías de in-formación que pueden consultarse,de manera que la búsqueda se hacemás fácil. Dichas categorías permitenencontrar información sobre legisla-ción, estadísticas, investigación, bue-nas prácticas, noticias, formación, etc.para todos los países y organismosmencionados.

Además de estas informaciones, laAgencia ha creado secciones web es-pecíficas por sectores de actividad,temas o riesgos laborales concretos,estrategias y políticas o campañas yprogramas concretos.

El acceso a cualquiera de estas sec-ciones se hace fácilmente desde laspáginas principales de la Agencia yde la Red Europea.

Toda esta información preliminar tienesentido para presentar la aportaciónque la Agencia Europea ha hecho demanera más concreta al mundo sani-tario, desde la perspectiva de la pre-vención de riesgos laborales.

Entre las secciones web específicas quela Agencia dedica a sectores de activi-dad destaca precisamente la del sectorsanitario http://europe.osha.eu. int/good_practice/sector/healthcare/, ade-más como el primer acercamiento quela Agencia hizo a sectores de actividady que recientemente se ha sometido aun cambio de diseño para mejorar suaccesibilidad y su integración en el sitioweb de la Agencia.

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Es intención de la Agencia seguir am-pliando sus secciones destinadas asectores de especial riesgo, y, de he-cho, ya existe también en la actuali-dad la página web de Pesca. El sectorsanitario ha sido el pionero en estaespecialización de secciones web, porla consideración de este sector comode alto riesgo y por el amplio númerode trabajadores afectados.

De hecho, las últimas tasas oficiales deaccidentes de trabajo en la Unión Eu-ropea señalan al sector “Salud y servi-cios sociales” como uno de los cuatrosectores de actividad que superan enun 30% la media de accidentes.

Por ello, la comunicación de la Comi-sión Europea en abril de 2002 sobre“Cómo adaptarse a los cambios en lasociedad y en el mundo del trabajo:una nueva estrategia comunitaria desalud y seguridad 2002-2006”, abogapor la necesidad de imponer una vigi-lancia constante para reducir estosriesgos tradicionales (como puedenser los que causan la mayoría de losaccidentes de trabajo).

Pero, también la estrategia mencionaque las enfermedades consideradasemergentes, como el estrés, la depre-sión o la ansiedad, así como la violenciaen el trabajo, el acoso y la intimidaciónson responsables del 18% de los pro-blemas de salud asociados con el tra-bajo. Y precisamente, la frecuencia deestas patologías es dos veces superioren el sector de salud y servicios socia-les, además del sector de la educación.Por lo tanto, también urge desarrollarestrategias de prevención frente aestos nuevos riesgos psicosociales.

La estrategia designa a la Agencia co-mo actor clave en muchas de las accio-nes que han de llevarse a cabo, entreellas la recopilación y difusión de infor-mación relevante y de buenas prácticas(tanto para riesgos tradicionales, como

para los llamados nuevos riesgos, a tra-vés de la creación de un Observatoriode riesgos) para sectores específicosde actividad.

La Agencia, que ya había iniciado sustrabajos para el sector sanitario antesde la publicación de la estrategia, vioasí reforzada su creencia en la necesi-dad de sistematizar los conocimientosque, de hecho, ya existían en este te-rreno en Europa y de muchos Estadosmiembros y de canalizar y facilitar elacceso de manera organizada a lainformación disponible.

Además, es preciso garantizar la ac-tualización continua de la página, paraque sea un medio de consulta total-mente fiable para los que buscan lasúltimas novedades sobre seguridad ysalud en el trabajo en el sector sanitario.

De esta manera, la página web específi-ca presenta una recopilación de infor-mación relevante para el sector, organi-zada por las siguientes categorías.

Comienza con una introducción de có-mo está organizada la página, queincluye breves explicaciones de cómomoverse por ella para encontrar la in-formación que nos interesa. Tambiénpodemos encontrar un apartado deayuda a la traducción, donde ofrecenumerosos enlaces a programas de tra-ducción y diccionarios on line, porqueparte de la información está disponiblesolo en inglés o en los idiomas nacio-nales de algunos Estados miembros.

En cuanto al contenido de la página, lalista de temas nos ofrece informaciónsobre riesgos biológicos, sustanciasquímicas, gestión, legislación, forma-ción, prevención de accidentes, ma-nipulación manual, trastornos musculo-esqueléticos, riesgos ergonómicos,contaminantes físicos (láser y radiacio-nes), programas, políticas y estadísticas,estrés, acoso moral, organización del Lo

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trabajo, violencia en el lugar de trabajo,condiciones de trabajo de las mujerestrabajadoras y de las mujeres embara-zadas, horarios de trabajo, turnos y tra-bajo nocturno, etc. Para cada uno deestos temas, se puede acceder y con-sultar diversos documentos, publicacio-nes, referencias de los Estados miem-bros y de otros países.

Por otra parte, la página ofrece tam-bién una lista de proveedores, es decir,organizaciones que facilitan informa-ción sobre seguridad y salud en el tra-bajo en el sector sanitario, clasificadospor Estados miembros, organismoseuropeos y otros países no europeos.

Además, desde la página se puedeenlazar con los principales documen-tos de la Agencia relacionados con laseguridad y salud laboral en el sectorsanitario y con un foro on line, queofrece la oportunidad de intercambiarexperiencias, buenas prácticas y todotipo de inquietudes y cuestionessobre el tema.

Por otro lado, la estrategia nombra res-ponsable a la Agencia de seguir or-ganizando campañas de sensibilizacióne información sobre riesgos específi-cos, como ha venido ya haciendo enaños anteriores, para reforzar la culturade la prevención. En este marco, laAgencia coordina este año la SemanaEuropea para la Seguridad y la Salud enel Trabajo 2003 centrada en la preven-ción de los riesgos laborales asociadosa la utilización de sustancias peligrosasen el lugar de trabajo, incluyendo tantoagentes químicos como biológicos,bajo el eslogan “Sustancias peligrosas,mucho cuidado”.

La Semana, que se celebra en el mesde octubre en los quince Estadosmiembros de la UE y en los países can-didatos, así como en otros países de

Europa, pretende sacar a la luz expe-riencias prácticas, informaciones y co-nocimientos sobre el tema en cuestión.Numerosas actividades tendrán lugaren todos los países participantes. Seorganizan seminarios, actividades deformación, visitas a empresas, congre-sos y ferias, competiciones de buenasprácticas, publicación de guías, manua-les y documentos... todos centrados enla seguridad y la salud en el trabajo enrelación con las sustancias peligrosas.

La campaña se orienta especialmente aaquellos sectores de actividad en losque existe un mayor riesgo de contactoy uso de sustancias peligrosas. Lógi-camente, el sector sanitario es uno deellos.

Por este motivo, todo el material infor-mativo y promocional que la Agenciapublica con motivo de la semana resul-ta de especial interés para los profesio-nales y los trabajadores del sector de lasalud. Existe una sección específicapara la Semana Europea en el sitio webde la Agencia, donde puede consultar-se y descargarse toda esta información,en http://agency.osha.eu.int/ ew2003.

Para estar informado y participar enlas actividades que se organizan enEspaña, se puede contactar con el Ins-tituto Nacional de Seguridad a Higie-ne en el Trabajo ([email protected]),que es el centro de referencia de laAgencia en España.

De cara al futuro, la Agencia Europeaseguirá investigando sobre las nece-sidades preventivas del sector de lasalud, enriquecerá su sección webespecífica y recopilará toda la infor-mación relevante, con la intención deayudar a los profesionales de la segu-ridad y la salud en el trabajo a mejo-rar las condiciones de trabajo delsector.

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Preliminary data from the EuropeanWhite Book on Lung Disease

Leading experts in the treatment oflung disease say that alarming figureson the increase of chronic obstructivepulmonary disease (COPD) and lungcancer cases call for pan-Europeanhealthcare initiatives in the areas ofdisease monitoring and prevention.Preliminary data from the first Europe-an White Book on Lung Disease plan-ned to be published at the end of2003 by the European RespiratorySociety and the European Lung Foun-dation show that total annual health-care costs for lung disease is estima-ted at Euros 100 billion.

Respiratory disease is the leadingcause of death worldwide. Accordingto WHO, in 1990, out of a total of 50.5million deaths, 9.4 million (18.7%)were due to respiratory diseases (4.3million to lower respiratory tract in-fections, 2.2 million to chronic obs-tructive pulmonary disease (COPD),1.96 million to tuberculosis, and 0.95million to cancer of trachea, bronchusand lung). Ischemic heart diseasecaused death of 6.26 million (12.4%),

and cerebrovascular diseases that of4.4 million (8.7%).

“Lung diseases rank second in Europe(after cardiovascular diseases) in termsof mortality, incidence, prevalence, andcosts. In some countries, UK for instan-ce, they are already the leading killer”,says Professor Robert Loddenkemper,who is Editor-in-Chief of the ERS Euro-pean White Book on Lung Disease. “Afurther increase in the prevalence oflung disease is projected for the nextdecade, in particular for smoking-rela-ted diseases, such as COPD and lungcancer in females, he adds.”

The first comprehensive overview

The European White Book on LungDisease, currently being prepared bythe European Respiratory Society andthe European Lung Foundation, willbe the first document to include pan-European epidemiological data forthe full spectrum of lung diseases. Itwill provide a detailed overview of theevolution of lung diseases in Europe,including morbidity, mortality andcost-of-disease data. Preliminary datato be published in this White Bookwere presented during the European La

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Burden of lung disease in Europe. Total annual

healthcare costs amounting to 100 billion euros

Kanel VCommunications Manager

European Respiratory Society, Switzerland

Recibido: junio 2003


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Respiratory Society 12th Annual Con-gress held in Stockholm from Septem-ber 14-18, 2002.

Considerable increase in lungcancer in women

Preliminary epidemiological data fromthe European White Book on LungDisease shows that a slight fall in lungcancer mortality in males was obser-ved between 1960 and 1989 in mostWestern European countries1. Howe-ver, since then, in Central and EasternEuropean countries, death rates arestill increasing or have leveled off.Considerable increase in female lungcancer cases observed in all Europeancountries is the main area for concern.It is estimated that lung cancer willremain third leading cause of death inthe Western, as well as in the casternpart of Europe during next decades.

COPD expected to become thirdleading cause of death by 2010

COPD mortality rates in various coun-tries in Europe range from less than 25per 100,000 inhabitants (i.e. Italy, Ger-many, Portugal, Nordic countries) tomore than 75 (i.e. Kazakhstan, Turkme-nistan and Kyrgyzstan) per 100,000inhabitants, while COPD prevalenceranges from less than 2,000 per 100,000inhabitants (i.e. France, the UK) to over10,000 cases per 100,000 inhabitants(Germany, Italy).

Pneumonia will also remain an impor-tant cause of death in Europe in the nextdecades. Current mortality from pneu-monia ranges from less than 15 per100,000 inhabitants (i.e. Switzerland,Italy, and Spain) to more than 45 per

100,000 inhabitants (i.e. UK, Ireland),while its incidence ranges from less than250 per 100,000 inhabitants (i.e. France,Spain) to more than 45 per 1,000 inhabi-tants (i.e. Germany, Poland).

Asthma on the increase-Tuberculosisstill plaguing Eastern Europe

Asthma has increased continuouslyduring last decades. Its prevalence inchildren now varies from less thanone% (i.e. Poland, Latvia, Estonia, Li-thuania) to more than 15% (i.e. UK, Ire-land, Hungary), and in adults from lessthan five to more than 10%. Epidemio-logical data for tuberculosis showsthat while incidence and mortality ofTB in Western and Central Europe arestable or declining, both have morethan doubled in Eastern part of Euro-pe during the last decade, due to adeterioration of health systems.

Wide variations in death rates between European countries

Overall, there is a considerable varia-tion of age-standardized death ratesper 100,000 inhabitants from respiratorydisease, with highest rates in Kyrgyzstan(165) and the lowest in Austria (30);European average being 65 and the EUaverage around 57.

Ireland and the UK are among leadingcountries with average death rates fromrespiratory diseases of 120 and 105 per100,000 inhabitants, respectively, whileother Western, as well as most CentralEuropean countries, remain below ave-rage.

Most important healthcare costs forlung disease due to lost work days

Total hospital costs due to lung disea-ses are estimated to amount to EUR

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1 According to the WHO classification of Euro-pean countries


17.8 billion per year, acute infections ofthe respiratory tracts accounting formore than half of these costs (55%),followed by COPD and Asthma (19%each), lung cancer (11%), and TB (6.5%)and other respiratory diseases inclu-ding sleep-related disorders, cysticfibrosis and interstitial lung disease(8.5%). Annual number of hospital daysdue to respiratory diseases are, surpri-singly, higher in the EU countries thanin Central and Eastern Europe (11.076versus 7.176 per 100,000 inhabitants).

Total number of work days lost due torespiratory diseases per 100,000 popu-lation in the EU (66.155 with 62% due toCOPD, 21% to asthma, 8% to pneumo-nia, 2% to lung cancer, and 1.5% to TB)is estimated to exceed that in Centraland Eastern Europe (15.352 with a dif-ferent distribution of 28, 3, 22, 9, and11% respectively). Total annual financialburden of lung disease in Europe inclu-ding inpatient care (EUR 17.8 billion),ambulatory care (EUR 9.2 billion), drugsupply (EUR 6.7 billion), mortality andrehabilitation (EUR 20.0 billion), andlost work days (EUR 48.3 billion) is esti-mated to amount to approximately 100billion Euros.

“Preliminary figures we have collectedfor both burden of disease and health-care costs call for a global Europeanpolicy for prevention of lung diseasesand coordination of all health bodieson policies related to lung health”, saysProfessor Yves Sibille, Chair of theEuropean Lung Foundation. “For anaccurate follow-up of the progressionof lung disease, the European Respira-tory Society supports the creation of aEuropean center for epidemiology. It isalso essential that we raise awarenessabout lung diseases and their conse-quences among the public”, he adds.

“European Lung Foundation has beencreated to this aim and will supportpublic information campaigns on lunghealth in various European countries inthe next coming years”, he explains.

European White Book on Lung diseaseis a joint initiative of the European Res-piratory Society and European LungFoundation. Founded in 1990, Euro-pean Respiratory Society (ERS) is anon-profit, international medical orga-nisation with more than 6,000 mem-bers-scientists, doctors and alliedhealth professionals, coming from over90 countries. The Society cooperateswith national and international socie-ties to promote education, research,patient care and public health in thefield of respiratory medicine. Throughits activities, ERS seeks to improve theprevention, management and treat-ment of lung disease.

The European Lung Foundation (ELF)has recently been created by Euro-pean Respiratory Society (ERS) withthe mission to help European scienti-fic community share its expertise inrespiratory medicine with the public.ELF is the only European foundationdedicated to lung health. ELF drawstogether the knowledge of leadingEuropean scientific and medicalexperts to:

– Help raise public awareness aboutrespiratory disease and its relatedrisks.

– Create new links between authori-ties in the European Communityand specialists in lung health.

– Provide support to specific projectsaimed at improving the manage-ment of lung disease.

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Datos preliminares aportados por el Libro Blanco Europeo sobre Enfermedades Pulmonares

Los principales expertos en el tratamientode enfermedades pulmonares señalanque las cifras alarmantes que muestrantanto el aumento de enfermedades pul-monares obstructivas crónicas (EPOC)como los casos de cáncer de pulmón,requieren iniciativas pan-europeas a favordel cuidado de la salud en lo que a controly prevención se refiere. Los datos prelimi-nares recogidos en el primer Libro BlancoPan-europeo sobre Enfermedades Pulmo-nares, cuya publicación está prevista parafinales de 2003 por la Sociedad Respirato-ria Europea y la Fundación Europea dePulmón, demuestran que los costes tota-les anuales destinados a enfermedadespulmonares rondan los 100 billones deeuros.

Las enfermedades respiratorias constitu-yen la causa principal de fallecimiento aescala mundial. Según la OMS, en 1990,de un total de 50,5 millones de falleci-mientos, 9,4 millones (18,7%) fueron con-secuencia de enfermedades respiratorias(4,3 millones con motivo de infeccionesen el tracto respiratorio inferior, 2,2 millo-nes por enfermedades pulmonares obs-tructivas crónicas, 1,96 millones por tuber-culosis y 0,95 millones debido a cáncer detráquea, bronquios y pulmón). Las enfer-

medades cardíacas isquémicas fueron elmotivo de fallecimiento de 6,26 millonesde personas (12,4%) y las enfermedadescardiovasculares, el de 4,4 millones (8,7%).

“Las enfermedades pulmonares ocupan enEuropa una segunda posición (después delas enfermedades cardiovasculares) en tér-minos de mortalidad, incidencia, predomi-nio y costes. En algunos países, por ejemploel Reino Unido, han pasado a ser las princi-pales asesinas”, señala el Profesor RobertLoddenkemper, Editor Jefe del Libro BlancoEuropeo de la ERS (European RespiratorySociety) sobre enfermedades pulmonares.“Para la próxima década se espera unaumento aún mayor en el predominio deenfermedades pulmonares, especialmenteenfermedades relacionadas con el tabaco,como las enfermedades pulmonares obs-tructivas crónicas y el cáncer de pulmón enmujeres”, añade.

La primera visión de conjunto general

El Libro Blanco Europeo sobre enfer-medades pulmonares, que en la actualidadse encuentra en vías de preparación por laSociedad Respiratoria Europea y la Funda-ción Europea de Pulmón, será el primerdocumento que incluya datos europeosepidemiológicos sobre la totalidad de lasenfermedades pulmonares. Proporcionaráuna visión general pormenorizada de la

El peso de las enfermedades pulmonares en Europa. Sus gastos totales anuales

se estiman en 100 billones de euros

Kanel VJefe de Comunicación.

Sociedad Europea Respiratoria. Suiza



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evolución de las enfermedades pulmona-res en Europa, incluidos datos sobre morbi-lidad, mortalidad y costes inherentes. Losdatos preliminares que se publicarán endicho Libro Blanco se presentaron duranteel XII Congreso Anual de la Sociedad Res-piratoria Europea celebrado en Estocolmodel 14 al 18 de septiembre de 2002.

Aumento notable de cáncer de pulmón en mujeres

Los datos epidemiológicos preliminaresrecogidos en el Libro Blanco Europeosobre Enfermedades Pulmonares demues-tran que entre 1960 y 1989 se observó unleve descenso en la mortalidad con moti-vo de cáncer de pulmón en hombres en lamayoría de los países de Europa Occiden-tal1. Sin embargo, desde entonces, en lospaíses centroeuropeos y de Europa Occi-dental, los índices de mortalidad siguenaumentando o se han equilibrado. El prin-cipal foco de preocupación lo constituyeel notable aumento de casos de cáncer depulmón en mujeres observado en la totali-dad de los países europeos. Se calculaque durante las tres próximas décadas elcáncer de pulmón ocupará un tercer lugarcomo causa de mortalidad tanto en Euro-pa Occidental como en Europa Oriental.

Se prevé que las enfermedadespulmonares obstructivas crónicasconstituyan la tercera causa demortalidad en el 2010

Los índices de mortalidad por enfermeda-des pulmonares obstructivas crónicas endiversos países europeos oscilan entremenos de 25 casos por 100.000 habitantes(por ejemplo, Italia, Alemania, Portugal, paí-ses nórdicos), a más de 75 casos por 100.000habitantes (por ejemplo, Kazakastán, Turk-menistán y Kirgistán), mientras que el predo-

minio de las mismas oscila entre menos de2.000 casos por 100.000 habitantes (Francia,el Reino Unido) hasta más de 10.000 casospor 100.000 habitantes (Alemania, Italia).

A lo largo de las próximas décadas, la neu-monía constituirá asimismo una causa im-portante de mortalidad en Europa. La mor-talidad actual por neumonía oscila entremenos de 15 casos por 100.000 habitantes(Suiza, Italia, España) a más de 45 casos por100.000 habitantes (Reino Unido, Irlanda),mientras que su incidencia oscila entre me-nos de 250 casos por 100.000 habitantes(Francia, España) a más de 45 casos por1.000 habitantes (Alemania, Polonia).

Asma en Aumento. En Europa Oriental siguen dándosenumerosos casos de tuberculosis

El asma ha crecido de forma continuadadurante las últimas décadas. Su prevalen-cia en niños varía de entre porcentajesinferiores a un 7% (Polonia, Letonia, Esto-nia, Lituania) a más del 15% (Reino Unido,Irlanda, Hungría) y en adultos de entreporcentajes de menos de un 5% a más deun 10%. Los datos epidemiológicos sobretuberculosis demuestran que mientras laincidencia y la mortalidad de tuberculosisen Europa Occidental y Central son esta-bles o se encuentran en declive, a lo largode la última década se han más que dupli-cado en las zonas más orientales de Euro-pa debido al deterioro en los sistemas sa-nitarios.

Grandes diferencias entre los índicesde mortalidad registrados en losdistintos países europeos

En general, existen diferencias considera-bles entre tasas de mortalidad por motivosrespiratorios en función de la edad de quie-nes las padecen por cada 100.000 habitan-tes. Los índices más altos se registran enKyrgyzstan (165) y los más bajos en Austria(30); la media europea se encuentra en 65 y

1 Según la clasificación de países europeos de laWHO (World Health Organisation).

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la media de la Unión Europea, en torno alos 57.

Irlanda y el Reino Unido se encuentranentre los países que más casos de muertespor enfermedades respiratorias registrande media, entre 120 y 105 casos por cada100.000 habitantes respectivamente,mientras que otros países de Europa Occi-dental, así como de Europa Central, per-manecen por debajo de este índice.

Costes inherentes a la salud con motivo de enfermedadesrespiratorias debido a la pérdida dedías laborables

Se estima que los costes hospitalarios tota-les debidos a enfermedades pulmonaresascienden a 17,8 billones de euros anuales,de los cuales más de la mitad se deben ainfecciones agudas de las vías respiratorias(55%), seguidos por las enfermedades pul-monares obstructivas crónicas y el asma(19% cada), cáncer de pulmón (11%) ytuberculosis (6,5%), así como otras enfer-medades respiratorias, entre las que seincluyen desórdenes relacionados con elsueño, fibrosis cística y dolencias pulmona-res intersticiales (8,5%). El total de días deingreso hospitalario por causa de enferme-dades respiratorias es sorprendentementesuperior en los países de la Unión Europeaque en Europa Central y Oriental (11.076frente a 7.176 casos por cada 100.000 habi-tantes).

Se calcula que el número total de díaslaborables perdidos debido a enferme-dades respiratorias por cada 100.000habitantes en la Unión Europea (66.155,de los cuales el 62% son debido a enfer-medades pulmonares obstructivas cróni-cas, el 21% a asma, el 8% a neumonía, el2% a cáncer de pulmón y el 1,5% a tuber-culosis) es superior al de Europa Centraly Oriental (15.352, con una distribuciónque oscila entre 28, 3, 22, 9 y 11%, res-pectivamente). Se calcula que la cargafinanciera anual total derivada de las

enfermedades respiratorias en Europa,incluido el cuidado a enfermos ingresa-dos (17,8 billones de euros), atenciónambulatoria (20,0 billones de euros) ydías laborables perdidos (48,3 billonesde euros) asciende a 100 billones deeuros aproximadamente.

“Las cifras preliminares que hemos recogi-do destinadas a cubrir los costes financie-ros que suponen las enfermedades pulmo-nares, así como los destinados al cuidadode la salud, requieren una política europeaglobal a fin de prevenir enfermedades pul-monares y coordinar todos los organismossanitarios en políticas destinadas a la saludpulmonar”, señala el Profesor Yves Sibille,Presidente de la Fundación Europea dePulmón. “A efectos de seguir de cerca laprogresión de las enfermedades pulmona-res, la Sociedad Respiratoria Europea apo-ya la creación de un Centro Europeo deEpidemiología. Resulta igualmente esen-cial despertar la conciencia sobre las enfer-medades pulmonares y sus consecuenciasentre la gente”, añade. “La FundaciónEuropea de Pulmón se ha creado a tal fin yllevará a cabo campañas informativaspúblicas sobre salud pulmonar en diversospaíses europeos durante los próximosaños”, explica.

El Libro Blanco Europeo sobre enferme-dades pulmonares constituye una iniciati-va conjunta de la Sociedad RespiratoriaEuropea y la Fundación Europea de Pul-món. Fundada en 1990, la Sociedad Res-piratoria Europea (ERS) es una organiza-ción médica internacional sin ánimo delucro que cuenta con más de 6.000 miem-bros –científicos, médicos y demás profe-sionales de la salud– procedentes de másde 90 países. La Sociedad coopera consociedades nacionales e internacionalespara promocionar la educación, la investi-gación, el cuidado al paciente y la saludpública en el campo de la medicina respi-ratoria. A través de sus actividades, la ERSpretende mejorar la prevención, la ges-tión y el tratamiento de enfermedadespulmonares.


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osLa Fundación Europea de Pulmón (ELF)ha sido creada recientemente por laSociedad Respiratoria Europea (ERS)con el objetivo de ayudar a la comuni-dad científica europea a compartir conel público su competencia en materia demedicina respiratoria. Este organismo esla única fundación europea dedicada ala salud pulmonar, combinando el cono-cimiento de los principales expertoscientíficos y médicos europeos a efectosde:

– Ayudar a concienciar a la opinión públicaacerca de las enfermedades respiratoriasy sus riesgos.

– Crear nuevos lazos entre autoridadesde la Comunidad Europea, así comoespecialistas en salud pulmonar.

– Proporcionar financiación a proyectosespecíficos cuyo fin es la mejora del tra-tamiento de las enfermedades pulmo-nares.


Background of the Federation

The United European Gastroentero-logy Federation (UEGF) is the umbre-lla organization for Gastroenterologyin Europe, established by the associa-tion of seven founding Europeansocieties twelve years ago. Foundingsocieties are the Association des So-ciétés National Européennes et Medi-terranéénnes de Gastroentérologie(ASNEMGE); European Associationfor Gastroenterology and Endoscopy;European Association for the Studyfor the Liver; European PancreaticClub; European Society of Gastroin-testinal Endoscopy (ESGE); EuropeanSociety for Paediatric Gastroentero-logy, Hepatology and Nutrition; andthe European Chapter of the Interna-tional Society of Digestive Surgery.These Societies have been joined byAssociates: European Association ofColoproctology; European Associa-tion for Endoscopic Surgery; Europe-an Crohn’s and Colitis Organitation;European Digestive Surgery; Europe-an Society of Gastrointestinal andAbdominal Radiology; and EuropeanSociety of Primary Care Gastroentero-logy. ASNEMGE has a role as co-ordi-

nator of national Gastroenterologysocieties and extends to Middle Eas-tern and North African countries. Itshould be stressed that the UEGFcovers “Europe” in the broadest geo-graphical sense: Iceland to the Urals.

Core activities of UEGF

The core of UEGF’s activities has beenthe organization of its annual scientificmeeting –the United European Gastro-enterology Week– which this year takesplace in Madrid (1-4 November). Thismeeting provides important educationand training for postgraduates as wellas the venue for scientific presentationsand informal discussion and is stronglysupported by bio-medical industry. Inthe three years, the UEGF has broade-ned its remit by establishing the PublicAffairs Commitee.

Public Affairs

Mission statement of the PublicAffairs Commitee is: To raise aware-ness of Gastrointestinal Disease byresearch, prevention, early diagnosisand treatment: thereby contributingto development of an effective health La

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Improving digestive health of European citizens

Work of the Public Affairs Committee of the UnitedEuropean Gastroenterology Federation

Keighley MRBChairman, Public Affairs Committee. UEGF

Recibido: agosto 2003


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policy for the citizens of Europe. It isapparent that there is limited unders-tanding at both political and publiclevel of the scale and burden of gas-trointestinal (digestive disease) condi-tions throughout Europe and theCommittee is seeking to redress thissituation.

Priority initiatives of the Public Affairs Committee.

On behalf of the UEGF, the Committeehas embrarked on a number of initiati-ves wich it has assessed as the highestpriorities. However, as is shown later,there are other important tasks to betackled that are of widespread and inmany cases growing urgency.

Current initiatives that the Committeehas in hand include:

1. Data collection relating to the bur-den of digestive diseases.

2. Highlighting the incidence of gas-trointestinal cancers and cancer ofthe colon and rectum –now the mostcommon human cancer site in Euro-pe– and participating in initiatives toincrease the availability and take-upof colorectal cancer screening.

3. Undertaking research into the pu-blic awareness of bowel cancer, anddesigning public education pro-grammes to increase awareness.

4. Public education about diet and life-style.

The Committee realized at an earlystage how little data there was aboutthe incidence and prevalence of gas-trointestinal diseases across Europe.Its first major project has been collec-tion of data on prevalence of a repre-sentative spectrum of gastrointestinaldiseases across Europe, including a

commentary and financial costs of the-ses diseases. These results will bepublished in the report The Burden ofgastrointestinal Diseases in Europewich will be available on the UEGFwebsite www.uegf.org from the begin-ning of November 2003. This reportwill provide essential information ondisease prevalence and burden andhighlight regional variations that existacross Europe.

Promoting greater understandingof digestive cancers

A particular study has been made ofgastrointestinal cancer. Data from Glo-bocan 2000 shows that cancer invol-ving the digestive tract is the mostcommon site of cancer in Europe at14.9%, exceeding the number of citi-zens developing lung cancer (14.7%) orbreast cancer (14.2%).

Colorectal cancer represents over halfthe cancers affecting gastrointestinaltract, being 52.6% in Europe, wich re-presents 304,689 new cases a year.These are unevenly distributed acrossEurope. Gastric cancer is the secondmost common, being 22.6%. Pancrea-tic cancer accounts for 10.4%. Livercancer is calculated at 8.5% (tough itshould be noted that not all livertumors are registered because themajority of liver cancers [95%] aremetastatic cancers, that is secondariesfrom other sites). Oesophageal cancerrepresents 5.9%.

Special focus on colorectal cancer:a preventable, potential publichealth issues

Public Affairs Committee has prioritizedits action on a preventable cancer.Prognosis of colorectal cancer dependsvery much on its stage at first presenta-tion: if the tumour is confined to the

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lining of the bowel wall (Dukes’A) whichin a non screened population has a fre-cuency of 11%, the five years survival isat least 85-90%. By contrast, if the tu-mour has spread through the wall of thebowel (Dukes’B) as occurs in approxi-mately 35% of cases, the five years sur-vival is less favourable at 65-70%.

Polyp-cancer sequence

Fortunately in colorectal cancer, thereis a well defined pre-malignant lesion:adenomatous polyp which can be trea-ted by removal. Polyp begins its life asa tiny nodule on the wall of the bowelapproximately the size of a lentil. Over10-20 years this tiny polyp enlarges tothe size of a pea and later to the size ofa broad bean before it starts to infiltra-te the wall of the bowel and invade thebowel itself. This small polyp is morelikely to bleed than the normal lining ofthe bowel. Thus, it is frequently possi-ble by repeated testing to pick uppatients who carry small polyps becau-se they bleed and because a test forblood in the bowel proves positive.Presence of these premalignant polypsprovides an ideal opportunity for earlydetection through screening program-mes.

Risk factors for colorectal cancer

There is also now a list of well recog-nised risk factors for colorectal cancer.These risk factors include: age, familyhistory and life style issues such asdiet, exercise and smoking, but ageand family history are identified as themost important. Prevalence of colo-rectal cancer under the age of 45 isonly 2:100,000, whereas in individualsof 75 years of age the prevalence is300:100,000. Impact of family historyrisk is highest if more than two firstdegree relatives are affected, and therisk is increased if one of the firstdegree relatives presented with can-cer under the age of 45.

Improving awareness of screening

Committee has been urging the intro-duction of more programmes for colo-rectal screening and better compliance,and has held a number of discussionsinvolving European experts indepen-dently and in conjunction with theESGE. Committee welcomes andstrongly supports the proposal from theUE Commission for a formal Recom-mendation across all member statesthat colorectal cancer screening –usingthe faecal occult blood test– should beoffered to men and women aged bet-ween 50-74. (The full proposal is atwww.europa.ue.int/commission/health).Committee is aware that steps are nee-ded to encourage the public to attendfor screening.

Finding out what the public knowsabout colorectal cancer

Research has been commissioned bythe Committee to test public aware-ness of colorectal cancer, knowledgeof risk factors and willingness to enga-ge in screening. Study has involvedquestionnaire and interview usingOmnibus market research methods in21 countries of Europe. Research sho-wed that only 13% were very aware ofcolorectal risk factors. There was a bigcultural difference in willingness to dis-cuss bowel symptoms, and researchconfirmed that awareness of colorectalcancer is low in Europe. (Full reportEuropean Colorectal Cancer Surveywill be mounted onto the UEGF websi-te at the beginning of Novemberwww.uegf.org).

Educational programmes to improveawareness of colorectal cancer

Results of these preliminary findingsmake a strong case for regional educa-tional programmes in a number of tar-geted European countries. These pro-grammes should provide information La

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on lifestyle factors such as exercise,diet and smoking, also on risk factorsparticulary age and family history. Thiswas highlighted by lack of understan-ding of physical inactivity and a poordiet as a risk for colorectal cancer insome countries. There would be somemerit in describing polyp cancersequence and that screening is a pro-cess of polyp prevention as well asearly cancer diagnosis. Any screeninginitiatives with FOB will need to explainto the public importance of repeatannual or biannual testing if polyps areto be detected and treated. Screeninginitiatives will have to reinforce safety ofthe test and consequences if the test isfound to be positive.

Committee has concluded that aneducational campaing will be essen-tial to achieve compliance to scree-ning as a means of reducing mortalityfrom colorectal cancer in Europe, andhas put forward a proposal to DG San-co to design and test such a educationprogramme across ten Europeancountries. It is likely that Committeewill seek other sources of funds todesign such a programme if funds arenot forthcoming from DG Sanco.

Lifestyle issues that could reducerisk of colorectal cancer

There are lifestyle issues that reducerisk of cancers developing in the bo-wel. A diet that is low in animal fat andis high in vegetables and fruit carries amuch lower risk of developing bowelcancer than a high meat diet, and the-re is now increasing evidence that exer-cise reduces risk of developing colo-rectal cancer. Committee has beenpreparing educational materials rela-ting to diet/nutrition and lifestyle,including a programme to be run as apilot in schools within the EU this au-tumn. It is intented that this will lead toa widespread programme for elevenyears old in Europe in the future to en-

courage them to eat healthily and tounderstand consequences of their die-tary and lifestyle choices. Ten key state-ments on diet will be mounted on thewebsite www.uegf.org.

Non malignant diseases of the gut

Survey The Burden of GastrointestinalDiseases in Europe highlights a num-ber of conditions other than intestinalcancer that are increasing in frecuencyand wich are likely to pose an evengreater burden on future Europeansocieties than they do at moment.Hepatitis C infection is one such dise-ase wich will predispose to cirrhosisand liver cancer. Rapid spread of theinfection in Eastern Europe and thelikely under reporting of prevalencerates in at-risk groups in western Euro-pe raise specific challenges for plan-ning future detection and treatment ofassociated cirrhosis and liver cancerwithin the community. Similary inci-dence of inflammatory bowel disease(especially Crohn’s disease) is increa-sing across Europe –despite a reduc-tion of smoking–.

Lifestyle issues

Survey emphasises enormous burdenthat gastrointestinal conditions causeto European citizen and much morework is needed to calculate both directand indirect costs of the burden ofdigestive disease more accurately.More importantly, it also brings to thefore conditions that are likely to have asignificant negative impact on healthand quality of life of our populations innear and more distant future. To meetthese, preventative strategies by lifes-tyle change should be prometed ifavailable, or service requirements ade-quately planned for. Report identifies anumber of lifestyle elements that areassociated with gastrointestinal disea-ses including alcohol abuse, intrave-

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nous drug use and diet as well otherslinked with both cardiovascular diseaseand digestive illness such as cigarettesmoking and sedentary life style. Publichealth awareness campaigns couldhave a major impact on prevalence ofthese diseases in the future and wouldrepresent a worthwhile investmentbased solely on current direct costs tohealth care providers of these condi-tions. For example, cirrhosis could beprevented by public health measuresto reduce Hepatitis B and C in Europeand by campaigns against excessivealcohol intake.

Many gastrointestinal diseases such asgallstones, peptic ulcer, gastro-oeso-phageal reflux, liver disease, diverticu-lar disease and pancreatic disease canbe prevented by appropriate adviceabout diet, smoking, alcohol excessand exercise.

The elderly

Specific initiatives would address issuesrelating to elderly patients who are atrisk of bowel incontinence which couldbe prevented by better bowel adviceand attention to anal hygiene. Thiswould have considerable implicationfor the quality of life and independencein old age, as well as costs of care.

Screening and genetic testing

Screening initiatives should be offeredto at-risk people for detection of HPylori infection and rare hereditarybowel tumours so as to reduce cancerrisk, and to children thought to be suf-fering from coeliac disease. Noveltechniques in genetic testing will provi-de for better early diagnosis and redu-ced burden from digestive disease.

Future horizons

Public Affairs Committee of the UEGFis only too aware of the major tasksthat lie ahead of it and its prioritiesunder constant review. It seeking colla-boration with other interested profes-sional groups within and outside theEuropean Health Forum, especially inareas relating to diet, lifestyle issuesand other aspects of public education,and in advances in genetic testing.The Committee is determined, onbehalf of the UEGF, to draw public andpolitical attention to ways to improvedigestive health across Europe that arecost effective and contribute to impro-ved quality of life-at a time of whencosts of healthcare are rising, citizensare living longer, and expectations ofcitizens of Europe on a quality ofhealth care is growing.

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Antecedentes de la Federación

La Federación Europea de Gastroenterolo-gía (UEGF) es la principal organización deGastroenterología en Europa, constituidamediante la asociación de las siguientes sie-te sociedades fundadoras europeas hacedoce años: la Asociación de SociedadesNacionales Europeas y Mediterráneas deGastroenterología (ASNEMGE); la Asocia-ción Europea de Gastroenterología y En-doscopia; la Asociación Europea para elEstudio del Hígado; el Club Europeo delPáncreas; la Sociedad Europea de Endosco-pia Gastrointestinal (ESGE); la SociedadEuropea de Gastroenterología Pediátrica,Hepatología y Nutrición; y la SociedadInternacional de Cirugía Digestiva. A estasSociedades se han unido la AsociaciónEuropea sobre Coloproctología; la Asocia-ción Europea sobre Cirugía Endoscópica, laOrganización Europea de Crohn y Colitis, laSociedad Europea de Radiología Gastroin-testinal y Abdominal y la Sociedad Europeade Atención Gastroenterológica Primaria. Elpapel que juega la ASNEMGE es el decoordinación de sociedades nacionalesgastroenterológicas y se extiende a paísesde Oriente Medio y Norte de África. Debedestacarse que la UEGF abarca “Europa”en el sentido geográfico más amplio: desdeIslandia hasta los Urales.

Actividades principales de la UEGF

El centro de gravedad de la UEGF gira entorno a la organización de su cita científicaanual –la Semana Europea de Gastroente-rología– que este año tendrá lugar enMadrid (1-4 de noviembre). Este eventosupone una relevante aportación de cono-cimiento y formación para postgraduados,así como el lugar de presentaciones cientí-ficas y discusiones informales, fuertementerespaldado por la industria bio-médica. Entres años, la UEGF ha ampliado su alcancemediante la creación del Comité de Asun-tos Públicos.

Asuntos Públicos

La declaración de objetivos del Comité deAsuntos Sociales aboga por: la conciencia-ción de las Enfermedades Gastrointestinalesmediante la investigación, prevención, diag-nóstico precoz y tratamiento, contribuyendode este modo al desarrollo de una políticaactiva sobre salud para los ciudadanos euro-peos. De lo que trata el Comité es de repa-rar la situación actual en la cual las esferaspolíticas y públicas no conocen en profundi-dad la escala de gravedad que suponen lasenfermedades gastrointestinales (digestivas)en Europa.La

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Mejora de la salud digestiva de los ciudadanos europeos

Trabajo del Comité de Asuntos Públicos de la Federación Europea de Gastroenterología

Keighley MRBPresidente, Comité de Asuntos Públicos. UEGF



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Iniciativas prioritarias del Comité deAsuntos Públicos

En nombre de la UEGF, el Comité se haembarcado en una serie de iniciativas queha considerado de máxima prioridad. Sinembargo, como se indica más adelante,existen otros asuntos importantes de granalcance que deben tratarse cuya urgencia,en la mayoría de los casos, va en aumento.A continuación figuran las iniciativasactuales del Comité:

1. Recopilación de datos relativos a la car-ga que suponen las enfermedadesdigestivas.

2. Prestar especial atención a las inciden-cias de casos de cáncer gastrointestinal,de colon y de recto –hoy en día, los casosde cáncer más comunes en Europa– yparticipar en las iniciativas para aumentarla disponibilidad y la asunción de la luchacontra el cáncer colon-rectal.

3. Emprender la investigación de la con-ciencia pública acerca del cáncer intes-tinal y diseñar programas de educaciónpública para incentivar dicha concien-cia.

4. Educación pública sobre la dieta y elestilo de vida.

El Comité observó desde un primer mo-mento la escasa cantidad de informaciónexistente relativa a la incidencia y al predo-minio de enfermedades gastrointestinalesen Europa. Su proyecto principal se habasado, por ello, en la recopilación dedatos sobre el predominio de un espectrorepresentativo de enfermedades gastroin-testinales por toda Europa, incluyendoobservaciones y costes financieros queimplican dichas enfermedades. Estos resul-tados se publicarán en el informe La Cargade las Enfermedades Gastrointestinales enEuropa, que estará a disposición del pú-blico en la página web de la UEGFwww.uegf.org desde principios de no-viembre de 2003. Este informe ofrecerá

información esencial sobre el predominio yla carga que supone el padecimiento deenfermedades gastrointestinales, y destacalas variaciones regionales existentes entoda Europa.

A favor de una mayor comprensión de lo que significael padecimiento del cáncer en el aparato digestivo

Se ha realizado un estudio concreto sobre elcáncer gastrointestinal, en el que los datosaportados por Globocan 2000 demuestranque el cáncer del tracto digestivo es el tipode cáncer más común en Europa, con un14,9%, por encima de los casos de cáncerde pulmón (14,7%) o de pecho (14,2%).

El cáncer colo-rectal representa más de lamitad de los cánceres que afectan al tractogastrointestinal, que asciende a un 52,6%en Europa, representando 304.689 nuevoscasos al año, distribuidos de manera desi-gual por dicho territorio. El cáncer gástricoes el segundo tipo de cáncer más común,con un 22,6%. El de páncreas asciende a un10,4%, el de hígado a un 8,5% (aunque de-bería resaltarse que no se registran todoslos tumores hepáticos puesto que la mayo-ría de cánceres de hígado (95%) son cánce-res con metástasis, secundarios de otros) yel cáncer esofágico a un 5,9%.

Atención especial al cáncer colo-rectal: materia de prevenciónpotencial

El Comité de Asuntos Públicos ha dadoprioridad a la prevención del cáncer. Elpronóstico de cáncer colateral depende engran medida de su avance en un primermomento: si el tumor se encuentra limita-do a la pared intestinal (Dukes’A), que esuna población en la que no se han realiza-do exploraciones, su incidencia es del 11%y la supervivencia durante los cinco prime-ros años equivaldría al 85-90%. Por el con-trario, si el tumor se ha extendido a través

de la pared intestinal (Dukes’B), como ocu-rre aproximadamente en el 35% de los ca-sos, la supervivencia durante los cinco pri-meros años desciende a un 65-70%.

Secuencia pólipo-cáncer

Afortunadamente, en los casos de cáncercolon-rectal aparece una lesión pre-malig-na claramente definida: el pólipo adeno-matoso, cuyo tratamiento se basa en suextirpación. La vida de dicho pólipocomienza en un pequeño nódulo en lapared intestinal del tamaño de una lentillaaproximadamente. Transcurridos de diez aveinte años, este pequeño pólipo crecehasta alcanzar el tamaño de un guisante ymás tarde, el de una haba antes de empe-zar a infiltrarse en la pared intestinal einvadir el intestino propiamente dicho. Esmás probable que sangre este pequeñopólipo que las paredes intestinales, demodo que, a menudo se dan casos en losque se conoce que un paciente padece dedichos pólipos por el hecho de sangrar yporque el análisis de sangre en el intestinoque se le practique sea positivo. La pre-sencia de estos pólipos pre-malignosconstituye la oportunidad ideal paradetecciones prematuras mediante progra-mas de exploración.

Factores de riesgo de cáncer colo-rectal

Existe en la actualidad una relación de fac-tores de riesgo perfectamente reconocidosque pueden derivar en cáncer colo-rectal,entre los que se incluye: la edad, el historialfamiliar y el estilo de vida, la dieta, el ejerci-cio físico, el hábito de fumar, aunque laedad y el historial familiar son los factoresde mayor relevancia. El predominio de cán-cer colo-rectal en personas menores de 45años asciende únicamente a 2:100.000,mientras que en personas de 75 años deedad, el predominio asciende a 330:100.000. El impacto que supone el riesgoinherente al historial familiar es mayor si másde dos familiares de primer grado se hanvisto afectados por este tipo de cáncer y el

riesgo aumenta aún más si más de un fami-liar de primer grado ha padecido el cáncercon una edad inferior a los 45 años.

Mayor concienciación de las exploraciones

El Comité viene impulsando la introduc-ción de más programas sobre exploracióncolo-rectal y su debido cumplimiento y haorganizado una serie de conferencias enlas que han participado expertos europeostanto independientes como relacionadoscon la ESGE. El Comité muestra su confor-midad y presta su más firme apoyo a lapropuesta de la Comisión de la UniónEuropea para la obtención de una Reco-mendación formal en todos los Estadosmiembros, en virtud de la cual, deberíaofrecerse una exploración para la detec-ción de cáncer colo-rectal a hombres ymujeres de edades comprendidas entrelos 50 y 74 años mediante la realización deun análisis de sangre fecal. (La propuestacompleta puede encontrarse en www.europa.ue.int/commission/health). El Co-mité es consciente de la necesidad detomar medidas para animar a las personasa realizar dichas exploraciones.

Descubrir qué es lo que las personasconocen acerca del cáncer colo-rectal

El Comité ha llevado a cabo una labor deinvestigación para comprobar cuál es el gra-do de conciencia entre las personas sobreel cáncer colo-rectal, cuál es el conocimien-to de los factores de riesgo y cuál es la pre-disposición de las personas a llevar a cabodichas exploraciones. Este estudio se harealizado a través de un cuestionario y deentrevistas en los que se han utilizado méto-dos de investigación de mercado Ómnibusen 21 países europeos. La investigación havenido a demostrar que solamente un 13%es plenamente consciente de los factoresde riesgo colaterales. Se pudo apreciar unagran diferencia cultural entre los sectores depoblación respecto de su predisposiciónpara discutir sobre los síntomas relaciona-


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eosdos con el cáncer colo-rectal, confirmándo-

se con dicha investigación que la concien-ciación sobre el cáncer colo-rectal en Euro-pa es baja. (El informe completo relativo a laInvestigación Europea sobre Cáncer Colo-rectal se incluirá en la página web de laUEGF a principios de noviembre en www.uefg. org).

Programas educativos de cara a la concienciación sobre el cáncer colo-rectal

Los resultados arrojados por estos des-cubrimientos preliminares son base sufi-ciente para la puesta en marcha de progra-mas educativos regionales en ciertos paíseseuropeos. Estos programas deberán pro-porcionar información sobre factores deestilo de vida tales como el ejercicio, la die-ta y el hábito de fumar, así como sobre fac-tores de riesgo, especialmente la edad y elhistorial familiar. En estos resultados se hizopatente la falta de comprensión en algunospaíses de que la inactividad física y una die-ta pobre constituyen un riesgo de padeci-miento de cáncer colo-rectal. Por ello, elobjetivo de estos programas será la com-prensión de la descripción de la secuenciade pólipos cancerígenos y el convenci-miento de que la exploración no es sino unproceso de prevención de dichos pólipos,así como de diagnósticos cancerígenosprematuros.

Cualquier iniciativa de exploración conFOB deberá explicar a las personas laimportancia de la práctica de exploracionesanuales o bianuales en caso de detección ytratamiento de pólipos.

Las iniciativas sobre la práctica de explora-ciones deberán garantizar la seguridad delos análisis y sus consecuencias en caso deque el resultado sea positivo.

El Comité ha concluido que la realizaciónde una campaña educativa es un factoresencial para que las personas se sometana estas exploraciones como medio dereducir la mortalidad en Europa por causa

de cáncer colo-rectal y ha presentado unapropuesta a DG Sanco para diseñar y eva-luar dicho programa educativo en diezpaíses europeos. Es probable que el Co-mité busque otras fuentes para recaudarfondos y diseñar dicho programa en elsupuesto de que los fondos no procedande DG Sanco.

Estilo de vida que podría reducir el riesgo de padecer cáncer colo-rectal

Existen determinados estilos de vida quereducen el riesgo de padecer cáncer deintestino. Una dieta pobre en grasa animaly rica en verdura y fruta implica un riesgomuy inferior de desarrollar cáncer de intes-tino que una dieta muy rica en carne. Sesabe con certeza que el ejercicio físicoreduce el riesgo de padecer cáncer colon-rectal. El Comité ha estado preparandomaterial educativo relacionado con la die-ta/nutrición y el estilo de vida, incluido unprograma piloto de aplicación en colegiosde la Unión Europea para este otoño. Sepretende con ello llegar al sector de lapoblación europea en torno a los onceaños para animarles a seguir una dieta salu-dable y a conocer las consecuencias de ladieta y el estilo de vida que han elegido lle-var. En la página web www.uegf.org seincluirán diez afirmaciones claves en unadieta.

Enfermedades intestinales no malignas

La investigación realizada sobre El pesode las Enfermedades Gastrointestinalesen Europa pone de manifiesto otras cau-sas, aparte del cáncer de intestino, cuyaincidencia, cada vez mayor, las hace sus-ceptibles de suponer una carga aún máspesada que la actual sobre la sociedadeuropea. La infección de Hepatitis C esuna de estas cargas con predisposición adesarrollar cirrosis y cáncer de hígado. Larápida extensión de la infección por Euro-pa Occidental y la falta de información

acerca de las tasas de predominio en gru-pos de riesgo en Europa Oriental, consti-tuyen retos concretos para planificar lafutura detección y tratamiento de la cirro-sis y del cáncer de hígado dentro de lacomunidad europea. Igualmente, la inci-dencia de enfermedades por inflamaciónintestinal (especialmente, la enfermedadde Crohn [enteritis regional]) está aumen-tando por toda Europa –a pesar de lareducción del hábito de fumar.

Sobre el estilo de vida

La investigación antes mencionada resaltael enorme peso que suponen las enferme-dades gastrointestinales para el ciudadanoeuropeo, aunque resulta necesario profun-dizar en el estudio para calcular con mayorprecisión los costes directos e indirectosque suponen las enfermedades digestivas.Es más, trata acerca de las condiciones sus-ceptibles de tener un impacto negativo sig-nificativo sobre la salud y la calidad de vidade las personas en el presente y en el futu-ro, para lo cual, propone estrategias pre-ventivas mediante un cambio potencial delestilo de vida o mediante el cumplimientode ciertos requisitos debidamente planea-dos para tal fin. El informe identifica ciertoselementos propios de un estilo de vida con-creto, asociados con enfermedades gas-trointestinales, como son el abuso de alco-hol, la administración intravenosa de dro-gas, determinadas dietas, así como otroselementos relacionados tanto con enferme-dades cardiovasculares como con enferme-dades digestivas, como son el hábito defumar y un estilo de vida sedentario.

Las campañas de concienciación entre laspersonas sobre la importancia de la saludpodrían tener un fuerte impacto sobre laincidencia de estas enfermedades en elfuturo y representarían una buena inversiónbasada únicamente en los costes directosactuales relativos a quienes se dediquen allevarlas a cabo. Por ejemplo, la cirrosispodría prevenirse mediante la aplicaciónde medidas de salud pública con el fin de

reducir la Hepatitis B y C en Europa, así co-mo mediante campañas contra el consumoabusivo de alcohol.

Muchas de las enfermedades gastrointesti-nales, como por ejemplo, litiasis biliar, úlce-ra péptica, reflujo gastro-esofágico, enfer-medades hepáticas, enfermedades diverti-culares y del páncreas pueden prevenirsemediante una dieta sana, el control del há-bito de fumar, la reducción de una ingestaabusiva de alcohol y la práctica de ejerciciofísico.

Los mayores

Se desarrollarían iniciativas específicas diri-gidas a pacientes de avanzada edad conriesgo de incontinencia que podría preve-nirse facilitando información acerca de di-cha enfermedad y prestando especial aten-ción a la higiene anal. Esto supondría unaimplicación considerable en la calidad devida de una persona y en la independenciade las personas mayores, así como en loque a los costes de cuidado se refiere.

Realización de exploraciones y de análisis genéticos

Las iniciativas para practicar exploracionesdeberían ofrecerse a personas susceptiblesde encontrarse en una situación de riesgo aefectos de detectar infecciones de H Pylorio tumores intestinales hereditarios pocohabituales, para así reducir el riesgo depadecimiento de un cáncer, así como aniños que se considere puedan padecerenfermedades celíacas. Las técnicas gené-ticas más avanzadas en materia de análisisproporcionarán diagnósticos más rápida-mente y permitirán reducir el peso quesuponen las enfermedades digestivas.

Horizontes futuros

El Comité de Asuntos Públicos de laUEGF es perfectamente consciente de losretos tan importantes que debe asumir yde la constante revisión de sus priorida-


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eosdes, entre ellas, la búsqueda de colabora-

ción con otros grupos profesionales inte-resados dentro y fuera del Foro Europeosobre la Salud, especialmente en sectoresrelacionados con la dieta, el estilo de viday otros aspectos relativos a la educación,así como los avances en los análisis gené-ticos. El Comité está dispuesto, en nom-bre de la UEGF, a prestar una especialatención pública y política para velar por

la mejora de la salud digestiva en todaEuropa, que resulte sostenible y contribu-ya a mejorar la calidad de vida en unmomento en el que los costes derivadosdel cuidado de la salud están en continuoaumento, la esperanza de vida de los ciu-dadanos es cada vez mayor y la respuestade los ciudadanos europeos ante el cui-dado de su salud es cada vez más respon-sable.


Dr. C Prachtc. Para comprender los orí-genes de la situación ante la que nosencontramos hemos de situarnos haceaños cuando Víctor Hugo hablaba deEuropa como una Federación de Esta-dos liderada por Francia. Las cuestio-nes a las que nos enfrentamos ahora enmi opinión son: ¿cómo podemos con-seguir una verdadera unión de Estadoseuropeos sin renunciar a lo conseguidohistóricamente por cada uno de ellos?,¿cómo vamos a encontrar puntos co-munes entre países amigos?, ¿cómo va-mos a establecer el mismo nivel de re-lación entre distintos modelos de so-ciedad, distintos países europeos conantecedentes históricos, incluso de an-tiguos y sangrientos enfrentamientos yqueriendo mantener sus propias con-quistas sociales?

Hay que tener en cuenta que no todoslos países han llegado al mismo nivelde prestaciones sanitarias y sociales, yno es por razones caprichosas, sino aconsecuencia de logros sociales con-seguidos por cada uno. Ahora, ¿quévamos a hacer?, ¿vamos a recortar aunos ciudadanos unas prestacionespara equipararles con otros ciudada-nos que no las tienen reconocidas y/oconseguidas aún?, ¿vamos a equipa-rar los costes de medicamentos entodos los países y la capacidad decompra de los mismos? Como conclu-sión a estos aspectos creo que hemosde buscar un punto de convergencia ypor eso las instituciones están aproxi-mando posiciones tal vez excesiva-mente estanqueizadas.

Afortunadamente existe en estos mo-mentos una herramienta importantepara avanzar en ese objetivo, como esla propuesta de Constitución Europea. La

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Los pacientes y Europa

Dr. C PrachtcPresidente de la Confederación Estatal de Pacientes de España

Antequera JM, Abellán FAbogados

Fundación SIGNO. Mesa de trabajo celebrada el 24de septiembre de 2003


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Es el momento de poner negro sobreblanco las reglas del juego, y hay quehacerlo con mucha precaución porqueesas reglas pueden poner a pruebamodelos y estructuras de convivenciapacífica.

JM Antequera. Lo que es cierto esque, con motivo de los pronuncia-mientos del Tribunal de Luxemburgodesde 1998, ha pasado la cuestión delámbito judicial a la mesa política (crea-ción grupo de expertos). En el primersemestre de 2002, con motivo de lapresidencia española de la UniónEuropea, se puso ya sobre la mesa elproblema de la libre circulación depacientes. El problema es articulartodo esto ya que podrían darse fenó-menos de fuga de pacientes de un sis-tema sanitario a otro con el consi-guiente riesgo para la planificación derecursos materiales y financieros.

F Abellán. ¿Puede hablarse realmen-te de un derecho de los ciudadanosde la Unión Europea a los cuidadostransfronterizos, a raíz de las últimasresoluciones sobre la materia del Tri-bunal Europeo de Luxemburgo?

JM Antequera. Se puede decir a prio-ri que existe en el Tribunal de Luxem-burgo un reconocimiento del derechode libre circulación de pacientes. Sinembargo, hay que matizar la afirma-ción teniendo en cuenta el contextojudicial en que se pronuncia dicho tri-bunal, ya que el mismo no es un órga-no judicial en el sentido nacional queentendemos. Se trata de un tribunalcuya competencia tenemos reconoci-da merced a los tratados internaciona-les.

Los pronunciamientos del Tribunal deLuxemburgo en esta materia surgencomo consecuencia de la formulaciónpor los ciudadanos de las denomina-das “cuestiones prejudiciales”, que sesuscitan cuando un juez nacional que

conoce de un litigio plateado por per-sonas que han ido a otros Estados dela Unión Europea a obtener una pres-tación sanitaria (gafas, ortodoncia, tra-tamiento de Parkinson, etc.), y respec-to de la que sus cajas pagadoras(administración sanitaria) no asumenel gasto por tratarse de prestacionesque no se han autorizado previamen-te, observa que en la cuestión de fon-do necesita el pronunciamiento pre-vio del Tribunal de Luxemburgo parapoder dictar (el juez nacional) unaresolución coherente con el espaciode la Unión Europea. En esos casos, eljuez nacional solicita al Tribunal deLuxemburgo que se pronuncie sobrela interpretación de una norma euro-pea con el fin de que se armonice sucumplimiento en el marco de laUnión. Lo importante aquí es que,aunque el Tribunal de Luxemburgo serefiera a un caso nacional, su doctrinaes extrapolable a otros ámbitos terri-toriales. Es un tribunal armonizadordel derecho europeo.

En los casos que aquí nos interesan, elTribunal de Luxemburgo sostieneque, el hecho de que un país de laUnión Europea exija a un nacionalsuyo un trámite para autorizarle a quepueda beneficiarse de una prestaciónsanitaria de otro país europeo distin-to, supone una limitación y vulnera-ción del principio de la libre presta-ción de servicios.

F Abellán. Me parece entender de tuspalabras que el sistema establecido entodos estos supuestos por los Estadoseuropeos es de “autorización previa”.

JM Antequera. En efecto. No puedeolvidarse que ya existe una norma dereferencia como es el Reglamento CE1408/71. Y a pesar de ello, como digo,el Tribunal de Luxemburgo viene consi-derando que este sistema constituyeuna restricción al citado principio delibre prestación de servicios, incluso

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cuando estamos en el contexto de laseguridad social.

Como este planteamiento inicial durodel Tribunal conllevaba el pago de lasprestaciones obtenidas en otro Esta-do europeo (Caso Kholl-Decker, de1998), con posterioridad, los países seempezaron a preocupar de esta cues-tión, hasta el punto de que, así comoen los primeros casos enjuiciadossobre estos asuntos, en el Tribunal deLuxemburgo se personaba solo elEstado afectado del que era nacionalel reclamante, sin embargo, en lossiguientes pronunciamientos empeza-ron a personarse casi todos los Esta-dos de la Unión, ya que las conse-cuencias de las resoluciones particula-res les podían afectar de igual forma.

De esta forma, en el 2001 (caso Smit-Peerbooms en Sentencia de 12 dejulio de 2001) se dictó una resoluciónmuy famosa por la que el Tribunal deLuxemburgo moduló el principio delibre circulación de pacientes, y lo hizode la siguiente forma: sin dejar dereconocer que el sistema de autoriza-ción previa constituye una restricciónde la libre prestación de servicios, afir-mó que la misma puede estar justifi-cada por razones de índole económi-co-presupuestaria. Ahora bien, matizótambién el citado tribunal que esa jus-tificación en modo alguno puedesuponer que el Estado en cuestióntenga absoluta discrecionalidad paradenegar la autorización.

Se produjo, por tanto, a partir de en-tonces, una evolución del principio ab-soluto de libre circulación de pacientesreconocido anteriormente, a una situa-ción en la que se admite la autorizaciónprevia, pero sujeta a unos requisitos re-glados y con una visión europea. Así, elTribunal dispuso que el paciente siem-pre tiene que saber de antemano cuá-les son los requisitos de autorización yque, para negar esta última, hay que

tener en cuenta en todo caso los ante-cedentes de la persona, su situación clí-nica y su evolución, lo que supone quela valoración termine siendo de carác-ter médico y no administrativo.

Las últimas sentencias (caso Patricia Ini-zan, Conclusiones Abogado Generalde 21 de enero de 2003, y caso Muller-Fauré y Van Riet, Sentencia de 13 demayo de 2003) afirman, además, quetiene que existir un procedimiento es-pecífico de tramitación de las autoriza-ciones, con unos plazos de resoluciónrazonables, y en caso de denegaciónde la autorización, siempre tiene quehaber un recurso específico para el ciu-dadano ante un órgano jurisdiccional.

Por otro lado, pienso que, desde elpunto de vista político, en el futurotendrá que haber un desarrollo nor-mativo interno de estas cuestiones yque, igual que hay un catálogo deprestaciones sanitarias del SistemaNacional de Salud, tendría que existirtambién una norma de garantía de lasprestaciones sanitarias. Al mismotiempo, hemos de realizar en Españauna reflexión de cómo puede operarel principio de la libre circulación depacientes dentro de nuestro territoriopor la incidencia de las competenciasde las comunidades autónomas.

Sobre esta cuestión podemos recor-dar el reciente caso fallado por el Tri-bunal Superior de Justicia de Murcia,relativo a una mujer de esa ciudadque solicitó una prestación sanitariaque se reconocía en Valencia pero noen su comunidad autónoma. Esta per-sona solicitó al INSALUD la presta-ción, que no le fue aceptada por noestar en el catálogo nacional. Interpu-so una reclamación ante el citado Tri-bunal y la Sentencia, aunque no leaceptó la pretensión solicitada, sí afir-mó que el hecho de subordinar laconcesión de una prestación sanitariaa una cuestión de carácter territorial La

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no era sostenible desde un punto devista constitucional.

F Abellán. Con el fin de concretar unpoco más el criterio médico al que alfinal parece haberse acogido el Tribu-nal de Luxemburgo para admitir lasrestricciones a la libre circulación depacientes, ¿supone este planteamien-to que debe aceptarse la prestaciónen otro país cuando la misma no exis-te en el país nacional de quien la pre-cisa?, ¿o incluso cuando se desea unaprestación que se reputa de mayorcalidad que la que se tiene en el paíspropio?

No, el criterio médico aludido sueleestar más vinculado a los tiempos deespera. Debe hacerse un análisis deconjunto de prestaciones y una valo-ración de carácter temporal. Por estarazón, dice el Tribunal que un Estadopuede denegar la autorización previasiempre que en tiempo oportuno se lepueda facilitar en su país.

Pero, ¿qué debe entenderse por tiem-po oportuno? El Tribunal de Luxem-burgo dijo que para valorar este con-cepto había que ver las circunstanciasdel caso, los antecedentes del pacien-te, su situación clínica y la evolución.En definitiva, consideraciones decarácter médico van a ser las que pri-men en la decisión a tomar.

Dr. C Prachtc. Estoy de acuerdo conJM Antequera y, además debo decirque la visión jurídica converge con lavisión del paciente en este tema.

No debe olvidarse que lo que esta-mos viviendo actualmente es un pasotrascendental en la historia y concreta-mente en la europea, una auténticarevolución socio multicultural. Consi-dero que la Organización Mundial dela Salud ve la salud, lo que nos obliga-rá a apartarnos en cierta medida delenfoque basado en el concepto tradi-

cional de la asistencia sanitaria. Entodo caso, la acción sanitaria deberáser individualizada, atendiendo a fac-tores determinantes en la salud comoson la pobreza, la marginación, elhábitat, el medio ambiente, etc.

No puedo entender que se puedahablar de ciudadanos europeos ensentido genérico y que no se puedahablar de ciudadanos europeos comoseres humanos susceptibles de enfer-mar y de la subsiguiente necesidad deser tratados sin discriminaciones.

F Abellán. ¿Cómo se encuentra es-tructurado en la actualidad el movi-miento asociativo en el ámbito euro-peo y cuáles son los objetivos genera-les que se postulan desde el punto devista asistencial y de implicación delos pacientes en los sistemas naciona-les de salud?

Dr. C Prachtc. En general, dentro dela Unión Europea el panorama es muysimilar. Las organizaciones de pacien-tes no son a la postre más que unaproyección muy particular de la socie-dad civil que se organiza frente acuestiones que generan su interés osu inquietud. No son, por tanto, lasasociaciones de pacientes muy dife-rentes a organizaciones culturales,deportivas o de otro tipo, que tienenfines determinados.

Sí es cierto que existen muchísimas or-ganizaciones de pacientes en Europa,pero otra cuestión diferente es el gra-do de representatividad de las mismasy otra cosa, además, es el valor añadi-do que prestan a la sociedad, su capa-cidad de innovación y aportación den-tro del modelo de salud. La realidad esque están organizadas alrededor deuna enfermedad o de un problema desalud determinado. Todas están cons-tituidas por personas afectadas por elproblema, o que van a estarlo, o porfamiliares de los que lo están. En defi-

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nitiva, personas que sienten próximoel problema. Y este hecho es bueno ymalo al mismo tiempo: es bueno por-que son expertos en sí mismos, en lamateria que les incumbe; pero es malotambién porque su visión puede sersesgada, ya que contempla con dema-siado énfasis su problema pero no elproblema que tiene la sociedad, ymucho menos las consecuencias y es-fuerzos que debe hacer la sociedadpara resolver ese problema. Esto últi-mo lo ven muy alejado de su perspec-tiva ideológica, porque hay una cultu-ra de protección institucional universaly solidaria donde otros se preocupande esos aspectos.

Pero la Europa a la que nos enfrenta-mos es un concepto de perfiles muchomás amplios. A modo de ejemplo,ahora mismo viven en Europa unoscincuenta millones de ciudadanos noeuropeos, pero que viven como tales yse comprometen con el proyectoeuropeo (pagan sus impuestos, edu-can a sus hijos aquí, etc.), por nohablar de los nuevos autóctonos naci-dos ya europeos, razones por las cua-les no deben ser rechazados.

Hay, por otro lado, una cuestión im-portante que debe dejarse a los pro-fesionales de los Sistemas Sanitarios yes la de distinguir entre las necesida-des y las demandas sociales. Los Sis-temas Nacionales de Salud deben vol-carse de forma prioritaria en satisfacerlas primeras y no las segundas. Por es-ta razón, me parece muy acertado si elTribunal de Luxemburgo, como me haparecido entender, toma como basede sus decisiones el peritaje de las“necesidades” sociales.

Por su parte, las demandas sociales de-ben tratarse de forma separada, anali-zando hasta que punto una demandaconstituye realmente una necesidadindividual y/o social. No podemos olvi-dar que un modelo sanitario a cualquier

precio es insostenible porque el ser hu-mano es insaciable por naturaleza, almenos en sus demandas.

En este sentido, no solo debe contem-plarse la magnitud de razón que tengacada persona, sino también si social-mente algo es justo o no (ética de la efi-ciencia). Para establecer la cartera deservicios, el catálogo de prestaciones,hace falta un consenso social y el pa-ciente debe estar incorporado al de-bate inicial. En mi opinión, habría queevitar tomar decisiones que puedanestar fundamentadas jurídicamente pe-ro que carezcan de apoyo o traducciónsocial.

F Abellán. Me parece entender de loque estás diciendo que las asociacio-nes europeas de pacientes no estánimbuidas de una mentalidad globalque sería la precisa para lograr laimplicación del paciente en los Siste-mas Sanitarios, y que están más mi-rando a su propio ombligo y no tantopensando en la importancia del pa-ciente dentro del sistema.

Dr. C Prachtc. Exactamente, casi nin-guna de ellas es capaz de hablar denada que no les afecte directamente.Por eso son tan importantes iniciativassolidarias y comunes de las organiza-ciones, como la celebración de un DíaNacional del Paciente, etc.

JM Antequera. Has hablado de la hi-pertrofia de las asociaciones, pero,¿cómo se podrían articular los meca-nismos de participación de los pacien-tes en la gestión del Sistema Nacionalde Salud?

Dr. C Prachtc. La primera regla es que alpaciente no se le tiene que ver como unproblema, sino como una parte de lasolución. La segunda es que hay que ha-blar de respeto mutuo, en el sentido deque no hay que ver al paciente como al-guien inferior, alguien que necesita ser La

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tutelado, y al que su incapacidad en unmomento dado le convierte en su ser in-maduro indefinidamente.

En consecuencia, es necesario un nue-vo modelo relacional en el que todoshagan el esfuerzo: los médicos, la Ad-ministración, los pacientes. Estos últi-mos deben tratar de integrarse en losSistemas Sanitarios y para ello hay queaceptar que son capaces de colaboraren los mismos. La Organización Mun-dial de la Salud tiene una línea de tra-bajo sobre este objetivo que se basa

en facilitar a los pacientes información,motivación y herramientas para el cam-bio. En definitiva, el sistema tiene queabrirse también a la sociedad e incor-porar a las asociaciones a las laborescomunitarias de educación y promo-ción de la salud, siempre de formatutelada, y para ello sería muy intere-sante apostar por la formación de susmiembros y por algo que vengo persi-guiendo desde hace tiempo, la crea-ción de estándares de calidad y com-petencia social de las asociaciones depacientes.

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Las misiones y organización de los Hospitales Públicos

Universitarios franceses en la Europa del mañana.

Comentarios y reflexiones sobre las diversasintervenciones realizadas en los VIII Encuentros

Nacionales hospitalo-universitarios(*)

Gálvez Zaloña RDirector Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo

Resumen

La oportunidad de los comentarios que se exponen a continuación estuvo ori-ginada por la participación para explicar la situación de los hospitales españoles enel seno de los diferentes Servicios de Salud de las comunidades autónomas en lareunión de hospitales públicos franceses.

La participación activa en esta reunión, excelente observatorio de la realidad denuestro país vecino, curiosamente poco utilizado como referencia en la literatura degestión hospitalaria en España, fue posible gracias a la amable invitación de laFederación de Hospitales Públicos franceses y de la Subdirección de RelacionesInternacionales del Ministerio de Sanidad y Consumo, Dra. Paloma Alonso.

En este artículo se resumen las diferentes ideas y reflexiones aportadas por loshospitales públicos universitarios franceses (CHU) en el seno de los EncuentrosNacionales de Hospitales públicos y universitarios franceses. Esta reunión fue pre-cedida de un sólido trabajo previo de grupos ad hoc que aportaron los principalesejes de discusión y debate. Se incorporaron además elementos de situación en elcontexto europeo que permitan enmarcar bien las diferentes alternativas y pro-puestas finales.

Los CHU franceses han propuesto un abanico de medidas para renovar la gestiónhospitalaria en el campo de la financiación, organización, gestión y relación conla universidad. Se propone la creación de organismos públicos profundamenterenovados a través del establecimiento de nuevas categorías y reglas de gestión,la flexibilización de las reglas de contratación de los profesionales médicos y dela función pública hospitalaria, así como la puesta en marcha de una reforma que

(*) 6 y 7 de marzo 2003. Niza, Francia.

La reflexión inicial: el por qué de este resumen

En Niza, el 6 y 7 de marzo de este añose han celebrado los VIII EncuentrosNacionales de Hospitales públicos yuniversitarios franceses. La reunión deeste año tuvo un tema de singularinterés desde la perspectiva de loshospitales españoles. Efectivamenteel eje de reflexión elegido: “Misionesy organización de los CHU en la Euro-pa del mañana” plantea elementosclaros de debate que es necesariointroducir en el Estado español. Estasrazones nos han llevado a realizar unresumen de las diferentes intervencio-nes y debates que allí se sucedieron.

La metodología de trabajo de los VIII Encuentros: una interesante sugerencia

La metodología de trabajo de la reu-nión tiene un gran interés pues inten-ta conseguir propuestas concretaspara su traslado posterior al ámbitode decisiones políticas y administrati-vas convirtiendo así el Encuentro enuna herramienta de utilidad.

La estructura de trabajo del Encuentroestuvo enfocada en conseguir la ela-boración de propuestas para el porve-nir de los CHU en la Europa del maña-na con tres áreas temáticas:

– Cuidados de proximidad y recursos.

– Enseñanza.

– Investigación e innovación.

Estas tres áreas temáticas estuvieronsoportadas por el trabajo desde dosaños antes de tres grupos de trabajoque aportaron las líneas maestras dela discusión. Los tres temas expuestosse han reenfocado desde una dobleperspectiva:

– Europa y el papel de los hospitalesen ese nuevo escenario.

– Plan Hospital 2007, elaborado porel Ministerio de la Salud y de la Fa-milia francés.

Además, los debates se desarrollaronde acuerdo con siete puntos previa-mente establecidos: “Siete propues-tas conjuntas para el porvenir de losCHU”:

1. El desarrollo de la innovación.

2. El reforzamiento de la dimensiónregional e interregional.

3. La flexibilidad de las modalidadesde gestión.

4. La responsabilidad de los actoresinternos en el gobierno del hospital.


incorpore además de una financiación real de la actividad, criterios como losniveles diferentes de cuidados. La financiación específica de la innovación, lafinanciación específica de la investigación y la enseñanza, la valorización de lasmisiones de carácter general y la determinación de manera equitativa de lasestancias atípicas.

Se intenta señalar la importancia, necesidad y exigencia de realizar reflexionessimilares en España donde habitualmente se carece de la libertad y capacidadcrítica suficiente para plasmar en documentos y propuestas las necesidades decambios y reformas en los hospitales públicos.

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ana5. El otorgamiento de una nueva di-

mensión en las interrelaciones CHU/Facultad.

6. El relanzamiento de las inversiones.

7. La financiación de los CHU por laactividad, con toma en cuenta delconjunto de sus misiones de servi-cio público.

Las principales preguntasrealizadas y sus respuestas

A lo largo de las sesiones de trabajo seanalizaron las distintas cuestiones plan-teadas desde los grupos de trabajo.Señalaremos aquí algunas de ellas porsu interés en nuestro contexto:

¿Cuál es el escenario para los CHUfranceses en el contexto europeo?

Una constatación previa abre el deba-te inicial: la aceleración de la reestruc-turación hospitalaria como imperativoa corto plazo es considerada comouna exigencia ineludible.

Así se plantea una reestructuraciónfuerte con concentración de los platóstécnicos pesados y de las especialida-des y de los cuidados de pacientesingresados para conseguir una ofertade cuidados coherente. Sin embargo,esta recomposición no debe conducira una concentración pura y simple delas actividades en un solo punto. Sepropone una puesta en red efectivade los recursos asociando a todos losequipos médicos concernidos.

Es muy relevante señalar aquí cómose considera que esta iniciativa debesurgir de los actores implicados y nodel Estado que debe asumir exclusiva-mente una papel de estímulo.

La reflexión sobre el entorno europeose orienta desde el reconocimiento de

la gran diversidad y heterogeneidad.No obstante, se reconoce una primeratendencia a la “regionalización de lasanidad” bajo la forma de desconcen-tración y descentralización. Este es elcaso del Reino Unido y España.

Por el contrario y se señaló también enla reunión, en los Países Bajos el criteriode regionalización es inoperante. Tam-bién hay que destacar la tendencia re-ciente de Suecia donde para responderadecuadamente a las necesidades delos cuidados de alta complejidad secrean agrupamientos regionales.

¿Qué propuestas se hacen en estecampo? Se considera necesario favore-cer estrategias comunes dirigidas a ela-borar una red de asistencia basada enla negociación de los diferentes acto-res. Se considera que las fórmulas utili-zadas hasta ahora en Francia: federa-ciones interhospitalarias, comunidadesde establecimientos, etc., tenían limita-ciones y proponen la fórmula del agru-pamiento de cooperación sanitaria. Es-ta fórmula se basa en los principios delibre adhesión, de especialidad, mante-niendo cada entidad su propia inde-pendencia y estatuto jurídico. Conside-ran indispensable animar el conceptode interregion que permita el abordajede proyectos inter-CHU “para conse-guir una masa crítica suficiente en laEuropa de hoy y todavía más del maña-na”.

Un nuevo partenariado hospital-universidad como garantede la excelencia de la medicina francesa y de la innovación

La aproximación inicial permite cons-tatar los beneficios de la interacciónpermanente y recíproca de las funcio-nes universitarias de enseñanza einvestigación con la función de cuida-dos. Pero al mismo tiempo se llama laatención sobre los inconvenientes yproblemas que surgen en la práctica

sobre consumo de tiempo médico,petición creciente de equipos para-médicos de cuidados y técnicos, faltade agilidad en la gestión para desa-rrollar actividades innovadoras eninvestigación y evaluación, etc.

Señalan, asimismo, que los costes aña-didos motivados por los propios obje-tivos universitarios son actualmentemal evaluados debido al planteamien-to de una financiación uniforme.

Este último punto es, en nuestro país,particularmente no considerado. Loshospitales universitarios españoles engeneral no reciben ningún tipo definanciación añadida por el desempe-ño de las tareas universitarias casti-gando así la financiación general delhospital.

Para solucionar este grave problemaen el contexto europeo se han desa-rrollado diferentes iniciativas. Así enlos Países Bajos la financiación delgasto corriente de los hospitales uni-versitarios es igual a la de los hospita-les no universitarios. Sin embargo, losprimeros disponen de una financia-ción específica. De la misma manerael NHS ha separado la financiación dela enseñanza y de la investigación dela correspondiente a los cuidados. Losintervinientes proponen la necesidadde un verdadero estudio europeosobre las modalidades de financiaciónde los hospitales universitarios.

Sugieren también la necesidad de uncontrato renovado entre el hospital y launiversidad, en el cual esta última ga-rantice el nivel de cualificación de lasprofesiones médicas y constituya elsoporte de la formación y de la investi-gación en los hospitales. Señalan, asi-mismo, en los años próximos, un ele-mento de valor: la tendencia a la “uni-versitarización” de las profesionesparamédicas como un elemento dedesarrollo de utilidad para los hospita-

les. Esta línea de actuación es de ur-gente abordaje en España. Efectiva-mente, los hospitales en nuestro mediotienen un déficit importante de profe-siones imprescindibles en el contextode una medicina cada vez más comple-ja y diversificada.

Finalmente, los hospitales francesesreivindican un mejor reconocimientode su papel en este partenariadocomún con la universidad.

Las diferentes hipótesis de evoluciónjurídica y organizacional de los CHU

Aquí el grupo de trabajo plantea unaserie de cuestiones que como podre-mos revisar a continuación tienen unaextraordinaria semejanza con los plan-teamientos que habitualmente se rea-lizan en el Estado español. Así, seseñalan las limitaciones en el procesode reclutamiento de personal médico,la inadaptación de las reglas de selec-ción y contratación de profesionalesparamédicos, la existencia de siste-mas de gestión complejos y a menu-do ineficaces, la financiación de carác-ter global, los procedimientos para lasinversiones hospitalarias, etc.

Es imprescindible apuntar en estemomento como también se señaló enla reunión que los hospitales públicosfranceses tienen un grado de autono-mía mayor que los hospitales en Espa-ña.

El grupo de trabajo puso de manifies-to la estrategia abordada en determi-nadas comunidades autónomas denuestro país y Portugal de introducirreformas destinadas a transformar loshospitales públicos en “hospitales sinfines lucrativos”.

El grupo de trabajo plantea tres posi-bles hipótesis para la reforma del esta-tuto de los CHU: organismo públicomejorado, nueva categoría de organis-


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anamo público, organismo privado partici-

pando en el servicio público hospitala-rio. Los directivos de los hospitalespúblicos universitarios optan claramen-te por la segunda propuesta que resu-men en una serie de acciones operati-vas concretas y factibles a corto plazo:

– Flexibilidad en las reglas de selec-ción y contratación de personalmédico con mayor libertad deremuneración: libre fijación de pri-mas para equilibrar el salario con elsector privado, etc.

– Flexibilidad en las formas de ges-tión operativa de los centros.

– Facilidades jurídicas para la investi-gación e innovación.

Reforma de la financiación hospitalaria

El abordaje de este tema en la reunióntiene singulares resonancias en Espa-ña. Efectivamente aquí los años 90 secaracterizaron por un importante es-fuerzo de los hospitales para estable-cer su financiación de acuerdo con laactividad planteada en los denomina-dos contratos de gestión. La utilizaciónde sistemas de medidas como UBAS,UPAS, UCHS, etc. se convierte así enun elemento de análisis, comparacióny teórica financiación de los hospitales.Sorprendentemente, los últimos añosse han caracterizado por un abandonoparcial o total sin justificación de estametodología para volver a presupues-tos de carácter global.

Los CHU advierten que el presupues-to global basado en la actividad medi-da a través del sistema PMSI y de laaplicación de los GHM determinapara los hospitales públicos derivadosde la heterogeneidad intra-GHM, lasubvaloración de estancias atípicas,con problemas en el ajuste de la finan-ciación.

Sugieren como un ejemplo a seguir laexperiencia holandesa. En los PaísesBajos, se utilizan tres líneas de finan-ciación para determinar el presupues-to hospitalario: amortizaciones e inte-reses, servicios base, enseñanza e in-vestigación. El tercer componente sedivide en cuatro partidas: número deestudiantes, número de plazas dispo-nibles en formación para personalcientífico, número de tesis o doctora-dos, número de diplomas universita-rios. Estos cuatro elementos determi-nan la dotación financiera para cadahospital.

Los CHU proponen una ambiciosa re-forma que asegure la financiación realde sus misiones y actividades. Paraello formulan unas líneas de trabajodefinidas:

– Incorporar elementos que permitanconsiderar los diferentes niveles decuidados.

– Financiación específica de la inno-vación.

– Valorización de las misiones de ca-rácter general que asumen los hos-pitales.

– Actitud de reconocimiento de lasestancias “atípicas”.

Como resumió el Profesor Grimaud setrata de que los presupuestos tenganen cuenta la evaluación de las activi-dades, pero también de aquellas acti-vidades no medibles propias del servi-cio público, junto con el reconoci-miento del mérito y excelencia en loscuidados.

Alternativas jurídicas y financieraspara una valoración más rápida de las inversiones hospitalarias

Los CHU llaman la atención sobre elretraso considerable en materia de

inversiones. Apuntan que casi la mitaddel patrimonio hospitalario se en-cuentra en un estado vetusto y obso-leto con incumplimiento a menudo delas normas de seguridad en vigor. Estasituación se agrava aún más con lanecesidad de incorporar equipamien-tos pesados sofisticados de granimpacto tecnológico en las decisionesdiagnósticas y terapéuticas: Petscan,robotización quirúrgica, tele transmi-sión de imagen, redes de información,etc.

El plan Hospital 2007 prevé un dobleapoyo, financiero (6 millardos deeuros en cinco años) y metodológicopara las inversiones hospitalarias. Esteúltimo se concreta en una comisión deprofesionales y expertos que permitagarantizar la coherencia y el equilibrionacional.

En España, señalan las profundas desi-gualdades en inversiones entre lasdiferentes autonomías, detalle sobra-damente conocido en nuestro país yque, sin embargo, no ha motivado unareflexión para conseguir una distribu-ción equitativa de los recursos y unagarantía del Estado central para queaquellas comunidades de menor ri-queza puedan disponer de una finan-ciación central complementaria.

Los CHU desearían disponer de nue-vas modalidades para realizar lasinversiones que permitan agilizar lasactuales limitaciones actuales de lossistemas de contratos sin impedir almismo tiempo el establecimiento degarantías sólidas, seguridad jurídica yvigilancia extrema sobre los costes in-ducidos.

Hacia un gobierno renovado de los CHU

En la breve reseña inicial sobre la si-tuación existente en este punto en Eu-

ropa, el grupo de trabajo cuando serefiere a España afirma: “en la Españadel Insalud y de numerosas comunida-des autónomas la cabeza del hospitales médica pero politizada lo que con-duce a un fuerte turn-over que debili-ta su posición”. Esta conclusión ilustrabien desde una posición externa anuestro medio una de las singularida-des más impactantes de nuestro paísy por ello la destaco aquí inicialmente.

El profesor Tedeschi de la UniversidadBocconi de Milán intervino en estepunto para explicar un proyecto encurso de reconversión de los hospitalesuniversitarios en Italia hacia un cambioorganizacional basado en una estructu-ra “departamental” que remite fuerte-mente a las áreas clínico-funcionales ya la estrategia de gestión clínica.

Los CHU plantean fuertemente la exi-gencia de “libertad” para organizar laorganización de los cuidados y el fun-cionamiento médico de la institución,respetando el proyecto aprobado. Sepropone el derecho de los hospitales aexperimentar formas de actuación con-cernientes tanto a los servicios médi-cos, médico-técnicos y administrativos.

Consideran clave también una políticacontractual coherente con un escena-rio de financiación a tres o cinco añosque permita un desarrollo lógico deestrategias de estructuras y servicios.

Síntesis de las principalespropuestas

Como conclusión se realizan una seriede propuestas al Ministerio de la Sani-dad y la Familia de las cuales solo indi-caremos una selección de las relevan-tes en el escenario de la gestión hos-pitalaria española.

– Instaurar una renovación del contra-to con la universidad sobre la base


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anade la urgencia de los focos de con-

flicto originados por el numerusclausus y la “universitarización” delas profesiones paramédicas.

– Evaluar de forma precisa los costesañadidos de las misiones universi-tarias.

– Crear organismos públicos profun-damente renovados a través delestablecimiento de nuevas catego-rías y reglas de gestión.

– Flexibilizar las reglas de contrata-ción de los profesionales médicosy de la función pública hospitala-ria.

– Agilizar y flexibilizar las normas degestión.

– Poner en marcha una reforma ambi-ciosa sobre la base de una financia-ción real de la actividad:

• Diferentes niveles de cuidados.

• Financiación específica de la inno-vación.

• Financiación específica de lainvestigación y la enseñanza.

• Valorización de las misiones decarácter general.

• Determinación de manera equi-tativa de las estancias atípicas.

– Objetivar las desviaciones de loscostes entre los sectores públicos yprivados.

– Desarrollar una evaluación de lasactividades médicas, un control de

calidad independiente y un obser-vatorio del rendimiento.

– Recurrir a nuevas modalidades derealización de las inversiones.

– Asegurar la financiación plurianualque permita el crecimiento de lacapacidad de autofinanciación delos CHU.

Conclusiones

En la actualidad en nuestro país esnecesario un debate profundo sobrela realidad y el futuro de las organiza-ciones hospitalarias. Los experimen-tos aislados y fragmentados llevadosadelante en los últimos años no per-miten concluir en su utilidad, factibili-dad y validez.

La experiencia francesa nos enseña elcamino a seguir, una discusión abiertay rigurosa de los profesionales de lagestión hospitalaria y de los actoresprincipales de los procesos de cuida-dos que permita establecer propues-tas y recomendaciones a los responsa-bles políticos sanitarios.

Bibliografía

– Los interesados en revisar directa-mente las diferentes intervencionesy propuestas pueden acudir a la si-guiente dirección de correo electró-nico: www.anhu.org

– Missions et organisation des CHUdans l Europe de demain. Actes desVIII Assises nationales hospitalo-uni-versitaires, Nice 6 et 7 mars 2003.supplëment au nª 426 mai 2003 deGestions hospitaliéres.


Introducción

Quisiera en primer lugar agradecer laconfianza para exponer lo que, en miopinión, son las tendencias que pue-den determinar la evolución futura dela asistencia sanitaria en el conjuntode los países europeos desarrolladosy que, además, están siendo analiza-das e incorporadas por aquellos otrosde la Europa del Este, candidatos aentrar en la Unión, y que están pre-sentes en calidad de observadores enel Subcomité al que pertenecí.

Aunque son muchas y muy diversas lasreformas que se están llevando a cabode manera prácticamente continuadapor los diferentes gobiernos, existentres tipos de cambio que a mí perso-nalmente me parecen claros; con lasana intención de invitar a un debateque debe ser sosegado, razonado yconstructivo, he elegido tres denomi-naciones seguramente inadecuadaspor exageradas y quizá también polé-micas para esas tres tendencias:

– Privatización.

– Racionalización.

– Transferencia de responsabilidad ha-cia abajo.

1. Privatización

En primer lugar hay que decir que enabsoluto existe la tendencia, en elámbito europeo, de dejar en manosde la iniciativa privada (vendiéndose-la, por ejemplo) la asistencia sanita-ria, ni mucho menos. No hay nadaque haga pensar en estos momentosque algo parecido pueda llegar a su-ceder.

En cambio, sí se debería prestar aten-ción a un fenómeno, omnipresente enla organización de las sociedades occi-dentales, y no solo en el sector sanita-rio, que está impregnando las políticasde todos los gobiernos.

El continuum gobierno-privado

Por simplificar la exposición del argu-mento, debemos imaginar un conti-nuum en cuyos dos extremos estén, porun lado los gobiernos, y por el otro, laactividad privada. La organización decualquier actividad en nuestras socieda-des se expresa como un mix, en dife- La

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Tendencias de la asistenciasanitaria en Europa

Rodríguez Perera FPGerente del Hospital General Universitario

“Gregorio Marañón” de Madrid.Ex-representante español en el Subcomité de Economía

y Planificación de Hospitales de la Unión Europea (HOPE)

Recibido: septiembre 2003


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rentes proporciones, de ambas influen-cias.

En el extremo que hemos llamado go-bierno: es el gobierno del país, sea delcarácter que sea, el que asume ab-solutamente todo el protagonismo dela organización de la vida social y eco-nómica, no solamente a través de lasleyes que promulga, sino convirtién-dose en el titular patrimonial y de pro-visión, de todas las prestaciones queda. Se trataría, en este caso, de go-biernos totalitarios, fueran del colorque fueran.

En extremo que llamamos privado: esla actividad privada quien, con su ini-ciativa, proveería todos los ingredien-tes para organizar la vida social y eco-nómica del país. En este extremo, noexiste participación gubernamental, ycuando eso es así, las únicas leyes querigen la vida en convivencia son lasleyes del mercado.

Todos los países nos encontramos enalgún punto entre ambos extremos,con una mezcla variable de gobierno yprivado.

El Estado de Bienestar

Todos los gobiernos occidentales, sinexcepción, han decidido dotar a suspaíses del denominado Estado de Bie-nestar, consistente en garantizar a susciudadanos una serie de prestacionestales como la educación, pensiones,asistencia letrada, etc. Con las particu-laridades que en cada caso se quiera.El derecho a la asistencia sanitaria for-ma igualmente parte del Estado deBienestar.

Así pues, al tratarse de prestacionesque están dictadas por el gobierno yno por la actividad privada, cabríaencuadrar al Estado de Bienestar den-tro del continuum que hemos descrito,

en la mitad más próxima al extremoque llamamos gobierno.

La tendencia hacia el lado privado

Lo que se ha querido significar em-pleando el término “privatización”, esque, dentro de ese Estado del Bienes-tar, cuyos responsables han sido, son yseguirán siendo los gobiernos, se de-tecta la constante aparición de medi-das, promovidas por esos propiosgobiernos, que introducen criteriosde mercado en algunos de sus múlti-ples aspectos.

Y la asistencia sanitaria no es unaexcepción a esto que parece unaregla.

Efectivamente, se detecta la constan-te aparición de herramientas, específi-camente utilizadas en actividades re-gidas básicamente por las leyes delmercado, para gestionar la asistenciasanitaria. Algunas de ellas ya nos re-sultan familiares (subcontratación deservicios no asistenciales, comprasaprovechando economías de escala,leasing o renting de algunas tecnolo-gías, etc.).

Otras en cambio, en España siguen des-pertando alguna polémica social, mien-tras que en otros países de la Unión yason mejor aceptadas: subcontrataciónde servicios asistenciales, sobre todo deservicios centrales (radiología, laborato-rio, alta tecnología, etc.).

Esta tendencia a introducir elementosde mercado en la provisión de asis-tencia sanitaria continuará, y segura-mente lo hará paralelamente a laintensidad con que las tecnologías dela información se vayan extendiendoen este sector, permitiendo a losgobiernos conocer la calidad, la canti-dad y el coste (precio) de provisiónque le está prestando a los ciudada-nos.

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Posibles consecuencias de este deslizamiento

El benchmarking, o comparación entrecentros formará parte de la cotidianei-dad. El paciente dispondrá de un ran-king de hospitales y podrá elegir libre-mente dónde prefiere operarse. Lapolémica en Estados Unidos y Europasobre la eventual publicación de las“listas negras” de los médicos conde-nados por negligencia es un botón demuestra del benchmarking negativo.

Igual que a los productores les exigi-mos unas garantías de seguridad, enlos centros de asistencia será primerorecomendable y más tarde exigible,que cumplan determinados requisitos(de acreditación, certificación o autoe-valuación), medios y examinados poragencias independientes que asegu-ren la calidad del servicio prestado alciudadano.

Muy probablemente vayamos a asistira una flexibilización en las relacioneslaborales tal y como hoy las entende-mos. Los resultados asistenciales (seanestos los que en cada caso se hayandefinido), pasarán paulatinamente aser un factor cada vez más importantepara cuantificar los ingresos de los pro-fesionales y el tipo de vinculación al sis-tema. Será esa flexibilización la quepermitirá que seguramente, los profe-sionales de la asistencia sanitaria veanincrementar en el futuro sus ingresos ysu prestigio social.

Asistiremos a una reforma de la enfer-mería, que pasará a tener una dedica-ción más “a la carta” de las múltiplesnecesidades de cuidados, y no con unformato tan estándar como tiene ac-tualmente.

2. Racionalización

El Subcomité de Economía y Planifica-

ción de la HOPE ha elaborado un do-cumento muy serio respecto a la racio-nalización de los servicios asistencialessanitarios en la Unión Europea, en elque se pretende introducir racionalidady restar emotividad a los dilemas ciertosque afronta el sector sanitario asisten-cial, como el planteado por ejemplo en1933 por el propio National Health Ser-vice británico con una de sus publica-ciones que comenzaba preguntando:¿qué hacer cuando la demanda de ser-vicios sanitarios excede a la oferta?

La existencia de la racionalización enla asistencia sanitaria (el término an-glosajón rationing [‘racionamiento’] esmucho más cruda) es reconocida portoda Europa. En asistencia sanitaria, ynadie discute que no existe un siste-ma capaz de dar todo, a todo el mun-do, en todas partas y a todas horas.

Partiendo de la base cierta de que to-dos los gobiernos de las naciones de-sarrolladas europeas aspiran sincera-mente a dar una asistencia sanitaria decalidad y equitativa para todos los ciu-dadanos de su país, se debe decir almismo tiempo, que esta legítima aspi-ración se da en un entorno de dificulta-des económicas crecientes en las queesos mismos gobiernos deben encon-trar el equilibrio presupuestario entrelas siempre crecientes necesidadespara la provisión de asistencia, y otrasnecesidades de esa misma poblaciónque gobiernan.

Por eso, sean cuales sean las caracterís-ticas del sistema de salud de que cadapaís se dote (impuestos, seguridad so-cial, privado), todos los gobiernos van aemplear una gran cantidad de tiempo,dinero y energía política en controlar elgasto sanitario, pretendiendo al mismotiempo mantener el principio de solida-ridad con los ciudadanos.

Debido a lo delicado del asunto delcontrol de gasto, se dispone de nume- La

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rosos eufemismos que pretenden edul-corarlo; términos como “priorización” o“limitación de recursos” esconden larealidad de que la asistencia sanitariadebe racionalizarse.

En ese sentido, existe una tendenciaclara en Europa patrocinada por losgobiernos, consistente en hacer quelas medidas de racionalización de laasistencia sanitaria sean cada vez másexplícitas, tratando de compartir la res-ponsabilidad del control del gasto conla oposición política cuando es posibley con la ciudadanía, propiciando eldebate social sobre el mismo.

No obstante lo anterior, no se debe darpor supuesto que la racionalización essiempre el resultado de un procesointelectual planificado y estructurado.La limitación en el acceso a las presta-ciones se ve influenciada por una cons-telación de factores interactuando almismo tiempo, que resulta en ocasio-nes muy complicado de entender ymanejar.

La racionalización puede ocurrir endiferentes niveles:

– En el nivel nacional. Se racionaliza aldecidir, primero, qué sistema sequiere, si basado en impuestos o enSeguridad Social; y segundo, al de-cidir cuánto gastar en salud frente aotros gastos y finalmente al decidirqué nivel mínimo de equidad y cali-dad se exige entre las prestacionesofertadas por las diferentes regio-nes.

– En el nivel regional autonómico. EnEuropa existen diferentes grados deintensidad en las transferencias a lasregiones o autonomías. En algunospaíses, como Austria, Finlandia oSuecia, los gobiernos regionalespueden determinar sus prioridades,mientras que en otros como España,Francia o Irlanda, el gobierno regio-

nal asume competencias en la provi-sión, fundamentalmente. En cual-quier caso, este nivel adopta deci-siones que racionalizan el gasto enasistencia sanitaria en un gradoimportante al decidir cuánto se gas-ta en atención hospitalaria, atenciónprimaria, salud mental y atenciónsociosanitaria.

– En el nivel de centro. El hospital o elcentro de salud puede tomar de-cisiones sobre el crecimiento o node un servicio, de una especialidado de una técnica frente a otros, y en-tonces está racionalizando la asis-tencia, como también lo hace cuan-do trata de obtener del mercado yde los factores de producción deque dispone, el máximo rendimien-to posible en términos de produc-ción de actuaciones sobre salud.

– En el nivel clínico. Un médico deci-de hacer una técnica exploratoria uotra, o las dos, y administrar o no untratamiento, o remitir un paciente aprimaria o retenerlo en su consulta.Cuando toma estas decisiones estáracionalizando la asistencia, la estáadministrando, y probablementecon un nivel de impacto final de unarelevancia comparable a cualquierade los dos niveles anteriores.

Con esta variada naturaleza de actoresimplicados en el “juego” de la raciona-lización, resulta frecuente que la res-ponsabilidad sobre las consecuenciasde cualquier medida discutible que seadopte sea asignada por cada protago-nista al otro y viceversa, con el discursode la insensibilidad presupuestaria yasistencial a cuestiones sociales, cuantomás cerca se está del clínico.

Parece claro que vamos a tener queconvivir con el fenómeno de la racio-nalización durante nuestra vida profe-sional, de una manera cada vez másexplícita, y de manera cada vez más

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exigente e intensa. Ningún país se hasalvado hasta ahora, y ningún modeloelude esta necesidad.

Así las cosas, las tendencias en el futuroparece que pueden ser las siguientes:– En el nivel gubernamental

1. Se tendrá que hacer explícita lajerarquía ética entre valores comola dignidad humana, las necesi-dades humanas, la solidaridad co-munitaria y la relación coste-efec-tividad.

2. Se liderarán procesos de priori-zación más explícitos a través deprotocolos de consenso guiadospor clínicos.

3. Se incentivarán las alternativas ala asistencia hospitalaria, que essiempre más onerosa: promociónde salud, atención primaria, au-tocuidados, etc.

4. Se considerará dónde puede sermás apropiado aplicar el copagoo el compartir costes con elreceptor de la asistencia, inclu-yendo las exoneraciones de pa-go actuales. El copago tenderá aaumentar su presencia de mane-ra relevante.

5. Se realizarán campañas muchomás agresivas y disuasorias de lasprescripciones inapropiadas.

6. Se desarrollaran Centros Nacio-nales de Excelencia para deter-minadas tecnologías o servi-cios.

7. Se desarrollaran planes de controlde la eficiencia de centros elimi-nando los focos de ineficiencia.

– En el nivel hospitalario

1. Se tendrán que ajustar más los

criterios de inclusión en cualquierprograma de exploración o trata-miento.

2. Se deberá reducir la estancia me-dia.

3. Se traspasará más trabajo rutina-rio a las enfermeras.

4. Se tendrá que mejorar la acredi-tación y autonomía del médicogeneral con el fin de aumentar suresolutividad.

5. Se tenderá a disponer de servi-cios de referencia y no hospitalesde referencia.

6. Se controlará de manera muchomás ajustada la introducción denuevas técnicas y tecnologías.

– En el nivel clínico

1. Se tendrá que informar mejor alpaciente de las alternativas tera-péuticas disponibles a elegir.

2. Se tendrá que involucrar al pa-ciente en las decisiones que seadopten que comporten priori-dades.

3. Se tendrá que involucrar al pa-ciente en planificar y desarrollarsu propio cuidado.

4. Los comportamientos clínicos setendrán que ajustar mucho más apatrones preestablecidos sobrebases científicas y éticas.

3. Transferencia de laresponsabilidad hacia abajo

Existe la tendencia generalizada en to-da Europa de transferir a niveles infe-riores la responsabilidad sobre lasdecisiones a adoptar en asistenciasanitaria. Esta tendencia se materializa La

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en los diferentes niveles en los que tie-nen lugar las tomas de decisiones yparece imparable que eso siga siendoasí.

Los gobiernos centrales de los países(como España) transfieren competen-cias asistenciales a las regiones (co-munidades autónomas). En Europa, laresponsabilidad de los ayuntamientoses ya relevante; en España no tanto,de momento, aunque ya se empieza ahablar de la segunda descentraliza-ción.

En cualquier caso, los gobiernos regio-nales están transfiriendo responsabili-dades a los propios centros proveedo-res de servicios. Alguno de estos cen-tros, por ejemplo, gestiona muchosmás recursos que una consejería delgobierno entera, y parece evidenteque se pase de administrar a gestionaresos recursos.

Por su parte, desde los órganos de de-cisión de los centros asistenciales, seestá tratando de descentralizar unbuen número de decisiones al nivelinferior, que pueden ser los servicios, olos centros de salud, o incluso, las sec-ciones. Una muestra de esto último sonlos institutos o áreas clínicas. Pero noqueda ahí el proceso. Incluso en el ser-vicio, existe la tendencia a transferirresponsabilidades al clínico, en la eje-cución de las denominadas vías clínicas(pathways).

La palabra clave en toda esta tenden-cia, que ya se ha mencionado más arri-ba es descentralización, entendida dela siguiente manera: “Proceso detransferencia de toma de decisionesestructurales y operativas de todaíndole a un nivel organizativo inferior,para estimular así su implicación yaumentar la eficiencia del sistema,tomando siempre en cuenta las condi-ciones propuestas por el nivel descen-tralizador”.

Este proceso de descentralización es laexpresión del reconocimiento de quelas decisiones que condicionan la viabi-lidad de los sistemas de salud se adop-tan de manera repartida entre los dife-rentes niveles, y no en exclusiva, porninguno de ellos. La adecuada asigna-ción de responsabilidades aún no se haencontrado, y todo parece indicar queen el entorno europeo están aún dema-siado centralizadas. Algo de lo que sehabló más arriba es igualmente expre-sión de esta descentralización: el clíni-co, por su parte, debe tratar de transfe-rir más responsabilidades al pacientesobre su salud y la manera de mante-nerla o recuperarla.

Por tanto, cabe esperar que el procesode descentralización continúe.

Ello tendrá sin duda consecuencias ennuestra práctica diaria. Ya estamosviviendo alguna de ella, si se quiere concarácter aún muy tímido: la implanta-ción de la gestión clínica es quizá lamás conocida, y el managed care, quedicen los americanos y que propugnanlos británicos será su máxima expresiónen los próximos diez años.

Así, en un futuro no muy lejano, la di-rección estratégica de los hospitalesdejará de estar en manos del equipodirectivo, y pasará a diseñarse un órga-no de gobierno superior, colegiado,donde clínicos, representantes delgobierno central y municipal y pacien-tes estarán representados. Estos órga-nos podrán tomar decisiones relevan-tes sobre el manejo de la asignaciónpresupuestaria que las haya corres-pondido, decisiones de cuya ejecu-ción sí será responsable la direccióndel centro.

Por su parte, los servicios deberándesarrollar capacidad de gestión derecursos y familiarizarse con cuestio-nes que hasta ahora eran patrimonio(y responsabilidad) de la dirección.

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Al igual que hoy en día existen con-tratos de gestión entre el gobierno ylos hospitales, es inminente laimplantación de auténticos contra-tos entre la dirección del centro y losservicios.

Conclusiones

La organización en la provisión de laasistencia sanitaria es sumamente com-pleja cuando de ella se espera la con-secución de objetivos tan ambiciososcomo los pretendidos por los gobier-nos de los países desarrollados deEuropa: cobertura universal, equidad ycalidad de las prestaciones.

Esta complejidad obliga al sistema aestar en permanente revisión y adapta-ción a un entorno económico en el quelas dificultades son consustanciales,recientes y variantes.

De la observación del contenido finalde las reformas sanitarias que en lospaíses europeos se están llevando acabo, y en los que España juega unpapel relevante como inspiradora de

muchas de ellas, se detectan tres ten-dencias que en el futuro impregnaránla vida profesional de la asistencia, tra-baje en el nivel que trabaje.Por un lado, asistiremos a una crecienteintroducción de medidas y herramien-tas hasta ahora exclusivas de la iniciati-va privada, en la gestión de la provisión.Serán auténticas medidas de mercado,dentro de un sistema público.

Por otro lado, la sociedad en su con-junto, y con ella el sector de la asis-tencia sanitaria tendrá que afrontarla necesidad de racionalizar más eluso de los recursos disponibles, es-tableciendo colectivamente los pa-trones de buenas prácticas que seestimen convenientes, y haciéndosecumplir.

Por último, es de prever que el nivelde toma de decisiones importantevaya descendiendo en todo el siste-ma, siendo el último el propio pacien-te. Los profesionales tendremos quefamiliarizarnos con el manejo de deci-siones que transcienden de los pura-mente clínicos para entrar de lleno enla gestión.

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Los mayores en Europa

Guerrero Fernández MPolaris Senior

Resumen

El envejecimiento poblacional de la Unión Europea y las necesidades que de él sederivan es uno de los problemas de mayor calado social y económico, al que nosenfrentamos los ciudadanos y los gobiernos de los países de la Unión Europea.

La ONU declaró 1999 año internacional de las personas mayores, con la filosofíade que fuera un punto de encuentro entre las generaciones. Hace un siglo nohabía mayores. La ancianidad es un fenómeno singular reciente, y es, a su vez,consecuencia del progreso y el desarrollo. Se trata, sin duda, de uno de los gran-des éxitos de las sociedades desarrolladas de finales del siglo XX.

El informe de la Comisión de las Comunidades Europeas del año 1996, estable-ce que en la Unión Europea, en el período 1995-2025, la población activa dismi-nuirá en 13 millones y los mayores de 65 años se incrementarán en 37 millones,un 50% más que los actuales. En España, actualmente hay más de 6.750.000 ciu-dadanos con más de 65 años, tres millones más que en el año 1970 y alrededorde 36.000 personas sobrepasan cada mes el umbral de los 65 años.

La cobertura de las necesidades de los mayores, bien de tipo social, sanitario, o so-ciosanitario, determinadas por el nivel de dependencia o por la necesidad de pen-sión por jubilación, han abierto un importante debate sobre la magnitud y respon-sabilidad de las prestaciones y su financiación.

El envejecimiento de la población tiene un impacto multifactorial: sanitario, eco-nómico, social, cultural, y sobre todo en el propio hogar y en la familia. Todos lospaíses europeos y la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa han creídonecesario establecer políticas a corto, medio y largo plazo para dar respuesta alas necesidades sociales, al impacto que tienen los mayores en los servicios sani-tarios, al modelo de prestación de servicios sanitarios y sociosanitarios, al mode-lo asegurador de las dependencias, al sistema de pensiones, sin comprometer losderechos existentes, para evitar que la vejez se asimile a la pobreza.

Palabras clave: Mayores. Europa. Dependencia.

Recibido: octubre 2003


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Introducción

Uno de los grandes retos que el entor-no social presenta en el mundo occi-dental es el envejecimiento de la pobla-ción, junto con los flujos migratorios en-tre diferentes partes de la poblaciónmundial. Si en este siglo definiéramosnuestra sociedad, tendríamos que esta-blecer qué es la sociedad de los mayo-res. El envejecimiento es el fenómenosocial colectivo más importante del si-glo XXI, debiéndose afrontar como undesafío y no como un problema. La

ONU declaró 1999 como el año interna-cional de las personas mayores, con lafilosofía de que fuera un punto de en-cuentro entre las generaciones.

El informe de la Comisión de las Comu-nidades Europeas del año 1996 estable-ce que en la Unión Europea, en el perío-do 1995-2025, la población infantil dis-minuirá en diez millones. La poblaciónactiva disminuirá en trece millones y losmayores de 65 años se incrementaránen 37 millones, un 50% más que los ac-tuales.

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Ageing of population in the European Union and necessities created by it, is oneof the problems of higher social and economic importance that citizens and go-vernments of different countries in the European Union have to face.

UN declared 1999 International year for Older people, in order to be a meetingpoint between different generations. One century ago there were no old people.Old age is a recent phenomenon, and is, at the same time, consequence of pro-gress and development. There is no doubt that it is one of the greatest achieve-ments of societies developed at the end of the 20th Century.

A report of the commission of European Communities from 1999, states that in TheEuropean Union and for the period of time from 1995 to 2025, working populationwill decrease in 13 million and people older that 65 years will increase in 37 million,50% more than nowadays. In Spain, there are currently more than 6.750.000 citizensover 65, three million more than in the year 1970 and around 36.000 people a monthcross this age line.

Care for necessities of elderly people, either social, medical or social and medi-cal, that are determined by a level of dependency or need of a retirement pen-sion, have created a very important debate on the magnitude and responsibilityof benefits and financing.

Ageing of population has an impact on different factors: medical, economical,social, cultural, and overall on the family. All European countries and Parliamen-tary Assembly of the Council of Europe think its necessary to set short and longterm policies in order to give an answer to social needs, the impact that elderlypeople have on health services, health care model, insurance model of depen-dencies, pension system, without compromising rights in existence, in order toavoid ageing being considered as poverty.

Keywords: Elderly. Europe. Dependency.


El envejecimiento que se está regis-trando en la población de la Unión Eu-ropea y las necesidades a cubrir quede él se derivan, es uno de los proble-mas de más calado social y económicoal que nos enfrentamos los ciudadanosy los gobiernos de los países de laUnión Europea. De esta forma, las nue-vas expectativas de vida muy amplia-das, unidas a una clara disminución dela natalidad han conducido a una frac-tura demográfica en el área mediterrá-nea, sin precedentes hasta el momen-to actual.

El descenso de la natalidad y el au-mento de la esperanza de vida obligana Europa a afrontar el envejecimientode su población como un hecho realcon consecuencias importantes. Dehecho, se estima que uno de cada treseuropeos tendrá más de 60 años en elaño 2050 y que habrá dos mayores porcada niño.

El envejecimiento en Europa puedereunirse en el siguiente principio: haymás personas mayores porque lleganmás supervivientes a la edad de 65años, como consecuencia del descen-so de las mortalidades infantil y gene-ral, y hay más envejecimiento porquehay menos jóvenes, como consecuen-cia de la tasa de fecundidad. La tasamedia de natalidad en la mayoría delos miembros del Consejo de Europaes de 1,4 hijos por mujer, lejos del 2,1necesario para asegurar el cambiogeneracional. A su vez, es evidenteque después de la jubilación a los 65años, el umbral de la vejez tiende aalejarse, veinte años para las mujeres y16 años para los hombres, dependien-do del papel que los mayores ocupenen la sociedad en la que viven.

En 1970, había en España 3.300.000personas con más de 65 años. En 2001,la cifra superaba los 6.750.000. En pocomás de treinta años, habrá 3.450.000personas mayores más que en 1974,

cuando el índice de envejecimientoera del 9,8 por ciento. En 2001 estabaya en torno al 17 por ciento.

Como regla general en Europa, el ma-yor número de mayores vive en las ciu-dades. En España son urbanos 4,2 mi-llones de mayores, mientras que tansolo dos millones son rurales.

El envejecimiento de la población tie-ne un impacto multifactorial: sanitario,económico, social, cultural, y sobre to-do en el propio hogar y en la familia.Todos los países europeos y la Asam-blea Parlamentaria del Consejo de Eu-ropa han creído necesario establecerpolíticas a corto, medio y largo plazopara dar respuesta a las necesidadessociales, al impacto que tienen los ma-yores en los servicios sanitarios, al mo-delo de prestación de servicios sanita-rios y sociosanitarios, al modelo asegu-rador de las dependencias y al sistemade pensiones, sin comprometer losderechos existentes, para evitar que lavejez se asimile a la pobreza.

La cobertura de las necesidades de latercera edad, bien de tipo social, sani-tario, o sociosanitario, determinadaspor el nivel de dependencia o por laspensiones por jubilación, han abiertoun importante debate, sobre la magni-tud de la cuestión y la responsabilidadde las prestaciones y su financiación. Asu vez, la integración y la participaciónde los mayores en el mundo activo seha convertido en una reivindicación delos mayores y en una necesidad econó-mica y social, con la filosofía de favore-cer estrategias a favor de los mayores,garantizando sus derechos fundamen-tales y reforzando la solidaridad entregeneraciones.

Por otra parte, el análisis e impacto delas dependencias producidas por enenvejecimiento patológico constituye,probablemente, uno de los mayoresretos de la sociedad actual, al que de- La

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ben dar respuesta adecuada los pode-res públicos y la propia sociedad.

Podemos centrarnos en algunos de losimpactos del envejecimiento en lasociedad europea:

– La salud de los europeos mayores.

– Los mayores en los servicios sanitarios.

– Los modelos de atención sociosani-taria.

– El planteamiento social ante los ma-yores.

– La atención a la dependencia en Eu-ropa.

La salud de los europeos mayores

En general, la salud mundial ha mejora-do en las últimas décadas. Así, la es-peranza de vida a comienzo del siglopasado era de cuarenta años, casicomo desde el comienzo de la humani-dad y actualmente ronda los 68 años.En nuestro país llega a los ochentaaños. A ello no solo han contribuido laciencia médica, sino también la organi-zación sanitaria, la salud pública, lascondiciones de vida y sobre todo la cul-tura, la educación y la alimentación.

La esperanza de vida para quien alcan-ce los 65 años se sitúan 16 y 20 añosmás de vida, según sean hombres omujeres respectivamente. La mujer eu-ropea tiene asegurada su viudedadmedia en cuatro a siete años, comoconsecuencia de su menor mortalidadde esta manera se llega a la feminiza-ción del envejecimiento, donde lasmujeres viven más pero en ellas sonmás frecuentes las discapacidades.

Tradicionalmente, la vejez se ha relacio-nado con la enfermedad1-3, la depen-dencia y la falta de productividad. Sin

embargo, el nuevo paradigma debe deconsiderar a las personas mayores co-mo participantes activos de la sociedady beneficiarios del desarrollo. En conse-cuencia, es conveniente separar el en-vejecimiento fisiológico del envejeci-miento patológico.

Por ello, la tasa de mayores de 65 añoscomienza a no ser un buen indicadorpara el análisis de las necesidades so-ciosanitarias, sino el porcentaje de losmayores de 75 años, edad en la queempieza a mostrarse la fatiga biológi-ca. Los mayores de 75 años han creci-do en un 28% en los últimos diez añosy es en este segmento de edad dondecomienzan a aparecer las discapacida-des y la dependencia4-9.

Según la Encuesta Nacional de SaludEspañola del año 1997, la salud perci-bida se define como la valoración glo-bal, o el conjunto de percepciones,que las personas tienen sobre su esta-do de salud. La valoración del estadode salud refleja, fundamentalmente, lacapacidad de la persona para desen-volverse en su vida cotidiana, más queel estado de salud objetivo.

Es evidente que la evolución que lapersona hace de su estado de saluddepende, en cierto modo, de factoressocioculturales, pero también de ca-racterísticas psicológicas e individua-les. La variable que más se relacionacon la percepción de la salud es habertenido algún problema que haya limi-tado la actividad de la persona duran-te más de quince días.

Por otra parte, la salud percibida hademostrado ser un indicador aunquepersonas con un estado de salud obje-tivo similar, perciben su salud de formadiferente.

Pues bien, en diferentes estudios se hapodido comprobar que las personasmayores aceptan ciertos síntomas, li-

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mitaciones o enfermedades crónicascomo propias del envejecimiento nor-mal, lo que les lleva a tener una saludpercibida más positiva de lo que ca-bría esperar si se tiene en cuenta lamorbilidad de los mismos. Esto podríaexplicar que exista una relación nega-tiva entre salud percibida y edad, has-ta la edad de 52 años, y a partir de esaedad, la misma no influye de formasignificativa en la salud percibida3,8.

En España, según el IMSERSO, el 40%de los mayores declara tener buena omuy buena salud, mientras que un20% declara tener mala o muy mala sa-lud. A su vez, las mujeres declaran te-ner peor estado de salud, aunque lamortalidad en ellas es inferior. Aun-que, como es lógico, las tasas de mor-talidad aumentan con la edad, pareceexistir un proceso de ralentización delproceso en los muy mayores, siendoesta circunstancia objeto de múltiplesestudios8-10.

Según la Encuesta de Discapacidades,Deficiencias y Estado de Salud, realiza-da por el Instituto Nacional de Estadís-tica, en 1999, el 35% de los hombres yel 65% de las mujeres mayores de 65años presentan algún tipo de discapa-cidad, que es severa en el 50% de loscasos. Es decir, en España tres millo-nes y medio de personas sufren algúntipo de discapacidad o son depen-dientes, lo que afecta a más de ochomillones de familias. De los tres millo-nes de discapacitados, dos son muje-res.

Según la mencionada encuesta, lasdeficiencias más frecuentes son lasque afectan al sistema osteoarticular,seguidas de las visuales y auditivas,afectando solo el 6% a las del sistemanervioso.

En la Unión Europea, la dependenciaafecta a más de 40 millones de ciuda-danos, que se incrementarán hasta los

50 millones con los diez países a incor-porar a la Unión, con una distribuciónsimilar a la expresada por la encuestaespañola de 1999.

Los mayores en los serviciossanitarios

Algunas investigaciones sobre la utiliza-ción de los hospitales por parte de losciudadanos de más de 65 años hanpuesto de manifiesto que la frecuenciade los ingresos de pacientes de 65 añoso más en los hospitales, se acerca a lamitad de la casuística total, y que la delos mayores de 75 años superan el 20%del total, aceptándose que se ha incre-mentado el número de hospitalizadosmayores de 64 años, debido a su mayorpresencia en la población general, perotambién por el incremento de la tasade hospitalización en este grupo deedad4,5,8.

A su vez, en el análisis cualitativo delos ingresos de más de 65 años se ob-serva una mayor complejidad, severi-dad y comorbilidades, con mayor nú-mero de días de estancia hospitalaria.Sin embargo, la tendencia hacia unamayor complejidad a medida que au-menta la edad del paciente, que ingre-sa en los hospitales de agudos, no seha podido poner en evidencia cuandose analizaron los subgrupos de 65 a 74años, de 75 a 84 años y más de 84años. Los problemas cardiológicos su-ponen el 21% de los ingresos, los res-piratorios el 18% y los accidentes cere-brovasculares el 9%.

Cuando se evalúa el riesgo social alingreso en los hospitales de Murcia11

en los mayores de 75 años hospitaliza-dos, lo encontramos en el 8,5% deltotal. El 41% de ellos vivían solos, apesar de que el 87% tenían patologíapotencialmente incapacitante a cortoplazo. Llama la atención que con unpanorama como el descrito, el 62% de La

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las altas se dirigieron al domicilio pro-pio.

También podemos afirmar que el en-vejecimiento de la población ha gene-rado un incremento de las frecuenta-ciones de los mayores de las puertasde urgencias de los hospitales euro-peos. De tal forma que, más del 40%de las urgencias hospitalarias en losgrandes hospitales corresponden apacientes de más de 65 años.

El 76% de la factura farmacéutica del Sis-tema Nacional de Salud es consumidapor los pensionistas, no todos ellos ma-yores. El gasto por persona protegidasupera los doce euros al mes, ascen-diendo a 33 euros en el caso de los pen-sionistas. Se afirma que el 30% del gastoen Atención Primaria, el 48,5% del gastofarmacéutico y el 47% del gasto deAtención Especializada se dedica a losmayores de 65 años. Además, los ma-yores de setenta años consumen, segúnel Ministerio de Sanidad y Consumo, el40% del total del gasto sanitario.

A su vez, la prestación de cuidados delarga duración a los mayores depen-dientes consume el 0,6% del PIB ac-tualmente, unos 3.000 millones de eu-ros, aunque debería de pasar a 11.000millones en los próximos treinta años,a un ritmo de crecimiento de 270 mi-llones de euros adicionales cada año,según el informe de la Fundación Lilly(junio de 2003).

A pesar de esta realidad, estudios co-mo el de Lubitz y Riley10 y los de Casa-do Marín12 expresan, en sus conclusio-nes, que solo una pequeña parte delaumento del gasto sanitario se puedeatribuir al envejecimiento poblacional.En el estudio de Liao (Jama 2000) laspersonas que sobreviven pasados los85 años tienen mejor calidad de vida enel año previo a la muerte que aquellasque murieron antes de cumplir los 85años.

Podríamos adentrarnos en la hipóte-sis de que el aumento de la utiliza-ción hospitalaria por las personasmayores en los países desarrolladoses la opción de una sociedad queaspira a una mayor longevidad y cali-dad de vida, no una consecuenciadirecta del envejecimiento poblacio-nal13.

Aunque corresponde con los 65 años, laedad de jubilación desde que se esta-bleció en Alemania hace más de unsiglo, cuando la esperanza de vida era35 años inferior a la de hoy, es a los 75años cuando la biología humana em-pieza a mostrar signos de fatiga y sepresentan las enfermedades crónicas. Asu vez, se espera un incremento del 28%de personas mayores de 75 años hastael año 2010, por lo que los estudiossobre el impacto de los mayores en losservicios sanitarios se están centrandoen los mayores de 75 años.

Los modelos de atenciónsociosanitaria

El envejecimiento de la población, co-mo reto social, afecta a las decisionesde políticos, profesionales sanitarios ysociólogos. Todo el mundo coincide enque el envejecimiento de la poblaciónes el nuevo paradigma al que seenfrentan las sociedades desarrolladas,para garantizar la atención a los proble-mas de dependencia. Nadie tiene solu-ciones completas ante el problemasociosanitario actual, solo el compromi-so de los ciudadanos, de los políticos yde los profesionales y de la sociedad,en general, para afrontar este enormeparadigma.

Es evidente que el problema de laatención integral a los ciudadanos de-pendientes debe abordarse de formaamplia, con el concurso colectivo:público y privado, incluso con el siste-

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ma de cofinanciación y copago o departicipación del usuario en los gastosdel servicio con la complementarie-dad como objetivo. En este sentido,se enmarcan los seguros de depen-dencia para cubrir las dependenciasque afectan al 34% de los mayores de65 años, en grado leve al 62%, en gra-do moderado al 24% y severo en el12%.

Una de las obligaciones políticas esel acuerdo para la ayuda y el desa-rrollo de un Sistema de ProtecciónSocial, en el que se abogue por unajubilación flexible y gradual, dondela previsión de la jubilación no impi-da una presencia social activa de losciudadanos. Otro compromiso políti-co es la apuesta por la formación y laeducación sociosanitaria en todoslos ciclos formativos, así como la in-versión en investigación sobre elenvejecimiento, no solo epidemioló-gica, sino también básica, clínica ysocial.

Un modelo sociosanitario debe abar-car la prestación de forma integral ycoordinada de los servicios sanitariosy sociales, bien de carácter temporal opermanente, donde los principalesusuarios son las personas con altonivel de dependencia, con la filosofíade garantía del ciclo vital. El modeloha de ser escalonado, integrador, con-tinuo, accesible y debe tener definidala tipología de los usuarios13-17.

En definitiva, la atención sociosanita-ria se constituye como el gran espacioexistente entre el hospital de agudosy la atención básica, teniendo comoreferente el domicilio y la familia, don-de debe caber la atención domicilia-ria, los cuidados paliativos, la teleasis-tencia y las nuevas tecnologías de lainformación, para garantizar la asis-tencia inmediata en el domicilio, conautonomía y seguridad.

El planteamiento social ante los mayores

En 1993, la Fundación Europea para lamejora de las condiciones de vida ydel trabajo publicó un informe sobrelos cuidadores familiares de la Comu-nidad Europea. Según el citado infor-me, la familia constituye la base de laprestación de cuidados a las personasmayores y discapacitadas en toda Eu-ropa, pero este hecho es ignorado ono reconocido por la sociedad en ge-neral.

La familia en sus variadas fórmulas hadesempeñado y sigue siendo un pilartradicional y fundamental en la cali-dad de vida de las personas mayores,a través del soporte y de la ayuda. Sinembargo, la sociedad europea, condiferencias entre los países, ha cam-biado y el problema de la dependen-cia que antes se afrontaba en el senode las familias y en concreto de lasmujeres, ahora empieza a considerar-se como un problema social y político.

El modelo de atención a los mayoresen muchos países europeos, como enEspaña, es de tipo informal. El 80% delos mayores dependientes está al cui-dado de sus familias. El cuidador in-formal suele ser una mujer de entre 45y 65 años, sin trabajo y sin estudiossuperiores que dedica más de cincohoras diarias al cuidado de los mayo-res. Pero la familia no puede hacersecargo de todo ya que la prestación decuidado puede prolongarse durantemucho tiempo y ser muy intensa, so-bre todo por las condiciones de vidade muchas familias de zonas urbanas,donde conviven circunstancias comograndes distancias, viviendas de di-mensiones exiguas y la necesidad detrabajar de ambos cónyuges. Por otraparte, los índices de cobertura de ser-vicios domiciliarios en España son losmás bajos de Europa y nuestro por-centaje de gasto social, según la So- La

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ciedad Española de Geriatría y Geron-tología, es de siete puntos por debajode la media europea.

Una aportación llevada a cabo en laspropuestas del Foro de ONGs de Ma-drid de mayo de 2002, es contemplarlas relaciones intergeneracionales,afectivas y familiares, como una garan-tía de la cobertura social, enmarcadoen el concepto de ecología humana, enla medida en que el envejecimiento esun proceso que concierne a todas lasgeneraciones, aplicando, de esta for-ma, una perspectiva intergeneracional,ya que las personas mayores disponende una experiencia que compartir conlas generaciones más jóvenes. Son elnexo entre el pasado y el presente yconstituyen un recurso clave para darcontinuidad a los valores culturales.

En suma, son muchas las necesidadesque no pueden resolverse salvo convoluntades y personas generosas. Sonprecisos los movimientos ciudadanos:los voluntarios y las asociaciones depersonas, que entiendan el envejeci-miento como un logro y no como unproblema, fomentando las relacionesintergeneracionales, estableciendo unaprendizaje permanente sobre elenvejecimiento.

Además, casi la mitad de los ancianosque viven en las grandes ciudadesaseguran sentirse solos, y, los jóvenes,en general, muestran desinterés porel problema.

Preparar a la sociedad para que laancianidad y la dependencia se acep-ten como una etapa vital y no comouna carga social, y a la vez para favo-recer que los mayores opinen respec-to a su estado de salud y participen enlas decisiones, establezcan los mejo-res hábitos saludables y se integrenen la sociedad como miembros depropio derecho, es el gran reto. Es, sinduda, una herramienta para aprender

a vivir, convivir y tolerar el hecho inne-gable del envejecimiento.

Se trata de educar para aceptar quelos mayores no están en una etapa dedecadencia, sino en una etapa vitalcon miles de posibilidades, eludiendoel rechazo social como estrategia.

La atención a la dependencia en Europa

El Consejo de Europa definió a laspersonas dependientes como aque-llas quienes por razones ligadas a lafalta o pérdida de capacidad física,psíquica o intelectual tienen necesi-dad de una asistencia o ayuda rele-vante de otra persona para la realiza-ción de las actividades de la vida dia-ria.

Los modelos actualmente vigentes enlos países europeos tienen diferentesestructuras de protección a la depen-dencia, habiéndose establecido ungran debate sobre qué es atención yqué son cuidados, en las necesidadesde las personas mayores.

En el caso de Alemania, con una cuartaparte de la población con más desesenta años y con más de dos millonesde ciudadanos con necesidades de cui-dados, se estableció, en el año 1995, unprograma de seguro para cuidados delarga duración, el PSCLD, como unarama independiente del sistema deseguridad social y como un seguro pri-vado y obligatorio. De esta forma, enAlemania, todos los seguros de saludlegales tienen un fondo para un segurode cuidados de larga duración, paracubrir con ello la atención a las depen-dencias como una continuación del se-guro sanitario. Se tiene derecho al se-guro, cuando en los últimos seis mesesse ha necesitado una ayuda considera-ble para llevar a cabo las actividadesnormales de la vida diaria: higiene per-

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sonal, comida, movilidad y labores do-mésticas.

En el caso de Francia, donde existenmás de cuatro millones de personascon más de 75 años, la medición de ladependencia se lleva a cabo a travésde una parrilla nacional que clasifica alas personas dependientes en seis gru-pos, con sistema de financiación esta-blecido por la seguridad social france-sa y por las colectividades locales.

En el Reino Unido, los servicios socia-les se encuentran claramente diferen-ciados de los servicios sanitarios. Elsistema de protección procede delsiglo XIX y fue reorganizado en el año1968. La Ley de Cuidados Comunita-rios de 1990 da a las autoridades loca-les el presupuesto y la responsabili-dad, considerando la necesidad decuidados, tras el fracaso de la familia.

En los países escandinavos, dondemás presupuestos se dedican a gastossociales, en relación con el PIB de losdiferentes países, y en los que comomedia, un tercio de los gastos socialesse utiliza en pensiones y en serviciospara los mayores, y en que los servi-cios para los mayores corresponden ala mitad del gasto social, la prestaciónde los servicios es una responsabili-dad de los gobiernos locales y lasfuentes de financiación vienen a tra-vés de los impuestos, siendo unacombinación entre lo público y lo pri-vado.

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11. Castellote FJ, Campillo HV y Na-varro D. Riesgo social al ingresohospitalario en mayores de 75años. Todo Hospital 2001; 180:611-616.

12. Casado Marín D. Los efectos delenvejecimiento demográfico so-bre el gasto sanitario: mitos y reali-dades. Gac Sanit 2000; 15: 154-163.

13. Guerrero Fernández M. Los Servi-cios Sanitarios en el actual entor-no sociosanitario. Gestión Hospi-talaria 2002; 13: 49-52.

14. Arbelo López de Letona A, MartínR. Hospitales geriátricos y/o largaestancia: presente y futuro. Ges-

tión y Evaluación de Costes Sani-tarios 2002; 3: 107-115.

15. Peñalver R. Atención Sociosanita-ria. Administración Sanitaria 1999;11: 389-392.

16. Lozano Yagüe T. Una metodolo-gía para la identificación de nece-sidades sociosanitarias en perso-nas mayores. Administración Sa-nitaria 2001; 17: 99-114.

17. Gorronogoitia IA, Ibáñez PF, Olas-kaga A. Autopercepción de saluden el anciano: relación con algunasvariables socioeconómicas y desalud. Atención Primaria 1992; 10:771-776.

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La “REVISTA GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE COSTES SANITARIOS” es una publi-cación trimestral de la Fundación Signo que fomenta y favorece la comunicaciónen el terreno de la gestión.

El objeto y fines de la Fundación son la promoción y financiación de propuestasencaminadas a mejorar la gestión y evaluación de costes sanitarios que a ser po-sible impliquen una actividad interhospitalaria, multicomunitaria y multidiscipli-naria.

Remisión de documentos

Se enviará el manuscrito completo –texto e ilustraciones– en soporte papel yuna copia en soporte informático especificando el nombre del archivo y elprograma utilizado a:

FUNDACIÓN SIGNO. C/Sor Ángela de la Cruz 24, esc B, 6º J, 28020 Madrid.www.fundacionsigno.es • e-mail: [email protected]

Documentos anexos

• Fecha de envío.

• Formulario anexo de declaración de autoría y cesión de derechos.

• Permiso de publicación por parte de la Institución que ha financiado lapublicación.

• En su caso, permiso de reproducción parcial (texto, tablas e ilustraciones) deotros trabajos solicitados al autor y a la editorial responsable de la publi-cación. N

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Normas para autores


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Tipos de artículos

1. Cartas al Director: Se emiten opiniones sobre un artículo publicado en laRevista o aportan información nueva, relevante y abreviada sobre una ampliagama de temas. El título debe reflejar con exactitud el tema central de la carta,que se encabezará con la fórmula “Señor Director”.

2. Fundación Signo: Trabajos de gestión o de análisis y puesta al día de lasactividades y proyectos propios de la Fundación.

Son propuestos bien por el Patronato de la Fundación bien por el Comité deRedacción a responsables de las diferentes áreas de gestión.

3. Artículos:

• Originales: Trabajos de Investigación relacionados con la gestión yevaluación de costes en el ámbito sanitario.

• Casos: Debido a sus características especiales, objetivos y resultados muyconcretos pueden ser publicados con mayor rapidez.

• Revisiones: Trabajos de análisis y puesta al día de un determinado temadesde la experiencia del autor y la revisión bibliográfica.

4. Bazar de Productos: Expositor de los productos de gestión de laFundación, características, requisitos para su implantación y cómoconseguirlos.

Deben presentarse señalando las pautas requeridas en el formato diseñadopara ello www.fundacionsigno.es

5. Puntos de encuentro: son una reunión entre expertos en un tema con lafinalidad de establecer conclusiones, líneas de actuación y "productos" quemejoren la gestión sanitaria.

Las conclusiones y el debate se reflejarán en la revista Gestión y Evaluación deCostes Sanitarios y en www.fundacionsigno.es

6. Otras colaboraciones: Reseñas, trabajos de opinión o actualidad que porel interés de su contenido deban ser publicados.

Presentación y estructura de los artículos

El/Los autor/es debe presentar el original mecanografiado a doble espacio entodas sus secciones (incluidas citas bibliográficas, tablas, pies de figura y notasa pie de página) en folios DIN-A4 configurados con márgenes superior einferior de 2,5 cm (treinta líneas de 60-70 pulsaciones) y numeradoscorrelativamente en la parte inferior central.

Cada sección del manuscrito empezará una página en el siguiente orden.


Título

Título completo (en español y en inglés), nombre completo y dos apellidos delos autores, nombre y dirección completa del centro de trabajo (direcciónpostal, número de teléfono, fax, e-mail).

Nombre y dirección completo del autor a quien deban enviarse lacorrespondencia y las pruebas. Deberá adjuntarse en hoja aparte con el fin defacilitar el envío anónimo al Comité Editorial.

Resumen y palabras clave

Recomendaciones: resumen semiestructurado, máximo 250 palabras:objetivo, métodos, resultados y conclusiones.

El número de palabras clave oscilará entre tres y cinco y deberán tener sucorrespondiente descriptor en el tesauro MESH (Medical Subject Headings)de las bases de datos de la National Library of Medicine.

En hoja aparte se escribirán la traducción del resumen y las palabras claves alinglés, incluyendo el título del trabajo.

Texto

La estructura del artículo será con formato IMRAD

• Introducción: Breve descripción del objetivo del trabajo.

• Método: Descripción de los mismos en detalle para que puedan serevaluados y comprobados por otros investigadores.

• Abreviaturas: Mínimas posibles, las poco comunes definidas en su primeraaparición.

• Resultados: expuestos de una forma clara y concisa, con el mínimo necesariode tablas y figuras, evitando la repetición de datos en el texto y en las figurasy tablas.

• Discusión: Se comentarán los aspectos novedosos e importantes del estudioy las posibles repercusiones de los resultados. Se relacionarán lasconclusiones con los objetivos del estudio, evitando afirmaciones pocofundamentadas y no suficientemente avaladas por los datos.

• Agradecimiento: En este apartado se citará con autorización previa a laspersonas que han colaborado en la realización del trabajo y a las entidadesque han prestado ayuda material y financiera.

Citas bibliográficas

Las citas bibliográficas se identificarán en el texto mediante números arábigosvolados y en orden correlativo. Las comunicaciones personales y los datos nopublicados no deberán aparecer en la bibliografía (se pueden citar entreparéntesis en el texto). No

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Los nombres de las revistas deberán abreviarse según la List of Journals indexedde la National Library of Medicine, URL:http://www.nlm.nih.gov/PubMed/jbrowser.html

El formato de las referencias bibliográficas será el normalizado por el Grupode Vancouver: en inglés URL: http://www.icmj.org//index.html; en español,URL:http://www.exlibrisediciones.com

Tablas

Deberán escribirse a doble espacio en hojas separadas con número arábigo yun título en la parte superior y las notas explicativas al pie. Se admitirá unmáximo de seis tablas.

Ilustraciones

Bajo este epígrafe se agrupan las fotografías, gráficos y esquemas con unanumeración unificada. No contendrán datos repetidos en el texto.

La publicación de diapositivas y fotografías será en blanco y negro. Lasfotografías de objetos y microfotografías incluirán una regla para calibrar lasmedidas. Los símbolos y flechas utilizadas para orientar al lector contrastaráncon el fondo. En una etiqueta adhesiva al dorso se incluirá la numeración, elnombre del primer autor y una flecha que indique la parte superior. Seadmitirán un máximo de seis figuras.

Información adicional

• La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios dará acuse de recibo delos trabajos remitidos que serán revisados por el Comité de Redacción. Laremisión de un artículo a la revista para su valoración implica una cesión dederechos de reproducción a la editorial.

• El Comité Editorial decidirá en qué sección se incluye el trabajo remitido ypodrá solicitar a autores los artículos de revisión.

• Cuando alguno de los trabajos se considere de gran interés por suactualidad o contenido, el Comité de Redacción se reserva el derecho desometerlo previo acuerdo con los autores del mismo a "revisión por pares"con el fin de hacer resaltar su relevancia.

• En caso de no aceptación el Comité Editorial informará al autor de losmotivos de su decisión.

• El autor recibirá cinco ejemplares de la revista después de su publicación. Encaso de desear mayor número de ejemplares deberá comunicarlo porescrito a la editorial al remitir las pruebas corregidas.

• Ni el Comité Editorial ni la empresa editora garantizan los productos oservicios anunciados en la revista ni las afirmaciones realizadas por elfabricante o responsable de los mismos.


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Declaración de autoría y cesión de derechos

Acerca del manuscrito titulado...........................................................................................................................................

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..................................................................................................................................................................................................................................

Remitido para su publicación a la revista Gestión y Evaluación de CostesSanitarios, sus autores abajo firmantes declaran:

• Que es un trabajo original• Que no ha sido previamente publicado• Que no ha sido remitido simultáneamente a otra publicación• Que todos ellos han contribuido intelectualmente en su elaboración• Que todos ellos han leído y aprobado el manuscrito remitido• Que en caso de ser publicado el artículo transfieren todos los derechos

de autor a la Fundación Signo, sin cuyo permiso expreso no podráreproducirse ninguno de los materiales publicados en la revista

• Que convienen que la Editorial, el Comité de Redacción o el ComitéEditorial no comparten necesariamente las afirmaciones que manifiestanlos autores del artículo.

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Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios · desigualdades sanitarias y con ello, fortalecer la...

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