Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios - Fundación … la nueva situación de...

INTRODUCCIÓN LOS PROTAGONISTAS

LA EXPERIENCIA

LAS OPINIONES

MonográficoLA CONSTRUCCIÓN DE LOS NUEVOS SERVICIOS DE SALUD

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 3 - Monográfico 2 - Junio 2002

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 3 - Monográfico 2 - Junio 2002 3

La construcción de los nuevos serviciosde salud

Patronato de la Fundación SignoPresidente: Alfredo García Iglesias. Vicepresidente: Concepción Vera Ruiz. Secretario: Ángel J.Pérez Gómez. Patronos: Fernando Bandrés Moya, José Barea Tejeiro, Javier Barreiro González,Julio Bou Santos, Jordi Colomer Mascaró, Javier Elola Somoza, Diego Falcón Vizcaino, Fernan-do Fernández González, Carlos Fernández Rodríguez, Dulce García Lemos, Miguel García Rubio,Jose Ramón González-Escalada Castellón, Diego Gracia Guillén, Cristina Leube Jiménez, Oren-cio López Domínguez, Pablo López Arbeloa, Elena Miravalles González, Juan Ortiz Fuente,Gabriel Pérez Cobo, Ignacio Riesgo González, Pedro Ruiz Barnes.

DirectoraCristina Leube Jiménez.

Director monográficosÁngel J. Pérez Gómez.

Comité de RedacciónJosé Mª Aldámiz-Echevarría Iraurgi, Antonio Arbelo López de Letona, Javier Barreiro González,Francisco Cárceles Guardia, Cristina Cuevas Santos, Olga Delgado Sánchez, Francisco Fernán-dez Avilés, Carlos Fernández Palomeque, Jesús Fernández Sanz, José Ramón González-Escala-da Castellón, Juana M. Martí-Belda Torres, Roberto Martín Hernández.

Colaboradores Jose L. Díaz (Andalucía), Miguel Carroquino (Aragón), Montserrat Bango (Asturias), José ManuelBaltar y Diego Falcón (Canarias), Alfonso Flórez (Cantabria), Carlos Fernández Rodríguez (Cas-tilla y León), Ramón Gálvez (Castilla-La Mancha), Pere Soley (Cataluña), Eduard Ferrer (Comuni-dad Valenciana), Francisco J. Rubio (Extremadura), Jesús Caramés y Pedro Molina (Galicia), Car-los Fernández Palomeque (Islas Baleares), Domingo Coronado (Murcia), Juan Pérez-Miranda(Navarra) y Gonzalo Castillo (País Vasco).

©Fundación Signo 2002Edición, suscripción y publicidadExlibris Ediciones, S.L. C/ Infanta Mercedes, 92 - Bajo • 28020 Madrid • Tel.: 91 571 70 51Fax: 91 571 69 13 • http://www.exlibrisediciones.com • e-mail: [email protected]

ISSN: 1577-3558Depósito legal: M-30689-2000Soporte válido: 312-R-CM

Tarifa 2002Suscripción individual (1 ejemplar): 30,05 €Suscripción institucional (10 ejemplares): 150,25 €

Realización: Dinarte, S.L. Imprime: Desk Impresores, S.L.

La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios es una revista abierta a todas las opiniones, pero no necesariamentese identifica con las de sus colaboradores.


Índice

Editorial 9

Introducción

Enrique Sánchez de León Pérez 11Escepticismo ante la llamada “Ley de Coordinación”

Los protagonistas

Josep Mª Bonet Beromeu 15El Sistema Nacional de Salud en busca de un nuevo paradigma

José Luis de Sancho Martín 21El nuevo escenario del Sistema Nacional de Salud: retos y prioridades

Alfonso Vicente Barra 25La construcción de los nuevos servicios de salud

Juan Ortiz Fuente 29El Servicio de Salud del Principado de Asturias ante los retos del futuro

Antonio María Sáez Aguado 37La construcción de los nuevos servicios de salud. SACYL: la sanidad asistencial de Castilla y León

Roberto Sabrido Bermúdez 41SESCAM, el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

Francisco Manuel García Peña 47El SES, Servicio Extremeño de Salud


Juli Fuster Culebras 53La construcción de los nuevos servicios de salud

Leticia Moral Iglesias 57Apuesta por la excelencia. La nueva sanidad madrileña

La experiencia

Juan Carlos Castro Álvarez 65El Servicio Andaluz de Salud: 18 años de experiencia

Alberto Talavera Déniz 71La construcción de los nuevos servicios de salud desde Canarias

Josep Prat i Doménech 77El CatSalut, una nueva realidad tras 20 años de autonomía

Marciano Gómez Gómez 81Construcción de los nuevos servicios de salud

Francisco José López Roig 85La construcción de los nuevos servicios de salud

Víctor Manuel Calleja Gómez 89La construcción de los nuevos servicios de salud: reflexiones sobre porqué, para qué y cómo

Josu I. Garay Ibáñez de Elajalde 97Osakidetza/Servicio vasco de salud. Fundamentos de nuestra experiencia.

Las opiniones

Enrique Castellón Leal 103Los servicios de salud después de las transferencias

José Luis Conde Olasagasti 107Atención médica apropiada, integral y personalizada: meta exigible, reto y oportunidad para los servicios de salud

Jesús María Fernández Díaz 113Los sistemas integrados de salud: un modelo para avanzar tras completar las transferencias

Jesús Gutiérrez Morlote 119Las transferencias sanitarias: una revisión crítica

Eduardo Martín Escobar 125La compra de servicios sanitarios en el nuevo marco del Sistema Nacional de Salud


Ramón Massaguer i Meléndez 129La experiencia de construcción del Servicio de Salud en Catalunya

Alberto Núñez Feijóo 133Nuevos servicios de salud desde la experienciadel Instituto Nacional de la Salud 1996/2000

Javier Rey del Castillo 139Los servicios de salud de las Comunidades Autónomasante la nueva situación de descentralización sanitaria completa:un juego de oportunidades y amenazas todavía sin decantar

José Simón Martín 145La construcción de los nuevos servicios de salud

José Luis Temes Montes 149La sanidad española tras las transferencias

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La construcción de los nuevosservicios de salud.

Monográfico

El “gran dinosaurio”, tal y como la terminología al uso de muchos describía alINSALUD, ha desaparecido, y lo que queda por ver es si lo único que ha cam-biado es el tamaño, o si realmente se ha iniciado un verdadero “salto evolutivo”que garantice la adaptabilidad al medio.

Porque lo que es seguro, es que el medio sigue como siempre hostil. La caja dePandora se destapa y todas las cuestiones que han estado latentes durante tan-tos años, vuelven a la mesa de los nuevos responsables (como ejemplo pode-mos recordar la “homologación salarial” como una de las primeras cuestionesque ha exigido respuesta).

Después de dedicar el primer monográfico de la revista a las transferencias sani-tarias, a través de la visión de los Consejeros de Sanidad de las diferentes Comu-nidades Autónomas, parecía obligado que el segundo monográfico continuaseen esa línea y buscase la aportación de quienes tienen la responsabilidad deconstruir los nuevos Servicios de Salud. Nuevamente contamos con quienes máspueden hablar del tema: los Directores Generales de los Servicios de Salud.

Por otra parte hemos dispuesto el índice de este monográfico en los mismos trescapítulos que su antecesor. La introducción corre a cargo de Enrique Sánchez deLeón, es decir, por quien hace más de veinte años tuvo la tarea de definir el mar-co en el que nos hemos movido y por quien creó la institución que ahora des-pedimos: el INSALUD.

El primer apartado, los protagonistas , reúne a los Directores de los Servicios deSalud que recibieron a principios de año sus competencias, introducido porJosep Bonet, actual Director General del INSALUD, que lo fue durante el pro-ceso transferencial, y por José Luis de Sancho, sobre el que han recaído las res-ponsabilidades ministeriales del Consejo Interterritorial.

El segundo recoge las experiencias de los Servicios de Salud que ya llevan añosde desarrollo autónomo.


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Y el tercero, las opiniones de personalidades relevantes del sector. Inicialmente,como en el primer monográfico, habíamos apostado por mostrar visiones desdediferentes ámbitos, pero finalmente nos ha parecido más oportuno (al menosmás Schumpeteriano), ahondar en la historia y preguntar ¿qué errores no debe-ríamos volver a repetir? (o ¿en qué piedra vamos a volver a tropezar?) a quienesostentaron estas responsabilidades en la última década.

Sólo nos queda reconocer el gran honor que constituye para nuestra publicacióncontar con estas aportaciones, más aún, en un momento en que la presión y lacomplejidad de los acontecimientos ha hecho más difícil ponerse a escribir. Atodos muchas gracias y disculpas anticipadas, si el práctico orden alfabético quehemos adoptado dentro de cada sección, no es el adecuado.

Y agradecer una vez más el espléndido trabajo que desde el Comité Organiza-do de las VI Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios, han realiza-do José L. Díaz (Andalucía), Miguel Carroquino (Aragón), Montserrat Bango(Asturias), José Manuel Baltar y Diego Falcón (Canarias), Alfonso Flórez (Canta-bria), Carlos Fernández Rodríguez (Castilla y León), Ramón Gálvez (Castilla-LaMancha), Pere Soley (Cataluña), Eduard Ferrer (Comunidad Valenciana), Francis-co J. Rubio (Extremadura), Jesús Caramés y Pedro Molina (Galicia), Carlos Fer-nández Palomeque (Islas Baleares), Domingo Coronado (Murcia), Juan Pérez-Miranda (Navarra) y Gonzalo Castillo (País Vasco), sin los cuales este trabajohubiese sido inabordable. Desde este número además, tenemos la enorme suer-te de que hayan pasado a formar parte del equipo de la revista.

Gracias a todos, y que las VI Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sani-tarios sean una auténtica fiesta de soluciones de la gestión ya transferida.Nos vemos allí.


Es difícil que, bajo las circunstanciasque nace, el proyecto de Ley de Coor-dinación, o de “Acciones integradasen materia sanitaria” que prepara elMinisterio de Sanidad y Consumo,cuaje en Norma que ordene el difícilmundo de la sanidad. Esas circunstan-cias, de “contexto” político-jurídico,pudieran describirse de la siguientemanera: extemporaneidad, insuficien-cia de la legislación básica actual y fal-ta de claridad en el futuro. Veámoslo,muy sintéticamente:

1. La falta de previsión política respec-to a la resolución gradual de los pro-blemas sanitarios ha llevado a una si-tuación no deseada. Una corrientemuy generalizada de opiniones auto-rizadas insiste en que cualquier Nor-ma coordinadora debería haberse an-tepuesto al traspaso de competenciasa las Comunidades Autónomas. Y ellopor razones jurídico-constitucionales,desde luego, pero, también, por unamínima consideración de pragmatis-mo político. Negociar una Norma su-perior sobre la que las más reivindica-doras posiciones autonomistas pue-den arrojar la imputación, más omenos efectivista, de “recrear” el Mi-nisterio centralizador de la gestión sa-nitaria, será origen de conflictos y

desacuerdos que podrían haber sidotratados en un marco más general ypropicio que resolviese, o paliase, lascontraposiciones ideológicas y, consi-guientemente, de gestión, que tieneplanteado, y sin resolver, el mundo sa-nitario. Es tan obvia la cuestión queesta “circunstancia” no merece másanálisis.

2. Como la sinceridad no es virtud fre-cuente en el mundo político “nor-mal”, en el mundo “singular” sanitariose enfatiza el vicio de mirar para otrolado ante cualquier interrogante polé-mico, aunque sea trascendente. Y elinterrogante que pocos responsablesquieren hoy admitir como indispensa-ble es bien sencillo: con esta Ley Ge-neral de Sanidad, y con esta Ley delMedicamento, y más íntegramentecon esta legislación básica, ¿es posi-ble una Ley de Coordinación Sanita-ria? Mi criterio personal es que es difí-cil, por la sencilla razón de que, a suvez, es problemático saber qué es loque hay que coordinar.

El problema deviene de la falta de de-sarrollo preciso de la competencia ex-clusiva del Estado sobre “Bases yCoordinación General de la Sanidad”y “Legislación sobre productos farma- In

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Escepticismo ante la llamada “Ley de Coordinación”

Enrique Sánchez de León PérezMinistro de Sanidad y Seguridad Social 1977-1979


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céuticos” (art. 149.1.16). Y, también,sobre “Legislación básica y régimeneconómico de la Seguridad Social”. Laconfusión al respecto no es sorpren-dente, porque viene planteada desdehace largo tiempo. Y, por tanto, el cri-terio sobre si la LGS y la LM son sufi-cientes para entender cumplida y sufi-cientemente desarrolladas aquellascompetencias, también goza de am-plias perplejidades. Pues bien, no esdifícil sostener doctrinalmente que hayque aclarar jurídicamente, es decir,con sinceridad, qué sea, de verdad, elSistema Nacional de Salud, y qué pin-ta, hoy por hoy, la Seguridad Social enel Sistema Sanitario Español. Cuestio-nes que, por lo visto, son una especiede tabú instalado en el “sostenella yno enmedalla” de los progenitores dela actual legislación básica sanitaria, yla falta de criterio político-sanitario desus adversarios políticos. Reciente-mente se ha podido escuchar que nomodificar la LGS es por no ir contra launiversalidad y la equidad de la pro-tección de salud, como si la única for-ma posible de que se den esas carac-terísticas es a través del actual S.N.S.en nuestro país. Dicho así, o parecido,es como si desapareciera el art. 41 CE-78, que impera “un régimen públicode Seguridad Social para todos losciudadanos”, o el art. 43, que “recono-ce el derecho a la protección de la sa-lud”. O, peor, como alguien, descono-ciendo lo que ocurre en la mayoría dela Unión Europea, creyese que un Sis-tema Nacional de Seguridad Social nocumple dichos objetivos, hoy irrenun-ciables para cualquier política social.

No es éste el lugar, obviamente, dedesarrollar lo dicho anteriormente,pero puntualicemos al efecto algunasconsideraciones:

a) El S.N.S. es un conjunto de órganosy/o funciones que no se integra enun único “órgano”, o en una misma“función”. Es decir, no es un “ente”

diferenciado, sino un “conjunto” o“sistema”, con minúsculas.

b) Por lo tanto, ni tiene personalidadjurídica propia y diferenciada desus partes, ni tiene patrimonio,recursos financieros o personalespropios, ni –es importante– presta-ciones propias.

c) En la LGS se evita un pronuncia-miento jurídico de quién sea quiendeba instrumentar la acción delS.N.S., y tampoco se hace de quiéndeba viabilizar lo acordado en elConsejo Interterritorial del S.N.S.

d) Las competencias del Estado a rea-lizar, a través del Ministerio de Sani-dad y Consumo, no se ven concre-tadas en la LGS.

Todo esto, lógicamente conocido porlos expertos, es obviado por los políti-cos, siendo de suponer que por inte-reses ajenos a los de los ciudadanos.

Pero es que, además, la confusiónsobre cuál sea el papel de la Seguri-dad Social dentro, o fuera, o conjunta-mente, o como sea, del S.N.S., es to-da una incógnita. Increíblemente, laLGS obvia cualquier mención a la Se-guridad Social y, por ende, a su pres-tación sanitaria. En 1986, la Disposi-ción Final 2ª de la LGS, dio al Gobier-no un plazo de dieciocho meses paraintegrar los sistemas públicos de co-bertura en el S.N.S. Hoy, 16 años mástarde, aún no ha podido hacerse.

Lo que queremos señalar es que, encontra de la creencia “política” deque la Seguridad Social ha sido absor-bida por el S.N.S., aquélla subsiste entoda su plenitud jurídica, económica,con su patrimonio y su personal, y¡¡con sus prestaciones!! Lo único queha ocurrido es que la gestión de lasmismas se ha transferido a las CC.AA.Pero, nada más.

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¿Qué es lo que hay que coordinar?,los proyectos conocidos optan poruna Norma instrumental, basada en elrespeto a unas concepciones ya añe-jas, nunca desarrolladas, y rebasadaspor una realidad que visualiza la nece-sidad de replantearse, y reformar, unalegislación “básica”, que es, en térmi-nos doctrinales, al menos inadecuada.Creer que “coordinar” es implantaruna cartilla sanitaria, establecer Cen-tros con Servicios interterritoriales,crear Observatorios, reordenar elConsejo Interterritorial, etc., será ne-cesario, y lo es, pero tiene que ser,principalmente, la consecuencia de unorden preestablecido donde cadaórgano tenga delimitada su función,cada titular de los mismos la ejerza, ydonde todos no andemos discutiendotodo porque casi nada está claro.

Por eso es lógico señalar que no sepuede coordinar si no está claro quées lo que hay que coordinar.

3. La tercera circunstancia es la conse-cuencia lógica de todo lo anterior.¿Hacia dónde camina la inevitablegestión sanitaria?, es curioso observarque, a estas alturas de la madurez dela asistencia sanitaria española, losprofesionales sanitarios, los funciona-rios, gestores y administradores se

estén preguntando si va a subsistir ono el Ministerio de Sanidad; losempresarios de la sanidad privada nosepan a qué atenerse respecto a larelación sanidad oficial-privada; ytodos, unos y otros, nos interrogamossi el Poder político sanitario tienemodelo a seguir y qué camino preten-de recorrer para llegar al mismo. Por-que lo que es cierto es que el señala-do por la LGS y la LM, y otras disposi-ciones básicas, no parece sostenible.Y menos mal que el usuario se sienterelativamente conforme, porque aúnse vive la inercia de un progreso basa-do en un impecable ejercicio profesio-nal de facultativos y personal sanita-rio. Todo ello en medio de un absen-tismo doctrinal ajeno al abordaje delos temas esenciales de la construc-ción jurídico-constitucional de un ser-vicio público tan trascendente comoes el de la Sanidad.

Recapitulando sobre esta síntesis deideas, habría que reseñar un extendi-do escepticismo sobre la virtualidadconceptual y práctica de un intento decoordinación de funciones y gestionessanitarias cuando no se admite que es-té claro quiénes sean titulares de lasmismas, y cuál sea la vertebración detodo orden que exige cualquier marcolegal que sirva de punto de partida.

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Una de las características de nuestroSistema Nacional de Salud es su dise-ño descentralizado, al que abocabanlos marcos constitucionales y legislati-vos vigentes. Este diseño ha originadodurante años la coexistencia de unServicio de Salud Central (INSALUD),con distintos Servicios de Salud Auto-nómicos. Todos ellos se han venidoreconociendo entre sí como entidadesgestoras de igual nivel y capacidad dedecisión, organización e innovación,siendo además los problemas queafrontan similares y prestando aten-ción a las alternativas de abordaje quecada uno de los servicios haya podidoplantear, aún cuando su peso relativoen el SNS fuera bien diferente.

Este proceso descentralizador, que seinicia con la transferencia sanitaria aCataluña en 1981, no supuso para elINSALUD grandes cambios en cuantoa su posición relativa en el SNS. El Ins-tituto Nacional de la Salud es la enti-dad gestora que ha gozado de unmayor peso específico en el SNSdurante estos últimos veinte años,tanto por volumen de población pro-tegida y recursos materiales y huma-nos, como por lo que ha significadode participación del gobierno centralen la política sanitaria del país. Ha

sido y todavía es un referente para losServicios de Salud Autonómicos, quehan mirado con lupa sus aciertos,estructura administrativa, organiza-ción y cómo no, sus errores. En algu-nos casos, los nuevos Servicios deSalud optaron por la reproducciónsimétrica de la organización de ori-gen, replicando incluso sus defectos.En otros, vestidos de una falsa reinge-niería, se han copiado modelos váli-dos en origen, pero no reproduciblesen entornos diferentes.

Hoy nadie puede dudar del INSALUDcomo caja de resonancia de los orga-nismos de la Administración Generaldel Estado en general y de la presta-ción social y sanitaria en concreto, contodas las ventajas e inconvenientesque plantea el liderazgo de estosveinte años. Sentirse permanente-mente en el punto de mira ha supues-to una responsabilidad añadida a susprofesionales y equipos de dirección,obligados a la mejora permanente deobjetivos y a la superación de resulta-dos, de acuerdo a la evolución socioe-conómica de la sociedad española.

Fue en 1994 cuando se produjo lapenúltima transferencia sanitaria aCanarias. Desde esa fecha hasta Lo

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El Sistema Nacional de Saluden busca de un nuevo

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Josep Mª Bonet BeromeuDirector General del INSALUD


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diciembre de 2001, el INSALUD hacontinuado trabajando con sus objeti-vos de mejora continua de la asisten-cia sanitaria, a la vez que preparaba elproceso final de transferencias, conuna política de inversiones que ha tra-tado de corregir desequilibrios eninfraestructuras y dotación de los ser-vicios sanitarios que se prestaban ensu territorio.

A todo ello, se añade la búsqueda desoluciones a algunos de los proble-mas “ históricos”, de la sanidad espa-ñola, como el de los elevados porcen-tajes de interinidad, especialmenteentre los facultativos del INSALUD.Huelga decir que esta fase de prepa-ración se ha visto intensificada en laúltima legislatura y más concretamen-te en los escasos 19 meses que vandesde mayo de 2000 hasta la firma delos decretos de transferencias endiciembre de 2001.

Punto de partida

Permítanme que les recuerde algunosde los logros del INSALUD en estetiempo, que han supuesto, entre otrosaspectos, un incremento significativode la actividad asistencial. Es sólo unabreve pincelada que trata de profundi-zar en un hecho que parece haberseolvidado, como es el que ninguno delos Servicios Autonómicos de Saludemergentes parte de cero tras el pro-ceso de transferencias. Por ejemplo, enatención especializada, el Programa deReducción de lista de espera del INSA-LUD, uno de los asuntos más sensiblespara los ciudadanos y medios decomunicación, logró reducir considera-blemente el tiempo de demora mediaen L.Q.E., intentando centrar en esteindicador el debate sobre gestión delos servicios y políticas de abordaje yhuyendo de demagogias.

En cuanto a mejoras en la gestión, se

ha potenciado la autonomía de loscentros, fomentándose asimismo laintroducción de herramientas, comola gestión clínica, que permitieran unamayor participación de los profesiona-les. En los hospitales de nuevo cuñose han introducido nuevas fórmulasde gestión. Al tiempo, se ha realizadoun considerable esfuerzo en mejorarlas infraestructuras y se han sentadolas bases para el desarrollo de las tec-nologías de la información y de lacomunicación, con la puesta en mar-cha de diferentes programas piloto detelemedicina y teleconsulta, que facili-tan la comunicación entre centros y/oniveles asistenciales.

En Atención Primaria, es evidente queuna de las grandes apuestas –y porqué no reconocerlo– uno de los gran-des aciertos del INSALUD, ha sido eldesarrollo de la reforma del primernivel asistencial. El ritmo de la reformade la AP ha sido constante y homogé-neo en todo su territorio, alcanzadocotas de implantación del 98 por cien-to, con índices de satisfacción de losusuarios superiores al 90 por ciento.También se ha tratado de mejorar lacapacidad resolutiva de los Equiposde Atención Primaria, con la implanta-ción progresiva de la Cirugía Menor eneste primer escalón asistencial. Parale-lamente, se ha alcanzado un consensocon todas las sociedades científicas enel diagnóstico y posible solución dealgunos de los problemas de la AP.

Dentro de las actuaciones del actualequipo directivo del INSALUD cabetambién destacar por su importanciala iniciativa del Instituto Nacional de laSalud para la promulgación de la Ley16/2001, por la que se establece “ unproceso extraordinario de consolida-ción y provisión de plazas del personalestatutario de Instituciones Sanitariasde la Seguridad Social”.

Esta Ley, que ha contando con el con-

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senso de los agentes sociales y delarco parlamentario y a la que se hansumado otros Servicios Autonómicosde Salud, ha trazado la vía de solucióndel problema histórico de los interi-nos. Fruto de su aplicación, ha sido laconvocatoria de 35.000 plazas paraconsolidar empleo en Centros quehasta el pasado 31 de diciembre erangestionados por el INSALUD. Sin elhallazgo de soluciones para este pro-blema, los Servicios de Salud emer-gentes se hubieran encontrado tras lastransferencias sanitarias con una fuen-te de conflictos y tensiones laborales,amplificada ante la incertidumbre deuna gran parte de los profesionales.Aún así, sería necesario todavía ungran esfuerzo y tenacidad de todos losactores para que finalmente este pro-blema histórico y generalizado puedaquedar resuelto definitivamente.

Luces y sombras

El cierre de las transferencias delINSALUD ha supuesto un cambio degran calado sanitario, político y eco-nómico para el Gobierno Central, lasCCAA afectadas y dado su volumen,para todos los ciudadanos españoles:más de 15 millones de personas, cer-ca de 2 billones de pesetas y serviciosde gran importancia para la pobla-ción. Es indudable que la culminaciónde este proceso, cuya complejidadintrínseca se ha visto acrecentada enesta ocasión por su magnitud, consti-tuye un éxito tanto de los gobiernoscentral y autonómicos, como de losciudadanos que de esta forma vencumplidas sus expectativas de acerca-miento de la gestión de los serviciossanitarios.

Al situar el centro de gravedad sanita-ria en las Administraciones Autonómi-cas se posibilita una mayor proximi-dad de la gestión sanitaria a los ciuda-danos, que van a poder intensificar su

control sobre la actuación de respon-sables, políticos y gestores en estamateria Al tiempo, se crea un nuevomarco territorial que posiblementefacilite las relaciones con las Adminis-traciones Locales.

No obstante, las transferencias tam-bién tienen sus sombras. En este nue-vo escenario, con diecisiete serviciosde salud autonómicos, son múltipleslos interrogantes que se planteansobre la evolución de nuestro SistemaNacional de Salud. Los sistemas sani-tarios públicos son elementos vivos ypor tanto cambiantes. De su capaci-dad de adaptación a la nueva realidadsocial y política del país, depende engran medida la mejora del S.N.S espa-ñol. Y para ello se requiere la voluntadde colaboración de todas las adminis-traciones implicadas, que a corto pla-zo deberían afrontar en común losnuevos retos a los que se enfrentanuestro sistema sanitario público.

Preguntas y Paradojas

Pero vayamos a los interrogantes y alas paradojas, que también puedendarse. El Sistema Nacional de Saludprevisto en la Ley General de Sanidades hoy, en realidad, el conjunto dediecisiete Servicios Regionales. Noobstante, podríamos pensar que elescenario que se planteaba entonces,difiere significativamente de la reali-dad actual. Una realidad que de per-sistir, se traduciría en el hecho de quenuestro país sería el único estadooccidental con un Parlamento sininformación global sobre los serviciossanitarios públicos, cuya financiaciónél mismo aprueba cada año. En idén-ticas condiciones quedaría el Gobier-no Central.

Cuando Europa habla de libre movili-dad laboral y tarjeta sanitaria única¿perderán los ciudadanos y profesio- Lo

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nales sanitarios españoles su libertadde desplazamiento por el territorionacional? En el ámbito internacional,¿se podrá hablar de un SistemaNacional de Salud español, como untodo, de gestión descentralizada otendremos que referirnos a diecisieteServicios de Salud disgregados?¿Cuál va a ser ahora la referencia queva a permitir a gestores, políticos yciudadanos contar con elementos decomparación que posibiliten el análi-sis y la mejora?

Si se desciende a la arena de los inte-reses del ciudadano, la inquietud esaún mayor. ¿Mermará el principio deigualdad en el derecho a la protecciónde la salud y a las prestaciones sanita-rias? ¿Pueden darse diferencias en elnivel de prestaciones públicas entreunas Comunidades y otras? ¿Se con-vertirá la atención sanitaria pública enun elemento decisivo para aquellosciudadanos que pueden elegir sulugar de residencia habitual? ¿Quéocurre con los miles de profesionalesque trabajan en una Comunidad yviven en otra, en la que pagan susimpuestos? ¿Existe un riesgo real defractura de la equidad?.

La Ley General de Sanidad avanza yaalgunas respuestas a estos interrogan-tes. La LGS consagra un sistema sani-tario público, descentralizado, deacceso universal, que garantiza laigualdad y la equidad en las prestacio-nes sanitarias a la población. Tambiénentonces se debatía, durante la crea-ción del Consejo Interterritorial, losconceptos de coordinación ó coope-ración que hoy parecen cuestionarse.

Existe otro elemento clave que distor-siona la visión de conjunto. En el Con-sejo de Política Fiscal y Financieratodos sus miembros aprueban la crea-ción de un Fondo de Cohesión –antesde “ desplazados”– sin especificarseni el “qué” ni el “ cómo” ni el “dón-

de”, generándose en consecuenciamúltiples y antagónicas expectativaspropias de la posición relativa de cadaCCAA en el Sistema Nacional de Sa-lud. ¿No sería necesario, como pasoprevio, un esfuerzo de cohesión, parala búsqueda de lenguajes, conceptosy principios mínimos comunes, antesde cuantificar por parte de cada unosus reclamaciones al Estado?

Por tanto, parece un deber ineludiblede todos los poderes públicos realizaresfuerzos para establecer unas basescomúnes –más o menos generosas–en todo el Sistema Nacional de Salud.Esto supone buscar de forma consen-suada el equilibrio entre las adminis-traciones central y autonómicas en lacoordinación de políticas sanitariasque impidan la ruptura de la equidad,provocando desigualdades inacepta-bles socialmente.

Teoría del equilibrio

Es en el consenso en la búsqueda delequilibrio donde existen mayores con-frontaciones entre los poderes públi-cos. Como ya describió John F. Nash,hoy de plena actualidad como perso-naje central de la película “ Una men-te maravillosa”, en un breve artículopublicado en los años 50, el equilibrioes el resultado de un proceso deadaptación al entorno, en el que cadauno de los contendientes trata dehacer lo mejor para sí mismo, tenien-do en cuenta lo que hacen los demás.O lo que es lo mismo, yo no voy acambiar mi postura si los demás nocambian y los demás no mueven fichasi yo no lo hago.

Según la tesis de Nash, hay equilibriosdonde permanece la cooperación yotros donde el gran protagonista es elconflicto. Para el Premio Nobel deEconomía de 1994, entender la natu-raleza del equilibrio puede ayudar a

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cambiar los conflictos. La aplicaciónde esta tesis al Sistema Nacional deSalud, dónde lo habitual suele ser elequilibrio por conflicto, obliga a vol-ver la mirada hacia la garantía de laequidad, es decir, a la preservacióndel derecho de todos los ciudadanosa recibir unas prestaciones sanitariasde igual calidad y en condiciones deigualdad, independientemente de sulugar de residencia.

Tras una primera fase de confronta-ción, el equilibrio por tanto deberíaalcanzarse por colaboración, en bene-ficio de los ciudadanos y del S.N.S ensu conjunto, aunque esto requiera unavisión estratégica sobre el sistemasanitario público a medio y largo pla-zo. No debe olvidarse que todaacción individual de uno sólo de losServicios Autonómicos de Salud, encualquiera de los ámbitos de su legíti-ma competencia, provoca de inme-diato un efecto dominó en el resto delsistema sanitario.

Completadas las transferencias, lacohesión de nuestro Sistema Nacionalde Salud, potenciando los elementos eintereses comunes para ciudadanos yprofesionales, es más perentoria quenunca. Resulta prematuro analizar laevolución de los recién creados Servi-cios de Salud Autonómicos, y por tan-to, huelga su comparación con el resto.Pero las promesas realizadas por algu-nos de los nuevos equipos en materiasde especial sensibilidad para la opiniónpública, los anuncios de incrementossalariales a los profesionales ó laampliación de prestaciones revelan unatendencia natural a la disgregación,más acusada en los servicios de saludemergentes, necesitados de afianzar supropia identidad. Por todo ello, debe-ría considerarse la necesidad de pará-metros de referencia comunes, capacesde fortalecer la cohesión. Y es que, ladecisión de un Servicio Regional afec-tará de forma ineludible al resto.

Sin embargo, como recordaba líneasmás arriba, ningún servicio autonómi-co de salud parte de cero. La concien-cia de un Sistema Nacional de Saludsolidario y equitativo, como pilar delestado del bienestar, está demasiadoarraigada entre los ciudadanos espa-ñoles como para consentir perversio-nes del sistema, derivadas de lastransferencias, que atenten contra susprincipios básicos. Ante estos riesgosurgen medidas que faciliten la colabo-ración entre todos los actores del sis-tema sanitario, es decir, ciudadanos,profesionales, políticos, gestores yproveedores, en beneficio del S.N.S.

El papel de los actores

La relación entre todos ellos, cada vezmayor por otro lado, son mimbres quevan a determinar la necesidad de tejerun sistema de información comparti-do, que otorgue cohesión al sistemasanitario. Los ciudadanos, cada díamás formados y conscientes de susderechos, exigirán una informaciónmás cualificada y transparente, conelementos que les permita comparar yrelativizar. Las asociaciones de pacien-tes constituyen en la actualidad unbuen ejemplo de ciudadanos quereclaman información, tendencia quepaulatinamente se va extendiendo alresto del conjunto social.

En el caso de los profesionales, susrepresentantes tienen ya la informa-ción que da pie a un proceso ilimitadode mejoras retributivas y laborales,que aunque son aplaudidas por lasmejoras que suponen para los trabaja-dores, al ritmo actual, pueden amena-zar la sostenibilidad del propio siste-ma, por el efecto en dominó que sevisualiza sin un límite preciso.

Los proveedores, por su parte, seencuentran en una estructura de mer-cado imperfecto, con gran asimetría Lo

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de información de todo el estado res-pecto a la que manejan los compra-dores. Idéntico riesgo corren políticosy gestores, con una información par-celada, incompleta, sin referentespara la mejora y con el inconvenienteañadido de que son los que debenrendir cuentas a ciudadanos y profe-sionales.

Herramienta para la mejora

Es al Ministerio de Sanidad, a quiéncorresponde liderar este proceso decohesión mediante la garantía de laequidad, por cierto, diferente a la uni-formidad. Para ello la información serevela como un elemento clave. Lasúltimas transferencias han subrayadoaún más la necesidad tanto del Minis-terio de Sanidad, como de los Servi-cios de Salud Autonómicos de com-partir información y de generar basesde datos útiles para todo el SistemaNacional de Salud. La puesta encomún y desarrollo de sistemas deevaluación de la gestión e información,es decir el establecimiento de un nue-vo paradigma que permita a todos ycada uno de los integrantes del SNScomparar sus resultados con los delresto y saber qué posición ocupa den-tro del conjunto, es una herramientade trabajo imprescindible para mejorarla gestión de los servicios sanitarios.

Hoy ya la reclaman, con más o menosfuerza y diferencias de matices, todoslos agentes sanitarios, desde profesio-nales, gerentes, responsables políticos,sindicatos y proveedores, hasta los ciu-dadanos, cada vez más conscientes desu protagonismo en el SNS. ¿ Qué ges-tor no está interesado en tener un refe-rente, en conocer los estandares acep-tados en el SNS y saber qué medidasse han adoptado en otras autonomíaspara mejorar su gestión. Un asunto de

tanta trascendencia social, no deberíadepender sólo de la buena voluntadde los gestores.

La creación de un instrumento deestas características va a permitir dis-poner de los elementos necesariospara garantizar la equidad. Por otrolado, esta herramienta al servicio porigual de la Administración Central yde las CCAA, debe cumplir otrocometido fundamental de ahora enadelante en nuestro país: gestionar lainformación sobre el flujo de pacien-tes que requieran desplazarse a otracomunidad para recibir atenciónmédica. Esta información, que requie-re una tarjeta sanitaria común paratodo el SNS, aún cuando cada comu-nidad le incluya su propio distintivo,será asimismo la base que permitadistribuir de forma equitativa los fon-dos de cohesión entre los diferentesservicios autonómicos de salud.

Superada esta primera fase postrans-ferencial todos los agentes sanitariosreclamarán como algo propio estaherramienta, llámese como se llame.La necesidad de establecer mecanis-mos de colaboración es una evidenciacapaz de amortiguar los impulsos dedisgregación que se observan en laactualidad.

Un último apunte para la reflexión, rea-lizada desde la legitimidad de quiénno va a liderar su funcionamiento. Enel mundo empresarial el talento se haconvertido en otro nuevo paradigma.Las empresas demandan cada vez máscon más frecuencia el talento, comoelemento diferenciador. Buscan profe-sionales con bagaje y motivación inter-na, capaces de gestionar las eviden-cias y también la incertidumbre. Anteesto, ¿qué mejor cantera que la de losprofesionales del INSALUD para unaselección nacional de este calibre?

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Con el inicio del año 2002, se dió pasoa un nuevo escenario en el SistemaNacional de Salud español por cuan-to, llevadas a cabo las trasferencias dela gestión sanitaria a las ComunidadesAutónomas hasta ahora en poder delINSALUD, con la única excepción deCeuta y Melilla, y la entrada en funcio-namiento del nuevo modelo de finan-ciación sanitaria derivado del Pactode financiación autonómica de juliode 2001, se configuran efectivamentenuevas reglas del juego, en las que elMinisterio de Sanidad y Consumo porun lado, y las Consejerías y Serviciosde Salud autonómicos por otro, co-bran respectivamente una nueva di-mensión y afrontan nuevos retos, quepretendo analizar brevemente en esteartículo.

Parto de la base de considerar un he-cho positivo en su conjunto el que sehaya culminado, tras más de quinceaños de promulgación de la Ley Ge-neral de Sanidad, lo que ésta determi-naba: un Sistema Nacional de Salud,constituido por 17 entes de gestióndescentralizada, los Servicios de Saludautonómicos, y un Ministerio de Sani-dad garante de la equidad y la igual-dad en el acceso a la protección de lasalud, ejercitando aquellas funciones

que en la Ley se establecían para elmismo, las de autoridad y de coordi-nación general sanitaria, además de lalegislación sobre productos farmacéu-ticos, la sanidad exterior y la alta ins-pección.

Doy también por generalmente acep-tado que la proximidad de los Servi-cios de Salud al ciudadano de cadaComunidad, sólo reportará beneficiospara el mismo, y que nada de lo quevenía haciendo INSALUD se verá de-teriorado, sino todo lo contrario, pueses la sanidad materia de interés prefe-rente de cualquier Gobierno, sea cualsea su identificación política y la des-centralización per se no debe suponerun riesgo para la cantidad y calidadde las prestaciones sanitarias que sele otorguen a los ciudadanos de cadaComunidad.

En cualquier caso, esa debe ser la pri-mera garantía a preservar, y la de la li-bre accesibilidad de los ciudadanos,sea cual sea su residencia, a las pres-taciones sanitarias básicas de que sedote todo el Sistema Nacional de Sa-lud a través del Catálogo Básico dePrestaciones, vigente desde 1995, quedeberá ser actualizado, garantizándo-se su cobertura universal a través de Lo

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El nuevo escenario del SistemaNacional de Salud: retos y prioridades

José Luis de Sancho MartínDirector General de la Secretaría Permanente

del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de SaludMinisterio de Sanidad y Consumo


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una financiación suficiente obtenidapor todas las Comunidades Autóno-mas del Estado al contemplarse sucoste efectivo en el proceso de nego-ciación final de las trasferencias, y te-nerse en cuenta en el modelo de fi-nanciación a partir de 2002 elementoscomo la población protegida (75%), elnivel de envejecimiento (24,5%) o lainsularidad (0,5%), pudiendo ademásdestinar cada Comunidad Autónomaa prestaciones adicionales, financia-ción procedente de su capacidad deobtener ingresos por la gestión delIVA u otros impuestos, y compensargastos sanitarios incurridos en la aten-ción a ciudadanos europeos o espa-ñoles desplazados de su comunidad através del Fondo de Cohesión Sanita-ria.

Otro elemento de este nuevo escena-rio, será la heterogeneidad de gestiónde los Servicios de Salud, dado que 7Comunidades llevan años con lascompetencias de gestión, y otras lasacaban de adquirir, en algunos casossin existencia previa del propio Servi-cio de Salud, de reciente creación yconstitución, casos de Extremadura,Cantabria, La Rioja y Castilla-La Man-cha, mientras que otros lo tenían yaconstituido, aunque sin gestionar elINSALUD, casos de Madrid, Castilla yLeón, Asturias, Aragón, Baleares yMurcia.

Estas diferencias en madurez gestorano debieran traducirse en ciertas dis-funciones, y dar lugar a la aparición deineficiencias o desigualdades en laprestación de servicios sanitarios a losciudadanos, o por el otro extremo,propiciarse la aprobación de determi-nadas prestaciones no incluidas en elCatálogo Básico, sin ser previamenteconsensuadas en el seno del ConsejoInterterritorial o, en otro orden deasuntos, generarse conflictos de ca-rácter sociolaboral de producirsegrandes diferencias en las condicio-

nes laborales o salariales de los traba-jadores del Sistema Nacional de Sa-lud.

Quiénes como yo tuve en el País Vas-co, tienen ahora la oportunidad de ini-ciar esta apasionante andadura, de-ben saber con nitidez cuales son susretos y prioridades. Los retos, para elfuturo más o menos lejano; las priori-dades para el ahora mismo. He utiliza-do con frecuencia el término deporti-vo “blocar el INSALUD” haciendo alu-sión a la urgencia que en términosreales de gestión significa que nadacambiase en lo sustancial de que loque venía gestionando el INSALUDhasta esa fecha cierta del 1 de enero(o del 1 de Julio, si se hace uso del pe-ríodo transitorio previsto en los RealesDecretos de transferencia exceptoMurcia), pero eso sí, con nuevas ilusio-nes por parte de todos, ciudadanos,profesionales, gestores y políticos,afrontar los nuevos retos con ciertaperspectiva, pues aunque seguramen-te existen aún diferencias territorialesen la distribución de los recursos sani-tarios, hecho que el modelo de finan-ciación trata de corregir, no es menoscierto que España se ha dotado cons-titucionalmente, y a través de la LeyGeneral de Sanidad y otras normaslegislativas, de un Sistema Nacionalde Salud eficaz y eficiente, bien situa-do en nuestro entorno desarrollado ybien percibido por los ciudadanos es-pañoles, aún cuando exista acuerdoen que es mejorable en determinadosaspectos, como la accesibilidad a losservicios, la gestión de demoras, o as-pectos de la atención personalizadasy del confort de los Centros Sanitarios.

Es en este contexto ilusionante, propi-ciado justamente por el hecho des-centralizador que se ha querido dar anuestro Sistema de Salud, que se hacemás necesario clarificar sobre quépremisas se va a desarrollar el modeloespañol, más propio de un Estado

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realmente federal que de un Estadoautonómico exclusivamente.

En buena medida, tanto la Constitu-ción Española, en su Artículo 149,como el 47º de la Ley General de Sani-dad de 1986, establecen ya cómo hade desarrollarse la coordinación ge-neral y la cooperación sanitaria en unSistema Nacional de Salud plenamen-te descentralizado, creándose, comoórgano de coordinación esencial parasu funcionamiento, el Consejo Interte-rritorial del Sistema Nacional de Saludy definiendo cuales serían las otrascompetencias exclusivas del Estadoen esta materia: la legislación sobremedicamentos, la sanidad exterior y laAlta Inspección, bien entendida estaúltima no como un sumatorio de ins-pecciones, sino como un derecho desupervisión sobre la actuación auto-nómica, pudiendo considerarse susactuaciones paralelas a las de coordi-nación general, para sólo cuando éstafalle, poner en funcionamiento lasmismas.

No está en mi animo referir aquí todasy cada una de las actividades propiasde la Alta Inspección, puesto que laLey General de Sanidad le dedica to-do su Capítulo IV en Artículo único –el43– y baste aquí recordar por fin queel Estado ejercerá esta función comogarantía y verificación del cumpli-miento de las competencias estatalesy de las Comunidades Autónomas deacuerdo a lo establecido en la Consti-tución Española y en las leyes.

Lo trascendente es, por tanto, la exis-tencia de coordinación y cooperaciónsanitaria en todo el territorio nacionaly entre el Estado y sus ComunidadesAutónomas, entre el Ministerio de Sa-nidad y Consumo y las Consejerías yServicios de Salud respectivos, asícomo con otros Ministerios con com-petencias sanitarias y las Corporacio-nes Locales que las ostenten.

Parecía el momento apropiado paraconsiderar si el Sistema Nacional deSalud que se vislumbra a partir de ene-ro de 2002, con la plena transferenciadel INSALUD a 17 Servicios de Saludautonómicos, podría desarrollarsesatisfactoriamente para todos los ciu-dadanos receptores de promoción desalud y asistencia sanitaria, trabajado-res y profesionales sanitarios y no sani-tarios del Sistema, sin un nuevo marcolegislativo que, no derogando un refe-rente del Sistema, como a mi entendersigue siendo la Ley General (bastaríadenominarla así entre los sanitarios),permitiese avanzar en lo fundamental:la garantía de la igualdad en el dere-cho a la protección a la salud reflejadoen nuestra Constitución.

Con esta vocación nace lo que hoy estodavía un Anteproyecto de Ley deCoordinación del Sistema Nacionalde Salud, que tal vez cuando este mo-nográfico vea la luz, esté siendo apro-bada por el Parlamento, ojalá que conel consenso de la mayoría de los Gru-pos, por tratarse de materia de interésgeneral.

¿De qué elementos debe dotarse enmi criterio el Sistema Nacional de Sa-lud en estos momentos? De tres bási-camente: un potente e integrado sis-tema de información con indicadores yestándares homogéneos de medida yevaluación, un Ente instrumental oAgencia de gestión y evaluación, quetrate la información, y devuelva los ha-llazgos y resultados de las distintas ac-tividades del Sistema a todos losagentes que lo demanden, o sin ha-cerlo, para aquellas informacionesconsideradas básicas para el Sistema,y por último, una política de personalintegradora más que disgregadora, taly como a veces se percibe en algunosServicios de Salud de nuestro País.

Órgano de coordinación y coopera-ción trascendental debe ser, más aún Lo

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ahora que en el pasado, el Consejo In-terterritorial del Sistema Nacional deSalud y su Órgano de participaciónsocial, ámbito de trabajo, debate, y aser posible consenso, no siempre fácilde alcanzar por ser el Consejo órganode representación política, fundamen-talmente en lo que a su Plenario se re-fiere, pero donde debe acabar fructifi-cando el trabajo callado de tantosprofesionales y expertos en sus nume-rosas Comisiones y Grupos de Traba-jo.

Dar protagonismo al Consejo Interte-rritorial será a mi entender darle vidaal Sistema Nacional de Salud y en suconjunto dar satisfacción a las expec-tativas de los ciudadanos que finan-cian con sus impuestos la sanidad queles presta nuestro País.

Articular en estos momentos los distin-tos componentes del Sistema, el Mi-nisterio de Sanidad y Consumo en elejercicio de las competencias descri-tas; los Servicios de Salud desarrollan-do las suyas heterogéneamente, puesasí ha sido su creación, pero dentro deun conjunto equitativo de prestacio-

nes al ciudadano en un marco finan-ciero más posibilista desde el año2002; unos ciudadanos y agentes so-ciales más sensibilizados y con nuevasdemandas socio-sanitarias, fruto de lascircunstancias en que se inicia el nue-vo siglo, con un progresivo porcentajede personas mayores en nuestro País,un crecimiento sostenido de la inmi-gración, y nuevas enfermedades o ree-mergentes en el horizonte próximo,con el subsiguiente incremento delgasto sanitario, al que será preciso po-ner límites salvo si se introducen medi-das de copago en mayor número deservicios, o por fin, miles de profesio-nales expectantes de cambios en sucarrera o perspectivas laborales, mi-rando casi siempre más al de “al la-do”, que al propio desarrollo personalen su Comunidad Autónoma.

Evitar las desigualdades es importan-te si, y para ello están las organizacio-nes sindicales o profesionales, perotambién buscar la motivación y la in-centivación como eje de la tarea ilu-sionante cada día que es, o debe ser,trabajar por mejorar nuestra querida,a veces dolida, Sanidad española.

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Con gran acierto y no sin su habitualdosis de ironía, don Santiago Ramón yCajal consideraba que dado que “lasideas no duran mucho, hay que haceralgo con ellas”. En recuerdo de losciento cincuenta años de su nacimien-to, en nuestra Comunidad Autónomano hemos podido pasar por alto laspalabras del ilustre científico arago-nés. Por ello, se han sentado las basespara llevar a la práctica, cuanto antes,las ideas y prioridades que nos permi-tan proporcionar a nuestros usuariosuna asistencia acorde a los principiosde igualdad, equidad, solidaridad eintegración, tal y como regula la nue-va Ley de Salud de Aragón.

En efecto, Aragón dispone ya de losnuevos cimientos que han de susten-tar el edificio que hemos comenzadoa construir, a lo largo del primer cua-trimestre de gestión autonómica, bajoel nombre de Servicio Aragonés deSalud (SALUD).

Como pilar central, la más arriba cita-da Ley de Salud de Aragón, aprobadaunánimemente por el Pleno de lasCortes de Aragón los pasados 11 y 12de abril. Una ley que afirma la titulari-dad de los derechos y deberes de laspersonas que tengan su residencia en

los municipios aragoneses, distin-guiendo los derechos derivados de laasistencia sanitaria de los que tienensu origen en la autonomía y liberta-des individuales, los que parten de laconfiguración del derecho a la intimi-dad y, por último, los que nacen en elderecho a la información como underecho autónomo.

Emanante de esta ley, a final de mes elGobierno de Aragón ratificó la estruc-tura del nuevo Servicio Aragonés deSalud y la modificación de su regla-mento.

Poco antes de la aprobación de esteDecreto y después de, hay que reco-nocerlo públicamente, duras e inten-sas negociaciones, se había suscritocon los representantes sindicales loque hemos dado en llamar el Pactopor la Sanidad en Aragón. Un acuer-do ambicioso, finalmente consensua-do y, como todos los firmantes coinci-dimos en señalar, un compromiso cu-yos principales y últimos beneficiariosson los usuarios aragoneses.

Con estos soportes, consideramosque estamos en las condiciones idó-neas para levantar las paredes denuestro SALUD. Las prioridades que Lo

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La construcción de los nuevosservicios de salud

Alfonso Vicente BarraDirector Gerente del Servicio Aragonés de Salud (SALUD)


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nos hemos marcado para apuntalar-las se encaminan hacia diversos fren-tes:

• Incrementar la accesibilidad a nues-tros centros sanitarios, ampliandosus horarios y estableciendo tiem-pos máximos de espera por patolo-gías, superados los cuales habrá defacilitarse una oferta alternativa.

• No menos importancia nos mereceel aumento de la confortabilidad denuestros dispositivos asistenciales.

• Buscamos mejorar la transparencia yla información, estableciendo víasestables y, sobre todo, operativas departicipación social, sindical y profe-sional, y extendiendo las redes tele-máticas a todos los ámbitos de lagestión sanitaria.

• Se va a crear el Instituto de Cienciasde la Salud, para que el I+D+I sani-tario impulse la formación y puestaal día de nuestros profesionales y laadaptación permanente del sistemaa las novedades tecnológicas y cien-tíficas.

• El impulso a tres planes de grancalado completarían nuestros obje-tivos iniciales: el Plan de Urgencias yEmergencias –para garantizar elacceso pleno de la población delmedio rural–; el Plan de Atención ala Dependencia –para asegurar iti-nerarios personalizados a mayores ydisminuidos–; y el Plan de SaludMental –para articular un sistema yuna red de recursos que orienten alpaciente hacia la autonomía perso-nal–.

• A modo de cierre, y como filosofíade fondo del sistema, ubicaríamos laincorporación anual de programascomunitarios específicos como mé-todo idóneo para elevar los nivelesde prevención.

Estas propuestas se traducen en unafirme apuesta por un sistema de cali-dad total que se soporte en un mode-lo de gestión clínica como meta final.

La implantación de técnicas de eva-luación y de mejora de la calidad en elsector sanitario es relativamente re-ciente. El concepto actual de calidadha evolucionado hasta convertirse enuna forma de gestión que introduce elconcepto de mejora continua en cual-quier organización y a todos los nive-les de la misma. Por ello, la definiciónde una atención sanitaria de calidadde acuerdo con los principios de lamejora continua abarca diferentesaspectos de la asistencia sanitaria: re-ducir variabilidad, satisfacer las nece-sidades de los clientes, mejorar per-manentemente, y cambiar la culturade toda la organización para conse-guir los niveles más altos de calidadcon los recursos disponibles.

El SALUD debe satisfacer no solo lasnecesidades técnicas (eficacia, efecti-vidad, adecuación, etc.) sino tambiénotros aspectos relativos a la calidadpercibida como: seguridad, fiabilidad,accesibilidad, capacidad de respuestao empatía.

Las herramientas para mejorar la cali-dad junto a una inversión decidida pa-ra implementar las nuevas tecnologíasde información y comunicación, sonlas condiciones necesarias para poderacceder a un modelo de gestión clíni-ca que ofrezca mayor autonomía a losprofesionales a cambio de mayor res-ponsabilidad.

El título VII de la Ley de Salud de Ara-gón determina las facultades y com-petencias tanto de la autoridad sani-taria como del proveedor de los servi-cios sanitarios. De esta forma, quedanseparadas en un primer nivel de regu-lación y financiación en el que se de-terminan las políticas y estrategias, y

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en un segundo ámbito de provisiónasignado a los institutos autónomos,entre los que se enmarca el SALUD. Elinstrumento operativo de vinculaciónentre ambos niveles será el contrato-programa.

En el ámbito de la provisión, la reorga-nización de los servicios presenta cier-tas innovaciones, bajo la inspiraciónde dos principios: asegurar la conti-nuidad de los cuidados y disminuir loscostes de transacción en áreas peque-ñas.

La continuidad en los servicios se ase-gura al concebir bajo los mismos inte-reses y objetivos el plan de cuidados.Un único equipo directivo es el res-ponsable de la provisión de todos loscuidados que puede precisar el ase-gurado (Atención Primaria, Especiali-zada, Sociosanitaria, eventualmentecuidados de Salud Mental). Por suparte, la reducción de los costes detransacción se obtiene compartiendogastos administrativos y prestandoservicios no asistenciales (lavandería,compras, etc.) para toda el área ges-tionada por el mismo equipo.

Para asegurar la calidad asistencial ensus distintas líneas funcionales y la ho-mogeneidad de los cuidados, se in-corpora una nueva figura al equipo di-rectivo del gerente del SALUD: las Di-recciones de Línea o de Producto enAtención Primaria, Especializada, Sa-lud Mental, Sociosanitaria.

Son atribuciones asignadas a estas Di-recciones: el desarrollo estratégico desu línea de servicio; asesorar a la Ge-rencia del SALUD en cuanto a desa-rrollo de servicios y modelos de orga-nización y gestión; preparar los con-tenidos de los contratos con lasGerencias de Sector como reflejo delcontrato-programa; comparar la exce-lencia entre las distintas unidades pro-ductoras de su línea de productos de

las distintas gerencias o con los están-dares del sector; preparar informes deevaluación, etc...

Por lo que afecta a Salud Pública, de-ben distinguirse los servicios de inter-vención sobre el medio (higiene delos alimentos, zoonosis, salud ambien-tal....) de aquellos dirigidos a las per-sonas (vacunaciones, screening decáncer de mama...) cuyos principalesagentes de intervención, en este caso,deben ser los Equipos de AtenciónPrimaria.

La organización, por tanto, del nuevoServicio Aragonés de Salud se estruc-tura en base a los siguientes órganosdirectivos bajo la dirección del direc-tor gerente:

1.- Órganos centrales de gestión:a) Direcciones de Áreab) Gerencia de Urgencias y Emer-

gencias

2.- Órganos de gestión descentraliza-da:a) Gerencias de Sector

3.- Órganos de participación:a) Consejo de Dirección del Sectorb) Consejo de Salud del Sector

Para llevar a la práctica nuestros obje-tivos a través del organigrama creado,nos encontramos sin embargo en unasituación de limitación económicaque puede llegar a condicionar sobre-manera nuestras actuaciones. En tér-minos financieros, este escenario setraduce en un gasto sanitario públicode 920 millones de euros, 787 eurospor habitante, y en un gasto públicosocial de 120 millones, 102 euros porhabitante. Un 8% más que la medianacional en ambos casos.

En el caso de Aragón, no obstante,hay que tener muy en cuenta la in-fluencia de factores específicos para Lo

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poder valorar las posibilidades de de-sarrollo y mejora de las prestaciones.Así, el incremento de gasto conse-cuencia de la dispersión geográfica ydel elevado nivel de envejecimientopoblacional obliga a Aragón a un es-fuerzo financiero considerable parapoder mantener las líneas de mejoraseñaladas.

Nos movemos además en un marcoeconómico novedoso que, desde elpasado 1 de enero, obliga a las Co-munidades Autónomas a destinar unvolumen de recursos a la recién asu-mida Sanidad. Un marco aparente-mente suficiente pero con restriccio-nes cuyas consecuencias todavía des-conocemos.

Como fija el artículo 45 de nuestra Leyde Salud, el Sistema de Salud de Ara-gón se financiará, en primer lugar, concargo a los recursos que le puedancorresponder por la participación dela Comunidad Autónoma en los Pre-supuestos del Estado afectos a servi-cios y prestaciones sanitarias; a losrendimientos obtenidos de los tribu-tos cedidos total o parcialmente porel Estado a la Comunidad para finessanitarios; y a los recursos propios dela Comunidad Autónoma.

En segundo lugar, se consideran tam-bién fuentes de financiación las apor-taciones de las corporaciones locales;los rendimientos de bienes y derechospropios, y de los que tenga adscritos;las subvenciones, donaciones y apor-taciones voluntarias de entidades yparticulares; las tasas por la prestación

de determinados servicios; y los ingre-sos ordinarios y extraordinarios queesté autorizado a percibir de los con-venios interadministrativos que pudie-ran suscribirse para la atención sanita-ria, así como cualquier otro recursoque pudiese ser atribuido o asignado.

Por último, se consideran tambiénfuente de financiación las tarifas deprecios que se establezcan para loscasos en que el Sistema de Salud deAragón tenga derecho al reembolsode los gastos efectuados, en cuyocaso se tendrán en cuenta los costesefectivos de los servicios prestados.

Objetivos marcados, estructura paradesarrollarlos, financiación para poderaplicarlos y consenso social para cons-truir un sistema capaz de dar respues-ta a las necesidades de salud de losciudadanos permitiendo, a su vez, ga-rantizar el sostén y futuro del mismo.

No quisiera concluir sin constatar quela reforma que comenzó hace años nopuede acabar: la sociedad cambia yconsecuentemente un servicio, comoel sanitario, tiene que adaptarse aesos cambios.

Envejecimiento de la población y ne-cesidades cambiantes –atención alinmigrante, nuevas patologías emer-gentes– competencia por unos recur-sos limitados, nuevas tecnologías...nos imponen una actitud de cambio ymejora, que constituyen un reto nosolo para el Servicio Aragonés de Sa-lud, también y sobre todo para nues-tra Comunidad Autónoma.

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Situar la salud como una prioridad delas políticas públicas, fomentar unmedio ambiente saludable y conse-guir unos servicios sanitarios accesi-bles y de calidad son los objetivosfundamentales de la Consejería deSalud y Servicios Sanitarios. Estos ejesencuentran soporte en las estrategiasy las políticas que el Gobierno delPrincipado de Asturias se ha propues-to desarrollar en la presente legislatu-ra.

En base a estos argumentos, la priori-dad del Servicio de Salud del Princi-pado de Asturias pasa por mejorar lared de servicios sanitarios. Mejoraren el sentido de completar una redde servicios accesible, efectiva, efi-ciente y satisfactoria para quienes tra-bajan en ella y, sobre todo, para quie-nes hacen uso de ella. Mejorar en elsentido de orientar la práctica clínicahacia cotas de calidad cada vez máselevadas, garantía de eficacia y rea-lización profesional, frente a criteriosproductivistas y de disminución decostes tan presentes en estos últimosaños.

Mejorar, también en el sentido de

abrir los servicios sanitarios a una coo-peración real y efectiva con otras re-des de protección social, promociónde la salud y prevención de la enfer-medad, una vez reconocidas las limi-taciones objetivas de los sistemas sa-nitarios para hacer frente a todas lasvertientes de los problemas de salud ysus consecuencias.

Mejorar, por supuesto, incrementan-do la accesibilidad y la orientación alos usuarios, compartiendo decisionescon las instituciones y más próximas ala ciudadanía así como facilitando losdeseos de participación y contribu-ción al fortalecimiento del sistema sa-nitario público.

En fin, mejorar es aprovechar al máxi-mo e inteligentemente, las ventajasque ofrecen las nuevas tecnologíaspara la prevención de las enfermeda-des pero también, y con el mismo én-fasis, para favorecer la transferenciade conocimientos y facilitar la comuni-cación entre los servicios y la sociedaden su más amplia acepción, cuestiónque debe tener, a juicio del Gobiernodel Principado de Asturias, alta priori-dad por múltiples razones. Lo

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El Servicio de Salud delPrincipado de Asturias ante los

retos del futuro

Juan Ortiz FuenteDirector Gerente del Servicio de Salud

del Principado de Asturias (SESPA)


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Retos organizativos

1.- Integrar la salud pública en los Ser-vicios de Salud

En Asturias hemos realizado un proce-so de reflexión para determinar cuáles el papel y la mejor forma de orga-nizar los servicios, para responder a laevolución de la sociedad modernaque demanda mayor exigencia de se-guridad en un contexto de nuevos re-tos derivados del avance del conoci-miento, de la pertenencia a la UniónEuropea y de un contexto político conmayores cotas de autonomía.

En este sentido, parece lógico desa-rrollar una cartera de servicios de sa-lud pública homogénea en todos lasáreas sanitarias y definir claramente elresponsable de provisión de cada ser-vicio, lo que conlleva clarificar lascompetencias municipales y el ejerci-cio de la autoridad sanitaria en el área.La integración de la salud pública y elpapel de promoción de los servicioses un primer reto fundamental.

2.- Desarrollar y cualificar la AtenciónPrimaria de Salud

Asturias fue pionera en el proceso dereforma con la publicación del Decreto112/1.984 de 6 de septiembre, por elque se aprobó el Mapa Sanitario, queha sido el instrumento que ha determi-nado la implantación y ordenaciónterritorial de la Atención Primaria en elconjunto del territorio asturiano.

La Atención Primaria ha sido un factordecisivo en la mejora del sistema sa-nitario público en Asturias. Sin embar-go, a pesar del tiempo transcurridodesde el inicio de la reforma y del es-fuerzo inversor realizado, todavía coe-xisten en Asturias los dos modelos deAtención Primaria. El paso del tiempocondiciona, a su vez, que determina-das instalaciones se hayan quedado

ya anticuadas para atender a una po-blación que cada vez demanda más ymejores servicios. La mayor demandase traduce, por otro lado, en una pre-sión asistencial creciente que de he-cho se ha incrementado casi en un40% entre 1987 y 1999. El rápido desa-rrollo tecnológico acaecido, incluidala aparición de fármacos cada vez mássofisticados que se ubican en la aten-ción especializada, contribuye tam-bién a que la Atención Primaria hayaperdido capacidad de gestión de pa-tologías, trasladando el liderazgo dela atención al nivel especializado.

Por todo ello, en Atención Primaria,los retos a los que hacer frente debenir encaminados a mejorar la satisfac-ción de profesionales y usuarios, inci-diendo en aspectos como una ofertade servicios diferente a la mera aten-ción de la demanda, las condicionesorganizativas de los centros y su rela-ción con otros niveles e institucionesorientando las función de los profesio-nales e incrementando sus capacida-des de gestión haciendo que seancreíbles y mejorar la capacidad resolu-tiva de este nivel.

Además existe la necesidad de incor-porar formas de gestión más participa-tivas de la ciudadanía e incrementar lasatisfacción de los usuarios con el nivelde atención primaria de salud, escalónesencial en el funcionamiento del siste-ma sanitario. Se trata, en definitiva, deiniciar la reforma de la reforma, aquellaque permita dar el salto cualitativodesde la asistencia sanitaria al protago-nismo pleno de los ciudadanos en rela-ción con su salud y la garantía de todoslos servicios personales necesariospara su promoción y protección.

3.- Mejorar el funcionamiento sistémi-co de la Atención Especializada

Las características principales del pro-ceso seguido por la Atención Especia-

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lizada pública en Asturias en las dos úl-timas décadas, probablemente sean ladiversificación en las modalidades deatención y la redistribución de los re-cursos hospitalarios desde la capitaldel Principado a todas las Áreas Sani-tarias.

Diversificar servicios.- En Asturias,además de mejorar la accesibilidad,se ha mejorado notablemente la car-tera de servicios hospitalarios en to-das las áreas sanitarias y se ha inicia-do un rápido, aunque todavía enfases incipientes, proceso de ambu-latorización de los procedimientos,habiéndose potenciado las consultasexternas, los hospitales de día y eldesarrollo de la Cirugía Mayor Am-bulatoria.

Mejorar la calidad y el confort.-Los ciudadanos y ciudadanas que, engeneral aprueban y confían en laatención recibida en los hospitalesde Asturias, plantean al mismo tiem-po la necesidad de introducir mejo-ras. Solicitan más habitabilidad, con-fort e intimidad, y solicitan la posibili-dad de elegir “quien va a tratarles”,la posibilidad de solicitar una opinióncontrastada y el necesario reconoci-miento de su capacidad de elecciónresponsable e informada de las alter-nativas diagnósticas y terapéuticasmás adecuadas y respetuosas consus necesidades y expectativas.

Integrar servicios y recursos hospi-talarios.- Asturias cuenta con unapotente red de hospitales. De hecho,en muchas áreas sanitarias el hospitales la principal empresa por volumende empleo y presupuesto. Pero esteextraordinario desarrollo no se hatraducido, sin embargo, en un fun-cionamiento en red de todos los cen-tros a pesar de formar parte de unmismo conjunto asistencial y conidéntica dependencia jurídica en lamayoría de los centros.

Probablemente las razones funda-mentales que explican la existenciade una red cuyos núcleos funcionanaisladamente, radiquen tanto en laausencia de cauces adecuados parala participación ciudadana en los pro-cesos de toma de decisiones, comoen la cultura más tradicional de losprofesionales sanitarios para garan-tizar la excelencia técnica conforme apatrones habituales de conocimien-to, de tal manera que la interacciónentre centro y entre niveles asisten-ciales con frecuencia es inexistente.

La consolidación de los servicios sa-nitarios públicos en Asturias precisala incorporación del concepto de redde utilización pública, de tal maneraque todos los ciudadanos tengan lagarantía de servicios idénticos, elcompromiso público con la financia-ción y la garantía de condiciones la-borales similares con pleno respeto ala capacidad de organización y ges-tión que deben tener todos los cen-tros.

El concepto de red no debe ser deaplicación exclusivamente para loscentros hospitalarios y debe trasla-darse al conjunto del sistema. Losservicios sanitarios asturianos garan-tizan, en general, una buena aten-ción aisladamente considerados. Sinembargo, el sistema no es capaz deasegurar un seguimiento longitudi-nal de todas las necesidades de losciudadanos y ciudadanas a lo largode todo su ciclo vital. En este senti-do, la coordinación desde la Aten-ción Primaria con los hospitales, y eldesarrollo de una red de atenciónsociosanitaria adecuada son elemen-tos considerados necesarios.

Diseñar el nuevo hospital de refe-rencia regional.- Es imprescindiblereseñar, por su importancia en la red,el Hospital Central de Asturias, por-que en él se realizan los procedi- Lo

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mientos de referencia para toda laComunidad, pero también por sucapacidad de dar soporte e interac-tuar con todos los elementos que lacomponen. A la complejidad propiade la organización hospitalaria debe-mos sumar en este caso, la derivadade las diferentes culturas profesiona-les y el sustrato de edificios concebi-dos como hospitales independientesen su origen y que en algunos aspec-tos son el paradigma de lo que losciudadanos no aceptan: habitacio-nes de más de dos camas, escasosservicios auxiliares, instalaciones ob-soletas, comunicaciones internas yexternas complejas, etc.

4.- Finalizar el proceso de integraciónde la Salud Mental

La atención al enfermo mental estabafundamentada en la segregación de laasistencia psiquiátrica del resto de laatención sanitaria atribuyéndole ca-rácter de prestación de beneficencia.

Los resultados obtenidos en términosde extensión de los servicios, mejorade la accesibilidad, devolución de losderechos ciudadanos al enfermomental y ruptura con la imagen estig-matizada de la enfermedad y de losservicios psiquiátricos no parecencuestionables. Sin embargo, desdemediados de los años 90 el impulsode la reforma no ha tenido la mismaintensidad, especialmente en cuantoa la dotación de recursos, cuidadoscomunitarios, rehabilitación e inser-ción social de los pacientes. Esto uni-do a la evolución de los indicadoresde utilización de la red de salud men-tal, así como la efectividad en el abor-daje de determinados problemas,plantea exigencias tanto en dotaciónde recursos como mejoras en el mo-delo de gestión y en la propia organi-zación de la actividad asistencial,orientadas a la mejora de la calidad ydel rendimiento de la Red de Salud

Mental, tal y como se recoge en elPlan Estratégico de Salud Mental ela-borado por los profesionales del Ser-vicio de Salud del Principado de Astu-rias.

5.- Modernizar y dotar el sistema deurgencias y emergencias en Asturias

La primera iniciativa realizada en Astu-rias para la creación de un sistema derespuesta ante las emergencias sani-tarias data de 1986 con la puesta enmarcha del Centro Coordinador 1006en el que participaban dos órganosdependientes de la AdministraciónGeneral del Estado: Protección Civil eINSALUD.

La Junta General del Principado apro-bó en 1993, una resolución en la quese instaba al Consejo de Gobierno aestablecer las medidas de gestiónoportunas con el objetivo de proce-der a la constitución, en el ámbitoterritorial de Asturias, de un SistemaIntegral de Emergencias (SIE)”. El Plande Salud para Asturias, en su Agendade Actuaciones 1995, preveía la unifi-cación de la atención a las emergen-cias en Asturias mediante la integra-ción del servicio telefónico del 1006en el SIE, actuación que venía ampa-rada por la Directiva Comunitaria queobliga a unificar y coordinar todos losservicios de emergencia en un teléfo-no único (112).

Así, el Centro Coordinador de Urgen-cias Sanitario (CCU), es un elementoesencial de los Servicios de AtenciónMédica Urgente y, por tanto, de cual-quier Servicio de Salud que tenga vo-cación de prestar una Atención Inte-gral a las Urgencias. En el CCU se reci-ben y procesan las demandas deatención médica, asignando a cadauna la respuesta más adecuada enfunción de las necesidades reales delpaciente y de los recursos disponiblesen cada momento.

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6.- Diseñar e incorporar el plan deAtención Sociosanitaria

Los progresos en la Salud Pública y losavances tecnológicos han posibilitadouna mejora de la esperanza de vida. Lacapacidad para posponer las secuelasletales de las enfermedades y su velo-cidad de progresión ha llevado consi-go la aparición en el tiempo de mayornúmero de enfermedades crónicas, loque se ha asociado a la aparición dediscapacidad y dependencia. Así, elaumento de la esperanza de vida haoriginado un mayor número de añosde vida independiente, pero el au-mento relativo de los años de discapa-cidad parece que ha sido superior.

El desarrollo de los servicios de aten-ción sociosanitaria en Asturias ha sidoescaso y no puede hablarse de unared de atención. Sin embargo, desdediferentes instituciones y administra-ciones sanitarias y sociales se hancreado estructuras y unidades funcio-nales que, pudiendo encuadrarse enel espacio de las prestaciones socio-sanitarias, ofrecen la oportunidad degenerar las bases para la organizaciónde una verdadera red de cuidadossociosanitarios en toda la ComunidadAutónoma.

Probablemente uno de los principalesretos de los servicios sanitarios en As-turias sea el desarrollo de estrategiasy criterios de atención sociosanitariaen red, atención de calidad, coordina-da e integral, capaz de dar respuestaa las necesidades de los múltiplescolectivos que los precisan para ganarcalidad de vida y añadir vida a losaños, toda vez que ya disponemos deun sistema capaz de añadir años a lavida.

La complejidad de la atención sociosa-nitaria, unido al déficit actual de es-tructuras adecuadas, plantea el reto dellevar a cabo reformas innovadoras

que aseguren la necesaria planifica-ción y coordinación que este tipo deatención requiere. El modelo a desa-rrollar debe contemplar la definiciónde la población beneficiaria (ancianosde alto riesgo, pacientes geriátricos,enfermos crónicos, pacientes termina-les, discapacitados o pacientes menta-les), la oferta de recursos (centros dedía, centros polivalentes con institucio-nalización o alojamientos alternativos),la cartera de servicios, la composiciónde las estructuras de coordinación y lafinanciación de los programas.

7.- Reordenar el sistema de gestión yla adecuación de la prescripción far-macéutica

La atención farmacéutica es la presta-ción terapéutica más frecuente. El me-dicamento es el tratamiento más ha-bitual, tanto en la Atención Primariacomo en la Especializada por su im-portancia para el control de la mayoríade las enfermedades y la calidad devida de todos los ciudadanos. El medi-camento, además, tiene una granimportancia por las implicaciones quepueda tener su uso, tanto desde elpunto de vista de la seguridad comopor los efectos relacionados. Por últi-mo, el gasto en medicamentos repre-senta cerca del 30% del total del gastosanitario en Asturias, por lo que laefectividad, adecuación y eficiencia enel servicio se convierten en un reto deprimer orden para los servicios sanita-rios asturianos.

Las oficinas de farmacia y los farma-céuticos y otro personal que desarro-llan su actividad en ellas son percibi-dos, en ocasiones, como meros ex-pendedores de productos, cuando supapel es fundamental como agentesde salud en el apoyo a la prestacióncorrecta y el consejo a los usuarios.

Por último, señalar la importancia dela relación de la prestación farmacéu- Lo

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tica con la formación continuada delos profesionales y la investigación.Sin embargo, la pérdida de controlpor las instituciones ha implicado queen ocasiones la formación sea una for-mación orientada, y la investigaciónse concentre con demasiada frecuen-cia en las fases terminales del procesocuando menos valor y conocimientose incorpora.

Estructura Orgánica del Servicio deSalud

La gestión y la organización de losservicios sanitarios

Los modelos de organización y ges-tión de los servicios sanitarios debenentenderse como instrumentos y nofines en sí mismos, para alcanzar elmejor grado de adecuación entre losrecursos disponibles y los objetivosque persigue el sistema sanitario,dentro de unos principios y valoresdeterminados. Hay que señalar, tam-bién, que los diferentes modelos degestión y organización no son neutra-les, y deben responder, coherente-mente, a los valores que conformanlas grandes orientaciones de los dife-rentes sistemas sanitarios y los valoresde las sociedades en que se desarro-llan. En este contexto, la organizacióny gestión de los centros y estableci-mientos sanitarios debe gozar de lasuficiente flexibilidad y capacidad deadaptarse a los cambios que se pro-ducen en las necesidades y demandassanitarias de los ciudadanos y ciuda-danas, y a las expectativas de la socie-dad con relación a las característicasde la atención recibida.

Será necesario desarrollar, de formaconcreta, los términos que permitangarantizar que la gestión del conjuntode la organización así como la direc-ción de cada centro o servicio, estánen disposición permanente de res-ponder con efectividad a los objetivosoperativos, coherentes a su vez, conlas necesidades y expectativas enatención sanitaria de la población.

Asturias dispone de una red sanitariade utilización pública potente y, engeneral, bien ordenada desde unaperspectiva territorial que sin embar-go precisa ser capaz de funcionar efi-cazmente en red. Los centros y esta-blecimientos que conforman la redpresentan, a su vez insuficiencias yrigideces, necesitan acometer inver-siones imprescindibles en el corto y


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CONSEJERÍA DE SALUD Y SERVICIOS SANITARIOS

DIRECCIÓN GERENCIA

CONSEJO DE SALUD UNIDAD DE APOYO TEC. Y COMUNICACIÓN

SECRETARÍA GENERAL

SERVICIO DE ASUNTOSGENERALES

SERVICIO JURÍDICO

SUBDIRECCIÓN DE SISTEMAS

SUBDIRECCIÓN DE GESTIÓN PRESUPUESTARIA

SERVICIO DE GESTIÓN DE RECURSOS

SUBDIRECCIÓN DE GESTIÓN DE PERSONAL

SUBDIRECCIÓN DE RELACIONES LABORALES

ÁREA DE ORGANIZACIÓNASISTENCIA

ÁREA DE SALUD MENTAL

ÁREA DE ATENCIÓN A LAS URGENCIAS

Y EMERGENCIAS

ÁREA DE ATENCIÓN AL CÁNCER

ÁREA DE FORMACIÓN

DIRECCIÓN DE ASISTENCIA SANITARIA

DIRECCIÓN DE GESTIÓNECO-ADMINISTRATIVA

TESORERÍA DELEGADA

DIRECCIÓN DE PERSONAL

CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN


medio plazo e introducir mejoras dealcance en su funcionamiento, paraadecuarse a los principios informado-res y alcanzar los objetivos planteadospara los servicios sanitarios en estedocumento.

El Principado, además, debe ser ca-paz, en el corto plazo, de dar la mejorrespuesta a los dos temas que pue-den condicionar todo el futuro del Sis-tema de Salud en Asturias, y que ocu-pan y preocupan especialmente a losciudadanos y ciudadanas, los grupospolíticos, y las organizaciones socia-les: la mejora de los servicios sanita-rios y el desarrollo de nuevas políticasde personal dentro del marco de lascapacidades financieras del Principa-do que en el tiempo hagan sostenibleel sistema en Asturias. Otro elementofundamental al que habrá que hacerfrente es el de la construcción de unnuevo Hospital Central en el contextode la red hospitalaria del Principadode Asturias que sustituya al actualcomplejo hospitalario de Oviedo, porsu importancia en el conjunto de la sa-nidad asturiana y la inversión necesa-ria para su construcción y puesta enfuncionamiento.

La Autoridad Sanitaria, garante de losservicios a los ciudadanos, debe ejer-cer las funciones de: planificación,financiación, garantía de calidad y sis-temas de información para permitir laelección informada de los ciudadanosy ciudadanas.

El Servicio de Salud, dentro de los pa-rámetros establecidos por la autori-dad sanitaria, debe funcionar comogarante de la efectividad y eficienciaen la prestación de servicios sanita-rios. En este sentido, más que comogestor directo de los centros y esta-blecimientos debe configurarse comosoporte básico para su funcionamien-to, desarrollando las funciones consi-deradas imprescindibles.

Las unidades descentralizadas de or-ganización como responsables de laprovisión directa de los servicios a losusuarios deben incorporar una organi-zación flexible adaptada a las necesi-dades de los ciudadanos que atien-den, el territorio en que se asientan ysu propia complejidad. En este senti-do, las unidades de gestión puedenorganizarse por áreas sanitarias, porgerencias de atención primaria, porcentro o por hospital, incorporando,en cualquier caso, a los ciudadanosmediante los mecanismos que en ca-da momento se consideren más apro-piados a los órganos de responsabili-dad en la administración de los cen-tros.

El nivel profesional, como elementofundamental en la provisión eficientede servicios debe incorporar la cultu-ra de gestión a la cultura clínica delos profesionales sanitarios, facilitan-do compatibilizar la profesionalidaden la práctica clínica con la utilizaciónapropiada de los recursos, públicos yescasos, y la evaluación por resulta-dos. Un mayor grado de autonomíaal nivel adecuado, servicios o unida-des clínicas, unido a la delimitaciónde responsabilidades parece ser lavía más adecuada. Se trata de esta-blecer objetivos y ceder capacidadde decisión para alcanzar su cumpli-miento a aquellos de quien dependesu logro.

La Consejería de Salud y Servicios Sa-nitarios de Asturias asume que losservicios sanitarios solo son posiblescon un personal altamente motivadoe identificado con su trabajo y des-arrollo profesional, y esto solo esposible incorporando una política depersonal moderna que tenga encuenta las características individualesy colectivas de los profesionales y laspeculiaridades de los servicios sani-tarios

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Financiación

La base de la financiación y el controlde evolución de la actividad de loscentros sanitarios públicos de Asturiasse realiza a través de los ContratosPrograma. Así concebido, el Serviciode Salud del Principado de Asturiaspretende el desarrollo de este instru-mento como elemento clave para lageneración de eficacia en el sistema ypara el control de resultados y la intro-ducción de nuevos servicios en la car-tera del sistema.

Actualmente están en funcionamientoContratos con el Hospital San Agus-tín, Hospital de Cabueñes, HospitalValle del Nalón, Hospital Álvarez Buy-lla, Hospital de Jarrio, Hospital deCangas del Narcea y Hospital Centralde Asturias.

Además a corto plazo, el Servicio deSalud pretende modificar los contra-tos de financiación establecidos conlos centros públicos concertados de laregión como son los hospitales deArriondas, Jove, Avilés, Adaro y CruzRoja.

Reflexión Final

Como resumen final cabe destacarque los retos planteados por la pro-tección de la salud y las expectativasde los ciudadanos en este inicio delSiglo XXI, sugieren la necesidad de

adaptar la estructura organizativa delos servicios sanitarios a un entornocambiante; para ello, las transferen-cias sanitarias deben ser percibidascomo una oportunidad de mejora. Elproceso de adaptación tiene que pro-vocar transformaciones para situar alciudadano como protagonista de susalud y su relación con los serviciossanitarios y a la organización del sec-tor como facilitadora de la actuaciónde los profesionales.

Este proceso, sin duda complejo, pre-cisa de la complicidad de todos y soloserá posible si los agentes sociales,especialmente sindicatos y socieda-des profesionales perciben que elimpulso del Gobierno es capaz degenerar un liderazgo social por unasanidad pública de excelencia. Paraello, el papel de la Junta General delPrincipado como máxima representa-ción de los ciudadanos del Principadodebe tener un papel clave, en la defi-nición y regulación del modelo, y fun-damentalmente en su capacidad decrear un espacio político de acuerdoen el que desarrollar todo el procesode mejora y sostenibilidad del sistemade protección a la salud en el Princi-pado de Asturias.

BIBIOGRÁFICA

Libro Blanco de los Servicios Sanita-rios. Consejería de Salud y ServiciosSanitarios (Oviedo, mayo 2001).

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El proceso de descentralización sanita-ria, que parecía languidecer en los úl-timos años, ha recibido un acelerado ydecidido impulso que nos sitúa en unescenario radicalmente distinto delque veníamos analizando en las dosúltimas décadas; los elementos dis-tintivos de esta situación afectan tantoa la perspectiva de construcción y con-solidación del Sistema Nacional deSalud como al nuevo papel de las 10Comunidades Autónomas que re-cientemente hemos asumido compe-tencias en materia de gestión de laasistencia sanitaria del sistema de Se-guridad Social. Mantener los mejoresinstrumentos y prácticas de gestiónheredados del INSALUD (por cierto,en absoluto desdeñables), renovar ymejorar los elementos más inadecua-dos en el funcionamiento del sistematraspasado, reforzar el papel de la polí-tica sanitaria en la definición del mode-lo de Castilla y León, y mantener unaactitud cooperativa y de promoción delas alianzas en el conjunto del SistemaNacional de Salud constituyen algunasde las prioridades de la GerenciaRegional de Salud de Castilla y León.

Desde el punto de vista organizativo,en Castilla y León, en previsión delproceso de traspaso de los servicios

del INSALUD, las leyes de Presupues-tos y de Medidas Económicas, Fiscalesy Administrativas para 2002, estable-cieron algunas previsiones orientadasa garantizar el funcionamiento de losservicios sin soluciones de continuidad(en lo fundamental, adaptando lalegislación de la Comunidad al ejerci-cio previsto de la nueva competencia,en materia de recursos humanos, pa-trimonio, gestión presupuestaria, etc.).Estas adaptaciones junto a las dispo-siciones contenidas en la Ley 1/1993de Ordenación del sistema sanitariode Castilla y León configuran un marcojurídico estable para el adecuado ejer-cicio de las nuevas competencias. Almismo tiempo, a lo largo del mes dediciembre de 2001 se aprobaron dis-tintos Decretos y órdenes de desarro-llo de la estructura de la Consejería,del Reglamento General de la Geren-cia Regional de Salud o de la estructu-ra de sus servicios centrales. En lo fun-damental, junto a la creación de unaDirección General de Planificación So-ciosanitaria encuadrada en la estruc-tura de la Consejería, la Gerencia Re-gional de Salud se estructura, en susservicios centrales, en cuatro Direccio-nes Generales (con un número varia-ble de Direcciones Técnicas y otrasunidades que se relacionan en anexo): Lo

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La construcción de los nuevosservicios de salud. SACYL:

la sanidad asistencial deCastilla y León

Antonio María Sáez AguadoGerente Regional de Salud. Consejería de Sanidad y

Bienestar Social. Junta de Castilla y León


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• Dirección General de AsistenciaSanitaria:

– Dirección Técnica de AtenciónPrimaria.

– Dirección Técnica de AtenciónEspecializada.

– Dirección Técnica de Farmacia.

• Dirección General de DesarrolloSanitario:

– Dirección Técnica de Coordina-ción Asistencial e Inspección.

– Dirección Técnica de Sistemasde Información.

• Dirección General de RecursosHumanos:

– Dirección Técnica de RelacionesLaborales y Personal.

• Dirección General de Administra-ción e Infraestructuras:

– Dirección Técnica General.

En cada una de las 11 Áreas de Saluddelimitadas en la Comunidad, las Ge-rencias de Área coordinan y dirigen las11 Gerencias de Atención Primaria ylas 14 Gerencias de Atención Especia-lizada.

La estructura que estamos desarro-llando responde a los principios de in-tegración y a la consideración de losprocesos de atención como el centroy prioridad del conjunto de esta es-tructura. De otra parte, la GerenciaRegional de Salud se dota de las co-rrespondientes unidades de Interven-ción y de tesorería (dado su carácterde Ente Público Institucional) y de unaCentral de Compras que permita faci-litar la contratación, normalizar losproductos y procedimientos y aprove-

char algunas economías de escala enla adquisición de bienes. Así mismo,destaca por su relevancia el papel delas unidades gestoras de inversionesen infraestructuras y equipamientos.

Se trata de una estructura organizativaque, siendo imprescindible en la faseinicial de la transferencia para sustituirel papel de los servicios centrales delINSALUD, es al tiempo expresiva de laorientación general que pretendemospara el sistema público en Castilla yLeón. Ésta constituye otra de nuestrasprioridades: la progresiva definición deun modelo sanitario específico que dérespuesta a las principales característi-cas de la comunidad y a las necesida-des y demandas que derivan de estoselementos demográficos y territoriales.

De esta forma, hemos avanzado conla suscripción de un Compromiso porla mejora de la Calidad suscrito en elmes de abril con las fuerzas socialesrepresentadas en la Mesa del diálogoSocial (los sindicatos más representa-tivos de la Comunidad –CC.OO. yU.G.T.– y la Confederación de organi-zaciones empresariales. Este Acuerdocontiene las bases del modelo sanita-rio para Castilla y León, presidido porlos siguientes principios:

• Aseguramiento público del derechoa la protección de la salud de todoslos ciudadanos.

• Cobertura universal y gratuita de laasistencia sanitaria.

• Financiación mediante fondos públi-cos vía presupuestos, con carácterfinalista, sobre la base de fuentes tri-butarias.

• Equidad e igualdad en el acceso.

• Provisión pública, bajo los principiosrectores de optimización y moderni-zación de los recursos del Sistema y

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de complementariedad y adecuadacoordinación en la utilización de losrecursos de la sanidad concertada.

• Suficiencia del marco de financiación.

• Autonomía de gestión de los cen-tros.

• Y, por supuesto, participación socialefectiva en la planificación y funcio-namiento del sistema, otorgando alos ciudadanos un mayor protago-nismo.

Este acuerdo por la calidad incluye uncompromiso de gasto de la sanidadpública de Castilla y León superior a12.020 millones de euros (al menosdos billones de pesetas) en los 5 pri-meros años de ejercicio de la compe-tencia, que incluye una inversión demás de 1.200 millones de euros (porencima de 200.000 millones de pese-tas) en el período 2002-2010. Esto nospermitirá realizar actuaciones inverso-ras en un total de 22 hospitales (en 15de los cuales se invertirán más de2.500 millones de pesetas), la cons-trucción de 5 centros de especialida-des en zonas periféricas, la actuaciónen 126 centros de salud y más de 2.100consultorios locales y un importanteesfuerzo en equipamiento para larenovación de la tecnología sanitariacon una inversión de 64.000 millonesde pesetas en el período señalado.

Desde la perspectiva de gestión, lasprioridades iniciales se han orientadoa negociar y pactar el contenido delos Planes de Gestión de cada uno delos centros asistenciales. De esta for-ma, los 35 centros de gasto transferi-dos (11 Gerencias de Primaria, 14 deEspecializada y la gerencia del 061)disponen ya de sus Planes de Gestiónen los que se establece la programa-ción de objetivos y la asignación pre-supuestaria correspondiente para suactuación en este año 2002.

En este sentido, el Plan Anual de Ges-tión de Atención Primaria permitiráconseguir este mismo año 2002 unaplena cobertura pediátrica en Aten-ción Primaria, pasando del 88,5% al100%. Del mismo modo, se produceuna aumento del 26,1% en la dotaciónde fisioterapeutas, y de un 20% en elcaso de los higienistas dentales, al-canzando al 87,9% de la población,con la previsión de llegar a la cobertu-ra del 100% en los próximo años.

En materia de Atención Especializada,el aumento de la accesibilidad pasa,sin duda, por actuaciones como lasque hemos puestos en marcha paraaumentar la cobertura de servicios. Asíse ha dispuesto a través del Plan Anualde Gestión de Atención Especializada,de tal forma que en este mismo añotodas las provincias de Castilla y Leóntendrán cubierta la dotación de servi-cios de alergología, de oncología mé-dica y de reumatología. Algunas de lasinnovaciones metodológicas incorpo-radas al Plan de Gestión de Especiali-zada han permitido posicionarse a ca-da uno de los Hospitales sobre un con-junto de indicadores agrupados en 10parámetros con un peso variable en elconjunto: actividad asistencial, organi-zación (bloque quirúrgico y participa-ción en el seguimiento de objetivos),docencia y formación continuada, cali-dad, coordinación primaria-especiali-zada, sistemas de información, saludlaboral y gestión presupuestaria.

El cierre de este breve informe coinci-de con la decisión sobre la imagencorporativa de la Gerencia Regionalde Salud de Castilla y León. Sacyl, lasanidad asistencial de Castilla y León,una organización que nace con la vo-luntad de mejorar la asistencia sanita-ria con los principios de participación,eficiencia, accesibilidad, perspectivasociosanitaria y el compromiso y laalianza para el desarrollo profesionalde sus 30.200 trabajadores. Lo

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D. G. DE ASISTENCIASANITARIA

DIRECCIÓN TÉCNICA DE ATENCIÓN PRIMARIA

DIRECCIÓN TÉCNICA DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA

DIRECCIÓN TÉCNICA DE FARMACIA

Anexo. Estructura de la Gerencia Regional de Salud. DireccionesGenerales, Direcciones Técnicas y Servicios.

- Sº de Aseguramiento- Sº de Organización y Funcionamien-

to de Equipos Atención Primaria- Sº de Programas Asistenciales- Sº de Recursos Asistenciales

- Sº de Programación de la AtenciónEspecializada

- Sº de Cartera y Nuevas Tecnologías- Sº de Gestión de Pacientes- Sº de Concertación- Sº de Asistencia Psiquiátrica

D. G. DE RECURSOS HUMANOS

DIRECCIÓN TÉCNICA DE RELACIONES LABORALES

Y PERSONAL

- Sº de Régimen Jurídico y Recursos- Sº de Relaciones Laborales- Sº de Salud Laboral- Sº de Registro, Selección y Provisión- Sº de Formación- Unidad de Nóminas y Seguridad

Social

D. G. DE ADMINISTRACIÓNE INFRAESTRUCTURAS DIRECCIÓN TÉCNICA GENERAL

- Sº de Administración Económica- Sº de Tesorería- Sº de Asuntos Generales- Gabinete Jurídico- Intervención Delegada- Sº de Normativa y Procedimiento- Sº de Infraestructura y Patrimonio- Sº de Contratación- Central de Compras

- Sº de Prestación Farmacéutica- Sº de Prestaciones Complementariasy Conciertos- Sº de Control Farmacéutico

D. G. DE DESARROLLOSANITARIO

DIRECCIÓN TÉCNICA DE COORDINACIÓN ASISTENCIAL

E INSPECCIÓN

DIRECCIÓN TÉCNICA DE FARMACIA

- Sº de Estudios y Documentación- Sº de Programas Especiales- Sº de Emergencias- Sº de Coordinación Asistencial- Sº de Inspección- Coordinación Autonómica

de Trasplantes

- Sº de Sistemas de Información- Sº de Evaluación y Estadística- Sº de Tecnologías de la Información- Sº de Infraestructuras Telemáticas

GERENCIA REGIONAL DE SALUD


En nuestra Comunidad estamos vi-viendo un momento histórico, me es-toy refiriendo con ello a que desde eldía 1 de enero del año 2002 gestiona-mos la asistencia sanitaria de la Segu-ridad Social. La llegada de estas com-petencias, después de duras y difícilesnegociaciones, va a suponer cambiosimportantes para nuestros ciudada-nos y nuestros profesionales. El INSA-LUD ha dejado de existir en Castilla-La Mancha como hasta ahora y ha da-do paso a un nuevo servicio sanitario,el SESCAM, encargado de proteger ymejorar la salud de los castellano-manchegos.

Un servicio que funcionando bajo losprincipios de cobertura universal,equidad en el acceso y financiaciónpública, pretendemos que sea másmoderno, cercano, efectivo y de máscalidad. Este es nuestro objetivo, eldel gobierno de Castilla-La Mancha ya ello estamos dedicando nuestrosesfuerzos.

Este nuevo servicio de Salud, el SES-CAM, creado por la Ley de Ordena-ción Sanitaria 8/200, de 30 de noviem-bre, nace como un organismo autóno-mo, dotado de personalidad jurídicapropia y con plenas facultades para

dar cumplimiento a todos y cada unode sus fines. Esta Ley, que como ya leshe comentado consolida el modeloSanitario Público que tenemos enEspaña, reconoce la importancia de laciudadanía como eje vertebrador delpropio sistema y establece las estruc-turas necesarias para responder conagilidad, cercanía y calidad a susdemandas.

Nuestro punto de partida:

Tenemos un sistema sanitario regionalbueno. Los niveles de salud de lapoblación en Castilla-La Mancha sonmejores que los de la población aescala nacional. Los parámetros medi-dos por mortalidad infantil, que es elindicador más sensible a la situaciónde salud y bienestar de la población,son menores a 2,63 por mil nacidosvivos. Una cifra que hubiese resultadoutópica hace unos años y que nosequipara a la existente en los paísesmás desarrollados. Lo mismo ocurreen esperanza de vida o en otros indi-cadores sobre el estado de salud de lapoblación.

Pero todavía tiene importantes defi-ciencias que deben corregirse, déficit Lo

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SESCAM, el Servicio de Salud deCastilla-La Mancha

Roberto Sabrido BermúdezDirector Gerente del Servicio de Salud

de Castilla-La Mancha (SESCAM)


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en infraestructuras sanitarias, existen-cia de listas de espera, descoordina-ción del transporte sanitario no urgen-te e importantes carencias en el ur-gente que generan insatisfacción enlos usuarios.

Es, por tanto, un sistema sanitario quepuede mejorar y que debemos mejo-rar entre todos.

Queremos que los ciudadanos caste-llano-manchegos tengan a su disposi-ción unos servicios cercanos, cómo-dos y de calidad a los que puedanacudir, con independencia de sus ca-racterísticas socioeconómicas. Servi-cios bien dotados donde los profesio-nales puedan desarrollar su labor sintrabas y donde los usuarios se sientanconfortablemente tratados, con todoslos recursos que el desarrollo científi-co pone en manos de la medicina.

Este enfoque es el que nos ha permi-tido definir como debe ser nuestroServicio de Salud.

¿Hacia donde vamos?

Hemos recibido la gestión de 15 hos-pitales públicos, 186 Centros de Sa-lud, 1.086 Consultorios Locales y alre-dedor de 16.600 profesionales sanita-rios, con un volumen presupuestarioaproximado de 231.000 millones depesetas. Estas cifras reflejan la impor-tancia del proceso que ahora comen-zamos. Pero sabemos hacia donde va-mos.

Queremos que nuestro Servicio deSalud sea:

• Una organización de servicios sani-tarios públicos moderna, de van-guardia, “la mejor empresa que ten-drá la región en los próximos años yuna de las mejores organizacionessanitarias en Europa”, por precisión

en el diagnóstico y en el tratamien-to, por seguridad, por cercanía yagilidad, por confort, por innova-ción, por atención personalizada yconfidencialidad, por participaciónde los profesionales y la participa-ción social, por el trato y atención aproveedores y por eficiencia en eluso del dinero público.

• Capaz de ofrecer una buena aten-ción sanitaria a toda la población deCastilla-La Mancha y a todos losusuarios del SESCAM y ofrecer unlugar de trabajo estable, confortabley estimulante a sus profesionales.

Actuaciones del SESCAM

Vamos a lograr que estas expectativasse cumplan y partiendo de los estu-dios que hemos realizado sobre laAtención Sanitaria en nuestra Regióny que aparecen recogidos en el LibroBlanco de la Atención Sanitaria y elPlan de Salud 2001-2010, vamos a rea-lizar las siguientes actuaciones:

• En el Área de Atención Especializa-da:

La dispersión geográfica, el envejeci-miento de la población, los factoressocioeconómicos, los hábitos y estilosde vida, las cifras de frecuentaciónhospitalaria, el déficit de la oferta deservicios y especialidades de referen-cia de nuestros ciudadanos dificultanla accesibilidad a los servicios asisten-ciales de Atención Especializada y de-terminan la necesidad de un incre-mento en los recursos, la incorpora-ción de la tecnología diagnóstica yterapéutica y el diseño de nuevasestructuras.

Para ello, para mejorar la accesibilidady la calidad en la prestación a estenivel asistencial, el SESCAM ha diseña-do una serie de actuaciones que con-

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sideramos prioritarias y que entende-mos nos ayudarán a generar confianzaen nuestros ciudadanos, como son laconstrucción y puesta en funciona-miento de tres nuevos hospitales (Al-mansa, Tomelloso y Villarrobledo) y unnuevo hospital para Toledo. La crea-ción de Centros de Especialidades deDiagnóstico y Tratamiento (CEDT) concapacidad de resolución diagnóstica yterapéutica, de manera que ningúncastellano-manchego tenga un espe-cialista a más de 60 minutos. Y la dota-ción a los hospitales públicos de laregión con medios diagnósticos y te-rapéuticos de alta resolución y mo-dernización de sus infraestructuras.

Puesta en marcha de nuevos servicios,como, Neurocirugía, Cirugía cardíaca,Cirugía maxilofacial, Oncología radio-terápica y una Unidad de Referenciapara Patología Ocular.

Estos recursos tendrán un importanteimpacto en la mejora de la accesibili-dad y en la calidad diagnóstico tera-péutica y serán mejoras inmediatasque percibirán los pacientes de Casti-lla-La Mancha, evitando la derivacióninnecesaria a hospitales de otrascomunidades autónomas.

Por otro lado estos recursos mejora-rán la satisfacción de los usuarios ynos permitirán alcanzar los estándaresde demora que se establecen en elPlan de Salud.

• No sea superior a 15 días en lasConsultas Externas,

• No sea superior a 7 días en las prue-bas Diagnósticas

• No sea superior a 90 días en lasintervenciones programadas.

En la actualidad hay en la región157.928 pacientes, es decir 92,2 per-sonas de cada 1.000 castellano-man-

chegos en lista de espera, para resol-ver este problema que nos preocupamucho, hemos preparado un Plan pa-ra reducir las listas de espera quecuenta con un presupuesto de 24.04millones de euros durante el presenteaño. Y vamos a realizar 10.692 inter-venciones quirúrgicas, 57.000 prime-ras consultas y 35.000 pruebas diag-nósticas más, con respecto al añoanterior, para reducir en 25.000 laspersonas que en la actualidad se en-cuentran en una lista de espera.

También y en el mismo sentido hemoselaborado el Anteproyecto de Ley deTiempos Máximos de Espera que serátramitado en las Cortes Regionales yque se puede poner en marcha el 1 deenero de 2003, momento en el quecualquier paciente en lista de esperade cirugía programada no esperarámás de 180 días frente a los 207 queespera actualmente. En relación a lasconsultas externas se fijará un plazomáximo de 60 días frente a los 202que hay en la actualidad y en 30 díaslas pruebas diagnósticas frente a los442 días actuales.

Además y dentro de esta política de“compromiso” el Gobierno regionalasumirá el coste si el paciente no ha si-do intervenido en los plazos previstos.

Otras medidas como un mayor conforthotelero y la disponibilidad de al me-nos el 80% de las camas en habitacio-nes individuales influirán, sin duda, enla mejora de satisfacción de usuarios.

• En la Atención Primaria:

Para atender las nuevas demandas ynecesidades de la población vamos areformar la estructura física y el equi-pamiento de los Centros de Salud yde los Consultorios Locales, incrementar el número de profesionales ypotenciar actividades como la Aten-ción Domiciliaria. Lo

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Hay otros dos aspectos sobre los quetambién tenemos que actuar y que sonla mejora del transporte sanitario y lasUrgencias y Emergencias Sanitarias.

La gran extensión de nuestra región,unida a la dispersión de la poblaciónnos aconseja la implantación priorita-ria de un Plan de Transporte Sanitarioque resuelva los problemas que diaria-mente se les plantea a una porcentajeimportante de pacientes (diálisis, reha-bilitación, consultas externas, etc.).

Una situación similar se plantea antelas demandas de Urgencias y Emer-gencias Sanitarias. Para cumplir losestándares que establece el Plan deSalud a este respecto (15m en el me-dio urbano y 30m en el rural) estánfuncionando desde el pasado mesde octubre, tres unidades de trans-porte sanitario aéreo y en fecha pró-xima se incrementarán hasta 21 lasunidades de transporte terrestre(Uvis móviles), dentro de un Plancoordinado por el Servicio de Urgen-cias y Emergencias de Castilla-LaMancha, 112.

Nuestros profesionales.

Contamos con:

• 9.006 profesionales en AtenciónEspecializada.

• 3.004 en Atención Primaria:

1.537 Transferidos de INSALUD.

1.467 Sanitarios Locales (856 Médi-cos y 611 Enfermeras).

• 4.650 Personal no sanitario.

Sabemos que la situación de los pro-fesionales sanitarios del sistema pú-blico en Castilla-La Mancha no es dis-tinta a la que encontramos en el resto

del Sistema Nacional de Salud. Así,acentuadas rigideces organizaciona-les en cuanto horarios, movilidad delpersonal, sistemas retributivos, carreraprofesional, programas de formación,participación del personal en la ges-tión, condicionan la necesaria adapta-ción y evolución al cambio social delos sistemas sanitarios.

Frente a esto estamos decididos aque nuestros profesionales puedanactualizar los conocimientos e incor-porar al trabajo cotidiano cuantas he-rramientas lo hagan más satisfactorio,más resolutivo y más ajustado a los re-cursos que tenemos, y a lo que la so-ciedad espera de nosotros.

En esta sentido hemos iniciado unaserie de actuaciones dirigidas a sol-ventar a corto plazo alguno de estosproblemas y cuyo resultado ha sido laelaboración y firma junto con las orga-nizaciones sindicales de un Acuerdode Bases para el Desarrollo de la Sani-dad en Castilla-La Mancha, cuyos as-pectos más destacados son:

• La homologación salarial, que haconsistido en equiparar las retribu-ciones de nuestros profesionalescon la media del conjunto del Siste-ma Nacional de Salud.

• El incremento del número de profe-sionales en 2.500 personas en lospróximos cinco años, 500 para esteaño 2002; la aplicación de la jornadalaboral de 35 horas semanales, apartir del próximo año 2003 y en2002 para Atención Primaria

• Desarrollo en el Estatuto del Perso-nal del SESCAM de una Carrera Pro-fesional, inexistente en la actualidad,que reconozca el trabajo realizado,el esfuerzo personal, la experienciaacumulada y los meritos ligados a laformación e investigación.

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Organización del SESCAM

Para llevar a cabo esta labor el SES-CAM, que está adscrito a la Conseje-ría de Sanidad, se estructura en lossiguientes órganos:

Centrales:

a) El Consejo de Administración

b) La Presidencia del Consejo de Ad-ministración

c) La Dirección Gerencia

d) Los órganos directivos dependien-tes de ésta: Secretaría General Téc-nica; Dirección General de Aten-ción Sanitaria, Recursos Humanos;Gestión Económica e Infraestruc-turas.

Periféricos:

a) Las Gerencias de Atención Primaria

b) Las Gerencias de Atención Espe-cializada.

c) Las Gerencias de Urgencias, Emer-gencias y Transporte Sanitario.

d) Las Oficinas Provinciales de Presta-ciones del Servicio de Salud deCastilla-La Mancha.

Cada una de estos servicios cumpleuna función determinada, que en defi-nitiva viene a cubrir los objetivos bási-cos del SESCAM, porque con estaorganización y estructura entendemosque queda garantizada la calidad dela atención sanitaria y con ello la satis-facción de los ciudadanos y de nues-tros profesionales.

Conclusiones: La sanidad que quere-mos más cerca de ti.

Tenemos, por tanto, una misión quecumplir y unas actividades que realizary para ello necesitamos contar connuestros profesionales, con su prepa-ración técnica y sus conocimientos. ElSESCAM será en definitiva lo quesean sus 16.600 trabajadores, sus con-diciones de trabajo, sus expectativas,su implicación en el trabajo, son fun-damentales para que la organizaciónfuncione bien.

Este es el reto a alcanzar por el SES-CAM, es un reto de todos y desdeaquí invito a participar en él a todoslos ciudadanos y ciudadanas de Casti-lla-La Mancha y a los profesionales denuestro Sistema Sanitario.

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No cabe duda de que en los últimosmeses hemos asistido probablementeal más importante proceso de descen-tralización acontecido en nuestro país,con la transferencia de la gestión de laasistencia sanitaria a las diez Comuni-dades Autónomas integrantes de loque se había venido denominando te-rritorio INSALUD. En la ComunidadAutónoma de Extremadura, desde elinicio de la última legislatura, el go-bierno regional apostó decididamen-te por la asunción de esta nueva com-petencia, y concretamente desde laConsejería de Sanidad y Consumo, sedieron los pasos necesarios para quela migración de esta responsabilidad,desde la Administración del Estado ala Administración Autonómica, se rea-lizará en las mejores condiciones y dela forma menos traumática posible, endefinitiva para que se produjera, loque podríamos denominar un “engar-ce suave”.

Durante este período, y fundamental-mente a través de la Dirección Gene-ral de Planificación, Ordenación yCoordinación Sanitaria, se trabajó enla elaboración y el diseño de lo quehoy denominamos nuestro “ModeloSanitario”; contenido en la Ley10/2001 de Salud de Extremadura, así

como en la renovación del Plan deSalud 2001-2004, como herramientafundamental de planificación de lapolítica sanitaria en la Comunidad Au-tónoma.

Nuestra Ley de Salud, define la estruc-tura del sistema sanitario, separandoclaramente las macro funciones deautoridad sanitaria, planificación yfinanciación de la provisión de servi-cios, creando para ello el Servicio Ex-tremeño de Salud (S.E.S.), como Or-ganismo Autónomo de carácter admi-nistrativo, dotado de personalidadjurídica propia y plena capacidad deobrar, de tesorería propia y facultadesde gestión del patrimonio afecto.

Los objetivos de todas nuestras inter-venciones se basan en tres pilares con-siderados fundamentales: Los Usua-rios del sistema sanitario, los Profesio-nales y la Organización de la que noshemos dotado para la consecución delos mismos.

1) En cuanto a los Usuarios, la Ley creala figura del Defensor de los Usuariosdel Sistema Sanitario Público de Ex-tremadura, como órgano encargadode la defensa de los derechos de es-tos, el Consejo Extremeño de Salud, Lo

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El SES, Servicio Extremeño de Salud

Francisco Manuel García PeñaGerente del Servicio Extremeño de Salud (SES)


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al objeto de promover la participacióndemocrática de la sociedad, y losConsejos de Salud de Área y de Zonacomo órganos colegiados de consultay participación, con la finalidad decontribuir a la mejora de la actuaciónsanitaria.

Así mismo se establece como objetivoestratégico, el proporcionar mayoresniveles en la accesibilidad a los servi-cios y prestaciones, el proporcionaruna atención personalizada con espe-cial atención a la calidad asistencial yal trato humanizado, y reorientandolas funciones y actuaciones de los Ser-vicios de Atención al Usuario.

2) Por lo que respecta a los profesio-nales, se han integrado en el ServicioExtremeño de Salud todos los profe-sionales procedentes de los dispositi-vos de salud pública de la Consejeríade Sanidad (veterinarios, farmacéuti-cos, médicos, enfermeras, etc.), losfuncionarios y laborales procedentesde los Centros de Planificación yOrientación Familiar y Centros deAtención a Drogodependientes; lossanitarios funcionarios de AtenciónPrimaria, así como el personal estatu-tario tanto de Atención Primaria comode Especializada transferidos delINSALUD. Las complejidades para lagestión de personal que origina estavariedad de regímenes jurídicos, obli-gan a la homogeneización, por lo quepróximamente, se propondrá la inte-gración voluntaria en el régimen esta-tutario del S.N.S.

Además el Servicio Extremeño deSalud, apuesta por la innovación enlas relaciones con los profesionales,en la descentralización en la toma dedecisiones tomando como referencialas unidades de gestión clínica, en larecuperación de los roles profesiona-les, en la dotación de la autoridadsuficiente a los responsables de losservicios, en el compromiso con la for-

mación permanente, en la adecuacióntecnológica de los servicios y unida-des, y en la implementación de siste-mas de incentivación singularizadasobre la base de la consecución deobjetivos específicos.

3) La Organización de la que nos do-tamos permite la unificación funcionalde todos los recursos, centros y servi-cios sanitarios, todo ello en el marcode una concepción integral de la sa-lud y un funcionamiento descentrali-zado de los recursos materiales y hu-manos.

Esta estructura organizativa y de ges-tión facilita una coordinada y óptimautilización de los medios y serviciossanitarios existentes o que pudieranimplementarse en el futuro.

El Área de Salud es la estructura bási-ca del Sistema Sanitario Público enExtremadura, constituye el ámbito dereferencia para la financiación detodas las actuaciones sanitarias que enella se desarrollen. De hecho ya se hallevado a efecto la eliminación de lasdemarcaciones provinciales anterio-res, y se ha procedido a la integraciónde sus recursos (salud pública, aten-ción primaria, atención especializada,urgencias y emergencias, salud mentaly atención socio sanitaria) en las distin-tas áreas de salud (8 en nuestro caso).

La estructura orgánica central del Ser-vicio Extremeño de Salud, bajo la de-pendencia directa del Consejero deSanidad, se dota de una Dirección Ge-rencia, la Coordinación General conlas competencias que se explicitan enel organigrama adjunto, la DirecciónGeneral de Recursos Humanos, laDirección General de Gestión Econó-mico-Presupuestaria, y la DirecciónGeneral de Asistencia Sanitaria.

En el ámbito periférico el órgano dedirección, con dependencia directa

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del Director Gerente del ServicioExtremeño de Salud, es la Gerenciade Área, de la cual depende directa-mente la Dirección de Salud de Árearesponsable de la dirección y coordi-nación de las acciones y dispositivosde salud pública y administraciónsanitaria.

Objetivos estratégicos del ServicioExtremeño de Salud:

1) La salud como derecho.

2) Accesibilidad a los recursos sanita-rios.

3) Trato adecuado a las personas.

4) Utilización de las nuevas tecnologías.

5) Coordinación de la formación y lainvestigación sanitaria.

6) Modernización del parque mobilia-rio e inmobiliario.

7) Separación de la sanidad públicade la sanidad privada.

1. La Salud como derecho: Introduc-ción del concepto de Atención Sani-taria como abordaje integral de losproblemas de salud de la comunidad,aglutinando todos los recursos tantode salud pública, como asistencialesde atención primaria, especializada,emergencias y salud mental bajo unaúnica estructura organizativa que es laGerencia de Área.

2. Accesibilidad: Acercamiento a losciudadanos de los recursos mediantelas siguientes actuaciones:

• En Atención Primaria:

– Nuevo mapa de Puntos de Aten-ción Continuada.

– Nueva ponderación médico/pe-so TIS.

– Apertura de Centros de SaludUrbanos en turno de tarde.

– Cita previa centralizada.

– Mejora y ampliación de las uni-dades de apoyo:


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GERENCIA SES

SERVICIO EXTREMEÑO

DE SALUD

CONSEJERO GENERAL DEL SES

D. DE RRHH

UNIDAD DE PERSONAL

UNIDAD DE RELACIO-NES LABORALES

UNIDAD DE RETRIBUCIONES

D. DE GESTIÓN ECONÓ-MICA Y

PRESUPUESTARIA

UNIDAD DE BIENESSERVICIOS Y OBRAS

UNIDAD ECONÓMI-CA

Y PRESUPUESTARIA

D. DE ASISTENCIA SANITARIA

UNIDAD DE ATEN-CIÓN PRIMARIA

UNIDAD DE ATEN-CIÓN ESPECIALIZADA

UNIDAD DE URGENCIA Y EMER-GENCIA SANITARIA

GERENCIAS DE ÁREA

DIRECCIÓN DESALUD DE ÁREA

COORDINACIÓN GENERAL

TESORERÍA

CONTABILIDAD

ASESORÍA JURÍDICA

SISTEMAS DEINFORMACIÓN

SECRETARÍA TÉCNICA DE FORMACIÓN

ÁREA TÉCNICA


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Unidades de salud mental.

Unidades de fisioterapia.

Unidades de salud bucodental.

Unidades de atención a la mu-jer.

– Mejora de la red de diagnóstico(Radiodiagnóstico).

– Creación de una red de soportedomiciliario y cuidados paliativos.

• En Atención Especializada:

– Creación de tres hospitales dealta resolución (HAR):

Hospital de Zafra.

Hospital de La Siberia (Talarru-bias).

Hospital Tierra de Barros (Al-mendralejo).

– Adecuación de la cartera de ser-vicios:

Redimensionamiento de los ser-vicios de referencia.

Establecer la cartera de serviciosmínima/área de salud.

– Programa de desplazamiento deespecialistas a A.P.

• Atención a las Emergencias Sanita-rias:

– Ampliación de tres nuevas unida-des medicalizadas terrestres.

– Creación de siete Unidades deemergencia rurales.

– Protocolos de formación paraprofesionales.

• Atención a la Salud Mental:

– Creación de nuevos equipos desalud mental.

– Inclusión de las unidades de agu-dos en hospitales generales deárea sanitaria.

– Consolidación de la red de cen-tros de rehabilitación psicosocial.

3. Trato adecuado a las personas:

Para que el ciudadano se sienta bientratado se han establecido las siguien-tes líneas de actuación:

• Mejora del confort y de los entornossanitarios.

• Puesta en funcionamiento del centrode acogida para familiares de enfer-mos desplazados al hospital regional.

• Adecuación del transporte sanitario.

• Ofrecimiento progresivo de habita-ción individual en hospitales.

• Establecimiento de mecanismos deinformación al ciudadano.

• Regulación del derecho a la segun-da opinión.

• Aplicación de la expresión anticipa-da de voluntades.

4. Utilización de las nuevas tecnolo-gías:

• Establecimiento de un plan de sis-temas de información propio.

• Completar la informatización de loscentros de A.P.

• Establecer convenio con el Centrode Cirugía de Mínima Invasión

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• Incorporación a la intranet de Extre-madura para avanzar en programasde telemedicina.

5. Coordinación de la formación einvestigación sanitaria:

• Creación del Instituto para la forma-ción, investigación, desarrollo e in-novación sanitarias.

• Establecimiento de nuevo conciertocon la Universidad de Extremadura.

6. Modernización del parque mobi-liario e inmobiliario:

• Adquisición de nuevos equiposdiagnósticos y terapéuticos.

• Plan de inversiones 2002 - 2006.

7. Separación de la sanidad públicade la sanidad privada:

• Incompatibilidades para centrosconcertados.

• Incompatibilidad para responsablesasistenciales públicos.

• Valoración de la especial dedicaciónde los profesionales al sistema sani-tario público.

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La recepción de las trasferencias sani-tarias ha supuesto para nosotros unimportante reto tanto en lo que hacereferencia al diseño, construcción, or-ganización y gestión de nuestros ser-vicios sanitarios como en lo que hacereferencia a nuestra participación enel nuevo Sistema Nacional de Salud.Este trabajo que se inició en unosapasionantes y yo diría que históricosaños 2000-2001, se desarrolló básica-mente en tres líneas; en primer lugar,asegurar una buena financiación de loque tenía que ser la recepción de lastrasferencias sanitarias, aspecto devital importancia para una Comuni-dad pequeña como la nuestra en quedisponemos de unas estructuras defi-citarias y unos recursos históricamen-te deficientes. En segundo lugar, setrabajó en la revisión, verificación ypuesta a punto de toda la documen-tación aportada por el antiguo INSA-LUD, así como en la organizacióninmediata después del proceso tras-ferencial, y finalmente, en tercer lu-gar, se trabajó en diseñar el principiode esta nueva etapa en la que la ges-tión de la asistencia sanitaria iba acorresponder a cada Comunidad Au-tónoma y en la que por tanto cambia-ba completamente el panorama delSistema Nacional de Salud y, en el

que cada Servicio de Salud adquiereun papel relevante.

Sin duda, estamos sentando las basesde como debe ser la atención sanita-ria y su organización en los próximosaños. Para ello, desde nuestro Serviciode Salud, y, con el impulso de la Con-selleria de Salut y de todo el Governde les Illes Balears, planteamos un fo-ro de discusión que trata de asegurarel consenso y la participación ciuda-dana y profesional. Ello se ha plasma-do en un documento que hemos de-nominado “Líneas Estratégicas delServicio de Salud” que constituyen elpunto de partida para el desarrollo decada una de las líneas de trabajo.

Además estamos inmersos en el am-plio debate iniciado por la Conselleriade Salut sobre el diseño de nuestromodelo sanitario en el que están im-plicados todos los agentes profesio-nales, sociales, políticos y cívicos y enel que son principios irrenunciables: lacondición de servicio público de lasanidad, la universalidad y solidari-dad, en un sistema integrado que en-fatiza la promoción de la salud y laprevención de las enfermedades,equitativo y eficiente y donde son as-pectos relevantes el protagonismo Lo

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La construcción de los nuevos servicios de salud

Juli Fuster CulebrasDirector Gerente del Servei de Salut

de les Illes Balears (IB-Salut)


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activo de los ciudadanos y la partici-pación de los profesionales.

Aunque sea un tópico decirlo, es cier-to que los trabajadores de la sanidadson el mejor activo del que dispone-mos, por tanto una de nuestras priori-dades consiste en diseñar las políticaslaborales que nos permitan adecuarlos objetivos de la organización ase-gurando la satisfacción y la fideliza-ción profesional. Al igual que otros,los trabajadores de la sanidad hanpasado por etapas de congelación sa-larial y limitación de poder adquisiti-vo. En nuestro caso las diferenciasexistentes entre las retribuciones delos trabajadores dedicados a la sani-dad pública de la Comunidad y lostransferidos del INSALUD son eleva-das, especialmente en los colectivosdel grupo B. Por este motivo desde elServicio de Salud nos hemos plantea-do varios objetivos en política laboralque estamos diseñando y consen-suando con la representación social.Por un lado y como primera medida,planteamos la neutralización de lasdiferencias existentes, no solo las eco-nómicas sino también las que hacenreferencia a jornada laboral, permisos,etc, en un periodo de tiempo que nosgarantice la sostenibilidad económicadel sistema y que sea aceptable parala representación sindical. De otraparte hemos iniciado ya unos gruposde trabajo cuyo objetivo es disponer afinal de este año de un documentoque incluya las características denuestro propio estatuto. Entre los as-pectos que consideramos más rele-vantes plantemos una revisión de lastablas salariales y de sus conceptosque permitan conjugar la mejora delos rendimientos con la satisfacciónprofesional, la dedicación completa alsistema sanitario público y el desarro-llo de la carrera profesional, que per-mita la promoción sobre la base deantigüedad, reconocimiento clínico,docente y de investigación.

La razón de ser de los servicios de sa-lud es asegurar una atención sanitariade calidad. Para que ello sea posible,uno de los primeros objetivos que noshemos marcado es mejorar la accesi-bilidad al sistema, puesto que de na-da nos sirve tener unos magníficosrecursos técnicos o humanos si no sepuede llegar hasta ellos. Garantizar laaccesibilidad es una de nuestras prio-ridades ya que, además, en nuestrocaso, las condiciones de insularidad ydoble insularidad, añaden una dificul-tad adicional. Para ello estamos perfi-lando, con el objetivo de que se em-piecen a implantar antes de final deaño, instrumentos de contacto telefó-nico y gestión de citas inmediata, einstrumentos de conexión telemáticaentre los diferentes centros que per-mita la posibilidad de acercar servi-cios a distancias insalvables y el desa-rrollo de un sistema de informaciónclínico y de gestión único para todo elsistema, aspecto que después de unamplio debate profesional ha sidoconsiderado como elemento clavepara asegurar una atención sanitariaeficiente.

Mejorar también la accesibilidad en eltransporte sanitario, tanto el urgentecomo el programado es otro de losretos en que estamos inmersos. Eneste sentido nuestro trabajo se ha diri-gido a desarrollar un nuevo concursopara dicho servicio que asegure unasrespuestas óptimas y también hemosplanteado nuevas dotaciones quegaranticen el traslado de los pacien-tes en perfectas condiciones, hacien-do hincapié en el transporte de neo-natos, que no había sido contempla-do hasta la fecha.

La mejora del confort es otro de losaspectos que nos preocupan. Ya hemencionado anteriormente que nues-tras islas son deficitarias en infraes-tructuras por tanto nuestra preocupa-ción inmediata ha sido impulsar el

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Plan de Actuación en Obras e Infraes-tructuras que debe permitirnos dispo-ner en pocos años de unas instalacio-nes acordes con el siglo XXI. Es im-portante resaltar que un aspectoprioritario de este Plan ha sido buscarel consenso entre los diferentes agen-tes a pesar del tiempo y esfuerzo queello consume. De esta forma los nue-vos recursos de atención primaria quese plantean cuentan con el benepláci-to de los representantes civiles y pro-fesionales. En el caso de los dos Hos-pitales pendientes de construcción,nuevo Hospital Son Dureta y Hospitalde Mahón, se ha sometido a revisiónel anteproyecto por parte de los dis-tintos servicios incluso asociacionesde enfermos, para obtener unos pro-yectos definitivos a plena satisfacciónde todos los agentes implicados.

Otra de las prioridades que nos he-mos marcado y en la que estamos tra-bajando intensamente es en tratar degarantizar la continuidad asistencialcomo instrumento clave para mejorarla calidad de la atención. El enfermoen su proceso evolutivo traza unalínea a lo largo del sistema sanitarioen la que intervienen distintos agen-tes tanto asistenciales como sociales;el objetivo es evitar que todos estosagentes vivan de espaldas unos aotros, se ignoren las acciones previaso se cuestionen, incluso se traten deforma diferente. Los instrumentos deinformación únicos ya mencionadosanteriormente son herramientas paracorregir estos desequilibrios. Además,es necesario impulsar una nueva cul-tura que ha de estar basada en la ges-tión clínica como primera medida,que permita alcanzar los objetivosplanteados.

En una segunda fase y cuando la orga-nización alcance un grado de madurezque permita desarrollar nuevos mode-los de organización, planteamos laaparición de la gestión integral de

áreas sanitarias. Hablamos de áreasgeográficas concretas con una pobla-ción adscrita de unos 100.000 habitan-tes que deberá estar gestionada porun equipo que incluya recursos deatención primaria, hospitalaria y so-cio-sanitaria en una cultura cooperati-va. Representa un cambio en profun-didad en el que la implicación de to-dos los profesionales y el máximoconsenso posible son piezas clavepara asegurar el éxito. Representaademás una forma diferente deentender la atención sanitaria en laque los profesionales no se circunscri-ben a un determinado nivel de aten-ción sino que, aun manteniendo suautonomía, pertenecen a un equipointegrado. Entendemos como impres-cindible que el cambio se desarrolleen un marco de máxima descentraliza-ción efectiva profesional que asegureuna autonomía de gestión con trasfe-rencia de derechos residuales de deci-sión y control, asunción de riesgo ydescentralización de los rendimientosresiduales.

Asegurar una atención sanitaria efi-ciente es otra de las líneas de trabajoimpulsadas. Una de nuestras priorida-des es el desarrollo de políticas deuso racional del medicamento de tec-nologías en general que impliquen alos dos niveles asistenciales. Nuestraárea tiene tradición en este tipo deiniciativas que si bien hasta el momen-to han recalado de forma más intensaen el ámbito de la atención primaria,estamos convencidos que la atenciónespecializada está por aceptar estecompromiso.

No obstante desde nuestro Serviciode Salud consideramos que hay quedar un paso más en el concepto deeficiencia destacando su lado cualita-tivo sobre la parte más economicista.En este sentido desde el servicio desalud apostamos por el desarrollo deservicios de máximo nivel especial- Lo

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mente en nuestro Hospital de referen-cia. La puesta en funcionamiento deservicios como la cirugía cardíaca, laPET (tomografía por emisión de posi-trones) o la unidad de sarcomas sonalgunos de nuestros proyectos.

Y siguiendo en nuestra apuesta poruna atención sanitaria de calidad,queremos potenciar la docencia e in-vestigación. En este sentido desde laConselleria de Salut y con la partici-pación del Servei de Salut, estamosimpulsando en colaboración con laUniversitat de les Illes Balears la crea-ción del Instituto Universitario deInvestigación. Con autonomía de ges-tión plena, este Instituto pretendecanalizar las experiencias investigado-ras en temas de salud de la Comuni-dad potenciando la excelencia inves-tigadora.

En otro ámbito, se han iniciado traba-jos para desarrollar una política decompras que nos permita beneficiar-nos de economías de escala y que nospermita corregir desequilibrios encuanto a costes. La definición de loscatálogos de productos básicos, lasbases de datos y la política de preciosconstituyen otro de los aspectos enlos que estamos inmersos a fin de dis-poner en breve plazo de una centralde compras de la que se puedan be-neficiar cada una de las unidades de

atención sanitaria y el sistema en suconjunto.

La puesta en marcha del Plan SocioSanitario recientemente aprobado porel Gobierno de la Comunidad es unode nuestros productos estrella. Su des-arrollo nos permitirá a corto plazo dis-poner de dos Hospitales propios en laIsla de Mallorca, actuando cada uno dereferencia para un sector de población,que contarán con líneas de subagudos,convalecencia médica y quirúrgica,hospital de día evaluador y terapéuticoy unidades de cuidados paliativos. Paraque la comunicación entre ellos y losdistintos niveles asistenciales, atenciónprimaria y hospitales de agudos, seafluida se están constituyendo las unida-des mixtas de valoración, y las unida-des de atención domiciliaria.

Finalmente, estamos convencidosdesde nuestra Comunidad Autónomade impulsar la (re)construcción del Sis-tema Nacional de Salud. Por ello he-mos fijado como prioridad nuestraparticipación activa en el Consejo In-terterritorial de Salud que entende-mos que tiene que actuar como ga-rante de la equidad, y núcleo de lainformación sanitaria, sobretodo enunos momentos en que se está plan-teando a muy corto plazo la libre cir-culación de pacientes en toda la Co-munidad Europea.

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Introducción

La Ley 12/2001, de 21 de diciembre,de Ordenación Sanitaria de la Comu-nidad de Madrid (en adelante LOS-CAM) configura para la Comunidadde Madrid un nuevo modelo sanitarioque, sobre la base de los importanteslogros alcanzados hasta ahora, va apermitir seguir avanzando en aspec-tos como la promoción de la salud, laeducación sanitaria, la prevención y laasistencia sanitaria de los residentesen la Comunidad y de todas las per-sonas que, merced a acuerdos conotras Comunidades Autónomas, reci-ban asistencia en su ámbito territo-rial.

La aportación más importante quepresenta el modelo sanitario diseña-do por esta Ley consiste en garantizaral ciudadano, individual y colectiva-mente, la consideración de “centrodel Sistema Sanitario”. Para ello seconfigura un dispositivo, las AgenciasSanitarias, que, a modo de auténticosGestores de Cabecera, permita ga-rantizar una gestión personalizada, di-recta y rápida tanto del acceso al sis-tema sanitario, como al resto de pres-taciones no asistenciales que en elmismo se contemplan.

Además, esta Ley establece la nítidaseparación entre las funciones pro-pias de los sistemas sanitarios: Lafunción de aseguramiento y comprade servicios (de índole más bienadministrativa y burocrática), se sepa-ra de las relacionadas estrictamentecon la provisión de servicios (cuyafinalidad y naturaleza es la atenciónsanitaria en cualquiera de sus vertien-tes). Ello ha de propiciar una compe-tencia regulada en calidad y eficien-cia entre centros provisores, y fomen-tará simultáneamente la cooperaciónentre ellos.

Así, el aseguramiento es competenciade la Autoridad Sanitaria (de la quedependerá la Red de Agencias Sanita-rias de la Comunidad de Madrid); lacompra de servicios, es decir, la distri-bución del presupuesto sanitario enfunción de la actividad desarrollada ylos objetivos de salud alcanzados, seatribuye al Servicio Madrileño deSalud (SER+MAS); y la función de pro-visión de servicios se asigna a la RedSanitaria Única de Utilización Pública(RSUUP), constituida por todos los ser-vicios asistenciales financiados públi-camente: el Instituto Madrileño deSalud, que integra a todos los centrosprovisores (asistenciales) transferidos, Lo

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Apuesta por la excelencia. La nueva sanidad madrileña

Leticia Moral IglesiasDirectora General del Servicio Madrileño de Salud


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los centros de provisión del SER+MASy los centros concertados.

En definitiva, se configura un nuevomodelo sanitario que sitúa al ciudada-no en el epicentro del sistema yrefuerza el principio de aseguramien-to público, de modo que es la deman-da y no la oferta asistencial, la quedetermina la configuración y funciona-miento del sistema.

El Servicio Madrileño de Salud

El SER+MAS es un Ente Público conpersonalidad jurídica propia, cuyasdos funciones principales son:

a) La distribución de los recursos eco-nómicos afectos a la financiaciónde los servicios y prestaciones queestablece el Sistema Nacional deSalud, mediante instrumentos decompra de actividad asistencial a laRed Sanitaria Única de UtilizaciónPública (Función de compra de ser-vicios).

b) El gobierno, dirección, control ygestión de los recursos, centros yservicios asistenciales adscritos alServicio Madrileño de Salud, a tra-vés de una unidad funcional u orgá-nica diferenciada, a la cual se leaplicarán las mismas herramientasque se utilicen para el desarrollodel punto anterior.

Dos circunstancias, íntimamente liga-das a la provisión de servicios, condi-cionan la andadura inicial del nuevoSER+MAS. De una parte, su antecesorinmediato el extinto Servicio Regionalde Salud (SRS), organismo autónomosobre cuyas bases se debe configurarel nuevo Ente público. De otra el de-sempeño, aunque sea de forma tran-sitoria, de una función provisora vincu-lada a la gestión de los centros delextinto SRS.

Por lo expuesto en el organigrama ini-cial del SER+MAS conservan un granpeso actividades vinculadas a la ges-tión de RRHH y gestión de aprovisio-namientos. Así está previsto que elSER+MAS tenga tres direcciones téc-nicas y dos áreas de staff.

Direcciones técnicas

• Dirección de Atención Primaria: Res-ponsable de la contratación de ser-vicios de atención primaria de salud.Inicialmente, y en tanto se avanzahacia fórmulas de integración de re-des, será también responsable a tra-vés de una unidad específica, delapoyo a la gestión de los centrosmonográficos de atención primariadel extinto SRS.

• Dirección de Atención Especializa-da: Responsable de la contrataciónde servicios de atención especializa-da. Como en el caso anterior, dis-pondrá también de una unidadespecífica, de apoyo a la gestión dela red de centros de atención espe-cializada del extinto SRS.

• Dirección Económico-Financiera,de RRHH y servicios que además dedar apoyo a las otras direccionestécnicas en cuestiones económico-financieras de la contratación deservicios sanitarios, será la respon-sable de la contratación de serviciosno sanitarios y suministros, el segui-miento presupuestario, las políticasde RRHH y la gestión del patri-monio y servicios generales delSER+MAS.

Áreas de staff de la Dirección Gene-ral

• Área de Coordinación de Prestacio-nes, a través de la cual el SMS serelacionará con los ciudadanos,

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asociaciones científicas e instanciasde la Consejería de Sanidad rela-cionadas con la determinación deltipo y calidad de prestaciones acontratar: Salud pública, Calidad,Innovación tecnológica, Farmacia,Agencias sanitarias y Agencia deFormación. Esta área será tambiénla responsable de la Coordinaciónde nuevos proyectos y Desarrolloorganizativo.

• Secretaría técnica que da soporte alas siguientes funciones: Asesoríajurídica y desarrollo normativo, Rela-ciones institucionales y Control degestión.

Prioridades del Servicio Madrileñode Salud

En su etapa inicial de configuracióncomo Ente público, el SER+MASdeberá trabajar de forma simultáneaen dos sentidos:

Consolidar y potenciar lo bueno delmodelo sanitario recibido

En primer lugar, es importante reco-nocer que la tan reciente publicaciónde la LOSCAM y creación de lasestructuras y los equipos humanos aque da lugar, obliga a realizar unosplanteamientos iniciales que necesa-riamente han de ser prudentes y encierto sentido continuistas (en lamejor acepción de la palabra) tratan-do de aprovechar lo muchísimo debueno que hereda el Sistema Madrile-ño de Salud, y procurando generarseguridad y confianza en el nuevomodelo que configura. No se tratapues de establecer rupturas ni forzargiros bruscos, sino de ir poco a pocoadaptando progresivamente el nuevomodelo y, con ese punto de partida,continuar una línea de mejora cons-tante de las prestaciones.

Iniciar los cambios destinados a cum-plir los objetivos establecidos en laLOSCAM

Sin perjuicio de lo anteriormente di-cho, se pretende introducir ya desde elprincipio, algunos de los aspectos másrelevantes de la cultura de compra deservicios, que supondrá para todos losagentes una nueva manera de enten-der su trabajo que, por Ley, ha de or-ganizarse de manera que todas las ac-tuaciones tengan una única finalidad:satisfacer las necesidades de salud delos ciudadanos. Así, los proveedoresde servicios sanitarios tendrán que iracostumbrándose a enfrentarse a si-tuaciones en las que realmente se va acompetir, de una manera regulada, porlos recursos que permitan atender lasdemandas. Estarán en mejor posicióncompetitiva aquellos que prestando unservicio de alta calidad, sean más efi-cientes y capaces de añadir valor a susservicios a un menor coste.

Con estos puntos de referencia, lasprioridades del SER+MAS en el cortoy medio plazo, se agrupan en tresgrandes líneas de actuación:

1. Relacionadas con la organizacióndel propio SER+MAS.

El SER+MAS asume el pasado del an-tiguo Servicio Regional de Salud, quecon la personalidad jurídica de un Or-ganismo Autónomo, gestionaba deuna forma burocratizada y centralistaun heterogéneo conjunto de provee-dores.

Para adaptarse a su nueva realidad, esimprescindible en el corto plazo, pro-ceder a:

• Elaborar la normativa de adminis-tración y funcionamiento del Ente.

• Aprobar su estructura orgánica, paraa continuación adecuar la plantilla y Lo

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procedimientos de trabajo a la nue-va función.

2. Relacionadas con la función de pro-visión.

En este ámbito, los objetivos iránencaminados a conseguir que, en elmedio plazo, el SER+MAS se hayadesprendido de su función de provi-sión, de tal forma que se circunscribaa su función primordial, la compra deservicios.

Por ello se trabajará para mejorar lagestión de centros propios, y dotarlosde la necesaria autonomía para luegointegrarlos en la Red del InstitutoMadrileño de la Salud o en una nuevared, de tal forma que se produzca laverdadera separación de funciones decompra y provisión.

3. Relacionadas con la función decompra.

En este apartado se encuadran lasque serán las principales actividadesdel SER+MAS, pues su desarrollo eslo que dará sentido al nuevo Entepúblico.

En este apartado, en el primer año defuncionamiento, el SER+MAS deberáabordar dos grandes proyectos:

• La definición del modelo de com-pra de servicios.

• La elaboración del Plan de servi-cios 2003-2006.

De acuerdo con lo establecido en laLOSCAM, el desarrollo de estos pro-yectos se debe orientar hacia la con-secución de los fines que la Ley asig-na al SER+MAS:

• La adecuada asignación de losrecursos presupuestarios, teniendoen cuenta las características socioe-

conómicas, epidemiológicas, sanita-rias y poblacionales del territorio.

• La coordinación de la Red SanitariaÚnica de Utilización Pública del Sis-tema Sanitario de la Comunidad deMadrid para la optimización de to-dos los recursos disponibles.

• La integración de las actuacionesrelativas a la protección y mejora dela salud de la población.

• La promoción de la humanizaciónen todos los centros sanitarios deutilización pública de la Comunidadde Madrid, manteniendo el máximorespeto a la dignidad de la persona,a la libertad individual y a los dere-chos humanos.

• La utilización de los instrumentos deasignación presupuestaria para pro-mover la optimización de la calidady la modernización de los servicios.

• La determinación del catálogo deprocesos y servicios que pondrá alservicio de la población con el obje-to de proteger la salud y promoverestándares de servicios en los cen-tros asistenciales, en consonanciacon el catálogo de prestaciones delSistema Nacional de Salud.

La definición del modelo de compra de servicios

El diseño del modelo de compra de-be empezar por dejar claro que:

• El Contrato Sanitario debe ser cohe-rente con las políticas generales dela organización.

• El Contrato Sanitario debe estar alservicio de los intereses estratégicosde la organización y ser adecuado aestos.

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De acuerdo con ello, el modelo decompra a implantar por el SER+MASdeberá responder a dos cuestionesprevias:

• La libre elección de médico y hospi-tal por parte del paciente: El Con-trato Sanitario que se propongadeberá facilitar al máximo el ejerci-cio de este derecho, previendo losconsecuentes flujos financieros.

• La creación de una Red Sanitaria Úni-ca de Utilización Pública que integraa todos los proveedores, de titulari-dad pública y privada, acreditadospara contratar con el SER+MAS. Lacoexistencia de proveedores de titu-laridad pública y privada, y la libertadde elección por parte del paciente,plantea varios problemas de índoletécnica con relación al Contrato Sani-tario, que deben ser explicados,aportándose propuestas de soluciónconcretas.

En el proceso de elaboración delmodelo de compra, se abre un proce-so de reflexión sobre las siguientescuestiones:

1. La elección de la unidad de compra.

Al elegir la unidad de compra (ciuda-dano o número de pacientes, activi-dad prevista o realizada con sus dife-rentes líneas de producto, fórmulasmixtas, etc.), el comprador está trans-mitiendo un mensaje al proveedor, yplanteando diversas cuestiones: ¿Quétiene más importancia, hacer activi-dad o asumir la asistencia integral delpaciente?; o, ¿Cuánta importancia sele da al control del gasto total?

Además, cada unidad de contrataciónpuede inducir comportamientos inde-seados del proveedor, que deben serprevistos en Contrato Sanitario: Lacompra de actividad induce un incre-mento de realización, no basado por

completo en necesidades reales, conel consiguiente riesgo de inadecua-ción por exceso de indicaciones.

Por otra parte, los modelos de com-pra de asistencia integral, puedeninducir inadecuación de indicaciones,prescripción, o adopción de determi-nadas decisiones diagnósticas o tera-péuticas por infrautilización (restric-ción de aquellos procedimientos máscostosos).

¿Cómo tratar el problema de las listasde espera?

2. Establecimiento de la tarifa por uni-dad de compra.

Las tarifas únicas trasladan más riesgoal proveedor. Tal riesgo se compensa,en parte, contratando elevados volú-menes de unidades de compra. Lamultiplicidad de tarifas por unidad decompra, además de hacer el sistemade compra más complejo, incrementael riesgo del comprador.

¿Se paga igual si se contrata un núme-ro reducido de casos que si se contra-tan grandes volúmenes?

¿La tarifa por unidad de compra seráigual por el mismo concepto paratodos los proveedores? ¿Públicos yprivados?

¿Cuál será el tratamiento de las amor-tizaciones y el posible beneficio en elproveedor propio de titularidad públi-ca?

¿Cómo tratar la ineficiencia de losproveedores propios? ¿Y de los aje-nos?

Para el establecimiento de tarifas, estáclaro que es imprescindible partir deun conocimiento exacto de los costesde producción de servicios, sea cualsea la decisión que finalmente se Lo

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adopte con respecto al importe y alnúmero de tarifas por unidad de com-pra.

El conocimiento exacto de los costesdebe abarcar tanto al coste estándar,como a los costes reales de los pro-veedores, principalmente de los detitularidad pública, con el fin de pre-venir problemas posteriores con elmodelo de compra que se establezca.

3. Consideración de la calidad.

Aceptado que el proveedor, parapoder ser contratado por el SER+MAS,debería cumplir unos criterios de acre-ditación predeterminados (cuya con-travención supondría su salida de laRSUUP), cabe plantear las siguientescuestiones:

¿Cómo se trata financieramente elnivel de calidad en la prestación al-canzado por el proveedor? ¿Se pre-mia la calidad, o se descuenta por lasdesviaciones de los niveles o estánda-res previstos (“no calidad” o “menorcalidad”)?

¿Cómo se abordan financieramentelas complicaciones y los casos extre-mos?. ¿Se paga más por los casos concomplicaciones? ¿Por todas ellas, osólo por un porcentaje “asumible”?

4. El problema de los proveedorespropios.

Los condicionantes relativos a la ges-tión de RRHH (estabilidad laboral, mo-delo retributivo, negociación centrali-zada con los representantes sindica-les), unidos a la tensión que se puedeejercer a través del dispositivo asisten-cial, limitan la implantación de una ver-dadera compra de servicios sanitarios.

¿Cómo se abordan los posibles desli-zamientos presupuestarios de estosproveedores?

¿Se puede realmente trasladar riesgosa estos proveedores? Y, de ser así,¿hasta qué nivel?

La respuesta a estas y otras cuestionespretende hacerse en el marco de unmodelo de trabajo participativo, alque se incorporen expertos y repre-sentantes de Sociedades Científicas yasociaciones de pacientes. Con susaportaciones es posible elaborar unprocedimiento de compra de serviciosque no solamente dé respuesta alnivel de excelencia que la LOSCAMdefine para el Sistema Madrileño deSalud, sino que, además, garantice laparticipación de los ciudadanos en ladefinición de las prioridades sanitarias.

El Plan de Servicios Cuatrienal

El Plan de Servicios, actualmente enpreparación, constituye el ámbitopara el desarrollo del proceso de asig-nación de recursos (o compra de ser-vicios) por parte del SER+MAS. Elplan se sustentará en el Informe sobreel Estado de Salud de la Población,contemplando siete grandes áreas deactuación:

1. Reducir las enfermedades buco-dentales.

2. Reducir la morbimortalidad delcáncer ginecológico.

3. Reducir las complicaciones y morta-lidad en las enfermedades cardio-vasculares.

4. Potenciar los programas de detec-ción precoz y atención integral a lostrastornos mentales.

5. Mejorar la atención al ciudadano ensu entorno, configurando un progra-ma integral de atención, que impli-que conjuntamente a los niveles asis-tenciales tradicionales.

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6. Impulsar las actividades de preven-ción y control de la tuberculosis.

7. Facilitar el acceso a los servicios,actuando sobre los tiempos máximosde espera.

El despliegue del Plan de Servicios,contemplando estas líneas de actua-ción, proporciona un marco para eladecuado desarrollo de la función decompra, al orientarse no sólo hacia lapatología más frecuente, sino tam-bién a la más relevante desde el pun-to de vista epidemiológico. Por otraparte, mejora los criterios de efectivi-dad del sistema (garantía de demoraen la asistencia), y contempla al pa-ciente como eje del proceso asisten-cial (programas de asistencia integral).

A lo largo de estas páginas se handescrito los aspectos más relevantesdel Sistema Sanitario de la Comuni-dad de Madrid, desde la perspectivade la separación de las funciones quele son propias, concebida como uninstrumento para mejorar los serviciosexistentes y su orientación hacia elciudadano.

En definitiva, el modelo de atenciónsanitaria que promulga, armoniza laeficiencia y la calidad de los serviciossanitarios, racionalizando su gestiónadministrativa y presupuestaria, en unmarco donde el paciente constituye larazón de ser del sistema, y su finalidadexpresa y decidida.

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Andalucía tiene ya una trayectoria degestión propia con las competenciassanitarias transferidas en materia deasistencia sanitaria hospitalaria y deatención primaria, desde hace 18años. A partir de este bagaje, la ver-dad es que podemos comprobar cla-ramente que la realidad ha cambiadoy ha cambiado mucho en estos años.Ni los ciudadanos son como entoncesen su forma de demandar, en lo quedemandan y en lo que necesitan, tan-to desde el punto de vista de saludcomo de condiciones del servicio; nilos profesionales tampoco, tanto ensus perfiles, en sus roles, como en sudesempeño, o en sus demandas; nitampoco las condiciones organizati-vas o de recursos son como entonces.Los cambios han sido acelerados ymuy importantes. En algunas cuestio-nes, han sido cambios espectaculares.Este ciclo de cambio sociológico, pro-fesional y sanitario en estos años se hamovido a un ritmo muy acelerado.

¿Cuáles serían los elementos más des-tacables en Andalucía alcanzados detodo este periodo? Destacaría en estesentido nueve grandes elementos: losniveles de salud alcanzados expresa-dos en indicadores; la universalizaciónen la cobertura del sistema; el proceso

de profesionalización en la gestión yprovisión del servicio (tanto en el nivelasistencial como en el nivel gestor ydirectivo); la territorialización y accesi-bilidad geográfica de los servicios has-ta constituir la mayor red pública deservicios (alcanzando en torno a 1.700centros en una extensión de 80.000km2) y la especificidad de la red dehospitales comarcales; el proceso debienestar social, cohesión y redistribu-ción social y económica generado porla transferencia de renta, vía servicios,tanto geográficos como intergenera-cionales, a partir de un histórico deservicios sanitarios muy deficiente; laorganización técnica de los servicios yla dinámica interna de cambios, comomotor de expansión; un proceso dereorientación postburocrática orienta-do hacia el ciudadano y hacia el profe-sional, especialmente a partir de lasegunda mitad de los noventa; la evo-lución positiva de la eficiencia globaldel sistema en términos macro, corre-lacionando nivel de gasto y resultadosen salud; y la configuración del siste-ma con competencias transferidasdesde el ámbito autonómico lo cual,además de un acierto, ha permitido undesarrollo de los servicios como nuncaha existido en Andalucía y reforzadoen su carácter de política pública. La

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El Servicio Andaluz de Salud,18 años de experiencia

Juan Carlos Castro ÁlvarezDirector Gerente del Servicio Andaluz de Salud.

Consejería de Salud. Junta de Andalucía


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Pero si seguimos mirando con pers-pectiva, los tiempos que afrontamosahora no son menos apasionantes. Esmás. Me atrevería a decir que estamosen un momento organizativo, social ysanitario, crucial.

El Servicio Andaluz de Salud (SAS) hacumplido dieciséis años desde su crea-ción como organismo autónomo de laConsejería de Salud de la Junta de An-dalucía, garantizando el derecho a lasalud entendido como un derecho bá-sico. Pero el SAS no es solamente unagarantía. Es también un servicio públi-co de los más y mejor valorados por lapoblación andaluza. A pesar de sus de-ficiencias y sus problemas, la realidades que todos como profesionales nostenemos que sentir orgullosos de per-tenecer y de cooperar en la construc-ción y desarrollo de un sistema sanita-rio público como el de Andalucía.

Por eso tenemos la obligación deafrontar el reto y el desafío de los pró-ximos años. Y afrontarlo con éxito. Yno nos engañemos: en el momentoactual el cuestionamiento o no del sis-tema en su conjunto se construyetambién a hombros del fracaso o deléxito de la gestión. Si un modelo degestión ofrece a la sociedad nuevas ymejoras formas de crear valor y de darmejor respuesta a las demandas delos ciudadanos, consolidará como talsu presencia en la sociedad. Y de lacalidad del trabajo profesional, de lacompetencia profesional, de la reo-rientación al ciudadano, de la eficaciaresolutiva y de la eficiencia, dependenen gran medida la vitalidad y los resul-tados del sistema.

¿Cuáles son los rasgos más importan-tes de nuestra posición actual y de lasoportunidades de avance que tene-mos ante nosotros? ¿Por qué estamosen una posición magnífica para seguirconsolidando unos servicios de cali-dad?

1. Tenemos en Andalucía un modelode servicios planteado integral e inte-grado, no fragmentado en donde pri-maria es el nivel asistencial que seconfigura como puerta de entrada alos servicios y en el que el valor de lacontinuidad asistencial se establececomo el nexo funcional lógico y claveentre centro de salud y hospital, y en-tre hospital y centro de salud. Ése esel esquema del modelo de la Ley 2/1998 de Salud de Andalucía, del IIPlan Andaluz de Salud, del Plan Estra-tégico del SAS y del Plan de Calidad.A lo que se viene a sumar el conceptode proceso asistencial como elemen-to reconfigurador de la práctica sani-taria.

2. Hemos hecho una apuesta decidi-da por la autonomía profesional conel desarrollo de la gestión clínica, entodos los ámbitos. Con una experien-cia de tres años ya, actualmente hayen torno a doscientas unidades clíni-cas de gestión en centros de salud yen hospitales de la red. Un proceso noimpuesto, basado en la voluntariedadde los profesionales, que ciertamenteha tenido algunos elementos de in-certidumbre –de los que somos cons-cientes–, y que tiene vocación detransformar la arquitectura y la morfo-logía actual tanto de nuestros centrosde salud como de nuestros hospitales.Por ello, ha de ser un proceso medidoy prudente. Este año es nuestra inten-ción aprobar una norma jurídica quevenga a impulsar el desarrollo de lasunidades clínicas de gestión.

3. Hemos completado la reforma dela atención primaria en Andalucía a fi-nales de 2001, lo que nos coloca enuna situación nueva. Aunque estamosinmersos en procesos de mejora deinfraestructuras y centros, y debemosseguir haciéndolo para adaptar nues-tros edificios o mantener su funciona-lidad conforme pase el tiempo, yaquedó superada en Andalucía esa di-

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cotomía entre “reconvertido y noreconvertido”. Lo que significa mu-cho, tanto desde el punto de vista delos servicios sanitarios al ciudadano,como de las condiciones de desem-peño profesional, como de nuestrasituación organizativa. Y en cuanto serefiere al ámbito de la asistencia espe-cializada, los nuevos centros de altaresolución están siendo estructuras in-novadoras (hospitalarias o sin ingreso)que significan aunar eficacia resolutivadiagnóstica o terapéutica, rapidez ysatisfacción.

4. Tenemos una firme voluntad políti-ca y de gestión de servicios sanitariospúblicos aquí en Andalucía, en apos-tar por este nuevo proceso y de hacer-lo (y ésto creo que es muy importante)con la participación de los profesiona-les y de los ciudadanos. Por ejemplo,en el ámbito de la atención primariaacabamos de suscribir un Pacto anda-luz por el desarrollo de la atención pri-maria de salud, en el que nos hemoscomprometido, conjuntamente el Ser-vicio Andaluz de Salud, las sociedadesprofesionales más importantes de laatención primaria en Andalucía, (laSAMFYC, la Asociación de EnfermeríaComunitaria y Asociación de Pedia-tras de Atención Primaria) y las organi-zaciones de consumidores y usuariosde Andalucía a una línea de trabajo ycolaboración conjunta. Es la primeravez que se firma en Andalucía un Pac-to de este tipo, y que sepamos no seha suscrito ningún pacto en el conjun-to el Estado similar en objetivos y con-tenidos al que hemos firmado conjun-tamente en Andalucía. Por ello, creoque es doblemente importante. Y enel ámbito de la especializada, la parti-cipación e implicación de las socieda-des científicas y de los profesionalesen, por ejemplo, la elaboración de losprocesos asistenciales o en los proto-colos de indicación quirúrgica relacio-nados con el decreto de garantías derespuesta quirúrgica, han sido y son

muestras de colaboración científico-profesional y de los usuarios y ciuda-danos, excelentes.

5. Tenemos unas herramientas impor-tantísimas que nos colocan en una po-sición privilegiada para hacer una bue-na clínica, y para gestionar bien los ser-vicios: hemos desarrollado una redinformática sanitaria e integral, únicaen nuestro entorno, que nunca antesha existido y que facilita nuevas formasde asistencia clínica, de información sa-nitaria, de comunicación, y de gestión.Y vinculado a ella, y no menos impor-tante, lo que representa la historia clíni-ca del proyecto Diraya, ya iniciada suimplantación inicial y que sustituirá a lahistoria clínica TASS en poco tiempo.Implantación que está incluyendo tam-bién en esta primera fase las urgenciashospitalarias. Este proyecto está hechopor un grupo de trabajo integrado porprofesionales asistenciales y para losprofesionales, aplicación de ayuda ygestión de consultas, de un calado for-midable en el desarrollo de cualquierconsulta clínica. O nuestra Base de Da-tos de Usuario (la BDU), que coloca aAndalucía en una posición privilegiadapara conocer los perfiles de nuestracartera de pacientes y usuarios y paragestionar los cambios de pacientes ociudadanos. O el proyecto de RecetaXXI y lo que va a suponer de desburo-cratización, por ejemplo, la receta elec-trónica. O los elevados porcentajes deextensión de tarjeta sanitaria y cómoésta está configurada en Andalucía y loque va a representar como acceso a lahistoria clínica.

6. Si todos coincidimos en que la orga-nización y en funcionamiento de loscentros sanitarios hay que reorientar-los en función del ciudadano hay quesaber qué piensa éste de la atenciónque se le presta. Y en Andalucía sabe-mos lo que el ciudadano, el usuarionos pide, cómo valora la atención pri-maria y hospitalaria, en dónde no está La

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suficientemente satisfecho. Hemosdesarrollado una estrategia proactiva yuna metodología sociológica paraconocer rigurosa y directamente suopinión: las encuestas de satisfacciónque por tercer año consecutivo hace-mos anualmente desde 1999 medianteun convenio con una institución socio-lógica del Consejo Superior de Investi-gaciones Científicas, que en el año pa-sado llegaron a la totalidad de las zo-nas básicas de salud. Y en hospitales, atodos los 30 hospitales de la red delSAS. En el 2001 se hicieron 16.820 en-cuestas en centros de salud y 12.000en hospitales. Este año 2002 estamoshaciendo 50.000 encuestas, incluyen-do por vez primera a los centros deconsultas externas de especialistas.

Todo este conjunto de cuestiones(bases del modelo; madurez, profesio-nalidad y herramientas; sabemos loque opinan los ciudadanos; objetivosclaros; y voluntad política) nos permi-te afrontar el futuro inmediato conunas perspectivas optimistas.

Es más, yo creo que se puede afirmarque en pocas ocasiones concurren cir-cunstancias –largamente trabajadas yno fruto del azar– como ahora que noshacen estar en Andalucía en un posi-ción favorable tanto por el nivel denuestros profesionales, de nuestrosservicios, de nuestros recursos, comopor el nivel de nuestros resultados.Pero esto es un reto en el que todostenemos un papel que desempeñarcada día, en cada consulta, en cadaactuación.

¿Y en qué dirección última? Si hubieraque sintetizar cuáles son los perfilesfundamentales, de nuestro trabajo ac-tual como servicio público, a mi modode ver serían cinco elementos: la sa-lud, como proceso individual y colec-tivo; el ciudadano; la calidad, como unconcepto integral; la eficiencia y lacompetencia profesional.

En primer lugar, la salud. Somos unaorganización de servicios (serviciossanitarios). Pero éstos, con ser en símismos un fin, no lo son, sino en tan-to persiguen un propósito último: lasalud, en todas sus facetas, la preven-ción, la asistencia, la curación, o la re-habilitación. Puede parecer una ob-viedad, pero nunca está de más so-meter al prisma de ¿qué ganancia ensalud individual o colectiva proporcio-na tal o cuál actuación sanitaria? parasometer a evaluación y mejorar nues-tra práctica profesional a todos losniveles.

En segundo lugar, el ciudadano. Elciudadano es el centro y el propietariodel sistema. Y una cuestión está cadavez más clara. Todo proceso de avan-ce y mejora de los servicios sanitariospúblicos pasa por rediseñar los proce-sos asistenciales desde la perspectivay el protagonismo del usuario. Y esteproceso está empezando a producircambios que son evidentes. Tanto loshospitales como los centros de aten-ción primaria están tomando concien-cia de que hoy ya no es posible dar unservicio de calidad sin tener en cuentala otra dimensión de la calidad: la per-cepción que de ésta tiene el ciudada-no.

En tercer lugar, la calidad como con-cepto integral. Os comentaba laapuesta decidida del sistema sanitariopúblico por la calidad en esta nuevaetapa. En unas organizaciones del co-nocimiento como las nuestras, con uncomponente tecnológico tan determi-nante en sus procesos, sus impactos ysus costes, y con una proyección detecnologización mayor para los próxi-mos años, hablar de práctica asisten-cial implica necesariamente hablar decalidad. Y hablar de calidad es hablarde resultados. Y hacerlo en términosde resultados en salud, en satisfac-ción, en financiación y en implicacióny en competencia profesional. Porque

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ya no es suficiente con hacer las cosas,sino que hay que hacerlas bien.

En cuarto lugar, la eficiencia. Eficien-cia entendida como la consecución delos objetivos con el nivel adecuado degasto. Ni menos recursos, ni más. Entérminos macro, la eficiencia globalde nuestro sistema, esto es, la relaciónentre nuestro nivel de gasto y los indi-cadores de resultados en salud esbastante buena, en comparación conlos países de nuestro entorno. Y meremito a los datos. Con un nivel degasto sanitario OCDE en porcentajede PIB comparativamente bajo, alcan-zamos cifras como la esperanza devida al nacer, a los 60 y 80 años dehombres y mujeres; o cifras de morta-lidad perinatal e infantil, o de años po-tenciales de vida perdidos, que estánentre los más positivos entre los paí-ses de la OCDE. Esta circunstancia aveces se ignora cuando –en nombrede la eficiencia– se quieren introducirajustes de congelación o reduccióndel porcentaje de gasto sanitario o degasto social. Porcentaje de gasto sani-tario en relación al PIB que en ni opi-nión habría que incrementar en lospróximos años hasta acercarnos a lamedia europea.

Sin embargo, sí nos encontramos a ni-vel micro, situaciones de ineficiencia

que suponen por otra parte un com-promiso de gasto importante. Gene-ralmente en el uso de la tecnología: lafarmacia es un ejemplo. Pero hay másejemplos. Esta estrategia de la efi-ciencia forma parte, además, de unapráctica profesional éticamente res-ponsable desde la perspectiva del va-lor de lo público.

Y en quinto lugar, la competenciaprofesional. Cuando un ciudadano,un paciente, va a que le atiendan, loque quiere es que lo hagan bien, conel tiempo necesario para su proble-ma, que resuelvan sin entretenerlo omarearlo y que lo hagan con profesio-nalidad (y aquí incluyo desde la cali-dad científico técnica hasta la calidadhumana). Hablar de competenciaprofesional implica a todos. Es hablar,entre otras cosas, de mejora de la for-mación y de la capacitación, de dis-minuir la variabilidad clínica, y de unapráctica basada en la evidencia cien-tífica, en las pruebas. Es hablar deaccesibilidad a tecnologías, de dotarde más capacidad a los centros conmás responsabilidad, de vincular ges-tión clínica con gestión de recursos, ode la implantación de pautas asisten-ciales o protocolos de procesos asis-tenciales como guías de práctica pro-fesional basadas en la evidencia cien-tífica.

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La historia del sistema de salud en Ca-narias discurre en paralelo a la del res-to de España hasta abril de 1994, añoen que se producen las transferenciasde la gestión de las funciones y servi-cios del INSALUD al Gobierno de Ca-narias, mediante el RD 446/94.

El Sistema Canario de la Salud sigueel modelo de solidaridad de ServicioNacional de Salud que estableció laLey General de Sanidad de 1986, peroda un salto sin precedentes al produ-cirse el proceso transferencial, quedeposita en nuestras manos la res-ponsabilidad de garantizarlo, poten-ciarlo y consolidarlo.

En julio de 1994, el Parlamento de Ca-narias aprueba por unanimidad la Ley11/1994, de Ordenación Sanitaria deCanarias, con tres propósitos funda-mentales: establecer y ordenar el Sis-tema Canario de la Salud; regular lasactividades, servicios y prestacionesque hacen efectivo el derecho consti-tucional a la protección de la salud y,en tercer lugar, crear el Servicio Cana-rio de la Salud (SCS) como organismoautónomo, adscrito a la Consejería deSanidad y Consumo, encargado de laejecución de la política sanitaria de laComunidad Autónoma y de la gestión

de las prestaciones de salud pública,de promoción y protección de la sa-lud, prevención de la enfermedad,asistencia sanitaria y rehabilitación, yde los centros asistenciales de éldependientes.

La Ley de Ordenación regula de formaexplícita los derechos y deberes delos ciudadanos, destacando el dere-cho a la libre elección de médico yhospital, el derecho a la segunda opi-nión facultativa, el derecho a progra-mas y actuaciones especiales y prefe-rentes para aquellos colectivos querequieren de una especial atención(niños, ancianos, enfermos crónicos,grupos de riesgo) y los derechos es-pecíficos de los enfermos mentales.

También se establece el Plan de Saludde Canarias como instrumento de pla-nificación y coordinación, vertebradorde todas las acciones sanitarias en laComunidad Autónoma. En el PrimerPlan de Salud (1997-2001), muy ambi-cioso, se incluyeron un total de 400objetivos específicos dirigidos a mejo-rar el estado de salud de la población,en relación con 23 problemas de saludprioritarios. Todos los avances ocurri-dos en ese período pueden calificarsecomo productos de ese Plan, que se La

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La construcción de los nuevosservicios de salud desde

Canarias

Alberto Talavera DénizDirector General del Servicio Canario de Salud (SCS)


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ha ejecutado en un 75% de lo planifi-cado, y que se está reelaborando paraorientar la asignación de los recursossanitarios para los próximos cuatroaños.

La complementariedad y acción sinér-gica de los medios y las actividadespúblicos y privados, la búsqueda de lacompensación de las desigualdadessocioeconómicas a efectos del uso delas prestaciones sanitarias, y de la eli-minación de los desequilibrios territo-riales injustificados en la asignaciónde los recursos y los medios, son tam-bién principios fundamentales del Sis-tema.

El 24 de febrero de 1995 (Decreto32/95) se aprueba el Reglamento deOrganización y Funcionamiento delServicio Canario de la Salud. Bajo ladependencia del Director del Servicio,con rango de Viceconsejero, se es-tructuran los Servicios Centrales delSCS en cinco Direcciones Generales(Salud Pública, Programas Asistencia-les, Recursos Humanos, Recursos Eco-nómicos, y la Secretaría General).

También se crea un Área de Salud pa-ra cada una de las siete islas, con unDirector de Área, que ostenta la re-presentación institucional en el ámbi-to territorial de la misma y dirige ycoordina los recursos del Área.

En las islas capitalinas (Gran Canaria yTenerife), los distintos niveles asisten-ciales, se organizan en centros de ges-tión independientes, pero coordina-dos entre sí, a cargo de Gerentes deAtención Primaria y Directores Geren-tes de Hospitales, respectivamente.

En las islas no capitalinas (Lanzarote,Fuerteventura, La Palma, La Gomera yel Hierro), los dos niveles asistencialesse organizan en una estructura única,a cargo de los Gerentes de ServiciosSanitarios.

Las estructuras de atención primaria,base del sistema, se desarrollan en elmarco territorial de las 105 Zonas Bási-cas de Salud, que están bajo la res-ponsabilidad de un Director de ZonaBásica de Salud, que en función de lasdimensiones y, en su caso, número so-bre las que ostente su responsabili-dad, podrá tener un carácter mixto(gestor y asistencial) o, por el contra-rio, un único carácter gestor.

Los Directores de las Áreas de Salud yel propio Director del Servicio convie-nen cada año con los órganos de pres-tación de los servicios sanitarios(Gerencias de Atención Primaria, Di-recciones Gerencias de los Hospitalesy Gerencias de Servicios Sanitarios) losobjetivos sanitarios a alcanzar, los pla-zos en que deberán ser alcanzados, ladotación de recursos presupuestariosnecesarios y, en su caso, los incentivosprecisos, en el marco de sendos Pro-gramas de Gestión Convenida.

El derecho de los ciudadanos –a travésde las instituciones comunitarias– aparticipar en la orientación, evaluacióny control del Sistema Canario de la Sa-lud, se concreta en una serie de órga-nos de participación, que forman parteintrínseca del modelo sanitario, y cons-tituyen un espacio institucional nuevoque propicia la oportunidad y la efecti-vidad de la participación comunitaria atodos los niveles: el Consejo Canariode Salud (para todo el Sistema), elConsejo de Salud del Área de Salud ylos Consejos de Salud de las ZonasBásicas de Salud, donde participanCabildos Insulares, Ayuntamientos, Or-ganizaciones Sindicales, Organizacio-nes Empresariales, Colegios Profesio-nales, Universidades, Organizacionesde Consumidores y Usuarios, Organi-zaciones Vecinales, Consejos Escolaresy Colectivos de Usuarios.

Como unidad responsable del cumpli-miento con efectividad del régimen

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de los derechos reconocidos a losusuarios del Sistema Canario de la Sa-lud, existe, dependiendo directamen-te del Consejero de Sanidad y Consu-mo, una Oficina de Defensa de losDerechos de los Usuarios Sanitarios,que entiende de las reclamaciones yquejas, solicitudes, iniciativas, suge-rencias e información de los derechosy deberes, servicios y prestaciones, asícomo de los requisitos necesarios pa-ra su ejercicio.

Existen además otras estructurassanitarias, anteriores a las transferen-cias de la gestión asistencial, depen-dientes de la Consejería, como laDirección General de Atención a lasDrogodependencias, o el InstitutoCanario de Hemodonación y Hemo-terapia, encargado de la obtención,procesamiento, almacenamiento ydistribución de sangre y hemoderiva-dos.

La Escuela de Servicios Sanitarios ySociales de Canarias, entidad de De-recho Público sujeta, en su actuación,al ordenamiento jurídico privado, es laencargada de la formación de perso-nal para la gestión y la administraciónde los servicios sanitarios, así como depromoción de la salud en el ámbitode la Comunidad Autónoma.

Al objeto de fomentar las actividadesde investigación en el ámbito de lasciencias de la salud, muchas de lascuales se desarrollan en las Unidadesde Investigación de nuestros grandeshospitales, se creó la Fundación Cana-ria de Investigación y Salud (FUNCIS),que canaliza la ayuda privada a lainvestigación biomédica.

El mismo año de las transferencias, enel mes de diciembre, se puso en mar-cha el Servicio Regional de Urgencias,dando un vuelco espectacular a laatención de las urgencias en nuestraComunidad Autónoma. Una empresa

pública, Gestión de Servicios para laSalud y la Seguridad en Canarias(GSC) es la que gestiona actualmenteel Servicio de Urgencias Canario(SUC), en el seno del dispositivo deseguridad 1-1-2, y cuenta con doscentros coordinadores, uno en cadaisla capitalina, que coordina la asisten-cia sanitaria in situ, disponiendo paraello de modernos medios de trans-porte medicalizado (ambulancias, he-licópteros y aviones), que ha reducidonotablemente los tiempos medios derespuesta para instaurar terapias deurgencia, lo que ha conllevado la re-ducción de la mortalidad inmediatapor IAM y por traumatismos.

La Medicina Intensiva se incorporó aislas no capitalinas (La Palma, Lanzaro-te, Fuerteventura), y los programas dehemodiálisis llegaron incluso a las máspequeñas (La Gomera y El Hierro). LaMedicina Paliativa también ha sidoobjeto de especial desarrollo.

La prevención primaria y secundariahan sido abordadas de una maneraprioritaria: el Programa de Interven-ción en Tabaquismo, la incorporaciónal calendario vacunal de la inmuniza-ción frente a la hepatitis B, la amplia-ción de los servicios en salud buco-dental hasta los 15 años, incluyendo laobturación del segundo molar, lapuesta en marcha del Programa deDiagnóstico Precoz del Cáncer de Ma-ma, el Programa de Atención a la Dia-betes, el Programa de Atención a lasPersonas Mayores...

También se emprendió la Reforma Psi-quiátrica, que culminará con la pre-sente legislatura. Este año nos propo-nemos cerrar todas las camas de agu-dos aún existentes en los hospitalespsiquiátricos, para ubicarlas definitiva-mente en la red de hospitales genera-les públicos. La Reforma consiste enconsiderar al enfermo mental comoun enfermo más, con sus peculiarida- La

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des, erradicando la institucionaliza-ción manicomial, tratando a los enfer-mos agudos en régimen ambulatorioen nuestras Unidades de Salud Men-tal, y si requiriesen ingreso hospitala-rio, en las Unidades de InternamientoBreve, ya dispuestas y funcionantes ensu totalidad en este año, en todosnuestros hospitales generales, salvoen los de La Gomera y El Hierro, quepor razones de su baja frecuentaciónno resulta operativo la disposición delas mismas.

Las nuevas Unidades de Rehabilita-ción Activa, para un total de 230 pla-zas, permitirán hospitalizar no solo alos enfermos mentales ya instituciona-lizados, en unas instalaciones cómo-das, mucho mejores de las que cuen-tan en la actualidad en los hospitalespsiquiátricos, sino también a aquellospacientes que no han podido recupe-rarse y que requieran tratamiento ycuidados hospitalarios de media es-tancia, y que hoy están, en muchos ca-sos, bajo el cuidado de las familias, yen donde van a disponer de ampliostalleres de laborterapia y desarrollocognitivo, tratando de integrar estosenfermos, dándole continuidad detratamiento y cuidados en los recursosrehabilitadores extrahospitalarios, decarácter socio sanitario, que está de-sarrollando el Servicio Canario de laSalud, en colaboración con la Conse-jería de Empleo y Asuntos Sociales,los Cabildos de cada una de las islas,los Ayuntamientos y ONG.

Estos recursos intermedios extrahos-pitalarios, junto con los de Atención ala Salud Mental en la población Infan-til y Juvenil, son las dos áreas de inmi-nente desarrollo que en mayor o me-nor medida representan las accionesimprescindibles para ultimar el proce-so de la Reforma Psiquiátrica, y quetienen en común no depender exclu-sivamente del sector sanitario, puesestán en estrecha relación con el So-

ciolaboral los primeros y con el Edu-cativo los segundos.

Los Consejos Insulares de Rehabilita-ción Psicosocial y Apoyo Comunitarioa enfermos mentales crónicos, unopor isla, son la garantía de efectividadde los correspondientes ProgramasInsulares de Rehabilitación Psicoso-cial.

Donde mayor esfuerzo ha hecho elSCS es, probablemente, en la ejecu-ción del Plan de Infraestructuras, con-virtiéndose en el servicio más expansi-vo de la Administración Pública deCanarias. En 1994, heredamos 200.000metros cuadrados de superficie sani-taria, que se encontraba, en muchoscasos con equipamientos obsoletos.Al finalizar el Plan, en 2006, estaremosen torno a los 800.000 metros cuadra-dos. Habremos cuadruplicado la su-perficie sanitaria, construidos hospita-les, centros de salud y consultorios,renovado toda la planta asistencial,habiéndola dotado de todos los equi-pamientos necesarios para atender alos pacientes con las máximas garantí-as. Hasta el momento hemos inverti-do 529 millones de euros (88 mil mi-llones de pesetas), y nos falta por eje-cutar un 40% del Plan. El sistema deservicios sanitarios públicos se ha mo-dernizado y se ha consolidado, y noadmite comparaciones con lo que re-cibimos en 1994.

La modernización no sólo llega a lasinfraestructuras y los equipamientos,aunque fuera lo primero que teníamosque abordar. Mejorar el sistema deinformación y aprovechar las nuevastecnologías en las telecomunicacio-nes, tanto para la asistencia (Progra-mas de Telemedicina), como para lagestión, son ya una realidad. Ahoraestamos en pleno empeño de trans-formar una isla entera, la isla de LaPalma, en una auténtica PlataformaTecnológica de la Sanidad Canaria,

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pilotando un conjunto de aplicacionesinformáticas orientadas al apoyo de lagestión asistencial, clínica y adminis-trativa, la Historia Clínica Electrónica,que convertirá a la citada isla en unaisla “sin papeles”, en cuanto a la asis-tencia sanitaria se refiere.

Los grandes objetivos que nos hemospropuesto alcanzar antes de que fina-lice la presente legislatura derivan decompromisos adquiridos con los dis-tintos agentes del Sistema, en primerlugar con los pacientes, abordandocon decisión y con recursos adiciona-les el problema de los tiempos de de-mora para la asistencia, en ocasionesmás prolongados de lo recomenda-ble, y que puede llegar a deslegitimarel modelo de salud que, entre todos,nos hemos dado. También está elabordaje, con todos los medios anuestro alcance, de las seis principalesamenazas para la salud de los cana-rios:

• las enfermedades cardiovasculares,por ser las responsables del contin-gente más importante de morbili-dad, mortalidad y del gasto poratención sanitaria.

• el cáncer, por ser la segunda causaglobal de mortalidad; responsable,además, de la mayor cantidad deaños potenciales de vida perdidos.

• la diabetes, por su elevada preva-lencia en Canarias y por el impactosobre la cantidad y calidad de vida,además de sobre el consumo de re-cursos.

• la salud mental, debido al marcadoincremento de su incidencia y preva-lencia.

• el envejecimiento y sus consecuen-cias sobre los servicios sociales ysanitarios.

• los accidentes, por ser la mayor cau-sa de perdida de productividad, alafectar especialmente a personas enedades productivas.

Luego está el compromiso con nues-tros profesionales. Lo primero que es-tamos haciendo es consolidar el em-pleo interino y apostar, definitivamen-te, por una vinculación estable con elServicio Canario de la Salud. La esta-bilidad, para que no sea desmotiva-dora, ha de ir acompañada de la defi-nición de una carrera profesional, vin-culada a objetivos, en principiodestinada a los especialistas que tra-bajan en los hospitales, que discrimi-ne a los profesionales según su valía ysu compromiso con el servicio públi-co. Este ha sido uno de los aspectosdel Acuerdo cerrado el pasado di-ciembre con las organizaciones sindi-cales más representativas y que seestá pactando en una Mesa específi-ca, que incluyó asimismo mejoras re-tributivas notables.

No cabe duda que tenemos tambiénun compromiso con los contribuyen-tes, los mantenedores del sistema, alos que debemos ofrecer el esfuerzocomún de respetar el marco presu-puestario. Un componente esencialde la contención del gasto es la con-tención del crecimiento del gasto far-macéutico, que nos preocupa espe-cialmente porque los mecanismosmás importantes de control están fue-ra de las competencias autonómicas.

Las transferencias de la gestión de lasfunciones y servicios del INSALUD alGobierno de Canarias, ha supuestoacercar las soluciones a los problemasy ha significado un punto de inflexióncrucial en la evolución del sistema deservicios de salud, que ha hecho queel servicio público sanitario se expan-da y se consolide definitivamente enla sociedad canaria.

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Diez años del Servicio Catalán de laSalud

En el año 2000, al cumplirse los diezaños de la aprobación de la Ley deOrdenación Sanitaria de Catalunya, elServicio Catalán de la Salud (CatSalut)se propuso continuar avanzando en laconsolidación de nuestro modelo sa-nitario. Un modelo, que en el año1991 concretaba la voluntad de sepa-rar la financiación de la provisión deservicios en Catalunya; separación defunciones que –con el transcurso deuna década– se ha establecido deuna manera efectiva. Quedando esosí, el CatSalut etiquetado como elórgano financiador y comprador deservicios.

Además, estos 10 años han sido losaños del desarrollo de los instrumen-tos clave de la planificación sanitaria:el Plan de Salud, y el Plan de servi-cios sanitarios y socio sanitarios; laetapa de madurez de los distintosinterlocutores: el Servicio Catalán dela Salud desarrolla nuevos sistemasde pago y compra de servicios, poneen funcionamiento nuevas líneas deproducto y establece las medidaspara consolidar las redes de provee-dores.

La evolución del entorno

Pero en el periodo de dicha décadanuestro entorno ha ido evolucionan-do. Por una parte consolidamos anivel de Estado el paso de un mode-lo de Seguridad Social a un modelode Servicio –sistema– Nacional deSalud, de cobertura total, y financia-ción pública procedente ya finalmen-te de manera exclusiva de los presu-puestos generales del Estado. Ensegundo lugar, esto se produce en unentorno europeo de desregulación yde potenciación del aseguramiento.Con un conjunto de reformas en estadécada en los servicios europeos desalud, orientadas claramente a la po-tenciación de la relación con el ciu-dadano, mediante políticas activasde atención al cliente y de accesibili-dad.

En tercer lugar, en este marco de cam-bios, la evolución más importante laha protagonizado el ciudadano en lamedida que hemos pasado de unusuario resignado a un ciudadanomás informado, culto y exigente queno solo demanda servicios de calidad,sino que plantea abiertamente susnecesidades y al que debemos resol-ver además sus expectativas. La

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El CatSalut, una nueva realidadtras 20 años de autonomía

Josep Prat i DoménechDirector del Servicio Catalán de la Salud (CAT-SALUT)


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Transcurridos pues 10 años y ante elcambio en el entorno cabía plantearsela evolución del modelo, bajo la cre-encia que hay que adaptar las organi-zaciones (y la administración públicano debe ser una excepción) a dichoproceso de cambio.

La reorientación

La estrategia de la reorientación pasapor explicitar la función aseguradoradel Servicio Catalán de la Salud. Ase-guramiento implícito en la Ley del año90, pero no desarrollado ni explicadocomo tal. En esta reorientación seproduce así mismo otra diferencia-ción, que consiste en la identificaciónde la función de financiación fuera delámbito de actuación del CatSalut parasituarlo en el ámbito de la autoridadsanitaria y, en definitiva, en el del Par-lamento.

Esta reorientación supone definir unasnuevas funciones, además de las quese venían ejerciendo en la actualidad:

En primer lugar, la gestión integral dela demanda, hasta ahora poco desa-rrollada, valorando, analizando y ges-tionando activamente las necesidadesde los ciudadanos, empezando a utili-zar en sentido preventivo el cálculodel riesgo, y generando instrumentosde prevención y de atención a gruposde usuarios o pacientes con proble-mas de salud específicos. Estructural-mente este objetivo ha supuesto lacreación de una unidad de análisis yseguimiento de la demanda.

En segundo lugar, una dinámica deatención directa al cliente, potenciadamediante estrategias de comunica-ción activa y proactiva, generando po-líticas directas de participación, yhaciendo de la accesibilidad al siste-ma sanitario en general y a la asegu-radora en particular un eje central de

actuación. En este sentido destacarlas actuaciones desarrolladas contralas listas de espera en la medida enque suponen un freno a la accesibili-dad de los ciudadanos a los servicios:establecimiento de tiempos de garan-tía, control de las listas y medidas acti-vas en su gestión (compra selectiva,compra adicional de actividad, etc). Oen otro orden de proyectos, la exten-sión del 061 a toda Catalunya comoteléfono de urgencias médicas o elnuevo servicio Sanitat Respon, unteléfono de información sanitaria y deservicios para el ciudadano 24x365.

En el ámbito de gestión de la oferta,muy desarrollada en los últimos años,los nuevos objetivos se basan en laadaptación al nuevo marco que elanálisis de la demanda generará, ypotenciar el seguimiento de la calidadde los servicios que los proveedoresprestan por cuenta del CatSalut.

Y finalmente hay que añadir la volun-tad de conseguir una gestión internade la propia organización tan efectivacomo sea posible. La reorientación hasupuesto una reforma estructural ennuestra organización para adaptarlamejor a las nuevas funciones, sin per-der el objetivo de ir mejorando la efi-ciencia interna y avanzando hacia elmodelo de aseguradora pública, po-tenciando los valores de la organiza-ción como otro gran eje del trabajodel CatSalut para ejercer las responsa-bilidades como Administración Públi-ca, desde el mantenimiento del com-promiso del servicio al ciudadano.

El futuro inmediato

Coincidiendo con la consolidación delmodelo sanitario en el Estado me-diante las transferencias sanitarias atodas las comunidades autónomas, yya casi dos años después de la reo-rientación antes comentada, nuestros

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objetivos pasan por la profundizacióndentro del aseguramiento público.Desarrollando los instrumentos pro-pios de este proceso: generación delsistema de prestaciones, catálogo deprestaciones y catálogo de recursoscomo piezas clave de la cartera deservicios, nuevos sistemas de evalua-

ción, la potenciación de nuevas fór-mulas de compra de servicios (capta-ción), etc; todo ello en el marco deesta nueva orientación a la demanda.Potenciando también los planes deservicios, atendiendo a nuestro mode-lo de aseguradora pública y única pa-ra todos los ciudadanos.

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El pasado mes de enero culminó eltraspaso de las competencias en ma-teria sanitaria a las últimas diez auto-nomías gestionadas por el INSALUD.Este hecho, de enorme trascendencia,marca sin duda la mayoría de edad denuestro Sistema Nacional de Salud.

En la Comunidad Valenciana, lastransferencias han sido muy positivasporque han permitido la descentrali-zación como una mejor oportunidadpara planificar la asistencia sanitariaen función de las necesidades realesde la población y desarrollar un siste-ma sanitario acorde a las realidadesde la Comunidad.

La consecuencia de esto es que losobjetivos primordiales de la Conselle-ria de Sanidad en estos momentos pa-san por la búsqueda de fórmulas quepermitan aumentar la eficiencia; agili-zar la respuesta a las necesidades asis-tenciales; favorecer una mayor auto-nomía en la gestión y una mayor asun-ción de responsabilidades respecto alos resultados que se derivan de lagestión y mejorar aún más la calidadde las prestaciones.

Por lo tanto, parece evidente quenuestros esfuerzos se tienen que cen-

trar en compaginar el nivel crecientede la calidad que se nos exige con lalimitación de los recursos materiales yfinancieros.

Para ello, la aplicación de nuevas fór-mulas de gestión, como fundaciones,empresas públicas o concesiones ad-ministrativas está permitiendo que yaen estos momentos estemos dandorespuestas más eficaces y eficientes alas demandas de la sociedad y conello estemos alcanzando nuestros ob-jetivos sin mermar el nivel de calidadque habían alcanzado nuestras presta-ciones.

En la Comunidad Valenciana estamosapostando por la aplicación de estasfórmulas y estamos orientando nues-tra filosofía asistencial hacia el quedebe ser el principal beneficiario desistema, que no es otro que el ciuda-dano.

En los últimos tres lustros, la sociedadvalenciana ha vivido un proceso decrear y consolidar un sistema de saludbasado en principios como la univer-salidad, la gratuidad, la equidad y lacalidad. Hoy, nuestro esfuerzo se en-camina a facetas como la disminuciónde las demoras asistenciales, la finan- La

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Construcción de los nuevosservicios de salud

Marciano Gómez GómezSubsecretario para la Agencia Valenciana de Salud

(Generalitat Valenciana)


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ciación equitativa y equilibrada de lasanidad, la libre elección de centro ymédico, la mayor humanización de laasistencia sanitaria o la integración delos niveles asistenciales.

Por eso nuestro compromiso de man-tener y mejorar la calidad alcanzadaen la red asistencial pasa por estable-cer un marco de desarrollo nuevo. Enla Comunidad Valenciana hemos que-rido que esta renovación del proyectosanitario quede plasmada en dos tex-tos fundamentales: La Ley de Ordena-ción Sanitaria y el Plan de Salud.

La Ley de Ordenación Sanitaria

Las reformas que impulsa esta ley es-tán encaminadas al bienestar del ciu-dadano, buscando una sanidad públi-ca eficaz y eficiente, solidaria, de grancalidad, fundamentada en la equidady en la universalidad y que permita eimpulse la participación ciudadana ydesarrolle la humanización de la sani-dad.

Una vez promulgada la ley, quedaráabierta la puerta a la constitución deorganizaciones públicas de servicios,dependientes de la Agencia Valencia-na de la Salud, unas organizacionesque prestarán y gestionarán sus servi-cios con medios propios y ajenos, ysiempre ajustándose a lo dispuesto le-galmente. Asimismo, los centros con-tarán con un sistema integral de ges-tión que permita implantar una direc-ción por objetivos y un control deresultados, que ayudará a delimitar lasresponsabilidades de dirección y ges-tión.

Otro de los aspectos fundamentalesque contempla esta Ley de Ordena-ción Sanitaria es el Plan de garantía dedemora en la asistencia que va a fijarun intervalo máximo de realización depruebas diagnósticas y tratamientos,

estableciéndose el compromiso definanciarlos fuera del sistema sanitariopúblico, en el servicio que elija libre-mente el paciente y a solicitud deeste, si ese tiempo máximo se superasin que se haya prestado la asistencia.

Es decir, se va a ampliar a las pruebasdiagnósticas y a los tratamientos am-bulatorios y se va a dar rango legal alPlan de reducción de listas de espera.Un Plan, pionero en España, que hapermitido reducir las listas de esperaquirúrgicas desde 1995 y del que sehan beneficiado voluntariamente másde 140.000 ciudadanos de la Comuni-dad Valenciana de forma libre y volun-taria.

La Ley de Ordenación Sanitaria Valen-ciana apuesta por la complementarie-dad entre las fórmulas de gestión pri-vada con aquellas basadas en la tradi-cional “gestión directa”. Para laGeneralitat Valenciana, la financiaciónpública es fundamental e ineludiblepara asegurar la equidad y gratuidaddel sistema sanitario, no obstante, esposible la coexistencia con una provi-sión mixta, pública y privada que ya seda en la actualidad, con el “modeloAlzira”, con un alto grado de satisfac-ción por parte de los ciudadanos.

El éxito de este proyecto nos ha ani-mado a ampliarlo a otras vías, comolas orientadas a aumentar la coordina-ción activa entre los niveles asistencia-les de primaria y especializada, en co-nexión con lo que hemos dado en lla-mar “sanidad sin escalones”.

Es, otra muestra más, de la decididaapuesta del gobierno valenciano porla innovación y la utilización de todoslos recursos disponibles al servicio delciudadano. Es una decisión que res-ponde a una filosofía de movilizar, pa-ra la óptima prestación de los servi-cios públicos, todos los recursos exis-tentes en la sociedad.

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Y, para seguir mejorando la atención alos ciudadanos, en la Comunidad Va-lenciana vamos a extender el modelode gestión del Hospital de La Ribera ala Atención Primaria en su área desalud. La apertura del hospital de LaRibera, un hospital público con ges-tión privada, supuso un hito en la polí-tica sanitaria estatal y hoy, tres añosdespués, los buenos resultados obte-nidos han impulsado al gobierno de laGeneralitat Valenciana a dar un pasomás y aplicar este modelo de gestióna la Atención Primaria.

En este mismo sentido, hemos explo-rado nuevas posibilidades en el cam-po de la gestión en temas como elequipamiento en alta tecnología. Elsistema mixto adoptado en las reso-nancias magnéticas es buena pruebade ello.

Potenciar la gestión clínica de nues-tros centros, es otro de nuestros retos.Con esta intención hemos incluido enel texto legal fórmulas organizativasde integración de los recursos asisten-ciales como las Áreas Clínicas y lasUnidades Clínicas Asistenciales. Sabe-mos que estas fórmulas van a contri-buir a mejorar la gestión de nuestroshospitales porque permiten optimizarlos recursos, estandarizar las tareas yprotocolos, gestionar adecuadamen-te los recursos económicos asignados,corresponsabilizar e implicar a los pro-fesionales y cambiar la filosofía orga-nizativa pues servirán para promoveruna mayor horizontalidad jerárquica.

Además, este texto también incidiráen las fórmulas organizativas más efi-cientes, que favorezcan la descentrali-zación de la gestión, el aumento de laautonomía y que permitan una mayorasunción de responsabilidades res-pecto a los resultados de la gestión.

Por último, destacar que, por primeravez en una Ley de Ordenación Sanita-

ria Valenciana, se recoge la carreraprofesional como el reconocimientoindividual económico-administrativopor los méritos adquiridos a través delperfeccionamiento y actualizaciónprofesional continua.

Plan de Salud

El otro texto que está ayudando a ver-tebrar la sanidad valenciana del futuroes el Plan de Salud de la ComunidadValenciana 2001-2004. Este Plan es elreflejo de nuestra política de saludbasada en las necesidades de la po-blación. Para su elaboración se realizóun extenso análisis y diagnóstico delestado de salud de la población, esta-bleciendo prioridades y definiendoobjetivos a seguir.

Con este plan vamos a asegurar laequidad en el acceso a los servicios,vamos a crear un medio ambientesaludable sin riesgos para la salud,vamos a fomentar estilos de vida mássaludable, a favorecer la participaciónactiva de la comunidad y, en definiti-va, a reorientar los servicios sociosani-tarios imprimiéndoles un sello de efi-ciencia, de accesibilidad, de disponi-bilidad y de calidad.

El Plan establece 78 objetivos especí-ficos que se agrupan en 5 grandesáreas temáticas: ganancia en salud,adecuación de la prestación de servi-cios sanitarios, promoción de la saludy prevención de la enfermedad, des-igualdades de género en salud y apo-yos necesarios para su fomento.

El Plan de Salud de la Comunidad Va-lenciana aporta, además, dos aspec-tos fundamentales: su carácter inter-sectorial, pues da cabida en su formu-lación a facetas tan dispares como lasalud, el medio ambiente, el entornolaboral... y la asunción de compromi-sos claros con fechas marcadas. La

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Plan de Humanización

Otro de los pilares fundamentales enlos que se apoya la filosofía de la Con-selleria de Sanidad es el Plan de Hu-manización. Este Plan se ha converti-do en el elemento catalizador del es-fuerzo coordinado de profesionales ygestores por elevar el concepto de ca-lidad hasta el de excelencia en la pres-tación del servicio.

Se trata de un Plan con una ampliagama de propuestas que recorren to-das las facetas asociadas a la atenciónsanitaria. Desde la mejora del conforten las infraestructuras de nuestroscentros, a las respuestas a las necesi-dades de información surgidas duran-te el internamiento del paciente, apo-yo psicológico, pasando por la forma-ción específica del profesional yestamento directivo o la participacióndel voluntariado e incidiendo final-mente en la relación de confianzaentre el profesional y el paciente.

Estos tres instrumentos suponen labase fundamental de una nueva con-cepción de la asistencia sanitaria quetambién pasa por otros aspectos fun-damentales como las infraestructuras:Completar en la presente legislaturaal ciento por ciento el nuevo modelode atención primaria.

La mejora global de los niveles de ac-tividad, el control efectivo de las de-moras a través de la aplicación de la

actividad ordinaria de tardes y delPlan de garantía de demora contra laslistas de espera, pionero en España ola extensión a todo el territorio auto-nómico de las urgencias extrahospita-larias.

El impulso a proyectos como AbucasisII va a suponer la progresiva informati-zación de la asistencia ambulatoria ycon ello la creación de la historia clíni-ca única electrónica en Primaria y Es-pecializada; la integración de sistemasde información como la receta elec-trónica; el Sistema de InformaciónEconómica y el de Vacunaciones.

Otra experiencia fundamental de inte-gración es el Sistema de InformaciónPoblacional (SIP) que sirve de soportea la nueva Tarjeta Sanitaria de la Co-munidad Valenciana, y que se ha con-vertido en la llave de acceso al siste-ma de salud.

En definitiva, en los últimos años lasanidad pública Valenciana ha sufridouna transformación apoyada en unmarco normativo y dirigida a los ciu-dadanos y a los profesionales, prota-gonistas de esta gran empresa.

Es la apuesta de la Comunidad Valen-ciana por seguir transformando nues-tra sanidad pública en una sanidad decalidad, humanizada, integral e inte-grada, innovadora y pionera con unameta muy clara: lograr la excelenciaen la prestación del servicio.

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Prioridades

Uno de nuestros compromisos princi-pales es lograr el total desarrollo delnuevo modelo de atención primaria.La puesta en funcionamiento de nue-vas unidades y servicios permitentransformar el modelo tradicional do-tando a los centros de mejor infraes-tructura física, incrementando el per-sonal médico y de enfermería, tantoen número como en tiempo de dedi-cación, incluyendo nuevo personal deapoyo al usuario e incorporando servi-cios de apoyo de odontología, saludbucodental, fisioterapia, pediatría,trabajo social, etc. Al mismo tiempo,determina la incorporación de nuevasprestaciones asistenciales y la mejorade la capacidad de resolución de pro-blemas.

La importancia de la atención primariaviene dada por la cercanía de los re-cursos a la población, la accesibilidadtan inmediata, lo que garantiza la equi-dad del sistema sanitario. Esta circuns-tancia, asumida plenamente por el go-bierno gallego, se plasma en su desa-rrollo en estos años, tras las trans-ferencias, de forma que de las iniciales52 UAP (Unidades de Atención Prima-ria) pasamos a finales de 2001 a 291, es

decir multiplicamos por 5,6 la ofertadel nuevo modelo de atención prima-ria. Nuestra intención es culminar la re-forma integral de la atención primariaantes de finalizar la actual legislatura.

Esta mayor accesibilidad del nuevomodelo se verá ampliamente comple-mentada con la generalización delfuncionamiento de los centros desalud durante la totalidad del horariode tarde en todos los núcleos urbanoso semiurbanos. En la actualidad con-tamos con 67 en funcionamiento.

Estas mejoras traerán consigo un in-cremento de recursos humanos hastaalcanzar un ratio de 1.400 habitan-tes/médico de cabecera en todos losservicios de Atención Primaria, no deforma global en el conjunto de la Co-munidad Autónoma.

Este desarrollo viene favorecido tam-bién con la implantación de Puntos deAtención Continuada, teniendo encuenta las aportaciones en este senti-do de los profesionales, cara a garan-tizar la atención de urgencia extrahos-pitalaria con un nivel óptimo de recur-sos materiales y humanos y contandosiempre con la presencia física de losprofesionales sanitarios. Dentro de La

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Francisco José López RoigDirector General de Asistencia Sanitaria del Servicio Gallego de Salud (SERGAS)


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esta legislatura se finalizará también lareforma de las urgencias extrahospita-larias con la puesta en funcionamientode todos los Puntos de Atención Con-tinuada pendientes, de esta forma latotalidad de la población recibirá estetipo de atención con presencia físicadel profesional. Esperamos que estenivel de cobertura sea un comple-mento adecuado para poder asumirlas demandas de atención urgente enel conjunto de la comunidad.

Así mismo en atención primaria existeun gran desarrollo del Programa deSalud Bucodental con una oferta asis-tencial de acuerdo con criterios de ca-lidad, así como del Programa de Tele-medicina en los siguientes ámbitos:teleradioloxía, teleoftalmoloxía, tele-dermatoloxía.

Las mejoras cuantitativas alcanzadasen estos años, junto con las líneasestratégicas expuestas, se verán com-plementadas con las necesarias mejo-ras cualitativas que conforman el pro-grama de calidad total en atenciónprimaria, y que de forma sucinta, abar-ca los siguientes aspectos:

• Implementación de procesos decontrol de calidad en atención pri-maria a través de los contratos pro-grama, incluyendo el aumento delos tiempos de consulta, disminu-ción de los tiempos de espera y lapráctica sanitaria de acuerdo a lasNormas Técnicas Mínimas de cali-dad en Atención Primaria publica-das por el Servicio Gallego de Sa-lud. Se pondrán en marcha, dentrode este apartado, los Protocolos deAtención Directa al Usuario que de-finirán las normas de recepción, ad-misión y atención a procesos admi-nistrativos en los centros de salud.

• Se procederá a la publicación delDecreto de regulación de los formu-larios de historia clínica de atención

primaria, lo que permitirá la adop-ción de unos estándares comunespara este nivel asistencial.

• Evaluación global de Historias Clíni-cas de Atención Primaria, con la me-dición de más de 30 parámetros decalidad en más de 100.000 HistoriasClínicas de todas las Unidades deAtención Primaria de Galicia. Esteproceso en el que participan profe-sionales sanitarios junto con losequipos directivos, comenzó el pa-sado año y servirá de acicate para lamejora organizativa y clínica de laatención primaria en Galicia.

• Calidad percibida. Abarcando:

a) El establecimiento de sistemas deventanilla única en los centros desalud de tal manera que los trámitesadministrativos sanitarios puedan serresueltos por los usuarios en su pro-pio centro de salud (cambio demédico, visado de recetas, etc.).

b) Información a los usuarios de losservicios, horarios, programas, etc.de salud que desarrolla su centro deatención primaria para que, median-te un conocimiento más detallado dela oferta de servicios, puedan acce-der a estos con mayor facilidad.

c) En el año 2003 se realizará la se-gunda Encuesta de Calidad Percibi-da en Atención Primaria, con la finali-dad de conocer la opinión y nivel desatisfacción de los usuarios con losservicios recibidos, sus característicasy el uso que se hace de estos servi-cios. Este tipo de encuestas, que pre-tendemos tengan carácter bianual,nos servirán para mejorar los servi-cios que ofertamos.

Estas y otras actuaciones en el marcode la atención primaria persiguen me-jorar el grado de resolución de estenivel asistencial.

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En el ámbito de la atención especiali-zada se continuará con el desarrollode los programas iniciados con ante-rioridad, pero también se afrontará elabordaje de nuevos retos, todo ellocon la finalidad de prestar una asis-tencia de calidad y eficaz.

El desarrollo de la genética y sus apli-caciones a las ciencias de la saludaconsejan la creación de una Oficinade Medicina Molecular, un modelo or-ganizativo semejante al de la OCT,con una unidad central que coordinela red horizontal intrahospitalaria efi-ciente e integrada, constituida porequipos de especialistas médicos,genetistas, bioinformáticos y otro per-sonal investigador, y que sean capa-ces de abordar los objetivos asisten-ciales y de investigación aplicada a lapráctica médica.

La demanda constante de atención(desde hace 10 años incremento deun 62% de los ingresos, 107% las inter-venciones quirúrgicas, 136% las ur-gencias y 261% las consultas externas)nos obligan a seguir trabajando en elcontrol y gestión de las listas de espe-ra. Pero además adoptaremos medi-das de gestión organizativas, desta-cando la publicación de un decreto degarantía de tiempo de espera y el es-tablecimiento de consultas de rápidaresolución.

Pero, seguramente, será la oncologíauna de las áreas de mayor desarrolloen el Sergas, tanto en el área médica,como por las mejoras de tecnologíaque se van a llevar a cabo a corto ymedio plazo en el área diagnóstica(dotación de más gammacámaras yPET) o terapéutica (está prevista la ad-quisición de nuevos aceleradores line-ales en Santiago, Vigo, Ourense, Lugoy A Coruña).

Sin embargo, uno de los retos quetenemos planteados en este momen-

to es el de coordinación entre nivelesasistenciales. La doble responsabili-dad de la asistencia sanitaria, atenciónprimaria y atención especializada,hace en ocasiones difícil avanzar en laprestación de nuevos servicios conuna visión integradora de cada pa-ciente en la que se permita la resolu-ción de sus problemas en aquel puntodel sistema que ofrezca calidad, segu-ridad y eficiencia. Por ello, y al margende otro tipo de actuaciones, conside-ramos potencialmente útil la creaciónde experiencias de gerencia única deárea, cuya evaluación ulterior nos per-mitirá decidir sobre su extensión.

Organización

En nuestra Comunidad Autónoma laConsellería de Sanidad ejerce las fun-ciones de Autoridad sanitaria, el Ser-gas las de Aseguramiento y son loscentros los proveedores. No obstante,como en el resto del SNS, no hay unanítida separación de funciones ya quela mayor parte de los centros no cuen-tan con personalidad jurídica propia.

El Servicio Gallego de Salud (SERGAS)está configurado como un organismoautónomo de naturaleza administrati-va, dotado de personalidad jurídicapropia y plena capacidad para el me-jor cumplimiento de sus fines, estan-do adscrito a la consellería competen-te en materia de sanidad.

La gestión de los centros incorpora-dos con las transferencias sigue el mo-delo tradicional, ahora bien en loscentros y servicios que se crearon conposterioridad se han utilizado nuevasfórmulas de gestión, con personali-dad jurídica propia, lo que posibilitauna mayor flexibilidad en la gestiónde los recursos.

En estos momentos está finalizándosela elaboración de la Ley de Ordena- La

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ción Sanitaria de Galicia que tiene porobjeto la definición y ordenación delSistema de Salud y la regulación yorganización de las actividades.

Recomendaciones

Es difícil hacer recomendaciones eneste sentido, en principio lo primor-dial es ante todo evaluar en profundi-dad la situación de la que parte cadaComunidad Autónoma y con estepunto de partida y teniendo en cuen-ta el modelo sanitario elegido, fijarunos objetivos a alcanzar que seanreales y asumibles, y en base a ellosdesarrollar líneas de actuación. Eneste sentido es útil que exista diversi-dad de experiencias, porque desde lapluralidad se podrán contrastar mejorlas experiencias y logros, escogiendoaquellos con mejores resultados.

Financiación de la actividadasistencial. Herramientas

Desde el principio de las transferen-cias nuestra principal preocupaciónfue la de tener unos sistemas de infor-mación que nos permitieran disponerde información de calidad con la sufi-ciente precisión para que ante unaposible decisión evaluar la situación,revelar las posibles alternativas y anti-cipar en lo posible el futuro con unenfoque global y un diseño modular.Así los sistemas de información noshan permitido evaluar las actuacionesy así mismo esta evaluación nos hapermitido informar a los ciudadanosentre otras maneras a través de la fac-tura informativa de hospitalización.

El contrato programa es el elementode relación entre el comprador y losproveedores de servicios sanitarios ytambién el elemento sustentador delas funciones del SERGAS. Es undocumento periódico, anual, que sus-cribe el SERGAS y la red de provee-dores públicos, con los centros denuevas formas de gestión y con la redprivada de servicios sanitarios con elfin de transformarlos en complementode la Red Pública, y en el que se fijanun conjunto de cuestiones relativas ala actividad, en función de la carterade servicios, la calidad de las presta-ciones que se van a dar a la población,y la financiación. Ello exige conjugaraspectos especialmente sensibles co-mo las demandas de prestaciones delos usuarios, habitualmente en au-mento, las expectativas de actividadde los centros y las posibilidades pre-supuestarias.

Como herramienta para medir la acti-vidad de hospitalización, el Sergas uti-liza, desde 1996 (tanto en conciertoscon centros privados con sectoriza-ción de población y fundaciones pú-blicas como en los centros propios),un sistema basado en la estandariza-ción de las altas mediante la compleji-dad (medida por DRGs) unidad quedenominamos: Unidad de Producciónde Hospitalización (UPH). En este sen-tido y en los últimos años utilizamoslas UPH ajustadas que nos permitencontrolar la fragmentación de los pro-cesos (altas por traslado a otros cen-tros, voluntarias y fallecimientos pre-maturos) y los reingresos, ya que pue-den ser fuentes de distorsiones. Elresto de las líneas de producción sevaloran por procesos unitarios.

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La reciente culminación del procesode transferencias sanitarias marca unhito en el desarrollo práctico de undeterminado modelo de Estado, queresponde a unas opciones de natura-leza política las cuales cuentan no solocon un amplio y reiterado refrendo so-cial, sino también con el asentamientoy la consistencia que solo el transcur-so del tiempo y la experiencia puedenconferir.

La asunción de competencias por lasComunidades Autónomas del art. 143CE implica, respecto de anteriores pro-cesos transferenciales, una importantevariación ya que conlleva la desapari-ción del INSALUD como referente yenfrenta al conjunto del sistema sanita-rio público a un proceso de recon-figuración, del que emergerán nuevosenfoques, enriqueciéndolo en diversi-dad, junto con un proceso de revisiónmás abierto, en el que también seránecesario generar nuevos referentes,garantes de la cohesión del conjunto.

Por estas razones, el nuevo escenarioque ahora se configura afecta e impli-ca no solo a aquellas ComunidadesAutónomas que reciben las transferen-cias sino también, y no en menor me-dida, a aquellas que ya cuentan con

experiencia en el ejercicio de dichascompetencias. Las primeras porqueprecisan articular las estructuras nece-sarias para el efectivo ejercicio de lasnuevas competencias y las segundasporque han de revisar sus plantea-mientos ante los cambios producidos.

Reflexiones más extensas y autoriza-das sobre el porqué de la necesidad yoportunidad de la construcción de losservicios de salud pueden ser consul-tadas en el monográfico de enero de2002 de esta misma publicación y noes objeto de esta colaboración abun-dar sobre las mismas más allá de lo yaexpuesto, pero cualquier aproxima-ción al proceso de construcción de unservicio de salud hace inexcusableuna breve reflexión sobre la finalidadde tal empeño.

A estos efectos conviene aclarar queel término “servicio de salud” debeser entendido en una acepción restric-tiva, referida a la estructura que, encada Comunidad Autónoma y condistintos nombres, se desarrolla con elfin de posibilitar el efectivo ejerciciode las competencias recibidas.

Evidentemente cada Comunidad Au-tónoma aborda esta cuestión desde La

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La construcción de los nuevos serviciosde salud: reflexiones sobre porqué,

para qué y cómo

Víctor Manuel Calleja GómezDirector Gerente del Servicio Navarro de Salud


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planteamientos propios y no cabe es-tablecer la existencia de criterios másacertados, pero tal vez podamos con-venir que un mínimo factor común aeste concepto de servicio de salud, enlo referido a para qué se constituye,viene determinado por dos aspectosque podemos denominar de “articu-lación” y de “integración”.

Los servicios de salud se configuran,con carácter general, como las estruc-turas que articulan el plano de deci-sión política con el plano funcional ode operaciones, al propio tiempo escomún a los servicios de salud la fina-lidad de integración de los distintosrecursos, servicios e instituciones sani-tarias de su ámbito, configurando unnivel de decisión y dirección corpora-tivo.

El alcance y nitidez con que los distin-tos ámbitos y mecanismos de articula-ción y de integración son definidos,condicionan la estructura y funcionesde los distintos servicios de salud que,al margen de opciones específicas,comparten un escenario caracterizadopor tres rasgos que pueden ser de va-lidez general:

Necesidad: Reconfigurar un sistemasanitario, tomar su control y gobernarsu evolución.

Condicionantes: Eficiencia del siste-ma, efectividad de la asistencia y satis-facción del paciente.

Objetivo último: Lograr la adhesióndel ciudadano a su sistema de salud.

Esta reflexión general sobre porqué ypara qué se plantea el desarrollo delos servicios de salud abre multitud deopciones estratégicas, en función delos escenarios particulares de cadaComunidad Autónoma, pero nuestraexperiencia en el Servicio Navarro deSalud nos ha permitido identificar cin-

co grandes áreas de actuación en lasque, con independencia de las opcio-nes estratégicas adoptadas, es nece-sario alcanzar un grado de funcionali-dad satisfactorio, como condición ne-cesaria para que el servicio de saludpueda abordar los objetivos de articu-lación e integración que le son atribui-dos.

Estas áreas de actuación configuranuna secuencia crítica en la que cadanivel exige un cierto grado de desa-rrollo de los precedentes y que expre-samos en los siguientes términos:

• Nivel de Recursos.

• Nivel de Pacientes.

• Nivel Clínico.

• Inteligencia del Sistema.

• Escenario-e.

La lógica general que sustenta esteplanteamiento parte de la premisa deque no es posible gobernar un siste-ma que no se controla, entendiendopor control el cabal conocimiento delgrado de cumplimiento de los objeti-vos y de los motivos de las desviacio-nes, por esa razón el primer nivel de-sarrolla los mecanismos de asignaciónde recursos y los sistemas de planifi-cación a corto plazo de la actividad ycontrol de gestión.

No obstante, el control es condiciónnecesaria para el gobierno pero no essuficiente ya que las posibilidades degobierno real vendrán determinadaspor el grado de flexibilidad con el quelos recursos pueden ser reasignados ylos procesos pueden ser modificados,por esa razón el segundo nivel desa-rrolla los elementos que definen la re-lación del paciente con el sistema sa-nitario y la gestión del equilibrio entreoferta y demanda de servicios y en el

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tercer nivel se aborda la gestión de losprocesos clínicos con un enfoque par-ticular sobre la variabilidad de la prác-tica clínica y la capacidad resolutivade los distintos niveles asistenciales.

Los dos últimos niveles son elementosinstrumentales que soportan y com-plementan a los tres anteriores. Así elque denominamos “inteligencia delsistema” incorpora el conjunto de al-goritmos y estándares capaces de dis-cernir la excepción, desarrollando unsistema de alarmas que, a modo de“sistema nervioso”, sean capaces deprovocar reacciones de afirmación ode corrección, facilitando la existenciade mecanismos de autorregulación.

El llamado “Escenario-e” se centra enla explotación de los potenciales de lared para abrir el sistema al exterior yhacerlo más comprensible y accesible,no solo para los pacientes sino tam-bién para los profesionales y otrosagentes relevantes del sector.

A partir de esta aproximación concep-tual realizaremos un breve análisis delenfoque y contenido de los plantea-mientos del Servicio Navarro de Saluden cada uno de estos niveles, análisisque se aborda desde la enunciaciónde los principios que los inspiran, laidentificación de las funciones más re-levantes y un breve comentario sobrela justificación y consistencia de di-chos principios y funciones.

Nivel de recursos

El problema de la asignación eficientede los recursos disponibles emergeen las etapas iniciales de construcciónde los servicios de salud. El modo enque se aborda esta decisión está con-dicionado por decisiones de orden or-ganizativo pero la funcionalidad debeser cubierta en todo caso, aún cuandola estructura no esté plenamente per-

filada o esté siendo objeto de revi-sión. Por este motivo la metodología yprocedimientos en los que se asientala asignación de recursos configura,de facto, uno de los rasgos que mejordefinen el perfil de un servicio desalud.

En nuestro caso este nivel de decisiónresponde a los siguientes principios:

1º. Orientación a los resultados. Esteprincipio pretende el tránsito desdeun modelo basado en la financiaciónde las estructuras hacia un modeloque financia actividades, para culmi-nar en la asignación de recursos enfunción de los resultados acreditables,alineados con los objetivos de salud.

2º. Descentralización con control.Asumimos como un valor inspiradordel modelo la progresiva descentrali-zación en la gestión de los recursosasignados pero condicionamos el al-cance de dicha descentralización aldesarrollo de mecanismos de controlefectivos.

3º. Diferenciación de las funciones definanciación y provisión de los servi-cios. Esta diferenciación surge de mo-do natural por la aplicación de los dosprincipios anteriores. El papel que co-rresponderá a los Servicios de Saludvariará según el nivel de la organiza-ción en el que se ubiquen las respon-sabilidades de financiación y provisión,pero el servicio de salud desempeñará,en todo caso, un papel relevante endicho proceso.

Las decisiones de asignación de re-cursos, conforme a los principiosenunciados, se articula a través de di-versos elementos instrumentales en-tre los que cabe destacar la implanta-ción de los contratos de gestión enAtención Primaria y en Asistencia Es-pecializada, como expresión pactadade la asignación de recursos vinculada La

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a la cartera de servicios y a los objeti-vos cuantitativos y cualitativos de ca-da centro. El sistema de seguimientoy control de la ejecución se comple-menta con un proceso de facturacióninterna basado en precios de transfe-rencia, en función del cual cada centroconfigura su propia cuenta de resulta-dos.

Adicionalmente, el contrato de ges-tión de cada centro provisor configurael marco en el que se encajan los pla-nes específicos de cada servicio o uni-dad funcional posibilitando, de paso,un abordaje integrado de los aspec-tos relacionados con la carrera profe-sional y otros aspectos retributivosque no pueden ser entendidos conindependencia de la eficiencia y efec-tividad en la asignación y empleo delos recursos.

Nivel de pacientes

La manera en que se disponga la rela-ción entre los centros provisores deservicios sanitarios y la población a laque se dirigen, así como la ordena-ción del acceso, tránsito y salida delpaciente no es solo, ni principalmen-te, una cuestión administrativa sinoque condiciona de manera sustancialel diseño del proceso de prestaciónde los servicios.

Los principios que inspiran este nivelde decisión son los siguientes:

1º. Supresión de barreras. Se trata deque cualquier punto de acceso al sis-tema constituya una puerta abierta atodo el sistema que permita al usuarioobtener respuesta suficiente al menosen los niveles de información y trami-tación.

2º. Desarrollo de los atributos deelección, personalización y continui-dad en la asistencia, con particular

énfasis en la integración entre nivelesasistenciales.

3º. Oferta explícita de garantías sobretiempos máximos de espera.

La efectiva aplicación de estos princi-pios exige tanto el desarrollo de he-rramientas como la revisión de los as-pectos metodológicos en los que sesustenta el acceso al sistema y la rela-ción entre niveles asistenciales. Así eldesarrollo de un sistema universal decita y derivación, capaz de cubrir todoel proceso de acceso, tránsito y salidadel paciente en su relación con el sis-tema sanitario, cualesquiera que seanlos niveles y recursos implicados en suasistencia, se configura como un ele-mento integrador del proceso asisten-cial, tanto desde la perspectiva delpaciente como de los profesionalesimplicados, facilitando el ejercicio delas opciones de elección de profesio-nal y personalización de la asistencia.

La oferta de garantías sobre tiemposmáximos de espera, formalmente es-tablecidas, requiere también del de-sarrollo de las funcionalidades queposibiliten la gestión del equilibrioentre la oferta y la demanda de servi-cios, para lo cual, la puesta en relacióndel sistema de gestión de pacientescon las bases de datos poblacionalesde referencia para cada centro o servi-cio, nos permite establecer en quémedida el posible desequilibrio obe-dece a un exceso de demanda o a undéficit de oferta, cuestión básica paraarticular la reasignación de recursos olas medidas correctoras precisas.

Es en este nivel en el que deben en-contrar acomodo las actuaciones cor-porativas orientadas a impulsar laefectiva orientación de los serviciossanitarios a las expectativas del ciuda-dano, con una riqueza de matices quesuperan los elementos básicos aquíseñalados.

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Nivel Clínico

La convergencia entre los plantea-mientos de gestión y los planteamien-tos clínicos, de forma que ambos pla-nos compartan orientaciones y objeti-vos, es una necesidad posiblementeno suficientemente cubierta y que ab-sorbe gran cantidad de esfuerzos yrecursos en todos los sistemas sanita-rios.

Nuestro enfoque, en este nivel, seorienta prioritariamente a eliminar lasbarreras que dificultan esta conver-gencia, sobre la base de crear vínculosentre ámbos niveles, de tal maneraque ambos, clinicos y gestores, en-cuentren respuesta a sus necesidadesinmediatas y puedan compartir ele-mentos de decisión.

Los principios en los que se basa eldesarrollo de este nivel pueden sinte-tizarse en:

1º. Integración de información clínicay de gestión relevante que supongautilidad real para el clínico.

2º. Gestión de la variabilidad de lapráctica clínica.

3º. Incremento de la capacidad reso-lutiva de los contactos entre el pacien-te y el sistema sanitario.

La pretendida integración no es fácilpero es un hecho que la actividad clí-nica es intensiva en el uso, creación ytransmisión de información y esta rea-lidad no siempre es suficientementereconocida, por lo que el éxito estácondicionado por el grado en que elclínico encuentre respuesta a sus ne-cesidades reales e inmediatas.

Disponibilidad de información fiable ypuntual, eliminación de burocracia yfacilidad para la generación de infor-mes son elementos críticos que, solo

una vez resueltos, nos permitirán in-troducir elementos de gestión relevan-tes que, en nuestro caso, centramosen dos de los elementos que conside-ramos claves para la creación de valor:La variabilidad de la práctica clínica yel aumento de la capacidad resolutiva.

La herramienta fundamental en esteproceso es la Historia Clínica Informá-tica, esto es así porque en este instru-mento el clínico encuentra el recursobásico tanto para su actuación en elproceso como para su relación conotros profesionales implicados en elmismo.

La idea de configurar este tipo de he-rramienta no solo como un mecanis-mo de almacenamiento y recupera-ción de información sino también co-mo un instrumento de relación esfundamental, por cuanto es la vía na-tural para articular la implicación delos profesionales sanitarios en la ges-tión de pacientes y recursos con unaóptica global, en línea con los objeti-vos generales del sistema.

Inteligencia del sistema

En la medida en que se desarrollan yextienden las herramientas de gestiónen los ámbitos de recursos, pacientes yclínicos, surge el reto de optimizar losresultados del sistema. En nuestro casohemos establecido tres principios so-bre los que orientar esta optimización:

1º. Creación de mecanismos de auto-rregulación.

2º. Desarrollo de utilidades para facili-tar el aprendizaje.

3º. Sistemas de identificación y exten-sión de las mejores prácticas.

Conceptos como la mejora continua ola gestión del conocimiento pueden La

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encontrar su acomodo en este plante-amiento pero, huyendo de esta termi-nología, concretamos algunas de lasherramientas que sustentan el desa-rrollo de este nivel en los siguientesaspectos.

Introducción en el sistema de informa-ción de algoritmos capaces de manejarestándares y niveles de tolerancia detal manera que sean capaces de pree-laborar la información y discernir entresituaciones normales o excepcionales.La puesta en relación de los indicado-res de frecuentación y derivación conlas bases de datos poblacionales ofre-cen un extraordinario potencial a lahora de abordar los pretendidos meca-nismos de alerta y autorregulación.

Elaboración e incorporación a la redde guías clínicas de actuación consen-suadas y sistemáticamente revisadas,con sistemas de ayuda para la correc-ta derivación de pacientes entre losámbitos de la atención primaria y laasistencia especializada.

Seguimiento sistemático de las carte-ras de servicios del sistema y análisiscomparativo con el case-mix real decada centro, con el fin de identificar ygestionar líneas de desarrollo de ser-vicios o de especialización, que pue-den ser planificadas pero que tambiénsurgen de manera más o menosespontáneas y al margen de decisio-nes explícitas.

La efectividad de estos planteamien-tos requiere, con frecuencia, actuacio-nes de naturaleza organizativa capa-ces de articular foros de reflexión ydecisión que han de superar las barre-ras implícitas en el esquema clásico,basado en la diferenciación entre áre-as funcionales, niveles asistenciales ycentros sanitarios, abordando estascuestiones con una visión global queel servicio de salud ha de ser capaz depropiciar e impulsar.

Escenario-e

Este nivel pretende tener presente lapotencialidad de la red para vincular alos agentes internos del sistema y pa-ra servir de medio de apertura del sis-tema de cara al conjunto de los partí-cipes sociales externos, con particularatención al desarrollo de utilidadespara el ciudadano, ya sea paciente ono.

El desarrollo de una intranet que per-mita integrar procesos y relacionesentre todos los agentes internos delsistema es una necesidad y una reali-dad asociada al desarrollo de los nive-les anteriores, pero es un hecho queexisten agentes externos respecto delos cuales un mayor grado de integra-ción conlleva importantes potencialesde mejora en los procesos.

Nuestro plantemiento, en este nivel,se basa en los siguientes principios:

1º. Aumento de la transparencia delsistema sanitario. Particularmente enlo referido a la oferta de servicios yfórmula de acceso a los mismos.

2º. Aumento del grado de integraciónde agentes externos directamentevinculados a los procesos. Fundamen-talmente en lo referido a centros con-certados y proveedores de bienes yservicios.

Los desarrollos en este nivel, para serconsistentes, son costosos y arriesga-dos. Costosos porque exigen un im-portante grado de avance y consoli-dación en todos los niveles previos yarriesgados porque la incertidumbretecnológica y las características delsector invitan a una presencia testimo-nial, de alcance complementario y res-tringido.

No obstante consideramos que esuna realidad que debe estar presente

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en cualquier planteamiento de futuroy que, a corto plazo, se ha de materia-lizar en el desarrollo de directoriosavanzados de los servicios ofertadosorientados, en primera instancia, a fa-cilitar y ordenar la derivación de pa-cientes entre los propios facultativospara, posteriormente, abrirse a la ciu-dadanía y constituir una referencia útilsobre los servicios ofertados y la for-ma de acceso a los mismos.

Asimismo, la incorporación de las he-rramientas de comercio electrónico yel desarrollo de una extranet, que per-mita aumentar el grado de integra-ción de los procesos con los provee-dores de bienes y servicios, puedeconstituir no solo una vía de reducciónde costes de transacción sino tambiénuna fórmula para mejorar la flexibili-dad en la adaptación a las mutuasnecesidades y la transparencia de lastransacciones.

Consideraciones finales:

Estas reflexiones constituyen un enfo-que parcial centrado en aspectos fun-cionales que consideramos básicos a

la hora de abordar la construcción delos servicios de salud pero que, deningún modo, comprenden todos loselementos a considerar como partede esta tarea.

No obstante es de señalar que juntocon decisiones de naturaleza estructu-ral que tienen que ver con la ordena-ción y relaciones entre los distintoselementos de cada sistema autonómi-co de salud, en el cual deberá inte-grarse el servicio de salud, se plan-tean opciones que, a mi entender, nopueden ejercerse en cada ComunidadAutónoma con absoluta independen-cia de las decisiones del resto deComunidades.

En concreto las referidas a la incorpo-ración de prestaciones y políticas tec-nológicas básicas, a las políticas gene-rales en materia de personal y a lascaracterísticas esenciales del modelode financiación, debieran ser aborda-das con absoluto respeto hacia lascompetencias y responsabilidades detodas las instituciones implicadas,pero con igual consideración hacia lanecesidad de consistencia del sistemanacional de salud.

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Desde el marco competencial, atribui-do a la Comunidad Autónoma de Eus-kadi en el Estatuto de Autonomía enel año 1979, hasta la actualidad hanpasado ya más de dos décadas. Hayque tener buena memoria para re-montarse a la Ley Orgánica 3/1979 yrecordar aquellos momentos inicialesdesde donde se ha realizado un im-portante desarrollo legislativo propioen sanidad interior (basado en el artí-culo 18.1) y se ha ido concretando loque hoy es nuestra organización sani-taria pública (aplicación del artículo18.4 de integración y gestión de recur-sos implicados).

Durante este tiempo, con la Ley Ge-neral de Sanidad como referente y elDepartamento de Sanidad del Go-bierno Vasco como agente inductordel cambio, se ha producido la crea-ción, reflexión estratégica y transfor-mación organizativa y funcional delsistema sanitario vasco tal como hoylo conocemos. En este proceso, Osa-kidetza/Servicio vasco de salud, haparticipado plenamente y ha sabidoasumir responsablemente los retosque se han ido presentando.

Nosotros nos constituimos como Or-ganismo Autónomo para la gestión

de los servicios sanitarios en el año1983 con el objetivo de obtener la má-xima eficacia y rentabilidades sociales(Ley 10/83 de creación de Osakidet-za). En ese momento, disponíamos degrandes capacidades de gestión-pla-nificación y las competencias asigna-das se referían a múltiples ámbitos:salud materno-infantil, salud escolar,seguridad e higiene en el trabajo, me-dicina y salud laboral, geriatría, asis-tencia médico-sanitaria, ordenaciónfarmacéutica, medicina deportiva,control sanitario de alimentos y bebi-das, de la salubridad e higiene delmedio y la vivienda y la propia educa-ción, estadística y epidemiología sani-taria.

Los primeros esfuerzos se dirigieron ala integración de las diferentes institu-ciones asumidas que poseían impor-tantes particularidades; existían cen-tros vinculados al Estado (AISNA),otros dependientes de los propiosTerritorios Históricos (Diputaciones) ylos servicios sanitarios municipales.Era necesario ir poco a poco creandouna cultura de empresa y un senti-miento de pertenencia a la misma. Almismo tiempo, se trabajaba para res-ponder al incremento de la demanday a las nuevas exigencias de una po- La

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Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. Fundamentos de nuestra experiencia.

Josu I. Garay Ibáñez de ElajaldeDirector General del Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)


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blación cada vez más consciente desus derechos.

Sin embargo, el momento definitivode este proceso y el que verdadera-mente supuso el núcleo central de latransferencia, tuvo lugar en el año1988 con el traspaso de los centros desalud, ambulatorios y hospitales delINSALUD.

Por último, en el año 1992 se integróel Hospital de Basurto y el InstitutoSocial de la Marina en 1996. Con todoello, se configuró el Sistema SanitarioPúblico Vasco que dispuso, para unapoblación de dos millones cien milhabitantes, de 20 hospitales (7 gene-rales, 5 comarcales, 4 de media y largaestancia, 4 psiquiátricos) y más de 300centros de atención primaria, todoello atendido por una plantilla de másde 22.000 trabajadores.

Los primeros Decretos de Estructurade Osakidetza pretendía una gestióndesconcentrada en cada uno de lostres Territorios Históricos (Bizkaia, Ara-ba y Gipuzkoa), con dispositivos quecomponían una organización periféri-ca conformada en Direcciones deÁrea. Éstas eran responsables de laprestación asistencial sanitaria en ca-da una de sus jurisdicciones (tanto dela prestada en centros públicos comola concertada en centros privados), ycontaban con las unidades técnicas yadministrativas necesarias.

Ello cambia cuando unos años mástarde, tras una experiencia acumuladacercana a 15 años, la existencia de undiferente contexto socioeconómico einfluenciados por el proceso de refle-xión estratégica comenzada en 1993(Proyecto Osasuna Zainduz de estra-tegias de cambio para la Sanidad Vas-ca), se elabora y aprueba nuestra Ley8/97 de Ordenación Sanitaria. En defi-nitiva, se apuesta por un modelo depolítica sanitaria que comprende tan-

to el aseguramiento universal de pres-taciones como la existencia de un dis-positivo de recursos públicos adecua-do a las necesidades reales de saludde la población.

La Ley supuso estructurar e instru-mentar un modelo con el que en par-te ya se estaba trabajando y en el quenos habíamos comprometido. Seestablece una clara separación defunciones: dirección, planificación-programación, aseguramiento y con-tratación y financiación (dependien-tes del Departamento de Sanidad), yla propia provisión de servicios (a car-go de Osakidetza).

Bajo la naturaleza jurídica de Ente Pú-blico de Derecho Privado y adscrito alDepartamento de Sanidad se consti-tuye el “Ente Público Osakidetza-Ser-vicio Vasco de Salud”. De esta mane-ra se le dota de personalidad jurídicapropia y plena capacidad de obrar pa-ra el cumplimiento de su finalidad dedesempeñar la provisión de serviciossanitarios mediante las Organizacio-nes Públicas de Servicios dependien-tes del mismo. Como se puede apre-ciar, en nuestra Comunidad hemospreferido no experimentar con nuevosinstrumentos (fundaciones, socieda-des públicas, etc...) para trabajar mu-cho más sobre la transformación delsistema en su conjunto.

Con el Ente Público de Derecho Priva-do (EPDP) tenemos garantizado unaacción común para todos los estable-cimientos sanitarios públicos, y unaredefinición del régimen de gestióntanto en materia económico-financie-ra como de organización.

El régimen aplicable a un EPDP con-lleva, entre otras peculiaridades, unacontabilidad patrimonial, tesoreríapropia y sujeción a un control finan-ciero a posteriori mediante auditoria.Lo que, sin perder el carácter público

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y la transparencia que deseamos so-bre su información económica y pre-supuestación, nos está ayudando ahacer que el modelo evolucione en elsentido de estar más orientado a faci-litar la reducción de costes de produc-ción, hacia la correcta utilización deactivos inmovilizados, la mejora de lagestión financiera, la organización delcontrol y uso de existencias y la agili-zación de los procesos de facturacióny cobro en cada una de nuestras Or-ganizaciones de Servicios.

Con la redacción de los Estatutos So-ciales del Ente, aprobados en noviem-bre de 1997, se establece la configu-ración completa de Osakidetza/Svscon una Organización Central de ad-ministración y gestión corporativa y 31Organizaciones de Servicios (entreellas se encuentran los Hospitales,Comarcas Sanitarias, los dispositivosde Salud Mental Extrahospitalarios,las Emergencias,...). Estas, se presen-tan como entidades dependientes yrealizan su actividad bajo el principiode autonomía económico-finaciera yde gestión.

Me parece de la máxima relevanciadestacar precisamente el principio deautonomía de todo el Servicio de Sa-lud porque un EPDP puede romperinnumerables barreras, sobre todo enel terreno de la excesiva centralización–tanto vía competencial como víaautorización previa– que tienen lasAdministraciones en todas aquellasmaterias consideradas transversales,tales como las económicas, de perso-nal, contratación y las de nuevo dise-ño de soluciones organizativas.

Las diferentes Organizaciones de Ser-vicios, cuentan con tesorería propia,sus órganos de dirección deciden losingresos y los pagos, se relacionancon los bancos y tienen capacidad deendeudamiento, etc. Por tanto, la

mayor potencialidad que nos ofreceesta transformación a EPDP está pre-cisamente en la liberalización de lasposibilidades de autonomía de ges-tión de nuestras organizaciones deservicios sanitarios, a la vez que re-suelve la relación entre los niveles deprimaria y especializada y asegura elcarácter y control públicos de la insti-tución.

En esta tesitura, el Contrato Programa(C.P.) se establece como instrumentojurídico que articula las relaciones en-tre el Departamento de Sanidad co-mo provisor y Osakidetza como pro-veedor público. En nuestro caso, éstese suscribe directamente con las dife-rentes Organizaciones de Serviciosconcretando pactos de actividad, cali-dad y financiación.

Las características financiadoras del C.P. en los hospitales viene plasmadoen:

• la medición de pesos de las altas dehospitalización genérica mediantela clasificación de pacientes porGRD´s.

• cuantificación de procesos singulari-zados y previamente pactados a unprecio predeterminado.

• la actividad de urgencias no ingresa-das y consultas externas (diferen-ciándose un precio según sea pri-mera o sucesiva la consulta).

• los procesos especiales diferencia-dos (litotricia, radioterapia, hospita-lización a domicilio, farmacia extra-hospitalaria,...).

• el bloque de programas especiales(bajo criterios de actividad, suficien-cia y cobertura) que requieren untratamiento de financiación específi-co y son pagados con una cantidadfija. La

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En atención primaria la financiación ca-pitativa se define mediante la cober-tura de la oferta de servicios básicos yde la oferta preferente (esta última seestablece siguiendo las prioridades delPlan de Salud). También existe la finan-ciación por bloque en determinadosprogramas de atención con los que losequipos de atención primaria se hayancomprometido.

La política de precios se considera unaspecto clave en el proceso de con-tratación y financiación de servicios.Sin perder de vista los costes reales yel gasto histórico como referente en eldiseño de una política de precios ade-cuada, el precio es un instrumentoque puede actuar como un mecanis-mo incentivador de la eficiencia con laque prestamos servicios a los usua-rios. En nuestro caso, se nos ha aplica-do desde el Departamento de Sani-dad una política de precios que se havisto fundamentanda en dos princi-pios básicos:

1. precios básicos iguales para pro-ductos iguales

2. situar a todos los centros en unaposición de partida igualitaria, con-templando la realidad del gasto histó-rico.

En definitiva el modelo de financia-ción mediante C.P. propicia una ges-tión más cercana a parámetros de ren-tabilidad social y eficiencia económi-ca. Se establece, así mismo, unaestimación finalista sobre coberturaseconómicas de la actividad consigna-da, periodicidad de pagos y genera-ción de documentación justificativa.

Como instrumento el C.P. responde alos nuevos papeles consignados aproveedores y contratadores y ha sa-bido concretar objetivos básicos desalud y prioridades establecidos en elPlan de Salud, configurándose como

instrumento de planificación y progra-mación del sistema sanitario. Lo queen nuestro caso representa un acerca-miento a la definición de necesidadesy contratación de volúmenes de activi-dad de servicios sanitarios públicos.

En materia de personal se ha decididopor establecer un régimen estatutariocomo sistema homogéneo de empleopara todo el personal de Osakidetzabasado en un compromiso real haciala garantía de estabilidad de empleo.Una buena política de personal debecompartir los mismos objetivos queidentifique el sistema sanitario en suconjunto, por lo que el objetivo princi-pal de nuestra Ley en materia de per-sonal es modernizar y adecuar el régi-men estatutario a la nueva organiza-ción del Sistema Sanitario de Euskadi.

En cada centro se pretende lograr elcompromiso, renovable periódica-mente, de aquella plantilla estructuralcon la que se puede hacer frente razo-nablemente a la estrategia de activi-dad que tiene aprobada el centro. Ydeben admitirse que exista un com-ponente adicional de plantilla no es-tructural para la realización de tareasno consolidadas y extraordinarias, po-sibilitando alcanzar los objetivos fija-dos.

El desarrollo en nuestra organizaciónde herramientas de gestión hastaentonces no utilizadas, dio origen a larealización del primer Plan Estratégicocomún (1998-2002), alineándose conél los de las diferentes Organizacionesde Servicio. En él se recogieron, vehi-culizados en planes y programas es-pecíficos, los 5 objetivos estratégicossiguientes:

1. Servicio al cliente.

2. Implicación del personal.

3. Calidad.

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4. Desarrollo empresarial.

5. Desarrollo tecnológico.

En este sentido, entiendo interesantepresentar algunos de los siguientesprogramas institucionales en los queestamos trabajando:

1. Integración de Sistemas de Infor-mación desde una perspectiva corpo-rativa. Tras haber conseguido, para to-dos los centros de Osakidetza, un sis-tema de información para la gestióneconómica (Plataforma Alabide), ges-tión de personal (Plataforma Gizabi-de) y clínica (Plataforma Osabide enatención Primaria y Plataforma e-Osa-bide integrado con atención especia-lizada). El proyecto en el que estamosimplicado en la actualidad tiene comoobjetivo la integración de todas estasherramientas, consiguiendo un siste-ma único de información corporativa.Paralelamente a ello se ha consegui-do disponer de una Red digital inte-grada de comunicaciones (voz y da-tos) como soporte a todo ello.

2. Compromiso explicito con la cali-dad, que hace que todos nuestroscentros se hayan autoevaluado en losúltimos años ya alguna vez según elModelo de la European Foundationfor Quality Management (EFQM). Asímismo al finalizar el 2001 se encontra-ban certificados según la Norma ISOlos siguientes centros y servicios:

• Áreas de Atención al Cliente de 15Centros de Salud.

• Servicios de Laboratorio de AnálisisClínicos, Laboratorio de AnatomíaPatológica, Radiología, Admisión,

Archivo de Historias Clínicas y Uni-dad de Cirugía sin Ingreso del Hos-pital de Bidasoa.

• Servicios de Alimentación, Radio-diagnóstico, Laboratorio de AnálisisClínicos y Biblioteca del Hospital deZumárraga.

• Servicio de Anatomía Patológica yLaboratorio de Análisis Urgentes delHospital de Basurto.

Se siguen trabajando en la extensiónde los servicios certificados y se estánobteniendo numerosos reconocimien-tos públicos en este sentido.

3. En un intento de implicar a los res-ponsables clínicos y el personal de lasunidades con los resultados finales,asumiendo el papel esencial de losmismos y pretendiendo posibilitar elacercamiento de las decisiones a losámbitos más próximos a la asistencia,se constituyó y desarrolló desde 1997el proyecto de gestión clínica en aten-ción primaria y especializada. En estosmomentos se plantea su revisión ymejora.

Sirva todo esto para explicar nuestrapropia experiencia, que por supuestoresponde a unas circunstancias, acon-tecimientos y realidades difícilmentetrasladables a contextos y Comunida-des diferentes. A pesar de ello, bienes verdad que muchos elementos soncomunes a la generalidad de nuestrossistemas, y en este sentido determina-das acciones u omisiones comentadaspueden ser útiles para una posibleaplicación, desarrollo o rechazo en unenfoque particular que se desee ha-cer.

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El conjunto de artículos de este núme-ro monogáfico versa sobre los nuevosservicios de salud y lo primero quehabría que preguntarse es si el signifi-cado del adjetivo “nuevo”, en este ca-so, trasciende a su connotación másinmediata, es decir, la meramente for-mal o, por el contrario, anticipa algu-na verdadera novedad más allá delhecho administrativo del traspaso. Elproceso transferencial tiene ya unahistoria antigua que se remonta a1982 y una evolución lenta y disconti-nua en la que también las innovacio-nes han surgido con cuentagotas. Escierto que la propia Constitución esta-blecía que, de cara a recibir la delega-ción de la gestión de la asistencia sa-nitaria, unas comunidades iban prime-ro y otras después, pero el ritmo real,dentro del marco de aquella restric-ción, ha venido condicionado por otraserie de circunstancias. Entre ellas, elnivel de exigencia política para recibirlas transferencias en las autonomías,la correlación parlamentaria de fuer-zas a nivel estatal y los procesos denegociación, diferentes en cada caso,han sido, estrechamente interrelacio-nados, los determinantes esencialesen las primeras etapas. En última ins-tancia, veinte años después, la Admi-nistración central optó por ser proacti-

va –y no simplemente reactiva comohasta entonces– y ultimó el procesode manera expeditiva (algunos dirían,con argumentos, que coercitiva).

Dos razones explican este cambio deactitud sobre la conveniencia de ce-rrar el proceso cuando, apenas cuatroaños antes, se vivía en un “impasse”de dudas en el que las vacilaciones ala hora de fijar un calendario concretoeran evidentes. Estas razones, obvia-mente relacionadas, son el deseoexplícito –y, en cierta manera, el com-promiso político- de cerrar el mapaautonómico y, por otro lado, el esta-blecimiento de un esquema de finan-ciación autonómico, que se pretendedefinitivo, con señalados elementosde corresponsabilidad fiscal. El hechode que nada haya completamentedefinitivo, y aún más en esta materia,no es óbice para que estas no sean,en la práctica, buenas razones.

Puesto que las transferencias sanitariashan constituido desde su origen unproceso esencialmente político y no unproceso derivado de la necesidad dereformar la sanidad, no es extraño quelas consecuencias reales hayan consis-tido más (y así será también en los pro-cesos más recientes) en un cambio en La

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Los servicios de salud despuésde las transferencias

Enrique Castellón LealSubsecretario de Sanidad 1996-2000


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el protagonismo del control político delas organizaciones sanitarias por unlado y en una mejora en la financiaciónpor otro. Sobre esto último habría bas-tante que escribir (y no es este el obje-to del presente artículo), porque loscaminos a través de los cuales las dife-rentes comunidades han alcanzadomayores cotas de financiación sondiversos. Pero, brevemente, se puedeafirmar que las transferencias financia-das con cargo a los presupuestosgenerales del Estado se han incremen-tado bastante, los espacios de corres-ponsabilidad fiscal con nuevas oportu-nidades de financiación han aparecidoúltimamente y, por su parte, las comu-nidades autónomas, a las riendas deun servicio público de alto interés polí-tico, han aportado volúmenes crecien-tes del resto de sus recursos.

Han existido inversiones importantesy se han observado algunas noveda-des dirigidas a una cierta flexibiliza-ción de la gestión. En ocasiones, esteha sido el sentido de la configuracióndel Servicio de Salud como entidadcon personalidad jurídica propia den-tro de la esfera pública. Sin embargo,en otros casos, esto no ha sido así yno hay constancia de alguna diferen-cia en cuanto a resultados. En nivelesmás bajos de la organización han apa-recido algunas instituciones en formade empresas públicas, entes privadosvinculados en regímenes especialesde concertación y fórmulas consorcia-les de asociación en instituciones condistintas dependencias públicas. Jun-to con la introducción de mejoras enlos procesos de gestión derivadas dela utilización de las nuevas herramien-tas de las TIC, éstas han sido, por elmomento, las imágenes concretasque, de los procesos de reforma, sehan visualizado.

De la experiencia pasada apenas sededucen novedades significativas enel modelo de organización. Si no fue-

ra por la mayor disponibilidad relativade recursos financieros, apenas po-drían resaltarse diferencias entre lascomunidades receptoras de transfe-rencias antes de 2002 y el INSALUD,considerado éste último como grupocontrol en un hipotético ensayo.

A nivel global, entendiendo las refor-mas sanitarias, dentro del marco ge-neral de las reformas del sector públi-co, como un proceso de segregaciónde las áreas públicas que ofertan ser-vicios al ciudadano del entramado po-lítico-administrativo gubernamental,este tipo de cambio sólo se ha produ-cido, como demostró AnthonySchwartz, de la Universidad de Virgi-nia, en aquellos países donde los“burócratas fiscales” lideraron losprocesos de reforma. Este no ha sidoel caso de España donde el núcleoeconómico del Gobierno –de los go-biernos en realidad– ha prestado unamayor atención al mero control delgasto que a la eficiencia, e incluso, enaquel aspecto, ha equiparado des-control con exceso de autonomía, y esun hecho que la desconfianza haciafórmulas de independencia jurídica hagenerado excesos de celo en los con-troles tradicionales que en la prácticainvalidan cualquier aparente avance,sin que ello signifique que mecanis-mos alternativos e inteligentes decontrol no deban existir.

De los “nuevos” servicios de salud nocabe esperar, a la vista de la experien-cia, demasiadas novedades. MaryDouglas, una antropóloga norteame-ricana, suministra algunas claves rele-vantes para nuestro caso, en un lúcidoensayo titulado “Como piensan lasinstituciones”. En nuestro entramadoadministrativo, existen unas pautasperfectamente definidas, y en granparte no escritas, que condicionan elcomportamiento (y facilitan la vida y latranquilidad) de la mayor parte dequienes –colectivamente– conforman

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las decisiones estratégicas de las or-ganizaciones públicas lo que, inevita-blemente, confiere a estas decisionesun matiz generalmente conservador.Obviamente, esta pauta, en cuantosupone un proceso mental profundo ycolectivo, de hondas raíces culturalese históricas, es insensible a cambiosen el marco territorial, al menos du-rante varias generaciones profesiona-les. En otras palabras, el modelo esesencialmente único aunque el terri-torio sea múltiple.

Así las cosas, una reforma profundasólo podría producirse por medio deun impulso político auténticamenterenovador, algo que no se vislumbraen estos momentos, ni parece dema-siado probable porque, además, losagentes sociales manifiestan abierta-

mente una postura bastante restricti-va, y “estatalista” por así decirlo, acer-ca de como organizar los serviciospúblicos del tipo de la sanidad. He-mos de admitir que no estamos enuna cultura donde se considere que lasociedad deba tener un papel rele-vante y activo en esta labor sino que,más bien, tendemos a aceptar comoun hecho incontrovertible la responsa-bilidad en exclusiva de la Administra-ción, a pesar de que vislumbremos suslimitaciones. En este sentido, puederesultar paradójico, aunque sin dudaexplicable, que, utilizando los concep-tos de “voz” y “salida” de A.O. Hirs-chmann, muchas personas con recur-sos decidan salir hacia fórmulas asis-tenciales privadas, en vez de elevar suvoz para modificar lo que, es obvio,no les satisface lo suficiente.

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La separación física, técnica y organi-zativa de los niveles de Atención Pri-maria (AP) y Atención Especializada(AE) obedece fundamentalmente a laimposibilidad de que un único tipo deprofesional médico sea capaz deabarcar en conocimiento y habilida-des técnicas el vasto y complejo cam-po de la moderna medicina en susámbitos diagnósticos, terapéuticos,preventivos y rehabilitadores. Tal se-paración, necesaria por inevitable, ypositiva por cuanto refleja la posibili-dad de proporcionar cuidados médi-cos complejos con alto nivel de exce-lencia técnica, no debe hacer olvidarun importante riesgo inherente a laparticipación de varios profesionalesen la atención a un único paciente: eltroceamiento desorganizado y des-personalizado del proceso asistencialque paradójicamente puede determi-nar un deterioro de la calidad asisten-cial.

La experiencia diaria proporcionamultitud de ejemplos ilustrativos deese fenómeno al encontrar a pacien-tes atendidos simultáneamente portres, cuatro o más médicos de diferen-tes ámbitos técnicos, que trabajandoen paralelo, desconocen lo que cadauno de ellos está haciendo e indican-

do; sometiendo al paciente a un sin-número de actuaciones (muchas ve-ces repetidas) sin que éste sea capazde reconocer cual es “su médico”.

Esta situación se produce con particu-lar frecuencia en los últimos tiempos,en los que el envejecimiento de la po-blación da lugar a una demanda asis-tencial compuesta mayoritariamentepor individuos portadores de pluripa-tología crónica que requieren aten-ción continuada y simultánea a másde un sistema u órgano.

Este fenómeno, que podría denomi-narse degradación “taylorista” de laatención médica, detectado haceaños dio origen, junto a otras motiva-ciones a las propuestas de reforma dela AP a comienzos de los ochenta.

La reforma de la Atención Primaria

En la década de los setenta, el dispo-sitivo asistencial de la Seguridad So-cial había experimentado un impor-tante crecimiento cuantitativo y cuali-tativo en el sector hospitalario yespecializado instalándose recursos fí-sicos, formando y empleando profe-sionales cualificados al tiempo que se La

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Atención médica apropiada,integral y personalizada: meta

exigible, reto y oportunidadpara los servicios de salud

José Luis Conde OlasagastiSubsecretario de Sanidad 1993-1994


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generaba una cultura asistencial quese dio en llamar (peyorativamente)hospitalocéntrica.

El análisis de la situación a comienzosde los ochenta detectaba un paralelis-mo nada casual entre importantescarencias en el nivel de AP y una cre-ciente sobrecarga asistencial del nivelhospitalario. Fruto de ese análisis fuela intervención de los poderes públi-cos (tímidamente los gobiernos deUCD primero, y de modo decidido losdel PSOE después) para impulsar eldesarrollo de una nueva forma deatender a los pacientes en el nivel pri-mario lo que por otra parte contabacon el respaldo de organismos inter-nacionales como la OMS que desde laconferencia de Alma Ata recomenda-ban orientaciones de esa naturaleza.

La reforma de la AP pretendía propor-cionar una atención integral e integra-da de calidad en el nivel próximo yprimario, minimizando el mencionadoriesgo “taylorista”, merced a una me-jor capacitación profesional y dota-ción técnico-instrumental del médicoen el primer nivel para lo que, entreotras cosas, se creaba la especialidadde medicina de familia.

De modo explícito se proponía que elmédico de familia adquiriera mayorprotagonismo en el proceso asisten-cial otorgándole el papel de “directorde biografía sanitaria” de sus pacien-tes, particularmente en el caso de loscrónicos. Colateralmente ello deberíasuponer una reducción de la presiónasistencial en el sector hospitala-rio/especializado.

Ciertamente hay que admitir que lareforma se ha llevado adelante conéxito, en lo tecnoestructural al menos.Hoy existe una amplia red de Centrosde Salud extendida por todo el terri-torio nacional, atendida además porprofesionales cualificados. Se trabaja

en horarios completos y la mayoría delos centros disponen de una ampliaaccesibilidad a medios auxiliares dediagnóstico lo que debería posibilitarcapacidad resolutiva y autonomía pa-ra la atención de la mayoría de losproblemas que los pacientes presen-tan.

Tal desarrollo tecnoestructural, no pa-rece sin embargo haberse acompaña-do de una reducción de la presión ydependencia asistencial respecto delhospital y menos aún de una mejoracualitativa en lo que a asistencia inte-gral y personalizada se refiere.

Con independencia del necesarioanálisis en profundidad que estas im-presiones requieren, existe un ámbitoconcreto, el de la asistencia especiali-zada ambulatoria, en el que deman-das aparentemente injustificadas ge-neradas por la AP o por la misma AE,ocasionan atención inapropiada porinefectiva, gravosa y/o ineficiente.

Una impresión generalizada, aunquevaga e imprecisa, es que se realiza unconsiderable volumen de trabajo in-necesario, inútil y frecuentemente mo-lesto sobre pacientes remitidos desdeAP.

La caracterización de esta percepciónexige un análisis que incluya la des-cripción precisa de las situaciones máshabituales, identificación de sus cau-sas y análisis de sus consecuencias.Las líneas que a continuación siguenpretenden contribuir a dicho análisis.

Caracterización general dedemandas injustificadas de A. Especializada desde A. Primaria

Sin ánimo de exhaustividad se relacio-nan a continuación alguna de las si-tuaciones-tipo percibidas como másfrecuentes.

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a) Asistencia innecesaria y/o inútil

Con frecuencia se atiende a pacientesafectados de alteraciones detectadasen exploraciones complementarias,para las que no existe tratamiento querequiera para su aplicación de laactuación directa del especialista,estando éste al alcance del médico defamilia.

b) Asistencia inapropiadamente de-mandada como urgente

Ocasionalmente se solicita atenciónurgente o preferente para pacientesque presentan alteraciones asintomá-ticas o de escasa repercusión quedeberían ser valoradas sosegadamen-te en el contexto general propio delpaciente antes de remitirlo al especia-lista.

Tales valoraciones incluirían por ejem-plo, la confirmación de un hallazgoanalítico patológico o la retirada defármacos potencialmente inductoresde efectos secundarios responsablespresuntos de las alteraciones objetode la solicitud de asistencia.

c) Solicitud de opinión erróneamenteplanteada como “derivación” o asis-tencia: el paciente mensajero

La costumbre y cultura imperantes haidentificado la razonable solicitud deopinión de especialista con obligadodesplazamiento físico de un paciente,de repente convertido en mero trans-misor de comunicación entre el medi-co de familia y el especialista. De he-cho son muchas las situaciones en lasque el especialista no necesita (al me-nos en primera instancia) tener uncontacto directo con el paciente, pu-diendo emitir una primera impresión,que a veces puede ser suficiente, trasanalizar información que el médico de

familia podría proporcionarle vía oralo escrita.

d) Solicitud simultánea de asistencia avarios especialistas

La coexistencia de anomalías corres-pondientes a diferentes aparatos osistemas (circunstancia harto frecuen-te en población envejecida) motiva enocasiones el envío simultáneo de soli-citudes de asistencia a varios especia-listas. Ello puede ser razonable en al-gunos casos siendo sin embargo enotros causa de desorientación del pa-ciente y “desnortamiento” del proce-so asistencial.

Posibles causas de demanda inapropiada

El origen de las solicitudes aparente-mente inapropiadas es probablemen-te multifactorial y diverso en su natu-raleza. Una aproximación tentativapermite detectar las causas que a con-tinuación se mencionan.

a) Desconocimiento acerca de la utili-dad práctica y real de la eventual ac-tuación especializada en la circunstan-cia concreta

El mayor dominio teórico y la pose-sión de habilidades técnicas en unárea concreta de la Medicina, no con-vierten al especialista en una suertede mago capaz de obtener mejoresresultados que un generalista en cual-quier paciente afecto de alteración(grande o pequeña) del aparato o sis-tema correspondiente. Son muchoslos padecimientos que no tienen tra-tamiento o el que tienen está al alcan-ce de un generalista bien formado. Al-go parecido cabe decir del uso e in-terpretación de pruebas diagnósticasque pueden ser demandadas y anali- La

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zadas en el nivel primario sin necesi-dad del concurso del especialista. Entodo caso, resultaría práctico y pru-dente preguntarse en cada ocasión siel especialista podría hacer por el pa-ciente algo útil que el generalista nopueda hacer con sus medios en la cir-cunstancia concreta que se plantea;en la duda consultar el caso directa-mente con él antes de remitirlo evi-tando utilizar al paciente como “men-sajero” tal como más arriba se ha se-ñalado.

b) Traslado de responsabilidad y tra-bajo a otro nivel:

Humano y natural es intentar descar-garse de responsabilidades y trabajotransfiriendo el paciente (aunque seatemporalmente) a otro nivel asisten-cial. Ello no debe hacer olvidar que laresponsabilidad sobre el pacienteintegralmente considerado siguerecayendo en su médico de familia (ocabecera), no siendo ésta diluíble enuna baraja de informes de especialis-tas varios.

c) Demanda del propio paciente

Es cierto, aunque menos frecuenteque lo que se dice, que es a veces elpropio paciente, el que “motu pro-pio”o inducido por otros solicita servisto por un especialista.

d) Demanda inducida por otro espe-cialista

A veces sucede que el médico de fa-milia no tiene la oportunidad de ejer-cer como tal, al verse obligado a cum-plimentar una solicitud de asistenciaque no se había planteado, simple-mente porque un especialista indicaque un paciente “debe ser visto” portal o cual especialidad ignorando o

soslayando el papel central del medi-co de familia en el conjunto de la“biografía sanitaria” del paciente.

d) Ausencia de cauces de comunica-ción entre niveles, lejanía e inaccesibi-lidad a la información

En el origen de muchas de las “deri-vaciones” inapropiadas está la exis-tencia de barreras y distancias aparen-temente insalvables entre los niveles ylas personas de AP y AE.Los profesio-nales no se conocen ni se conectan. Elespecialista suele informar poco y malal generalista acerca de las conclusio-nes a las que llega después de aten-der a sus pacientes. El generalista nodispone de cauces formales estableci-dos para comunicarse con el especia-lista. Unos y otros aún no disponen debases de datos de información clínicacompartibles. Ese panorama ha confi-gurado una realidad de ignoranciamutua y funcionamiento paraleloabsolutamente incompatible con unaatención médica integral, coherente yde calidad.

e) Escasez de tiempo disponible parala práctica y reflexión clínica en AP

Los médicos de AP aducen que, debi-do a la sobrecarga de trabajo burocrá-tico, disponen de poco tiempo paraconversar con y explorar a sus pacien-tes; menos aún, y esto es grave parareflexionar sobre sus problemas. Alparecer sucede que el profesional lla-mado a conocer y manejar la proble-mática de salud de una persona bajouna visión comprehensiva, integral,longitudinal y contextualizada huma-na y socialmente, no dispone de tiem-po para ello. Esta carencia no se suplecon consultas y asistencias especiali-zadas. De hecho la visión de conjuntono será recuperada por uno, y menosaún por varios especialistas.

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Actividad inapropiada generada enel nivel de la atención especializada

Antes de referirnos a las consecuen-cias de lo que hemos dado en llamaractividad ambulatoria especializadainapropiada, es obligado señalar quemuchas de las “derivaciones” quemerecen esta calificación, se produ-cen sin la intervención de la AP dentrodel nivel de la AE y a instancia de lospropios especialistas.

Con los mismos rasgos de innecesa-riedad, inutilidad o precipitación, ypor las mismas razones que en el casode la demanda desde AP, se remitenpacientes de unos a otros especialis-tas para atender problemas que po-drían ser resueltos por el especialistade origen o el médico de familia.

Consecuencias de la actividadambulatoria especializadainapropiada

El panorama descrito cuya entidad eimportancia relativa no está suficien-temente cuantificada tiene unas con-secuencias que podrían ser resumidasdel modo siguiente:

1. Desdibujamiento del papel centraldel médico de familia en el procesoasistencial: La alta frecuentación de losespecialistas y su falta de conexión flui-da con el médico de familia hace queel paciente pierda a éste como refe-rente y consejero básico lo que proba-blemente sea el mayor fracaso de lareforma de la Atención Primaria.

2. Retraso en la resolución de proble-mas concretos: La espera de actua-ciones y resultados especializadosimpide a menudo la toma de decisio-nes sencillas y resolutivas.

3. Descoordinación del proceso asis-tencial: Con interferencias diagnósti-

cas y terapéuticas de consecuenciasimprevisibles.

4. Molestias y cargas a pacientes yfamiliares: Ocasionadas por costososy molestos desplazamientos que dis-torsionan la vida laboral y social.

5. Despilfarro de recursos: Por reitera-ción innecesaria de pruebas diagnós-ticas o uso inútil de tiempo de es-pecialista.

6. Generación de listas de espera: Co-mo consecuencia de lo anterior secolapsan consultas y servicios centra-les dando lugar a tiempos de esperainaceptables para pacientes que si ne-cesitan atención especializada.

No es esta una lista exhaustivamenteelaborada y menos aún rigurosamen-te apoyada en estudios rigurosos (quepor cierto deberían hacerse); no obs-tante proceden de un sinnúmero deobservaciones personales similares alas referidas constatadas por muchoscolegas y pacientes.

Algunas propuestas para la mejorade la actual situación

Corriendo el riesgo del esquematis-mo y la simplificación, a continuaciónse enumeran líneas de acción quepodrían contribuir a modificar (mejo-rándola) la situación actual.

1. Establecimiento y difusión de prin-cipios axiomáticos coherentes connuestro modelo de sistema de salud

• El médico de familia es el orientadory coordinador habitual y continuodel/los proceso/s asistencial/es lle-vados a cabo en sus pacientes en elámbito ambulatorio, responsable endefinitiva de la dirección de su bio-grafía sanitaria. La

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• El especialista cumple una funciónintermitente, básicamente asesoraactuando sobre el paciente de ma-nera directa sólo en los casos y cir-cunstancias en las que el generalistano pueda o deba hacerlo.

• El paciente solo será desplazado fí-sicamente al nivel especializadocuando ello sea imprescindible parala correcta realización de maniobrasdiagnósticas o terapéuticas.

• El proceso asistencial multidiscipli-nar deberá ser ejecutado por elmenor número de médicos posibleahorrando al paciente visitas y des-plazamientos prescindibles.

2. Fomento de la formación continua-da y el apoyo asesor a la AP

• Desplazamiento de especialistas alárea de primaria (Centro de Salud)para consulta sobre pacientes con-cretos o situaciones-tipo.

• Actualización periódica y rigurosaacerca de la utilidad de las tecnolo-gías diagnóstico-terapéuticas quecada especialidad ofrece.

3. Fomento de la conexión permanen-te y acceso a la información disponi-ble

• Creación de servicios de intercon-sulta telefónica y/o telemática.

• Posicionamiento en Internet de in-formación clínica relevante docu-mentada

Final

La experiencia acumulada en los últi-mos años por el INSALUD y los Servi-cios de Salud transferidos demuestraque nuestro Sistema Nacional de Sa-lud ha sido capaz de incrementar con-siderablemente su productividad au-mentando incesantemente el númerode actuaciones médicas en todos losniveles. Una porción de ese aumentoes probablemente “justa y necesaria”,o en términos menos bíblicos sencilla-mente apropiada; otra no obstante,no se traduce en mejoras de atenciónmédica objetiva o percibida. Algunosprofesionales con cierta experienciagestora en la construcción del SNScreemos que éste necesita una reo-rientación hacia lo cualitativo basadaen los principios de práctica apropia-da (efectividad, seguridad, eficiencia,utilidad) lo que supone entre otrascosas “refundar” el modelo de rela-ción entre profesionales de los nivelesprimario y especializado para garanti-zar la permanente existencia de direc-ción personalizada e identificable deresponsable de proceso asistencialsubrayando el papel central del médi-co de familia como referencia perma-nente y director-gestor de biografíasanitaria.

La finalización del proceso transferen-cial ha configurado un marco descen-tralizado en el que ámbitos más redu-cidos de trabajo y expectativas demejora sugieren la oportunidad depromover cambios organizativos y cul-turales en el sentido mencionado conmás posibilidades de éxito que el has-ta ahora alcanzado.

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Un balance del sistema de saludespañol en estos últimos años

Hace pocos días, en una entrevistaradiofónica, la actual Ministra de Sani-dad afirmaba sentirse orgullosa de sugestión por haber conseguido trans-ferir en dos años la gestión sanitaria adiez CCAA, cuando en veinte años losministros precedentes sólo habíanconseguido transferirla a siete. No hi-zo el menor juicio sobre el hecho insó-lito de que las transferencias del año2002 se hayan realizado prácticamen-te en iguales condiciones de gestión yorganización del sistema que las quese realizaron en el año 1981, más deveinte años después.

Otros artículos de este número mono-gráfico y del anterior de la revista Ges-tión y Evaluación de Costes Sanitariossobre el proceso transferencial incidi-rán sobre el balance que puede hacer-se de la gestión del SNS a lo largo deestos años. Es difícil discutir que, desdela promulgación de la Ley General deSanidad en 1986, no ha existido ningu-na iniciativa formal y de entidad dirigi-da a hacer avanzar y actualizar el SNS.

Al rotundo fracaso político cosechadopor el Informe Abril en 1991, le ha se-

guido una aplicación prácticamenteexcepcional de la Ley de 1997 sobrehabilitación de nuevas fórmulas degestión del SNS y un más que genéri-co, por no decir ambiguo, dictamende la Subcomisión Parlamentaria parala Consolidación y Modernización delSNS, también de 1997. Quizá ningúnobjetivo ha consumido más esfuerzoen la gestión del Ministerio de Sani-dad a lo largo de estos años que elcontrol del gasto farmacéutico, conmedidas como la creación de la Agen-cia Española del Medicamento, lossucesivos decretos de eliminación defármacos de la financiación pública,los acuerdos de reducción de preciosy márgenes de distribución con la in-dustria y las farmacias, y las políticasde medicamentos genéricos y preciosde referencia.

La sanidad pública española ha logra-do, ciertamente, consolidarse políticay socialmente como un elemento cla-ve e imprescindible de la sociedad debienestar que los españoles desea-mos, y su financiación se ha equipara-do al gasto sanitario de nuestrossocios europeos. El nuevo modelo definanciación representa un avance sig-nificativo para anclar la financiaciónsanitaria dentro del entramado de La

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Los sistemas integrados desalud: un modelo para avanzar

tras completar las transferencias

Jesús María Fernández DíazDirector General del Departamento de Salud

del Gobierno de Navarra 1995-1996


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descentralización y responsabilizaciónfinanciera y política del país, si bien,en los mecanismos de compensaciónque se incluyen sobran criterios subje-tivos y faltan mecanismos de ajuste demás peso basados en las necesidadesde salud presentes y en los resultadosobtenidos. Queda por ver la sosteni-bilidad financiera del sistema, particu-larmente en los períodos en que elciclo económico se desvanezca.

Mientras tanto, la gestión realizadapor las autonomías e INSALUD a lolargo de estos años, se ha circunscritoa la introducción, más formal que real,de la separación de funciones y decuasi-contratos con los prestadorespúblicos de salud, así como una intro-ducción, parcial y más bien tímida, dela gestión clínica en algunos centros yde algunos mecanismos de mejora decalidad de corte voluntarista y aislado.

Por el contrario, el SNS español hamostrado una extraordinaria perezapara modernizarse, afrontar los retos,unos nuevos y otros antiguos, que sele plantean y para aprovechar lasoportunidades que la nueva sociedad,los nuevos mercados y las nuevas tec-nologías le ofrecen.

Es evidente que no se ha afrontado enabsoluto el modelo de gestión de re-cursos humanos del sistema: ni su cer-tificación de competencias, ni su siste-ma de dedicación e incentivos, ni sumovilidad en el conjunto del SNS, nisu sistema de progreso profesional,por citar sólo algunos elementos cla-ve.

El modelo de organización de los ser-vicios, de tipo hospitalo-céntrico y di-señado para la atención de procesosagudos, tampoco ha sido abordadoseriamente. El desarrollo de la aten-ción primaria, como centro del siste-ma de cuidado a la salud, ha dejadode constituir un objetivo esencial del

sistema, desde que inaugurar centrosde salud dejó de ser una novedad enlos medios de comunicación. La aten-ción primaria española, si bien no escomparable con la que heredamoshace veinte años, se encuentra sumi-da hoy en día en una crisis de identi-dad sobre su papel dentro del sistemade salud, demasiado auto-compla-ciente con la situación actual y sin pro-cesos realmente transformadores queviabilicen la enorme capacidad demejora que existe, incluso con su ac-tual estructura profesional y técnica.

El paciente continua siendo un usuariodócil y pasivo en los servicios de salud.Los profesionales siguen desconfian-do y minusvalorando, en general, lapotencialidad de autocuidado que lospacientes pueden desarrollar, cuandoson convenientemente estimulados yapoyados. La información al ciudada-no se basa, por lo general, en la des-confianza y, en todo caso, no se apro-vechan las enormes posibilidades quelas nuevas tecnologías de la comunica-ción brindan para fomentar la autono-mía del paciente. ¿Cómo se puedeexplicar, si no, la enorme falta de trans-parencia social que los resultados decalidad de los servicios de salud tienentodavía hoy en España, o el raquíticouso que se hace de las tecnologías decomunicación para fomentar el auto-cuidado de la salud y la ayuda mutuade los grupos de enfermos, como sehace en otros países?

El gobierno de las instituciones sanita-rias sigue vedado a la sociedad civil.No existen iniciativas, de ámbito na-cional, autonómico o local, que sepuedan preciar de, al menos tratar desuperar una participación social an-quilosada en comisiones o consejosde salud de dudosa utilidad. A dife-rencia de otros países, el debate sani-tario no es de interés político ni me-diático, las políticas y prioridades desalud se realizan sin la menor consulta

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ciudadana, al igual que la racionaliza-ción de las prestaciones sanitarias, y elgobierno y gestión de los hospitales ycentros de salud sigue en las manosexclusivas de los gobiernos y de losgestores, apuntados también política-mente. Nada parecido a los CitizenJuries o Community Councils británi-cos, ni al gobierno por la sociedadcivil de los hospitales canadienses uholandeses, ni a la enorme capacidadde elección de los usuarios franceses,a la presencia directa de la comunidaden la gestión sanitaria finlandesa o a latransparencia sobre los resultados clí-nicos que se ofrecen a los afiliados alos planes de asistencia gestionadanorteamericanos y de muchos paísescentroeuropeos. El SNS español ado-lece, pues, de un déficit democráticoy de legitimación social evidente,comparado con los sistemas sanitariosmás desarrollados.

Frente a ese panorama, las CCAA quehan recibido las transferencias sanita-rias hace unos pocos meses han he-cho valer, por desgracia, la célebrepolítica del “me too”, reproduciendode manera casi mimética los modelosde organización y gestión arbitradospor las comunidades antes transferi-das. Todas las nuevas leyes autonómi-cas de salud reproducen, casi sin mati-ces, el mismo modelo ya conocido yen cuestionamiento en los sistemasmás avanzados, de separación de fi-nanciación y provisión, gestión admi-nistrativa de la red asistencial, organi-zación de los servicios segmentadapor niveles asistenciales, déficit de-mocrático y continuidad de las políti-cas de recursos humanos.

Los desafíos a los que se enfrentanlos sistemas de salud desarrollados

Después de una época en la que lasreformas de los sistemas de salud hanestado dominadas por la idea de se-

paración de funciones, competenciaentre centros, descentralización yautonomía, financiación a la produc-ción y políticas de recorte de gasto fo-calizadas, nos encontramos frente aun complejo de problemas que re-quieren un abordaje nuevo.

Los principales problemas que pre-sentan los sistemas sanitarios en laactualidad tienen que ver con lademora y postergación en los proce-sos de atención a la enfermedad, lafalta de apoyo profesional a los ciuda-danos para tomar cuidado de susalud, la duplicidad y fragmentaciónde la atención, la falta de serviciosadecuadamente diseñados y coordi-nados para resolver los problemassociales y sanitarios de las patologíasmás frecuentes, la mejora de resulta-dos de la práctica clínica y la sosteni-bilidad financiera de los sistemas deatención a la salud.

Por ello, los criterios de excelencia delos sistemas sanitarios hoy en el mun-do son la continuidad de cuidados, elcoste-efectividad de la atención a lolargo del continuo asistencial, el de-sarrollo de servicios adaptados a lasnecesidades concretas de los pacien-tes, reforzando e innovando las inter-venciones de prevención y cuidadode la salud, la autonomía y activacióndel paciente, la sustitución de cuida-dos inadecuados o de mayor coste, latransparencia y rendición de cuentassobre los resultados en salud para lapoblación y para los ciudadanos, lagarantía y acreditación de calidad delos servicios ofrecidos, la coordinaciónasistencial y una mayor cooperaciónentre la iniciativa pública y privada.

Los sistemas integrados de saludcomo apuesta de futuro

La respuesta que cabe dar hoy a estosdesafíos exige un rediseño global del La

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sistema de salud. La teoría y prácticade la gestión del cambio en los siste-mas de salud, y en cualquier otraorganización compleja, nos demues-tra que sólo un abordaje sistémicopuede tener viabilidad y capacidad demovilización. Las políticas parcialesterminan siendo absorbidas por lainercia del sistema y, en general, sóloconsiguen la frustración de sus impul-sores y la pérdida de tiempo para elsistema. Es preciso un abordaje queactúe simultánea y sinérgicamentesobre los distintos ejes del sistemasanitario (Figura 1: "Alineamiento sis-témico").

Figura 1: Alineamiento sistémico del sistemade salud

Los sistemas de salud más dinámicosen el mundo, tanto públicos como pri-vados, han adoptado el modelo desistema integrado de salud para darrespuesta a los problemas arriba plan-teados. Una de las definiciones másaceptadas de estos sistemas integra-dos es la de Stephen Shortell, profe-sor de Comportamiento Organizativode la Escuela de Gestión Kellogg enChicago (USA), que los define como“una red de organizaciones que pres-ta, o se organiza para prestar, un con-

tinuo de servicios coordinado parauna población definida, que rindecuentas por sus resultados clínicos yeconómicos y por el estado de saludde la población a la que sirve. Estossistemas, ampliamente participados yverticalmente integrados, ofrecen unaextensa gama de servicios ambulato-rios, hospitalarios, de agudos y cróni-cos, y atención residencial”.

Estos sistemas han revolucionado laorganización de servicios de salud so-bre todo en Estados Unidos y Canadá,más recientemente en Nueva Zelanday Australia, y constituyen un elementode referencia esencial para entenderla actual política laborista de reformadel SNS británico.

Sus características principales se refle-jan en la Tabla 1, en contraposición alos sistemas actuales de salud.

Tabla 1. Características de los sistemasintegrados de salud vs. los sistemastradicionales


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ESTRATEGIA YRESULTADOS

CULTURA Y LIDERAZGO

PROCESOSORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA

INCENTIVOS Y SISTEMAS

CONOCIMIENTOSY HABILIDADES

Sistemas integradosde salud

Sistemas tradicionales

Dirigida por los objeti-vos globales del siste-ma: mejora de saludde la población. Resultados clínicos yeconómicos mediblesy transparentes.

Estrategia yResultados

Dirigida por los objeti-vos de las institucio-nes.

Los resultados no semiden o quedan parauso interno del siste-ma.

Amplia oferta de servi-cios coordinados yadaptados a cada tipode paciente y necesi-dad. Gran desarrollo de ser-vicios intermedios y noinstitucionales conapoyo de distintos ele-mentos de la red. Atención primaria es elcentro de responsabili-dad sobre los pacien-tes y de asignaciónfinanciera.

Oferta de servicios

Fragmentada. Duplici-dad asistencial. Com-plejidad y demora enla resolución de pro-blemas.Orientada a la aten-ción de procesos agu-dos. Nuevas modalida-des asistenciales desa-rrolladas aisladamentepor el hospital, aten-ción primaria o enparalelo.Predominio del hospi-tal como centro deresolución de proble-mas.


Avanzar para crear estos nuevos siste-mas integrados de salud requiere, co-mo se ve, una revisión profunda de laorganización asistencial, basada hoyen niveles de atención que se desa-rrollan en paralelo e ignorándose, delsistema de financiación y distribuciónde recursos a los centros. Requiere,también, un cambio en el modelo deorganización de los equipos que seresponsabilizan de la atención al pa-ciente, con nuevos diseños de tareasque potencian la contribución de La

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sSistemas integradosde salud


Proactivo. Anticipacióny prevención de losproblemas. Énfasis enlas intervenciones pre-ventivas, autocuidadoy apoyo a las modifica-ciones de conductaque favorecen la salud.

Modelo de atención

Reactivo. Se espera aque la enfermedad sedesencadene y que lospacientes demandenla atención. El pacien-te cumple un papelpasivo en el procesode atención.

Planes de atenciónglobales y específicospara grupos depacientes con similaresnecesidades y caracte-rísticas (gestión deenfermedades).Gestión individualizadade los pacientes dealto riesgo o alto costeen todo el continuoasistencial.

Procesos de atención

Prevalece la discrecióndel profesional o, entodo caso, con apoyode protocolos paraguiar el proceso deatención dentro decada institución o nivelasistencial y diferencia-dos profesionalmente.

Financiación global ala red de servicios. Basada en la pobla-ción a atender y lasnecesidades que éstapresenta.

Financiación

Financiación a las insti-tuciones separada-mente. Basada en el volumende producción de ser-vicios.

Incentivos y riesgoscompartidos en la red. Distribución de recur-sos en base a coste-efectividad de la inver-sión.

Incentivos ydistribuciónde recursos

Recursos aislados yfragmentados paracada institución. Distribución de recur-sos basada en la capa-cidad de presióngerencial o profesio-nal.

Basada en la sustitu-ción de cuidados. Coste-efectividad a lolargo del continuoasistencial.

Racionaliza-ción de servi-cios

Contención de costespor líneas de gasto.Tolera la duplicaciónde servicios.

Integración vertical yconstitución de alian-zas. Fuerte integraciónde funciones con eco-nomía de escala oespecialización. Se permiten la flexibili-dad y heterogeneidadorganizativa mante-niendo la homogenei-dad de los procesos yel control de resulta-dos.

Estructuraorganizativa

Estructura en "silos".Algunos procesos deintegración horizontal(entre hospitales, etc.).Competencia entreinstituciones de la mis-ma red asistencial.Caracterizado por unmodelo estructural uni-versal e igual en todoel territorio.

Sistemas integradosde salud


Equipos multidiscipli-nares con amplia auto-nomía de organizaciónde sus tareas, orienta-dos a resultados ypotenciación de lalabor de cada grupoprofesional.

Organizacióndel trabajo enlos puntos deatención

Predomina la jerarquía,la definición rígida detareas y los conflictoscorporativos profesio-nales.

Potenciación de losservicios prestados porla comunidad y de suintervención en elgobierno de la redasistencial. Diálogocontinuo con la comu-nidad para la organiza-ción y diseño de losservicios.

Papel de lacomunidad

La comunidad exclusi-vamente como cuida-dora informal y desor-ganizada. En ocasionesoferta servicios muyespecíficos y margina-les. Predomina un papelreivindicativo con esca-sa voz y cualificaciónde las demandas.

Cooperación público-privada. Alianzas estra-tégicas e iniciativas deriesgo y ventura com-partidos. Selección basada enrelaciones a largo pla-zo.

Relaciónpúblico-priva-da

Competencia y rivali-dad público-privada. Sector privado comomero suministrador deservicios a precio fijo.Selección basada enprecios.

Compartida y abierta.Caracterizada poramplias bases dedatos clínicas quemiden la calidad yefectividad de la aten-ción a lo largo del con-tinuo. Facilitan y dirigen elproceso asistencial. Ofrecen informaciónpara el benchmarkingy la mejora continuade calidad.

Información ytecnología dela información

Fragmentada y pocoaccesible. Orientada ala reducción de tareasadministrativas y medi-ción de la productivi-dad de cada unidadpor separado.


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cada uno de los profesionales hoyexistentes, así como la incorporaciónde nuevos perfiles profesionales y denuevos procesos que permitan lacomunicación en tiempo real de pro-fesionales con distintas competenciastrabajando a distancia y colaborandoen beneficio del paciente.

Se precisa, igualmente, un cambioprofundo del papel desarrollado porlas altas estructuras responsables delos servicios autonómicos de salud. Su

papel, hoy como administradores decontratos y controladores de la ges-tión de los centros, se reorienta haciael diseño de planes de atención espe-cíficos para las necesidades de saludde sus ciudadanos, la catalización deprocesos de integración organitiva yde servicios para una población espe-cífica, la monitorización de los resulta-dos globales de la atención y la po-tenciación del diálogo y colaboraciónpermanente con los ciudadanos y conla comunidad.

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Las transferencias sanitarias han sidoobjeto, en sí mismas, de la máximaatención durante los últimos meses.La ardua negociación sobre la finan-ciación de los servicios objeto deltraspaso de competencias nos puedehacer olvidar su sentido último, queno es otro que el de ser un medio pa-ra mejorar la asistencia a los pacien-tes, y hacerlo a un coste asumible.Desde las primeras transferencias, aCataluña en 1981, ha transcurridotiempo suficiente como para aprenderde aciertos y errores, sorteando esatentación nacional de empezar siem-pre como si no hubiera historia. Porello convendría revisar críticamentequé han significado las transferenciassanitarias en términos de eficacia, efi-ciencia y equidad, para centrar losproblemas e intentar superarlos. Deno hacerlo y conformarnos con laenergía inercial, antes o después secuestionará el conjunto del SistemaNacional de Salud (SNS), por insufi-ciencia financiera o por desafecciónde sus usuarios.

Nuestro gasto sanitario, alrededor del7% del PIB, inferior al de la mayoría delos países de nuestro entorno, es cla-ramente insuficiente para romper losdesequilibrios territoriales y mantener

simultáneamente la oferta actual deprestaciones. Hay que adecuar la pre-visión presupuestaria a la realidad sa-nitaria. Los créditos iniciales, ficticiospor voluntaristas, producen desviacio-nes presupuestarias y descrédito delsistema sanitario y de sus gestores. Altiempo es preciso un esfuerzo paracontrolar el gasto y no tener que bus-car justificaciones a posteriori.

Descentralización, cambios organiza-tivos, ordenación de las nuevas tecno-logías, planificación de la evoluciónde costes salariales, eficiencia en lasprácticas profesionales, política de di-rectivos, implicación de los usuarios,coordinación o integración intersecto-rial son otros tantos factores necesa-rios para el control del gasto sanitario.

• La descentralización persigue unmejor conocimiento de las necesi-dades y una gestión más ágil y efi-ciente de la oferta de servicios.¿Siempre y en todos los casos lastransferencias han supuesto un pro-ceso de descentralización? Me temoque, en más de una ocasión, el cen-tralismo “de Madrid” ha sido susti-tuido por otro polarizado en la capi-tal autonómica. Los gestores perifé-ricos, objeto de una ya tradicional La

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Las transferencias sanitarias:una revisión crítica

Jesús Gutiérrez MorloteDirector General de INSALUD 1990-1991


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desconfianza por parte de sus servi-cios centrales y fuertemente condi-cionados por presupuestos inicialesinsuficientes, no han sido habilita-dos lo necesario para tomar decisio-nes. Los propios departamentos deeconomía y de personal (o funciónpública) han sido cicateros en la des-centralización en los departamentosde sanidad, continuando así la polí-tica de recelo de los ministerios ho-mónimos respecto del de sanidad.

• Demasiadas veces o no se han pro-ducido verdaderos cambios organi-zativos o éstos han hecho más com-plejas las estructuras recibidas, envez de simplificarlas y agilizarlas. Enocasiones asistimos a una mimetiza-ción de lo que fue el INSALUD, “clo-nación” en afortunada definición deJulio Villalobos, y los servicios auto-nómicos reproducen sus característi-cas menos ejemplares. A la estructu-ra periférica del INSALUD, transfor-mado nominalmente en Servicio deSalud, se han ido añadiendo super-estructuras destinadas a su control,como si se tratara de un ente ajenoa las respectivas consejerías, cuandono antagónico.

• Las nuevas tecnologías sanitarias, adiferencia de lo que sucede en otrossectores, exigen más personal y conmayor grado de especialización. Sudisposición improvisada aumentalos costes muy por encima de lo pre-visto. Con frecuencia la planifica-ción, todo lo centralista e imperfec-ta que se quiera, ha sido sustituidapor la improvisación, consecuenciade la fragilidad frente a demandasprovinciales (provincianas), que bus-can la autarquía sanitaria al costeque sea y para mayor gloria de lospolíticos locales. El resultado es quepueden multiplicarse unidades inne-cesarias, a costa de la calidad delservicio prestado. El incremento delgasto farmacéutico, que representa

la cuarta parte de los presupuestospara la asistencia sanitaria (la mitadde los costes de personal), mereceun capítulo aparte y no puede abor-darse en solitario desde las CCAA.Solo serían verdaderamente efica-ces actuaciones simultáneas sobreregistro, producción, almacena-miento, distribución, prescripción,venta y consumo, con la participa-ción de las autoridades estatales.Pero ello no exime a las CCAA deadoptar medidas que, por el mo-mento, no parece que se hayanadoptado en este terreno.

• Quizá no se haya sabido aprovecharla oportunidad de los pactos retribu-tivos para hacer cambios simultáne-os en la organización, que en el casode los hospitales es ineficiente yobsoleta a todas luces. La adminis-tración sanitaria, tanto la del Estadocomo las autonómicas, casi siempreha ido por dentrás de los aconteci-mientos. Los incrementos salarialesse han hecho tarde, cuando ya sehabía pagado el coste social y políti-co, y a cambio de nada. Cuando losempleados del sector público sani-tario exigen aumentos de sueldo,resulta difícil no acceder a su de-mandas, porque es un colectivo nu-meroso (representa cerca de un 2%de la población general), con in-fluencia social y capacidad paramovilizarse inmediatamente ante lassedes de los gobiernos regionales,siempre próximas. Se abre una ca-rrera sin fin en busca sucesivamentede homologaciones intra-regiona-les, equiparaciones inter-regionalesy, después, con la meta puesta enotros países de la Europa comunita-ria.

• El extrañamiento de los médicosrespecto de los objetivos institucio-nales es sin duda, más peligrosopara el conjunto del SNS que el sim-ple crecimiento incontrolado de las

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retribuciones. En ellos confluyenoferta y demanda de asistencia sani-taria, y esta característica, propia delos directivos en otras empresas, esdeterminante del crecimiento delgasto sanitario. Pero rara vez se haintentado conseguir su “complici-dad” para mejorar la eficiencia delsistema. Los cambios organizativospara introducir la competencia entreunidades clínicas no han pasado,hasta donde yo conozco, de anec-dóticos o excepcionales. Propuestascomo la de “carrera profesional” ono se han desarrollado o se hantransformado en un concepto eco-nómico ligado a la antigüedad. Enunas ocasiones habrá faltado volun-tad política y en otras han sido lossindicatos los que han conseguidotransformarla en una escala retributi-va sin contenido funcional.

• El SNS, en su conjunto, no ha tenidonunca una verdadera política dedirectivos. A la improvisación en losnombramientos, la escasa incentiva-ción y la inestabilidad se ha sumadouna selección con criterios no siem-pre profesionales. No se da tiempoa consolidar una determinada ges-tión y, en las CCAA más pequeñas,con la “compartimentalización” delSNS, no existe “masa crítica” comopara poder hacer una adecuada pro-moción.

• Las corporaciones locales tuvieronantaño un protagonismo en la asis-tencia sanitaria, bien que limitado aciertos segmentos de la población ypara determinados fines. En la ac-tualidad, con la universalización dela asistencia, ya no tienen esas res-ponsabilidades y contemplan al dis-positivo sanitario como algo institu-cionalmente ajeno, al que se dirigensolo en demanda de más y mejoresservicios. Su presencia en los órga-nos de participación no ha contri-buido a cambiar esa perspectiva. No

se ha explorado suficientemente laposibilidad de que, sobre la base deunas prestaciones comunes a todoel SNS, puedan participar, incluso fi-nancieramente, en nuevas ofertasde servicios. Sería un modo de co-rresponsabilizarles y de acercar elSNS a las entidades más próximas alos usuarios.

Las CCAA tienen ahora plenitud decompetencias en asistencia sanitariapero ya las tenían antes en educacióny en servicios sociales. Teóricamenteserá más fácil la siempre complejacoordinación intersectorial. Valgan, atítulo de ejemplo, dos aspectos queinciden en la calidad y el coste de laasistencia.

• En España hay un médico por cada240 habitantes. Una de los mayorescensos relativos de médicos en elmundo, dudoso honor que compar-timos con muy contados países denuestro entorno (Austria, Italia) y conotras naciones más distantes geo-gráfica y políticamente (Rusia,Cuba). Parece demostrada la rela-ción entre número de médicos ygasto sanitario. Además, una pre-sión constante para emplear a mé-dicos en el sector público por enci-ma de las necesidades reales, difi-culta la correcta organización y lasmejoras salariales. Durante años elMinisterio de Sanidad transmitió,con escaso éxito, esta preocupaciónal Consejo de Universidades, pueséstas son autónomas para estable-cer el número de estudiantes que seadmiten en las facultades de Medi-cina. Ahora las Universidades de-penden de las CCAA, que apruebananualmente sus presupuestos. Con-vendría hacer un mayor esfuerzo porreducir el número de médicos quese licencian y, naturalmente, por me-jorar su formación de pregrado, in-cluyendo, como en otros países laenseñanza de gestión clínica. La

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• En nuestro país hay tres millones depersonas de más de 75 años. Ade-más del aumento del gasto sanitarioque ello comporta, muchas camashospitalarias están ocupadas conpacientes ancianos cuyo principalproblema no es sanitario sino social.Tras las transferencias, los serviciossanitarios y los sociales son de lamisma titularidad. Se echan en faltainiciativas que vayan más allá de lamera (y difícil) “coordinación” entreambos, ubicando pacientes y gastoen el lugar que les corresponde,probablemente mediante la integra-ción de determinados servicios.

Por las razones expuestas, sin afán deser exhaustivo, el hecho es que la des-viación presupuestaria es una caracte-rística común de las CCAA que hanasumido las transferencias del INSA-LUD (Javier Elola).

Examinados algunos de los factoresque determinan el gasto sanitario y,por ello, que pueden producir desvia-ción de presupuestos inicialmenteinsuficientes, quisiera hacer algunasreflexiones sobre el segundo elemen-to potencialmente deslegitimador delSNS: la desafección de sus usuarios.

Las encuestas hace ya mucho tiempoque muestran una disposición favora-ble al dispositivo asistencial, en mayormedida si los entrevistados han utiliza-do sus servicios. Ignoro la evoluciónde los sondeos, pero me permito du-dar que su opinión esté fundada enlos mismos parámetros que suelenutilizar los políticos sanitarios. Los ciu-dadanos, en tanto que pacientes ytambién como contribuyentes, debe-rían conocer en términos inteligiblescómo funciona el SNS, qué variablesse utilizan, si coinciden con sus nece-sidades o no, poder comparar entrediferentes ofertas de servicios. Pero,por el contrario, ni hay acuerdo sobrequé indicadores aplicar, ni los que em-

plean los responsables de los serviciosde salud se corresponden siemprecon los que preocupan a los usuarios.

• Las CCAA, celosas de sus compe-tencias, y el Ministerio de Sanidad,en búsqueda de una definicióndentro del conjunto del SNS, noacaban de consolidar un diálogoleal y sin complejos. Buena muestraes la discusión sobre la informaciónsanitaria. Es preciso acordar unosindicadores fiables acerca del fun-cionamiento de cada servicio. Noparece de recibo que el Estado ca-rezca de datos respecto de un dis-positivo público que responde almandato constitucional de protec-ción de la salud, o que ignore de suámbito territorial lo que puede co-nocer fácilmente de otros estadosde la Unión Europea. Es el garantede la igualdad de los ciudadanos enel acceso a las mismas prestaciones.¿Cómo se puede explicar que nosea posible un acuerdo entre lasCCAA y el gobierno del Estado pa-ra determinar qué indicadores y conqué periodicidad se van a intercam-biar? Hay países, sin un sistema sa-nitario público, donde los periódi-cos diarios informan sobre la cali-dad de servicios sanitarios privados(por ejemplo, la mortalidad en dis-tintos servicios de cirugía cardíaca).¿Con qué argumentos puedennuestros servicios de salud negaruna información semejante?

• El sistema sanitario público no debeutilizarse irresponsablemente para lapropaganda gubernamental o polí-tica. No sólo por la naturaleza de susprestaciones sino también por suelevado coste. Los ciudadanos nopueden ser tratados como menoresde edad. Y eso es lo que parececuando leemos (está en las hemero-tecas) que las transferencias van aservir para que las empresas localespuedan participar de los concursos

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de suministros o de obras (¡¡!!). Trasmuchos años de transferencias, hayCCAA que destacan, como logro delproceso de traspaso de competen-cias, que han aumentado en algomás de dos minutos la duración me-dia de las consultas de atención pri-maria, o que han implantado la ciru-gía mayor ambulatoria o el controlde las listas de espera... Se suponeque la descentralización mejora laeficiencia porque permite conocermejor las necesidades del colectivoobjeto de atención. Se debería ha-cer un esfuerzo para concretarlas, enlugar de mantener a los servicios desalud en el limbo autocomplacientedel manejo de indicadores teóricos.

Tal vez este breve resumen parezcapesimista y sesgado. Hasta es posible

que lo sea. Desde luego no más quelos artículos vacíos y reiterativos conlos que algunos, no todos, políticosregionales justifican su propia existen-cia. Asumo la responsabilidad que mepueda corresponder de la actual si-tuación como resultado de mi pasadode político y gestor sanitario, en laconfianza de que ello no me obligueal silencio perpetuo.

Tampoco pretendo una marcha atrásal proceso transferencial, imposible aestas alturas. Se trata de hacer cam-bios cualitativamente significativos yorientados al paciente desde la pers-pectiva del mandato constitucional yen el marco del Estado de las Autono-mías, trabajando con imaginación ycon rigor.

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Tras cuatro meses de funcionamientoen el nuevo marco postransferencialdel Sistema Nacional de Salud, toda-vía no se han explicitado las políticasaplicadas a la compra de servicios sa-nitarios, ya sean de provisión públicao privada, por los Servicios de Saludde las Comunidades Autónomas conlas transferencias sanitarias reciente-mente adquiridas.

Durante los últimos seis años hemostrabajado en la Subdirección de Con-ciertos del INSALUD convencidos delas bondades del Sistema Nacional deSalud español y de su financiación pú-blica, como expresión de solidaridad,pero también convencidos y com-prometidos en conseguir para los ciu-dadanos (beneficiarios del SistemaNacional de Salud) los mejores servi-cios en calidad y coste-eficiencia, paramejor consecución de la equidad ex-presada en el artículo 3 de la Ley Ge-neral de Sanidad.

Desde la perspectiva que nos dahaber trabajado en el desarrollo deherramientas de contratación paraofrecer a los ciudadanos aquellasprestaciones para las cuales los recur-sos propios eran insuficientes, inexis-tentes o inadecuados desde los pun-

tos de vista tecnológico-técnico, eco-nómico o social, en un determinadoárea, o en general, en el ámbito INSA-LUD, me atrevo a aportar unas cuan-tas reflexiones y recomendacionesque considero de interés para la com-pra de servicios sanitarios y la partici-pación de la iniciativa privada en laprovisión de los mismos en el SistemaNacional de Salud.

Históricamente, en las últimas dosdécadas, la iniciativa privada1 en sani-dad, en su relación con el SistemaSanitario Público, ha tenido un papelsubsidiario y muy poco complementa-rio, con grandes oscilaciones en surelación de provisión de servicios alSistema Nacional de Salud, a pesar deser éste, por regla general, su clientemás importante. La escasa o nula defi-nición de las prestaciones que se con-certaban impedía fijar precios quetuvieran en cuenta los costes, condu-ciendo a la “subasta” en detrimentode la calidad, manteniendo preciosmuy bajos junto con una incapacidadde exigir calidad en el servicio. Ésto

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La compra de serviciossanitarios en el nuevo marco

del Sistema Nacional de Salud

Eduardo Martín EscobarSubdirector General de Conciertos del INSALUD. Madrid

1 Las instituciones y empresa privadas de servi-cios sanitarios están en gran parte constituidaspor entidades sin ánimo de lucro: fundaciones,organizaciones religiosas, ...


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ha determinado, salvo en honrosasexcepciones, un raquitismo de lasempresas sanitarias privadas, que hantenido que aprovechar nichos dedemanda insatisfecha, en general enrelación con técnicas diagnósticas ytratamientos especiales, con grandesdificultades para la amortización deequipos, y por lo tanto para la renova-ción tecnológica, impidiéndoles cre-cer, dificultando la adopción de pro-gramas de calidad y facilitando lapicaresca en el cumplimiento de lanormativa sobre incompatibilidad delos profesionales, que difícilmenteencontraban en la empresa privadasuficiente seguridad para la dedica-ción exclusiva.

La profesionalización de la gestiónsanitaria, junto a las limitaciones pre-supuestarias a que ha llevado el creci-miento del gasto sanitario asociado alenvejecimiento de la población, eldesarrollo tecnológico y la intensidadde su uso, así como la maduración delos ciudadanos en sus demandas deservicios con niveles superiores decalidad y sin demoras, han determina-do que las distintas administracionessanitarias exploren iniciativas de pro-visión que persiguen la eficiencia en lagestión, asociada a la motivación delos profesionales y la atención máspersonalizada y centrada en las ex-pectativas de los ciudadanos. Véase eldesarrollo de las empresas públicas,consorcios, fundaciones, etc... Real-mente, se están adoptando estructu-ras de empresa privada, con todas laslimitaciones y salvaguardas precisas,en el convencimiento de conseguir losobjetivos del Sistema con mayor efi-ciencia.

Las empresas sanitarias privadas hantenido que evolucionar, para podercrecer, ante las alternativas que plan-teaba el mercado sanitario, y tomarconciencia de que el mejor cliente erala Administración (frente a privados

puros y aseguradoras) siempre quelos niveles de calidad fueran equiva-lentes a los de los centros públicos yno existieran problemas de incompa-tibilidad.En mi opinión ya existe un marco decompetencia y los responsables sani-tarios deben plantearse donde com-prar los servicios sanitarios.

Las iniciativas privadas, cuando seencuentran lideradas por profesiona-les sanitarios cualificados y altamentemotivados, pueden obviar las rigide-ces del régimen laboral de las admi-nistraciones públicas y de los presu-puestos y políticas de inversión de laAdministración, permitiendo desarro-llar técnicas de alta tecnología diag-nóstica y terapéutica con una eficien-cia difícil de igualar por el sistemapúblico. Véanse las iniciativas dediversas Comunidades Autónomas,creando empresas públicas, y otrasentidades que escapan al derechoadministrativo, para desarrollar laprestación de procedimientos de altatecnología, con coste de inversiónelevados y necesidad de alta capaci-tación técnica en los profesionalesque la desarrollan, más aún si se pre-cisa de equipos multidisciplinarios;como ejemplo las nuevas técnicas deradioterapia (conformada, fracciona-da, intensidad modulada) y radiociru-gía estereotáxica.

Los planificadores sanitarios no debenobviar los recursos privados. La redun-dancia de instalaciones, sobre todo siexigen importantes inversiones, favo-rece la obsolescencia de los equipos yla escasez de profesionales capacita-dos, y dificulta la constitución de equi-pos eficientes. Existen ejemplos decooperación de recursos públicos yprivados para un mejor servicio: diag-nóstico por imagen de alta tecnología,cirugía cardíaca y hemodinámica priva-da con cardiología hospitalaria pú-blica. Tanto la Ley General de Sanidad

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como las diversas Leyes de Ordena-ción Sanitaria de las Comunidades Au-tónomas contemplan la integración derecursos privados (red única de utiliza-ción pública) en la atención sanitaria.

Para la compra eficiente de serviciossanitarios, los Servicios de Saluddeben definir explícitamente el marcode relación con los recursos privadosNivel de calidad exigido: no menorque el exigible en los centros e insta-laciones propios, tanto en equipos einstalaciones como en profesionales yprocedimientos de realización del ser-vicio (guías y protocolos).

Flujo estimado de pacientes hacia losrecursos concertados. Las “listas deespera” históricas no tienen porquéperpetuarse o evolucionar a saltos, enfunción de la oportunidad política omediática, si se adecua la oferta a lademanda y se aprovechan las oportu-nidades que los centros privados pue-den ofrecer (valles de actividad) asícomo la flexibilidad de los mismos enla disposición de recursos.

Debe establecerse un horizonte tem-poral que permita a la iniciativa priva-da realizar las inversiones necesariaspara el mejor servicio, y que lógica-mente se disponen en función de lasposibilidades de amortización.

Se debe establecer un precio justoque tenga en cuenta los costes de lacalidad exigida, la justa retribución delos profesionales, las necesidades derenovación tecnológica y la continui-dad del servicio. Los costes de puestaen funcionamiento, ineficiencia yburocracia en los centros públicos,sobre todo en actividades comple-mentarias, como las de diagnóstico ytratamiento o determinadas técnicas,en general, supera al beneficio legíti-mo de la empresa privada.

Se debe facilitar la relación de losprescriptores y los proveedores en elplano profesional asistencial, por cau-ces bien definidos y transparentes,que impidan las perversiones de larelación por cauces informales.

En aquellos servicios o prestacionesque no son el objetivo central del sis-tema –prestaciones complementariascomo el transporte sanitario, o pro-cedimientos diagnósticos o terapéu-ticos, de ejecución fundamentalmen-te ambulatoria y/o domiciliaria, comola diálisis, las terapias respiratorias,incluso la rehabilitación– y querequieren una logística específica delservicio, muchas veces muy diferentede los recursos comunes de la asis-tencia sanitaria, la suma de coste ymargen de beneficio legítimo de laempresa privada es muy inferior alcoste que supone su completa pro-ducción y gestión por el sistema sani-tario público. Hoy en día ningún res-ponsable sanitario se plantearía lacompra de ambulancias y la gestióndirecta del transporte sanitario pro-gramado.

En conclusión, las relaciones entre lasAdministraciones Sanitarias, en con-creto los entes con competencia en lacompra de servicios sanitarios, y lasempresas e instituciones provisorasde los mismos, deben basarse en lalealtad, la coincidencia de intereses yobjetivos, la trasparencia y la confian-za, definiendo claramente los planifi-cadores cuáles son los espacios asis-tenciales que mejor pueden proveerla iniciativa privada, cuales son losespacios comunes, y cuáles deben serde exclusivo dominio de la provisiónpública, y estableciendo relaciones decolaboración duraderas, basadas enel aseguramiento de la calidad y elservicio.

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El momento en el que el modelo sani-tario español alcanza su madurez, conlos traspasos de servicios sanitarios alas Comunidades Autónomas queaún no disponían de ellos, es unabuena oportunidad para realizar unavaloración de lo que ha sido el des-arrollo autonómico de la sanidad enCatalunya y cual –quizá– debiera ha-ber sido.

En primer lugar, creo sin lugar a du-das, que no pueden establecersecomparaciones entre los distintos de-sarrollos autonómicos. En Catalunya,los traspasos de servicios se recibenhace ya 20 años, en un marco socio-político muy distinto: una democra-cia incipiente en el Estado, un Estatu-to muy joven, y una estructura admi-nistativa autonómica en la fase inicialde desarrollo. A partir de aquelmomento, nuestro sistema sanitarioha crecido paralelo al desarrollo y a laconsolidación democrática, autonó-mica y socioeconómica del país, conlas ventajas e inconvenientes imagi-nables. En este sentido, los traspasosrecientes nacen “con un pan bajo elbrazo” no sólo por el pacto de finan-ciación, sino además por nacer enuna democracia consolidada, en unpaís que ha avanzado espectacular-

mente en estos 20 años, y con un dis-positivo asistencial comparable al denuestros vecinos europeos; algo queno ocurría de la misma forma hace 20años.

La configuración del modelo

A mi entender, el desarrollo del siste-ma sanitario en Catalunya ha com-prendido tres etapas claras. La pri-mera a la que podríamos denominarde la configuración del modelo, fueaquella en la cual el esfuerzo estuvodedicado a la macroplanificación(primer Mapa Sanitario), a la propiaestructuración del sector proveedorpropio y concertado (creación delInstituto Catalán de la Salud y crea-ción de la XHUP –Red Hospitalaria deUtilización Pública–) y a la organiza-ción del propio Departamento deSanidad y a la formalización de susrelaciones con el sector (primeraorden de conciertos). Toda esta eta-pa que conllevó 10 años (1981-1990)estuvo presidida por la decisiónestratégica de mantener y consolidarla provisión mixta de servicios asis-tenciales ya existente en Catalunya,decisión y estrategia por otra parte,aún plenamente vigente. La

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La experiencia de construcción delServicio de Salud en Catalunya

Ramón Massaguer i MeléndezDirector General del Servicio Catalán

de la Salud 1995-1998


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La consolidación

La segunda etapa: la consolidación delmodelo sanitario, que se inicia el año1990, con la aprobación de la Ley deOrdenación Sanitaria de Catalunya, yque durará hasta el año 2000. Dichaley formalizó la separación de funcio-nes entre la provisión y la compra yfinanciación de los servicios, con lacreación del Servicio Catalán de laSalud como ente asegurador público,responsable de garantizar la asistenciasanitaria a todos los ciudadanos. Re-gulando de hecho, un “mercado” di-versificado, pero de financiación ma-yoritariamente pública. A esta ley,aprobada por consenso –un aspectofundamental del modelo– se le debetambién la agilidad en la utilizaciónposterior de toda la diversidad en lasfórmulas de gestión que el ordena-miento jurídico dispone. Ello ha permi-tido entre otras situaciones, adaptarlas necesidades en la renovación e in-versión de nuevas infraestructuras, a larealidad de esa provisión mixta, permi-tiendo la configuración de consorcios,empresas públicas y cesiones de ges-tión fundamentalmente, que permitenorganizar, gestionar y/o construir in-fraestructuras o servicios, donde la redpropiamente pública no existe o notiene posibilidades de desarrollarse.

Quisiera considerar además algunosaspectos más intangibles pero nomenos importantes, en todo el proce-so y especialmente en esta etapa yacerrada: Primero, la superación –conlos años– del falso y a menudo mani-queo debate de la privatización de losservicios públicos. En la medida enque el ciudadano es ajeno a quienostenta la titularidad del servicio querecibe, y sólo percibe y quiere percibirclaras mejoras en su atención directa.Al margen que cada vez más se con-solida una cultura de servicio públicodirecto, eficaz y amable. En segundolugar, el consenso político; en la medi-

da en que las grandes decisionestomadas en el desarrollo del modelohan sido como mínimo conveniente-mente debatidas con todos los secto-res implicados y en la mayoría de loscasos, consensuadas. Evitando “poli-tizar” en exceso los temas sanitarios. Yel tercer elemento también clave, hasido la profesionalización de la ges-tión, iniciada ya en los 80 con granrecelo de los médicos asistenciales enaquel momento pero ampliamentereconocida y valorada positivamenteen la actualidad, por lo que el debatedentro del sistema es cada vez mástécnico y más riguroso (un mismo len-guaje).

Otro aspecto importante de esta eta-pa de consolidación del modelo con-siste en el desarrollo de los instrumen-tos clave de la planificación sanitaria:el Plan de Salud (con tres ediciones asus espaldas) y una de sus consecuen-cias: el desarrollo del Plan de serviciossanitarios y sociosanitarios; ambosproductos de los 90. Con estos ele-mentos de planificación, que enmar-can los objetivos de las relacionesentre el ciudadano, los proveedores yla administración sanitaria, coexistenaspectos propios de la madurez de losdistintos interlocutores: el ServicioCatalán de la Salud desarrolla nuevossistemas de pago y compra de servi-cios, pone en funcionamiento nuevaslíneas de producto y establece lasmedidas para consolidar las redes deproveedores. Por su parte los provee-dores, alcanzan un grado importantede madurez, en la medida en que in-troducen constantemente elementosde eficiencia en su gestión, y diversifi-can sus líneas de producto, aparecien-do además ya proveedores multilínea.

La transformación

La tercera fase, que no comentaré condetalle, es la que empieza en el año

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2000, con el posicionamiento explícitodel Servicio Catalán de la Salud –Cat-Salut– como la aseguradora pública,potenciando la orientación a la de-manda, hacia las necesidades de losciudadanos, con el desarrollo de polí-ticas nuevas de atención al cliente(abordaje de listas de espera, 061 entoda Catalunya, teléfono de informa-ción sanitaria Sanitat Respon, etc).

Las dificultades del proceso

Cuales son los elementos que han di-ficultado este desarrollo, o como de-cía al principio, lo que pudiera o de-biera haber sido. En primer lugar,algo que no ha ocurrido con losactuales traspasos de servicios quesería en el caso de Catalunya la infra-dotación de los mismos. Lógicamenteen el momento del traspaso, primó elinterés político en recuperar cotas deautogobierno frente a un estudioriguroso y un debate lento sobre lavaloración de los servicios a traspasar.Pero asumido este riesgo, decir queel gobierno de Catalunya ha tenidoque renovar la mitad del parqueinmobiliario en atención primaria, porla precaria situación de los serviciosrecibidos de la Seguridad Social; ade-más de construir nuevos centros hos-pitalarios y desarrollar la red en saludmental y en atención sociosanitaria,por citar solamente aspectos relativosa la inversión. Aunque las Comunida-des Autónomas que reciben ahora losservicios tienen necesidades de inver-sión, sin lugar a dudas empiezan suandadura en mucho mejores condi-ciones.

Otro aspecto remarcable reside en losefectos de los ciclos económicos,sobretodo cuando impactan sobresistemas de financiación basados enel gasto presupuestario, como ha sidoen varias etapas en estos 20 años deautonomía. Estas fases han significa-

do un peaje muy duro para los servi-cios sanitarios en la medida en quesólo cabría la eficiencia y el freno a lasinversiones, ante el escaso crecimien-to de los ingresos. Esperemos en estesentido que el nuevo modelo definanciación ya en vigor atenúe pro-gresivamente estos posibles efectosadversos del contexto económico.

Evidentemente si de algo se aprendees de los errores que uno mismocomete y de la experiencia en ir supe-rando etapas. En este sentido, el ejer-cicio de la autonomía presupone de-sarrollar el autocontrol, y ejercer laresponsabilidad en la sostenibilidaddel sistema sanitario. Por ello, la expe-riencia de estos años –por ejemplo–en el control de gestión y en los inten-tos de contención del gasto farma-céutico son claves esenciales. Sin du-da alguna, éste es el gran reto quedeben asumir los gobiernos autonó-micos que se “estrenan” con la sani-dad. Cuando el presupuesto autonó-mico es vinculado en un porcentajesuperior al 30% por el gasto sanitarioy política confusa, el comportamientode la factura farmacéutica (por citar elejemplo más sangrante) se convierteen un problema de gobierno; agrava-do por la dificultad en su control y porla indefinición hasta el momento delpapel del Ministerio en la autorizaciónde nuevos fármacos.

Como conclusión

En resumen, el desarrollo de nuestromodelo ha sido para los que hemostenido la suerte de poder participaren él una experiencia apasionante. Yen definitiva, si algún mensaje debe-mos tener siempre todos presente,sería que el disfrute de la autonomíadebe complementarse obligatoria-mente con la autoexigencia en la bue-na gestión y en los buenos resultados,en salud, para el ciudadano. Asimismo La

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los gobiernos autonómicos tienenque concienciarse que con la asun-ción efectiva de las competenciassanitarias, se está asuminedo sin lugara dudas la prestación del servicio

público más esencial, por lo que laspolíticas generales que venían desa-rrollándose, deberán adaptarse a estanueva realidad.

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I. Análisis de situación

En 1996 y, recién iniciada su responsa-bilidad al frente del Instituto Nacionalde la Salud (INSALUD), el nuevo equi-po directivo de la Entidad nos plante-amos, en primer término y como obje-tivo prioritario, la identificación de losproblemas, la cuantificación de losmismos y el diseño de aquellas medi-das necesarias para su corrección.

Las conclusiones derivadas del primeranálisis de situación pusieron de relie-ve la existencia de algunas inadecua-ciones e ineficiencias. Entre éstas y, amodo de resumen, puede hacersemención a los indicadores de activi-dad que ofrecían una muy mejorableproducción y, como consecuencia deello, una demora media quirúrgicapara intervenciones quirúrgicas desiete meses y una demora máximasuperior a los 3 años en algunos casos(Extremadura y Castilla-La Mancha) yun insuficiente desarrollo de la carterade servicios alternativos a la hospitali-zación; a la sensible descapitalizacióny deterioro del equipamiento de loscentros, debido al insuficiente nivel deinversiones en los años anteriores; y aun modelo organizativo centralista yde estructuras rígidas y burocráticas,

en el que destacaban la carencia deherramientas de gestión, un predomi-nio de la gestión del gasto frente a lagestión del coste, la inexistencia deherramientas de medida válidas y laobsolescencia de los sistemas deinformación sanitaria y una descapita-lización importante de las infraestruc-turas, como consecuencia del intentode ajustar el gasto corriente.

Para una cabal comprensión de estasconclusiones es preciso tener encuenta que en 1996, el INSALUD erala entidad responsable directa de losservicios de atención sanitaria que da-ban cobertura a más de 14 millonesde ciudadanos y disponía de unos re-cursos materiales y humanos deextraordinaria importancia: 81 hospi-tales, 37.133 camas, 95 centros de es-pecialidades, 994 centros de salud y1.083 equipos de atención primaria.En esta estructura prestaban serviciosaproximadamente 132.000 trabajado-res. Además, utilizaba 108 centrosconcertados, con 21.916 camas. Supresupuesto era de cerca de 1,5 billo-nes de pesetas y su ámbito territorialse extendía a diez ComunidadesAutónomas, junto con las ciudades deCeuta y Melilla, totalizando veintisieteprovincias. La

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Nuevos servicios de saluddesde la experiencia del

Instituto Nacional de la Salud1996/2000

Alberto Núñez FeijóoPresidente Ejecutivo de INSALUD 1996-2000


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II. Innovaciones organizativas

Esta gran dimensión de recursos nosaproxima a la complejidad de la orga-nización y gestión de la red y a la res-ponsabilidad de su gestores para lo-grar la mayor rentabilidad social delos recursos sanitarios públicos, extre-mo éste último incompatible con unposible enfoque inmovilista basadoen una gestión de “mínimos” y cen-trado básicamente en los aspectospresupuestarios del sistema, so pre-texto de que el INSALUD iba a sertransferido a corto o a medio plazo.Este enfoque, absolutamente inade-cuado, hubiera representado el some-ter a la entidad a una gestión “resi-dual” por tiempo indefinido, con elconsiguiente deterioro en la gestiónde los servicios sanitarios y pérdida demotivación de los profesionales antela ausencia de iniciativas y de objeti-vos del sistema.

Por ello, se apostó por proceder aldesarrollo de actuaciones tendentes alograr cambios estructurales y de cul-tura en la organización que culmina-ron con la elaboración de un plan es-tratégico, primer documento de plani-ficación integral de la Entidad en susveinte años de existencia. Estas refor-mas se dirigían no sólo a la mejora dela gestión en el ámbito sanitario, sinotambién al establecimiento de nuevosmarcos de organización que promo-vieran cambios estratégicos en laorganización. Se trataba, en definitiva,de consolidar y flexibilizar el sistemasanitario, objetivo que venía a dar res-puesta a la necesidad de alcanzarmayores niveles de calidad y de facili-tar la culminación del proceso detransferencias de la gestión de los ser-vicios sanitarios del INSALUD.

• En un intento de sistematizar lasinnovaciones organizativas introdu-cidas por el INSALUD en el período1996/2000, se procede seguidamen-

te a resumir algunas de las principa-les actuaciones implementadas parala modernización y mejora de susservicios.

• Una primera línea de actuaciónestaba en consonancia con el prin-cipio básico que justifica la existen-cia de la Administración sanitaria yque debe presidir su entera activi-dad, como es el servicio a los ciuda-danos. A tal fin y entre otras accio-nes, se amplió el nuevo modelo deatención primaria a 1,4 millones depersonas; se crearon equipos desoporte de atención domiciliaria; seinnovó creando los primeros servi-cios de cirugía menor en atenciónprimaria; se extendió a todo el terri-torio un servicio esencial, como esel de urgencias-emergencias, a tra-vés del 061 que sólo funcionaba enuna (Madrid) de las diez Comunida-des Autónomas, más Ceuta y Meli-lla; se implantó un plan de atenciónintegral a la mujer; se incrementó laactividad quirúrgica; se potenciaronlas alternativas a la hospitalizacióntradicional; y se configuró un pro-grama de garantía de la demoraquirúrgica (seguro sueco). Comoconsecuencia de lo anterior, se pa-só de una demora media quirúrgicade siete meses, en junio de 1996, auna de sesenta y dos días, endiciembre de 1999 y a una demoramáxima de varios años en algunoscasos, al no superar los seis meses.

• Paralelamente se desarrolló un am-plio elenco de acciones dirigidas apromover la implicación y motiva-ción de los profesionales, en lamedida en que la relación entreéstos y los pacientes es la razón deser fundamental del servicio sanita-rio y eje ineludible para configurarespacios de participación, decomunicación y de información.Este planteamiento se concretó enuna serie de actuaciones, entre las

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que cabe destacar las relativas alincremento puntual de plantillas, afin de mejorar la eficiencia de losrecursos; las destinadas a favorecerla estabilidad en el empleo; losacuerdos para la implantación deincentivos y mejoras retributivas; ylos cambios dirigidos a mejorar lascondiciones de trabajo y la motiva-ción de los profesionales.

• En cuanto a la gestión económica,hay que señalar que el eje inspiradorfue el de la responsabilidad, políticaque permitió que no se generaradéficit en la entidad en ninguno delos ejercicios cerrados en la legislatu-ra. Ello no sólo se hizo mediante losrecursos adicionales derivados delAcuerdo de Financiación 1998/2001,sino también a través de medidasestructurales que permitieron aho-rros que posteriormente se reinvir-tieron en el sistema. Esta política deresponsabilidad en la gestión econó-mica y ausencia de déficit permitióasimismo articular nuevas relacionescon los proveedores de productos yequipamientos sanitarios y una nue-va política de conciertos.

• En materia de infraestructuras, elINSALUD invirtió, a lo largo de loscuatro años de referencia, más de uncuarto de billón de pesetas en nue-vas infraestructuras sanitarias y reno-vación de las existentes, lo que su-puso un incremento del 72,4% en lostres primeros años de aplicación delnuevo Modelo de Financiación(1998/2000), sobre los tres primerosaños del modelo anterior (1994/1996). Sobre ello, hay que señalarque gran parte de estas inversionesse destinaron a corregir desequili-brios territoriales en ComunidadesAutónomas que históricamente ha-bían tenido un menor gasto por per-sona, así como que se pusieron enmarcha 146 nuevos centros de salud,se renovaran otros 44, se concluyera

o iniciara la construcción de 12 nue-vos hospitales y se reformaran oampliaran otros 62, lo que significóuna renovación total del 86% de loshospitales del INSALUD o, lo que eslo mismo, la creación de una redhospitalaria completamente renova-da. De este modo, el insalud se con-virtió en el primer servicio de saluddel Estado en incremento de infraes-tructuras y en el primer organismode toda la Administración Generaldel Estado en inversión de obras deedificación.

• El notable esfuerzo inversor llevadoa cabo por el INSALUD incidió tam-bién y especialmente en la poten-ciación y mejora de los sistemas deinformación, imprescindibles nosólo para gestionar adecuadamenteun organismo tan complejo, sinotambién para garantizar una asisten-cia de calidad. El esfuerzo realizadoen el cuatrienio, que se tradujo enun incremento del 521% en inversio-nes en este tipo de tecnologías enrelación con el cuatrienio anterior(de 5.449 millones en el cuatrienio1993-1996 a 33.860 millones en1997-2000), permitió la implantaciónde una Red Corporativa de Comuni-caciones y la extensión de sistemasde información a todas las áreas, esdecir, atención primaria, hospitales yservicios centrales.

• Tal y como se ha expuesto, el INSA-LUD fue capaz de realizar un esfuer-zo extraordinario en sanidad y sudinamismo estaba asegurado. Noobstante ello, el equipo directivode la Entidad tenía la firme convic-ción de que si no se procedía a lamodernización de la organización ygestión sanitaria, el esfuerzo finan-ciero realizado no produciría por sisólo el efecto deseado. Y ello confundamento en que los centros dela red debían afrontar demandascada vez más exigentes, tanto de La

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los ciudadanos como de sus pro-pios profesionales, a las que el mar-co administrativo tradicional no eracapaz de responder de forma ade-cuada.

En este contexto y, para dar respuestaa las expectativas y preferencias mani-festadas por los ciudadanos y por losprofesionales, el INSALUD inició unproceso de transformación tendente ala modernización de la organización ygestión sanitaria. Así deben entender-se la constitución de fundaciones denaturaleza o titularidad pública (simi-lares a las empresas públicas deAndalucía y a las fundaciones de Cata-luña, Galicia, Asturias); la realizaciónde análisis internos y de planteamien-tos de nuevos modelos de organiza-ción ajustados a la historia y caracte-rísticas específicas de cada uno de loshospitales; la configuración de áreasclínicas funcionales y de fundacionesde investigación; y el desarrollo inte-gral de nuevas formas de gestión,mediante la elaboración del regla-mento que contempla los entes pre-vistos en la Ley 15/1997, sobre habili-tación de nuevas formas de gestióndel Sistema Nacional de Salud (prime-ra ley para todo el Estado y consen-suada en las Cortes Generales por losgrupos mayoritarios).

En este sentido, la dotación de perso-nalidad jurídica y autonomía de ges-tión a los centros sanitarios de nuevacreación y los pasos encaminados aintroducir progresivamente la culturade la gestión clínica en los hospitalestradicionales, medidas adoptadas deforma escalonada desde 1996, se diri-gían a lograr un cambio profundo,que facilitara y promoviera la decisiónfinal que no era otra que buscar laimplantación progresiva de nuevasformas de gestión, presididas por unapráctica clínica efectiva y basada enun uso eficiente de los recursos, fun-damentales para incorporar la gestión

clínica como una forma diferente dehacer las cosas.

III. Tendencias y Orientaciones

En los últimos años, la organización ygestión de los sistemas sanitarios estásufriendo una profunda transforma-ción, existiendo una serie de puntosconvergentes en todos los países quehan llevado a cabo reformas. Estaconvergencia será principalmente enla búsqueda de nuevos modelos queaporten mayor eficacia y eficiencia.

Entre las concepciones emergentes,cabe destacar la orientación que pre-coniza la adopción de una organiza-ción competitiva, con sistemas degestión pública de corte empresarial(obviamente, en este caso, sin ánimode lucro) y no de gestión burocrática,según la cual para que la eficiencia sealcance es menester dotar a los cen-tros sanitarios de personalidad jurídi-ca propia e independiente de los ins-titutos de salud de los que dependen,sometiendo su actividad al ordena-miento jurídico menos administrativi-zado, sin perder su naturaleza deentes públicos y delegando en elloslas atribuciones necesarias para obte-ner autonomía en su gestión.

Frente a ello, las actuales organizacio-nes sanitarias públicas, carentes demuchos ámbitos de autonomía, tie-nen serias dificultades para introducirmecanismos de incentivación a losprofesionales que los vinculen a laobtención de resultados y para orien-tar la estructura organizativa de losestablecimientos sanitarios haciametas de mayor competitividad.

Este escenario requiere la introduc-ción de mecanismos de competencia,en el que queden separadas la ofertay la demanda y se definan las funcio-nes de autoridad sanitaria y provisión.

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Por ello, se debe tender a la búsque-da de fórmulas que acerquen la ges-tión de los servicios sanitarios a los dela gestión empresarializada, en ordena configurar niveles de competenciaen eficiencia asistencial entre los cen-tros proveedores de servicios conindependencia de su titularidad, man-teniendo la financiación y planifica-ción públicas y garantizando la equi-dad en el acceso.

Es evidente que la separación entre laoferta y la demanda no se puede con-seguir sin dar autonomía a cada unade las partes, es decir, sin concederautonomía de gestión a los centrossanitarios propios, dotándoles deherramientas de gestión similares a lasde otras organizaciones prestadorasde servicios, lo que a su vez les permi-tirá competir con éstas en análogascondiciones, lo que incentivará el ejer-cicio de una gestión más eficiente yuna adecuación de los servicios sanita-rios a las necesidades de los pacien-tes. Es decir, todo tipo de proveedoresde servicios asistenciales deben res-ponder a las demandas y expectativasde los ciudadanos que los eligen.

Ya se han producido avances en estesentido, en los que deberá profundi-zarse en un futuro próximo. Todo ellocomo desarrollo de ambiciosos pla-nes estratégicos de ámbito corporati-vo, diseñados por los Servicios deSalud que, aunque difieren en algunascuestiones, muestran coincidenciasen aspectos básicos, como son: laimportancia de la autonomía de ges-tión en los centros proveedores sani-tarios; el acento en la gestión clínica;la separación de las funciones deautoridad sanitaria y provisión; y lapotenciación del papel del usuariocomo elemento decisorio.

Todas estas actuaciones, deben de-sembocar en la implantación progresi-va de fórmulas que permitan una

autonomía real de gestión de los cen-tros; una mayor flexibilidad organizati-va; una gestión económica más ágil; laintroducción de incentivos, la implica-ción de los profesionales en la gestiónde recursos; y la descentralización decapacidades de decisión y de controlen las unidades asistenciales.

En definitiva, la crisis de las formas tra-dicionales de gestión pública exige labúsqueda de nuevos modelos, igual-mente públicos, presididos por la des-centralización de la gestión, a fin deincrementar la eficacia y la eficienciade los sistemas; introducir responsabi-lidad y transparencia en la gestión; ymejorar la calidad en todas susdimensiones. Y ello para posibilitarque el sector público pueda respon-der de manera más flexible y estraté-gica a los cambios de su entorno, exi-gencia demandada por los ciudada-nos, propietarios del sistema.

En suma, se trata de superar el enfo-que tradicional que ha imperado en laorganización sanitaria, en el que elmundo de la gestión y el ámbito pro-fesional estaban alejados, pasando aun nuevo enfoque, en el que lo sus-tancial de la gestión sanitaria es lagestión clínica.

IV. Conclusión

La gestión sanitaria es apasionante.Mi experiencia en un servicio autonó-mico y luego al frente del INSALUD esirrepetible.

Los modelos de gestión sanitaria tie-nen necesariamente que orientarse ala eficiencia. Ello exige alto nivel dedescentralización y de corresponsabi-lidad. El camino es la gestión clínica,dando protagonismo a los profesiona-les y situando al paciente, en su cali-dad de ciudadano, en el eje de cual-quier actuación. La

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El cierre del proceso transferencial enmateria de asistencia sanitaria tieneque ser una palanca para continuar enel camino emprendido por varios ser-vicios de salud de incorporar nuevasherramientas de gestión y profundizaren esta autonomía, trasladando capa-cidades y responsabilidades a losCentros Sanitarios y Unidades asisten-ciales.

Pero, de otra parte, este proceso des-centralizador, exige rigor en la planifi-cación y en la asignación de recursos;y también una permanente coordina-ción entre todos los servicios de saludpara garantizar la equidad de todoslos ciudadanos en cuanto a acceso yprestaciones y la pervivencia de unúnico Sistema Estatal de Salud.

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Diciembre de 2001 será de ahora enadelante una fecha de referencia parael sistema sanitario español. Guste ono la forma en que se ha producido elcierre del traspaso de la asistenciasanitaria de la Seguridad Social a lasComunidades Autónomas que esta-ban aún pendientes del mismo (y haymuchas razones para disentir del pro-ceso seguido), el hecho es que conese cierre se ha producido la descen-tralización completa de la gestión dela asistencia sanitaria en nuestro país.Con ello se ha creado una situaciónnueva y distinta a la que conocíamoshasta ahora, a la vez que se han abier-to nuevos campos de actuación enmateria sanitaria a actores que hastaahora desempeñaban un papel dife-rente, o incluso que carecían en estecampo de ningún rol.

La valoración inicial de los traspasosrecién efectuados hecha tanto desdeel nivel central como el autonómicoviene siendo en general positiva.

En primer lugar, se subraya su inevita-bilidad: en una situación de capaci-

dad competencial similar1, el manteni-miento de la gestión de la asistenciasanitaria en un porcentaje de alrede-dor del 40% del presupuesto, de lapoblación y del territorio totales por elINSALUD, organismo central depen-diente del Ministerio de Sanidad,resultaba falto de homogeneidad y,en consecuencia, y por razones muydiversas, claramente disfuncional.

El segundo argumento que se sueleesgrimir para defender la descentrali-zación efectuada, es el acercamientode la gestión a las necesidades y pre-ferencias de los ciudadanos, que, conarreglo a este criterio, se expresaríanmejor a un nivel más próximo a suactividad y residencia habitual.

El tercer nivel de argumentación tieneque ver con la gestión económica:

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Los servicios de salud de lasComunidades Autónomas ante la

nueva situación dedescentralización sanitaria

completa: un juego deoportunidades y amenazas

todavía sin decantarJavier Rey del Castillo

Director General de Realaciones Institucionales y Alta Inspección 1991-1996

1 Esta situación se alcanzó con la modificación delos Estatutos de Autonomía de las diez CCAAque acaban de recibir el traspaso, como anteshabía ocurrido con otras, haciendo a todas ellassusceptibles de recibir la transferencia de la ges-tión de los servicios de la Seguridad Social.


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conforme a los criterios expresadospor diferentes expertos en numerososinformes, la mejora de la eficiencia enla gestión de los servicios traspasadosa la gestión de las CCAA pasaría prin-cipalmente por el mecanismo conoci-do como “corresponsabilidad fiscal”.Ésta supone la participación de lasadministraciones que gestionan losservicios en la obtención de los recur-sos necesarios para mantenerlos. Talparticipación se considera que actua-ría como límite de las demandas deampliación de servicios y prestaciones,e implicaría en una gestión más eficazy eficiente de los medios disponibles aunas administraciones que resultaríanal menos corresponsables de la obten-ción de los recursos necesarios paramantener los servicios y, en su caso,llevar a cabo esas ampliaciones. Estatercera razón explicaría por qué el cie-rre del proceso de traspasos se haacompañado (de manera obligada,según las últimas disposiciones delGobierno en el mes de diciembre,para garantizar el cierre simultáneo deambos procesos) de una modificacióndel sistema de financiación autonómi-ca y sanitaria. Del nuevo sistema se hadiscutido por algunos analistas el gra-do de corresponsabilidad fiscal alcan-zado con su implantación; pero, entodo caso, no cabe duda de que hasupuesto la integración prácticamenteindiferenciada de la financiación sani-taria en el marco de la financiaciónautonómica general.

Los argumentos expuestos coincidentodos ellos en señalar las ventajas dela descentralización. Sin embargo, eldesarrollo de ésta y, con ello, la am-pliación de las responsabilidades delas CCAA en las materias sanitarias,introduce en la gestión del sectorotros elementos de los que es pre-ciso ser consciente:

1) El primero de ellos, una marcadatendencia a la autosuficiencia asis-

tencial por parte de cada uno de losServicios de Salud.

En el período transcurrido desde eltraspaso, sólo la Comunidad Autóno-ma de La Rioja, en un nuevo proyectode Ley de Salud, ha puesto de mani-fiesto, aún sin precisar los mecanis-mos para hacerlo, su intención deresolver las carencias de su propio sis-tema asistencial con el acceso a losrecursos sanitarios públicos de otrosterritorios.

Aunque por parte de otras CCAA sehan previsto diferentes pactos bilate-rales para atender a pacientes de al-gunas de ellas en los centros de otras,varias de las propias Comunidades fir-mantes de esos pactos se han apresu-rado a hacer públicos proyectos denuevos centros y servicios sanitarioscuya adecuación a unos parámetrosde planificación sanitaria racionalesresultarían muy discutibles, por lo quecabe suponer que han sido razonesde carácter local las que han inducidosu presentación.

Otra manifestación de esta tendenciaa “encerrar” la atención de los ciuda-danos de cada Comunidad Autónomaen los límites geográficos de su terri-torio, definido sobre todo con criteriospolíticos, son las propuestas que sehan formulado para establecer a nivelregional tiempos máximos de esperapara los servicios prestados en elámbito público en el territorio propio,cuya superación abriría la posibilidadde acudir a servicios privados del pro-pio o de otros territorios, con cargo ala financiación pública regional.

El atractivo electoral inmediato quepueden proporcionar ofertas como lascitadas desconoce, sin embargo,algunos aspectos básicos de la orga-nización de los servicios sanitarios yde su aplicabilidad a la realidad con-creta de las CCAA españolas: algunas

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de ellas no agrupan en su totalidad oen algunas de sus áreas una poblaciónsuficiente como para proporcionarciertos aspectos de la atención sanita-ria con mínimas garantías de calidad,la cual viene determinada en buenaparte por la superación de unosumbrales mínimos de actividad.

Los planteamientos de ese carácterdejan también al margen que uno delos instrumentos básicos de eficienciaen los servicios sanitarios son las eco-nomías de escala, cuyo desarrollo tienepoco que ver con el establecimientoartificial de límites territoriales super-puestos; esta cuestión tiene, además,manifestaciones concretas en el de-sarrollo histórico de los servicios sanita-rios españoles: el diseño y la distribu-ción de algunos de ellos se realizó endiferentes casos teniendo en cuenta laatracción espontánea de los pacientesde ciertas áreas por otras que, comoresultado de la nueva división del paísen CCAA, han terminado por depen-der de CCAA distintas. Por su parte, elcriterio de la pertenencia a una mismacomunidad política regional entra mu-chas veces en contradicción, en espe-cial en CCAA extensas, con la atracciónsobre los pacientes que ejercen real-mente algunos servicios sanitarios, eincluso con su proximidad geográfica.En este sentido, no se ha demostradode manera fehaciente que las prefe-rencias reales de los ciudadanos en elcaso de los servicios sanitarios se guíenprincipalmente por criterios de perte-nencia regional, por mucho que desdeel punto de vista político se estén pre-tendiendo utilizar como instrumentode identificación.

2) El segundo elemento introducidoen la gestión de los servicios sanita-rios por la descentralización es un gra-do más elevado de politización.

Se trata de un elemento que se hareconocido igualmente en otros paí-

ses en los que han tenido o estánteniendo lugar procesos de descen-tralización sanitaria. Aunque la carac-terística peculiar de nuestro país esque, a diferencia de otros países,como consecuencia de la multiplici-dad de gobiernos de nivel regional ylas condiciones de algunos de ellos, latitularidad de los gobiernos central yautonómicos corresponde a partidosde orientación política distinta; lo queda pie también a que este área seconvierta en un terreno de confronta-ción, en el que el balance entre inte-reses regionales y de partido puedeser distinto al que se ha alcanzado enotros países.

Las razones para que la descentraliza-ción provoque esa mayor politizaciónde la gestión son diversas: de entrada,una vez traspasada la responsabilidadde la gestión de la asistencia sanitaria,el presupuesto de este área es la par-te proporcionalmente más importante(entre el 30 y el 40%) del presupuestoglobal de cada Comunidad. Una par-tida de gasto tan importante difícil-mente puede escapar al escrutiniopolítico pormenorizado de su gestión.Pero, a la vez, y como consecuenciade ello, es previsible que los proble-mas de gestión de los servicios sanita-rios pasen a adquirir una naturalezadistinta, convirtiendo las cuestionestécnicas de la gestión de los serviciossanitarios, incluso las concretas o decarácter anecdótico, en motivo dedebate político en los parlamentosautonómicos correspondientes, queejercen de esa manera su propia fun-ción de control.

Por otra parte, la mayor proximidadde la representación autonómica a susciudadanos es también previsible quehaga a aquélla más sensible a los gru-pos de interés más potentes en cadaterritorio, lo que puede facilitar unamayor atención a las demandas deesos grupos. La experiencia de las La

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propuestas de ampliación de las pres-taciones sanitarias formuladas desdedistintas administraciones autonómi-cas incluso antes de que se completa-se el proceso de descentralizaciónpuede servir de ejemplo de ello. Apartir de la aceptación de esas pro-puestas en un ámbito territorial con-creto, la tendencia a la igualación alalza entre las administraciones regio-nales (ninguna puede ser o dar menosque las restantes), incluso aunque seestablezcan mecanismos de coordina-ción de las actuaciones autonómicas,puede servir de vía de satisfacción dedemandas cuya atención hubierapasado por mayores dificultades sihubieran tenido que ser filtradas conun grado mayor de centralización.

Un último aspecto de la “politización”de la gestión secundaria a su cesión alas Comunidades Autónomas es elgrado de profesionalización de losgestores sanitarios. Como la propiaexperiencia de los meses pasados hademostrado, la tendencia que se deri-va de la descentralización es el nom-bramiento o sustitución de los gesto-res sanitarios por otros afines al parti-do que gobierna en cada territorioautonómico. La afinidad política es elcriterio determinante de los nombra-mientos, al menos en los niveles mássignificativos (y de mayor nivel retribu-tivo), con independencia de la valora-ción del grado de competencia decada gestor. La repetición de estosprocesos cada vez que se produce uncambio de gobierno, y la ausencia deun “cuerpo” uniforme (y, por tanto,con un grado de, al menos, coordina-ción y homologación entre las distintasadministraciones autonómicas) supo-nen una rémora importante para acer-carse a una cada vez más demandada“profesionalización” de la gestiónsanitaria, y a su necesaria estabilidad.

3) El tercer elemento a incorporar a lavaloración de los efectos del proceso

descentralizador es la tendencia a ladiferenciación y, con ello, la diversifi-cación de las formas de gestión delos servicios sanitarios.

Así como en otros países, de los queel Reino Unido es el ejemplo más evi-dente, las iniciativas para introducir“mercados” sanitarios de uno u otrotipo y, con ello, modificaciones en lasformas de gestión de los centros sani-tarios públicos, partieron del gobier-no central, en una situación básica-mente caracterizada como de centra-lización de la gestión del NHS, enEspaña el camino seguido ha sido dis-tinto.

Las distintas iniciativas en esa línealanzadas desde el Gobierno central,concretadas de manera especialmen-te clara en las normas desarrolladaspor el Partido Popular tras su accesoal Gobierno, tropezaron con diversasdificultades, derivadas de la oposi-ción fundamentalmente protagoniza-da por algunos sectores sindicales y,sobre todo, de la falta de apoyo delos sectores económicos del propioGobierno, ante los que, a la vista dealgunas experiencias preliminares, nose hicieron evidentes las ventajas delas nuevas formas de gestión promo-vidas.

En esa situación, el traspaso de la res-ponsabilidad de la gestión sanitaria ala totalidad de las CCAA ha supuestofacilitar la implantación de nuevasmodalidades de gestión, tanto parasu aplicación a los nuevos centros quese han ido creando como, en algunoscasos más limitados, a algunos yaexistentes. Por otra parte, la tenden-cia a introducir nuevas modalidadesde gestión, conforme a lo descrito enotros trabajos anteriores, no parecehaber tenido ninguna relación condiferentes realidades en cuanto a pro-piedad o condiciones de funciona-miento de los centros de cada territo-

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rio. Por el contrario, se ha podidoconstatar de manera uniforme la pre-visión de introducir nuevas formas degestión en todas las leyes sanitariasde las CCAA desarrolladas a partir de1990, año en el que Cataluña abrióesa posibilidad por vez primera en suLey del Servicio Catalán de la Salud.Esa previsión ha afectado a todas lasCCAA que elaboraron normas a partirde esa fecha, con independencia deque en el momento de hacerlo hubie-ran o no recibido la transferencia de lagestión de la asistencia sanitaria de laSeguridad Social, el proveedor princi-pal.

La característica más destacada deesas nuevas modalidades de gestiónes la multiplicidad y diversidad de lasfórmulas a las que se han acogido, sinque existan valoraciones claras de lasventajas de unas u otras, ni limitacio-nes reales para esa diversificación quepudieran derivarse de la observaciónde las normas estatales promulgadasantes de completar la descentraliza-ción, supuestamente para introducirun cierto orden en el proceso. Otracaracterística que puede deducirse deun análisis general de ese proceso esla posibilidad de asimilar la “patente”de algunas de las nuevas modalida-des de gestión a determinadas CCAA,aunque en otros casos modalidadesdiversas coexisten en el ámbito deuna misma Comunidad.

Uno de los pocos efectos claramentedemostrados de la introducción(siempre incompleta y condicionadapor otros factores) de ciertos nivelesde competencia y “mercados” sanita-rios y nuevas modalidades de gestiónde los centros en otros países ha sidoel aumento de los costes de adminis-tración del sistema sanitario corres-pondiente. Por el contrario, con lasevidencias recogidas acerca de la su-puesta mejora de la eficiencia globaldel sistema que debería derivar de la

implantación de esas medidas, no seha demostrado que con las mejorasque se hubieran producido realmentese pudiera siquiera compensar elaumento de esa parte del gasto.

La diversificación de las modalidadesde gestión de los centros dificulta tam-bién el control del funcionamiento delos mismos, dado que las formas decontrol tanto económico como sa-nitario susceptibles de aplicación a lasdistintas modalidades de gestión sontambién diferentes. De esa diferencia-ción apreciable desde el punto de vis-ta técnico se deriva también una mayordificultad para determinar los me-canismos de exigencia de la respon-sabilidad social y política (resumiblesen el término inglés de “accountabi-lity”, para el que carecemos todavía deuna palabra española que respondaadecuadamente al concepto) de lagestión de los centros, que es otro ele-mento imprescindible para contribuir asu mejora y, con ello, al uso más ade-cuado del dinero público comprometi-do en la atención sanitaria.

4) El último elemento introducido porla descentralización que se quieredestacar aquí es la modificación delos instrumentos de gestión de losservicios sanitarios disponibles.

El concepto de instrumento de ges-tión que se utiliza en este caso esamplio, y abarca desde el estatuto delpersonal que rige las relaciones labo-rales, hasta los sistemas de comprasde material diverso, o los mecanismosde control de la prescripción farma-céutica, siendo esta última la partidade gasto más desviada en nuestropaís de lo que debería suponer en tér-minos porcentuales.

La característica común a todo ello esante todo la desaparición de instru-mentos comunes de gestión en cual-quiera de las áreas analizadas, que La

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han ido siendo sustituídos paulatina-mente, incluso antes de cerrar el pro-ceso descentralizador, por instrumen-tos particulares de cada una de lasCCAA2.

Lo llamativo de ese proceso es que noadmite comparación con la utilizaciónde instrumentos comunes en cualquie-ra de los ámbitos citados por parte decualquier holding de empresas degran tamaño, que utiliza las economíasde escala y el aumento del poder deri-vado de la concentración de su capa-cidad económica para obtener losmejores beneficios para su propia ges-tión. Producida una descentralizacióncomo la que se ha llevado a cabo,cada Comunidad Autónoma se veobligada a establecer sus propios sis-temas de incentivos para el personal,sus sistemas de compras (que, ade-más, tienden a descentralizarse másaún, hasta el nivel de los centros), o susmecanismos de control, de maneraindependiente, perjudicando con ellolo que resultaría aconsejable desde elpunto de vista estricto de la gestión.

Muchas de las circunstancias descritaspueden coincidir en poner en cues-

tión (a través de un aumento ineficien-te del gasto que comprometa la sos-tenibilidad del sistema sanitario en suconjunto, pero también mediante ladilución de una responsabilidad únicay clara del mantenimiento de la pro-tección sanitaria) los principios bási-cos de equidad, gratuidad en el acce-so y universalidad que han venidorigiendo, al menos como aspiración,esta parcela básica de nuestro Estadode Bienestar.

En esa situación, no es extraño que elcentro del debate político sanitario loocupe en el momento actual el diseñode instrumentos eficaces de coordina-ción y cooperación sanitaria (dos con-ceptos no idénticos, con contenidosde imposición o voluntariedad dife-rentes, correspondientes a una distin-ta interpretación de las competenciassanitarias de unas y otras administra-ciones) e incluso la elaboración deuna norma orientada a los mismos fi-nes. El análisis de las posibilidadesteóricas y las propuestas formuladassobre esas materias debe dejarseaquí, sin embargo, para un debateposterior.

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2 Ejemplos claros del escaso interés aplicado enmantener la coordinación en estas áreas son lafalta de desarrollo del Estatuto marco del per-sonal sanitario, que ha dado pie a desarrollosdiversos por parte de diferentes CCAA, cuyoefecto común es dificultar la movilidad del per-sonal; o el nulo desarrollo realizado de una polí-tica común de compras y contratos que la LeyGeneral preveía que debería desarrollar el Con-sejo Interterritorial.


Partiendo de la premisa básica de quetodos los ciudadanos compartimos almenos, el deseo de mejora de nues-tro sistema sanitario, desearía presen-tar algunas reflexiones sobre la situa-ción actual de este sistema y que en lamedida de lo posible puedan contri-buir a animar el debate que ha plan-teado esta revista desde su primer nú-mero.

Estas reflexiones, como no podía serde otra manera, tienen un carácter per-sonal y están en parte basadas en laexperiencia de cuatro años al frentedel INSALUD, en un período rico eninnovaciones dirigidas a la moderniza-ción del sistema sanitario, que todavíaperduran: la tarjeta sanitaria, el CMBD,la introducción de sistemas de clasifi-cación de pacientes, la introduccióndel análisis de coste (programa SIG-NO), la necesidad de conocer la opi-nión de los ciudadanos y el personalsobre el funcionamiento del sistema,los sistemas de coordinación de urgen-cias mediante el 061, el enfoque hacíala gestión de la calidad, etc.. Así mis-mo, en este período se establecen unaserie de medidas de políticas sanita-rias, que siguen teniendo un impactofundamental en el funcionamiento delsistema, como fueron entre las más

importantes: la universalización de laasistencia sanitaria, el Decreto Leysobre retribuciones del personal, elcambio en la financiación de la sani-dad, o el Real Decreto en el que sedefine el Reglamento General sobreEstructura, Organización y Funciona-miento de los hospitales gestionadospor el INSALUD.

En este artículo y por razones de bre-vedad sólo nos referiremos, a dosaspectos del sistema sanitario queconsideramos los más importantes ypartiendo de la premisa de que el sis-tema sanitario público funciona bien agrandes rasgos, pero que necesitaadaptarse a los nuevos cambios paraque, los principios en que se funda-menta puedan mantenerse por el biende los ciudadanos.

Las carencias de una visión desistema en el Sistema Nacional de Salud

Una vez realizadas las transferencias atodas las Comunidades Autónomas,se echa en falta una visión de la orga-nización sanitaria en su conjuntocomo un sistema, en donde las partesque lo componen están interrelacio- La

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José Simón MartínDirector General de INSALUD 1986-1990


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nadas entre sí para formar un todoúnico que llamamos sistema sanitario,que dispone de unas metas y direc-ción comunes, con la finalidad de con-seguir la optimización del sistema y node cada una de las partes, en sumisión de mejora de la salud de losciudadanos con la más alta calidadposible y eficiencia.

De hecho, si nos referimos al SistemaNacional de Salud, esta visión de sis-temas falla de forma estrepitosa y asílo demuestra el hecho de que un grannúmero de Servicios Regionales deSalud establezcan como uno de susobjetivos más fundamentales el de serautosuficientes, cuando dicho objeti-vo puede ir en contra de la optimiza-ción de los recursos de todo el siste-ma. Dentro de esta visión de sistema,echamos en falta la escasez de inicia-tivas tendentes a la cooperación entreServicios Regionales, o las polémicassurgidas en torno a la necesidad dedisponer de un marco claro en la dis-tribución de autoridad y responsabili-dad dentro del sistema, las reticenciasen disponer de unos mínimos sobreestructura de información comunes, ola transparencia sobre el rendimientode cada Servicio, lo cual ha impedidopor un lado, establecer una política yestrategia a nivel de todo el SistemaNacional de Salud y por otro, la defi-nición de las metas comunes que sedesean conseguir.

La potenciación de la visión de siste-ma es por tanto, el elemento básicopara poder transformar nuestro Siste-ma Nacional de Salud en una organi-zación del siglo XXI. Para conseguirdicho enfoque en la práctica, es nece-sario en primer lugar que los dirigen-tes lideren y se comprometan de for-ma visible en dicha dirección, defi-niendo de forma clara las misiones desu Servicios y que éstas estén alinea-das con la del Sistema Nacional deSalud, e incrementando la interrela-

ción entre las estructuras internas decada Servicio y entre los ServiciosRegionales, haciendo de la coopera-ción, coordinación y transferencia deconocimientos una meta permanente.

Las amenazas en la viabilidad delSistema Nacional de Salud

La amenaza más importante a la queestá sometida la viabilidad a medioplazo del Sistema Nacional de Saludcomo actualmente lo conocemos, esel incremento del gasto de la pres-cripción farmacéutica. No existe lamenor duda de que los medicamen-tos constituyen una parte integral delsistema sanitario, por su papel indis-cutible en el tratamiento y prevenciónde enfermedades, como en la mejorade la calidad de vida de los pacientes,sin embargo, de no reducirse su por-centaje en el gasto sanitario total, elsistema será inviable en un períodoinferior a 10 años.

Para corroborar la anterior afirmaciónsólo basta con observar la evoluciónde los grandes apartados de gasto:personal, bienes corrientes, inversio-nes y prescripción farmacéutica

Componente

del gasto en % Presupuesto Presupuesto

del total liquidado (1990) inicial 2002

Personal 50,9 45,0

Compra de bienes corrientes 24,0 26,0

Inversiones 4,5 4,0

Prescripción farmacéutica 18,9 23,1

Dado que el porcentaje que se pre-senta en la tabla para el 2002 se refie-re al presupuesto inicial, es posibleque al terminar el ejercicio se incre-mente ligeramente el correspondien-te al gasto farmacéutico, a tenor de laevolución en el gasto mensual queestá teniendo este componente.

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Los efectos que ya está provocandoeste elevado porcentaje del gasto far-macéutico, es la reducción del creci-miento del propio sistema sanitario, laimposibilidad de incrementar las retri-buciones del personal (entre las másbajas de la Unión Europea), o el de-sarrollo de la capacidad de innova-ción.

El gran reto para los próximos años noes mantener este porcentaje, sinocomo lograr reducirlo para que el Sis-tema Nacional de Salud pueda mejo-rar su funcionamiento, e incrementarla satisfacción de los ciudadanos y elpersonal.

Las otras grandes amenazas son elenvejecimiento de la población, laintroducción de nuevas tecnologías,fenómenos suficientemente bienestudiados como para no detenernosen su desarrollo.

Por último quería señalar un fenóme-no actualmente emergente pero que,en los próximos años puede tener unagran influencia en el incremento de lademanda de servicios y en la confor-mación de prioridades dentro del sis-tema. Este fenómeno es el de la emi-gración, el cual está generando unincremento en la demanda y la pre-sencia de patologías hasta ahora notratadas por el sistema.

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Aunque mi intención es hablar de pre-sente y de futuro parece obligadohacer alguna referencia al pasado.

Soy de los que cree firmemente que elsistema sanitario en España ha avan-zado de una forma sustancial en losúltimos 15 años en todos los campos.La decisión política, tomada en su día,y que dio origen a la Ley General deSanidad consolida un sistema sanita-rio con unas características determina-das: financiación pública, asegura-miento único, igualdad de los ciuda-danos ante la asistencia sanitaria yuniversalidad. También la Ley estable-ce el Sistema Nacional de Salud y susniveles asistenciales.

Estos antecedentes y esta voluntadpolítica ha hecho que España cuenteen la actualidad con un sistema sani-tario público competitivo, de calidad yeficiente. Perfectamente comparablecon los sistemas sanitarios de los paí-ses de nuestro entorno.

Dicho todo ésto que realmente es ungran logro cabría analizar dos de losaspectos que en mi opinión no se hanresuelto satisfactoriamente y que porlo tanto constituyen dos de los princi-pales retos de la asistencia sanitariatras las transferencias a las CCAA.

Me refiero en concreto al “ensambla-miento” de los dos niveles asistencia-les. Desde diciembre del año 1984hemos visto como el denominadonuevo modelo de atención primariase ha impuesto, ha ganado en legiti-midad ante los ciudadanos y se hadignificado en sus medios y funda-mentalmente en los conocimientos delos profesionales que la desarrollan.La medicina de familia como especia-lidad médica y el empuje de las admi-nistraciones públicas al nuevo modelohan permitido alcanzar esta situación.

Sin embargo, es también cierto queeste desarrollo de la atención primariase ha producido en paralelo e inclusoen algunos casos en competencia,con el desarrollo de los hospitales, detal forma que a muchos usuarios delservicio público de salud les cuestareconocer en su paso por el sistemaque atención primaria y especializadaforman parte de una misma empresa.

Es sin duda el momento de volver adiscutir, como ya se hizo a mediadosde los años 80 sobre la gestión delárea asistencial, sobre la continuidaden la atención. Y tras este debate,ahora sí ya urgente, probablementese irá imponiendo la idea transversaldel proceso. La

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La sanidad española tras lastransferencias

José Luis Temes MontesSubsecretario de Sanidad 1994-1996


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El segundo conflicto no completamen-te resuelto de nuestro sistema sanitarioes la relación entre la administración, lagestión y los profesionales.

Parece difícil discutir, y sin duda debe-ría ser motivo de autocrítica por partede quienes hallamos tenido responsa-bilidad en ello, que el lenguaje de clí-nicos y gestores halla discurridodurante años por caminos distintos y,en muchas ocasiones, contrapuestos.Las causas de este desencuentro, lar-go y perjudicial para el conjunto delsistema, habrá de ser motivo de análi-sis, pero muchas de estas causas sonya conocidas.

Además de las insuficiencias formativasde los médicos en el campo de la ges-tión, ya sobradamente debatidas, otromotivo del desencuentro ha sido, sinduda, la incapacidad de las administra-ciones sanitarias para transmitir algotan fácilmente entendible como es,que la demanda en sanidad es prácti-camente ilimitada mientras que los re-cursos son, siempre y en todos los paí-ses, limitados. Si no gestionamos ade-cuadamente los recursos disponibles,pondremos en grave riesgo el manteni-miento de nuestros sistemas de salud.

Parece claro que en los últimos tiem-pos y poco a poco se han producidoalgunos cambios importantes que hanpermitido una aproximación entre clí-nicos y gestores. Así, en las administra-ciones sanitarias ha calado la idea deque sin la participación y corresponsa-bilidad de los profesionales es compli-cado, cuando no imposible, gestionareficientemente los servicios sanitarios.

También es cierto que buena parte delos colectivos profesionales se hanacercado en estos años a la gestión yson ya conscientes de que no es sufi-ciente ser un buen médico: saben quesus posibilidades de desarrollo profe-sional están en buena medida vincula-

das a su capacidad de complementarclínica y gestión.

No debemos olvidar que a lo largo denuestra historia sanitaria más reciente,y muy especialmente en las épocas deconflictos, se ha formulado con reite-ración el deseo de la participación delos profesionales en la gestión. Sinduda, el transcurso del tiempo ha per-mitido la aproximación de criterios.

Hoy parece que estamos en disposi-ción de abordar este asunto funda-mental con éxito en nuestras organi-zaciones. Nos referimos a la GestiónClínica.

La gestión clínica es, sin duda, el ins-trumento innovador con más fuerza delos que se hayan podido manejar parala transformación de los sistemas sani-tarios. Y no es una moda; la gestión clí-nica es tan antigua como lo es el buenhacer con el enfermo. Situarla, en elmomento actual, en el centro de lasreformas que los sistemas sanitariosdeben emprender no es más quereconocer la necesaria autonomía yresponsabilidad de los profesionalescomo protagonistas de estos cambios.

El término GESTIÓN hace referenciaal uso de los recursos, mientras queCLÍNICA es la actividad médica dedi-cada al cuidado de los enfermos. Así,podríamos definir la gestión clínicacomo la utilización adecuada de losrecursos para la mejor atención de lospacientes. Esta definición implica quequienes toman día a día decisionesclínicas que comprometen los recur-sos económicos lo hagan en un marcode autoridad delegada y pactada conla gerencia del hospital, y que asumanla responsabilidad de sus propiasdecisiones.

Otra definición de gestión clínica es lautilizada por Francisco Sevilla y quedice textualmente:

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“La gestión clínica, como estrategia,pretende la responsabilización pro-gresiva de los clínicos, especialmentelos médicos, en la utilización de losrecursos, y la introducción paulatinade los mecanismos de financiación eincentivación orientados a facilitarlo”.

Hoy en España hay suficiente expe-riencia en gestión clínica como paraapostar abiertamente por ella.

Un paso más en esta línea sería vincu-lar gestión clínica y gestión por proce-sos.

La Gestión por Procesos supone unaherramienta más para el desarrollo dela gestión centrada en la CalidadTotal. La evolución de la Calidad Totalen el medio sanitario ha seguido clási-camente los pasos de desarrollo quese han seguido en el entorno empre-sarial. De igual forma que en esteentorno los pilares básicos sobre losque se sostiene (satisfacción de losclientes, implicación activa de los pro-fesionales y estrategias dirigidas a lamejora continua) han resultado cadavez más difíciles de alcanzar en unentorno en constante movimiento. Lasnecesidades de los usuarios cambiana medida que el entorno socio-cultu-ral lo hace, los avances tecnológicosson constantes, modificando las for-mas de diagnosticar y tratar, así comola forma de comunicarnos y utilizar lainformación, las aportaciones a labase de conocimientos científicos enla que se sustenta la toma de decisio-nes en la práctica clínica se conforma,crece y se modifica continuamente.Este escenario hace que hacer bienlas cosas que debemos hacer, en defi-nitiva prestar los servicios adecuadosen el lugar y tiempo oportuno, seacada vez más complicado en un entor-no sanitario como el nuestro, donde launiversalidad y equidad son principiosconstitucionales básicos en el dere-cho a la salud de los ciudadanos.

La gestión por procesos aporta unavisión dinámica hacia la mejora en laprestación de servicios consideradoscomo fundamentales o claves en laorganización centrada en los destinata-rios de los mismos. Considerando des-tinatarios tanto los clientes internosdentro del propio proceso como lospacientes. Es decir, procura asegurarde una forma rápida, ágil y sencilla elabordaje de la prestación de serviciosdesde una visión centrada en elpaciente, en las personas que prestanlos servicios y en el proceso asistencial,en sí mismo tanto desde el punto devista clínico como organizativo. No setrata pues de hacer bien las cosas quedebemos hacer sino además pensar encada momento para quien las hace-mos, centrando las actuaciones en lasnecesidades y expectativas de los des-tinatarios del proceso, eliminando loinnecesario y buscando lo que en cadapaso aporta valor añadido en la bús-queda de un resultado final que cum-pla los niveles esperados de efectivi-dad, satisfacción y eficiencia.

En resumen en el análisis que hace-mos queremos decir con absoluta cla-ridad que la evolución del SistemaSanitario Público español en su con-junto en los últimos 15 o 20 años hasido extraordinariamente fructífero. Almismo tiempo también queremosseñalar aquellos dos aspectos dondeconsideramos que se ha avanzadomenos: la integración real de nivelesasistenciales y la participación y co-rresponsabilidad de los profesionalessanitarios en la gestión de los serviciosde salud. Por último, hacemos unapropuesta basada en nuestra expe-riencia que permite avanzar sustancial-mente en la resolución de los dos pro-blemas reseñados. Esta propuesta noes otra que la implantación, paulatinay progresiva de unidades de gestiónclínica y por proceso, y la universaliza-ción de la gestión de los recursos sani-tarios en el Área de Salud. La

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La “REVISTA GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE COSTES SANITARIOS” es una publi-cación trimestral de la Fundación Signo que fomenta y favorece la comunicaciónen el terreno de la gestión.

El objeto y fines de la Fundación son la promoción y financiación de propuestasencaminadas a mejorar la gestión y evaluación de costes sanitarios que a serposible impliquen una actividad interhospitalaria, multicomunitaria y multidisci-plinaria.

Remisión de documentos

Se enviará el manuscrito completo –texto e ilustraciones– con dos copiasen soporte papel y una copia en soporte informático especificando el nom-bre del archivo y el programa utilizado a: EXLIBRIS EDICIONES. C/ Infanta Mercedes, 92. 28020 Madrid. E-mail: [email protected]

Documentos anexos

• Fecha de envío.• Formulario anexo de declaración de autoría y cesión de derechos.• Permiso de publicación por parte de la Institución que ha financiado la

publicación.• En su caso, permiso de reproducción parcial (texto, tablas e ilustraciones) de

otros trabajos solicitados al autor y a la editorial responsable de la publicación.

Tipos de artículos

• Cartas al Director: Se emiten opiniones sobre un artículo publicado en laRevista o aportan información nueva, relevante y abreviada sobre una am-plia gama de temas. El título debe reflejar con exactitud el tema central dela carta, que se encabezará con la fórmula “Señor Director”. La extensión máxima será de dos páginas de treinta líneas, una figura o unatabla y un máximo de diez referencias. El número de firmantes no debe exce-der de cuatro. N

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Normas para autores


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• Fundación Signo: Trabajos de investigación o de análisis y puesta al día delas Actividades y Proyectos propios de la Fundación. Son expresamente encargados bien por el Patronato de la Fundación bienpor el Comité de Redacción a responsables de las diferentes áreas de gestión.

• Aula de Apoyo a la Gestión: Se divide en áreas que abarcan todas las face-tas de la gestión sanitaria (médica, farmacia, radiodiagnóstico, política sani-taria, gestión de pacientes...)

• Artículos:

1. Originales: Trabajos de Investigación relacionados con la gestión y eva-luación de costes en el ámbito sanitario.

Recomendaciones: La estructura del artículo será la del formato IMRAD(Introducción, Métodos, Resultados y Discusión). La extensión máxima deltexto es de doce páginas de treinta líneas con 60-70 pulsaciones. Se admi-tirán hasta seis figuras y seis tablas y veinte referencias bibliográficas. Elnúmero de firmantes no debe exceder de seis.

2. Originales breves: Trabajos de investigación que debido a sus caracterís-ticas especiales, objetivos y resultados muy concretos pueden ser publi-cados con mayor rapidez.

Recomendaciones: La estructura del artículo será la del formato IMRAD. Laextensión máxima del texto es de seis páginas de treinta líneas con 60-70pulsaciones. Se admitirán hasta dos figuras y dos tablas y diez referenciasbibliográficas. El número de firmantes no debe exceder de cuatro.

3. Revisiones: Trabajos de análisis y puesta al día de un determinado temadesde la experiencia del autor y la revisión bibliográfica.

Recomendaciones: Estructura con introducción, subapartados con discu-sión, conclusiones y referencias bibliográficas. Extensión de veinte páginasde treinta líneas, seis tablas o figuras y treinta referencias bibliográficascomo máximo.

• Bazar de Productos: Expositor de los productos de gestión de la Funda-ción, características, requisitos para su implantación y cómo conseguirlos.Deben presentarse señalando las pautas requeridas en el formato diseña-do para ello www.fundacionsigno.es

Presentación y estructura de los trabajos

El autor/es debe presentar el original mecanografiado a doble espacio entodas sus secciones (incluidas citas bibliográficas, tablas, pies de figura ynotas a pie de página) en folios DIN-A4 configurados con márgenes superiore inferior de 2,5 cm. (treinta líneas de 60-70 pulsaciones) y numerados corre-lativamente en la parte inferior central.Cada sección del manuscrito empezará una página en el siguiente orden.


Título

Título completo (en español y en inglés), nombre completo y dos apellidosde los autores, nombre y dirección completa del centro de trabajo (direc-ción postal, número de teléfono, fax, e-mail).

Nombre y dirección completo del autor a quien deban enviarse la corres-pondencia y las pruebas. Deberá adjuntarse en hoja aparte con el fin defacilitar el envío anónimo al Comité Editorial.

Resumen y palabras clave

Recomendaciones: resumen semiestructurado, máximo 250 palabras: obje-tivo, métodos, resultados y conclusiones.

El número de palabras clave oscilará entre tres y cinco y deberán tener sucorrespondiente descriptor en el tesauro MESH (Medical Subject Headings)de las bases de datos de la National Library of Medicine.

En hoja aparte se escribirán la traducción del resumen y las palabras clavesal inglés, incluyendo el título del trabajo.

Texto

• Introducción: Breve descripción del objetivo del trabajo.• Método: Descripción de los mismos en detalle para que puedan ser eva-

luados y comprobados por otros investigadores.• Abreviaturas: Mínimas posibles, las poco comunes definidas en su prime-

ra aparición.• Resultados: expuestos de una forma clara y concisa, con el mínimo nece-

sario de tablas y figuras, evitando la repetición de datos en el texto y enlas figuras y tablas.

• Discusión: Se comentarán los aspectos novedosos e importantes del estu-dio y las posibles repercusiones de los resultados.Se relacionarán las conclusiones con los objetivos del estudio, evitando afir-maciones poco fundamentadas y no suficientemente avaladas por los datos.

• Agradecimiento: En este apartado se citará con autorización previa a laspersonas que han colaborado en la realización del trabajo y a las entida-des que han prestado ayuda material y financiera.

Citas bibliográficas

Las citas bibliográficas se identificarán en el texto mediante números arábi-gos volados y en orden correlativo.

Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deberán apa-recer en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).

Los nombres de las revistas deberán abreviarse según la List of Journalsindexed de la National Library of Medicine, URL: http://www.nlm.nih.gov/PubMed/jbrowser.html No

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El formato de las referencias bibliográficas será el normalizado por el Gru-po de Vancouver: en inglés URL: http://www.icmj.org//index.html; en espa-ñol, URL:http://www.exlibrisediciones.com

Tablas

Deberán escribirse a doble espacio en hojas separadas con número arábi-go y un título en la parte superior y las notas explicativas al pie. Se admitiráun máximo de seis tablas.

Ilustraciones

Bajo este epígrafe se agrupan las fotografías, gráficos y esquemas con unanumeración unificada. No contendrán datos repetidos en el texto.

La publicación de diapositivas y fotografías será en blanco y negro. Las foto-grafías de objetos y microfotografías incluirán una regla para calibrar lasmedidas. Los símbolos y flechas utilizadas para orientar al lector contrasta-rán con el fondo. En una etiqueta adhesiva al dorso se incluirá la numera-ción, el nombre del primer autor y una flecha que indique la parte superior.Se admitirán un máximo de seis figuras.

Información adicional

• La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios dará acuse de recibode los trabajos remitidos que serán revisados por el Comité de Redacción.La remisión de un artículo a la revista para su valoración implica una cesiónde derechos de reproducción a la editorial.

• El Comité Editorial decidirá en qué sección se incluye el trabajo remitido ypodrá solicitar a autores los artículos de revisión.

• Cuando alguno de los trabajos se considere de gran interés por su actuali-dad o contenido, el Comité de Redacción se reserva el derecho de some-terlo previo acuerdo con los autores del mismo a “revisión por pares” conel fin de hacer resaltar su relevancia.

• El autor recibirá cinco ejemplares de la revista después de su publicación.En caso de desear mayor número de ejemplares deberá comunicarlo porescrito a la editorial al remitir las pruebas corregidas.

• Los juicios y opiniones expresadas en los diferentes artículos publicadosson del autor (es) y no necesariamente coincidentes con las del Comité Edi-torial. Tanto éste como la empresa editora declinan cualquier responsabili-dad al respecto.

• Ni el Comité Editorial ni la empresa editora garantizan los productos o ser-vicios anunciados en la revista ni las afirmaciones realizadas por el fabrican-te o responsable de los mismos.

• En caso de no aceptación el Comité Editorial informará al autor de los moti-vos de su decisión.


Declaración de autoría y cesión de derechos

Acerca del manuscrito titulado...........................................................................................................................................

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Remitido para su publicación a la revista Gestión y Evaluación de CostesSanitarios, sus autores abajo firmantes declaran:

• Que es un trabajo original• Que no ha sido previamente publicado• Que no ha sido remitido simultáneamente a otra publicación• Que todos ellos han contribuido intelectualmente en su elaboración• Que todos ellos han leído y aprobado el manuscrito remitido• Que en caso de ser publicado el artículo transfieren todos los derechos

de autor a la Fundación Signo, sin cuyo permiso expreso no podráreproducirse ninguno de los materiales publicados en la revista

• Que convienen que la Editorial, el Comité de Redacción o el ComitéEditorial no comparten necesariamente las afirmaciones que manifiestanlos autores del artículo.

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A través de este documento Exlibris Ediciones S.L. asume los derechos para edi-tar, publicar, reproducir, distribuir copias, preparar trabajos derivados en papel eincluir el artículo en índices nacionales e internacionales y bases de datos ensoporte electrónico.

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