Giovanni Oriolo - academia.cat
Transcript of Giovanni Oriolo - academia.cat
![Page 1: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/1.jpg)
ANTIDEPRESIVOS Y RIESGO SUICIDAIria DominguezRafael QuinteroGiovanni Oriolo
![Page 2: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/2.jpg)
MOTIVO DE CONSULTA
¨ Paciente mujer de 14 años que es traída a Urgencias por familiares por clínica depresiva
![Page 3: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/3.jpg)
ANTECEDENTES PERSONALES
¨ Sin alergias medicamentosas conocidas
¨ No hábitos tóxicos
¨ Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés
![Page 4: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/4.jpg)
ANTECEDENTES FAMILIARES
¨ Familiar de primer grado con diagnóstico de trastorno depresivo en tratamiento farmacológico
![Page 5: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/5.jpg)
PSICOBIOGRAFÍA
¨ Natural de Ecuador ¨ Vivió en su país de origen hasta los siete años (el
primer año de vida con sus padres, después con sus tíos)
¨ A los siete años se traslada a España ¨ Desde entonces vive con sus padres y su hermano
de 19 años
![Page 6: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/6.jpg)
DESARROLLO
¨ Sin alteraciones perinatales ni en los hitos del desarrollo
¨ Buen rendimiento académico hasta episodio actual, cursando 4º de ESO
¨ Mantiene relaciones sociales de forma adecuada
¨ Personalidad con tendencia a la autoexigencia, perfeccionismo y ansiedad anticipatoria
![Page 7: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/7.jpg)
ENFERMEDAD ACTUAL
¨ Clínica depresiva de aproximadamente nueve meses de evolución a raíz de estresor familiar
¨ Consulta única en CSMIJ en julio de 2014 (después pasa dos meses en Ecuador, con parcial mejoría)
¨ Empeoramiento clínico al regreso a España: n Hipotimia, labilidad emocional, clinofilia y progresivo aislamiento
en domicilio, dejando de asistir al instituto
¨ Autolesiones (cortes superficiales en antebrazos)
![Page 8: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/8.jpg)
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA¨ Vigil, consciente y orientada en todas las esferas
¨ Contacto sintónico. Euproséxica. Sin déficits mnésicos groseros
¨ Discurso espontáneo, fluido y coherente. No clínica psicótica
¨ Ansiedad psíquica, que no se irradia
¨ No alteraciones de la psicomotricidad
¨ Afecto reactivo. Labilidad emocional
![Page 9: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/9.jpg)
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
¨ Hipotimia, con sentimientos de desesperanza y culpa
¨ Hipohedonia. Astenia. Tendencia a la clinofilia
¨ Ideas pasivas de muerte, sin ideación tanática estructurada
¨ Hiporexia (pérdida de peso no cuantificada)
¨ Insomnio de conciliación y mantenimiento
![Page 10: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/10.jpg)
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
¨ Trastorno depresivo mayor, episodio único-moderado (296.22)
![Page 11: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/11.jpg)
PLAN TERAPÉUTICO
¨ Venlafaxina hasta 150 mg/día¨ Visita preferente en CSMIJ de zona¨ Alta de Urgencias
![Page 12: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/12.jpg)
EVOLUCIÓN
¨ Reconsulta a Urgencias pasados 10 días tras realizar tentativa autolítica
¨ Sobreingesta medicamentosa:12 comprimidos de venlafaxina 75mg (antes de dormir, no avisa a familia)
¨ Se procede a ingreso en sala de hospitalización de Psiquiatría Infanto-juvenil
![Page 13: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/13.jpg)
EVOLUCIÓN
¨ Se sustituye venlafaxina por fluoxetina 20 mg/día, debido a mala tolerabilidad (cefalea)
¨ Se añade lormetazepam 0,5 mg/día
¨ Intervención familiar a nivel psicoterapéutico y de Trabajo Social
![Page 14: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/14.jpg)
EVOLUCIÓN
¨ Progresiva mejoría clínica a lo largo del ingreso (17 días)
¨ Se objetivan conductas alimentarias de tipo restrictivo
¨ Al alta persisten dificultades en afrontamiento de estresores vitales
¨ No hay ideación autolesiva y la proyección vital es adecuada
![Page 15: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/15.jpg)
FIN
![Page 16: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/16.jpg)
Antidepresivos y riesgo de suicidio
Pubmed: ("Suicide"[Mesh] OR "Suicide, Attempted"[Mesh]) AND "Antidepressive Agents"[Mesh]
Tripdatabase: “suicide antidepressants”Más de 50 artículos de revisión (desde 2006).
![Page 17: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/17.jpg)
Plausibilidad.
Mejoría clínica de síntomas psicomotores.
Acatisia, aumento de la inquietud psicomotora.
Cambios en la arquitectura del sueño. Aumento de la ansiedad o la impulsividad.
Síntomas hipomaníacos, maníacos o mixtos.
Síndrome de abstinencia a antidepresivos.
Casos no diagnosticados de refractariedad.
![Page 18: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/18.jpg)
El suicidio como fenómeno clínicoEntre el 90 y el 94% presenta un trastorno mental (depresión,
esquizofrenia, trastorno por consumo).
La depresión como principal factor de riesgo. El 50% padecen trastorno depresivo.
1.5% de riesgo a lo largo de la vida.
Tasa en el grupo 10-19 años: 0.004% anual.
Las tasas de suicidio han aumentado un 60% en 50 años.
Prevención secundaria.
![Page 19: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/19.jpg)
1987. Introducción de ISRS.1990. Donovan. Primer indicio de
asociación entre antidepresivos y suicidio.1991. FDA audiencia pública.1999 222 suicidios en Inglaterra e Irlanda.2002. Estudio con paroxetina. BBC.2003: advertencia de la FDA y CSM (UK).2003. Aprobación de fluoxetina para niños.Octubre 2004. Black box warning. 2004. Acusación del fiscal de Nueva York.
![Page 20: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/20.jpg)
2004. Acusación judicial.
Investigaciones del Congreso.
Atención mediática.Papel de los médicosMayo de 2007. Se
extiende la advertencia.2008. Sesgo de
publicación.2009. Acuerdos
económicos.
![Page 21: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/21.jpg)
Black box warning 2004
24 ensayos clínicos en niños y adolescentes.
Riesgo de suicidio 4% vs 2%.
Ningún caso fatal.
![Page 22: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/22.jpg)
BLACK BOX WARNING 2007
Meta-análisis de 372 ensayos clínicos, >100 000 pacientes.Ensayos publicados y no publicados (sesgo de
publicación).
Análisis estratificado.
Limitaciones.
![Page 23: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/23.jpg)
1. Meta-análisis de ensayos clínicos.
2. Cohortes, casos-controles
3. Estudios post-mortem.
4. Estudios ecológicos.
![Page 24: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/24.jpg)
11 meta-análisis de ensayos clínicos
19 RCT
TDM
3335 participantes
6-18 años.
Ideación - comportamiento suicida (Hammad): (diferencia 58%).
Venlafaxina
Estratificación por edad: no diferencia AD vs Placebo en el grupo de 13 a 18 años.
Ideación suicida (SIQ Jr): sin diferencia
![Page 25: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/25.jpg)
Ensayos clínicos. Discusión
¨ Validez externa (criterio de exclusión).
¨ Variable resultado.¨ Heterogeneidad.¨ No diseñados para
medir suicidalidad.
¨ Longitud: máximo 19 semanas.
![Page 26: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/26.jpg)
Ideación suicida 18.6% vs 5.4%
6-9 meses de seguimiento: 13.6 vs 3.9%
No se consideraron efectos adversos asociados a suicidio: heterogeneidad
No puede establecerse la efectividad de estas intervenciones.
![Page 27: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/27.jpg)
1. Meta-análisis de ensayos clínicos.
2. Cohortes, casos-controles
3. Estudios post-mortem.
4. Estudios ecológicos.
![Page 28: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/28.jpg)
Estudios de cohortes.
GRADIENTE DE RIESGO5 estudios observacionales mostraron mayor riesgo de
suicidio en los períodos inmediatamente previos y posteriores al inicio del tratamiento.
ISRS vs ADT. 3 estudios discrepantes.
Antidepresivos e ingreso.
ISRS. Negativo.
![Page 29: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/29.jpg)
Meta-análisis de estudios observacionales (cohortes, casos-control)
Depresión leve-moderada. ISRS8 estudios, 5 con población infanto-juvenil
Adultos: efecto nulo.Niños. OR= 1.92
Paroxetina y venlafaxina.
![Page 30: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/30.jpg)
Estudio de cohortes. Dosis alta VS moderada/baja.
162625 pacientes estadounidenses de entre 10 y 64 años.
<24 años: HR 2.2 [95% CI, 1.6-3.0].
Variable resultado: conducta suicida
![Page 31: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/31.jpg)
1. Meta-análisis de ensayos clínicos.
2. Cohortes, casos-controles.
3. Estudios post-mortem.
4. Estudios ecológicos
![Page 32: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/32.jpg)
Estudios posmortem.
6 estudios de casos.
El hallazgo de antidepresivos es muy infrecuente. 1.6%
Ventajas y limitaciones.
![Page 33: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/33.jpg)
1. Meta-análisis de ensayos clínicos.
2. Cohortes y casos-control.
3. Estudios post-mortem.
4. Estudios ecológicos
![Page 34: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/34.jpg)
Estudios ecológicos: Uso de antidepresivos
Estudios ecológicos geográficos.
Descenso o estabilización en uso de antidepresivos a partir de 2003-2004.
US, UK, Suecia, Australia.
![Page 35: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/37.jpg)
Entre 2003 y 2005
El uso de ISRS en niños cayó un 20%
Porcentaje de adultos no tratados con AD pasó del 20 al 30%.
No hubo un aumento compensatorio en el uso de otras estrategias terapéuticas.
Se redujo el número de diagnósticos (44% en niños, un 29% en adultos).
![Page 38: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/39.jpg)
EEUU
Centers for Disease Control and Prevention
![Page 40: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/40.jpg)
Reino Unido
![Page 41: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/41.jpg)
Estudios ecológicos
Entre 1999 y 2010, las tasas de suicidio consumadose mantuvieron estables, o aumentaron gradualmente.
![Page 42: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/42.jpg)
Limitaciones (estudios ecológicos).
Estudios antes y después.
Están basados en proyecciones de tendencias históricas.
Efecto de black box warning VS advertencia de 2003.
¿Debe existir correlación inversa entre tasas de suicidio y uso de AD?
![Page 43: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/43.jpg)
Discusión.
Los ensayos clínicos muestran asociación con
suicidalidad. 7-20 casos/1000 pacientes.
Tamaño de efecto: Diferencia 0.7%-2%.
Dificultades para la investigación.
Identificar subgrupos en riesgo.
![Page 44: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/44.jpg)
ASPECTOS PRÁCTICOS
¿Cambia el riesgo de suicidio en relación al diagnóstico?
En TOC y TAG, el balance beneficio-riesgo podría sermás favorable
Henry et al, 2012
![Page 45: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/45.jpg)
ASPECTOS PRÁCTICOS
¿Hay algún predictor que nos pueda ayudar en la decisión terapéutica?
¨Conflicto interpersonal en las dos semanas previas al evento suicida.
¨Gravedad del episodio depresivo y respuesta escasa al ISRS
TADS team (2004)
![Page 46: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/46.jpg)
ASPECTOS PRÁCTICOS
¿Hay algún predictor que nos pueda ayudar en la decisión terapéutica?
¨Ideas suicidas basales.
¨Consumo de drogas, alcohol y conflictos familiares.
Brent D et al, TORDIA (2008)
![Page 47: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/47.jpg)
ASPECTOS PRÁCTICOS
¿Hay algún predictor que nos pueda ayudar en la decisión terapéutica?
¨Ideas suicidas basales, conflictos familiares.
¨Historias de conductas parasuicidas (autolesiones).
Wilkinson P et al, ADAPTS (2011)
![Page 48: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/48.jpg)
ASPECTOS PRÁCTICOS
¿Hay algún predictor que nos pueda ayudar en la decisión terapéutica?
¨Ideas suicidas basales y gravedad de depresión
¨Escaso soporte familiar.
¨Historia de maltrato.
Vitiello B et al, TASA (2009)
![Page 49: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/49.jpg)
ASPECTOS PRÁCTICOS
NICE, 2015
![Page 50: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/50.jpg)
ASPECTOS PRÁCTICOS
![Page 51: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/51.jpg)
ASPECTOS PRÁCTICOS
Existe escasa información sobre el riesgocomparativo de acontecimientos adversos raros pero graves, como suicidio,
convulsiones, hiponatremia,hepatotoxicidad y síndrome serotoninérgico, lo que impide plantear conclusiones firmes,
aunque los clínicos deben tener presenteque esos riesgos existen durante el cursode cualquier tratamiento con un
antidepresivo de segunda generación.
![Page 52: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/52.jpg)
ASPECTOS PRÁCTICOS
Si hay acceso a TCC y el paciente tiene el perfil para empezarla, hay que evitar el riesgo potencial de la medicación.
Si el paciente presenta ideas/conductas suicidas en condición basal, la TCC es la primera opción. El ISRS debe ir acompañado de un plan de rescate y un seguimiento muy estrecho del paciente.
![Page 53: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/53.jpg)
ASPECTOS PRÁCTICOS
Antecedentes familiares de TDM, de ideas/conductas suicidas y de respuesta a ISRS deben ser evaluados y pueden ayudar a la hora de elegir la estrategia terapéutica.
![Page 54: Giovanni Oriolo - academia.cat](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012700/61a314ea2b497475d20dab70/html5/thumbnails/54.jpg)
¿Y NUESTRA ACTUACIÓN…?
¿Exploración psicopatológica ?
¿Empezar tratamiento AD en urgencias ?
¿Empezar con un dual ?