GLAUCOMA

GLAUCOMA

Dr. Roberto Leal L.Itzel Cárdenas y Fernanda RomeroOctubre 2018

LÍQUIDO INTRAOCULAR

2-3ml /min

Tejido trabecular

Canal de Schlemm

Venas acuosas

Circulación general

GLAUCOMANeuropatía óptica crónica irreversible multifactorial caracterizada por la muerte específica de las células ganglionares de la retina, dando como consecuencia una disminución de los axones derivados de éstas

células, que clínicamente se detecta con disminución del campo visual que sin tratamiento causa ceguera.

Del latín glaucoma  “verde claro” . Daño del nervio óptico

EPIDEMIOLOGÍA

• Primera causa de ceguera irreversible en el mundo

• OMS estimación de prevalencia: 2020 podría haber 79.6 millones

• En México segunda causa de ceguera (2009) afecta aprox 600 mil personas.

• La forma mas común de glaucoma en caucásicos

ángulo abierto (GPAA)• La forma mas común de glaucoma en asiáticos ángulo

cerrado (GCAC)

GLAUCOMA

• 60 millones de personas con glaucoma en el mundo. De las cuales ¼ ángulo cerrado

• Se estima que 3.900,000 personas son ciegas por GAC

• 70% pacientes GAC son mujeres

• Latinoamérica hay aproximadamente 320.000 pacientes con GAC

EPIDEMIOLOGÍA GLAUCOMA

ETIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN GLAUCOMA

FACTORES DE RIESGO GLAUCOMA

Glaucoma crónico de ángulo abierto, o glaucoma crónico simple .

Neuropatía óptica caracterizada por cambios de la papila y deterioro del campo visual acompañada o no de hipertensión ocular.

G. ÁNGULO ABIERTO

FISIOPATOLOGÍA GAA

Proceso degenerativo de la red trabecular

Reducción del drenaje del humor acuoso

Incremento PIO

Cambios en la papila óptica y el campo visualCompresión de las fibras del N.

Óptico

Mecánica

Flujo axoplásmico (Cuerpo cel. – dendritas) -- Neurotrofinas

G. ÁNGULO ABIERTO Geniculado externo

VascularG. ÁNGULO ABIERTO

G. ÁNGULO ABIERTO GAA • Inicio en la edad adulta.• Asintomático• Disminución de la visión • Dolor• Incomodidad ocular• Halos de colores• Alteración en la adaptación a la oscuridad

PIONervio

Óptico y fibras

nerviosas

Pérdida campo visual

Ángulo iridocorenal

Lente Goldman

PIO Nervio Óptico y fibras nerviosas

Pérdida campo visual

Ángulo iridocorneal

DIAGNÓSTICO GAA

«Tonometría»

El 50% de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto tiene la PIO normal cuando se examina por primera vez

«Examen de la papila óptica»

G. ÁNGULO ABIERTO

• Una sexta parte de los pacientes con disco glaucomatoso y cambios en el campo visual tienen una PIO < 21mmHg durante mediciones repetidas.

• Aún cuando el incremento de la PIO juega un papel importante sobre el daño papilar, en algunos casos no resulta indispensable su presencia en el glaucoma (de tensión normal)

• PIO media igual o inferior a 21 mmHg • Ángulo de drenaje abierto en la gonioscopia• Lesión del nervio óptico y pérdida del campo visual• Ausencia de causas secundarias de lesión

glaucomatosa del nervio óptico• + Mujeres

GLAUCOMA DE TENSIÓN NORMAL

PIO Cabeza del nervio óptico• Aspecto glaucomatosa• Hemorragias en astilla en el margen papilar• Depresiones en la papila óptica Defectos del campo visual

Signos CUADRO CLINICO G DE TENSIÓN

NORMAL

TRATAMIENTO GAA

1. Mantener la TO en niveles que no produzcan daños a las fibras del nervio óptico.

Tx Quirúrgico;

Tipo Ventajas DesventajasColgajo base limbo

Más fácil. No se abre en caso de masaje

Más laboriosa

Colgajo base fórnix

Facilidad y rapidez procedimento

Cicatrización mayor (ampolla de filtración menor)PIO mayores

GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO GAC

Enfermedad en la que la elevación de la PIO ocurre como resultado de la obstrucción del drenaje del humor acuoso por el cierre parcial o completo del ángulo por el iris periférico.

Ángulo cerrado Edad: >60 años Hipermetropia Historia familiar de ángulo cerrado Sexo femenino Asiáticos Raza blanca Cristalinos proporcionalmente

grandes al crecer Cámara anterior poco profunda Proximidad de la córnea al iris

FISIOPATOLOGÍA GAC

FISIOPATOLOGÍA GAC Teoría del músculo dilatador

de la pupila

FISIOPATOLOGÍA GACRaíz del iris adosada cara posterior córnea

Bloqueo del ángulo drenaje

Aumento PIO 45-60mmHg

Lesión nervio óptico inmediata

CLASIFICACIÓN GAC

1. LATENTE

2.INTERMITENTE

3.AGUDO CONGESTIV

O

4. POSCONGE

STIVO

5. CRÓNICO

CLASIFICACIÓN GAC LATENTE

Ataque agudo de glaucoma, no hay síntomas.Signo del eclipseTx. Iridotomía periférica con láser

CLASIFICACIÓN GAC INTERMITENTE

Se rompe espontáneamente el bloqueo pupilar

Cierre rápido del ángulo

Incremento brusco de la PIO

El ángulo se abre= PIO normal

Ángulo ocluible + bloqueo pupilar intermitente

Halos por edema cornealTx. Iridotomía periférica con láser

MANIFESTACIONES

Halos + dolor ocular + cefalea

CAUSASMidriasis fisiológica

TX: Iridotomia periférica con láser

CLASIFICACIÓN GAC

CONGESTIVO AGUDOPérdida dolorosa de la visión por un cierre brusco

y total del ángulo- Emergencia pone en peligro la visión

• Pérdida unilateral de la visión rápidamente progresiva• Dolor• Congestión periocular• Náuseas y vómitos• PIO 50-100mmHg

Biomicroscopia con lámpara de hendidura

2. Tratamiento tópico • Pilocarpina al 2% dos gotas en cada ojo. • Dexametasona (o equivalente) cada 6 horas.

1. Inicialmente se administra acetazolamida endovenosa 500 mg seguida de acetazolamida oral (no de liberación lenta) si no huy vómitos.

3. Analgesia y antieméticos si es preciso. 4. El paciente debe estar en decubito supino durante 1 hora

Tx CONGESTIVO AGUDO

Tratamiento inmediato

CLASIFICACIÓN GAC POSCONG

ESTIVOConsecuencias de un ataque de cierre de ángulo agudo

Fotofobia marcada Nausea Vómito Mareo Disminución agudeza visual unilateral Córnea opaca y grisácea Midriasis fija no reactiva a luz Presión elevada a la palpación Nervio óptico:

excavaciones mayores del 50%Irregularidades del anillo neuralHemorragias en astillaRechazo nasal de vasosAtrofia retiniana parapapilar

CUADRO CLÍNICO GAC Signos

DIAGNÓSTICO GAC

Tonómetro Agudeza visual Gonioscopia

Instituto Nacional del Ojo recomienda revisiones

oftalmológicasa partir de los 50 años cada 2-4

años

TRATAMIENTO GAC Tratamiento inmediato ingreso urgente por el peligro de lesión del nervio óptico provocada por la hipertensión severa

Estrategia:

1)Contraer la pupila para liberar ángulo 2)Disminuir la producción de humor acuoso3)Extraer agua del vítreo 4)Liberar el bloqueo papilar relativo

GLAUCOMA ANGULO ABIERTO

GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO

60-70% glaucomas 10% glaucomasCrónico Agudo

Asintomático Sintomático Miopía Hipermetropía

Sexo masculino Sexo femenino

RESUMEN

G. CONGÉNITO SECUNDARIO

Oftalmología de Vaugham pag. 257 Glaucoma Secundario

GLAUCOMA CONGÉNITO Raro

Primario

Anormalidades se restringen al ángulo de la cámara anterior

Anormalidades en el desarrollo

Desarrollo del iris La cornea también es anormal

Otro

El desarrollo del ángulo, se acompaña de otras anormalidades oculares o extraoculares

Vaughan, Oftalmología general, “Glaucoma”, 14ª edición cap. 11

GLAUCOMA CONGÉNITO PRIMARIO

• Es el más frecuente de los glaucomas congénitos

• Enfermedad rara, afecta 1: 10,000 nacimientos

• 65% son hombres

El drenaje del humor acuoso en el GCP está afectado como resultado de un desarrollo anormal del ángulo de la cámara anterior, no asociado con otras anomalías oculares mayores.

GLAUCOMA CONGÉNITO PRIMARIO

CLASIFICACION

Verdadero Infantil

Juvenil

-40% -PIO elevada durante la vida intrauterina

-55% -Se manifiesta antes de los 3 años

-Poco común -El aumento de la presión se produce después del tercer año pero antes de los 16 años.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Turbidez corneal Buftalmos

bilateral

Estrías de HaabExcavación de la papila óptica

EVALUACIÓN INICIAL

1.PIO 2.Diámetros

corneales3.Gonioscopia

Tonómetro de Perkins

Diámetro sospechoso>11 mm en menores de 1 año>13mm a cualquier edad

CIRUGÍA1. Goniotomía:  Intervención quirúrgica consistente en seccionar la malla trabecular para conectar el canal de Schlemm con la cámara anterior del ojo.

2. Trabeculectomía

Glaucoma secundario Glaucoma

pigmentario

-Gránulos de pigmentos se descaman del iris como resultado de fricción contra los fascículos subyacentes de fibras zonulares

Varones miopes entre 25 y 40 añosCámara anterior profunda con

ángulo amplio Tx : cirugía de drenaje

cuadro bilateral caracterizado por la liberación de gránulos de pigmento desde el epitelio pigmentario del iris y su depósito por todo el segmento anterior

Síndrome de exfoliación / Pseudoexfoliación

Depósitos como escamasMaterial fibrilar en la superficie anterior del cristalino

Catarata de soplador de vidrioPx. > 65 años

Betabloqueadores, mióticos y adrenalina poco eficaces Trabeculoplastia con láser Operación para filtración

Vaughan, Oftalmología general, “Glaucoma”, 14ª edición cap. 11

• Escape de proteínas del cristalino

• Asociado a catarata avanzada • Cámara anterior • Edema en red trabecular

Oftalmología de Vaughan pag. 257 Glaucoma Secundario

Tratamiento • Controlar PIO• Lavado del material• Cirugía de la catarata

Glaucoma facolítico