Integracin de programas en la organizacin del sistema e en las redes de servicios de salud

Reunin regional de consulta: Integracin de programas verticales em redes integradas de servicios de saludCusco, Per, 11 al 12 de noviembre 2009

Glria Delfim WalkerArquiteta de Servios de SadeEspecialista em Gesto da Ateno SadeAssessora Tcnica da Diretoria de Redes de Ateno Sade DARAS/SAS-MS

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SUS a Experincia Brasileira 1. Breve caracterizao do Sistema de Sade Brasileiro 2. Desafios do SUS 3. Concepo de Redes Integradas de Sade4. Diretrizes para a implantao de RISS5. Atividades em Curso

1. BREVE CARACTERIZAO SITUAO DA SADE E DO SISTEMA NICO DE SADE (SUS)*

*42,6% na Regio Sudeste27,7% na Regio Nordeste 14,6% na Regio Sul 8,0% na Regio Norte 7,1% na Regio Centro-OesteAspectos DemogrficosDimenso territorial: 8,5 milhes de Km226 estados, 1 Distrito Federal, e 5.564 municpios, todos com autonomia poltica, fiscal, administrativa, e sem vinculao hierrquica. 184 milhes de habitantes:Fonte: IBGE

*MacrorregiesGrande diversidadeEconmicaSocialCulturalEpidemiolgica

*BRASILContexto SocialDesafio? formular polticas nacionais que respondam por diferenas regionais radicais

*CONSTITUIO FEDERAL- LEI DO SUSArt. 196: A sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.

Art. 198 da CF: As aes e os servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico organizado de acordo com as diretrizes de descentralizao, regionalizao, atendimento integral e participao da comunidade

Lei 8.080 (art.2): A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso a bens e servios sociais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas (par. 3).INTERSETORIALIDADE

*Sade Como Direito de Todos e Dever do Estado;Descentralizao com comando nico em cada esfera de governo: municipal, estadual e federal;Organizao dos Servios pautada na Universalizao do Atendimento, na Eqidade dos Servios e na Integralidade da Assistncia;Participao da Populao no Controle Social do Sistema;Responsabilidade comum dos trs nveis de governo pelo Financiamento do SistemaEixos tcnicos e polticos da reforma sanitria brasileira

*Sistema de Sade BrasileiroSistema nico de Sade SUS: pblico; gratuito, acesso universal

Sistema de Sade Suplementar:Privado; acesso aos beneficirios de planos e seguros privados de sadeDesembolso Direto:Acesso mediante pagamento direto do beneficirio ao prestadorGasto em Sade

PIB7,4% (Total)3,6% (Pblicos)

FONTE: MS-SPO MS-SIOPS ESTUDOS GC. Ano de Referncia: 2007

Integrao da Ateno e dos servios do SUS *Lei 8080/90 Art. 7, inciso II (...) integralidade de assistncia, entendida conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos(...)

Art. 10 aponta arranjos organizacionais para as redes loco- regionais atravs de consrcios inter-municipais e distritos de sade como forma de integrar e articular recursos e aumentar a cobertura das aes.

Programas nacionais1.Programa Nacional de Sade Reprodutiva2.Programa Nacional de Promoo da Sade em Crianas e Jovens.3. Programa Nacional de Promoo da Sade Oral4. Programa Nacional de Sade Escola5. Programa Nacional para a Sade das Pessoas6.Programa Nacional de Preveno da Infeco VIH/SIDA e outras Doenas de Transmisso Sexual.7.Programa Nacional de Vacinao8. Programa Nacional de Erradicao da Poliomielite: fase de ps-eliminao9.Programa Nacional para a Eliminao do Sarampo e Preveno da Rubola Congnita10.Programa Nacional de Luta contra a Tuberculo11.Programa Nacional Integrado de Vigilncia Clnica e Laboratorial da Gripe - Informao sobre a doena12.Programa Nacional de Preveno das Resistncias aos Antimicrobianos13.Programa Nacional de Preveno das Infeces Nosoocomiais.14.Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Oncolgica15. Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares16. Programa Nacional de Controlo da Asma17.Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas18.Programa Nacional de Controlo da Diabetes19.Programa Nacional de Luta contra a Obesidade20. Programa Nacional de Luta - Doenas Reumticas21. Programa Nacional para a Sade da Viso22.Programa Nacional de Controlo das Hemoglobinopatias23.Programa Nacional de Luta contra a Depresso24.Programa Nacional para a Perturbao de Stress Ps-Traumtico25.Programa Nacional de Preveno dos Problemas Ligados ao lcool26.Programa Nacional de Preveno/Consumo de Drogas Ilcitas27. Programa Nacional de Luta contra a Dor28. Programa Nacional de Cuidados Paliativos29.Programa Nacional de Preveno de Acidentes30.Programa Nacional de Luta contra as Desigualdades em Sade31. Programa Nacional de Interveno Integrada sobre Determinantes da Sade -Estilos de Vida32.Programa Nacional de Sade Ambiental33.Programa Nacional de Controlo da Higiene Alimentar34.Programa Nacional de Promoo e Proteco da Sade nos Locais de Trabalho35.Programa Nacional de Desenvolvimento dos Recursos Humanos em Sade36.Programa Nacional de Gesto da Informao e do Conhecimento37. Programa Nacional de Desenvolvimento da Transplantao38.Programa Nacional de Acreditao dos Hospitais39.Programa Nacional de Acreditao - Centros de Sade40.Programa Nacional de Avaliao Externa da Qualidade Laboratorial

Reflexo Crtico-propositiva!+ de 20 depois ... Ainda persistemIntensa fragmentao da ateno e da gesto;Vazios assistenciais e barreiras para o acesso;Servios de baixa qualidade, ausncia de comprometimento das equipes de servio e de vnculo;Atendimento queixa-conduta e centrado no mdico (anulao de protogonismo dos sujeitos)Reificao do hospital e do mdico (a populao vai aonde sabe que ser atendida);Insatisfao dos usuriosInsuficincia de recursos financeiros (Aumento constante dos custos de produo)

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Enfrentamento:PACTO PELA SADE:Estratgia de Integrao*

Enfrentamento! (proposta de Governo atual)*Estratgia de Fortalecimento da Regionalizao da Sade

Planejamento: Evidncias X Resultados(resgate do planejamento do SUS)*

Painel de Planejamento MINISTRIO DA SADE (2009-2011)*

Por onde comear a integrao?

Regionalizao da Ateno!Regies de Sade - espaos de compartilhamento de aes e de servios de sade.... Suficincia na ateno secundria e nas aes de vigilncia em sade (preveno, promoo). Podem ser: Intramunicipais; Joinville-Santa CatarinaIntermunicipais; Piau (regio de Floriano)Interestaduais;Juazeiro (Bahia) e Petrolina (Pernambuco) RIDE-DFFronteirias: Espao de governana das RISS - ~ 390 Colegiados de Gesto Regional*

Reforo ao Planejamento RegionalMacrorregies de Sade agregam mais de uma Regio de Sade com o objetivo de organizarem entre si aes e servios da Ateno Especializada Ambulatorial e Hospitalar (terciria) e de vigilncia em sade, neste mbito. A importncia dos critrios de escala, escopo e subsidiariedade e flexibilidade neste processo

Instncia de Governana: Colegiado de Gesto Regional como instncia de Co-Gesto da Rede Regionalizada de Ateno Sade

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Plano Nacional de Sade PNS 2007 -2010 Diretrizes GeraisAprofundar a estratgia de regionalizao, de participao social e de relao federativa, seguindo as diretrizes aprovadas pelo Pacto da Sade, buscando um aumento decisivo da eficincia sistmica e organizacional em sade, retomando o papel do Governo Federal na organizao de redes integradas e regionalizadas de sade no territrio brasileiro.

Apoio tcnico a estados e municpios na implementao de TEIAS, como modelo de organizao de redes de ateno.

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2. DESAFIOS DO SUS*

Desafios X Oportunidades de melhoriaDupla Carga de Doenas (tripla, se considerarmos as causas externas) ;Baixa capacidade Institucional (gestores e equipes tcnicas);Sub-financiamento da sade (recursos para promoo da sade, aumento dos custos);Baixa qualidade nos servios de sade ofertados;Insatisfao dos usurios (servios e acesso);Baixo utilizao dos instrumentos de gesto da Clnica pelos servios de sade (diretrizes clnicas, protocolos clnicos, gesto do caso, projeto terapeutico, ...);Ausncia de coordenao do cuidado pela APS

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Desafios! (2) Transio Demogrfica*Esperana de Vida ao Nascer = 72 anos TAXA BITOS Doena Crnica Brasil ~ 600/100milReino Unido ~ 300/100mil

Desafios (3)Produo de Sade Produo de SujeitosO reconhecimento da interdependncia e da necessidade de convergncia de tecnologias na produo de sade na Construo/Ativao da Rede de Relaes Humanas intra e inter institucional com alta responsabilizao, conectividade, quente, humanizada e complementar. Rollo, (2007)

A valorizao dos profissionais do SUS: gestores, Gerncia, e equipes

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Desafios (4)Gesto da Sade nos Territrios

O DESAFIO MAIOR TRANSFORMAR AS ATUAIS REGIES DE SADE EM TEIAS!

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*Reorganizando a Gesto do SUS

*Organizao dos territrios de Ateno integrada Sade

*Organizao dos territrios de Ateno integrada Sade

*Organizao dos territrios de Ateno integrada Sade

*Organizao dos territrios de Ateno integrada Sade

Agenda para implementao das RIS

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Agenda para implementao das RIS*

Que REDES estamos falando?

3. A CONCEPO DE REDES INTEGRADAS*

Construindo um novo Modelo de Ateno Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) (APS) (Portaria n648/GM de 28/03/06)Voltada para o cuidado de casos agudos, crnicos, vigilncia e promoo da sade; APS como porta de entrada preferencial para exercer a coordenao do cuidado sade dos usurios, apoiando-o e seguindo-o ao longo de sua trajetria no sistema, em outras palavras, com longitudinalidade, ou seja, com seu acompanhamento ao longo do tempo e com utilizao adequada das tecnologias disponveis na rede de servios de sade. Portanto, o incio preferencialmente desse processo se d pelo desenvolvimento do Plano de Fortalecimento da APS (FAPS)

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Viso SistmicaRedes de Servios de Sade (RISS)As redes devem se constituir enquanto espaos horizontais de articulao POLIARQUIA, com decises por consenso;

Serem capazes de produzir relaes de solidariedade e confiana, fortalecendo o sentido das redes como um espao de complementaridade e de criatividade;

Definio de objetivos comuns, os recursos compartilhados e o monitoramento dos resultados so as bases para a co-gesto e o elemento bsico que sustentam a coeso da rede.

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Conceito de RedesRedes de Ateno Sade so arranjos organizativos de unidades e aes de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio diagnstico, logsticos e de gesto, que buscam garantir a integralidade do cuidado em um dado espao-populao(....)

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Implicaes tcnicas e Polticas Provendo sinergias (Estratgias de viabilizao)QUESTO-CHAVE - relativa aos recursos, isso implicaequacionar as lacunas e dficits de investimento; avanar na unificao da transferncia de recursos com base per capita; que per capta esse?incentivo implantao de ferramentas de gesto regional da produo de sade, de suporte logstico e administrativo, sobretudootimizando, integrando, provendo sinergias e dando eficincia aos recursos j alocados pelas polticas nacionais estruturantes do SUS.

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Programa de Redes Integradas de Ateno Sade do MSArticulao com as demais polticas;

Refora aos fundamentos constitucionais de organizao da poltica de sade entre os quais se encontra a ampliao do grau de integrao por meio da organizao de redes regionalizadas de ateno sade como poltica pblica inclusiva e promotora de cidadania.

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Implementao do Programa de RISS/MS-BRASILSecretaria de Ateno Sade: (Como articular?)1. Departamento de Ateno Bsica;2. Departamento de Ateno Especializada;3. Departamento de Aes Programticas Estratgicas;4. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas;5. Departamento de Gesto Hospitalar no Estado do Rio de Janeiro;6. Instituto Nacional de Cncer;7. Instituto Nacional de Cardiologia; e8. Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia;Art. 14. Secretaria de Ateno Sade compete:I - participar da formulao e implementao da poltica de assistncia sade, observados os princpios e diretrizes do SUS;II - definir e coordenar sistemas de redes integradas de aes e servios de sade; DARAS (Instituda em 05/2007)III - estabelecer normas, critrios, parmetros e mtodos para o controle da qualidade e avaliao da assistncia sade; (...)*

Diretoria de Articulao de Redes DARAS. Objetivo: prestar apoio, por meio de cooperao tcnica, aos estados e municpios para a estruturao das redes integradas de ateno de ateno sade. Articulao interna: por meio dos grupos de apoiadores dos Projetos de Redes (UF): Tcnicos das reas da Regionalizao(SE), Ateno especializada(SAS), Urgncia e emergncia (SAS) da Sade (SAS), Regulao, Informtica e Informao (SE), Gesto Participativa (SGEP), vigilncia em sade, promoo e preveno (SVS), Fundo Nacional de Sade (SE), SGTES (gesto da educao e do trabalho em sade), dentre outras reas;Articulao Externa formalizado o projeto, instncias de gesto colegiada so institudas (Portaria) para conduzir o Projeto no mbito do Estado (CONASS, CONASEMS no mbito nacional e COSEMS, CES, CMS, IES (INSTITUIO DE ENSINO SUPERIOR), FORNECEDORES (conveniados, filantrpicos, privados, Ministrios da Justia, Educao, Agricultura, Foras Armadas, ...).Desenvolvimento de estratgias de educao para capacitao dos facilitadores do processo loco-regional de estruturao das redes de ateno.

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4. DIRETRIZES PARA IMPLEMENTAO DAS RISS*

QUESTES FUNDAMENTAISPonto de partida para a construo de sistemas de sade no espao regional; (identificando as necessidades em sade)Ateno sade centrado na pessoa, famlia e na comunidade;Definio de um repertrio de aes e servios (mapa sanitrio) a serem prestados a uma populao definida com pontos de ateno ou unidades funcionais de diferentes densidades tecnolgicas;Utilizao ampla da diretriz de que o primeiro nvel de ateno constitui a porta de entrada do sistema, que integra e coordena a ateno, com resolutividade sobre a maioria das necessidades da sade da populao;

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QUESTES FUNDAMENTAISOrganizao da ateno segundo critrios de escala e escopo;Desenvolvimento de instrumentos de coordenao clnica e gerencial;Integrao institucional mediante compromissos com resultados;Eficincia e transparncia na gesto dos recursos;Estruturas integradas de proviso de aes e servios de sade com institucionalizao por polticas pblicas;Construo coletiva e planejada;Foco nas relaes de interdependncia entre os atores envolvidos;

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QUESTES FUNDAMENTAISApoio de sistemas unificados e geis de informaes geoprocessadas, bem como de sistemas logsticos, de apoio diagnstico e teraputico e de gesto; Responsabilizao pelos custos e resultados de sade da populao adscrita;Focos na continuidade e qualidade do cuidado atravs da coordenao e ganhos na efetividade;Sistema de governana participativo e nico, com ampla ao intersetorial; Financiamento adequado e incentivos financeiros alinhados com as metas do sistema.

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Ampliao da Integrao da Produo de Sade: Novo paradigma1.Organizao dos servios e aes baseados nas necessidades de sade, concomitantemente com a implementao da Poltica de Promoo e Vigilncia Sade;

2. Implantao das Polticas estruturantes do SUS (PNAB, U/E, Sade Mental, Sade do Trabalhador, DST/AIDS...) e Linhas de Cuidado (Gestante e Recm-nascido, Hipertenso Arterial Sistmica, Deficincia Mental, Cancer de mama e colo, Tuberculose, MH.) em funo do perfil epidemiolgico da regio, a partir da APS;

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Integrao da Ateno 3. Estruturao do Ncleo Regional de Vigilncia Sade (suporte clnico e de sade coletiva)Ampliao da eficcia clnica e de sade coletiva da equipe, quer pela atuao direta de outros profissionais, quer pela Integrao da ateno bsica com a vigilncia ambiental, sanitria e epidemiolgica no territrio;Diretrizes da Ateno, Protocolos Assistenciais, Gesto de Patologias e Gesto de Casos; reviso entre pares, discusso de casos; Projetos de Sade Coletiva a partir de Eventos Sentinelas e traadores. *

Integrao da Ateno*4. Implantao dos dispositivos e instrumentos da Gesto da Clnica (Diretrizes da Ateno, Projeto Teraputico Singular (PTS), Gesto de Casos,...) e da Poltica Nacional de Humanizao (Acolhimento, Apoio Matricial,...)

5. Implantao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia - NASF

Territrios Integrados de Ateno Sade (TEIAS) (Telas)Objetivo da estratgia: dinamizar o movimento de transformao das atuais Regies de Sade, que hoje esto conformadas como sistemas fragmentados, em Territrios Integrados de Ateno Sade.

Reconhecendo que ser um processo gradual e complexo que demandar aporte contnuo de conhecimentos e recursos Rollo, (2009)*

5. ATIVIDADES EM CURSO*

*Questes em debate!Como ampliar o investimento do nvel da APS para o seu fortalecimento como coordenadora do cuidado e ordenadora da implementao de TEIAS?Como implementar de Linhas de Cuidado(Pacto Pela Vida) e da Poltica de Regulao: garantir novas contratualizaes, diminuir a fragmentao, garantir conectividade, gesto da lista de espera com baixo conhecimento e apropriao das diretrizes clnicas?

Reestruturao dos servios de Apoio Diagnstico, da Ateno Especializada e Hospitalar, considerando: acesso, a regionalizao, adensamento, resolubilidade, responsabilizao, continuidade do cuidado, economia de escala, escopo e qualidade na ateno.

Implementar as aes da Poltica de Promoo Sade voltadas para o enfrentamento dos determinantes sociais da sade nas regies, atuando intersetorial e integralmente com as demais polticas pblicas.

Questes em debate!

Como aprimorar o suporte logstico s redes: carto de identificao, pronturio eletrnico, transporte sanitrio, manuteno, suprimentos?

Como fortalecer a Instncia de Governana das RISS (Colegiado Gestor Regional - CGR), de maneira a aprimorar sua performance frente aos dispositivos e instrumentos de gesto de Redes como: reviso dos Planos Diretores de Regionalizao, elaborao de Planos Regionais de Sade, Planos Diretores de Investimentos, Programao Pactuada Integrada , Contratos de Gesto e Metas, Monitoramento e Avaliao?

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Questes em debate!

Como implementar os dispositivos da POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO - PNH nos aspectos de: Acolhimento com classificao de risco; Gesto da Clnica, Segurana do Paciente e de ambincia dos espaos de produo de sade?

Como viabilizar o incio do Projeto de Investimentos para a Qualificao do Sistema nico de Sade QualiSUS-REDES Acordo Emprstimo com o Banco Mundial que apoiar 15/27 estados na organizao de redes integradas de ateno sade no Brasil?

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Em resumo:Em lugar de Programas prioritrios polticas estruturantes;Em lugar de nveis de ateno bsica, mdia e alta complexidade, nveis de ateno: primria, secundria e terciria;

Em lugar de ateno mdico-centrado e/ou hospital-centrado, centrado na pessoa, na famlia e na comunidade, provendo servios de qualidade e resolubilidade em toda a cadeia de servios da rede, em resposta demanda dos usurios do sistema;

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E ...Em lugar de usurios buscando aonde ser atendido, primeiro contato e longitudinalidade assegurados pela ateno primria, com vnculo de profissional e responsabilizao de equipes pelo caso;em lugar de sistemas locais de sade(SILOS) inoperantes e frgeis, SILOS gradualmente avanando em sua capacidade de gesto, com capital humano capacitado, com tecnologias correspondentes s suas necessidades de resposta, com recursos financeiros assegurados e executando com eficincia e eficcia seus Planos de Sade e, por fim,em lugar de produo de redes de servios (RAS), produo de sade, com os sujeitos dessa ao empoderados para assegurar a satisfao dos usurios e at, a sustentabilidade do SUS.

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Obrigada! Gracias!Nossos Contatos:Ministrio da Sade BrasilSecretaria de Ateno Sade SASSecretrio: Dr. Alberto BeltrameDIRETORIA DE REDES DE ATENO SADE DARAS daras@saude.gov.brDiretor do Programa: Adail de Almeida Rollo adail.almeida@saude.gov.brCoordenadora Geral: Glria Delfim Walkergloria.walker@saude.gov.br55 61 3315 3196 / 3315 3969

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