GNF
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Enfoque clínico de las
Glomerulonefritis
Héctor Daniel SaranoProf.Adj. Nefrología . Facultad de Cs.Ms. UNR
Director Carrera de Nefrólogo Universitario. UNR
J.L., varón , 19 años, estudianteEn la tarde de la víspera comenzó con orinas oscuras de color borravino que se mantuvieron hasta el momento de la consultaDecaído y con cefalea frontal desde hace 2 días.Al levantarse observó edemas faciales en párpados y labiosHace 20 días tuvo otitis derecha supurada, medicado con ATB sin haber completado el tiempo indicado
Fascie edematizada , blando , frío, indoloro . 160/90
Hto: 39 % Creatininemia 1.2 mg%Orina: Aspecto hemático .Densidad 1025. pH 6. Proteínas 0.40 gr/L
Hemoglobina ++++. Sedimento: Hematíes ++++Cilindros hemáticos abundantes
ECO renal: Riñones de 130 x 65 x 40 mm
L.F., mujer , 23 años, cocineraDesde hace 2 días tiene hematuria indolora, sin coágulos.Está cursando cuadro de anginas, con fiebre de 38°En el último año ha tenido 2 episodios similares, que se resolvieron espontáneamente en 3 días.Un análisis de orina hace 1 mes reveló microhematuria
120/70, anginas rojas, resto s/p
Hto 41 %, creatininemia 0.8 mg%Orina: Aspecto hemático, densidad 1020, pH 5.8. Proteínas 2.4 gr/L
Hb: +++. Sedimento: campo cubierto de hematíes dismórficos
ECO renal: Riñones de 116 x 52 x 38 mm
D.G, varón, 30 años, oficinistaDesde hace 15 días manifiesta adinamia, fatiga, anorexia, con febrícula.Desde hace 1 semana edemas en cara matinal y en MMII vespertinosDesde hace 2 días náuseas y vómitos alimenticios, tos conesputo hemoptoico
Mal estado general, disneico, pálido, edemas en fascie y MMII, 150/95
Hto: 23 %. Creatininemia 4,5 mg%Orina: Aspecto turbio. Densidad 1014. pH 5.6. Proteínas 1,3 gr/L
Hb +++. Sedimento: Hematíes +++. Cilindros hemáticos
ECO renal: Riñones de 115 x 54 x 39 mmAumento de ecogenicidad cortical
N.M., mujer, 35 años, ama de casa Desde hace 2 meses refiere edemas en cara y MMII que se han incrementado.Desde hace 1 año padece de poliartritis de articulacionesmedianas y pequeñas, con episodios febriles, alopecía y úlceras en la boca y nariz
Edemas en cara, MMII, ascitis. 140/100
Hto 34%, creatininemia 1.8 mg%Orina: Ligeramente turbia, Densidad 1027 ,pH 5.2, Proteínas 6 gr/L
Hb+++.Sedimento. Cilindros hialino granulosos ++Cilindros epiteliales ++. Cilindros hemáticos ++.Cuerpos ovales grasos ++
ECO renal: Riñones de 110 x 50 x 31 mmAumento de ecogenicidad cortical
GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITIS
Enfermedades caracterizadas por:
1. Cambios inflamatorios de los capilares glomerulares
2. Síndrome nefríticoHematuria – ProteinuriaDisminución de la función renalRetención de líquidosHipertensión arterialEdemas
EumórficosH
EM
AT
IES
Dismórficos
Hematíes en los túbulos
Cilindro hemático
GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISPrevalencia
Causas de IRCT: 1. Diabetes2. Hipertensión3. Glomerulonefritis
Por cada paciente con GNF clínica aparente,enfermedad subclínica no diagnosticada : 5 – 10 pacientes
GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISETIOLOGIAETIOLOGIA
1.1. DesconocidaDesconocida2.2. Bacterias ( estreptococo beta hemolítico)Bacterias ( estreptococo beta hemolítico)3.3. Virus ( hepatitis C)Virus ( hepatitis C)
Desencadenan respuesta autoinmuneDesencadenan respuesta autoinmune
Formación de complejos inmunesFormación de complejos inmunes
Respuesta inmune mediada por célulasRespuesta inmune mediada por células
Depósito de anticuerpos
Mecanismos inmunesmediados por células
Activación del complemento
GlomerulonefritisActivación de cél. residentes
Cambios en la matrizInfiltración leucocitaria
Alteracioneshemodinámicas
Síntesis de citoquinas yfactores de crecimiento
Factores genéticos
Interruptorsi - no
Inflamación persistente Escape de moléculas inflamatorias y leucocitos
Cicatrización Resolución
GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISDADAÑÑO GLOMERULARO GLOMERULAR
Fase agudaFase aguda
ReacciReaccióón inmune : activacin inmune : activacióón de mediadores de injuria tisularn de mediadores de injuria tisularComplemento: factores quimiotComplemento: factores quimiotáácticos . Reclutamiento leucocitariocticos . Reclutamiento leucocitarioC5b9: daC5b9: dañño en co en céélulas glomerulareslulas glomerularesFactores coagulaciFactores coagulacióón: depn: depóósito de fibrina sito de fibrina –– formaciformacióón de semilunasn de semilunasLiberaciLiberacióón local y sistn local y sistéémica de factores de crecimiento y citoquinasmica de factores de crecimiento y citoquinas
Fase crFase cróónicanica
SobreproducciSobreproduccióón de oxidantes n de oxidantes –– proteasasproteasasCambios fenotCambios fenotíípicospicosSobreproducciSobreproduccióón de matriz extracelularn de matriz extracelularAlteraciones permanentes de funciAlteraciones permanentes de funcióón renaln renalMecanismos no inmunolMecanismos no inmunolóógicos : hiperfiltracigicos : hiperfiltracióón, hipertensin, hipertensióón n
intraglomerintraglomerular, stress intravascularular, stress intravascular
GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITIS1.1. Enfermedad renal primariaEnfermedad renal primaria
GNF post infecciosaNefropatía por IgAGNF Rápidamente progresiva
Nefritis Anti MBGGNF semilunar idiopática
2. Manifestaci2. Manifestacióón de enfermedad sistn de enfermedad sistéémicamica
Lupus eritematoso sistémicoPúrpura de Shönlein – HenochPoliangeitis microscópicaGranulomatosis de WegenerCrioglobulinemia mixta esencial
GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISPRESENTACION - CLINICA - DIAGNOSTICO
1. Historia clínica
2. Examen de orina
3. Evaluación serológica
4. Biopsia renal ( si – no )
GLOMERULONEFRITISMarcadores serolMarcadores serolóógicos gicos úútiles para el diagntiles para el diagnóósticostico
Glomerulonefritis primariaGlomerulonefritis primaria Marcadores serolMarcadores serolóógicosgicos
GNF post infecciosaGNF post infecciosa Anticuerpos estreptocAnticuerpos estreptocóócicoscicosComplemento disminuComplemento disminuíídodo
NefropatNefropatíía por IgAa por IgA No anormalidades serolNo anormalidades serolóógicasgicas
GNF RPGNF RP
Nefritis anti MBGNefritis anti MBGGNF semilunar idiopGNF semilunar idiopááticatica
Anti MBG, Anca (+) 30%Anti MBG, Anca (+) 30%Anca p, Anca c (+)Anca p, Anca c (+)
GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISMarcadores serolMarcadores serolóógicos gicos úútiles para el diagntiles para el diagnóósticostico
GNF en enf. sistGNF en enf. sistéémicasmicas Marcadores serolMarcadores serolóógicosgicos
LESLES
PSHPSH
PAMPAM
WegenerWegener
Crioglobulinemia Crioglobulinemia mixta esencial
FAN, anti DNA, complementoFAN, anti DNA, complemento
No anormalidades serolNo anormalidades serolóógicasgicas
Anca c y p Anca c y p
Anca c Anca c
Crioglobulinas (+), FR,Crioglobulinas (+), FR,
complementocomplemento
HCV, Hepatitis C RNAHCV, Hepatitis C RNA
mixta esencial
InterpretaciInterpretacióón de estudios seroln de estudios serolóógicos en pacientes con GNFgicos en pacientes con GNF
MarcadoresMarcadores InterpretaciInterpretacióónn
Anticuerpos estreptocAnticuerpos estreptocóócicoscicos (+) infecci(+) infeccióón estreptocn estreptocóócica encica en3 meses previos3 meses previos
(+) no confirma serotipo nefrit(+) no confirma serotipo nefritóógenogeno
Anticuerpo antinuclearAnticuerpo antinuclear (+) anti DNA (LES)(+) anti DNA (LES)
Anti MBGAnti MBG Nefritis anti MBG Nefritis anti MBG Goodpasture (c/ hemorrag. pulm.)Goodpasture (c/ hemorrag. pulm.)
Concentraciones // actividad enf.Concentraciones // actividad enf.
InterpretaciInterpretacióón de estudios seroln de estudios serolóógicos en pacientes con GNFgicos en pacientes con GNF
MarcadoresMarcadores InterpretaciInterpretacióónn
p , c con vasculitis: PAMp , c con vasculitis: PAMc con sc con sííntomas respiratorios: Wegenerntomas respiratorios: Wegenerp , c sin sp , c sin sííntomas agregados: GNF necrotizante
ANCAANCA
ntomas agregados: GNF necrotizante
Anticuerpos CAnticuerpos C + exposici+ exposicióón a virus Cn a virus CPCR + confirma enfermedad activaPCR + confirma enfermedad activa
C, crio + , FR: GNF MP asociado a hepatitis CC, crio + , FR: GNF MP asociado a hepatitis C
ComplementoComplemento CH50, C3 : GNF post infecciosaCH50, C3 : GNF post infecciosaGNF MP, LESGNF MP, LES
C1C1-- C4 : GNF MP I , LESC4 : GNF MP I , LES= C1= C1-- C4 : GNF post estreptocC4 : GNF post estreptocóócica,cica,
GNF MP IIGNF MP IINiveles inversamente relacionados con actividadNiveles inversamente relacionados con actividad
Autoanticuerpos antineutrAutoanticuerpos antineutróófilos citoplasmfilos citoplasmááticosticos
C ANCA Patente citoplasmática
Anti proteinasa 3PR3 Anca
P ANCAPatente perinuclear
Anti mieloperoxidasaMPO Anca
MMéétodos diagntodos diagnóósticos serolsticos serolóógicos para vasculitisgicos para vasculitisCada test requiere: Calidad – Precisión -Especificidad –
Sensibilidad – VPP - VPNCasi nunca un diagnóstico se hace con test de laboratorio aislado , sino con un resultado
combinado de test y de hallazgos clínico patológicos
GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITIS
NormocomplementNormocomplementéémicasmicasHipocomplementHipocomplementéémicasmicas
Enfermedades sistEnfermedades sistéémicasmicas
Lupus eritematoso sistLupus eritematoso sistéémico mico (focal 75%) (focal 75%) (difusa 90%)(difusa 90%)
Crioglobulinemia (85%)Crioglobulinemia (85%)Endocarditis bacteriana (90%)Endocarditis bacteriana (90%)Nefritis por shunt (90%)
Poliarteritis nudosaPoliarteritis nudosaGranulomatosis de WegenerGranulomatosis de WegenerVasculitis por hipersensibilidadVasculitis por hipersensibilidadPPúúrpura de Schrpura de Schöönleinnlein--HenochHenochSindrome de GoodpastureSindrome de Goodpasture
Nefritis por shunt (90%)
Enfermedades renalesEnfermedades renales
GNF aguda postestreptocGNF aguda postestreptocóócica (90%)cica (90%)GNF Membrano ProliferativaGNF Membrano Proliferativa
Tipo I (50 Tipo I (50 –– 80 %)80 %)Tipo II (80 Tipo II (80 –– 90 %)
NefropatNefropatíía por IgAa por IgAGNF RP idiopGNF RP idiopááticatica
Enfermedad anti MBGEnfermedad anti MBGPauci inmunePauci inmuneEnf. por depEnf. por depóósitos inmunes
90 %)sitos inmunes
GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISBIOPSIA RENALBIOPSIA RENAL
PresentaciPresentacióón cln cláásicasicaMarcadores serolMarcadores serolóógicos tgicos tíípicospicosFunciFuncióón renal preservada
NO NECESARIANO NECESARIAn renal preservada
ConfirmaciConfirmacióón diagnn diagnóósticasticaActividad / cronicidadActividad / cronicidadReversibilidad potencial
NECESARIANECESARIAReversibilidad potencial
GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITIS
TERAPTERAPÉÉUTICAUTICA
a.a. NingunaNinguna
b. Emergencia mb. Emergencia méédicadicaDiagnDiagnóósticostico
y URGENTEy URGENTETerapTerapééuticautica
Patentes estructurales básicas de Injuria Glomerular
1.1. Enfermedad de la cEnfermedad de la céélula epiteliallula epitelial
2.2. Glomeruloesclerosis Focal y SegmentariaGlomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
3.3. NefropatNefropatíía Membranosaa Membranosa
4.4. Glomerulonefritis Proliferativa Difusa ( exudativa )Glomerulonefritis Proliferativa Difusa ( exudativa )
5.5. Glomerulonefritis con SemilunasGlomerulonefritis con Semilunas
6.6. Glomerulonefritis Proliferativa MesangialGlomerulonefritis Proliferativa Mesangial
7.7. Glomerulonefritis Proliferativa Focal ( necrotizante )Glomerulonefritis Proliferativa Focal ( necrotizante )
8.8. Anormalidades de la Membrana BasalAnormalidades de la Membrana Basal
9.9. Glomeruloesclerosis Focal GlobalGlomeruloesclerosis Focal Global
GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISPRESENTACION CLINICAPRESENTACION CLINICA
Hematuria aisladaHematuria aislada
Glomerulonefritis agudaGlomerulonefritis aguda
GNF rGNF ráápidamente progresivapidamente progresiva
Sindrome nefrSindrome nefróóticotico
Glomerulonefritis crGlomerulonefritis cróónicanica
J.L., varón , 19 años, estudianteEn la tarde de la víspera comenzó con orinas oscuras de color borravino que se mantuvieron hasta el momento de la consultaDecaído y con cefalea frontal desde hace 2 días.Al levantarse observó edemas faciales en párpados y labiosHace 20 días tuvo otitis derecha supurada, medicado con ATB sin haber completado el tiempo indicado
Fascie edematizada , blanda , frío, indoloro . 160/90
Hto: 39 % Creatininemia 1.2 mg%Orina: Aspecto hemático .Densidad 1025. pH 6. Proteínas 0.40 gr/L
Hemoglobina ++++. Sedimento: Hematíes ++++Cilindros hemáticos abundantes
ECO renal: Riñones de 130 x 65 x 40 mm
Glomerulonefritis agudaGlomerulonefritis aguda
Cuadro clCuadro clíínico:nico:Inicio agudo de hematuria variableInicio agudo de hematuria variable
proteinuriaproteinuriadisminucidisminucióón del filtrado glomerularn del filtrado glomerularretenciretencióón de agua y sodion de agua y sodiocongesticongestióón circulatorian circulatoriahipertensihipertensióónnoliguria ocasionaloliguria ocasional
Tendencia a la recuperaciTendencia a la recuperacióón espontn espontááneanea
Frecuente asociaciFrecuente asociacióón con infeccin con infeccióón microbiana previan microbiana previa
Glomerulonefritis post infecciosaGlomerulonefritis post infecciosa
Microorganismos identificadosMicroorganismos identificados
Estreptococo Treponema pallidumEstreptococo Treponema pallidum
Estafilococo BrucellaEstafilococo Brucella
Neumococo LeptospiraNeumococo Leptospira
Enterobacterias SalmonellaEnterobacterias Salmonella
Meningococo YersiniaMeningococo Yersinia
RickettsiaRickettsia
LegionellaLegionella
Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaEpidemiología
Estreptococo grupo A ( beta hemolEstreptococo grupo A ( beta hemolíítico )tico )Cepas 12, 1, 2, 3, 4, 18, 25, 49, 55, 57, 60. (nefritogCepas 12, 1, 2, 3, 4, 18, 25, 49, 55, 57, 60. (nefritogéénicos )nicos )
31, 52, 56, 59, 6131, 52, 56, 59, 61Estreptococo grupo C ( zooepidemicus )Estreptococo grupo C ( zooepidemicus )
PaPaííses desarrollados : Disminucises desarrollados : Disminucióón de frecuencian de frecuenciaTercer mundo : Igual incidenciaTercer mundo : Igual incidencia
Post infecciones farPost infecciones farííngeas ngeas -- epidepidéérmicas (esporrmicas (esporáádicas /epiddicas /epidéémicas)micas)
MMáás frecuente entre 2 s frecuente entre 2 -- 12 a12 añños . os . 5 % < 2 a5 % < 2 añños os -- 5 5 -- 10 % > 40 a10 % > 40 aññososSexo: V / M 2 / 1Sexo: V / M 2 / 1
Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaManifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas
InfecciInfeccióón precedente: n precedente: Faringea : 1 Faringea : 1 -- 2 semanas2 semanasCutCutáánea : 3 nea : 3 -- 6 semanas6 semanas
Inicio abrupto Inicio abrupto Rango de severidad variable / asintomRango de severidad variable / asintomáático tico -- IRA oligIRA oligúúricarica
Cuadro tCuadro tíípico:pico:VarVaróón de 2 n de 2 -- 12 a12 aññososDesarrollo sDesarrollo súúbito de edema palpebral bito de edema palpebral -- facialfacial
orinas oscuraorinas oscurasshipertensihipertensióón arterialn arterialdisminucidisminucióón del volumen de orinan del volumen de orina
Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaManifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas
NiNiñños (%) Adultos (%)os (%) Adultos (%)
HematuriaHematuriaMacroMacroMicroMicro
ProteinuriaProteinuriaEdemaEdemaHipertensiHipertensióón n OliguriaOliguriaDisnea/Insuf. CardDisnea/Insuf. CardííacaacaProteinuria NefrProteinuria NefróóticaticaUremiaUremiaMortalidad en perMortalidad en perííodo agudo
100 100100 10033 3333 3366 6666 6680 9280 9290 7590 75
6060--80 8380 831010--50 5850 58
<5 43<5 434 204 20
2525--40 8340 83<1 25odo agudo <1 25
Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaLaboratorioLaboratorio
Hematuria: MacroscHematuria: Macroscóópica 33 % pica 33 % -- ““ óóxido xido ““Cilindros hemCilindros hemááticos ticos -- HematHematííes dismes dismóórficos > 80 %rficos > 80 %CCéélulas epiteliales lulas epiteliales -- Leucocitos Leucocitos Cilindros hialinos, granulosos, leucocitarioCilindros hialinos, granulosos, leucocitarios (ocasionales)s (ocasionales)
Proteinuria : < 3 gr Proteinuria : < 3 gr -- 75 %75 %< 500mg < 500mg -- 50 %50 %NefrNefróótica : no selectivatica : no selectiva
Filtrado glomerular : frecuentemente disminuídoFG < 50 % : retención hidrica - congestión circulatoriaAumento de endotelina - PAN : retención de SodioExcreción fraccional de Na : < 0.5 %Hiponatremia dilucional - Acidosis hiperclorémica con hiperkalemia leve (ATR tipo IV)
Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaLaboratorioLaboratorio
Sistema del complemento: Activación vía alternativaDisminución C3 - CH50 - C4 normalDuración: 8 semanasMayor persistencia: GN MP I-II - Endocarditis - LES - Sepsis
oculta - émbolos de colesterol - deficienciacongénita - crioglobulinemia
Crioglobulinas circulantes ( tipo III ): fase agudaCrioglobulinas circulantes ( tipo III ): fase aguda
Complejos inmunes circulantesComplejos inmunes circulantes
FibrinFibrinóógeno geno -- Factor VIII Factor VIII -- Actividad plasmina : severidadActividad plasmina : severidad
Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacica
PatogeniaPatogenia
MorfologMorfologííaaClClíínicanicaSerologSerologíía
Enfermedad por complejos inmunesEnfermedad por complejos inmunesa
Naturaleza precisa del sistema antNaturaleza precisa del sistema antíígeno geno -- anticuerpo : ?anticuerpo : ?
Antigenos estreptocAntigenos estreptocóócicos en glomcicos en gloméérulo> activacirulo> activacióón complementon complemento
inducciinduccióón de inflamacin de inflamacióónn
Exoenzima estreptocExoenzima estreptocóóccica ( sialidasa ? ) : alteraciccica ( sialidasa ? ) : alteracióón de IgG autn de IgG autóólogaloga
Complejos : forma alterada de IgG autComplejos : forma alterada de IgG autóóloga e IgG a estos determinantes loga e IgG a estos determinantes alterados o neoantigalterados o neoantigéénicosnicos
Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaHistopatologHistopatologííaa
MicroscopMicroscopíía de luz:a de luz:
GlomGloméérulos exangues rulos exangues -- hipercelulares hipercelulares -- llenan espacio de Bowmanllenan espacio de BowmanLuces capilares ocluLuces capilares ocluíídas por proliferacidas por proliferacióón mesangial y endotelialn mesangial y endotelialGrados variables de infiltraciGrados variables de infiltracióón polimorfonuclear, monocitos yn polimorfonuclear, monocitos yeosineosinóófilosfilosParedes capilares delgadas y delicadasParedes capilares delgadas y delicadasDepDepóósitos en lado epitelial de MB (Tricrsitos en lado epitelial de MB (Tricróómica de Masson)mica de Masson)HematHematííes en espacio de Bowman y luces tubulareses en espacio de Bowman y luces tubulares
Glomerulonefritis proliferativa difusa y generalizada endocapilGlomerulonefritis proliferativa difusa y generalizada endocapilarar
GNF post infecciosa
Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaHistopatologHistopatologííaa
InmunofluorescenciaInmunofluorescencia
·· Patente cielo estrellado ( 30 % ).Patente cielo estrellado ( 30 % ).DepDepóósitos de Ig sitos de Ig -- C3 difusos e irregulares en pared capilarC3 difusos e irregulares en pared capilary mesangio.y mesangio.(Primeras 2 semanas de enfermedad (Primeras 2 semanas de enfermedad -- asociada con asociada con hipercelularidad endotelial hipercelularidad endotelial --mesangial e infiltracimesangial e infiltracióón leucocitaria)n leucocitaria)
·· Patente mesangial ( 45 % ).Patente mesangial ( 45 % ).DepDepóósitos de Ig sitos de Ig -- C3 en regiC3 en regióón mesangialn mesangial(Personas j(Personas jóóvenes venes -- asociado a pronasociado a pronóóstico favorable)stico favorable)
. Patente en guirnalda ( 25 % ).. Patente en guirnalda ( 25 % ).DepDepóósitos de Ig sitos de Ig -- C3 paredes capilares perifC3 paredes capilares perifééricas con pocosricas con pocosdepdepóósitos mesangialessitos mesangiales( Hombres ( Hombres -- NefrNefróóticos. Peor pronticos. Peor pronóóstico a largo plazo)stico a largo plazo)
GNF post infecciosa
Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaHistopatologHistopatologííaa
MicroscopMicroscopíía electra electróónicanica
DepDepóósitos intramembranosos, subendoteliales, subepiteliales.sitos intramembranosos, subendoteliales, subepiteliales.
DepDepóósitos electrodensos subepiteliales ( humps) tsitos electrodensos subepiteliales ( humps) tíípicos de GNPEpicos de GNPENo especNo especííficos: LES, endocarditis bacteriana, crioglobulinemiaficos: LES, endocarditis bacteriana, crioglobulinemia
PSPS--H, GNF MP I H, GNF MP I -- IIII
GNF post infecciosa
Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacica
Indicaciones de Biopsia renalIndicaciones de Biopsia renal
¿¿ CuCuáándo una PBR contribuye al manejo de una GN PE ?ndo una PBR contribuye al manejo de una GN PE ?
•• Proteinuria masiva en el estado agudoProteinuria masiva en el estado agudo
•• Complemento sComplemento séérico normalrico normal
•• Incremento progresivo de creatininemiaIncremento progresivo de creatininemia
•• Persistencia de hipocomplementemiaPersistencia de hipocomplementemia
Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacica
PrevenciPrevencióónn
··AntibiAntibióóticos ( penicilina ticos ( penicilina -- eritromicina eritromicina -- azitromicina )azitromicina )Personas afectadas Personas afectadas -- familia inmediata familia inmediata -- contactos personalescontactos personalesNoNo previene desarrollo de GN previene desarrollo de GN Si Si atenatenúúa severidada severidad
··Higiene personalHigiene personal
TratamientoTratamiento
Reposo prolongado en cama : no efectivo - no altera pronósticoCongestión circulatoria : FurosemidaHipertensión arterial : Bloqueantes cálcicos - NitroprusiatoUremia : Restricción proteica - DiálisisHiperkalemia : Resinas de intercambio - DiálisisPacientes no respondedores a diuréticos : Diálisis
Drogas frecuentemente utilizadas en GlomerulonefritisDrogas frecuentemente utilizadas en Glomerulonefritisaguda post estreptocaguda post estreptocóócicacica
AntibiAntibióóticosticosPrescripciPrescripcióón en todos los pacientes an en todos los pacientes aúún cuando la infeccin cuando la infeccióónnestreptocestreptocóóccica no sea aparenteccica no sea aparente
Penicilina oral 125 mg V.O. cada 6 horas x 7 Penicilina oral 125 mg V.O. cada 6 horas x 7 -- 10 d10 dííasas
Penicilina benzatPenicilina benzatíínica 1.2 millones unidades ( adultos )nica 1.2 millones unidades ( adultos )600.00 unidades ( ni600.00 unidades ( niñños pequeos pequeñños ) I.M.os ) I.M.
Eritromicina 250 mg ( adultos ) o 125 mg ( niEritromicina 250 mg ( adultos ) o 125 mg ( niñños )os )( alergia a V.O. cada 6 horas x 7 ( alergia a V.O. cada 6 horas x 7 -- 10 d10 dííasas
penicilina)penicilina)
Drogas frecuentemente utilizadas en GlomerulonefritisDrogas frecuentemente utilizadas en Glomerulonefritisaguda post estreptocaguda post estreptocóócicacica
DiurDiurééticosticos
Uso en aproximadamente 70 Uso en aproximadamente 70 -- 80 % de los ni80 % de los niñños con sindromeos con sindromenefrnefríítico agudotico agudo
Furosemida 1 Furosemida 1 -- 2 mg / kg I.V. o V.O. cada 12 2 mg / kg I.V. o V.O. cada 12 -- 24 horas (*)24 horas (*)
Clorotiazida 10 mg / kg V.O.(**)Clorotiazida 10 mg / kg V.O.(**)
(*) Infrecuentemente utilizada por m(*) Infrecuentemente utilizada por máás de 48 horass de 48 horas(**) Uso limitado. Inefectiva en ptes olig(**) Uso limitado. Inefectiva en ptes oligúúricos o Creatinina > 2 mg %ricos o Creatinina > 2 mg %
J.L., varón , 19 años, estudianteEn la tarde de la víspera comenzó con orinas oscuras de color borravino que se mantuvieron hasta el momento de la consultaDecaído y con cefalea frontal desde hace 2 días.Al levantarse observó edemas faciales en párpados y labiosHace 20 días tuvo otitis derecha supurada, medicado con ATB sin haber completado el tiempo indicado
Fascie edematizada , blanda , frío, indoloro . 160/90
Hto: 39 % Creatininemia 1.2 mg%Orina: Aspecto hemático .Densidad 1025. pH 6. Proteínas 0.40 gr/L
Hemoglobina ++++. Sedimento: Hematíes ++++Cilindros hemáticos abundantes
ECO renal: Riñones de 130 x 65 x 40 mm
Glomerulonefritis aguda post infecciosa
L.F., mujer , 23 años, cocineraDesde hace 2 días tiene hematuria indolora, sin coágulos.Está cursando cuadro de anginas, con fiebre de 38°En el último año ha tenido 2 episodios similares, que se resolvieron espontáneamente en 3 días.Un análisis de orina hace 1 mes reveló microhematuria
120/70, anginas rojas, resto s/p
Hto 41 %, creatininemia 0.8 mg%Orina: Aspecto hemático, densidad 1020, pH 5.8. Proteínas 2.4 gr/L
Hb: +++. Sedimento: campo cubierto de hematíes dismórficos
ECO renal: Riñones de 116 x 52 x 38 mm
NefropatNefropatíía por IgAa por IgA Presentación clínica
Frecuente en 2da. – 3ra. Década – H: M 2/1
< 25 años 50%: MacrohematuriaDolor lumbar24-48 hs post infección viral respiratoria o g.i.Proteinuria < 3.5 gr/díaDisminución leve función renal ( 7 días)Edema – Hipertensión ( infrecuente)
40% Microhematuria persistente> 25 años
10% Glomerulonefritis aguda - Sindrome nefrótico
IRA transitoria coincidente con macrohematuria
NefropatNefropatíía por IgAa por IgA
PronPronóósticostico VariableVariable
••Episodio Episodio úúniconico••Exacerbaciones repetidasExacerbaciones repetidas••IRCT a 5 IRCT a 5 –– 25 a25 añños del diagnos del diagnóóstico : 20 stico : 20 –– 40 %40 %
Factores de riesgoFactores de riesgo
Adultos, varonesAdultos, varonesHipertensiHipertensióón arterial, proteinuria persistenten arterial, proteinuria persistenteAusencia de macrohematuriaAusencia de macrohematuriaInsuficiencia renal al momento del diagnInsuficiencia renal al momento del diagnóósticosticoPBR: glomeruloesclerosis, fibrosis intersticialPBR: glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial
NefropatNefropatíía por IgAa por IgAEVOLUCIEVOLUCIÓÓNN
•• RemisiRemisióón Espontn Espontáánea < 5 %nea < 5 %
•• Curso Benigno con IgA Persistente 50 %Curso Benigno con IgA Persistente 50 %
•• Curso RCurso Ráápidamente Progresivo < 10 %pidamente Progresivo < 10 %
•• Curso Progresivo Lento 30 Curso Progresivo Lento 30 –– 40 %40 %
NefropatNefropatíía por IgAa por IgA FisiopatologFisiopatologííaa
Respuesta exagerada de secreciRespuesta exagerada de secrecióón de IgA 1 de mn de IgA 1 de méédula dula óósea osea oamamíígdalas a estgdalas a estíímulos virales u otrosmulos virales u otrosReducciReduccióón de clearance hepn de clearance hepááticotico
DepDepóósito glomerular mesangial de agregados inmunes de IgA 1sito glomerular mesangial de agregados inmunes de IgA 1
Respuesta mesangial a la injuria mediada por anticuerpo y C5b9Respuesta mesangial a la injuria mediada por anticuerpo y C5b9ProducciProduccióón autocrina de factores de crecimienton autocrina de factores de crecimiento
ProliferaciProliferacióón celularn celularCambios en el fenotipo miofibroblCambios en el fenotipo miofibrobláástico stico Aumento producciAumento produccióón de coln de coláágeno tipo Igeno tipo I
Patogenia N IgA (1)Patogenia N IgA (1)• Estímulo antigénico externo(aparato respiratorio (Virus) o digestivo(gliadina soja, alb.bovina)• Predisposición genética y alteración de la respuesta inmune de tipo IgA
(Bw35, DR4, DRw12, B12, B27 DQw7)
• Ruptura del eje médula-mucosa
Producción de complejos inmune de IgA1 polimérica, policlonal tipo λ de origen medular
• Menor aclaramiento hepático y fagocitosis• Hiperreactividad cel. B productoras de IgA
• Aumento de tamaño de IC IgA1
• Carga eléctrica (-)• Unión IC IgA1-Fibronectina• Unión de IC IgA1- Fc
• Déficit de la glicosilación de IgA1 (aumenta la agregación)
• Niveles persistentes de IgA1 polimérica
Depósitos Mesangiales de IgA1, IgG, C3
Patogenia N IgA (2) Depósitos Mesangiales IgA1, IgG, C3
• Estímulo de cel. Mesangiales y Monocitos
• Activación del Complemento por la vía alternativa(C5b-9)
• Síntesis de factores de Crecimiento(PDGF, TGF, Angioten. II)• Síntesis de Interleuquinas (IL-6, TNF, etc,)
• Proliferación de Cel.Mesangiales• Aumento de la Matriz Mesangial
Apoptosis de cel.MesangialesFactores antimitóticosAcción de Proteasas MesangialesFactores AntifibróticosProductos anti-proinflamatorios vs Compromiso de los podocitos (escasa capacidad regenerativa)
• Esclerosis Glomerular e intersticial
• IRC
NefropatNefropatíía por IgAa por IgA MMéétodos diagntodos diagnóósticossticos
1. Elevaci1. Elevacióón de IgA sn de IgA séérica (50 % de los pacientes)rica (50 % de los pacientes)
2. Complementemia normal2. Complementemia normal
3. Biopsia renal3. Biopsia renal
ClClíínica clnica cláásicasicaSerologSerologíía negativaa negativa
FunciFuncióón renal normaln renal normal
ClClíínica atnica atíípicapica
Insuficiencia renalInsuficiencia renal
InnecesariaInnecesaria NecesariaNecesaria
Diag. Diferencial: Nefritis hereditaria Diag. Diferencial: Nefritis hereditaria –– Enf. M.B. delgadaEnf. M.B. delgada
Hematuria glomerularGP. No Proliferativa
Hematuria microscópica Suele llamarse “hematuria benigna”porque no es frecuente que evolucione a insuficiencia renal crónica.Su diagnostico solo se hace con PBR y microscopia electrónica.
GP. con
M.B.Delgada
Síndrome de
Alport
Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma Xse altera el gen que codifica la cadena 5 alfa del colágeno tipo IV constituyente principal de la MBG que se adelgaza.La transmiten las mujeres y la padecen los hombres. Provoca hematuria macro / microscópica. Evoluciona a la IRC en varones afectados. Se diagnostica por ME.
Membrana Basal Delgada
Nefritis hereditaria ( Alport)
Enfermedades asociadas a la nefopatEnfermedades asociadas a la nefopatíía por IgAa por IgA
Idiopática (mayoría)Limitada al riñón o secundaria a púrpura de Schonlein - Henoch
Asociada a enfermedades generales
Hígado Hepatopatía crónica con afectación del árbol biliarGastrointestinal Enf. celíaca, enf. de Crohn, adenocarcinomaRespiratorio Neumonitis intersticial idiopática, bronquiolitis
obstructiva, adenocarcinomaPiel Dermatitis herpetiforme, micosis fungoide, lepraOjos Epiescleritis, uveítis anteriorOtros Espondilitis anquilosante, policondritis recidivante,
sind. de Sjögren, gammapatía monoclonal por IgA, esquistosomiasis
Púrpura de Schönlein Henoch
GNF Proliferativa mesangial
Depósitos mesangiales de IgA
Depósitos mesangiales de IgA
Tratamiento Tratamiento ““EspecEspecííficofico”” de la Nefropatde la Nefropatíía a por IgApor IgA
• ReducciReduccióón de antn de antíígenos de la dietagenos de la dietaDieta libre de glutenDieta libre de gluten
•• RemociRemocióón de antn de antíígenos infecciososgenos infecciososAmigdalectomAmigdalectomííaaTetraciclinasTetraciclinas
•• AlteraciAlteracióón de la permeabilidad de n de la permeabilidad de la membrana mucosal a antla membrana mucosal a antíígenos genos alimenticiosalimenticios
Cromoglicato de SodioCromoglicato de SodioAcido aminosalicAcido aminosalicíílicolico
•• DisoluciDisolucióón de inmunocomplejosn de inmunocomplejosDanazolDanazol
InmunosupresiInmunosupresióón e inmunomodulacin e inmunomodulacióónnCorticoidesCorticoidesCiclofosfamidaCiclofosfamidaAzatioprinaAzatioprinaCiclosporina ACiclosporina AAltas dosis de inmunoglobulinasAltas dosis de inmunoglobulinasMicofenolato MofetilMicofenolato Mofetil
Antiagregantes Plaquetarios y Antiagregantes Plaquetarios y AnticoagulantesAnticoagulantes
AspirinasAspirinasDipiridamolDipiridamolWarfarinaWarfarinaUrokinasaUrokinasa
OtrosOtrosAceite de pescado (limita la produc. de Aceite de pescado (limita la produc. de citoquinas y eicosanoides)citoquinas y eicosanoides)ACEACEBloqueantes de los receptores At1Bloqueantes de los receptores At1EstatinasEstatinas
Recomendaciones Terapéuticas IgA (1)
F.R. Normal F.R. IRA
NTA
DIALISIS
CORTICOIDESINMUNOSUPRES
PLASMAFERESIS DIALISIS
MACROHEMATURIA (MICROHEMATURIA)
F.R. Normal
OBSERVACIÓN
Cambios Hist. Leves Cambios Hist. Modern. SEMILUNASGNRP
NEFROPROTECCIÓN
Recomendaciones Terapéuticas IgA (2) PROTEINURIA F.R.Normal < 1g / 24 hs. Nefroprotección F.R. Disminuida Nefroprotección F.R.Normal Corticoides Corticoides + Inmuno 1g - 3 g / 24 hs. F.R. Disminuida Nefroprotección Corticoides F.R. Normal Corticoides + Inmuno Nefroprotección > 3 g / 24 hs. Nefroprotección F.R. Disminuida ¿ Corticoides? ¿ Corticoides + Inmuno?
Nefropatía x IgA““ AntiAnti-- ProgresiProgresióónn””
(Sugerencia Lee Hebert(Sugerencia Lee Hebert-- Giusseppe Remuzzi)Giusseppe Remuzzi)
Angiotensin Inhibition
Statins
Allopurinol
Prednisona
L.F., mujer , 23 años, cocineraDesde hace 2 días tiene hematuria indolora, sin coágulos.Está cursando cuadro de anginas, con fiebre de 38°En el último año ha tenido 2 episodios similares, que se resolvieron espontáneamente en 3 días.Un análisis de orina hace 1 mes reveló microhematuria
120/70, anginas rojas, resto s/p
Hto 41 %, creatininemia 0.8 mg%Orina: Aspecto hemático, densidad 1020, pH 5.8. Proteínas 2.4 gr/L
Hb: +++. Sedimento: campo cubierto de hematíes dismórficos
ECO renal: Riñones de 116 x 52 x 38 mm
Glomerulonefritis proliferativa mesangial
D.G, varón, 30 años, oficinistaDesde hace 15 días manifiesta adinamia, fatiga, anorexia, con febrícula.Desde hace 1 semana edemas en cara matinal y en MMII vespertinosDesde hace 2 días náuseas y vómitos alimenticios, tos conesputo hemoptoico
Mal estado general, disneico, pálido, edemas en fascie y MMII, 150/95
Hto: 23 %. Creatininemia 4,5 mg%Orina: Aspecto turbio. Densidad 1014. pH 5.6. Proteínas 1,3 gr/L
Hb +++. Sedimento: Hematíes +++. Cilindros hemáticos
ECO renal: Riñones de 115 x 54 x 39 mmAumento de ecogenicidad cortical
Glomerulonefritis rapidamente progresivaGlomerulonefritis rapidamente progresiva
··Sindrome clinico de declinaciSindrome clinico de declinacióón rn ráápida y progresivapida y progresiva
de la funcide la funcióón renaln renal
··Asociado con elementos de glomerulonefritis ( hematuria Asociado con elementos de glomerulonefritis ( hematuria
dismdismóórfica y proteinuria glomerular )rfica y proteinuria glomerular )
··Sin tratamiento evoluciona a IRCT en semanas o mesesSin tratamiento evoluciona a IRCT en semanas o meses
Con tratamiento agresivo, el pronCon tratamiento agresivo, el pronóóstico mejorastico mejora
Glomerulonefritis rapidamente progresivaGlomerulonefritis rapidamente progresivaElementos de glomerulonefritisElementos de glomerulonefritisCurso progresivo, fulminanteCurso progresivo, fulminante
Frecuente oliguria Frecuente oliguria -- anuriaanuria
Glomerulonefritis proliferativa extracapilarGlomerulonefritis subaguda
Glomerulonefritis crescéntica(semilunas)
DiagnDiagnóóstico Diferencialstico DiferencialEntidades que no comprometen primariamente al glomEntidades que no comprometen primariamente al gloméérulo, pero rulo, pero
que se presentan clinicamente como sque se presentan clinicamente como sííndrome de GNF RPndrome de GNF RPMicroangiopatMicroangiopatíías trombas trombóóticas ticas -- Enfermedad renal ateroembEnfermedad renal ateroembóólicalica
Necrosis tubular aguda Necrosis tubular aguda -- Nefritis intersticial agudaNefritis intersticial aguda
Causas de GNF RCausas de GNF Ráápidamente Progresivapidamente Progresiva
1.1. Enfermedades infecciosasEnfermedades infecciosas
2.2. Enfermedades sistEnfermedades sistéémicasmicas
3.3. DrogasDrogas
4.4. Enfermedad glomerular 1ria.Enfermedad glomerular 1ria.
5.5. Sobreimpuesto a otra enfermedad glomerularSobreimpuesto a otra enfermedad glomerular
Causas de GNF RCausas de GNF Ráápidamente Progresivapidamente Progresiva
Enfermedades infecciosasEnfermedades infecciosas
GN PEstreptocóccica
Endocarditis
Abceso visceral
Infección por VHB (con vasculitis y/o crioglobulinemia)
Causas de GNF RCausas de GNF Ráápidamente Progresivapidamente Progresiva
Enfermedades sistEnfermedades sistéémicas micas
LESPurpura de Henoch-Schönlein Vasculitis sistémica necrotizante (incluída la granulomatosis de Wegener) Poliangitis microscópica Síndrome de Goodpasture Crioglobulinemia mixta esencial (IgG e IgM) Enfermedades malignasPolicondritis recidivanteVasculitis reumatoide
Causas de GNF RCausas de GNF Ráápidamente Progresivapidamente Progresiva
DrogasDrogas
PenicilaminaHidralazina (raro)Allopurinol (con vasculitis)Rifampicina (raro)Propiltiouracilo, carbimazol, benziltiouraciloAminoguanidina
Causas de GNF RCausas de GNF Ráápidamente Progresivapidamente Progresiva
Enfermedad glomerular primaria GNRP Tipo ITipo II Tipo III Tipo IV combinación de tipos I y IIITipo V ANCA-negativa
Sobreimpuesto a otra enfermedad glomerularGNMP tipo IIGP membranosaNefropatía por Ig A
VasculitisVasculitis
Las vasculitis sistémicas constituyen un grupo de enfermedades que se caracterizan por inflamación multifocal, necrosis de los
vasos sanguíneos y, en ocasiones, se asocian a la formación de granulomas. Las vasculitis pueden tener diferentes
formas de expresión, desde la forma local autolimitada hasta la forma difusa muy
grave.
La incidencia de las vasculitis, se La incidencia de las vasculitis, se calcula en mcalcula en máás de 40 casos por s de 40 casos por millmillóón de habitantes y la de las n de habitantes y la de las vasculitis asociadas a anticuerpos vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma del neutranticitoplasma del neutróófilo filo (ANCA) en 20 casos por mill(ANCA) en 20 casos por millóón. n.
Las vasculitis renales primarias Las vasculitis renales primarias tienen una incidencia de 18 casos tienen una incidencia de 18 casos por millpor millóón de habitantes y su forma n de habitantes y su forma de vasculitis de pequede vasculitis de pequeñños vasos se os vasos se considera la causa mconsidera la causa máás importante s importante de gromerulonefritis rde gromerulonefritis ráápidamente pidamente progresiva.progresiva.
•Su evolución espontánea es fatal,calculándose su mortalidad en un 80% en
el primer año. •Con la introducción de los corticoides, la mortalidad en el primer año descendió al 60%, pero con los tratamientos actuales,
empleando corticoides e inmunosupresores, se logra el control de la
enfermedad en el 91% de los casos. •La mortalidad ha descendido al 20% a los cinco años, pero a expensas de una alta
morbilidad.
Desde la aparición de los ANCA, y su determinación como práctica clínica habitual,
las vasculitis se diagnostican de un modo mucho más precoz con el consiguiente
descenso de la morbilidad
El hecho de que los ANCA sean autoanticuerpos dirigidos contra estructuras propias hace considerar a las vasculitis con ANCA como un proceso de características
autoinmunes
VASCULITIS Y RIVASCULITIS Y RIÑÑONONLas manifestaciones renales de las vasculitis pueden
expresarse en distintos síndromes:
• Sme nefrítico• Sme nefrótico• Hematuria macroscópica recurrente• HTA• IRA• IRRP• IRC
Las formas de presentaciLas formas de presentacióón de los sindromes n de los sindromes renales de las vasculitis sistrenales de las vasculitis sistéémicas pueden ser:micas pueden ser:
• Simultáneas a compromiso de otros órganos
• Lesiones renales sin manifestaciones sistémicas
Existe sospecha de enfermedad vasculExiste sospecha de enfermedad vasculíítica tica sistsistéémica cuando al sdme nefrolmica cuando al sdme nefrolóógico se gico se asocian:asocian:
• Enfermedad de varios órganos• Signos ó síntomas de isquemia multifocal• Púrpura palpable• Mononeuritis múltiple• Compromiso del SNC• Dolor abdominal• Sme febril prolongado• Infiltrados, nódulos ó cavitación pulmonar
Lesiones renales encontradas en las vasculitisGlomerulares : GNF proliferativa aguda, GNF MP I,
GNF semilunas, GNF necrotizante
Arteriales: arteritis granulomatosa de grandes vasos renales, aneurismas, eosinofilia vascular y perivascular, infartos renales, necrosis fibrinoide
Intersticiales: granulomas, infiltrado eosinofílico, nefritis intersticial por drogas, fibrosis intersticial
Tubulares: atrofia tubular isquémica
Lesiones crónicas y secuelares
VasculitisVasos de gran calibre Vasos de mediano calibreArteritis células gigantesArteritis de Takayasu
Poliarteritis nodosaSdme de Kawasaki
Vasculitis de pequeños vasos
Asociados a Anca
Poliangeitis microscópicaGranulomatosis de WegenerSdme Churg StraussDrogas que inducen vasculitisasociadas a Anca
Asociadas a inmunocomplejos
Vasculitis crioglobulinémicasPúrpura de Schonlein HenochEnfermedad anti MBGInfección induciendo inmunocomplejos( ej. Hepatitis B – C )
Vasculitis de la enfermedad del sueroVasculitis LESVasculitis reumatoideaVasculitis urticariana hipocomplementémicaEnfermedad de BehcetDrogas que inducen vasculitispor inmunocomplejos
Paraneoplásico
CarcinomasNeoplasias linfoproliferativasNeoplasias mieloproliferativas
Vasculitis de enfermedades inflamatorias intestinales
GNF con semilunas GNF con semilunas -- ClasificaciClasificacióónn
Tipo I: Enfermedad asociada a anti Tipo I: Enfermedad asociada a anti -- MBGMBGA. Enfermedad glomerular primaria sin hemorragia pulmonarA. Enfermedad glomerular primaria sin hemorragia pulmonarB. Con hemorragia pulmonar ( enfermedad de Goodpasture)B. Con hemorragia pulmonar ( enfermedad de Goodpasture)C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( GN C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( GN M )M )
Tipo II: Enfermedad asociada a complejos inmunesTipo II: Enfermedad asociada a complejos inmunesA. Enfermedad glomerular primariaA. Enfermedad glomerular primariaB. Enfermedad multisistB. Enfermedad multisistéémica ( LES, crioglobulinemia, hepatitis C )mica ( LES, crioglobulinemia, hepatitis C )C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( IgA,C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( IgA, MP )MP )D. Otras ( infecciones, drogas )D. Otras ( infecciones, drogas )
Tipo III: Enfermedad asociada a ANCA, pauci inmuneTipo III: Enfermedad asociada a ANCA, pauci inmuneA. Enfermedad glomerular primaria (PAM limitada al riA. Enfermedad glomerular primaria (PAM limitada al riñóñón )n )B. Enfermedad multisistB. Enfermedad multisistéémica ( PAM, Wegener )mica ( PAM, Wegener )
Tipo IV: CombinaciTipo IV: Combinacióón de enfermedad tipo I y IIIn de enfermedad tipo I y III
Tipo V: Enfermedad pauci inmune no asociada a Anti MBG o ANCATipo V: Enfermedad pauci inmune no asociada a Anti MBG o ANCA(GNF con semilunas idiop(GNF con semilunas idiopáática)tica)
Glomerulonefritis mediadas por anticuerposGlomerulonefritis mediadas por anticuerpos
Anticuerpos circulantes anti MBGAnticuerpos circulantes anti MBG(dep(depóósitos lineales a la I.F.)sitos lineales a la I.F.)
Con hemorragia pulmonarCon hemorragia pulmonar Sin hemorragia pulmonarSin hemorragia pulmonar
Sindrome de Goodpasture GNF anti - MBG
NEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARNEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARSindrome de Goodpasture
Cuadro clCuadro clííniconico
Varones Varones –– 3ra d3ra déécadacadaGlomerulonefritis agudaGlomerulonefritis agudaHemorragia pulmonarHemorragia pulmonar
Anemia con deficiencia de hierro Anemia con deficiencia de hierro
ConfirmaciConfirmacióón diagnn diagnóósticastica
Anticuerpo IgG circulante contra MBGAnticuerpo IgG circulante contra MBGBiopsia renal con depBiopsia renal con depóósitos lineales en MBG (inmunofluorescencia)sitos lineales en MBG (inmunofluorescencia)
Glomérulo normal
NEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARNEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARSindrome de GoodpastureSindrome de Goodpasture
PatogeniaPatogeniaInciertoInciertoPost infecciones virales o exposiciPost infecciones virales o exposicióón a hidrocarburosn a hidrocarburosSin antecedentesSin antecedentes
Anticuerpo nefritogAnticuerpo nefritogéénico contra reginico contra regióón no coln no coláágenagenacarboxiterminal de cadena alfa 3 del colcarboxiterminal de cadena alfa 3 del coláágeno tipo IV de MBGgeno tipo IV de MBG
Injuria Injuria : interacci: interaccióón de anticuerpo con antn de anticuerpo con antíígeno de MBGgeno de MBGactivaciactivacióón del complementon del complementogeneracigeneracióón de pn de pééptido quimiotptido quimiotáácticoscticosinfiltraciinfiltracióón de neutrn de neutróófilos con liberacifilos con liberacióón de oxidantes n de oxidantes y proteasasy proteasasmecanismos inmunes mediados por cmecanismos inmunes mediados por céélulas ?lulas ?
Sindrome de Goodpasture – Hemorragia pulmonar
Hemorragia pulmonar - Macroscopía
Hemorragia pulmonar - Microscopía
Hemorragia pulmonar - Microscopía
Examen Post morten de paciente con GNF Rápidamente Progresiva
NEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARNEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARSindrome de GoodpastureSindrome de Goodpasture
TratamientoTratamiento
Hemorragia pulmonar: pulsos esteroidesHemorragia pulmonar: pulsos esteroides30 mg/kg IV 30 mg/kg IV –– 3 dias alternos3 dias alternos
Enfermedad renal: pulsos de esteroides Enfermedad renal: pulsos de esteroides esteroides orales (1 mg/kg desteroides orales (1 mg/kg díía por 6meses)a por 6meses)ciclofosfamida (2ciclofosfamida (2--3 mg/kg d3 mg/kg díía por 3 meses)a por 3 meses)plasmafplasmafééresis resis
Recuperación renal en enfermedad por Anti MBG( % a 1 año)
Creat < 6 mg Creat > 6 mg %
Enfermedad Anti MBG . Conclusiones I
El diagnóstico rápido se puede establecer por ELISA o IF enla biopsia renal
El tratamiento con prednisona/ciclofosfamida/plasmaféresisha llevado a mejoría del pronóstico
Los pacientes con creatininas < 5 mg% muestran un excelentepronóstico vital y renal
Los pacientes en diálisis raramente recuperan la función renal
Enfermedad Anti MBG . Conclusiones II
La hemorragia pulmonar ± infecciones son la principalcausa de muerte
Los pacientes con antiMBG y Anca + tienen pronósticosimilar a los anti MBG
La recidiva es infrecuente, por lo que el tratamiento demantenimiento no es necesario
Se requieren ensayos terapéuticos mas específicos y menostóxicos
Síndromes Pulmón-Riñón
SPR asociado a anticuerpos anti MBG: Sdme de GodpastureSPR en vasculitis sistémicas asociadas a ANCA•Granulomatosis de Wegener•Poliangeítis microscópica•Sdme de Churg-StraussSPR en vasculitis sistémicas NO asociadas a ANCA•Púrpura de Schönlein-Henoch•Crioglobulinemia mixta esencial•Enfermedad de Behcet•Nefropatía por IgASPR ANCA (+) sin vasculitis sistémica: SPR idiopático•GN necrotizante pauciinmune y capilaritis pulmonarSPR en vasculitis ANCA (+) asociadas a drogas•Propiltiouracilo, D-Penicilamina, Hidralazina, Allopurinol, Sulfasalazina
SPR en pacientes ANCA y anti MBG (+)
SPR en pacientes con enfermedades reumáticas inmunológicas (mediado por ANCA o inmunocomplejos):•LES•Esclerodermia (ANCA?)•Polimiositis•AR•EMTCSPR en microangiopatía trombótica:•Sme antifosfolípidos•PTT•Infecciones•NeoplasiasHemorragia alveolar difusa asociada a GN pauci inmune idiopática
Papiris S.A., Manali, E.D., Kalomenidis, I., Kapotsis, G., Karakatsani A., Roussos, C. Bench -to -bedside review: Pulmonary-renal syndromes-an update for the intensivist. Critical Care 2007, 11:213
Glomerulonefritis mediadas por anticuerposGlomerulonefritis mediadas por anticuerpos
LocalizaciLocalizacióón glomerular de complejos inmunesn glomerular de complejos inmunes( Dep( Depóósitos granulares a la I..F.)sitos granulares a la I..F.)
IgA convasculitis sistémica
IgA sinvasculitis
LES Infección aguda
strep/staf
Cambiosmesangiocapilares
Depósitosdensos MBG
Depósitossub
epiteliales
OtrosFibrillas20 nm
Nefropatía IgA
PúrpuraS - H
Nefritislúpica
GN agudapostinfecc.
GNMPtipo I
GNMPtipo II
GNMembranosa
GNFibrilar
Muchasotras
Glomerulonefritis mediadas por anticuerposGlomerulonefritis mediadas por anticuerpos
ANCA circulantes con depANCA circulantes con depóósitos I.F.sitos I.F.levesleves
EosinofiliaEosinofiliaasma y asma y
granulomas
Sin Sin vasculitis vasculitis sistsistéémicas
Vasculitis Vasculitis sin asma nisin asma nigranulomas
GranulomasGranulomassinsinasma granulomasmicas granulomas asma
GranulomatosisWEGENER
SindromeChurg - Strauss
GNANCA
P.A.M.
Frecuencia del compromiso renal en las formas Frecuencia del compromiso renal en las formas severas de vasculitis de pequeseveras de vasculitis de pequeñños vasos.os vasos.
Patología Compromiso renal (%) PSH 50Crioglobulinemia
55PAM 90GW 80SCS 45
Vasculitis leucocitoclástica ( púrpura)
Púrpura palpable
Vasculitis LeucocitoclVasculitis Leucocitocláásticastica…… (1)(1)
(1) Small-Vessel Vasculitis. NEJM 1997; 337:1512-1523
GN Rapidamente ProgresivaGN Rapidamente Progresiva AnatomAnatomíía Patola PatolóógicagicaMicroscopMicroscopíía de luz:a de luz:
Lesiones necrotizantes focales con formaciLesiones necrotizantes focales con formacióón de semilunasn de semilunasen men máás del 50 % de los gloms del 50 % de los gloméérulosrulos
Inmunofluorescencia:Inmunofluorescencia:Tipo I : DepTipo I : Depóósitos lineales, difusos de IgG y C en la MBGsitos lineales, difusos de IgG y C en la MBGTipo II : DepTipo II : Depóósitos granulares de Ig y Csitos granulares de Ig y CTipo III : Sin depTipo III : Sin depóósitos de Igsitos de IgFibrina en las semilunas, independientemente del mecanFibrina en las semilunas, independientemente del mecanismoismo
MicroscopMicroscopíía electra electróónica:nica:DisrupciDisrupcióón focal de la membrana basal, cn focal de la membrana basal, céélulas mononucleares lulas mononucleares y fibrina en el espacio urinario, degeneraciy fibrina en el espacio urinario, degeneracióón de cn de céélulas lulas epiteliales y endoteliales.epiteliales y endoteliales.DepDepóósitos electrodensos en el tipo II y en las etiologsitos electrodensos en el tipo II y en las etiologíías as secundarias con una patogenia mediada por ICsecundarias con una patogenia mediada por IC
GNF Rápidamente progresiva
GNF necrotizante
Patentes de inmunofluorescenciaPatentes de inmunofluorescencia
LinealLineal GranularGranular
Depósito de fibrina en semilunas
GNF Rápidamente progresiva
Vasculitis asociadas a ANCA ( EUVAS Group )Vasculitis asociadas a ANCA ( EUVAS Group )
ExtensiExtensióón n -- SeveridadSeveridad
Categoría Definición
Localizada Compromiso de la vía aérea superior y/o inferior, sin afectación de otro órgano ni síntomas constitucionales
Sistémica temprana
Cualquier afectación sin riesgo vital ni amenaza para la sobrevida de algún órgano. Cr<2.5mg/dl
Generalizada Compromiso renal o de otro órgano, con Cr<5.6mg/dl
Severa Falla renal, o de otro órgano vital, Cr>5.6mg/dl
Refractaria Enfermedad progresiva sin respuesta a corticoides o ciclofosfamida
•EULAR Recommendations for the Management of Primary Small and Medium Vessel Vasculitis. Ann Rheum Dis 2008; on line 15 April 2008.
GW - PAM Inducción remisión Mantenimiento
Enf. localizadaEnf. localizada Cotrimazol ± corticoides Cotrimazol ± corticoides
Enf. sistEnf. sistéémica tempranamica temprana Metotrexate + corticoides Metotrexate + corticoides
Enf. generalizadaEnf. generalizada Pulsos ciclofosfamida + corticoides
Azatioprina + corticoides
Vasculitis renal severa Vasculitis renal severa y/o hemorragia y/o hemorragia
pulmonar severapulmonar severa
Ciclofosfamida altas dosis + pulsos corticoides +
plasmaféresis
Azatioprina + corticoides
Enf. refractariaEnf. refractaria Ig endovenosaMicofenolato mofetil15-deoxyspergualinaGlobulina antitimocíticaRituximabInfliximab
•EULAR Recommendations for the Management of Primary Small and Medium Vessel Vasculitis. Ann Rheum Dis 2008; on line 15 April 2008.
Cuadro 3: Enfermedades que pueden simular una vasculitis sistémica con IRA
•GNAPE
•Microangiopatía trombótica (PTT-SHU)
•Sdme de Goodpasture•Hipertensión maligna•Esclerosis sistémica progresiva•Sdme de embolia múltiple de colesterol•Preeclampsia/eclampsia•Hipersensibilidad a drogas con nefritis intersticial•Sarcoidosis•Nefritis túbulointersticial con uveítis (TINU)•Fibrosis retroperitoneal•Hepatitis viral•Endocarditis bacteriana•Neumonía con GN•Sepsis•CID•SIDA•LES•Sdme. antifosfolípido•Enfermedad por depósito de cadenas livianas•Crioglobulinemia mixta esencial•Trombosis de las venas renales con TEP
Sarano, H.D., Gavosto, J.J. “Vasculitis y riñón” en Vasculitis Sistémicas: Toma de decisiones. Battagliotti, C., Pons-Estel, B., Berbotto, G., Kilstein, J. 1999.
D.G, varón, 30 años, oficinistaDesde hace 15 días manifiesta adinamia, fatiga, anorexia, con febrícula.Desde hace 1 semana edemas en cara matinal y en MMII vespertinosDesde hace 2 días náuseas y vómitos alimenticios, tos conesputo hemoptoico
Mal estado general, disneico, pálido, edemas en fascie y MMII, 150/95
Hto: 23 %. Creatininemia 4,5 mg%Orina: Aspecto turbio. Densidad 1014. pH 5.6. Proteínas 1,3 gr/L
Hb +++. Sedimento: Hematíes +++. Cilindros hemáticos
ECO renal: Riñones de 115 x 54 x 39 mmAumento de ecogenicidad cortical
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
N.M., mujer, 35 años, ama de casa Desde hace 2 meses refiere edemas en cara y MMII que se han incrementado.Desde hace 1 año padece de poliartritis de articulacionesmedianas y pequeñas, con episodios febriles, alopecía y úlceras en la boca y nariz
Edemas en cara, MMII, ascitis. 140/100
Hto 34%, creatininemia 1.8 mg%Orina: Ligeramente turbia, Densidad 1027 ,pH 5.2, Proteínas 6 gr/L
Hb+++.Sedimento. Cilindros hialino granulosos ++Cilindros epiteliales ++. Cilindros hemáticos ++.Cuerpos ovales grasos ++
ECO renal: Riñones de 110 x 50 x 31 mmAumento de ecogenicidad cortical
GlomerulopatGlomerulopatííasas: presentaci: presentacióón n clinicoclinico patolpatolóógicagica
PatrPatróón estructuraln estructural
PresentaciPresentacióón cln clíínicanica
Datos patolDatos patolóógicosgicos
Causas mCausas máás comuness comunes
GN membrano proliferativa
Combinación variable de rasgos nefríticos ynefróticos: disminución aguda o subaguda delfiltrado glomerular, sedimento urinario activo,proteinuria, a veces sindrome nefrótico
Proliferación difusa de células mesangiales einfiltración de los glomérulos por macrófagos,aumento de la matriz mesangial y engrosamientoy repliegue de la membrana basal glomerular.
GN por inmunocomplejosAsociada a microangiopatías trombóticasAsociadas a enfermedades por depósitoPost Tx renal o de médula ósea
Causas de Causas de glomerulonefritisglomerulonefritis membranomembrano proliferativaproliferativa
Idiopática
Tipo I Depósitos inmunitarios subepiteliales y mesangialesTipo II Depósitos densos intra mebranosos que contienen
poca o ninguna Ig, asociado a factor nefrítico C3Tipo III Rasgos de GNMP tipo I y nefropatía membranosa
Asociada a enfermedades generales o medicamentosAsociada a enfermedades generales o medicamentos
Enfermedades por inmunocomplejosInfecciones crónicasEnfermedades malignasHepatopatíasOtros
Causas de Causas de glomerulonefritisglomerulonefritis membranomembrano proliferativaproliferativaAsociada a enfermedades generales o medicamentosAsociada a enfermedades generales o medicamentos
Enfermedades por inmunocomplejosLES, crioglobulinemia mixta, síndrome de Sjögren
Infecciones crónicasHepatitis B y C , HIV, endocarditis bacteriana, derivacionesventrículo auriculares, abceso visceral
Enfermedades malignasLeucemias, linfomas
HepatopatíasHepatitis crónica activa y cirrosis ( generalmente asociada a hepatitis B o C)
OtrosLipodistrofia parcial, consumo de heroína, sarcoidosis, deficiencia hereditaria de C2, microangiopatías trombóticas
GNF Membrano proliferativa
GNF Membrano proliferativa
N.M., mujer, 35 años, ama de casa Desde hace 2 meses refiere edemas en cara y MMII que se han incrementado.Desde hace 1 año padece de poliartritis de articulacionesmedianas y pequeñas, con episodios febriles, alopecía y úlceras en la boca y nariz
Edemas en cara, MMII, ascitis. 140/100
Hto 34%, creatininemia 1.8 mg%Orina: Ligeramente turbia, Densidad 1027 ,pH 5.2, Proteínas 6 gr/L
Hb+++.Sedimento. Cilindros hialino granulosos ++Cilindros epiteliales ++. Cilindros hemáticos ++.Cuerpos ovales grasos ++
ECO renal: Riñones de 110 x 50 x 31 mmAumento de ecogenicidad cortical
Glomerulonefritis lúpica proliferativa
Muchas graciasMuchas gracias