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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)Tambin llamada Glomerulonefritis mesangio capilar

Incluye un grupo de nefropatas glomerulares poco frecuentes que comparten una lesin histolgica caracterstica

Pueden originarse por muy diversos mecanismos patognicos.HALLAZGOS CARACTERISTICOS-Hipercelularidad mesangial-Proliferacin endocapilar-Formacin de doble contorno de lasparedes capilaresDEFINICION ACTUALSe define por depsitos densos en el mesangio y en las membranas basales de los glomerulos, tbulos y las cpsulas de BowmanPATRON GLOMERULAR CARACTERISTICOHipercelularidad mesangialEngrosamiento de la membrana basal glomerularInterposicin mesangial en la pared capilar, adoptando con frecuencia el glomrulo un aspecto lobulado. Estos cambios en la microscopa ptica se producen como resultado del depsito de inmunoglobulinas, factores del complemento o ambos, en la pared capilar y en el mesangio.PREVALENCIA1 al 4%. En Espaa supone, segn datos del Registro Espaol de Enfermedades Glomerulares, el 4% de la patologa glomerular biopsiada, y constituye la cuarta causa de enfermedad renal terminal secundaria a glomerulonefritis.

Por el contrario esta patologa es una de las ms frecuentes en pases en vas de desarrollo (Asia, frica y Sudamrica), con frecuencias que varan entre el 20 y el 50% en las series de biopsia renal.

Las formas idiopticas son ms prevalentes en poblacin infantil y adultos jvenes, frente a las formas secundarias que se diagnostican con ms frecuencia en la edad adultaCLASIFICACIONClsicamente, la GnMP se ha clasificado de acuerdo a los hallazgos de la microscopia electrnica (ME) en tres tipos:

Tipo 1: es la forma ms frecuente y se caracteriza por la presencia de depsitos inmunes en el mesangio y en el subendotelio (engrosamiento de la pared capilar). Estos depsitos posiblemente proceden en casi todos los casos de inmunocomplejos circulantes.

Tipo 2: (tambin llamada enfermedad de depsitos densos) se caracteriza por la presencia de depsitos continuos a lo largo de la membrana basal del glomrulo, tbulos y capsula de Bowman.

Tipo 3: se caracteriza por la presencia de depsitos electrodensos subepiteliales, mesangiales y subendoteliales. Caracterizado por segmentos de membrana basal glomerular quecontiene depsitos de una apariencia fenestrada laminar

NUEVA CLASIFICACIONEn los ltimos aos se ha propuesto una nueva clasificacin de acuerdo a los hallazgos de la inmunofluorescencia (IF).

Esta nueva clasificacin, a diferencia de la anterior, no es un mero ndice morfolgico, sino que aade importantes implicaciones etiolgicas y teraputicas.

Se proponen dos tipos de GnMP :

- GnMP mediada por inmunocomplejos: se caracteriza por el depsito de inmunocomplejos y elementos delcomplemento

- GnMP mediada por complemento: se caracteriza por eldepsito de componentes del complemento enausencia de inmunocomplejos.

NUEVA CLASIFICACIONLa IF permite distinguir si el dao renal de la GnMP ha sido iniciado por inmunocomplejos o por disregulacin de la va alterna del complemento De forma genrica, en la primera encontramos depsitos de inmunoglobulinas y factores del complemento de la va clsica y en la segunda encontramos depsitos exclusivos de C3. Estos hallazgos son los pilares fundamentales en los que se sustenta la nueva clasificacinCARACTERISTICASEste proceso se acompaa de alteraciones y la remodelacin de la lmina densa de la membrana basal glomerular

Se descubri que hipocomplementemia estaba presente inicialmente en solo 70% de los pacientes

Mientras GNMP tipo I puede ser idioptico y secundario a varias enfermedades sistmicas y la tipo II y III generalmente son idiopticosCARACTERISTICASGNMP se presenta en adolescentes (8-14 aos), son de tipo I y III, frecuentemente es idioptico o asociado a factores nefrticos

GNMP que se presenta en adultez generalmente es tipo I o III asociado a crioglobulinemia o HVC

GNMP tipo I es an comn en pases en desarrollo dado la prevalencia de patologias infecciosas cronicaMANIFESTACIONES CLINICASHematuria microscopicaProteinuria no nefrticaSindrome nefrtico con discreto compromiso de la funcin renal(35%)GN progresiva crnica (20%)Deterioro rpido de la funcin renal con proteinuria y cilindros eritrocitarios (10%)La HTA esta presente en 80%, de vez en cuando puede ser tan grave que puede confundirse con HTA malignaCLINICALos pacientes con GnMP pueden presentar una enorme variedad de sntomas y signos, desde microhematuria aislada con o sin proteinuria, hasta la presencia de sndrome nefrtico, sin que exista ninguna relacin entre la forma patolgica y la forma de presentacin. nicamente en la enfermedad por deposito densos (DDD) se han descrito asociaciones con lipodistrofia parcial y alteraciones oculares en forma de retinopata con aparicin de drusas, neovascularizacin y degeneracin macular.

Si bien se pueden observar formas rpidamente progresivas, la evolucin habitual es la lenta progresin de la enfermedad renal.

MANIFESTACIONES CLINICASEn adultos:GNMP las manifestaciones clinicas es comunmente limitado al rinEn pacientes con enfermedad de DD se ve lipodistrofia que preferencialmente involucra cara y extremidad superior

Puede preceder la enfermedad renal por aosCuando GNMP es asociado a crioglobulinemia sistmica pacientes usualmente tienen infeccin crnica por HCVTriada de debilidad, artralgia y prpuraLABORATORIOGNMP se asocia a menudo con disminucin de niveles de complemento (C3) y complemento hemoltico total de CH50

En el tipo I y en la GNMP crioglobulinmica, la va clsica del complemente a menudo se activa (C3, C4 y CH50 bajos)

En DDD la via alternativa se activa (C3 y CH50 bajos con C4 normal)

En el tipo de III, C3 es generalmente baja en asociacin con una depresin de los componenetes terminales del complemento (C5 a C9)EXAMENES AUXILIARESLa glomerulonefritis membranoproliferativa se puede observar como:

Examen de orina patolgico sin sntomasExamen de urea y creatininaComplemento C3Sindrome nefrtico agudoSindrome nefrtico Biopsia renal confirma el diagnstico de glomerulonefritis membranoproliferativa I o II.

AFECTACION SEGN EDADTIPO ILa mayoria son niosLa relacin hombre/ mujeres es igual

TIPO IINios, menos comn adultoshombre y mujeres igualmente afectados

TIPO IIINios y adultos jvenes

TIPO I

PATOGENESISTIPO IEnfermedad por complejos inmunesAntgeno nefritognico

Tipo IIDepsito de material densoActivacin de C3

Tipo IIIAbundantes depsitos subepitelialesProyecciones espiculares

PRONOSTICOTIPO ISuperviviencia a 10 aosNefrticos 40% - 65 %No nefrticos 85%

TIPO IIMenos favorable que el tipo IRemisin de los depsitos en 5% de casos

TRATAMIENTO TIPO ICausa subyacenteTerapia con PrednisonaAspirinaCiclofosfamidaTIPO II

CLINICOSTipo I y IIProteinuriaHematuriaHTAInsuficiencia renal

Tipo IIISimilares a GNMP IBajo niveles C3Ausencia de factor nefrtico

TIPO IIInhibidor de la angiotensina IICorticoidesInmunosupresoresTransplante renal DAO RENALEn la GnMP el dao renal inicial ocurre por el depsito de inmunoglobulinas, elementos del complemento o ambos en el mesangio y en el endotelio capilar.

Este depsito desencadena la llegada de clulas inflamatorias y el subsiguiente dao inflamatorio (celular o proliferativo).PATOGENESISEn una fase reparativa posterior se generar nueva matriz mesangial (expansin mesangial) y una nueva membrana glomerular que, en conjunto, ofrece la tpica imagen de expansin mesangial y doble contorno de la membrana basal de la microscopia ptica.PATOLOGIALa presencia de trombos hialinos en el interior de las luces capilares obliga a descartar la crioglobulinemia o el LES como causa de la GnMP.

Los trombos hialinos no constituyen trombos verdaderos sino agregados de inmuno- complejos que rellenan las luces capilares.PATOLOGIACuando la biopsia renal muestra un patrn de GnMP con depsitos de inmunoglobulinas estara indicado descartar la asociacin con un proceso infeccioso, enfermedad autoinmune, o la presencia de gammapata monoclonal u otros procesos lnfoplasmocitarios.

La batera de pruebas a realizar incluye estudios microbiolgicos, inmunolgicos y pruebas de electroforesis e inmunofijacin