INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPAALTA

HOSPITAL PEDIATRICO SAN JUAN DE ARAGONINSTITUTO POLITECNICO NACIONALCENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUDUNIDAD MILPAALTAHIPERURICEMIADR. FLORENTINO OLGUIN HERNANDEZ.ALUMNA: LOPEZ MARIN KAREN LIZBETH.

Artropata por deposito de microcristalesLas artropatas por microcristales se deben al deposito de cristales en la sinovial y en otros tejidos, con una sinovitis reactiva subsiguiente.Caracterizados por episodios de intenso dolor en una nica articulacin.De acuerdo con su cronicidad pueden afectar a otras articulaciones y tambin se pueden producir cuadros de destruccin articular.La gota es la artropata por microcristales mas conocida.NETTER,ortopedia, Walter B. Greene, Elsevier Espaa, 2007.pp91Definicinartropata inflamatoria caracterizada por brotes autolimitados de artritis con marcado dolor como consecuencia de los depsitos de cristales de urato monosdico en los tejidos articulares y periarticulares que puede progresar a una gota tofcea crnica y conducir a una importante destruccin articular y por ende una marcada discapacidad.Vol. 18 Nm. 3, septiembre 2011, pp. 163-174 2011, Asociacin Colombiana de ReumatologiaGOTA

La gota deriva del latn gutta (gota) Reflejando la creencia de que la enfermedad era causada por un humor malevolente que goteaba en articulaciones debilitadas.

The Gout by James Gillray. May 14th 1799.

Dr. Alfredo Andrs Gonzlez. MANEJO DE LA GOTA: Revisin. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 131 Septiembre 2003sinonimiasPodagra :del latn podos , (del pie) y agra (presa ,botn) que significara trampa que atrapa el pie .Quiragra:del griego kheir, (mano) yagra,(dolor,ataque.)Dolorde origen gotoso localizado en las manos.

2012 American College of RheumatologyLa gota tambin es conocida como la reina de las enfermedades o la enfermedad de los reyes, porque se relaciona con un buen nivel de vida, toda vez que el paciente ingiere alimentos ricos en purinas, es decir, grasas y protenas como carnes rojas, leguminosas, vino o cerveza, que favorecen un ataque de gota.

2012 American College of RheumatologyepidemiologiaBoletn UNAM-DGCS-417Ciudad Universitaria.06:00 hrs. 13 de julio de 2010etiopatogeniaEl acido rico es el producto final de la degradacin de las purinasEl incremento sbito en la produccin o en el consumo de compuestos que contienen purinas puede sobrepasar al mecanismo excretor renal dando lugar aun aumento de las concentraciones de acido rico en el suero y lquidos corporales liquido sinovial.

NETTER,ortopedia, Walter B. Greene, Elsevier Espaa, 2007.pp91DEGRADACIN DE LAS PURINASDegradacin a base libre: hipoxantina o xantinaSe elimina el grupo fosfato por una nucleotidasaSe elimina la ribosa como ribosa-5-fosfato (nucleosido fosfatasa)Se libera el grupo amino.A partir de la hipoxantina y la xantina se obtiene el cido rico son solo dos pasos mediados por la misma enzima Xantina OxidasaOxidacin (Hipoxantina): dando por resultado xantina.Y el paso de La xantinaque es oxidada nuevamente por la xantino oxidasa para la conformacin del cido rico.

11CAUSAS DE HIPERURICEMIA

MANUAL CTO DE REUMATOLOGIA 6 ED.PP 12.fisiopatologaLos cristales de urato monosdico se precipitan en soluciones supersaturadas.

Las temperaturas bajas disminuyen la solubilidad del acido rico, esto explica la tendencia a la afectacin de la articulacin metatarsofalangica y los dedos de la mano.

NETTER,ortopedia, Walter B. Greene, Elsevier Espaa, 2007.pp91

fisiopatologaA un pH de 7.4, ms del 90% del cido rico se encuentra disociado en su forma de anin urato (urato monosdico).

Con cifras de 7 mg/dl de cido rico, se alcanza el lmite de solubilidad del urato monosdico.

Con niveles sricos de 8 mg/dl o mayores, la solucin de uratos se satura, y hay mayor probabilidad de que el urato monosdico precipite en tejidos en forma de cristales de urato monosdico.

Otros factores que favorecen a la precipitacin:Menor temperaturaTrauma/ Dao articular previoMenor pH extracelular Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 131 Septiembre 2003 Dr. Alfredo Andrs Gonzlez

Articulaciones y membranas sinoviales

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 131 Septiembre 2003 Dr. Alfredo Andrs GonzlezVa clsica del complementoSistema de las cininas Generando productos de la degradacin del mismoEstos son importantes quimioatrayentes de neutrfilos.Vasodilatacin Dolor Tumefaccin local.

potentes activadoresLTB4Fisiopatologia. Manual de mapas conceptuales .fernando herrera fernandez,manual moderno,2009,pp220Los cristales son potentes activadores de la via clasica del complemento, generando productos de degenarcion del mismo que son importantes quimioatrayentes de neutrofilos.los cristales ademas activan el sistema de la cinina lo que produce vasodilatacion dolor y tumefaccion locales, los neutroflos amplifican su propio reclutamiento al liberar leucotrieno B4 durante la fagocitosis de los cristales de urato .la intensa reaccion se resuelve en dias por la modulacion negativa de la respuesta inflamatoria bajo ciertos mecanismos :fagocitosis eficiente de cristales ,aumento de temperatura e ingreso de liquido favoreciendo la solubilizacion ,recubrimiento de cristales con proteinas sericas que sellan sus superficies inflamatorias,secrecion de citocinas antiinflamatorias y fagocitosis de neutrofilos apoptosicos.16LESION ARTICULARRevista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 131 Septiembre 2003 Dr. Alfredo Andrs Gonzlez

Los ataques finalizan por digestin de los cristales por mieloperoxidasas y alteraciones producidas por el aumento de la irrigacin sangunea y el calor. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 131 Septiembre 2003 Dr. Alfredo Andrs GonzlezfisiopatologiaInflamacion agudaLos cristales UMS que se liberan de su deposito al liquido sinovial por celulas residentes en la membrana sinovial con capacidad de fagocitosis . Cuando estos crsitales son fagocitados por monocitos indiferenciados, no se produce una respuesta inflamatoria aguda. Cuando lo son por monocitos diferenciados ,se produce una activacion de neutrofilos ,que son los efectores finales de la respuesta inflamatoria aguda en la gota.No obstante, el proceso e inflamacion aguda inducida por crsitales de UMS se autolimita y el ataque desaparece espontaneamente.Esta autorregulacion paece estar tambien regulada inducida por los monocitos a traves de la secrecion de TGF-B.Inflamacion cronicaLa persistencia de los cristales de urato en la membrana sinovial activa un proceso de inflamacion cronica por cuerpo extrao,pudiendo observarse una verdadera sinovitis granulomatosa.La sinovitis cronica persistente en el tiempo dara lugar a lesiones en el cartilago y hueso articular,pudiendo conducir a una artropatia gotosa cronica.Manual SER de las Enfermedades Reumticas,5ta edicin, editorial panamericana,2008,Juan de Caete Crespillo [et al.]Historia natural de la enfermedadNETTER,ortopedia, Walter B. Greene, Elsevier Espaa, 2007.pp91

NETTER,ortopedia, Walter B. Greene, Elsevier Espaa, 2007.pp91AnatomaLas articulaciones ms afectadas son las perifricas de las extremidades inferiores, y de ellas la ms tpica y frecuentemente es la articulacin MTF del primer ortejo del pie.

Ortopedia y traumatologia 3 ed. Silberman Varona ,Ed. Panamericana pp, 140.Las ubicaciones en donde los tofos pueden ser ms frecuentes son: la membrana sinovial hueso subcondral Bursa olecraneana en el codotendones como el aquleotejido celular de superficies extensoras y articulareshlix auriculares

NETTER,ortopedia, Walter B. Greene, Elsevier Espaa, 2007.pp91

ORDEN FRECUENTE DE PROGRESO EN GOTA INICIAL NO TRATADA.

PRIMERA ARTICULACIN METATARSOFALANGICA : PODAGRA -MESOPIE Y ANTEPIETOBILLO, RODILLAMUECAARTICULACONES DE LAS MANOS (INTERFALANGICAS EN ANCIANOS SUJETOS QUE HAN DESARROLLADO GOTA INICIAL-CRONICA)BURSITIS DEL OLECRANON

MONOARTICULAR 90%POLIARTICULAR CON PACIENTES CON FACTORES DE RIESGOARTRITIS GOTOSATpicamente la gota aparece como ataques recurrentes de artritis monoarticularEl primer ataque comienza de forma aguda, frecuentemente por la noche, con dolor muy agudo y signos de intensa inflamacin. Suele asociarse febrcula. La duracin del cuadro es de unos das, remitiendo aun sin tratamientoLa piel sobre la zona afecta puede descamarse a medida que se resuelve el episodio.

MANUAL CTO DE REUMATOLOGIA 6 ED.PP 12.

La gota aguda aparece como consecuencia de la interaccin entre los cristales de urato y los leucocitos polimorfonucleares y comprende la activacin de mecanismos inflamatorios.Tanto los aumentos como los descensos bruscos en la concentracin plasmtica de urato pueden provocar un ataque agudo, sobre todo el descenso brusco.MANUAL CTO DE REUMATOLOGIA 6 ED.PP 12.Los ataques se pueden ver asociados a diferentes situaciones precipitantes, como el estrs, traumatismos, infecciones, hospitalizacin, ciruga, ayuno, disminucin de peso, hiperalimentacin, comidas copiosas, alcohol y medicamentos.

26ARTRITIS GOTOSACUADRO CLINICO.Aguda Intercritica Tofacea crnica.Poliartritis simtrica con presencia de ndulos o tofos Superficies extensoras articulares Pulpejo de los dedos Tendn de Aquiles Bursa del olecranon.Fisiopatologia. Manual de mapas conceptuales .fernando herrera fernandez,manual moderno,2009,pp220Hiperuricemia asintomticaEs un hallazgo de laboratorio; se encuentran cifras elevadas de cido rico en la sangre pero nunca se ha tenido molestias clnicas como artritis ni tiene antecedentes de nefropata.

Bases de la medicina clnica, reumatologa, artropata por cristales ,Dra. Neva Cceres Cspedes, Universidad de chile.Gota aguda De inicio sbito habitualmente monoarticular ocasionalmente poliarticular se caracteriza por presentar:Eritema Calor Tumefaccin rubor una gran sensibilidad La localizacin ms frecuente es la 1 MTF. puede tener otras ubicaciones (pie, tobillo, rodilla, mueca, codo). En su evolucin se describe fiebre, taquicardia, escalofros, malestar general y leucocitosis , con menor frecuencia.

Bases de la medicina clnica, reumatologa, artropata por cristales ,Dra. Neva Cceres Cspedes, Universidad de chile.Gota intercrticaTras el primer ataque de gota, lo habitual es que se produzca alguna recurrencia en un tiempo que es variable. El 75% sufren un segundo ataque en los dos aos siguientes, aunque este intervalo puede ser de hasta 40 aos.A los perodos asintomticos entre los episodios de artritis aguda se les denomina intervalo de gota o gota intercrtica.MANUAL CTO DE REUMATOLOGIA 6 ED.PP 12.Gota tofacea crnica Se caracteriza por presentar tofos en articulaciones, bursas y tejidos extra-articulares.La piel perilesional es ms labil y presenta lesin ulcerada e infeccin en forma precoz.los cristales se depositan a nivel articular producen erosiones llevando a lesiones destructivas de diversa magnitud.

Bases de la medicina clnica, reumatologa, artropata por cristales ,Dra. Neva Cceres Cspedes, Universidad de chile.Entre otras localizaciones descritas delos cristales se describe en pared aortica, vlvulas cardiacas, cartlago nasal,parpados, cornea, y la esclertica. El sitio de lesin ms precoz por tofo esta ubicado a nivel de los puntos de insercin de la cpsula articular, lo que lleva a la inestabilidad del mismo. El depsito a nivel de los tendones puede llevar a la presencia de dedos en resorte y el sndrome de tnel del carpo31El sitio de lesin ms precoz por tofo esta ubicado a nivel de los puntos de insercin de la cpsula articular, lo que lleva a la inestabilidad del mismo.El material tofceo tiene una caracterstica coloracin blanquecina similar al de la tiza y tiene la forma de los cristales de acido rico cuando se estudia con microscopio ptico.En ocasiones los tofos salen espontneamente a travs de la piel desde las localizaciones superficiales.NETTER,ortopedia, Walter B. Greene, Elsevier Espaa, 2007.pp91

diagnosticoEl diagnstico definitivo requiere la aspiracin de la articulacin o del tejido articular afectado y la demostracin de cristales de urato monosdico.Las tcnicas de imagen, a pesar de no servir para el diagnstico de certeza, se muestran tiles para valorar la severidad y monitorizar la evolucin.-Historia clnica detallada: Antecedentes familiares y personales,exploracion fisicaNiveles de cido rico > 7 mg/dl en varones 6 mg/dl en mujeres. Hasta 30% de los pacientes con crisis de gota pueden tener niveles normales de cido rico.Bases de la medicina clnica, reumatologa, artropata por cristales ,Dra. Neva Cceres Cspedes, Universidad de chile.EULAR DX GOTAArtritis aguda, rpida (Mx. 6-12 h): sugiere Artritis cristales.

2) Inicio podagra e hiperuricemia, el DX clnico es suficiente en un comienzo, pero no es definitivo, se recomienda estudiar.

3) La presencia urato monosdico en lquido sinovial permite un DX definitivo.

4) Se debe realizar cultivo y Gram, porque gota y sepsis pueden coexistir.

5) Concentraciones Ac. rico pueden ser normales durante episodio agudo, sospecha clnica.

6) Rx no sirve en patologa aguda, solo en crnica, descartar otro diagnstico.

7) Se recomienda evaluar caractersticas del sndrome metablico obesidad, hiperglucemia, HTA, DLP, por alta comorbilidad.La alteracin radiolgica tpica que vemos en la gota es una erosin sea, que puede ser intraarticular, pararticular o a distancia de la articulacin. Las erosiones suelen ser redondeadas y estn rodeadas de un borde esclertico (aspecto resaltado).

MANUAL CTO DE REUMATOLOGIA 6 ED.PP 12.DX RADIOLOGICOSin embargo, la radiologa simple de un paciente con un primer ataque agudo de gota slo muestra tumefaccin de partes blandas ya que los cambios arriba mencionados slo se detectan en estadios avanzados de la gota tofcea crnica, tpicamente quince aos despus del comienzo de la enfermedad.36DX RADIOLOGICOLa valoracin y monitorizacin de los cambios se ha basado clsicamente en la radiologa simple que muestra: la presencia de deformidad a expensas de partes blandas. masa intraseaartropata erosiva , erosiones de borde escleroso Adems se puede observar la presencia de erosiones extraarticulares o calcificaciones intraseas. Estos hallazgos se observan con ms frecuencia en la 1 articulacin metatarsofalngica del primer ortejo.Bases de la medicina clnica, reumatologa, artropata por cristales ,Dra. Neva Cceres Cspedes, Universidad de chile.Diagnostico definitivo.Presencia de cristales de urato en liquido articular.Tofo con contenido de cristales de urato monosdico comprobados.

Mas de un ataque de artritis aguda.Fisiopatologia. Manual de mapas conceptuales .fernando herrera fernandez,manual moderno,2009,pp220DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESArtropatasPseudogotaAguaLos cristales de pirofosfato clcico dihidratado (PPCa): son cristales azules romboidales.Se aprecian de forma ms frecuente en rodillas, muecas y hombroOxalsis primariacristales de oxalato clcico: son cristales bipiramidales de birrefringencia positivaArtritisspticaPuede estar asociada tambin a fiebre,recuento leucocitario alto, protena Creactivaalta y procalcitonina elevada;puede coexistir con la gotaArtritispsorisicaPuede afectar a los dedos de la mano, muecas, dedo gordo del pie, tobillos, codos, hombros, columna vertebral y articulacin sacroilaca; normalmente no estan aguda como la gota.TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS:Crisis agudas:Alivio rpido del dolor y reduccin inflamacin.Tt largo plazo (curativo y profilctico): Reducir uricemia por debajo del punto de saturacin del urato de forma estable y prolongada.Tratar comorbilidad asociada: HTA, enolismo, obesidad.Prevencin posterior de crisis agudas.Eliminacin tofos y prevencin lesiones articulares.Tratamiento diettico. No farmacolgicoPerdida de peso en caso de exceso de peso Incrementar consumo de lquidos para evitar la formacin de clculos renales de acido rico.Evite el ayunoInforme sobre posibles complicaciones con el consumo de alcohol.Incremente consumo de cidos grasos omega 3Fisiopatologia. Manual de mapas conceptuales .fernando herrera fernandez,manual moderno,2009,pp220Quirrgico: La extirpacin quirrgica de los tofos es con frecuencia una decisin difcil ya que la incisin suele ser amplia, no siempre es posible extirparlos totalmente y frecuentemente no hay buena cicatrizacin y hay riesgo de infecciones agregadas. Est indicada la extirpacin cuando dan lugar a Trastornos funcionales graves, compresin tendinosa o neurolgica y riesgos mayores.Bases de la medicina clnica, reumatologa, artropata por cristales ,Dra. Neva Cceres Cspedes, Universidad de chile.

1.- Reposo de la articulacin.

Colchicina. Es el agente usado de forma tradicional y se considerade eleccin en el paciente ambulatorio en el que no se dispone de diagnstico de certeza. Inhibe la liberacin del factor quimiotctico leucocitario inducido por cristales.Los efectos secundarios ms habituales son los gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal), aunque puede presentarse en algunos casos toxicidad severa hematolgica, renal o heptica.Artritis gotosa aguda: Colchicina + AINEsEl tratamiento se inicia por va oral con 1 mgde colchicina continuando con 0.5 mg cada 2 horas, hastaque desaparece el dolor o aparecen signos de toxicidad (nuseas, diarrea y dolor abdominal). MANUAL CTO DE REUMATOLOGIA 6 ED.PP 12.GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE REUMATOLOGA, TRATAMIENTO DE GOTA.HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Son mejor tolerados que la colchicina por lo que en la actualidad se eligen en la mayora de los pacientes, el tratamiento es ms eficaz cuanto ms precoz se inicie y se mantiene 3-4 das despus de la desaparicin de los signos de inflamacin.

Estn contraindicados pacientes con enfermedad pptica activa y se deben utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca.La indometacina es de eleccin dosis inicial 75 mg, luego 50 mg c/ 6 hrs. No ms de 200 mg. y mantener el medicamento por 3 dasMANUAL CTO DE REUMATOLOGIA 6 ED.PP 12.GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE REUMATOLOGA, TRATAMIENTO DE GOTA.HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

Glucocorticoides. Se ha recomendado la inyeccin intraarticularde glucocorticoides en pacientes con gota aguda con diagnsticoconfirmado que no pueden tomar medicacin oral, cuandola colchicina o los AINE estn contraindicados o en los casosresistentes. En caso de no poder utilizar la va intraarticular se pueden emplear por va oral.V.O Prednisona 30 -60 mg/dia durante 7 das disminuyendo la dosis gradualmente durante las 2 semanas siguientesPuede administrarse metilprednisolona en dosis de 20-60 mg si se trata de una articulacin grande y de la cuarta parte si es pequea.MANUAL CTO DE REUMATOLOGIA 6 ED.PP 12.GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE REUMATOLOGA, TRATAMIENTO DE GOTA.HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

Gota intercrtica y crnica.Los niveles de uricemia pueden reducirse por dosmecanismos diferentes: disminucin de la sntesis de cido rico (alopurinol) aumento de su eliminacin renal (uricosrico). (probenecid)ALOPURINOLUna dosis de 300 mg por da reduce la concentracin de uratos a lo normal en el 85% de los pacientes y en algunos, dosis menores pueden ser suficientes. Debe iniciarse el tratamiento en dosis bajas 50-100 mg por da, para evitar un ataque agudo y aumentar cada cuatro semanas para llegar a la dosis ptima.El tratamiento crnico implicar el uso de la dosis adecuada de alopurinol con el objeto de mantener las cifras de cido rico en 6.0 mg/dL o menosMANUAL CTO DE REUMATOLOGIA 6 ED.PP 12.GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE REUMATOLOGA, TRATAMIENTO DE GOTA.HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

Antes de iniciar el tratamiento con agentes reductores de los uratos, el paciente no debe presentar signoalguno de inflamacin y debe haber comenzado a tomar colchicina como profilaxis. El descenso brusco del urato plasmtico comoconsecuencia del inicio del tratamiento con alopurinol o agentes uricosricos puede prolongar o precipitar un ataque agudo47La segunda opcin til en Mxico por ahora, es el probenecid el cual es un uricosrico que puede usarse adems o en lugar del alopurinol; no debe usarse en pacientes con antecedentes de litiasis renal, tampoco debe iniciarse en el ataque agudo y la dosis final debe ajustarse de acuerdo a las caractersticas del paciente. a dosis de 250 mg dos veces al da, aumentndola paulatinamente hasta alcanzar 1 g dos veces al da, o hasta que el nivel de cido rico se mantenga por debajo de 6 mg/dL.MANUAL CTO DE REUMATOLOGIA 6 ED.PP 12.GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE REUMATOLOGA, TRATAMIENTO DE GOTA.HOSPITAL GENERAL DE MEXICO