GPC 442 Prevencion Ictus

Gua de Prctica Clnicasobre la PrevencinPrimaria y Secundariadel Ictus

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

jgiraldez.iacsCuadro de texto NOTA:

Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica y est pendiente su actualizacin.Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.

Gua de Prctica Clnicasobre la PrevencinPrimaria y Secundariadel Ictus

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Esta gua de prctica clnica (GPC) es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado

cumplimiento ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario.

Edicin: 1/marzo/2009

Edita: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua

Roc Boronat, 81-95

08005 Barcelona

NIPO: 447-08-019-4

ISBN: 978-84-393-80-214

Depsito Legal: B-33862-2008

Ministerio de Sanidad y Consumo

Centro Cochrane Iberoamericano

Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua

Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto de SaludCarlos III, organismo autnomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, el CentroCochrane Iberoamericano y la Agncia dAvaluaci de Tecnologia i RecercaMdiques de Catalua, en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidadpara el Sistema Nacional de Salud.

Esta gua debe citarse:

Grupo de trabajo de la Gua de prevencin del ictus. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Gua de prctica clni-ca sobre la prevencin primaria y secundaria del ictus. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud delMinisterio de Sanidad y Consumo. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2008. Gua de prctica clnica:AATRM N. 2006/15.

ndice

Presentacin 9

Autora y colaboraciones 11

Preguntas para responder 15

Resumen de las recomendaciones 18

1. Introduccin 34

2. Alcance y objetivos 37

3. Metodologa 39

4. Riesgo vascular 414.1. Importancia del riesgo vascular 414.2. Factores de riesgo vascular 414.3. Tablas para la estimacin del riesgo vascular 414.4. Estrategias de reduccin del riesgo vascular 43

5. Clasificacin etiolgica del ictus 465.1. Qu es un ictus? 465.2. Tipos de ictus 46

6. Prevencin primaria del ictus 496.1. Factores de riesgo 496.2. Factores de riesgo no modificables 49

6.2.1. Edad 506.2.2. Sexo 506.2.3. Raza o etnia 506.2.4. Antecedentes familiares 50

6.3. Factores de riesgo modificables 516.4. Intervenciones sobre los estilos de vida 52

6.4.1. Alcoholismo 526.4.2. Tabaquismo 556.4.3. Consumo de drogas ilcitas 586.4.4. Sedentarismo 596.4.5. Factores dietticos y nutricionales 60

6.5. Obesidad 656.5.1. La obesidad y el riesgo vascular 656.5.2. Estrategias para la reduccin de peso 66

6.6. Hipertensin arterial 696.6.1. Intervenciones sobre los estilos de vida 706.6.2. Tratamiento farmacolgico 706.6.3. Pacientes diabticos 726.6.4. Cifras objetivo de presin arterial 726.6.5. Ictus hemorrgico 73

6.7. Diabetes mellitus 766.7.1. Diabetes y riesgo vascular 766.7.2. Intervenciones para prevenir el desarrollo de diabetes 776.7.3. Cribado de la diabetes 77

6.8. Dislipemia 796.8.1. Asociacin con el ictus 79

6.8.2. Efectividad de las estatinas 806.8.3. Pacientes diabticos 826.8.4. Poblacin anciana 836.8.5. Eficacia relativa de las estatinas 836.8.6. Seguridad de las estatinas 836.8.7. Otros tratamientos 84

6.9. Sndrome metablico 856.10. Uso de anticonceptivos orales 876.11. Terapia hormonal 896.12. Trombofilias 90

6.12.1. Trombofilia congnita 916.12.2. Trombofilia adquirida 91

6.13. Otros factores y condiciones relacionados 926.13.1. Hiperhomocisteinemia 936.13.2. Elevacin de lipoprotena A 936.13.3. Migraa 946.13.4. Enfermedad de clulas falciformes 94

6.14. Cardiopatas embolgenas 966.14.1. Fibrilacin auricular 966.14.2. Infarto de miocardio 1036.14.3. Miocardiopata dilatada y otras situaciones con fraccin de eyeccin reducida 1066.14.4. Prtesis valvulares 1076.14.5. Otras valvulopatas 110

6.15. Estenosis asintomtica de arteria cartida 1136.15.1. Endarterectoma carotdea 1136.15.2. Tratamientos endovasculares 1156.15.3. Cribado de la estenosis carotdea 115

6.16. Tratamiento antiagregante en la prevencin primaria del ictus 1176.16.1. Dosis y antiagregantes de proteccin entrica 1176.16.2. Diferencias de gnero 1186.16.3. Pacientes diabticos 119

6.17. Tratamiento antitrombtico en mujeres embarazadas 1206.18. Riesgo de sangrado con el tratamiento anticoagulante 1216.19. Hemorragia subaracnoidea 124

6.19.1. Operar o esperar? 124

7. Prevencin secundaria del ictus 1277.1. Riesgo de un nuevo episodio de ictus isqumico o ataque isqumico transitorio 127

7.1.1. Modelos para calcular el riesgo 1287.2. Intervenciones sobre los estilos de vida 129

7.3. Hipertensin arterial 1317.3.1. Riesgo de un nuevo episodio con tratamiento 1327.3.2. Cifras objetivo de presin arterial 133

7.4. Dislipemia 1357.4.1. Dosis altas frente a dosis bajas 1367.4.2. Pacientes de edad avanzada 1367.4.3. Cifras objetivo 136

7.5. Terapia hormonal 1387.6. Trombofilias 139

7.6.1. Trombofilia congnita 1397.6.2. Trombofilia adquirida 139

7.7. Hiperhomocisteinemia 1407.8. Cardiopatas embolgenas 142

7.8.1. Fibrilacin auricular 1427.8.2. Prtesis valvulares 1457.8.3. Otras cardiopatas 146

7.9. Estenosis sintomtica de la arteria cartida 1497.9.1. Endarterectoma carotdea 149

7.10. Tratamiento antitrombtico en la prevencin secundaria del ictus 1527.10.1. Tratamiento antiagregante 1527.10.2. Tratamiento anticoagulante 155

7.11. Trombosis de venas cerebrales 1567.12. Tratamiento antitrombtico tras una hemorragia intracerebral 158

7.12.1. Uso de anticoagulantes 1597.12.2. Uso de antiagregantes 1607.12.3. Uso de heparinas de bajo peso molecular 160

8. Difusin e implementacin 162

9. Recomendaciones de investigacin futura 164

Anexos

Anexo 1. Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin 165Anexo 2. Tablas para el clculo del riesgo vascular (SCORE y REGICOR) 167Anexo 3. Informacin para pacientes 172Anexo 4. Abreviaturas 184Anexo 5. Glosario 186Anexo 6. Declaracin de intereses 188Anexo 7. Principales guas de prctica clnica utilizadas y otros recursos de utilidad 190Anexo 8. Propuesta de indicadores de evaluacin 194

Bibliografa 198

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA DEL ICTUS 9

Presentacin

La prctica asistencial es cada vez ms compleja debido a mltiples factores, entre los cua-les es especialmente relevante el incremento exponencial de informacin cientfica.

Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionalesnecesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican impor-tantes esfuerzos.

En el ao 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) creel Proyecto GuaSalud con el objeto de mejorar la toma de decisiones clnicas basadas enla evidencia cientfica a travs de actividades de formacin y de la configuracin de unregistro de Guas de Prctica Clnica (GPC). Desde entonces, el Proyecto GuaSalud haevaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explcitos generados por su comitcientfico, las ha registrado y las ha difundido a travs de internet.

A principios del ao 2006 la Direccin General de laAgencia de Calidad del SNS ela-bor el Plan de Calidad para el SNS, que contiene doce estrategias. El propsito de esteplan es incrementar la cohesin del SNS y ayudar a garantizar la mxima calidad de laatencin sanitaria a los ciudadanos con independencia del lugar de residencia. Formandoparte de dicho plan, en 2006 se decidi impulsar el Proyecto GuaSalud y encargar la ela-boracin de ocho GPC a diferentes agencias y grupos expertos en patologas prevalentesrelacionadas con las estrategias de salud. Precisamente esta gua sobre la prevencin delictus forma parte de este encargo.

Adems, se encarg la definicin de una metodologa comn de elaboracin de guaspara el SNS, que se ha desarrollado gracias al esfuerzo colectivo de consenso y coordinacinentre los grupos expertos en GPC de nuestro pas.En 2007 se renov el Proyecto GuaSaludy se cre la Biblioteca de Guas de Prctica Clnica. Este proyecto profundiza en la elabora-cin de GPC e incluye otros servicios y productos de medicina basada en la evidencia.Asimismo, pretende favorecer la implementacin y evaluacin del uso de GPC en el SNS.

El ictus supone un importante problema de salud debido a su elevada prevalencia, ala discapacidad y alteracin de la calidad de vida que genera y a su enorme impacto eco-nmico. A pesar de la evidencia cientfica que existe, todava se constata una importantevariabilidad de las estrategias preventivas primarias y secundarias. La presente gua es elresultado del trabajo de un grupo de profesionales vinculados a distintos mbitos y disci-plinas. Todos ellos han invertido un importante esfuerzo en la elaboracin de estas reco-mendaciones que, sin duda, ayudarn a mejorar la atencin sanitaria que se presta tantoen la atencin primaria como en la especializada. En el proceso de revisin, la gua ha con-tado con la colaboracin de las sociedades cientficas y las asociaciones de pacientes impli-cadas directamente en este problema de salud.

10 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En esta gua se pueden encontrar respuestas a muchas de las preguntas que planteael abordaje preventivo del ictus, las cuales vienen dadas como recomendaciones elabora-das de forma sistemtica y con la mejor evidencia disponible. Esperamos que todo elloredunde en una atencin de mayor calidad a estos pacientes y a sus familias, as como enuna mayor homogeneidad de la atencin, que es el objetivo que nos anima.

Dr. Alberto Infante CamposDirector General

Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud


Autora y colaboraciones

Grupo de Trabajo de la GPC sobre la prevencin primaria y secundaria del ictus

Snia Abilleira Castells,mdica especialista en neurologa,Agncia dAvaluaci deTecnologia i Recerca Mdiques de Catalua(Barcelona)

Pablo Alonso Coello,mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,Centro Cochrane Iberoamericano (Barcelona)

Jos lvarez Sabn,mdico especialista en neurologa,Hospital Universitari Vall dHebron (Barcelona)

Pedro Armario Garca,mdico especialista en medicina interna,Hospital General de lHospitalet (Barcelona)

Enrique Arrieta Antn,mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,Centro de Salud Segovia Rural (Segovia)

Francesc Xavier Borrs Prez,mdico especialista en cardiologa,Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

Antonio Gil Nez,mdico especialista en neurologa,Hospital General Universitario Gregorio Maran (Madrid)

Eugenio Maran Fernndez,mdico especialista en geriatra y gerontologa,Hospital General Universitario Gregorio Maran (Madrid)

Juan Carlos Mart Canales,mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,Centro de Salud de MotrilSan Antonio (Granada)

Ana Morales Ortiz,mdica especialista en neurologa,Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia)

Juan Carlos Reverter Calatayud,mdico especialista en hematologa y hemoterapia,Corporaci Sanitria Clnic (Barcelona)

David Rigau Comas,mdico especialista en farmacologa clnica,Centro Cochrane Iberoamericano (Barcelona)

Esther Sancristbal Velasco,mdica especialista en geriatra y gerontologa,Servicio de Salud del Principado de Asturias (Asturias)

Ivan Sol Arnau, rea de documentacin,Centro Cochrane Iberoamericano (Barcelona)


CoordinacinDavid Rigau Comas, Centro Cochrane Iberoamericano, coordinacin de la GPC

Pablo Alonso Coello, Centro Cochrane Iberoamericano, coordinacin de las GPC

Ivan Sol Arnau, Centro Cochrane Iberoamericano, diseo y ejecucin de las bsquedas

Revisin externa

Antnia Agust Escasany,mdica especialista en farmacologa clnica,Fundaci Institut Catal de Farmacologia (Barcelona)

Pedro Aranda Lara,mdico especialista en nefrologa,Hospital Universitario Carlos Haya (Mlaga)

Carles Brotons Cuixart,mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,EAP Sardenya (Barcelona)

Jaume Campdelacreu i Fumad,mdico especialista en neurologa,Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona)

Pere Cardona Portela,mdico especialista en neurologa,Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona)

Luis Castilla Guerra,mdico especialista en medicina internaHospital de la Merced (Osuna, Sevilla)

lvaro Cervera lvarez,mdico especialista en neurologa,Corporaci Sanitria Clnic (Barcelona)

Meritxell Davins Riu,mdica especialista en ciruga vascular y angiologa,Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

Joaquim Enseat Nora,mdico especialista en neurociruga,Corporaci Sanitria Clnic (Barcelona)

Jaime Flix Dilm Muoz,mdico especialista en ciruga vascular y angiologa,Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

Eduard Diogne Fadini,mdico especialista en farmacologa clnica,Fundaci Institut Catal de Farmacologia (Barcelona)

Alejandro de la Sierra Iserte,mdico especialista en medicina interna,Corporaci Sanitria Clnic (Barcelona)

Jos Bernardo Escribano Soriano,mdico especialista en neurologa,Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia)


Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica de atencin primaria. Comarca Guipzcoa EsteServicio Vasco de Salud (Osakidetza)

Jos Romn Escudero Rodrguez,mdico especialista en ciruga vascular y angiologa,Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

Mara del Carmen Fernndez Moreno,mdica especialista en neurologa,Hospital de Valme (Sevilla)

Ignacio Ferreira Gonzlez,mdico especialista en cardiologa,Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona)

Luis Javier Garca Frade,mdico especialista en hematologa y hemoterapia,Hospital Universitario Ro Hortega (Valladolid)

Mara Dolores Jimnez Hernndez,mdica especialista en neurologa,Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla)

Jos Luis Llisterri Caro,mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,Centro de Salud Josefina Belloch (Valencia)

Emilio Luengo Fernndez,mdico especialista en cardiologa,Hospital de la Defensa (Zaragoza)

Jos Francisco Maestre Moreno,mdico especialista en neurologa,Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)

Antonio Maiques Galn,mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,Centro de Salud de Manisses (Valencia)

Gaiet Permanyer Miralda,mdico especialista en cardiologa,Agncia dAvaluaci, Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua (Barcelona)

Itziar Prez Irazusta,mdica especialista en medicina familiar y comunitaria,Unidad Docente Medicina Familiar y Comunitaria de Guipzcoa (Guipzcoa)

Teresa Puig Reixach,mdica especialista en epidemiologa y salud pblica,Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

Rafael Rotaeche Garca,mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,Unidad de Atencin Primaria Alza (Guipzcoa)

Cristina Sierra Benito,mdica especialista en medicina interna,Corporaci Sanitria Clnic (Barcelona)

Maria Dolors Tssies Penella,mdica especialista en hematologa y hemoterapia,Corporaci Sanitria Clnic (Barcelona)


Colaboracin externa

Edicin

Nria Llus Ramrez, biloga, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

Revisin de la literatura

Arturo Mart Carvajal,mdico especialista en hematologa y hemoterapia,Universidad de Carabobo (Brbula, Carabobo,Venezuela)

Elaboracin del material para pacientes

Marta Obdulia Gmez, directora general de la fundacin y asociacin AVAN(Associaci Valls Amics de la Neurologia) (Terrassa, Barcelona)

Cristina Urriza Espejo, colaboradora de la fundacin y asociacin AVAN(Associaci Valls Amics de la Neurologia) (Terrassa, Barcelona)

Reconocimientos de las sociedades cientficas

Sociedad Espaola de Neurologa

Sociedad Espaola de Medicina Interna

Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria SEMERGEN

Sociedad Espaola de Cardiologa

Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa

Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Sociedad Espaola de Hipertensin

Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular

Distintos miembros de estas sociedades han participado en la autora de la GPC

Declaracin de intereses:

Todos los miembros del grupo de trabajo, as como las personas que han participado en lacolaboracin experta y en la revisin externa, han realizado la declaracin de interesesque se presenta en el anexo 6.

Los puntos de vista o intereses de los financiadores no han influido en la elaboracin deeste documento.


Preguntas para responder

Riesgo cardiovascular

1. De qu sistemas se dispone para evaluar el riesgo vascular?

2. A qu poblacin y con qu frecuencia se le debe evaluar el riesgo vascular?

Prevencin primaria del ictus

3. Cules son los principales factores de riesgo de sufrir un episodio de ictus?

4. Las intervenciones sobre los estilos de vida reducen el riesgo de sufrir un episodiode ictus?

5. Qu estrategias existen para reducir el consumo de alcohol o para cesar el hbitotabquico?

6. En personas con obesidad, qu estrategias se han mostrado beneficiosas para redu-cir el peso corporal?

7. Qu tipo de tratamiento antihipertensivo se ha demostrado ms beneficioso parareducir el riesgo de sufrir un episodio de ictus?

8. Cules son las cifras objetivo de presin arterial?

9. En personas con diabetes, cul es el riesgo de sufrir un episodio de ictus?

10. Qu estrategias pueden prevenir el desarrollo de diabetes?

11. Las personas con unas cifras de colesterol en plasma elevado u otras dislipemias tienenun mayor riesgo de sufrir un episodio de ictus isqumico o ataque isqumico transitorio?

12. Los tratamientos orientados a reducir las cifras de colesterol en plasma reducen elriesgo de sufrir un episodio de ictus isqumico o ataque isqumico transitorio?

13. Cul es el abordaje teraputico ms adecuado en las personas que presentan crite-rios de sndrome metablico?

14. Las mujeres que toman anticonceptivos orales tienen mayor riesgo de sufrir un epi-sodio de ictus isqumico, hemorrgico o de trombosis de venas cerebrales?

15. En las mujeres postmenopusicas, la terapia hormonal reduce el riesgo de sufrir unictus u otros episodios vasculares?


16. En pacientes con trombofilias congnitas o adquiridas, el tratamiento antitrombti-co reduce el riesgo de sufrir un episodio de ictus?

17. Existe algn tratamiento eficaz para reducir el riesgo de ictus en pacientes con alte-raciones como las cantidades elevadas de homocistena o lipoprotenaA en plasma oque sufren episodios de migraa o enfermedad de clulas falciformes?

18. En pacientes con ciertas cardiopatas embolgenas (fibrilacin auricular, infarto demiocardio, fraccin de eyeccin reducida, prtesis valvulares, estenosis mitral o pro-lapso de la vlvula mitral), el tratamiento antitrombtico (antiagregante / anticoa-gulante) reduce el riesgo de sufrir un episodio de ictus?

19. En pacientes con estenosis de la arteria cartida, el tratamiento quirrgico es eficazpara reducir el riesgo de sufrir un primer episodio de ictus?

20. El tratamiento con antiagregantes plaquetarios tras la intervencin ofrece benefi-cios adicionales?

21. El cribado de la estenosis de la arteria cartida en la poblacin general adulta esrazonable?

22. El tratamiento con antiagregantes plaquetarios reduce el riesgo de sufrir un episo-dio vascular o de ictus en personas con distintos niveles de riesgo vascular?

23. Qu dosis de antiagregantes se ha mostrado eficaz para prevenir episodios vascula-res o de ictus?

24. En pacientes embarazadas que requieren tratamiento antitrombtico (antiagregan-te/anticoagulante), cules son las opciones teraputicas existentes?

25. Cul es el riesgo de sangrado en pacientes que reciben tratamiento con anticoagu-lantes?

26. En pacientes con un aneurisma intracerebral ntegro, la intervencin sobre la mal-formacin (con ciruga o por va endovascular) reduce el riesgo de tener una hemo-rragia subaracnoidea?

Prevencin secundaria del ictus

27. Cul es el riesgo de sufrir un ictus en personas que ya han sufrido un episodio deictus isqumico o ataque isqumico transitorio?

28. En pacientes con antecedentes de un episodio de ictus, las intervenciones sobre losestilos de vida reducen el riesgo de nuevos episodios?


29. En pacientes con antecedentes de un episodio de ictus, el tratamiento antihiperten-sivo reduce el riesgo de nuevos episodios?

30. Cules son las cifras objetivo de presin arterial?

31. En pacientes con antecedentes de un episodio de ictus, el tratamiento hipolipemian-te reduce el riesgo de nuevos episodios?

32. Cules son las dosis ptimas del tratamiento hipolipemiante?

33. Cules son las cifras objetivo de lpidos en sangre?

34. En las mujeres postmenopusicas y con antecedentes de un episodio de ictus, laterapia hormonal reduce el riesgo de nuevos episodios?

35. En pacientes con trombofilias congnitas o adquiridas que han sufrido un episodiode ictus, el tratamiento antitrombtico reduce el riesgo de nuevos episodios?

36. En pacientes con antecedentes de un episodio de ictus e hiperhomocisteinemia, loscomplejos vitamnicos reducen el riesgo de nuevos episodios?

37. En pacientes con ciertas cardiopatas (fibrilacin auricular, prtesis valvular cardia-ca, estenosis mitral, prolapso de la vlvula mitral, foramen oval permeable) y antece-dentes de un episodio de ictus isqumico o ataque isqumico transitorio, el tra-tamiento antitrombtico (anticoagulante/antiagregante) reduce el riesgo de nuevosepisodios?

38. En pacientes con estenosis de la arteria cartida y antecedentes de un episodio deictus isqumico o ataque isqumico transitorio, la endarterectoma carotdea frentea las tcnicas endovasculares reduce el riesgo de nuevos episodios?

39. El tratamiento antitrombtico (antiagregante/anticoagulante) tras la intervencinofrece beneficios adicionales?

40. En pacientes con antecedentes de un episodio de ictus isqumico o ataque isqumi-co transitorio de origen no cardioemblico, el tratamiento antitrombtico reduce elriesgo de nuevos episodios?

41. En pacientes con trombosis de venas cerebrales, el tratamiento anticoagulante redu-ce el riesgo de nuevos episodios?

42. Cul es la actitud teraputica que hay que adoptar en un paciente que presenta unahemorragia intracerebral durante el tratamiento con antitrombticos?


Resumen de las recomendaciones

La evaluacin de la calidad de la evidencia y la graduacin de las recomendaciones se hanllevado a cabo mediante el sistema propuesto por SIGN (Scottish IntercollegiateGuidelines Network) (verAnexo 1).A continuacin se incluyen las recomendaciones pro-puestas en esta gua.

Riesgo vascular

B Se recomienda calcular el riesgo vascular mediante una tabla de riesgo de lasactualmente existentes (REGICOR o SCORE) como herramienta diagnsti-ca complementaria en la evaluacin clnica de los pacientes.

B Para calcular el riesgo de ictus se recomienda la tabla SCORE.

Se debe valorar del riesgo vascular a partir de los 40 aos al menos una vezcada 5 aos.

En pacientes con riesgo vascular elevado, se debe valorar al menos anual-mente.

Es importante la formacin de los profesionales sanitarios en el clculo delriesgo vascular as como su integracin en los sistemas de informacin en lapropia consulta.

Prevencin primaria del ictus

Factores de riesgo NO modificables

Se recomienda la monitorizacin y el control ms estricto de los factores deriesgo vascular en las personas con factores de riesgo no modificables, en espe-cial en pacientes de edad avanzada y con antecedentes familiares de ictus.

Intervenciones sobre los estilos de vida: alcoholismo

A Se recomienda evitar el consumo de alcohol superior a 2 unidades al da.

A Se recomiendan las intervenciones de tipo informativo de duracin reducidaen las personas con un consumo que pueda ser considerado perjudicial parala salud, con el objetivo de reducir el consumo.


Es importante detectar el abuso en el consumo de alcohol como parte delexamen clnico rutinario y como mnimo cada 2 aos, sobre todo ante proble-mas que puedan estar relacionados con el abuso del consumo de alcohol oantes de prescribir frmacos que puedan presentar interacciones con ste.

En pacientes no bebedores se recomienda no promover el consumo de alcohol.

Intervenciones sobre los estilos de vida: tabaquismo

La anamnesis de cualquier paciente debe explorar el hbito tabquico.

A El consejo profesional constituye la opcin teraputica fundamental paraabandonar el tabaquismo. Se debe recomendar la abstinencia o el abandonodel hbito tabquico y evitar la exposicin pasiva al tabaco.

A Se recomienda el tratamiento sustitutivo con nicotina, bupropin, nortripti-lina* o vareniclina como parte de programas estructurados de deshabitua-cin tabquica con el objetivo de aumentar el porcentaje de abandono delhbito tabquico.

Es necesario priorizar las estrategias de deshabituacin tabquica en las personasfumadoras o en poblaciones de riesgo como jvenes y clases sociales desfavorecidas.

*La nortriptilina no tiene esta indicacin aprobada.

Intervenciones sobre los estilos de vida: consumo de drogas ilcitas

En la anamnesis de rutina es aconsejable preguntar por el consumo habitualo espordico de drogas ilcitas.

Intervenciones sobre los estilos de vida: sedentarismo

B Se recomienda a todas las personas la realizacin de ejercicio fsico, dentro desus posibilidades, al menos de intensidad moderada, durante un mnimo de 30minutos diarios.

B Se recomienda fomentar un incremento gradual en la intensidad o la frecuen-cia del ejercicio fsico en las personas que ya moderadamente activas.


Intervenciones sobre los estilos de vida: factores dietticos y nutricionales

A Se recomienda reducir las grasas totales y especialmente las saturadas en ladieta. stas deben contribuir en un porcentaje inferior al 30% y al 10% res-pectivamente del total calrico diario.

A Se recomienda el consumo de pescado al menos una vez a la semana y el con-sumo de al menos tres piezas de fruta al da.

A Se recomienda no utilizar los suplementos de vitaminas con el objetivo dereducir el riesgo vascular.

A Se recomienda reducir la sal en la dieta especialmente en las personas concifras de presin arterial elevadas.

Se aconseja un consumo de sal inferior a 6 g al da o, en pacientes hiperten-sos, la sustitucin por sal potsica.

Es aconsejable llevar a cabo una dieta variada y fomentar el consumo de pro-ductos vegetales (legumbres, cereales integrales, frutas y verduras), pescado yaceite de oliva virgen no refinado.

Obesidad

A En las personas obesas o con obesidad abdominal, se recomienda reducir elpeso corporal hasta conseguir un peso satisfactorio.

A Se recomienda, como primera medida teraputica para reducir peso, modifi-car la dieta y aumentar la actividad fsica.

B En las personas obesas o con obesidad abdominal que no responden a medi-das conservadoras, se debe considerar, adicionalmente a las medidas higini-co-dietticas, la posibilidad de un tratamiento farmacolgico durante un per-odo limitado de tiempo.

B En pacientes con obesidad mrbida la ciruga es una alternativa teraputicaa considerar de manera individualizada con cada paciente.

* NOTAINFORMATIVA Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (21 de enerode 2010): Actualmente se ha suspendido la comercializacin de sibutramina por un riesgo mayor en su uso respecto al benefico esperado.Para ms informacin consulte:

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2010/NI_2010-01_sibutramina_reductil.htm

*


Hipertensin arterial

A En pacientes con cifras de presin arterial elevadas se recomienda modificar losestilos de vida con el objetivo de conseguir el cese del hbito tabquico, la reduc-cin del peso en pacientes obesos, la moderacin del consumo de alcohol, unaactividad fsica regular, la reduccin de la ingesta de sal y el incremento del con-sumo de fruta y vegetales, con independencia del tratamiento farmacolgico.

A Se recomienda el tratamiento inicial de la hipertensin arterial con diurticostiazdicos, inhibidores del enzima convertidor de angiotensina, antagonistasde la angiotensina II, betabloqueantes o antagonistas del calcio en la mayo-ra de las situaciones y segn las caractersticas de cada paciente.

B El tratamiento inicial con betabloqueantes puede considerarse en pacientesjvenes con hipertensin arterial no complicada.

A Se recomienda mantener las cifras de presin arterial en valores inferiores a140/90 mmHg.

B En pacientes con diabetes se recomienda mantener las cifras de presin arte-rial en valores inferiores a 130/80 mmHg.

En pacientes con cifras de presin arterial superiores a 160/100 mmHg o enpacientes con diabetes se debe considerar la combinacin de ms de un tra-tamiento antihipertensivo.

En pacientes hipertensos con diabetes hay que considerar el tratamiento enprimer lugar con un inhibidor del enzima convertidor de angiotensina, unantagonista de la angiotensina II en monoterapia o en combinacin con otrofrmaco antihipertensivo.

Los frmacos antihipertensivos en combinacin deben actuar a travs demecanismos de accin diferentes pero complementarios y administrarse pre-feriblemente a la mnima dosis eficaz.

Diabetes mellitus

A En las personas con glucemia basal alterada o tolerancia alterada a la gluco-sa se recomiendan programas estructurados de fomento de actividad fsica ycambio de dieta.

B Se recomienda no tratar con inhibidores de la alfaglucosidasa o biguanidas apersonas con glucemia basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa con elobjetivo de prevenir la diabetes mellitus.


A En las personas con glucemia basal alterada o tolerancia alterada a la gluco-sa se recomienda no utilizar tiazolidinedionas (en especial la rosiglitazona)con el objetivo de prevenir la diabetes mellitus.

D Se recomienda el cribado anual de la diabetes mediante la glucemia en ayu-nas en la poblacin de riesgo: hipertensin, hiperlipemia, obesidad, diabetesgestacional, patologa obsttrica (macrosoma, abortos de repeticin, malfor-maciones), glucemia basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa a cual-quier edad; y cada 3 aos en pacientes de 45 aos o ms, dentro de un progra-ma estructurado de prevencin vascular.

Dislipemia

A Se recomienda tratar con estatinas a aquellos adultos sin enfermedad vascu-lar previa y con un riesgo vascular elevado.

A No se recomienda el tratamiento con otros frmacos, como el clofibrato, elgemfibrozilo, el cido nicotnico o las resinas de intercambio inico o su com-binacin, como prevencin primaria de enfermedad vascular.

En pacientes con niveles elevados de colesterol en sangre (>240 mg/dl decolesterol LDL) se debe considerar el tratamiento con estatinas.

El tratamiento con estatinas se debe valorar conjuntamente con el pacientetras informarle debidamente de los beneficios y potenciales riesgos, teniendoen consideracin las patologas asociadas y los tratamientos concomitantes.Adicionalmente, al inicio de un tratamiento con estatinas, se debe iniciar uncambio hacia unos estilos de vida ms saludables.

Es importante valorar las interacciones entre las estatinas y otros medica-mentos concomitantes metabolizados preferentemente por el citocromoP450. Si el riesgo de interacciones es clnicamente relevante, considerar el tra-tamiento con pravastatina.

Sndrome metablico

B Se debe identificar y ofrecer consejo a los individuos con sndrome metab-lico sobre la modificacin de los estilos de vida con el objetivo de promoveruna dieta sana y el ejercicio fsico para reducir el peso corporal.

Es importante ofrecer el tratamiento adecuado para cada uno de los compo-nentes del sndrome metablico.


Es importante llevar a cabo un seguimiento peridico del riesgo vascular.

Uso de anticonceptivos orales

B En mujeres fumadoras, con migraa o con antecedentes de episodios trombo-emblicos no se recomienda el uso de anticonceptivos orales y se deben valo-rar otro tipo de medidas anticonceptivas.

A En mujeres con trombofilia congnita no se recomiendan los anticonceptivosorales y se deben valorar otro tipo de medidas anticonceptivas.

Terapia hormonal

A En las mujeres postmenopusicas se recomienda no utilizar la terapia hormo-nal (con estrgenos solos o combinados con progestgenos) con el objetivode prevenir la enfermedad vascular.

Trombofilias

En pacientes con algn tipo de trombofilia congnita o adquirida, tras valo-rar la edad del paciente, el riesgo de sangrado y la presencia de otros factoresde riesgo vascular o patologas asociadas, se puede plantear el inicio de untratamiento antitrombtico.

Otros: hiperhomocisteinemia, elevacin de lipoprotena A, migraa,enfermedad de clulas falciformes

B En pacientes con niveles elevados de homocistena en plasma y que presen-tan otros factores de riesgo vascular, debe considerarse el suplemento concido flico mediante vitaminas del complejo B.

C En aquellos pacientes con niveles elevados de lipoprotena A y que presen-tan otros factores de riesgo vascular, se debe considerar el tratamiento conniacina.

B Se recomienda realizar transfusiones peridicas para reducir la hemoglobina Spor debajo del 30% en pacientes con anemia de clulas falciformes de altoriesgo, tras haber valorado los riesgos y beneficios con el paciente.


Cardiopatas embolgenas: fibrilacin auricular

Todo paciente con fibrilacin auricular tiene que ser valorado individualmen-te para establecer un balance beneficio-riesgo del tratamiento antitrombtico.Es razonable evaluar la indicacin de anticoagulacin a intervalos regulares.

A En pacientes con fibrilacin auricular paroxstica, persistente o permanente,que presentan un riesgo tromboemblicoALTO, se recomienda el tratamien-to indefinido con anticoagulantes orales con un objetivo de INR de 2 a 3 parala prevencin primaria de ictus de origen cardioemblico.

A En pacientes con fibrilacin auricular paroxstica, persistente o permanente,que presentan un riesgo tromboemblico MODERADO, los tratamientoscon anticoagulantes o bien con antiagregantes son opciones teraputicasrazonables para la prevencin primaria de ictus de origen cardioemblico.

A En pacientes con fibrilacin auricular paroxstica, persistente o permanente,que presentan un riesgo tromboemblico BAJO o con contraindicacionesformales a los anticoagulantes orales, se recomienda el tratamiento antiagre-gante con aspirina (100-300 mg/d) para la prevencin primaria de ictus de ori-gen cardioemblico.

B Se recomienda reservar el tratamiento con otros antiagregantes distintos a laaspirina en pacientes con intolerancia o que presenten efectos indeseablesrelevantes a sta.

En ciertos pacientes con un riesgo tromboemblico MODERADO se debenvalorar otros factores, como el tamao auricular, la presencia de trombosauriculares o las alteraciones cardiacas estructurales en el momento de con-siderar los beneficios y riesgos de un tratamiento antitrombtico.

Cardiopatas embolgenas: infarto de miocardio

En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio es importante contro-lar los factores de riesgo vascular para reducir el riesgo de presentar nuevosepisodios.

A En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio sin elevacin del seg-mento ST, sobre todo si han recibido una intervencin percutnea conimplantacin de un stent farmacoactivo, se recomienda la doble antiagrega-cin con aspirina (a la mnima dosis eficaz) y clopidogrel (75 mg/d) durante12 meses.


B En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevacin del seg-mento ST, independientemente de si reciben reperfusin aguda con fibrinoli-sis o una intervencin percutnea, se recomienda la doble antiagregacin pla-quetaria con aspirina (a la mnima dosis eficaz) y clopidogrel (75 mg/d)durante un perodo mnimo de 4 semanas.

C En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevacin del seg-mento ST es razonable plantear el tratamiento con doble antiagregacindurante un perodo de 1 ao.

B En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevacin del seg-mento ST, asociado a una discinesia o un aneurisma ventricular se debe con-siderar el tratamiento con anticoagulantes orales.

Cardiopatas embolgenas: miocardiopata dilatada y otras situaciones confraccin de eyeccin reducida

B En pacientes con fraccin de eyeccin por debajo del 30% se debe conside-rar el inicio de un tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes La elec-cin del tratamiento se debe individualizar en funcin de la presencia deotros factores de riesgo vascular.

Cardiopatas embolgenas: prtesis valvulares

A En pacientes portadores de una prtesis valvular mecnica se recomienda eltratamiento con anticoagulantes de forma indefinida con un intervalo de INRque depende del tipo de vlvula y de factores del paciente.

B En pacientes portadores de una prtesis valvular mecnica con alto riesgo detromboembolismo (fibrilacin auricular, estados de hipercoagulabilidad, odisfuncin del ventrculo izquierdo), se recomienda aadir antiagregantes(aspirina 100 mg/d) al tratamiento con anticoagulantes.

A Durante los 3 primeros meses tras la implantacin de una prtesis de tipobiolgico se recomienda el tratamiento con anticoagulantes con un objetivode INR de 2 a 3.

B En pacientes portadores de una vlvula biolgica y sin factores de riesgo detromboembolismo se recomienda el tratamiento con antiagregantes (100-300mg/d de aspirina o 600 mg/d de triflusal).


A En pacientes portadores de una vlvula biolgica con factores de riesgo detromboembolismo (fibrilacin auricular, estados de hipercoagulabilidad odisfuncin del ventrculo izquierdo) se recomienda el tratamiento con antico-agulantes con un objetivo de INR de 2 a 3 en las de localizacin artica y unINR de 2,5 a 3,5 en las de localizacin mitral.

Cardiopatas embolgenas: estenosis mitral y prolapso de la vlvula mitral

Los pacientes con estenosis mitral o prolapso de la vlvula mitral debenseguir controles cardiolgicos peridicos. La ecocardiografa es til paradetectar pacientes con alto riesgo de complicaciones.

A En pacientes con estenosis mitral con presencia de un trombo en la aurculaizquierda y en los que desarrollan una fibrilacin auricular se recomienda eltratamiento anticoagulante con un objetivo de INR de 2 a 3.

C En pacientes con un prolapso de la vlvula mitral se recomienda el tratamientocon antiagregantes (100-300 mg/d de aspirina) slo si presentan criterios eco-cardiogrficos de alto riesgo.

Estenosis asintomticas de arteria cartida

B Se recomienda el tratamiento quirrgico (endarterectoma carotdea) enpacientes asintomticos con estenosis significativa (>70%) de la arteria car-tida, siempre y cuando el equipo quirrgico acredite una morbimortalidadperioperatoria inferior al 3%. La decisin debe tomarse juntamente con elpaciente, tras haberle informado de los riesgos y beneficios de la intervenciny haber valorado factores como la edad o las comorbilidades.

C No se recomienda el tratamiento quirrgico (endarterectoma carotdea) enpacientes asintomticos con estenosis leves de la arteria cartida.

A En todos los pacientes con una estenosis de la arteria cartida se recomiendael tratamiento con antiagregantes.

B La prctica de tcnicas endovasculares con implantacin de stent deben indi-vidualizarse en pacientes con alto riesgo quirrgico, cuando existan dificulta-des tcnicas para la prctica de una endarterectoma carotdea o en el contex-to de un ensayo clnico.

A En la poblacin general no se recomienda llevar a cabo programas de criba-do de la estenosis carotdea.


Tratamiento antiagregante en la prevencin primaria del ictus

A En la poblacin general no se recomienda la prevencin primaria de los epi-sodios vasculares con antiagregantes.

B En determinados pacientes, como aquellos con un riesgo vascular elevado, sedebe considerar el tratamiento con aspirina en la mnima dosis eficaz (100mg/d), una vez ponderados los potenciales beneficios y riesgos

En pacientes con hipersensibilidad o intolerancia a los efectos adversos dela aspirina son alternativas a considerar el clopidogrel, el dipiridamol o eltriflusal.

Tratamiento antitrombtico en mujeres embarazadas

En las mujeres embarazadas para las que hay una indicacin de anticoagula-cin con el objetivo de reducir el riesgo de fenmenos trombticos, entreellos el ictus, se debe considerar el uso de heparina no fraccionada o hepari-nas de bajo peso molecular durante todo el embarazo.

En las mujeres embarazadas que son portadoras de una o ms vlvulas car-diacas de tipo mecnico, con un alto riesgo de fenmenos emblicos, se debeconsiderar aadir aspirina (en la mnima dosis posible) durante los dos pri-meros trimestres de la gestacin.

El tratamiento con antitrombticos durante el embarazo es una situacinclnica compleja que debe ser supervisada por un equipo especializado mul-tidisciplinar.

Riesgo de sangrado con el tratamiento anticoagulante

B En pacientes que tengan indicacin para un tratamiento con anticoagulantesse recomienda valorar el riesgo hemorrgico con alguno de los ndices exis-tentes.

La ponderacin del beneficio-riesgo antes de iniciar un tratamiento con anti-coagulantes debe incluir, adems, la valoracin de la adherencia al tratamien-to, los valores y preferencias y el entorno familiar y personal del paciente.


Hemorragia subaracnoidea

A todo paciente con un aneurisma intracerebral ntegro se le debe proporcio-nar un consejo adecuado para promover estilos de vida ms saludables, comoel cese del hbito tabquico, del consumo de alcohol y de cualquier sustanciacon actividad simpaticomimtica.

A Los pacientes con un aneurisma intracerebral ntegro deben mantener lascifras de presin arterial dentro del rango de la normalidad.

B En los aneurismas de tamao igual o superior a 7 mm se debe considerar laintervencin sobre el saco aneurismtico (por ciruga o procedimiento endo-vascular) y valorar individualmente los riesgos de cada intervencin, la edaddel paciente, el efecto masa y la localizacin del aneurisma.

B Se recomienda la actitud expectante en personas mayores de 65 aos, sinsntomas y con aneurismas de la circulacin anterior de dimetro inferiora 7 mm.

En el caso de adoptar una conducta conservadora, se deben seguir de cercalos cambios de tamao o la presentacin del aneurisma.

Prevencin secundaria del ictus

Riesgo de un nuevo episodio de ictus isqumico transitorio o ataqueisqumico transitorio

Las estrategias teraputicas en pacientes que han sufrido un primer episodiode ictus isqumico o ataque isqumico transitorio deben ser agresivas y orien-tadas a reducir el riesgo de recurrencia y el riesgo vascular en general.

Intervenciones sobre los estilos de vida

En el informe de alta hospitalaria deben constar las medidas adoptadas sobrelas modificaciones de los estilos de vida.

A En pacientes que han sufrido un ictus debe evitarse el consumo de alcoholsuperior a dos unidades al da y promoverse el abandono del hbito tabquico.

A En pacientes no bebedores se recomienda no promover el consumo de alco-hol. En pacientes que han sufrido un ictus hemorrgico debe evitarse cual-quier consumo de alcohol.


B En pacientes que han sufrido un ictus se recomienda realizar ejercicio fsicode manera regular dentro de sus posibilidades y reducir el peso corporal o laobesidad abdominal hasta los niveles que estn dentro de la normalidad.

Hipertensin arterial

En pacientes que hayan presentado un ictus isqumico o hemorrgico hayque llevar a cabo un seguimiento cercano de las cifras de presin arterial.

A En pacientes con antecedentes de ictus o ataque isqumico transitorio y cifraselevadas o incluso normales de presin arterial se recomienda iniciar trata-miento con frmacos antihipertensivos, preferiblemente con la combina-cin de un inhibidor del enzima convertidor de angiotensina y un diurtico(4 mg/d de perindopril ms 2,5 mg/d de indapamida).

B Dependiendo de la tolerancia o de las patologas concomitantes del paciente,se debe considerar el tratamiento en monoterapia con diurticos, inhibidoresdel enzima convertidor de angiotensina o antagonistas de la angiotensina II.

B En un paciente que ha sufrido un ictus isqumico o ataque isqumico transi-torio, una vez estabilizado, se deben disminuir progresivamente las cifras depresin arterial con el objetivo de mantener cifras por debajo de 130/80mmHg, siendo ptimo por debajo de 120/80 mmHg.

A Se deben promocionar cambios en los estilos de vida, adems del tratamien-to farmacolgico.

Dislipemia

A Se recomienda tratar con atorvastatina (80 mg/d) a los pacientes con un ictusisqumico o ataque isqumico transitorio previo de etiologa aterotrombti-ca, independientemente de sus niveles de colesterol LDL basales.

B El tratamiento con otras estatinas (simvastatina 40 mg) tambin est indica-do en pacientes con un ictus isqumico o ataque isqumico transitorio previode etiologa aterotrombtica, independientemente de sus niveles de coleste-rol LDL basales.

El tratamiento con estatinas se tiene que valorar conjuntamente con elpaciente tras informarle debidamente de los beneficios y potenciales riesgosy teniendo en consideracin las patologas asociadas y los tratamientos con-comitantes.Adicionalmente al inicio de un tratamiento con estatinas, se tieneque llevar a cabo un cambio hacia unos estilos de vida ms saludables.


Estos pacientes deben mantenerse, preferentemente, con unas cifras de coles-terol LDL por debajo de 100 mg/dl.

Debe evitarse la combinacin de estatinas con otros frmacos hipolipemian-tes para alcanzar cifras objetivo de colesterol LDL.

Terapia hormonal

A En las mujeres postmenopusicas no se recomienda la terapia hormonal (conestrgenos solos o combinados con progestgenos) como prevencin secun-daria de la enfermedad vascular.

Trombofilias

B En pacientes con trombofilia hereditaria y antecedentes de episodios trom-bticos se recomienda el tratamiento a largo plazo con anticoagulantes.

B En pacientes con ictus isqumico o ataque isqumico transitorio previos, sinotra causa alternativa al sndrome antifosfolipdico, se recomienda el trata-miento a largo plazo con anticoagulantes.

Hiperhomocisteinemia

B En pacientes con ictus previo e hiperhomocisteinemia se debe considerar lasuplementacin con cido flico y vitaminas del complejo B con el objetivode reducir los niveles elevados de homocistena en plasma.

Cardiopatas embolgenas: fibrilacin auricular

Todo paciente con fibrilacin auricular debe ser valorado individualmente paraestablecer un adecuado balance beneficio-riesgo del tratamiento anticoagulante.

A En pacientes con fibrilacin auricular paroxstica, persistente o permanente,que hayan sufrido un ictus previo y sin contraindicaciones formales al trata-miento se recomienda tratar de forma indefinida con anticoagulantes oralescon un objetivo de INR de 2 a 3.

En los casos en que el tratamiento anticoagulante est contraindicado, el tra-tamiento con aspirina (300 mg/d) es una alternativa correcta.


En pacientes con fibrilacin auricular paroxstica, persistente o permanente, quereciben tratamiento anticoagulante a dosis correctas y que presentan un ictus oataque isqumico transitorio recurrente hay que considerar la intensificacin dela anticoagulacin o el tratamiento antiagregante aadido (aspirina o triflusal).

Cardiopatas embolgenas: prtesis valvulares

A En pacientes con una o ms vlvulas cardiacas protsicas de tipo mecnicoque sufren un ictus isqumico a pesar de recibir un tratamiento anticoagulan-te correcto se recomienda aadir aspirina a dosis bajas (100 mg) o dipiridamol.

En pacientes con contraindicacin a la aspirina, la administracin conjunta declopidogrel o triflusal y un anticoagulante es una estrategia correcta.

Cardiopatas embolgenas: otras cardiopatas

B En pacientes con ictus isqumico o ataque isqumico transitorio previos quepresentan una estenosis mitral se recomienda el tratamiento anticoagulantecon un objetivo de INR de 2 a 3, independientemente de si presentan o nofibrilacin auricular.

B En pacientes con ictus isqumico o ataque isqumico transitorio previos quepresentan un prolapso de la vlvula mitral se recomienda el tratamiento conantiagregantes (100-300 mg/d de aspirina).

C En pacientes con ictus isqumico o ataque isqumico transitorio previos quepresentan como nica causa un prolapso de la vlvula mitral se debe plantearel tratamiento anticoagulante con un objetivo de INR de 2 a 3 solamente enlos casos con un alto riesgo de presentar fenmenos cardioemblicos.

B En pacientes con ictus isqumico o ataque isqumico transitorio previos quepresentan un foramen oval permeable se recomienda el tratamiento con anti-agregantes (100-300 mg/d de aspirina).

C En pacientes con un foramen oval permeable e ictus isqumico o ataqueisqumico transitorio previos se debe plantear el tratamiento con anticoagu-lantes si presentan un riesgo aumentado de episodios cardioemblicos (aneu-risma del septo asociado o comunicacin interauricular de gran tamao).

La intervencin quirrgica con cierre percutneo del foramen oval permea-ble slo debe plantearse en el contexto de un ensayo clnico y en los casos deictus de repeticin.


Estenosis sintomtica de la arteria cartida

A Se recomienda la endarterectoma carotdea en pacientes con ictus isqumi-co de menos de 6 meses de evolucin y estenosis importante de la arteriacartida (70% a 99%, valores NASCET), siempre y cuando el equipo quirr-gico acredite una morbimortalidad perioperatoria inferior al 6%.

B En pacientes con ictus isqumico de menos de 6 meses de evolucin y este-nosis moderada de la arteria cartida (50% a 69%, valores NASCET) se debeconsiderar la endarterectoma carotdea dependiendo de factores como elsexo, la edad y la presencia de otras comorbilidades.

A En pacientes con estenosis ligera de la arteria cartida (inferior al 50%, valo-res NASCET) no se recomienda la prctica de una endarterectoma carotdea.

B En pacientes con ictus isqumico o ataque isqumico transitorio no discapa-citante e indicacin quirrgica se recomienda realizar la intervencin en las2 primeras semanas tras el episodio.

A En pacientes que no son tributarios de intervencin se recomienda el trata-miento con antiagregantes tras la endarterectoma carotdea, adems de laintervencin intensiva sobre los otros factores de riesgo vascular.

B No se recomienda de forma rutinaria la prctica de tcnicas endovascularescon implantacin de stent. Las indicaciones deben individualizarse en pacien-tes con alto riesgo quirrgico si existen dificultades tcnicas para la prcticade una endarterectoma carotdea o en el contexto de un ensayo clnico.

Tratamiento antitrombtico en la prevencin secundaria del ictus

A En pacientes con un ictus isqumico o ataque isqumico transitorio de etiolo-ga no cardioemblica se recomienda la antiagregacin plaquetaria con aspiri-na (100-300 mg/d), la combinacin de aspirina y dipiridamol de liberacin sos-tenida (50 y 400 mg/d), el triflusal (600 mg/d) o el clopidogrel (75 mg/d).

A No se recomienda utilizar la combinacin de aspirina y clopidogrel a largoplazo debido al incremento del riesgo de complicaciones hemorrgicas.

A En pacientes con un ictus isqumico o ataque isqumico transitorio no serecomienda utilizar el tratamiento con anticoagulantes de forma sistemticapara la prevencin de ictus recurrentes.

A Se recomienda iniciar el tratamiento con aspirina durante las primeras 48horas de la sospecha clnica de ictus isqumico y tras descartar un ictus detipo hemorrgico.


En el caso de presentar ictus recurrentes a pesar de un tratamiento antiagre-gante correcto se debe revisar concienzudamente las causas subyacentes ypriorizar el control de los factores de riesgo.

Trombosis de venas cerebrales

D En pacientes que han sufrido una trombosis de venas cerebrales se recomien-da el tratamiento inicial con heparina y posteriormente con anticoagulantesorales durante un perodo de 3 a 6 meses.

D En pacientes afectos de trombofilias congnitas o adquiridas y en pacientesmayores de 65 aos o con otros factores que favorezcan los fenmenos trom-bticos se sugiere el tratamiento con anticoagulantes orales hasta 12 meses.

Tratamiento antitrombtico tras una hemorragia intracerebral

B No se recomienda introducir de forma generalizada el tratamiento anticoagu-lante o antiagregante tras una hemorragia intracerebral.

En pacientes que requieran un tratamiento anticoagulante por alguna condi-cin previa, el restablecimiento del tratamiento debe valorarse de maneraindividual.

C Se debe considerar el tratamiento anticoagulante despus de 7 a 10 das deuna hemorragia intracerebral slo en pacientes con un riesgo muy elevado(>6,5% al ao) de presentar un ictus isqumico.

C Se debe considerar el tratamiento con heparinas de bajo peso moleculartranscurridos 2 das de una hemorragia intracerebral con el objetivo de redu-cir el riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.

C En pacientes que tras una hemorragia intracerebral que presentan indicacinpara un tratamiento antitrombtico y en los que no se considera el tratamien-to anticoagulante, el tratamiento con antiagregantes es una alternativa.


1. Introduccin

Magnitud global del problemaLas enfermedades cerebrovasculares o ictus, entendidas como un trastorno circulatoriocerebral que altera de forma transitoria o definitiva el funcionamiento del encfalo, son unade las principales causas de morbimortalidad en el mundo. Son, adems, causa frecuente dediscapacidad permanente, lo cual repercute muy significativamente en las familias y en lacomunidad1. Las enfermedades cerebrovasculares o ictus se sitan en el tercer lugar del ran-king de las causas de muerte ms frecuentes en los pases desarrollados, por detrs de laenfermedad coronaria y el cncer.Tambin son la causams importante demorbilidad y dis-capacidad a largo plazo en Europa, lo cual comporta una importante carga econmica2.

Se calcula que en el ao 2007 murieron en todo el mundo unos 59 millones de perso-nas y que las enfermedades cerebrovasculares fueron la causa de la muerte en el 10% delos casos y la causa de discapacidad en otros muchos millones3, 4. Hay pocas dudas, pues,de que la prevencin es preferible al tratamiento5. La implementacin de intervencionesque reduzcan la hipertensin, favorezcan una mejor dieta y ayuden en el cese del hbitotabquico podran evitar ms muertes que todos los tratamientos trombolticos, antiagre-gantes y neuroprotectores considerados conjuntamente5.

Magnitud del problema en nuestro entornoExisten pocos estudios sobre la incidencia del ictus en Espaa y los que existen presentanalgunas limitaciones. De forma similar a lo observado en Europa6, los estudios muestranvariaciones geogrficas7-10. En un estudio llevado a cabo en Catalua en el ao 2002, la tasade mortalidad cerebrovascular por cada 100.000 habitantes mayores de 24 aos fue de 92en hombres y 119 en mujeres. Las tasas de mortalidad ajustadas por edad fueron de 58(IC [intervalo de confianza] 95%:56 a 61) y 43 (IC 95%:41 a 44), respectivamente11. La inci-dencia acumulada (casos fatales y no fatales) por 100.000 habitantes fue de 218 (IC 95%:214 a 221) en hombres y de 127 (IC 95%: 125 a 128) en mujeres. Datos anteriores de unestudio elaborado en Segovia (150 nuevos casos por 100.000 habitantes)12 muestra inciden-cias algo inferiores.

Las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 aos, con locual, debido al envejecimiento de la poblacin de nuestro entorno, se prev un incremen-to de la incidencia y prevalencia de este problema de salud en los prximos aos. Segndatos de la encuesta de morbilidad hospitalaria, se ha producido un incremento constan-te del nmero total de pacientes ingresados con el diagnstico principal al alta de enfer-medad cerebrovascular, hasta alcanzar, en el ao 2003, la cifra de 114.498 casos. Sin embar-go, este incremento no parece explicarse nicamente por el crecimiento de la poblacin13.

La distribucin de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular por comunidadesautnomas (CCAA) y durante el perodo 1999-2002 muestra que fue ms elevada en las


mujeres que en los hombres. En cambio, las tasas estandarizadas por edad fueron simila-res para ambos sexos, aunque fueron superiores en las mujeres de Extremadura y Galicia.Las tasas de mortalidad por enfermedad cerebrovascular ms altas, tanto en hombrescomo en mujeres, se observaron enAndaluca y Murcia14.Tanto en el caso de las enferme-dades cerebrovasculares como de la cardiopata isqumica, se observa un marcado gra-diente norte-sur (Figura 1)16. En la mitad sur de Espaa la tasa de mortalidad por estascausas es mayor al promedio del total del pas, mientras que las regiones del norte seencuentran por debajo de dicho promedio.

Espaa se encuentra, sin embargo, entre los pases que tienen una mortalidad ms bajatanto para hombres como para mujeres en comparacin con los pases de la regin nortede Europa, como los Pases Bajos, Suiza, Irlanda, Islandia y los pases nrdicos1.

Estrategias poblacionalesLas patologas ms prevalentes y que suponen una mayor carga asistencial, familiar ysocial estn recibiendo una especial atencin por parte de los organismos internacionalesespecializados en todos los pases. En los pases desarrollados, particularmente en el casode las patologas crnicas, afectan a un nmero cada vez mayor de personas durante un

Figura 1: Mapa de mortalidad por enfermedad cerebrovascular en Espaa, 1989-199616

Adaptado de: Lpez-Abente G, Ramis R, Polln M, Aragons N, Prez-Gmez B, Gmez-Barroso D, et al. Atlasmunicipal de mortalidad por cncer en Espaa, 1989-1998. Madrid (Espaa): Instituto de Salud Carlos III; 2006.


perodo cada vez mayor y, si no son correctamente prevenidas y tratadas, pueden originarprdidas importantes de la autonoma de quienes las padecen, lo cual supone una cargamuy importante para sus cuidadores15.

La experiencia en numerosos pases desarrollados muestra que con un nmero redu-cido de intervenciones mantenidas en el tiempo es posible reducir el riesgo de muerte porictus. Por ejemplo, en los aos noventa las tasas de muerte por ictus en nuestro entornodisminuyeron en un 4% anualmente al igual que en pases como Australia, Alemania,Italia o Corea del Sur3.

Actualmente, el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), con el objetivo de difundirestilos de vida y hbitos alimenticios que favorezcan la salud y el bienestar de todos los ciu-dadanos, ha puesto en marcha una campaa sobre hbitos saludables. El objetivo principalde dicha campaa es promocionar hbitos y estilos de vida saludables para prevenir el des-arrollo de enfermedades vasculares. Esta campaa incluye, entre sus principales objetivos:sensibilizar y movilizar a la sociedad para generar una cultura de prevencin de las enferme-dades vasculares mediante el control de los principales factores de riesgo; promover loshbitos de vida saludables y el control de los factores de riesgo para reducir de formasignificativa la incidencia de enfermedades vasculares en la poblacin general, tanto enpersonas sanas como en aquellas que ya han sufrido algn tipo de enfermedad vascu-lar; sensibilizar a la poblacin con enfermedad vascular y con factores de riesgo de laimportancia que tiene su implicacin y responsabilidad en el control de su enfermedad,siguiendo las recomendaciones y controles planteados por los profesionales sanitariosy el seguimiento de los tratamientos farmacolgicos, y, finalmente, impulsar una cultu-ra de hbitos saludables: ejercicio fsico y alimentacin baja en grasas y sal y abando-no del tabaquismo.


2. Alcance y objetivos

JustificacinLa existencia de una gua de prctica clnica (GPC) actualizada sobre la prevencin delictus puede ser una herramienta til para dar respuesta a las cuestiones planteadas en laasistencia tanto del paciente sano como del paciente que ha sufrido un ictus previo. Unade las lneas estratgicas para mejorar la prctica clnica (estrategia 10) dentro del PlanNacional de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS) es documentar y proponeriniciativas con el objetivo de disminuir la variabilidad no justificada de la prctica clnicae impulsar la elaboracin y el uso de GPC vinculadas a las estrategias de salud14.

El MSC, en consonancia con los planteamientos de la Organizacin Mundial de laSalud (OMS), y de manera ntimamente relacionada con la prevencin vascular en gene-ral, propugna asimismo un enfoque integrado que combine la prevencin, el diagnsticoy el tratamiento de la cardiopata isqumica con las correspondientes medidas para el cn-cer, la diabetes, las enfermedades cerebrovasculares y otras patologas crnicas, dado quemuchas de ellas comparten factores de riesgo comunes tales como el tabaquismo, la dietao la inactividad fsica, y requieren respuestas similares desde los servicios sanitarios delSNS14. As mismo, dentro de este programa de elaboracin de guas, durante el perodo2008-2009 se publicarn dos guas estrechamente relacionadas con la prevencin vascular:una sobre la diabetes mellitus tipo 2 y otra sobre la prevencin de la obesidad infantil yjuvenil.

AlcanceEsta GPC aborda la prevencin tanto primaria como secundaria del ictus en adultos. Porictus se ha considerado tanto el episodio agudo, ya sea isqumico (ataque isqumico tran-sitorio [AIT] e infarto cerebral) como hemorrgico. Por prevencin primaria se conside-ran las estrategias o intervenciones dirigidas a reducir el riesgo de sufrir un primer ictus,y por prevencin secundaria, las estrategias dirigidas a aquellas personas que ya han sufri-do un ictus.

Por el contrario, la GPC no incluye recomendaciones acerca del diagnstico, el trata-miento del ictus agudo o la organizacin de los servicios asistenciales. Estos aspectos,igualmente importantes, son objetivo de otras guas, tanto en nuestro entorno como en elmbito internacional (ver Anexo 7).

ObjetivosEsta gua se ha desarrollado con los siguientes objetivos: ofrecer recomendaciones al pro-fesional para mejorar la atencin a los pacientes con riesgo de sufrir un ictus o a los queya lo han sufrido, tanto en el mbito de la atencin primaria como de la especializada;


desarrollar estndares que puedan utilizarse para evaluar la prctica de los profesionales,y ayudar a los pacientes a tomar decisiones mejor informados.

Una GPC sobre la prevencin primaria y secundaria del ictus basada en la mejor evi-dencia disponible tiene la virtud de beneficiar tanto a profesionales de la salud como apacientes.A los mdicos porque les orienta en el manejo ptimo de esta situacin y en lautilizacin adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y a los pacientes porque sebenefician de una atencin homognea y de calidad contrastada.

Tanto los pacientes como los profesionales de la salud, los polticos, los gestores sani-tarios, los servicios asistenciales y, en definitiva, la sociedad en general, deberan teneracceso a aquellos instrumentos que permitan contrastar la calidad asistencial y su eficien-cia como esta GPC.

Estas recomendaciones han sido desarrolladas por un equipo multidisciplinar formadopor profesionales implicados en el cuidado de este tipo de pacientes y que, previamente aldesarrollo del trabajo, han cumplimentado una declaracin de intereses (ver Anexo 6).


3. MetodologaEn el manual metodolgico para la elaboracin de GPC del SNS se recoge de forma deta-llada la metodologa empleada para elaborarlas y es accesible libremente a travs de laweb (http://www.guiasalud.es)17.

Los pasos que se han seguido son los siguientes:

Constitucin del grupo elaborador de la gua, integrado por profesionales de atencinprimaria (medicina familiar y comunitaria) y especializada (en neurologa, cardiolo-ga, medicina interna, geriatra, hematologa y farmacologa). Estos profesionales fue-ron contactados a travs de las distintas sociedades cientficas relacionadas con eltema de la GPC. Para elaborar el material para pacientes se ha constituido un grupode discusin y entrevistas con pacientes.

Formulacin de preguntas clnicas siguiendo el formato PICO: paciente, intervencin,comparacin y resultado (outcomes).

Bsqueda bibliogrfica que ha priorizado la identificacin de revisiones sistemticas(RS) y otros documentos de sntesis crtica de literatura cientfica como informes deevaluacin de tecnologas sanitarias. Para ello, en una primera fase se ha llevado acabo una bsqueda de otras GPC para comprobar qu revisiones sistemticas consi-deraron para apoyar sus recomendaciones (las principales GPC utilizadas como fuen-tes secundarias estn recogidas en el Anexo 7). Posteriormente se han identificadorevisiones sistemticas adicionales a partir de la fecha de bsqueda de las GPC seleccio-nadas. En esta primera etapa se han consultado las siguientes bases de datos electrnicas:

TRIP Database NHS National Library of Guidelines AHRQ National Guideline Clearinghouse Cochrane Database of Systematic Reviews (The Cochrane Library) Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) Health Technology Assessment Database NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) MEDLINE (accedido mediante PubMed) EMBASE (accedido mediante Ovid)

Adicionalmente, tambin se han consultado una serie de agencias de evaluacin detecnologas como el National Institute for Clinical Excellence (NICE), agencias pro-ductoras de GPC como la SIGN y sociedades internacionales como la AmericanHeart Association.

En una segunda fase, se ha llevado a cabo una bsqueda ampliada de estudios indivi-duales para actualizar las revisiones sistemticas relevantes para contestar las pregun-tas de la GPC. Principalmente se han intentado identificar ensayos clnicos aleatoriza-dos (ECA) y estudios observacionales respetando la estrategia de bsqueda original de

las revisiones sistemticas relevantes. Cuando sta no ha estado disponible, se ha dise-ado una estrategia especfica para cada una de las preguntas, y se ha aadido en cadacaso filtros validados para la identificacin de ECA y estudios observacionales. En estafase se han consultado las siguientes bases de datos electrnicas:The Cochrane CentralRegister of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE,EMBASE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)(accedidas mediante Ovid).

No se ha establecido ningn lmite lingstico a las bsquedas llevadas a cabo, peroprincipalmente se han considerado estudios en espaol, ingls y francs.Adicionalmente, se han realizado bsquedas hasta septiembre de 2007, aunque se hanidentificado estudios relevantes en las revistas biomdicas de mayor impacto durantetodo el proceso de elaboracin de la GPC.

Las estrategias de bsqueda correspondientes a cada apartado de la gua estn dispo-nibles en el Centro Cochrane Iberoamericano ([email protected]).

Evaluacin de la calidad de la evidencia y la graduacin de las recomendacionesmediante el sistema de la Scottish Intercollegate Guidelines Network (SIGN) (verAnexo 1). Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se hanresuelto por consenso simple del grupo elaborador.

El texto ha sido revisado por un grupo multidisciplinar de revisores externos queincluy a pacientes. La versin final del texto de la gua ha sido revisada y aprobadapor el grupo de autores.

La actualizacin de la GPC est prevista cada 3 aos sin que se descarte, en caso deser necesario, una actualizacin de su versin electrnica ms frecuente.

El grupo de autores ha participado en todas las etapas del proceso excepto en la bs-queda, evaluacin de la calidad y sntesis de la literatura, que las realizaron los auto-res pertenecientes al Centro Cochrane Iberoamericano.



4. Riesgo vascularPreguntas para responder:

De qu sistemas se dispone para evaluar el riesgo vascular?

A qu poblacin y con qu frecuencia se le debe evaluar el riesgo vascular?

4.1. Importancia del riesgo vascular

La etiologa del ictus, el infarto de miocardio y la enfermedad arterial perifrica son mul-tifactoriales y las distintas RS, principalmente en prevencin secundaria, han mostradocmo diversos tratamientos previenen no slo el ictus sino el resto de los episodios vascu-lares. Por eso la decisin de iniciar una actuacin o un tratamiento preventivo debe estarguiada por la estimacin del riesgo de sufrir alguno de estos episodios vasculares. De estamanera, las intervenciones preventivas no reducen nicamente el riesgo de sufrir un ictussino tambin el riesgo de infarto de miocardio y de enfermedad arterial perifrica18.

4.2. Factores de riesgo vascularLa enfermedad coronaria y el ictus comparten diversos factores de riesgo, perola importancia que tiene cada uno de ellos en estas condiciones no es similar.A diferencia de la enfermedad coronaria, el factor de riesgo ms importante delictus es la hipertensin arterial (HTA) (riesgo relativo [RR]>4), siendo ste elnico factor asociado de una manera consistente con todos los tipos de ictus.El resto de los factores, al igual que en la enfermedad coronaria, presentan aso-ciaciones ms moderadas (RR=2 a 4)19.

Aunque recientemente se han descrito numerosos marcadores (bioqumicos,ndice tobillo-brazo, grosor ntima-media por ecografa, ndice clcico coronariopor tomografa computerizada), su utilidad es incierta y su aplicacin estara diri-gida, en principio, a la evaluacin ms detallada de personas con un riesgo vascu-lar moderado20, 21.

4.3. Tablas para la estimacin del riesgo vascularDebido a la etiologa multifactorial de la enfermedad vascular, cuando se estima el efectode un determinado factor de riesgo en un individuo hay que tener en cuenta el resto delos factores. La medida del riesgo vascular de un individuo se calcula a partir de las ecua-ciones de riesgo vascular, que establecen el exceso de riesgo en relacin con el promediode la poblacin.

RS de ECA

1+

Estudiosobservacio-

nales

2+


Las tablas para calcular el riesgo vascular ms ampliamente utilizadas ennuestro entorno son: la tabla de Framingham, la tabla de REGICOR (RegistreGiron del Cor) y la tabla de SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)22, 24.que diferencian el clculo por sexo y por edad como factores de riesgo no modi-ficables y, adicionalmente, consideran las cifras de presin arterial y de coleste-rol, el estado de fumador o no y, en ocasiones, la presencia de diabetes.

La Tabla 1 muestra, como ejemplo, las diferentes estimaciones segn REGI-COR del riesgo coronario a los 10 aos en una persona de 50 aos considerandola presencia o ausencia de uno o varios factores de riesgo y cifras concretas decolesterol, colesterol HDL (lipoprotenas de alta densidad) y presin arterial.

Las tablas de Framingham se han utilizado con mucha frecuencia. Recien-temente se ha desarrollado una nueva ecuacin que incluye el riesgo de ictus,aunque sobreestima el riesgo en poblaciones de riesgo bajo, mientras que ocurrelo contrario en poblaciones de riesgo ms elevado25, 26.

Las tablas de REGICOR son la calibracin de la ecuacin de Framingham ennuestro entorno. Estas tablas estiman el riesgo de morbimortalidad coronaria enindividuos de 35 a 74 aos, diferencia a los pacientes diabticos de los que no loson e incluye la valoracin del colesterol HDL27.

Las tablas de SCORE incluyen poblacin de distintas regiones europeas yestiman la probabilidad de muerte vascular en poblacin de hasta 65 aos. Estastablas recomiendan un factor corrector para el clculo del riesgo en la poblacindiabtica e incluyen el ictus en la estimacin del riesgo vascular24.

La Tabla 2 muestra las principales caractersticas diferenciales entre lastablas de REGICOR y SCORE.En elAnexo 2 se presentan las tablas de SCOREpara las reas de bajo riesgo de Europa y REGICOR.

Estudios decohortes

2+

Estudios decohortes

2+

Tabla 1. Impacto sobre el riesgo coronario absoluto de la exposicin a uno o mltiples factores de

riesgo en un hombre de 50 aos35

*Riesgo calculado con la tabla de REGICOR, vlida para la poblacin espaola.

Adaptada de: Departament de Salut de la Generalitat de Catalua. Llibre blanc. Consens sobre les activitats preventivesa ledat adulta dins latenci primria. Barcelona: Direccin General de Salud Pblica, 2005.

Colesterol total(mg/dl)

275

210

210

230

250

Colesterol HDL(mg/dl)

62

50

50

34

32

Diabetes

No

No

No

No

S

Presin arterial(mmHg)

115/76

170/94

138/88

152/94

144/90

Consumo detabaco

No

No

S

S

S

Riesgo coronarioa los 10 aos

3%

5%

5%

10%

19%


A partir de los diferentes estudios de calibracin, validacin y anlisis compara-tivo de las distintas tablas, se observa que todas ellas proporcionan estimacionestodava poco precisas29-31. Por todo lo expuesto, actualmente estas tablas son una herra-mienta diagnstica complementaria que hay que considerar conjuntamente con lascaractersticas individuales de cada paciente concreto18. La decisin subsiguiente deimplantar una estrategia preventiva y, ms an, en el caso de ser farmacolgica, debeconsiderar el balance riesgo-beneficio de sta y los valores y preferencias del paciente.

A partir de las diferencias destacadas entre las distintas tablas de estimacin del ries-go vascular, se desprende que stas no identifican el mismo perfil de pacientes de riesgoelevado. Por tanto, un mismo paciente puede ser o no candidato para recibir tratamiento,dependiendo de la tabla de clculo de riesgo que se est usando32. El impacto econmicode recomendar el uso generalizado de una de las tablas existentes es una pregunta muyrelevante pero que excede el alcance de esta gua.

4.4. Estrategias de reduccin del riesgo vascularLa decisin de iniciar estrategias preventivas en la poblacin general de alto riesgo toda-va est sujeta a un amplio debate sobre su efectividad real y su eficiencia en relacin conel coste y la asignacin de recursos. Habitualmente se considera un riesgo vascular eleva-do una estimacin superior al 5% de sufrir un episodio vascular mortal a los 10 aos segnlas tablas de SCORE o una estimacin superior al 20% de sufrir un episodio coronario(fatal o no) a los 10 aos segn las tablas de REGICOR24, 27.

Todas estas tablas son para el uso especfico en sujetos sin enfermedad vascular cono-cida. Las personas en las que existe evidencia de enfermedad vascular previa presentan,

Estudios decohortes

2+

SCORE

Mortalidad

Muerte coronaria, enfermedadvascular cerebral, arteriopataperifrica, insuficiencia cardiacaentre otras

>5%

Ecuacin basada en un estudiode cohortes

Calibrada en nuestro medio

No*

Tipo de medida

Eventos incluidos

Definicin de alto riesgo

Metodologa

Valoracin especfica de lospacientes diabticos

REGICOR

Morbimortalidad

Infarto de miocardio mortal o nomortal o silente, angina

>10%

Calibracin de una ecuacinbasada en un estudio de cohortes

Validada en nuestro medio

S

Tabla 2. Comparacin de las principales diferencias existentes entre las tablas de REGICOR y

SCORE35

* La ecuacin SCORE los considera de alto riesgo.

Adaptada de: Departament de Salut de la Generalitat de Catalua. Llibre blanc. Consens sobre les activitats preventivesa ledat adulta dins latenci primria. Barcelona: Direccin General de Salud Pblica, 2005.


Figura 2. Algoritmo de actuacin segn la estimacin del riesgo vascular14

Adaptada de: Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en Cardiopata Isqumica del Sistema Nacional de Salud.Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Centro de Publicaciones, 2006.

Prevencin secundariaPrevencin primaria

Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo elevado

Tienefactores de

riesgo vascularmayores?

SINO

NO SI

Riesgo elevado

Intervenciones preventivas

Seguimiento

Estimacindel riesgo

Identificacin

Tieneenfermedad vascular

conocida?

Tienefactores de

riesgo vascularmayores?

indistintamente del clculo obtenido en la tabla, un riesgo vascular elevado y deben serobjeto de estrategias preventivas y teraputicas ms intensivas18. En la Figura 2 se mues-tra una propuesta de algoritmo de actuacin segn la estimacin del riesgo vascular.

A pesar de lo expuesto anteriormente no existen ensayos clnicos que eva-len la eficacia de distintas estrategias preventivas sobre la base de poblacionescon diferente riesgo vascular. Por otra parte, una revisin sistemtica (RS) mos-tr que la utilizacin de las tablas de riesgo vascular no disminuye el riesgo vas-cular global25. No obstante, en un reciente estudio realizado en pacientes conniveles elevados de colesterol en plasma que requeran tratamiento hipolipe-miante, aquellos que fueron informados sobre su nivel de riesgo vascular mostra-ron un descenso ms considerable en niveles de colesterol y, en definitiva, delperfil de riesgo33.

Es importante calcular el riesgo vascular global en los pacientes que as lo requieran,un clculo que actualmente no se realiza de manera habitual. Concretamente, en un estu-dio europeo realizado en atencin primaria se observ que nicamente un 13% de los

ECA

RS de ECA

1+


Resumen de la evidencia

2+ Existen diferentes sistemas para evaluar el riesgo vascular en la poblacingeneral, aunque todos ellos presentan limitaciones22-32.

2+ La tabla de Framingham sobreestima el riesgo vascular en nuestro medio25,26.

2+ La tabla SCORE evala la mortalidad vascular e incluye el riesgo de muertepor ictus24.

2+ La tabla REGICOR evala el riesgo de morbimortalidad coronaria validadaen nuestro medio23.

Recomendaciones

B Se recomienda calcular el riesgo vascular mediante una tabla de riesgo de lasexistentes (REGICOR o SCORE) como herramienta diagnstica comple-mentaria en la evaluacin clnica de los pacientes.

B Para calcular el riesgo de ictus se recomienda la tabla de SCORE.

Se debe valorar el riesgo vascular a partir de los 40 aos, al menos una vez cada5 aos.

En pacientes con riesgo vascular elevado, se debe valorar al menos anualmente.

Es importante la formacin de los profesionales sanitarios en el clculo delriesgo vascular as como su integracin en los sistemas de informacin en lapropia consulta.

mdicos consultados lo realiza en sus pacientes de forma sistemtica, mientras que un43% slo lo hace de manera ocasional34.


5. Clasificacin etiolgica del ictus

5.1. Qu es un ictus?La enfermedad cerebrovascular o ictus est causada por un trastorno circulatorio cerebralque altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del enc-falo36. Existen varios tipos de ictus, que, segn la naturaleza de la lesin producida, puedecausar isquemia cerebral o hemorragia cerebral.

5.2. Tipos de ictusLa enfermedad cerebrovascular aguda se clasifica en dos grandes grupos: isqumica yhemorrgica36. La enfermedad cerebrovascular isqumica puede ser global o focal; dentrode esta ltima, a su vez, destacan dos grandes grupos: el AIT y el infarto cerebral. Lasestrategias de tratamiento y prevencin (primaria y secundaria) y el pronstico depende-rn de la causa y de la localizacin de stos (Figura 3).

Figura 3. Clasificacin clnica de los ictus segn su naturaleza36

Adaptado de: Dez-Tejedor E, Fuentes B, Gil Nez AC, Gil Peralta A, Matas Guiu J, por el comit ad hoc del Grupo deEstudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Gua para el tratamiento preventivo de la isquemia cerebral. En:Gua para el tratamiento y prevencin del ictus. Guas y protocolos de la SEN. En Dez-Tejedor (ed.). ISBN: 84-8124-225-X. Barcelona: Prous Science, 2006:133-183.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

ISQUEMIA CEREBRAL

GLOBAL FOCAL

AITINFARTOCEREBRAL PARENQUIMATOSA

Lobular

Profunda

Troncoenceflica

Cerebelosa

HEMORRAGIA CEREBRAL

INTRACEREBRAL HEMORRAGIASUBARACNOIDEA

VENTRICULAR


Segn la naturaleza de la lesin, los dos grandes tipos de ictus son:

Ictus isqumico establecido o infarto cerebral: se produce cuando la isquemia cerebrales lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir un rea de necro-sis tisular36. Se considera que ha sido prolongado cuando el dficit neurolgico tieneuna duracin superior a 24 horas. Hay diversos tipos de infarto cerebral segn sea sumecanismo de produccin y la localizacin topogrfica36.

AIT: es un episodio breve de isquemia cerebral focal que se produce como conse-cuencia del dficit de aporte sanguneo en una zona irrigada por un sistema arte-rial. Es reversible y no existe dficit neurolgico tras su finalizacin.Recientementese ha modificado la definicin del AIT: teniendo en cuenta las limitaciones de ladefinicin clsica (disfuncin cerebral focal de duracin inferior a 24 horas), elTIAWorking Group redefine el AIT como un episodio breve de disfuncin neuro-lgica, con sntomas clnicos que duran menos de una hora y sin evidencia de infar-to en las tcnicas de neuroimagen.

Ictus hemorrgico: es la extravasacin de sangre dentro del encfalo como consecuen-cia de la rotura de un vaso. Segn su localizacin puede ser cerebral (intraparenqui-matosa o ventricular) o subaracnoidea.

Segn la causa etiolgica, los diferentes subtipos de ictus isqumico son los siguientes36:

Ictus isqumico (AIT o infarto cerebral) aterotrombtico por aterosclerosis de arte-ria grande: es un infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa cor-tical o subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar, en el que se cumple algu-no de los dos criterios siguientes:

Presencia de aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del di-metro de la luz vascular u oclusin de una arteria extracraneal o de una arteriaintracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral posterior o tronco basilar), enausencia de otra etiologa que lo explique.

Aterosclerosis sin estenosis por la presencia de placas o de una estenosis inferior al 50%en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiologa.Deben concurrir almenos dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral:per-sona mayor de 50 aos, HTA, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.

Ictus isqumico cardioemblico: generalmente es de tamao medio o grande, de topo-grafa habitualmente cortical, para el que existe evidencia (en ausencia de otra etio-loga alternativa) de alguna de las siguientes cardiopatas embolgenas: presencia deun trombo o un tumor intracardiaco, estenosis mitral (EM) reumtica, prtesis arti-ca o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del nodo sinusal, infartoagudo de miocardio en los tres meses previos con o sin aneurisma ventricular izquier-do o acinesia extensa o presencia de hipocinesia cardiaca global o discinesia indepen-dientemenete de la cardiopata subyacente.


Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial (infarto lacunar): es un infarto peque-o (dimetro menor de 1,5 cm) en la zona de una arteria perforante cerebral, quehabitualmente ocasiona un sndrome clnico lacunar (hemiparesia motora pura, sn-drome sensitivo puro, sndrome sensitivomotor, hemiparesia-ataxia o disartria-manotorpe) en un paciente con antecedentes de HTA u otros factores de riesgo vascular,en ausencia de otra etiologa que lo explique.

Ictus isqumico de etiologa inhabitual: es un infarto de tamao pequeo, mediano ogrande, de localizacin cortical o subcortical, en territorio carotdeo o vertebrobasilaren un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombtico, cardioemblicoo lacunar. Puede ser causado por enfermedades sistmicas (alteraciones metablicas,trastornos de la coagulacin, conectivopatas, sndrome mieloproliferativo o procesosinfecciosos) o por otras causas como la trombosis venosa cerebral, migraa, aneuris-ma del septo, disecciones arteriales, displasia fibromuscular, malformacin arteriove-nosa, angetis, o por causa yatrgena.

Ictus isqumico de etiologa indeterminada: es un infarto de tamao medio o grande,de localizacin cortical o subcortical, en territorio carotdeo o vertebrobasilar, en elque, tras un exhaustivo estudio diagnstico, se han descartado los subtipos aterotrom-btico, cardioemblico, lacunar y de causa inhabitual. Tambin puede considerarseindeterminado en el caso de coexistir ms de una posible etiologa o en los casos en losque se lleve a cabo un estudio incompleto o insuficiente para descartar otras causas.


6. Prevencin primaria del ictus

Preguntas para responder:

Cules son los principales factores de riesgo de sufrir un episodio de ictus?

6.1. Factores de riesgo

Esta GPC presenta los factores de riesgo de sufrir un ictus, tanto los modificables comolos no modificables y ofrece recomendaciones para los principales factores para los que sedispone de intervenciones que pueden reducir dicho riesgo (Tabla 3). Las recomendacio-nes que se presentan se sitan en el contexto de su impacto especfico sobre el ictus, aun-que estn ntimamente ligadas con la reduccin global del riesgo vascular.

6.2. Factores de riesgo no modificables

La prevencin primaria del ictus est orientada a la actuacin sobre los factores de riesgovascular modificables.A pesar de ello, los factores de riesgo no modificables identifican aaquellos sujetos que tienen un riesgo ms elevado de padecer un ictus y que pueden bene-ficiarse de un control ms riguroso de los factores modificables.

Tabla 3. Factores de riesgo del ictus isqumico36

Adaptado de: Dez Tejedor E, Fuentes B, Gil Nez AC, Gil Peralta A, Matas Guiu J, por el comit ad hoc del Grupo deEstudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Gua para el

GPC 442 Prevencion Ictus

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