GRAFICA CUMPLIMENTACION GRAFICA ENFERMERIA

GUIA DE CUMPLIMENTACIÓN DE LA GRÁFICA DE ENFERMERÍA

DE LA UGC DE CCU.

Autores:Victoria Reyes Dueñas. EnfermeraLuisa Mª González Cabello. TCE/AE

Revisores:Daniel Moral Alguacil. Supervisor AGS DE CCU.

Julio 2011

A.G.S. Este de Málaga-Axarquía

Guía de Cumplimentación de la gráfica de Enfermería de Urgencias

Fecha: Junio 2011Edición:01

AGS Este de Málaga-Axarquía

INTRODUCCIÓN

El modelo de personalización de cuidados en Atención Hospitalaria del Servicio Andaluz de Salud, se basa en el modelo de asignación primaria.

Por tanto, la personalización de los cuidados debe orientarse hacia el desarrollo e implantación de la figura de una enfermera de referencia que atienda y coordine los cuidados del paciente durante todo el proceso asistencial, creando vínculos estables que favorezcan la relación terapéutica, facilitando la participación activa del mismo en su proceso y garantizando la continuidad de cuidados intra e interniveles.

“El paciente, desde el primer momento y durante toda su estancia en la urgencia, debe tener un equipo sanitario de referencia, responsable de su asistencia y cuidados que garantice la continuidad asistencial y la atención personalizada, atendiendo no solo al problema de salud urgente sino también a la respuesta humana ante el problema de salud. El paciente es responsabilidad de un médico y personal de enfermería concretos. Para ello todo paciente es asignado, tras el establecimiento del nivel de prioridad, a un área asistencial, con un médico y una enfermera referentes desde el inicio y durante todo el tiempo de estancia en la urgencia . Como consecuencia cada profesional debe conocer quiénes son sus enfermos y quiénes son los profesionales responsables directos de su asistencia y cuidados, debiendo existir una estrecha coordinación entre estos.”(Plan Funcional del H.C. Axarquía 2006; página: 6)

BLOQUE 1. IDENTIFICACION/UBICACIÓN

I. RECEPCIÓN – IDENTIFICACIÓN - TRANSFERENCIA – UBICACIÓN

La identificación inequívoca del paciente : El paciente será identificado con la pulsera, donde se hace constar CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos); nombre y apellidos, edad, sexo, nº de HªC, fecha de ingreso y se hará lo mismo para la gráfica de enfermería mediante etiqueta de Diraya.

Numero de historia:Apellidos:Nombre:Fecha de nacimiento:

(Etiqueta)

Identificación de ER en cuadrante establecido: “ENFERMERA REFERENTE” Se escribirá nombre y apellidos completos (no utilizar apodos) de ER (ENFERMERA REFERENTE) y la hora. La ER realizará el plan de

Autoras: Victoria Reyes Dueñas / Luisa Mª González Cabello (SCCU). 2




contingencia de la valoración focalizada en su zona de referencia. (Anexo 1: Asignación de pacientes)

Identificación de EC ( ENFERMERA COLABORADORA) en el cuadrante establecido

La EC y AC (ENFERMERA Y AUXILIAR COLABORADORAS) escribirán su nombre y apellidos completos. La enfermera colaboradora será aquella que actúe en ausencia de la ER, teniendo las mismas funciones que ésta (Anexo 2: Enfermera Referente/ Enfermera Colaboradora).

Atención en Sala de Críticos: Se anotará nombre y apellidos de los profesionales que

intervienen en la atención de pacientes críticos. Admisión elaborará la pulsera identificativa en todos los pacientes críticos. El personal de admisión entregará en mano la pulsera al personal de enfermería a la mayor brevedad posible.

Transferencia de paciente DCCU: En aquellas recepciones donde interviene DCCU (Torre del Mar) los pacientes vendrán con la gráfica cumplimentada de la siguiente forma:o Identificación de enfermería : Cumplimentado con nombre y

apellidos y categoría en color rojo.





o La transferencia se culmina con una línea divisoria en la gráfica de color rojo, que se interpretará como la culminación de la actuación de la enfermera del DCCU.(Anexo 3: Transferencia paciente)

Antecedentes personales y Tto. habitual : Se registrará en el apartado observaciones.

II. UBICACIÓN: Entendemos por “Ubicación”, el lugar donde el paciente

ingresa para recibir los cuidados de enfermería según el Plan Funcional de la Unidad de Urgencias del Hospital Axarquía.

La ER registrará simplemente con un número el lugar que ocupa el paciente. Si durante su estancia en nuestra Unidad se produjera un cambio en su ubicación se especificará el movimiento mediante una flecha. Además se anotará en la columna de constantes, mediante una línea divisoria, quedando constancia de la hora.

Ubicación:

Sillón nº Cam illa nº

Ca ma nº Críticos

Una vez identificado y ubicado el paciente procederemos a la puesta en marcha del Protocolo de Objetos Personales si es necesario. Se cumplimentarán todos los datos desde la hoja del procedimiento de recogida de efectos personales. Se identificarán los recuadros con un aspa (X), y se identificará el profesional que lo retira con su nombre, apellidos y categoría. Cuando los efectos personales sean retirados por DCCU, este apartado se cumplimentará en rojo.


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BLOQUE 2. VALORACIÓN

1. Alergias: Se cumplimentará en color ROJO y en mayúsculas en caso afirmativo, especificando el nombre comercial del fármaco.Cuando las alergias no se han conocidas, se anotará en mayúsculas NAMC (no alergias medicamentosas conocidas) y en color rojo.

En ningún caso, este campo se puede quedar en blanco porque puede crear la duda.

2. Diagnóstico médico: Se registrará en el cuadrante superior derecho lo que se refiere al

diagnostico medico o de presunción y/o lo que el enfermero de triage haya valorado según motivo de consulta.

En el caso de no confirmación del diagnostico médico se registrará “posible” para no dar lugar a un posible error Ej.: posible cólico nefrítico.

Se anotará la impresión diagnóstica en el momento de apertura de gráfica.

3. Constantes Vitales Dolor: Se utilizará la Escala Visual Analógica del dolor (EVA). Para

la monitorización de esta constante, se anotará con un asterisco (*) de color negro.

Presión Venosa Central (PVC): Se realizará tras prescripción médica y se anotará la cifra precedida de un signo positivo (+).





Temperatura (Tª): Ésta, por defecto, será ótica y se especificará si es de otro tipo (rectal, axilar,…).La temperatura se anotará con un punto de color rojo y enlazando con una línea roja todas las tomas realizadas.

Frecuencia Cardiaca (FC): Se anotará con color azul y con un punto (•)

Presión Arterial (PA) no invasiva: Se anotará con color verde con flechas coincidiendo con las cifras de la columna de dicha constante y anotando las cifras.

Nota: Se tomarán las constantes en el primer contacto con el paciente,

independientemente de las tomadas en triage, y al principio y final de cada turno, a excepción de la prescripción médica.

Es muy importante ajustarnos a los valores que nos indican las columnas de referencia para que con un vistazo a la gráfica nos dé una información muy valiosa sobre la situación del paciente.

4. Parámetros respiratorios: Saturación de O 2: Se expresará en tanto por ciento (%) y se

especificará cuando la presión sea basal (B). FIO 2: Se anotará en tanto por ciento (%) y se especificará qué

dispositivo se está usando: Gafa nasal (GF), mascarilla tipo Venturi (Vmax) o mascarilla Reservorio (MR) y a cuantos litros (lx’) se encuentra. Por ejemplo: FIO2: Vmax 35% 6lx’ Si se produce cualquier cambio se antepondrá un > seguido de

los nuevos valores. Por ejemplo: FiO2: Vmax 35% 6lx’> Vmax 40% 8lx’ Cada vez que se valore este parámetro, en caso de no haber

cambios, se cumplimentará con una raya (-) o línea en las horas que corresponda.

VMI-VMNI-MODO: Ventilación mecánica invasiva P max/PEEP Fisioterapia respiratoria: se marcará el recuadro correspondiente

la técnica realizada, según hora de realización y se registrará en observaciones de enfermería incidencias de las mismas (clapping, cambios posturales, aspecto y cantidad de secreciones, respuesta del paciente,…).

Aspiración de secreciones: Se marcará con una X cada aspirado.

5. Valoración inicial por las 14 necesidades básicas de VH: El Enfermero Referente debe realizar a la llegada del paciente una

valoración focalizada.





Este apartado está formado por un doble chequeo, el primer cuadro está dedicado a la cumplimentación por el enfermero del DCCU, donde pueda registrar los problemas que detecte en su acogida y traslado del paciente. El cuadro será cumplimentado con un aspa en color rojo.El segundo cuadro está dedicado para la cumplimentación de enfermería del área de observación de la unidad de CCU del Hospital. Se cumplimentará en color negro o azul, para poder diferenciarlos del anterior.

Para cumplimentar en el caso de que por cualquier circunstancia la necesidad no sea valorable en ese momento por su situación de salud (“necesidad no valorable”) o bien que no esté alterada ( “sin alteraciones observadas”). Estos items están en todas las necesidades.

Capacidad funcional: Este apartado es de obligado cumplimiento. La escala es del 1-4 (1: independiente, 2: requiere ayuda de otra persona para supervisión o enseñanza, 3: requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo, 4: dependiente) para las necesidades:

Alimentación-hidratación. Movilización-vestido. Eliminación-higiene.





6. Varios: Cambios posturales : se especificará la posición con iniciales en el

recuadro correspondiente, Ej.: decúbito supino (DS), decúbito prono (DP), decúbito lateral derecho (DLD),…

Sujección Mecánica: Escala de Glasgow: valoración del estado de conciencia, se

anotará el resultado en dígitos en el recuadro correspondiente, Ej.: 12

Escala de Trauma Score: Anexo 4

7. Planificación al alta: Vulnerable: Atendiendo a los criterios de Vulnerabilidad establecidos

en nuestra unidad, si el paciente los cumple se confirmará mediante aspa el cuadro. Posteriormente se especificará mediante número a qué perfil corresponde (del 1 al 5).

Gestión de casos: Según la cartera de servicios de la Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria en nuestro centro se cumplimentará el cuadro con un SI o NO, no se puede dejar en blanco para evitar la duda. Nota: El marcar este cuadro lleva implícito el realizar todo lo necesario para su correcta derivación a la EGC bien a través de visor o de llamada telefónica.

Informe de Continuidad de Cuidados (ICC): Como norma general, será llevado a cabo por la Enfermera Referente en el caso de que se trate de un paciente vulnerable o bien, en aquellos en que haya un cambio brusco de la situación de salud basal del paciente tras el alta de nuestra unidad. La Enfermera Responsable de su atención (referente o colaborador) será el que envíe el ICC tras confirmar el alta domiciliaria del paciente. En el caso de que el paciente sea dado de alta a domicilio y creamos necesario su valoración por la Enfermera Gestora de Casos de Atención Primaria, se anotará en el campo Observaciones: “paciente susceptible de gestión de casos”.

Trabajadora Social: En caso de reunir los criterios de derivación y por tanto, requerir la atención de este profesional, la Enfermera Referente confirmará esta opción marcando con un aspa dicho cuadro. Esto conlleva la realización de la hoja de derivación- interconsulta y la llamada telefónica a la Trabajadora Social para comunicarle dicho caso.

Voluntades vitales anticipadas, Se cumplimentará con un aspa en el caso de que el paciente refiera tenerlas registradas.





Escalas, test e índices: Es responsabilidad del Enfermero Referente realizar las distintas escalas de valoración al ingreso, para obtener unos resultados objetivos sobre la situación ACTUAL del paciente. Además, se reevaluará en caso de cambios en el proceso de enfermedad del paciente o cuando se requiera. Por e.j: AIT.

En todas las escalas se anotará el resultado de la valoración tanto en número como la definición de dicho valor.

8. Eliminación: Diuresis:

-En la parte superior del cuadro se anotará la cantidad de micción recogida en esa hora.-En la parte inferior se indicará el total de la suma de las diuresis recogidas en anteriores mediciones.Cuando la orina cambie de color (hematúrica), cambiaremos la anotación de la cantidad de orina recogida, en color rojo. De esta forma podemos alertar el cambio a los distintos profesionales y se debe arrastrar la anotación en color rojo mientras persista el cambio, cuando la orina pase a color normal volveremos anotar


SI




en color verde. (Notar que en ningún párrafo anterior se ha indicado que las anotaciones se deberán hacer en verde. Debería indicarse)En el caso de que el paciente sea incontinente y usemos pañal, se anotará una P.En el caso que el paciente haga una micción no controlada por los profesionales o cuando el paciente haga la micción en el WC, se anotará con un aspa de color verde.

Drenaje: Se especificará el tipo de drenaje: Redon, Penrose,…Se anotará por turno la cantidad recogida. En caso de ser de aspecto hemático se anotará en rojo.

Pleurevac (Drenaje Torácico): Valorar y medir como mínimo cada 24 horas el volumen de líquido drenado, rotulando con la fecha a la altura del nivel del mismo. Se especificará si está conectado a aspiración y a qué presión se encuentra; y se anotará también, la presencia o no de burbujeo (Burbujea: B o No Burbujea: NB). En caso de ser de aspecto hemático se anotará en rojo.

Heces/Enema: Este apartado en la gráfica es un cuadro dividido en 2 partes.- En la parte superior se anotará la deposición recogida, se

anotará con un X cuando sea normal y cuando tenga otro aspecto se sustituirá la X por la abreviatura de dicho aspecto (LIQ).

- En la parte inferior se anotará la administración de enemas, se reflejará en la gráfica con la letra E, y en la parte superior del cuadro se anotará con el signo (+) cuando ha sido efectivo, en el caso de que el enema no es efectivo se anotará en la parte superior del cuadro un signo (-).

SNG: Se anotara al lado: “a bolsa” o “pinzada”. Se cambiará la bolsa y se anotará la cantidad y aspecto siempre a final del turno de noche. Se anotará la cantidad recogida cada que precise un cambio de bolsa y se registrará el cambio mediante los signos (> <). La permanencia de una SNG se reflejará con una raya o línea continúa.





Dieta prescrita : Escribir a mano la dieta prescrita o la restricción de alimentos y anotar cada comida con un aspa. Se evitará la numeración de pedido a cocina para evitar errores en el resto de profesionales que la desconozcan, y usaremos:

- Blanda: B- Triturada: TT- Sin Sal/hiposódica: s/s- Diabética: DM- Astringente: Astringente- Tolerancia: T

- Absoluta:

Cuando se prescriba dieta cero ( ) Absoluta se marcará con el signo < en el cuadro de la hora indicada la prescripción y se cerrará con el signo > cuando se suspenda la dieta cero.

Aporte v.o: En este apartado se rellenará la cantidad de ingesta de líquidos en (ml). Por ej: Cuando beba un vaso de agua anotaremos 150ml.

9. Fluidoterapia: corchetes y la comprobación del ritmo al comenzar el turno, cada vez que se modifique el ritmo de perfusión o el profesional considere oportuno.

- <: seguido del ritmo en número y seguido de (ml/h)- >: finaliza la perfusión.

En caso de interrupción se anotará la cantidad suministrada hasta el momento de la interrupción.

- Medicación: nombre del fármaco, dosis y vía (vo, sc, td, iv, im). Se anotará con un aspa en la hora en la que ha sido administrado el fármaco. Se debe de especificar el ritmo de las perfusiones según hora.

- En el caso de que durante la actuación de DCCU sea administre cualquier fármaco, se anotará el nombre y apellidos del profesional que recibe al profesional, se hará color rojo.

*Diluciones de medicamentos: se anotará en color azul o negro y con letra legible nombre del fármaco (soluto) y cantidad de disolvente, en la hora correspondiente y se especificará cantidad de dilución administrada. Ej: < 100 ml >*Hemoderivados : se anotará de igual manera que otras diluciones con la diferencia de que se hará en color rojo.





10. Medicación: Anotar el nombre del fármaco, dosis y vía (vo, sc, td, iv, im). Se anotará con un aspa en la hora en la que ha sido administrado el fármaco.

11.Insulina/Glucemia capilar: se anotará en color azul o negro el resultado seguido de mg/dl ej: 230 mg/dl coincidiendo con hora de realización de la misma .La administración de insulina se anotará igualmente en color azul o negro seguido de U.I. (Unidades Internacionales) y vía de administración ej: 10 UI sc coincidiendo con hora de administración.

12. Técnicas invasivas: - Catéteres: Se cumplimentará el nº de catéter, señalar la inserción del

catéter periférico se anotará en que miembro se ha canalizado, en brazo derecho (MSD) o izquierdo (MSI) y la hora.En caso de tratarse de un catéter central de acceso periférico (DRUM) se anotará solamente la hora y se realiza control radiológico (+ control Rx).En los catéteres centrales se hará un circulo si el acceso es yugular o subclavia y si por la derecha o izquierda. (D o I), y la hora de inserción.

Por ejemplo: Vía central Subcl/ .nº:12 D

- Sondaje: Vesical: nº/tamaño, material y tipo si (tieman/acodada de silicona

o látex), hora de inserción o “permanente” en el caso de que la lleve habitualmente.

Rectal: nº/tamaño y indicación “transitoria o ….” y hora. Nasogastrica: nº/tamaño, tipo (salem o levin) y hora.

- Tubos endotraqueales : Anotaremos el nº del tubo utilizado y la hora a la que se realiza la intubación orotraqueal. (IOT)


yug




13. Balances 24h: Se realizará al finalizar la gráfica y cuantificará el total de horas durante su estancia en nuestra unidad. Se realizará por norma general, salvo que por prescripción médica sea necesario además en otros momentos, al finalizar el turno de noche. Se divide en:

- Entradas: será el total del aporte de líquidos a través de cualquier vía de administración, por ejemplo: vo, iv, SNG,… El resultado siempre es +.

- Salidas: será el total de pérdidas de líquidos, desestimando las pérdidas insensibles, por cualquier vía: vo, v. rectal, SNG,…

- Balance acumulado: en caso de tener prescrito dicho balance o por presentar una patología que precise un control hemodinámico más riguroso como por ejemplo una insuficiencia cardiaca. Para obtener el balance acumulado se sumará el resultado de los distintos balances 24h de las distintas gráficas.

14. Identificación de peticiones analíticas del paciente: Se escribirá en el cuadro de peticiones el tipo de estudio: hemograma (HG), bioquímica (BQ), coagulación (COG), gasometría arterial (GA) y gasometría arterial basal (GAB), es decir sin Oxígeno durante al menos 10 minutos, y gasometría venosa (GV).

Las muestras biológicas se escribirán de manera completa y señalando la hora de la extracción o toma de muestra y pegar el código de la petición de laboratorio.

Varios: Se deja este espacio en blanco para que los profesionales puedan reflejar cualquier incidencia que no venga recogida en la gráfica.

Fecha de apertura de la gráfica y número de día de ingreso del paciente.





BLOQUE 3. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

1. Diagnósticos de Enfermería: Se ha considerado escoger siete diagnósticos de entre todos; son aquellos dentro de las características propias del área de Cuidados Urgentes que creemos abordables, dentro de su actividad independiente, el personal de Enfermería de nuestra unidad. Se formularán en formato PES (P: problema relacionado con (r/c), E: etiología/causa manifestado por (m/p) S: signos y síntomas. Los diagnósticos se cumplimentará con un aspa de color negro

o azul. Los objetivos se marcarán del 1 al 5 con un círculo e indicando

por cada objetivo el NOC esperado, que servirá para que el resto de profesionales sepa que meta se debe marcar con cada paciente, ya que no siempre lo máximo para una persona coincide con el mayor valor. En el caso de que un diagnóstico de Enfermería el paciente haya alcanzado el máximo valor posible según los indicadores elegidos daremos por resuelto el problema y lo anotaremos como > en la NOC conseguida.Si durante nuestra actuación dentro de nuestro turno de trabajo se produce una mejora en la consecución de esos objetivos, lo marcaremos mediante un flecha.

Las intervenciones se marcarán con un aspa.


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2. Diagnóstico de autonomía: ST: Suplencia Total. Falta de autonomía (capacidad) para satisfacer

una necesidad por sí mismo.SP: Suplencia parcial. Precisa de nuestra ayuda para satisfacer una

necesidad.

En el caso de realizar estas intervenciones en los distintos turnos se marcarán ST o SP según proceda y dicha intervención queda registrada.

3. Problemas de colaboración: Son los problemas que el usuario requiere de la enfermera haga por él, tratamientos y control prescrito por otro profesional3.

4. Requerimientos derivados de problemas de colaboración : Se marcará con un círculo para programar el resto de intervenciones que se van a seguir realizando y cuando se culmine la intervención se marcará con un aspa.


Dif. Respiratoria Reagudización de EPOC




Hoja de sugerencias para mejorar el registro de la gráfica:


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