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Grupo Nacional de Pediatría Grupo Nacional de Infectología Sociedad Cubana de Pediatría CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS EN PEDIATRÍA, 2010.
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Grupo Nacional de
Pediatría
Grupo Nacional de
Infectología
Sociedad Cubana de
Pediatría
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS EN PEDIATRÍA,
2010.
I. EPIDEMIOLOGÍA. MSc Dr. Lorenzo de la Fuente Ricardo (I). Dr. Antonio Pérez
Rodríguez (II)
II. ETIOLOGÍA. MSc Dra. Ileana Alvarez Lam (III), MSc Dra. Odette Pantoja
Pereda (III), MSc Dr. Jorge Ponce Bittar (IV).
III. PATOGÉNESIS. MSc. Dr. Amaury Noda Arbelo (V)
IV. DIAGNÓSTICO MSc. Dr. Juan José Marchena Béquer (I), MSc. Dr. Luis
Alberto Solar Salaverri. (I)
V. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ESPECÍFICO. MSc. Dra. Mabel González
Alemán (III), Dra. María del Carmen Luis Álvarez, (III) MSc Dra. Yarmila García
Cristiá(VI), PhD Lic. Gilda Toraño Peraza (II).
VI.TRATAMIENTO DE SOSTEN. MSc. Dra. Vivian del Rosario Mena Miranda (I),
MSc. Dra. Bertha Lidia Castro Pacheco (VI), Lissette López González (VI)
VII. MENINGITIS TUBERCULOSA. PhD. Dra. Gladys Abreu Suárez (I)
VIII.SECUELAS. MSc. Dra. Lucía Ayllón Valdés (III), MsC Dra. Liz Leysa Ortega
Márquez (VII), Dra. Beatriz Barreiro Paredes (III), Dra. Yohanka Rodríguez Ayllón.
(VIII)
(I) Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana, (II) Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (III) Hospital Pediátrico Universitario William Soler, (IV) Facultad “Enrique Cabrera”, (V) Hospital Pediátrico Universitario Eliseo Noel Caamaño, (VI) Hospital Pediátrico Universitario Juan Manuel Márquez, (VII) Instituto Nacional de Neurología (VIII)APS. Policlínico Los Pinos. Autor principal para correspondencia: Dra. Mabel González Alemán, Hospital Pediátrico Universitario William Soler, Calle 100 y Perla, Altahabana. La Habana. Email: [email protected]
I. EPIDEMIOLOGÍA
La Meningoencefalitis Bacteriana es responsable de un estimado anual de 170
000 muertes en todo el mundo y una letalidad entre 5-10 % en los países
desarrollados, siendo aun mayor en los países en vías de desarrollo. Entre el 10-
20% de los sobrevivientes desarrollan secuelas permanentes tales como epilepsia,
retraso mental o sordera y otros trastornos neurológicos los cuales pueden
contribuir a la carga global de MB expresados como los años de vida ajustados
por discapacidad (AVAD) (1,2,34)
Una gran variedad de bacterias pueden causar la Meningoencefalitis bacteriana
aunque existen tres especies (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis
y Haemophilus influenzae type b (Hib) que son las responsables de más del 80%
de los casos de meningitis comunitarias a nivel mundial.
Los primeros casos de meningitis cerebroespinal fueron reportados en Cuba en
1916. Desde 1961 se implementó por el Ministerio de Salud Pública, la
Declaración Obligatoria de Enfermedades, incluyendo la Meningoencefalitis
Bacteriana. Más tarde en 1979 durante una epidemia de enfermedad
meningocócica invasiva, provocada por los serotipos B y C, surgió una vigilancia
especial por su oportunidad para garantizar las acciones de control y de
enfrentamiento antiepidémico a lo largo de todo el país, conocido como Sistema
de Información Directa, que permitió además una información más completa.(5)
En 1983 se implementó un cuestionario clínico epidemiológico y microbiológico
automatizado para el reporte de la enfermedad meningocócica. Después en 1998,
todas las bacterias causantes fueron objeto de vigilancia a través de un
cuestionario similar para obtener información complementaria acerca de los casos
confirmados, permaneciendo como fuente de datos para el Programa Nacional de
Control y Prevención de los Síndromes Neurológicos Infecciosos hasta nuestros
días. (6)
El cuestionario implementado era obtenido por los epidemiólogos de cada nivel del
sistema de salud incluyó información demográfica, presentación clínica, comienzo
de los síntomas, primera consulta médica, fecha de ingreso, fecha de
fallecimiento, algunas categorías ocupacionales relacionadas (ama de casa,
estudiante, estudiante internado, pensionados, recluso, militar, niños que asisten a
círculos infantiles, niño en casa, desempleado, trabajador) y otros datos
epidemiológicos conteniendo también datos del diagnóstico de laboratorio.
El Programa Nacional tuvo su última actualización en 1999 momento en que ya
se observaba un mayor riesgo de la Meningoencefalitis bacteriana por
Haemophilus influenzae tipo b por estar presente en el 38,7% de los casos donde
fue posible el aislamiento bacteriano, seguido del Streptococcus pneumoniae con
el 35,8%.(7,8,910)
Desde entonces a la fecha esta frecuencia ha cambiado notablemente como
consecuencia fundamentalmente de la aplicación de la vacuna contra el Hib desde
1999, y la continuidad de la vacunación contra N. meningitidis serotipos B and C
como parte del Programa Nacional de Inmunización. Además la vacunación
continuada con altos por cientos de cobertura (> 95%) lograda en la población
menor de 11 años de edad (Hib) y menor de 40 años de edad (N. meningitidis)
durante todo este período, pueden explicar no solo el decrecimiento de la
incidencia en la población vacunada, sino también el decrecimiento en otros
grupos de edades (inmunidad de rebaño)
En Cuba entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2007 fueron
confirmados un total de 4798 casos de Meningoencefalitis bacteriana, reportados
por el Sistema Nacional de Vigilancia de la Meningitis Bacteriana, incluyendo
todas causas bacterianas y considerando la fecha de inicio de los
síntomas.(11,12)
Morbilidad
Durante el período 1998-2007 el promedio anual de ocurrencia fue de 480
pacientes y una incidencia media de 4.3/ 100 000 habitantes. Si se compara la
incidencia anual en 1998 (5.5/100 000 hab.) con la del 2007 (3.1/100 000 hab.) se
observa un decrecimiento importante.
En todos los grupos de edades la incidencia decreció con la excepción del grupo
de 12-14 y 45-49 años que contrariamente la incrementaron ligeramente en 5.3%
y 26.1% respectivamente.
La mayor reducción de la incidencia en el período se observó en los grupos:
mayores de 84 años (74.0%), de 65- 74 años (65.3%), de 1-5 años (60%) y
lactantes (58.9%)
Con excepción de los niños menores de 11años y adultos mayores de 74, todos
los grupos de edades mostraron una incidencia igual o menor de 6/100 000 hab.
El mayor promedio de incidencia anual por grupo de edad se observó en los
lactantes y niños menores de 6 años. Los ancianos mostraron la mayor tasa de
incidencia, especialmente los mayores de 74 años. El grupo con menor tasa fue el
de 30-34 años con 1.7/100 000 hab. En la mayoría de los grupos de edades la
incidencia anual varió considerablemente durante el período. (13)
Del total de casos, 1429 (39.8%) fueron menores de 6 años, de ellos 737 menores
de 1 año (15.4%) y 692 entre 1-5 años (14.4%). Estos fueron los grupos de
edades con mayor número de casos. En los lactantes la edad promedio fue de 5.3
meses.
Como medida resumen la carga puntual estimada para el año 2006 por morbilidad
incluida las secuelas fue 1488,26 (AVD) años de vida perdidos por discapacidad.
En los últimos tres años posteriores a este estudio la incidencia fue de: 2008
(3.31/100 000 hab), 2009 (2.87/100 000 hab) y 2010 (2.5/100 000 hab).
Observándose que se mantiene la tendencia a la disminución en la incidencia
anual.(“0)
Mortalidad
Para el período en estudio (1998 – 2007) se reportaron un total de 1157 fallecidos,
389 por meningitis neumocócica, 32 por meningocócica y 41 por Hib, con una
tasa de letalidad general que alcanzó el 24.1%, la meningitis neumocócica 34,4%,
la meningocócica 10,3% y la meningitis por Hib 14,3%. Se observaron variaciones
anuales con el mayor valor en el 2002 (28.5%) y el menor en el 2007 (19.7%).
En general la tasa de letalidad por grupos de edades mostró cifras superiores al
30% en los mayores de 49 años, especialmente en los de 65-74 (53.0%), 75-84
(64.3%), y en los mayores de 84 años (67.0%). Dentro de los menores de 15 años
la mayor tasa de letalidad se observó en los lactantes (17.0%).
En este caso la carga por mortalidad estimada para el año 2006 fue 2039 (AVP)
años de vida perdidos por muerte prematura.
En los últimos tres años la letalidad ha sido como sigue: 2008 (22%), 2009 (28%),
2010 (25%). (14,15)
Principales patógenos causales
La distribución de los agentes causales de la Meningoencefalitis bacteriana en el
período 1998 – 2007 fue como sigue: Meningoencefalitis bacteriana de etiología
desconocida 2654 (55.3%), S. pneumoniae 1131 (23.6%), N. meningitidis 395
(8.2%), Hib 286 (6.0%) y otras bacterias identificadas 332 (6.9%). Los 395 casos
de Enfermedad Meningocócica Invasiva fueron separados en 304 meningitis
(77.0%), 85 septicemias (21.5%) y 6 (1.5%) ambas, meningitis y septicemia. Las
otras bacterias identificadas fueron fundamentalmente Staphylococcus ssp.,
Streptococcus ssp., E. coli y Klebsiella ssp.
La incidencia media anual de la meningitis neumocócica fue 1,0/105 habitantes, de
la meningitis meningocócica 0,3/105 habitantes y de la meningitis por Hib 0,2/105
habitantes. Se reportó brotes de meningitis meningocócica en Villa Clara y Ciego
de Ávila. Después de 25 años sin reportar caso por el serogrupo C, se diagnosticó
un enfermo residente en Valle Grande, La Lisa, Ciudad de La Habana. No hubo
brotes que implicaran otros agentes etiológicos.
En los menores de un año se reportó la mayor incidencia media anual (MB:
3,1/105 habitantes, meningitis neumocócica: 12,5/105 habitantes, meningitis
meningocócica: 6,7/105 habitantes, y por Hib: 7,7/105 habitantes). También se
observó elevada incidencia de la meningitis neumocócica en los adultos >75 años
y de la meningocócica en adolescentes de 12-14 años.
Se demostró una elevada tasa de cambio fenotípico de las cepas aisladas en
casos de enfermedad meningocócica residentes en algunos municipios de la
región central y occidental de Cuba (Matanzas, Cárdenas, Encrucijada: 100%;
Jagüey Grande y S. Clara: 66,7%; Jovellanos, Palmira, Jatibonico, Minas, Habana
Vieja y Habana del Este: 50%) respecto a la cepa vacunal (B:4:P1.15) con mayor
frecuencia en los meses de julio y diciembre.
Los serotipos de S. pneumoniae de mayor circulación en el país fueron 23F y 6A
(región central), 14 (región oriental) y 6B.
Ante la alta frecuencia en el país de MB de etiología no precisada, se estimó los
probables agentes por el método estadístico de árbol de clasificación, adjudicando
por probabilidad y ciertas características del caso, la enfermedad pudiera
corresponderse a una bacteria específica. Así la mayor probabilidad para N.
meningitidis estuvo en los niños >5 años y adolescentes. Para S. pneumoniae la
mayor probabilidad estuvo en menores de 5 años y adultos, en particular los
ancianos y para Hib en <5 años, pero con menor frecuencia.
Se mantiene el problema de la no identificación, en el 2008 fueron 260 casos
para un 70%, 168 casos en el 2009 para un 52 %. y 148 en el 2010 lo que
representa el 52.6%. En este último año existen algunas provincias con un alto %
de no identificación. Ciudad Habana (76.5%), Ciego de Ávila (63.6%), Provincia
Habana (57.1%). Esto repercute negativamente a la hora de evaluar el
comportamiento de los principales agentes.
Género
En general el análisis del genero mostró un significativo predominio de la
incidencia en el sexo masculino (5.0 por 100 000 hab.) sobre el femenino (3.6 por
100 000 hab.). Por el contrario la tasa anual de letalidad fue ligeramente superior
en el sexo femenino (26.4%) que en el masculino (22.4%), con la excepción del
los años 2003 y 2004 cuando fue mayor en el masculino.
Riesgos
Riesgos en instituciones preescolares y escolares con régimen interno
Para el análisis del riesgo por la asistencia de niños y adolescentes a instituciones
preescolares y las escolares con régimen de internado, se seleccionaron cohortes
retrospectivas de personas entre 1-19 años que asistieron a los principales niveles
educacionales en Cuba entre 1998-2007, estimándose el riesgo relativo (RR) y su
intervalo de confianza para el 95% (IC 95%). La meningitis meningocócica fue la
única asociada significativamente con la asistencia a instituciones preescolares
(RR=4,0; IC 95% 1,2-13,9) y con una alta frecuencia de asociación (RR>2) con la
asistencia a escuelas primarias y secundarias básicas de becarios. Por el
contrario, la meningitis neumocócica y por Hib no se asociaron frecuentemente.
En el estudio de 10 años fue posible obtener la información acerca del tiempo que
medió entre el inicio de los síntomas y la primera consulta médica en 4100 casos
(85.5%). De estos un total de 1139 casos fueron consultados con retraso (27.8%)
y 2961 oportunamente (82.2%); no encontrándose asociación entre consulta
médica tardía y muerte. De acuerdo a lo reportado 1103 casos fueron
hospitalizados con retraso (54.1%) y 936 (45.9%) lo fueron oportunamente, pero
tampoco se encontró asociación. Por otro lado si se encontró asociación entre la
muerte y ser ama de casa, pensionados, reclusos, desempleados, S. pneumoniae
y otras bacterias.
No hemos encontrado estudios de atención médica y riesgo de muerte
Distribución Mensual
La media acumulativa mensual de casos, evidenció tres picos mayores en Enero
(39 casos), Marzo (37 casos) y Septiembre (39 casos). El mayor número de casos
se observaron en Enero y Septiembre y el menor en Diciembre (16).
La estacionalidad de los tres agentes principales basada en la fecha de primeros
síntomas se estableció con mayor precisión para la meningitis neumocócica,
durante enero (31,7%), febrero (32,5%), marzo (20,4%) y abril (24,9%). La
meningitis meningocócica mostró tres incrementos estacionales por encima de la
media mensual de los casos acumulados en octubre (34,3%) y agosto (31,9%),
con un incremento en marzo (23,7%), no reportado anteriormente. En la meningitis
por Hib no se obtuvo resultado con el modelo Holt-Winters multiplicativo, pero
cuando se aplicó el modelo aditivo, se observó un fuerte incremento (76,8%) en
enero. (17,18)
Evaluación de vacunas y programas
En la evaluación post-licenciamiento en los últimos 12 años (1997-2008) de la
efectividad de la vacuna VA-MENGOC-BC® (Havana, Cuba) en menores de un
año se estimó en alrededor del 84%. (12)
En el estudio de casos de enfermedad meningocócica comparado con un grupo
control, en niños y jóvenes de Ciudad de La Habana en el período de noviembre
del 2003-julio del 2005, se identificó una respuesta inmune de los enfermos, que
evidencia la respuesta de memoria y la competencia inmunológica en
contraposición con los bajos niveles de anticuerpos entre los controles por el largo
período de tiempo transcurrido desde la última dosis de VA-MENGOC BC
aplicada.(13)
Se evaluó la estrategia de la vacunación contra Hib demostrando la reducción de
la incidencia de 17,3 a 7,6/100000 habitantes menores de 5 años entre 1998 y
1999.(14)
Se evaluó la primera vacuna cubana Men C/P64k conjugada contra el serogrupo
C utilizando la proteína recombinante P64k como portadora (carrier) demostrando
su inocuidad e inmunogenicidad.
Conclusiones
Entre 1998 y 2007 la vigilancia de la Meningoencefalitis bacteriana en Cuba,
evidenció una reducción en la incidencia después de un uso efectivo de medidas
de prevención y control (educación sanitaria, alta cobertura de vacunación contra
meningococos B y C, y Hib, controles de foco oportunos, entre otros), pero se
requieren esfuerzos adicionales para reducir la tasa de letalidad. Una vacunación
en el futuro contra el S. pneumoniae en grupos de alto riesgo, disminuirá aún más
la incidencia de esta letal infección.
La letalidad es un indicador epidemiológico que está fuertemente influenciado por
las características del agente, las condiciones subyacentes de los pacientes y la
calidad o demora de la atención médica.
Vigilancia Epidemiológica
Definición de términos:
Caso sospechoso de Meningoencefalitis bacteriana y/o purulenta.
Enfermo de cualquier edad (aunque es más frecuente en niños y adultos jóvenes)
con fiebre alta , cefalea, vómitos e instauración rápida de un síndrome meníngeo,
en ocasiones con manifestaciones cutáneas petequiales o purpúricas previas o a
posteriori, pudiendo además presentar trastornos de la conducta, que al examinar
el Líquido Cefalorraquídeo este presenta características físicas, como turbidez,
hipertensión, disminución de la fluidez y aumento de células a predominio de
polimnorfosnucleares, con consumo de la glucosa y proteinorraquia. Observación
de imágenes de morfología bacteriana por microscopía directa de algunas
muestras.
El antecedente epidemiológico de que es contacto de un caso previo, que asiste a
instituciones infantiles o con régimen de internamiento, o las condiciones del
ambiente propician el hacinamiento y la falta de ventilación, aumenta el índice de
sospecha de estos casos.
En casos excepcionales con rápida evolución, pueden ser notificados como
sospechosos utilizando el criterio clínico-epidemiológico y después tener en
cuenta los criterios de la Comisión Provincial y Nacional de SNI.
Caso Confirmado
Todo caso notificado como Sospechoso se considerará Confirmado cuando se
produzca la identificación por cultivo en sangre, petequias, líquido cefalorraquídeo;
o de forma indirecta como estudio por PCR, Latex, u otro estudio de diagnóstico
rápido. En los casos donde los exámenes microbiológicos sean negativos, pero el
examen citoquímico del LCR nos indica la presencia de una infección producida
por bacterias serán notificados como MEB de etiología no identificada.
Los casos de septicemia por meningococo deben incluirse también en la
notificación, debiendo aclararse en todo caso de Enfermedad Meningocócica
La forma clínica predominante.
Contactos en riesgo:
Aquellas personas que se relacionan íntimamente con el caso producido por el
meningococo, haemophilus o de otra etiología. Se incluyen los que comparten la
misma habitación al dormir, viven en la misma casa y los que comparten el aula o
área de trabajo cerrada.
Foco reiterativo.
Se entiende como el lugar, casa o institución, donde ocurre más de un caso en un
período menor de un mes o en el que periódicamente aparecen casos sin una
aparente relación entre ellos, pero con una frecuencia superior a la observada en
la comunidad o en instituciones similares.
Detección de casos
El Sistema Nacional de Salud cuenta con una amplia red de servicios de urgencia
y hospitalarios, con facilidades de atención para toda la población y estas
enfermedades por la gravedad de su cuadro hace que todos los pacientes acudan
a solicitar atención de forma directa o remitidos del nivel primario, por lo que el
origen de la información que entra al sistema de vigilancia se produce
indefectiblemente en centros con personal médico y técnico capaz de detectar la
totalidad de los casos que se produzcan, lo que garantiza una alta sensibilidad del
sistema.
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II. PATOGENIA DE LA MENINGITIS
El Sistema Nervioso Central (SNC) está protegido de la invasión por gérmenes por
la barrera hemato/encefálica y el recubrimiento externo, constituido por la
leptomeninge y el cráneo. Para que un patógeno pueda ganar acceso al SNC
tiene que cumplirse al menos una de las siguientes condiciones: 1. Un defecto en
el recubrimiento externo, debido por ejemplo a mastoiditis purulenta, trauma de
cráneo o neurocirugía; ó 2. Debe burlar los mecanismos de defensa del organismo
que bloquean su tránsito al SNC (1).
La invasión efectiva del SNC por el germen entraña una serie de eventos que
secuencialmente resultan en la colonización de la mucosa, la invasión por el
germen, la supervivencia en el espacio intravascular del mismo y el cruce de la
barrera hematoencefálica por el microorganismo (2).
La patogénesis y la fisiopatología de la meningitis implican una compleja
interacción entre los factores del patógeno relacionadas con su virulencia y la
respuesta inmune del hospedador. El daño que ocurre durante el proceso
infeccioso es probablemente el resultado de las citocinas liberadas en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) durante la respuesta inflamatoria que orquesta el
hospedador (3).
Invasión del SNC por agentes virales
En la meningitis viral el virus necesita colonizar inicialmente las superficies
mucosas (4). El hospedador posee numerosas barreras que previenen la
colonización viral; por ejemplo, el tracto respiratorio contiene una película delgada
de moco y cilios móviles que arrastran las partículas expulsándolas del árbol
bronquial y si el virus logra sobrepasar esta barrera, intervienen los macrófagos
alveolares que fagocitan activamente las partículas virales. En el tracto digestivo
existen barreras tan potentes como las del árbol respiratorio y están constituidas
por la acidez gástrica, las enzimas gastrointestinales y la bilis, que inactiva la
mayoría de los virus. Aun así existen virus no encapsulados que logran colonizar y
replicarse en el tacto gastrointestinal, como es el caso de los enterovirus,
adenovirus, reovirus y parvovirus, entre otros (5).
Un importante mecanismo de defensa específica es la respuesta inmune de
mucosas representada por la IgA secretoria que neutraliza la colonización viral.
Ciertos virus, como agentes etiológicos de la meningitis, pueden evadir estos
mecanismos de defensa, replicarse y diseminarse con potencial peligro de
invasión del SNC. La mayoría de los virus neurotropos se multiplican primero en
sitios extraneurales, se establece la viremia y entonces cruzan la barrera
hemato/encefálica para invadir el SNC (5). Por ejemplo, los enterovirus se
multiplican inicialmente en los linfáticos peritonsilares, las placas de Peyer, la
lámina propia del intestino o las células endoteliales, en dependencia del agente
en particular. Las células M pueden mediar la penetración de los virus. Del sitio
inicial los virus se diseminan al hígado, bazo, y músculo donde la replicación
extensa aumenta la viremia. Habitualmente el sistema monocito-macrófago
elimina los virus del torrente sanguíneo; los que logran sobrevivir pueden entones
alcanzar el SNC. Los virus pueden lograr este objetivo utilizando varios
mecanismos. La mayoría de los virus invaden directamente las células
endoteliales de los capilares cerebrales antes de la invasión de la glía adyacente.
Algunos virus penetran entre las células endoteliales viajando dentro de los
leucocitos una vez que se ha roto la barrera hemato/encefálica, y otros llegan al
SNC a través de la infección del epitelio del plexo coroideo (6). Se describe
también la posibilidad de alcanzar el SNC avanzando a través del nervio olfativo o
los nervios periféricos, como es el caso del algunos togavirus y el herpes simplex
(7,8).
Inflamación en la meningitis viral
La invasión del SNC por agentes virales trae como consecuencia un incremento
en el número de células inflamatorias en el LCR (5). Los mecanismos por los
cuales son reclutadas estas células y su papel en las meningitis virales son solo
parcialmente conocido. Al parecer la respuesta inflamatoria inicial es mediada por
una población de linfocitos sensibilizados por el virus; esta respuesta depende del
virus en cuestión y de factores del hospedero, como es el caso de la edad. Los
linfocitos sensibilizados responden probablemente a proteínas del virus que
difunden o son transportadas hacia la superficie luminal del endotelio; de esta
manera los linfocitos atraviesan las células endoteliales descargando citocinas
proinflamatorias en el LCR, que incluyen interleukina 6 (IL-6), interleukina (IL-1) e
interferón gamma (5). Después del desarrollo de la inflamación, la alteración de la
barrera hemato/encefálica permite el paso de proteínas del suero, incluyendo
inmunoglobulinas, además de la síntesis local de inmunoglobulinas por las células
B que han penetrado en el SNC y se han diferenciado a células plasmáticas. Se
ha demostrado la presencia de inmunoglobulinas, con actividad de anticuerpo
especifico, en el LCR que persiste durante varias semanas después de la
infección. La producción oligoclonal de IgG en el SNC ha sido demostrada en
pacientes afectos de meningitis por el virus de la parotiditis epidémica, varicela
zoster y el VIH. La respuesta inmune intacta es esencial para eliminar los virus del
SNC, y la inmunidad mediada por células desempeña un papel más importante
que la humoral para este propósito. El fracaso de la respuesta inmune para
eliminar los virus puede ser el resultado de tolerancia inmune, inmunodepresión o
del predominio de los mecanismos de evasión del virus. En pacientes con
inmunodeficiencias celulares se han descrito infecciones crónicas por
citomegalovirus, varicela zoster y virus del sarampión (5).
Patogénesis de la meningitis bacteriana
La meningitis bacteriana se desarrolla cuando los factores de virulencia del
patógeno logran evadir los mecanismos de defensa del hospedador. Para la
mayoría de los patógenos que causan meningitis bacteriana, tales como
Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis, la invasión meníngea está
relacionada con diversos factores de virulencia que permiten que la bacteria
colonice el epitelio mucoso de hospedador, posteriormente invada y sobreviva en
el torrente sanguíneo, atraviese la barrera hemato/encefálica, y se multiplique en
el LCR (9).
Colonización e invasión
La mayoría de los patógenos bacterianos que afectan las meninges se trasmiten
por vía aérea. Estos patógenos meníngeos poseen componentes de superficie,
tales como fimbrias o pilis, que potencian la colonización de mucosas. La
colonización del epitelio mucoso del hospedador es facilitada por proteasas que
secreta el patógeno, estas enzimas degradan la IgA que protege las superficies
mucosas y de esta forma facilitan la adhesión bacteriana a las células epiteliales
(10).Después de una colonización satisfactoria, atravesar el epitelio, la membrana
basal y la invasión de los pequeños vasos subepiteliales representa una etapa
crítica en la patogénesis de la meningitis la invasión ocurre a través del epitelio,
esta es mediada por la interacción de adhesinas específicas presente en la
superficie del microorganismo con moléculas presentes en las células del
hospedador, estas interacciones conducen la bacteria a través del espacio
intercelular o permiten que el patógeno viaje a través de la célula (11, 12).
Supervivencia en el espacio intravascular
Después de la invasión y la entrada en el torrente sanguíneo la bacteria sobrevive
evadiendo la activación del complemento, particularmente la vía alternativa. La
capsula polisacárida es el principal mecanismo de evasión que impide la
activación de la vía alternativa del complemento. Por ejemplo el ácido siálico de
la cápsula en la N. meningitidis inhibe la unión del factor B a C3b y la subsecuente
activación de la vía alternativa (13, 14). En el caso de S. pneumoniae, C3b se une
ineficientemente al factor B en la superficie capsular. En ambos casos el patógeno
evade la actividad bactericida del complemento, sobreviviendo en el torrente
sanguíneo, y en última instancia, atravesando la barrera hemato/encefálica (14). Al
contrario de lo que ocurre en el espacio intravascular en el que la vía alternativa
del complemento es inhibida, la vía clásica es activada en el sistema nervioso
central y esto contribuye al daño tisular en la meningitis bacteriana. Esto último se
ha comprobado en modelos experimentales de meningitis neumocosica en las
cuales la administración de C1-inhividor, que inhibe la las fases tempranas de
activación de la vía clásica del complemento, se asocia con un incremento en la
eliminación de la carga bacteriana, reducción de las manifestaciones clínicas,
menos infiltrado inflamatorio meníngeo, y un menor nivel de citocinas pro-
inflamatorias en el LCR (15).
Todos estos mecanismos de adaptación de los patógenos meníngeos a las
condiciones de vida en el torrente sanguíneo son extremadamente importantes
para poder invadir el SNC, ya que una condición necesaria para acceder al
espacio subaracnoideo es un alto grado sostenido de bacteriemia (9).
Invasión meníngea
Para que los microorganismos lleguen al espacio subaracnoideo se debe
establecer una compleja red de interacciones entre la célula endotelial y diversos
productos génicos de origen bacteriano (16). La topografía precisa del sitio de
entrada de las bacterias en el LCR no está bien aclarada y pudiera ser distinta
para los diferentes patógenos. Para algunos microorganismos tales como
Escherichia coli, evidencia experimentales sugieren que la entrada en el LCR
ocurre a nivel del plexo coroideo y esta es facilitada por la presencia de fimbrias
específicas que reconocen y se unen a epítopes glicoproteicos en las células
endoteliales (17). El plexo coroideo es también el sitio de entrada de H.
Influenzae, la invasión por los patógenos meníngeos es facilitada en esta
estructura por el alto flujo sanguíneo a este nivel, aproximadamente 200 mL/g/min,
lo que permite que llegue un elevado número de patógenos a al mismo. En el caso
de S. pneumoniae se ha demostrado su presencia fundamentalmente en las
meninges, concentrados alrededor de los vasos de las leptomeninges; esto
sugiere que su puerta de entrada al LCR es el endotelio cerebral, no el ependima
coroideo al parecer utiliza la interacción entre residuos de fosforilcolina presentes
en el ácido lipoteicoico de su pared celular y el receptor endógeno del factor
activador de plaquetas (PAF), esto es lo que facilita la adhesión y la migración
transcelular del germen a través del endotelio (18,19).
Después de la invasión satisfactoria del LCR, la bacteria puede multiplicarse tan
eficientemente como pueden hacerlo in vitro hasta alcanzar altas concentraciones
debido a la falta de una adecuada respuesta inmune en el LCR. Específicamente,
bajas concentraciones de inmunoglobulinas y de complemento en el LCR que
resultan en una inadecuada actividad de opsonisación, una replicación bacteriana
descontrolada, y subsecuente inflamación. A pesar del influjo temprano de
leucocitos en la meningitis bacteriana, las defensas del hospedador en el LCR
permanecen subóptimas por la falta de opsonisación funcional y de actividad
bactericida.
Fisiopatología
La enfermedad clínica observada cuando la bacteria entra en el LCR es resultado
de la compleja interacción de los componentes de la bacteria y la respuesta
inflamatoria del hospedador. Esta interacción repercute en la integridad de la
barrera hemato/encefálica y neuronal (20, 21).
Contribución de los componentes de la pared celular
Los componentes bacterianos que incluyen lipopolisacárido, ácido lipoteicoico,
peptidoglicano y el ADN bacteriano. Son formidables inductores de la respuesta
inmunoinflamatoria y juegan un papel decisivo en la injuria a la barrera
hemato/encefálica. La liberación en el LCR de estos componentes ocurre como
consecuencia de la replicación y de la autolisis bacteriana (autodigestión de la
pared celular por la peptidoglicano hidrolasa cuando existe un ambiente hostil,
como es el caso de la presencia de antibióticos) (9). Muchas células del SNC han
sido implicadas en la respuesta a los productos de la bacteriolisis (astrocitos,
células gliales, células endoteliales y macrófagos residentes), generando la
producción de citocinas y otros productos proinflamatorios (22). Estos hechos se
han demostrado en modelos experimentales. Por ejemplo la pared celular
purificada del neumococo, produce una respuesta inflamatoria en LCR similar a la
que produce la bacteria completa cuando es inyectada en la cisterna magna del
conejo. Tanto el acido teicoico como el peptidoglican, los cuales son componentes
de la pared celular, son capases de provocar esta respuesta inflamatoria aunque
la cinética de la respuesta difiere, la intensidad máxima de la misma con el acido
teicoico se alcanza a las 5 horas y con el peptidoglican esto ocurre entre 5 y 24
horas. Similar a lo antes descrito ocurre con la inoculación de lipooligosacaridos
de Neisseria meningitidis o lipopolisacaridos de Haemophilus influenzae lo cual
induce inflamación en el LCR e injuria de la barrera hemato/encefálica, el daño
causado es dosis dependiente lo que justifica la relación de causalidad (23-25).
Generación de citocinas proinflamtorias
Numerosos estudios sugieren que los mecanismos mediante los cuales los
patógenos meníngeos inducen injuria tisular, inflamación y daño de la barrera
hemato/encefálica es a través de la generación in situ de citocinas inflamatorias
que incluyen IL1, IL6, y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) (26).
Las citocinas son las moléculas de mayor importancia en la iniciación, regulación,
mantenimiento y control de la respuesta inflamatoria (27). Además de las citocinas
se liberan metaloproteasas de matriz, estas son endoproteinasas que están
implicadas en la remodelación tisular por medio de la degradación de los
componentes de matriz extracelular y por lo tanto contribuyen a la integridad de la
barrera hemato/encefálica (28). En el LCR la alta concentración bacteriana y los
productos derivados de su destrucción, que pueden ser generados después del
tratamiento con antibióticos bactericidas promueven altas concentraciones de
mediadores inflamatorios, lo que conduce a altas probabilidades de enfermedad
severa y secuelas neurológicas. Estas citocinas actúan en conjunción con los
componentes de superficie bacteriana, tales como lipopolisacaridos y ácido
teicoico, para inducir la síntesis y expresión de moléculas de adhesión en la
superficie luminal del endotelio (9). Estas glicoproteínas de adhesión como
selectinas y moléculas de adhesión intercelular (ICAM)-1, facilitan la adhesión
localizada y la diapédesis de los neutrófilo hacia el LCR. Los leucocitos, una vez
en el espacio subaracnoideo, liberan una gran cantidad de sustancias básicas en
el daño característico de la meningitis bacteriana; entre ellas se destacan por su
importancia las especies reactivas del oxígeno y un grupo de enzimas
proteolíticas, fundamentalmente las metaloproteasas (28).
Evidencia experimentales sugieren que el uso de antibióticos no bacterioliticos
pueden reducir la respuesta inflamatoria generada por los componentes de la
pared bacteriana, y de esta forma se reduce el daño neuronal, aunque las
evidencias en este sentido no son concluyentes.
Después de iniciada la respuesta inflamatoria, una serie de eventos conducen a
daño del endotelio que forma parte de la barrera hemato/encefálica incluida la
separación de las uniones estrechas intercelulares y esto conduce a edema
vasogénico, perdida de la autoregulación cerebrovascular, e incremento de la
presión intracraneana. Esto resulta en áreas localizadas de isquemia en el
encéfalo, injuria citotóxica, e inducción de apoptosis neuronal. Los aminoácidos
excitatorios y los intermediarios reactivos de oxígeno y de nitrógeno como el óxido
nítrico, y el peroxinitrito el cual es un agente oxidante poderoso; juegan un papel
destacado en el proceso inflamatorio y daño neuronal durante el proceso mórbido
de la meningitis(29, 30). La expresión clínica de estos eventos fisiopatológicos
son las complicaciones neurológicas de la meningitis que incluye coma,
convulsiones, sordera, y déficit motor, sensorial y cognitivo.
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III. ETIOLOGÍA
El sistema nervioso central (SNC) puede infectarse por múltiples microorganismos
incluyendo bacterias, virus, hongos y parásitos; causando meningitis, encefalitis,
abscesos de diversas localizaciones o infecciones como ventriculitis a través de
sistemas de drenaje. (Anexo 1)
Los microorganismos pueden invadir los territorios afectados por contigüidad, por
vía hematógena, siguiendo trayectos nerviosos o bien a través de sistemas de
derivación del líquido cefalorraquídeo (LCR). 1
El curso clínico de estas infecciones puede ser agudo, subagudo o crónico,
dependiendo del microorganismo y de la localización del proceso infeccioso.1,2
Bacterias.
El avance tecnológico con la producción de numerosas vacunas ha cambiado el
panorama epidemiológico de las infecciones del sistema nervioso central.
La introducción en Cuba en la Campaña Nacional de Vacunación de las vacunas
contra Neisseria meningitidis B y C y contra el Haemophilus influenzae ha
reducido vertiginosamente las cifras de meningoencefalitis por esta causas,
cediendo terreno para que Streptococcus pneumoniae se erija como el patógeno
por excelencia de las meningitis bacterianas en nuestro país.
La etiología de este tipo de infección está muy relacionada con la edad del
paciente. 1-5
En la etapa de recién nacido Streptococcus del grupo B (S. agalactiae), E. coli y
Listeria monocytogenes son los principales microorganismos en este tipo de
infección. Posterior a esta etapa continúan siendo tres bacterias las más
frecuentemente implicadas en la etiología de las meningoenceflitis bacterianas: S.
pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis.6, 7
Streptococcus pneumoniae,
También llamado neumococo, fue aislado de la saliva de un paciente con rabia por
Luis Pasteur en 1881. Es una de las especies del género Streptococcus.
Son cocos grampositivos, anaeróbico facultativo, que típicamente están en pares
(diplococos) pero pueden aparecer aislados o en cadenas cortas, tienen forma
lanceolada.
El Streptococcus pneumoniae constituye parte de la flora habitual de la rinofaringe
en personas sanas. Tanto la colonización como la enfermedad son más frecuentes
en invierno y primavera.
El período de incubación varia con la presentación de la enfermedad, se acepta
desde 1 a 3 días. La transmisión se hace en forma directa, es decir de una
persona a otra, quizá por contacto con goticas de secreciones de vías respiratorias
o por autoinoculación.
La mayoría poseen una cápsula externa, constituida por polisacáridos que es la
clave para la patogenicidad del microorganismo, es capaz de inhibir la fagocitosis,
la opsonización y la acción del complemento sobre la pared celular.
La cápsula ha permitido diferenciar 91 serotipos de neumococos que se agrupan
en 46 serogrupos, según las similitudes inmunológicas. De éstos, 10 a 20 son
responsables de la mayor parte de las infecciones en el ser humano. Los serotipos
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F son responsables de más del 85 % de las
enfermedades invasoras en los E. Unidos. 6
Neisseria meningitidis
Neisseria meningitidis es un microorganismo del género Neisseria, que se
caracteriza por ser una bacteria inmóvil, cocobacilo gramnegativo y de tamaño
pequeño (0.6 a 1.0 micras). En el examen microbiológico se presenta como
diplococo gramnegativo, intra o extraleucocitario. Crece en medios agar chocolate,
agar tripsina-soja y Muller Hinton.7
Estructura antigénica.
Polisacárido capsular: permite identificar los serotipos.
Proteínas de la membrana externa: permite la agrupación en serotipos y
subtipos.
Lipo-oligosacárido: permite la agrupación en inmunotipos
De acuerdo al polisacárido capsular se han identificado 13 grupos séricos
(denominados A, B, C, D, E29, H, I, K, L, W-135, X, Y, Z)
Los grupos séricos A, B, C, Y y W-135, son los más relacionados con enfermedad
invasiva, son responsables del 90% de los casos de meningoencefalitis
meningocócccica.
Factores de virulencia.
Polisacárido capsular: confiere resistencia ante la fagocitosis.
Endotoxina (Lipo-oligosacárido [LOS]: principal desencadenante de la
respuesta inflamatoria y responsable del daño tisular.
Proteasa de la IgA1: permite sobrevivir intracelularmente.
Haemophilus influenzae (Hi)
El género Haemophilus comprende a un grupo de bacterias, con morfología de
cocobacilos, bacilos, diplobacilos gramnegativas no esporuladas, inmóviles,
aerobia-anaeróbicas facultativas, generalmente menores de 1 µm de ancho y de
longitud variable. Existen cepas capsuladas y no capsuladas, las cepas no
capsuladas se denominan no tipificables y muestran una amplia diversidad
genética y antigénica.7
De las cepas capsuladas se conocen 6 serotipos que son serológicamente
distintas, denominadas con las letras a, b, c, d, e y f. La invasividad de este
microorganismo está asociada a la presencia de la cápsula, la cual está
compuesta por un polímero de ribosil y ribitol fosfato (PRP) debido a que favorece
la sobrevivencia de este microorganismo en las mucosas o en otros sitios.
La cepa tipo "b" (Hib) es la que con mayor frecuencia (95%) se asocia a
infecciones invasivas en niños menores de 5 años.
Haemophilus influenzae (Hi) forma parte de la flora normal del tracto respiratorio
superior pero está asociada a una amplia variedad de padecimientos en la
población infantil provocando altas tasas de morbilidad y mortalidad en los
menores de 5 años, así como secuelas permanentes en el caso de meningitis y
artritis séptica. La transmisión se lleva a cabo de una persona a otra a través de
pequeñas gotas de secreciones respiratorias.
La relevancia de Hib como problema de salud pública estriba en la existencia de
portadores asintomáticos, que a menudo provocan la diseminación bacteriana a
niños susceptibles.
Aproximadamente el 10% de las cepas son productoras de betalactamasas.
Posterior a la implementación de la vacunación se ha mostrado una reducción
considerable en la incidencia de infecciones invasivas por Hib.
Virus.
Son los agentes causales más frecuentes de meningitis, encefalitis y
meningoencefalitis aséptica en la infancia. Además pueden causar algunos
síndromes neurodegenerativos lentos como la panencefalitis esclerosante
subaguda, la leucoencefalopatía multifocal progresiva y la encefalopatía por VIH.8
Generalmente producidos por enterovirus no polio cuyo reservorio natural es el
hombre, circulan en forma endémica y epidémica (en forma de oleadas) y son más
frecuentes en verano-otoño. Su vía de transmisión es fecal-oral y respiratoria. 9
Dentro de estos virus los más frecuentes son:
Virus ECHO 4, 6, 9, 11, 16 y 30 (responsable del 50% de los casos).
Coxsackie del grupo A 7 y 9.y Coxsackie del grupo B 1 al 6: responsable
del 30% de los casos.
Otros Enterovirus (fundamentalmente 71)
Otros virus como: el virus del Sarampión, Rubéola, Influenza, Arenavirus, virus de
la coriomeningitis linfocitaria, Virus Herpes (VHS1, VHS2, VEB, CMV, VHH6-7),
Retrovirus, Papova (JC), Rhabdovirus (rabia) y Adenovirus pueden producir esta
enfermedad aunque con menor frecuencia.
En este grupo es importante destacar la infección del cerebro por el virus Herpes
simple quien es el principal agente de encefalitis vírica en el hombre aunque
también puede aparecer como complicación de enfermedades víricas que
usualmente cursan sin implicación neurológica, como el sarampión, el exantema
súbito o la gripe. La encefalitis herpética puede presentarse desde el nacimiento
hasta las edades más avanzadas. Este tipo de infección puede dividirse en dos
tipos: encefalitis neonatal, generalmente producida por el Herpes simple tipo 2, y
la comúnmente denominada encefalitis herpética, que se presenta a partir de los 3
meses de vida y que es, casi sistemáticamente, ocasionada por el Herpes simple
tipo 1, consecuencia de primoinfección o recurrencia.10,11
Entre los virus zoonóticos productores de cuadros neurológicos tener presente el
virus de la rabia como causa de encefalitis en la población. Este virus infecta las
neuronas motoras en el lugar de inoculación y alcanza al SNC tras un lento
proceso de transporte neuronal.
Otro grupo de virus que son los Arbovirus son infrecuentes en nuestro medio,
aunque la presencia de colaboración médica cubana en gran parte del continente
americano debe mantenernos alerta. Ellos son:
Flavivirus (Encefalitis de San Luis, del Nilo Occidental, por el virus Rocío,
encefalitis japonesa, del valle de Murray, encefalitis por picadura de
garrapata, por picadura de mosca).
Alfavirus (Encefalitis equina del Este, Encefalitis Equina Venezolana y
encefalomielitis equina del oeste).
Parasitaria:
Infecciones del SNC por amebas de vida libre:
Una de las formas más sorprendentes de estas infecciones es la
meningoencefalitis causada por Naegleria fowleri (trofozoitos de 10-15 micras con
pseudópodos y quiste de pared simple) que se produce en niños y jóvenes sanos
en los que al bañarse en aguas de balsas y charcas la ameba atraviesa la lámina
cribiforme del etmoides alcanzando el SNC y produciendo una meningoencefalitis
rápidamente mortal.12
La Acanthamoeba spp, Balamuthia mandrillaris (trofozoitos de 25- 40 micras con
pseudópodos y quiste esférico de doble pared celular) son la causa de la
Encefalitis amebiana granulomatosa, generalmente en pacientes
inmunosuprimidos, fundamentalmente los pacientes VIH/SIDA. Su puerta de
entrada es la piel, los pulmones y el neuroepitelio olfatorio y tiene un curso
subagudo o crónico.
Otros parásitos como: Toxopplasma gondii, Cisticercosis, Strongyloides
stercoralis y Angiostrongylus pueden ser causa de infección del SNC.
Hongos
El microorganismo por excelencia en este grupo es el Cryptococcus neoformans
variedad neoformans, levadura encapsulada, frecuente en climas templados que
abunda en suelos contaminados con excretas de aves; es frecuente en pacientes
inmunosuprimidos, fundamentalmente con VIH/SIDA de la cual es un marcador de
enfermedad. Puede debutar como una meningoencefalitis, una encefalitis o una
lesión pseudotumoral. 1,13
Otros menos frecuentes son: Candidas spp, Aspergillus spp, Histoplasma
capsulatum, Cladosporium spp, agentes de la mucormicosis y Coccidioides inmitis.
Infección de las derivaciones del LCR
Los microorganismos implicados en la infección de las derivaciones internas son
los propios de la flora cutánea: Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus
aureus, seguidos de Corynebacterium spp y Propionibacterium acnes. La infección
se produce durante el acto quirúrgico y se manifiesta a las pocas semanas.14
Los agentes causales de infección en las derivaciones externas son los
Staphylococcus coagulasa negativa, S. aureus y Streptococcus spp (25-50% de
casos). El resto son enterobacterias: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii y otros oportunistas nosocomiales, frecuentemente multirresistentes.
Absceso cerebral
El absceso cerebral se puede desarrollar por diferentes mecanismos:
Por contigüidad desde focos próximos de infección en oído medio,
mastoides, senos paranasales y odontógenos. En estos casos localizan
fundamentalmente en el lóbulo temporal o en el cerebelo.
Por diseminación hematógena a partir de infecciones pulmonares,
cardiopatías congénitas con shunt derecha-izquierda, infecciones dentales
o endocarditis. Suelen ser múltiples abscesos en el territorio de la arteria
cerebral media.
Por inoculación directa tras traumatismos craneales o cirugía.
El foco de origen responsable de la formación del absceso y las características del
huésped orientan, generalmente, la etiología del absceso cerebral.15
Los Streptococcus y peptostreptococos, fundamentalmente Streptococcus
intermedius son los agentes causales más frecuentes de abscesos cerebrales
originados por contigüidad a partir de la arcada dentaria, otitis media y mastoiditis
(70%). Las bacterias anaerobias Bacteroides spp y Prevotella spp ocupan también
un lugar destacado en los abscesos secundarios a otomastoiditis crónica con
colesteatoma. Otros anaerobios menos frecuentes son Fusobacterium spp,
Actinomyces spp y Propionibacterium acnes.
S. aureus y distintos Streptococcus del grupo viridans se encuentran como
agentes etiológicos en abscesos secundarios a traumatismos craneales,
endocarditis bacteriana o cardiopatías congénitas. Distintas enterobacterias y P.
aeruginosa pueden causar abscesos por contigüidad a partir de focos óticos o ser
secundarios a bacteriemias o cirugía.
Situaciones especiales
En pacientes inmunosuprimidos hay que tener en cuenta a patógenos
oportunistas, como Toxoplasma gondii, M. tuberculosis y Cryptococcus
neoformans.16
Los pacientes trasplantados y neutropénicos con neoplasias hematológicas, son
susceptibles a infecciones por Aspergillus spp, Nocardias, infecciones por
Cándidas spp, agentes de mucormicosis, Listeria monocytegenes, VIH y
Citomegalovirus (CMV) entre otros.
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IV. DIAGNOSTICO.
Las infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC) constituyen una emergencia
médica y la rapidez en el diagnóstico permite una adecuada intervención
terapéutica para la prevención de la muerte o el daño neurológico.
Las manifestaciones clínicas de estas infecciones en lactantes y niños pueden ser
muy sutiles, inespecíficas, variables o estar ausentes, lo cual se relaciona con la
edad del paciente y el agente etiológico.
A pesar de los avances en el diagnóstico de las infecciones del SNC todavía
cursan con una elevada morbilidad y mortalidad en casi todo el mundo.
La identificación de este verdadero síndrome impone un segundo reto relacionado
con la etiología conociendo que los criterios clínicos carecen totalmente de la
sensibilidad necesaria para discriminar entre infección bacteriana y viral.
Las pruebas de laboratorio clínico pueden incrementar la positividad de la
sospecha clínica. Aunque por si solas no constituyen criterios diagnósticos de esta
enfermedad
El conocimiento del patógeno especifico asegura una terapéutica antimicrobiana
dirigida, lo cual puede ser posible tanto por los tradicionales métodos de
aislamiento como por las modernas pruebas serológicas y de biología molecular.
Un diagnóstico de certeza descansa en la adecuada interpretación de la historia
de la enfermedad, su relación con los hallazgos en el examen físico y la adecuada
indicación de exámenes complementarios. (1)
Diagnóstico Clínico
Se establece basado en una minuciosa historia clínica dirigida a la búsqueda de
antecedentes patológicos personales que indiquen al paciente con predisposición
a este tipo de infecciones y la identificación de síntomas que sugieran dicha
enfermedad así como los hallazgos del examen físico general y del SNC. Todo
esto en relación con la edad, conociendo la estrecha relación entre la edad y la
aparición de diferentes manifestaciones clínicas. (2)
Aunque los lactantes y niños mayores con infección del SNC tienen historia de
salud previa en su mayoría, es importante para el pediatra identificar factores de
riesgo. Se reconoce que entre 20 y 25 % de los pacientes con meningoencefalitis
neumocócica existe un factor predisponente.
Los factores de riesgo pueden distribuirse en (factores mecánicos,
inmunodeficiencia, infecciones recientes, ausencia de inmunización, infección
materna o perinatal, exposición a animales o a individuos enfermos). Tabla 1
Tabla1. Antecedentes patológicos.
No existe ningún signo clínico patognomónico de meningitis
Los síntomas y signos de los niños con Meningitis dependen de la edad del
paciente, de la duración de la enfermedad y del patógeno responsable de la
infección. (2)
Meningitis bacteriana (MB)
En los lactantes son frecuentes síntomas inespecíficos como fiebre, hipotermia,
rechazo al alimento, diarreas, letargia e irritabilidad. Dependiendo de la
inflamación meníngea y el aumento de la presión intracraneana (HTE) podemos
Antecedentes patológicos.
(Factores de riesgo del SNC)
Clínico - Epidemiológico. Infección reciente (OMA, Sinusitis, Mastoiditis)
Viaje reciente.
Enfermedad crónica.
Traumatismo cráneo-encefálico.
Quirúrgicos. Asplenia.
Derivaciones.
Implantes cocleares.
Perinatales. I.T.S materna.
Corioamnionitis.
Rotura prematura de membranas.
Infección perinatal.
Inmunizaciones. Pentavalente, Antimeningocócica BC, BCG.
Farmacoterápia 6 meses previos
Esteroides.
Inmunosupresores.
Antimicrobianos.
Exposiciones. Sujetos enfermos.
Vectores.
Instituciones o casas de cuidados.
observar cambios del estado mental, vómitos, convulsiones y abombamiento de la
fontanela anterior. En el niño mayor y adolescente son frecuentes el malestar
general, mialgias, rigidez del cuello, cefalea, fotofobia, fiebre, anorexia, nauseas,
vómitos y confusión. (Tabla 2)
Tabla 2 Manifestaciones clínicas según la edad.
Edad: < 2 años. > 2 años. Síntomas frecuentes.
Fiebre, vómitos. Fiebre, cefalea, vómitos.
Anorexia / no lacta. Anorexia.
Decaimiento. Decaimiento.
Irritabilidad o llanto incontrolable.
Grito meníngeo
Fotofobia, diplopía, fosfenos.
Alucinaciones visuales/auditivas.
Alteración sensorio. Alteración sensorio y/o conducta.
Alteración del equilibrio. Alteración de la coordinación/
marcha.
Convulsiones. Convulsiones.
Signos frecuentes. Fontanela abombada/tensa Papiledema.
Bradicardia e HTA Bradicardia e HTA
Rigidez de nuca (+) Rigidez de nuca (++)
Kerning/ Brudzinski (+) Kerning/ Brudzinski (++)
Somnolencia hasta Coma Somnolencia hasta Coma
Toma de III, IV, VI par Toma de III, IV, VI par
Paresias o plejías
Midriasis.
Paresias o plejías
Midriasis.
+ (menos frecuente) ++ (más frecuente)
Independiente de la edad la presentación de la meningitis puede ser de forma
brusca y fulminante presentándose como un cuadro clínico de sepsis severa o
shock séptico con fallo múltiple de órganos y muerte o hipertensión
endocranaeana (HTE), bradicardia y herniación cerebral.
La fiebre es el síntoma que con más frecuencia presentan los niños menores de 1
año con MB, con una sensibilidad de 83% y una especificidad de 44,5% ya que la
fiebre es un síntoma acompañante de diversos procesos patológicos infecciosos o
no.
Las convulsiones son un signo especifico de la MB .Alrededor del 88,5% de los
pacientes pueden presentar este signo sin embargo tiene una sensibilidad de 55
% por su frecuente asociación a la convulsión febril simple.
Las alteraciones de la conciencia que varían desde la confusión o somnolencia
hasta el coma tienen una sensibilidad del 47% y una especificidad del 69%. Es
importante para la validación de este signo la realización de la Escala de
Glasgow. Las alteraciones de la conciencia son el final del camino de muchas
enfermedades y se necesita de un diagnostico rápido y de una terapéutica
adecuada. Este signo es muy útil cuando se acompaña o se combina con otros
signos y síntomas de MB.
Los trastornos gastrointestinales son reportados en numerosos estudios. Los
vómitos se presentan en 40-70% de los pacientes mientras que las diarreas
afectan al 41,5%. La diarrea y la malnutrición se asocia a menudo a la meningitis
por Salmonella.
El abombamiento de la fontanela anterior en los lactantes como signo aislado no
es especifico ni sensible para realizar un diagnostico de MB, algunos estudios que
reportan una sensibilidad de 16-70% y una especificidad de 83-98% cuando es
acompañado de otros síntomas y signos de infección del SNC. La exploración de
este signo se debe realizar en la posición sentada. También es importante medir el
perímetro cefálico en aquellos pacientes donde no ha ocurrido el cierre de la
fontanela.
La presencia de los signos meníngeos al examen físico suelen ser manifiestos a
partir de los 2 años de edad, no son ostensibles en el lactante, su presencia
constituye un alto valor predictivo en la MB como son los signos de Kernig, de
Brudzinski y la rigidez de nuca, estos signos que obedecen a la irritación
meníngea esta presentes en el 75% de los pacientes con MB. Estos junto al
abombamiento de la fontanela se consideran los signos meníngeos mas
específicos su ausencia de los mismos no excluyen el diagnostico de Meningitis.
La rigidez de nuca presenta una sensibilidad que va desde el 15-88% y una
especificidad de 81-98%, mientras que los signos de Kernig y de Brudzinski
presentan una sensibilidad de 70-75%.
La focalización neurológica, la afectación de pares craneales o el edema de la
papila son menos frecuentes.
La constelación de hipertensión sistémica, bradicardia y depresión respiratoria
(Triada de Cusching) es un signo tardío de HTE.
Meningitis Viral (MV)
Las MV suelen ser benignas y autolimitadas. Sin embargo, la encefalitis vírica es
un proceso grave que,
en ausencia de tratamiento, presenta una elevada morbi-mortalidad.
Esta infección del SNC ocurre a cualquier edad siendo más frecuente en niños
pequeños.
Los enterovirus son los patógenos más aislados mundialmente, seguidos por el
virus herpes simple tipo 2, (HSV 2), el virus varicela zoster (VVZ) y el virus herpes
simple tipo 1(HSV1).
Puede haber un período prodrómico de 1 a 7 días caracterizado por fiebre (38-40
ºC), secresion nasal y/o ocular, mialgias, cefalea frontal, dolor retroorbitario,
náuseas, vómitos, astenia y diarrea.
Con resolución o no de esta sintomatología aparece abombamiento de fontanela
(lactantes), irritabilidad, rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski, fotofobia,
parestesias, somnolencia y, rara vez, coma. La duración e intensidad de las
manifestaciones son inversamente proporcionales a la edad.
La fiebre moderada o elevada y la cefalea con poca respuesta a la administración
de analgésicos y antipiréticos constituyen los elementos clínicos más frecuentes
en niños mayores.
Precediendo a la aparición del síndrome meníngeo o en su evolución, puede
aparecer sintomatología no neurológica, como las manifestaciones mucocutaneas
(exantemas vesiculares) encontradas en la enfermedad boca-mano-pie, en la
varicela y en las infecciones por los virus humanos del Herpes Simple. Otras
manifestaciones a mencionar sería la presencia de herpangina y de rash
maculopapuloso como ocurre en las infecciones por Echovirus y Virus Coxsackie.
Cualquiera que sea la etiología de la meningitis hay que examinar el estado
hemodinámico y de perfusión del paciente, así como el estado de hidratación,
identificar signos de miocarditis o derrame pericardico, afectación de las
articulaciones como suele presentarse en la meningitis por meningococo o por
estreptococo del grupo B, presencia de petequias o púrpura como ocurre en las
sepsis por meningococo o neumococo o la presencia de exantemas típicos de los
enterovirus.
Encefalitis.
Considerando la encefalitis una enfermedad grave de aparición aguda y rápida
progresión, el diagnóstico requiere de la mayor rapidez posible para instaurar la
adecuada terapéutica e influir en el pronóstico aún cuando la mayoría de los
casos pueden cursar sin identificación de la causa.
El diagnóstico de encefalitis aguda debe sospecharse ante todo paciente con
fiebre, cefalea, trastorno de conciencia y signos de disfunción cerebral difusa.
Manifestaciones clínicas.
Como la encefalitis puede tener infinidad de causas es imposible generalizar sus
manifestaciones clínicas aunque de manera general las primeras manifestaciones
suelen ser fiebre y cefalea seguidas de alteración de conciencia o signos
neurológicos focales.
La encefalitis por HSV (Virus herpes simple) merece especial atención pues es la
causa más frecuentemente diagnosticada, suele cursar con alteración de
conciencia, focalización precoz tal como convulsiones parciales (signos de
afectación fronto – temporal) y secundariamente generalizadas, hemiparesia,
afasia o déficit de pares craneales. Puede progresar en horas o días y aparecer:
trastornos de personalidad, disfagia o disfunción autonómica y coma.
La historia o presencia de herpes simple labial o de Gingivoestomatitis puede
sugerir infección por HSV pero esto no es obligado para sospechar dicha causa.
La encefalitis por VVZ (Virus Varicela – Zooster) suele ser llamada Cerebelitis
por la frecuente aparición clínica de ataxia relacionada con la afectación del
cerebelo pero la participación no es exclusiva de esa región del cerebro. Puede
aparecer como complicación de la varicela aunque se ha descrito en pacientes sin
lesiones cutáneas.
La encefalitis por EBV (Virus de Epstein – Barr) tiende a aparecer con mayor
frecuencia en adolescentes 1 a 3 semanas después de un cuadro de
mononucleosis o como debut de la misma. Se presenta clínicamente de manera
indistinguible a otras encefalitis.
La encefalitis por HHV-6 (Herpes virus humano tipo 6) es descrita mayormente
en inmunodeprimidos pero no se excluye en niños inmunocompetentes. Es hasta
el momento imposible de diferenciar clínicamente de otras causas de encefalitis.
La encefalitis por enterovirus no supera a la meningitis aséptica como forma de
manifestación de la infección del SNC por estos microorganismos. Clínicamente
aparece fiebre asociada o no a letargia, trastornos de personalidad, convulsiones,
parálisis y coma.
La presencia de rash maculopapuloso, herpangina o síndrome boca – mano – pie
sugiere a los enterovirus como posibles agentes etiológicos.
La encefalitis por Mycoplasma pneumoniae puede complicar la infección
respiratoria por este microorganismo o presentarse sin este antecedente y se
comporta clínicamente igual a otras causas.
La encefalitis por Cryptococus neoformans aunque menos común que la
enfermedad con participación meníngea puede caracterizarse por fiebre, cefalea o
alteraciones de conducta. Puede también semejar una lesión ocupante de espacio
(signos HTE).
Por otra parte en la encefalitis por Arbovirus existe participación cerebral difusa,
fiebre, vómitos y progresión al coma.
Encefalomielitis aguda diseminada.
Aparece días o semanas después de una infección del aparato respiratorio,
enfermedad exantemática o ser de origen postvacunal.
Se caracteriza por la aparición brusca de fiebre y cefalea aunque la fiebre puede
estar ausente en particular al comienzo, alteración del nivel de conciencia, rigidez
nucal, parálisis de pares craneales, afectación medular y ataxia en mayor o menor
frecuencia.
Complementarios de laboratorio clínico.
No existe estudio de laboratorio que por si solo nos permita establecer el
diagnóstico de certeza de una infección del SNC, sin embargo el estudio
citoquímico del liquido cefalorraquídeo (L.C.R) conjuntamente con las
manifestaciones clínicas y el resultado de los reactantes de fase aguda garantizan
una alta sensibilidad y especificidad para discriminar entre infección bacteriana o
viral. (1)
En todo niño con sospecha clínica de infección del SNC debe realizarse una
punción lumbar para estudio del L.C.R a menos que exista alguna
contraindicación.
Contraindicaciones absolutas de la punción lumbar:
Déficit neurológico focal.
Signos de hipertensión endocraneana.
Trastorno de la coagulación activo.
Compromiso cardio-respiratorio.
La sospecha de HTE importante (realizar fondo de ojo) debe diferir la punción
lumbar (riesgo de herniación cerebral) y realizar tomografía axial computarizada
(T.A.C). De identificar lesión ocupante de espacio, desplazamiento de la línea
media, borramiento de los surcos, borramiento de las cisternas de la base o
hemorragia no realizar la punción pero si debe iniciarse el tratamiento
antimicrobiano inmediatamente. Una T.A.C normal no excluye totalmente la HTE.
Por otra parte la presencia de convulsiones de corta duración no niega la
realización de la punción lumbar en niños con sospecha de infección del SNC, se
sugiere esperar al menos 30 minutos después que ceda. En caso de estatus
convulsivo debe diferirse por su asociación a incrementos importantes en la
presión intracraneal.
El estudio citoquímico del L.C.R debe incluir: Presión de apertura, aspecto y
coloración, conteo de células, diferencial (predominio), concentración de glucosa y
proteínas (cuantitativa y cualitativa). Estos resultados del citoquímico deben
interpretarse en relación con la edad del paciente.
Tabla 3. Características y valores de referencia en L.C.R.
Aspecto Transparente
Color incoloro
Presión Lactantes: 4 - 15 cm H2O
Niños: 7 - 18 cmH2O
Células 0 - 5 x mm3
Pandy negativo
Proteínas 0,15 – 0,45 g/ L
Glucosa 2,2 – 4,4 mmol/L (mínimo 1/2 glicemia)
Un L.C.R obtenido de una punción traumática no debe ser utilizado para
decisiones clínicas. Se sugiere repetir el estudio para definir la conducta a seguir
y la decisión de si el paciente ingresa en Sala de Hospitalización o en la UTIP
depende de su estado clínico en el momento que es valorado y la presencia de
signos de gravedad.
La glucosa sérica debe determinarse en paralelo a la glucorraquia para comprobar
la proporción habitual (Glucorraquia normal = ½ Glucosa sérica). Un índice de
Glucosa sérica – glucorraquia de 0.4 o menos es 80% sensible y 98% específico
de infección bacteriana del SNC. (2)
El aspecto, color y presión de apertura del L.C.R no deben ser tomados por
separado para identificar infección bacteriana o viral del SNC por su baja
especificidad. Sin embargo se describe que en las infecciones bacterianas la
presión se encuentra alta (por encima de 20 - 50 cms. de H2O), el aspecto es
turbio o francamente purulento en relación con el número de leucocitos, hematíes,
bacterias y cantidad de proteínas presentes.
Por el contrario la meningoencefalitis por enterovirus suele mostrar un L.C.R con
presión de apertura inferior a 20 cms. de H2O y aspecto claro aunque en
dependencia del número de leucocitos presentes y el virus implicado puede
cambiar su aspecto.
Es conveniente señalar que un signo clínico a favor del diagnóstico de infección
viral del SNC es la disminución o desaparición de la cefalea en niños mayores con
meningoencefalitis por enterovirus inmediatamente después de la extracción del
LCR por la punción lumbar. No debe ser tomado aisladamente para discriminar
entre infección viral o bacteriana por su baja sensibilidad
La meningoencefalitis bacteriana se caracteriza por pleocitocis del L.C.R con
valores de leucocitos por encima de 1000 x mm 3 con predominio de
polimorfonucleares. La glucorraquia corresponde a menos de la mitad de la
glicemia y la proteinorraquia muestra valores elevados.
Un conteo de células bajo en el L.C.R de un paciente con sospecha de infección
bacteriana del SNC plantea un pronóstico desfavorable.(3)
La determinación de las concentraciones de ácido láctico en el L.C.R permite
identificar infección bacteriana del SNC. Los valores por encima de 4.2 mmol/L
tienen un valor predictivo positivo de meningoencefalitis bacteriana superior al
97%. La limitación en la disponibilidad de esta investigación impide su utilización.
No debe ser considerada como imprescindible en la evaluación del L.C.R y mucho
menos en la decisión terapéutica.
La meningoencefalitis viral se caracteriza por pleocitocis del L.C.R con valores de
leucocitos menores a la infección bacteriana, 50 – 500 x mm3 con predominio de
linfocitos (puede existir predominio inicialmente de polimorfonucleares). La
glucorraquia y proteinorraquia son frecuentemente normales o puede existir un
ligero incremento de las proteínas.(7)
Se han descrito meningoencefalitis virales por enterovirus Echo y Coxsackie con
celularidad superior a 1000 x mm 3
Encefalitis.
Las alteraciones ligeras o moderadas del L.C.R caracterizan a las encefalitis
infecciosas. Aunque el estudio citoquímico del L.C.R puede ser totalmente normal
la mayoría de los pacientes tienen conteo de leucocitos elevados 50 – 200 x mm3
frecuentemente a predominio de linfocitos, proteínas elevadas y glucorraquia
normal.
La encefalitis por HSV y otras causas de encefalitis necrotizante pueden mostrar
presencia de hematíes en el L.C.R y cambios mayores en el número de leucocitos
y proteinorraquia. (3)
La valoración por complementarios de laboratorio (hematología) en un paciente
con sospecha de infección del SNC incluye también la determinación de los
reactantes de fase aguda: Hemograma con diferencial, velocidad de
sedimentación globular, proteína C reactiva y actualmente donde se encuentre
disponible las concentraciones de procalcitonina.
La Meningoencefalitis bacteriana se acompaña de leucocitosis en mayor o menor
cuantía y desviación izquierda en el hemograma con diferencial así como cifras de
hemoglobina variables con tendencia a estar por debajo del valor normal. La
velocidad de sedimentación se incrementa habitualmente hasta alcanzar valores
muy elevados en ocasiones. Por otra parte la proteína C reactiva positiva y con
valores elevados añade sensibilidad diagnóstica a la infección bacteriana sin llegar
a ser una prueba diagnóstica por separado.
Procalcitonina sérica ha sido estudiada ampliamente en la sepsis como marcador
precoz de etiología bacteriana. En estudios realizados en pacientes pediátricos
con infección bacteriana del SNC existen resultados favorables en virtud de su
sensibilidad y especificidad. Hasta el momento su determinación en laboratorios
clínicos esta limitada.
Las infecciones virales (enterovirus) del SNC cursan generalmente con reactantes
de fase aguda entre valores normales.
Otras pruebas de laboratorio.
Los estudios de hemoquímica y coagulograma son imprescindibles en la
evaluación general del paciente e identificación de complicaciones.
Es imprescindible realizar ionograma y gasometría. El estudio de los electrolitos
séricos permite identificar la hiponatremia que acompaña a la secresión
inadecuada de hormona antidiurética como complicación de la meningoencefalitis
bacteriana, aunque la hiponatremia se observa en menos de la mitad de los casos.
Diagnóstico Microbiológico
En el caso de las meningitis bacterianas el diagnóstico microbiológico se realiza
por examen microscópico, cultivo, detección de antígenos específicos o reacción
en cadena de la polimerasa (P. C.R.) en el LCR. Siempre deben realizarse
paralelamente hemocultivos.
Tinción de Gram del LCR
La observación de microorganismos mediante esta tinción posee un valor
inestimable para orientar el diagnóstico.
Tiene una sensibilidad entre el 50 y 90% y es útil para iniciar el tratamiento con
antibióticos especialmente cuando no se dispone de cultivos. Según estudios
realizados en otros países la tinción de Gram es positiva en el 90% de los
pacientes con meningitis por neumococo, 80% en niños con meningitis por
meningococo, la mitad de los pacientes con meningitis por bacilos gran negativos
y un tercio de los pacientes con meningitis por listeria monocytogenes.
Esta prueba debe realizarse siempre del sedimento obtenido tras centrifugación
que aumenta hasta 100 veces su sensibilidad comparada con las muestras no
centrifugadas.
Cultivo del LCR
Es el método diagnóstico de referencia, y permite realizar posteriormente estudio
de sensibilidad y de tipificación. Su principal inconveniente es la baja positividad
cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previo. Debido al tipo de
bacterias implicadas, deben emplearse medios enriquecidos como el agar sangre
y el agar chocolate. Las placas se incubarán a 35-370 C en atmósfera aerobia
enriquecida con 5% de CO2. En aquellos líquidos con recuentos celulares muy
elevados puede ser útil su inoculación en un medio líquido de lectura
automatizada como el empleado para hemocultivo. El cultivo puede ser negativo
en aquellos niños que reciben terapéutica antimicrobiana antes del examen del
LCR, menos del 60% de los casos contra el 97% de los pacientes que no
recibieron antibióticos antes del estudio del LCR. Por ejemplo en el caso del
meningococo la esterilización del LCR comienza a las 2 horas de recibir
tratamiento con cefalosporinas de 3ra generación, en el caso del neumococo esta
esterilización ocurre a las 4 horas con la misma terapéutica.(4)
Pruebas de detección de antígenos bacterianos en el LCR (Neumococo,
estreptococo del grupo B, hemophyllus, meningococo)
Aunque muchos autores recomiendan la realización de pruebas de látex para la
detección de antígenos bacterianos cuando se han administrado antibióticos
previos a la punción lumbar, la especificidad y sensibilidad no son altas. Pueden
detectarse bacterias que no se aíslan en los cultivos. Se pueden realizar en pocos
minutos y su simplicidad hace de ellas una técnica al alcance de cualquier
laboratorio. (5)
PCR en tiempo real.
La introducción de las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos constituye un
gran avance.
Las mayores ventajas son la simplificación máxima del procedimiento, la rapidez
con que se obtienen los resultados, y su buena sensibilidad, que no disminuye
significativamente con la administración previa de antibióticos. Los principales
inconvenientes son la necesidad de personal específicamente entrenado, la falta
de estandarización de los protocolos y el coste elevado. Por ello, las técnicas
genómicas aun no pueden sustituir al cultivo como método de referencia.
Para el diagnostico microbiológico de las meningitis virales, el aislamiento viral
en el LCR tiene un bajo rendimiento ya que el número de viriones en esta muestra
suele ser bastante bajo constituyendo el cultivo del LCR un medio poco adecuado
para la conservación de la infectividad, especialmente para virus envueltos como
son los herpesvirus.
El diagnostico se realiza fundamentalmente con técnicas de detección directa,
amplificación genómica del DNA viral basados en PCR a tiempo real en muestras
de LCR y heces fecales, esta ultima ademas en caso de sospecha clínica de
infección por enterovirus.
Existen en la actualidad métodos múltiples capaces de detectar en una sola
prueba todos los herpesvirus de interés clínico, tanto en formato de PCR anidada
con resolución mediante electroforesis en gel, como en formato de PCR simple
seguido de hibridación en placa.
La PCR para los herpes virus tiene una sensibilidad de no menos de 91% y una
alta especificidad, permaneciendo positiva hasta cinco a siete días después de
iniciada la sintomatología y/o tratamiento.
Pruebas serológicas.
El diagnóstico de las infecciones agudas mediante detección de IgM por técnicas
serológicas puede ser de utilidad en las encefalitis por varicela y por arbovirus.(6)
Los inconvenientes de las técnicas serológicas para el diagnostico de las
meningitis virales radican en que los Anticuerpos son detectables una semana
después de la infección, no siendo específicos ya que pueden obedecer a una
infección previa o a una reactivación,. Existen falsos positivos o falsos negativos,
encontrándose problemas al momento de interpretar los resultados.
La demostración de la producción intratecal de IgG es el método de elección para
el diagnóstico de la panencefalitis esclerosante subaguda y puede ser de utilidad
como complemento a las técnicas de detección directa de VHS y VVZ
Estudios por imagen.
Los estudios por imagen con suficiente resolución que permitan evaluar un
paciente con infección del SNC son la T.A.C y la resonancia magnética por
imagen (R.M.I).
En relación con las meningoencefalitis bacterianas y virales causadas por
enterovirus son indicados para el diagnóstico de complicaciones y su seguimiento
así como para el diagnóstico diferencial. No son diagnósticas de
meningoencefalitis.
La T.A.C y la R.M.I son estudios realizados frecuentemente en niños con síndrome
neurológico agudo incluso preceden a otras investigaciones en ocasiones, sin
embargo rara vez muestran alteraciones en el comienzo de una encefalitis. La
R.M.I es mucho más sensible y específica para detectar cambios agudos pero
tiene importantes limitaciones en pacientes inestables, pequeños que requieran
sedación y es más rápido y fácil en nuestro medio obtener una T.A.C.
En la encefalitis por HSV (7)la afectación uni o bilateral del lóbulo temporal
(patognomónico pero tardío) es el hallazgo más común pero puede aparecer
afectación de áreas contiguas o distantes. En la T.A.C pueden verse lesiones
hiperdensas (hemorragia) o hipodensas (edema) en región fronto-basal y
temporal. La R.M.I es positiva en más del 90% de los pacientes (con RT.PCR
positiva para HSV) y muestra lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR.
Diagnóstico por Neurofisiología.
Electroencefalograma (E.E.G)
El E.E.G en las infecciones bacterianas del SNC es utilizado para el diagnóstico y
seguimiento de algunas complicaciones.
El E.E.G es un indicador sensible de disfunción cerebral y puede demostrar
participación cerebral en estadios precoces de la encefalitis. Permite detectar
actividad convulsiva y localizar la región implicada en la encefalitis (distinguir
encefalitis focalizada de encefalopatía generalizada). No permite discriminar desde
el punto de vista etiológico. El E.E.G tiene valor pronóstico en la encefalitis cuando
aparecen signos de mejoría progresiva en la actividad eléctrica.
La encefalitis por HSV presenta un E.E.G con descargas epileptiformes
periódicas lateralizadas del lóbulo temporal a onda lenta.
Cuando se compara el E.E.G con la T.A.C el primero es más sensible en detectar
encefalitis focal al momento de la presentación.
Diagnóstico Histológico
Biopsia cerebral.
La biopsia cerebral para diagnóstico de encefalitis es raramente utilizada y no se
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V. TRATAMIENTO.
V.I. Tratamiento preventivo:
Vacunas antineumocóccicas:
1. Vacunas basadas en polisacáridos capsulares: La FDA de EEUU licenció en
1982 una vacuna elaborada con polisacáridos de la pared que incluyó 23
serotipos( ST) (23-Valente): 1, 2,3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B,
17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 22F,23F. Esta vacuna cubre más del 80% de los ST
que causan enfermedad neumocócica invasora (ENI) en los países
latinoamericanos. Se caracteriza por:
a) estimular solo respuesta humoral, no siendo eficaz en niños < de 2 años
por su inmadurez fisiológica para elaborar estos Ac
b) generar Ac de breve duración, < a 5 años;
c) no erradicar S. pneumoniae de fauces;
d) no se puede indicar más de 2 dosis a lo largo de la vida.
Grupos de riesgo que deben recibir esta vacuna:
asplenia, diabetes mellitus, inmunodeficiencias, incluso VIH, enfermedad cardíaca
y pulmonar crónica, asma tratado con altas dosis de corticoides, anemia
drepanocítica, pérdida de LCR, procedimiento neurológico, insuficiencia renal
crónica, síndrome nefrótico, neoplasias tratadas con inmunosupresores o
radioterapia, transplantes, implante coclear.
2. Vacunas conjugadas: Se desarrollaron 3 conjugados:
A. Vacuna Conjugada Neumocóccica heptavalente (VCN-7V) De 7 Serotipos:
4, 6B, 9V, 14,18C, 19F, 23F (7-V), conjugada a una proteína transportadora, la
CRM 197 (Prevenar® de Pfizer)
B. Vacuna Conjugada Neumocóccica Decavalente (VCN-10V) De 10 ST:
incorpora a la anterior los ST 1, 5 y 7F. El ST 18C (10-V) es conjugado al toxoide
tetánico, el 19Fal toxoide diftérico y los 8 restantes a la proteína D del H.
influenzae no tipificable(Synflorix® de GSK).
C. Vacuna Conjugada Neumocóccica Trecevalente (VCN-13V) Contiene 13 ST:
Incorpora a las anteriores los ST 3, 6A y 19ª (13-V), también conjugada a la
proteína CRM 197: Prevenar 13® de Pfizer
La vacuna de 10 ST posee el potencial beneficio de ampliar su cobertura contra la
otitis media aguda por H. influenzae no tipificable (HiNT), al contener como
proteína transportadora membrana externa de este germen. La VCN-13V ha sido
elaborada con el mismo carrier utilizado en VCN-7V, lo que aseguraría una
correlación inmunológica entre los ST compartidos. Además, extiende la cobertura
contra el ST 19A, que presenta un clon multirresistentes a los antibióticos, e
incrementó su frecuencia en el mundo; y el ST 3 que se ha aislado con frecuencia
creciente del fluido del oído medio en niños con OMA purulenta.
Esquema y dosis: Deben administrarse 3 dosis: 2º, 4º y 6º mes y una dosis de
refuerzo entre los 12-15 meses.
Vacuna antimeningocóccica [VA-MENGOC-BC] contra los grupos séricos B y C
al cumplir los tres meses de edad (primera dosis) y a los 5 meses (segunda dosis).
Los niños no vacunados y los contactos íntimos >2 años expuestos a
meningococos A, C, Y o W-135 deben recibir la vacuna antimeningocóccica
cuadrivalente (A/C/Y/W-135).
Vacuna antihaemóphilus tipo b combinada hoy con la DPT y HB
(Pentavalente).
Se indica a los 2-4 y 6 meses de edad, con un refuerzo a los 18 meses.
Es recomendada a otros grupos como:
Adultos con anemia drepanocítica, Pacientes con esplenectomía previa,
Pacientes VIH positivos.
V. II. Quimioprofilaxis
Para los contactos de pacientes de meningitis por H. influenzae b
Fármaco Edad del contacto Dosis Vía Rifampicina Menores de un mes
De un mes a dos años Adultos
10mg/kg /24 h por 4 días 20 mg/kg/ 24 h por 4 días 600 mg cada 24h por 4 días
oral
Para los contactos de pacientes de meningitis por N. meningitidis.
Fármaco Edad del contacto Dosis Vía Rifampicina Menores de 1 mes
De un 1 a dos años Adultos
10mg/kg /24 h por 4 días 20 mg/kg/ 24 h por 4 días 600 mg cada 24h por 4 días
oral
Ceftriaxona ≤12 años ≥12 años
125 mg dosis única 250 mg dosis única
IM
Ciprofloxacina ≥18 años 500mg dosis única oral
V.III. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO INICIAL.
La meningitis bacteriana constituye una urgencia médica que requiere tratamiento
inmediato. Antes de que se contara con antimicrobianos la mortalidad en estos
pacientes era prácticamente absoluta, pero con su empleo, actualmente oscila
entre 5 y 30 %.
La elección del tratamiento antimicrobiano inicial depende de la edad del paciente,
de los factores de riesgo a los que se encuentra expuesto, la epidemiología, los
patrones de susceptibilidad antimicrobiana de los agentes etiológicos más
frecuentes y del conocimiento acerca de la penetración del antibiótico en cuestión
en el líquido cefalorraquídeo (LCR), así como de su toxicidad. En relación con este
último aspecto se sugiere que las concentraciones del antibiótico en el LCR
deben ser 10 veces superior a las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) que
se requieren para resolver una enfermedad extra-meníngea por el mismo agente
etiológico.
Tratamiento empírico inicial con amplia cobertura según la edad del paciente, y
posteriormente hacer ajustes teniendo en cuenta el microorganismo identificado y
el antibiograma.
Tratamiento empírico inicial desde el nacimiento al mes de edad
Cefotaxima +Ampicillina - Con estos antibióticos se busca cubrir los gérmenes
que con mayor frecuencia causan meningitis en este grupo de edad
(Streptococcus agalactiae o Streptococcus ß-hemolítico Grupo B, enterobacterias
y Listeria monocytogenes).
Si se identificaran enterobacterias: Cefotaxima +Aminoglucósidos (gentamicina o
amikacina), con 21 días de duración. Si aparecieran complicaciones se sugiere
extender el tratamiento hasta 28 días.
Si se identificaran Streptococcus del grupo B o por L. monocytogenes: Ampicilina
se considera el tratamiento de primera elección con o sin aminoglucósidos,
durante 14 días para el Streptococcus del grupo B y 21 días para la L.
monocytogenes.
Tratamiento de la meningitis bacteriana en menores de un mes:
Antibiótico Edad y dosis
Penicilina ≤7 días de edad: 250,000 a 450,000 U/kg por día (IV) divido c/8 horas
>7 días de edad: 450,000 a 500,000 U/kg por día (IV) divido c/6 horas
Ampicilina RN˂ 8días: 200 300 mg/Kg/día cada 8 horas RN ≥
8días :300 a 400 mg/Kg/días cada 6 a 8 horas
Amikacina RN˂ 8días: 7.5mg/Kg/dosis cada 12 horas
RN ≥ 8días :7.5mg/Kg/días cada 8 horas
Cefotaxima RN˂ 8 días: 100mg/kg/días cada 12 horas
RN ≥ 8días: 150mg/Kg/día cada 8 horas
Ceftriaxona RN˂ 30 días:75 a 100mg/kg/días cada 12 horas
Ceftazidima RN˂ 8 días: 100 a150 mg/kg/días cada 12 horas
RN ≥ 8días: 150mg/Kg/día cada 8 horas
La ceftriaxona no está indicada en recién nacidos porque se une a la albúmina,
transportadora de bilirrubina, y podría desencadenar kernicterus en neonatos con
hiberbilirrubinamia. También es conveniente evitar su uso en neonatos que estén
recibiendo tratamiento con soluciones que contienen calcio, pues existe alto
riesgo, incluso de muerte, por precipitación de sales de calcio con Ceftriaxona, en
el pulmón y riñón. En los lactantes mayores de un mes se puede utilizar sin estos
riesgos.
Tratamiento empírico inicial a partir del mes de edad
Ceftriaxona (150 mg /Kg/día) o Cefotaxima 300 mg/Kg/día), más Vancomicina
(60 mg/kg/día). Durante 10 a 14 días.
La resistencia antimicrobiana a S. pneumoniae a penicilina incluso a
cefalosporinas es un problema creciente en todo el mundo.
Para la penicilina se considera como resistente a todo aislamiento proveniente de
una enfermedad meníngea, para el que se demuestre una CMI de 0,125
mg/mL para esta droga. Sin embargo, para los aislamientos recuperados de
procesos extra-meníngeos, los valores de corte son superiores: (susceptibilidad
disminuida a la penicilina si la CMI es de 4 mg/mL y resistente si es 8 mg/mL)
porque la concentración de la penicilina en el suero o los tejidos pulmonares, tras
dosis elevadas administradas por vía endovenosa, superan las CMI de las cepas
resistentes de S. pneumoniae a diferencia de lo que ocurre en la meningitis u otitis
media donde la concentración de los antibióticos es escasa y la resistencia es
paralela al fracaso clínico Es evidente entonces, la necesidad de conocer el
diagnóstico clínico para hacer una interpretación correcta de la prueba de
susceptibilidad antimicrobiana.
Se impone la vigilancia sostenida de los patrones de susceptibilidad, por el método
de la CMI, de los aislamientos de S. pneumoniae recuperados a lo largo de todo
el país, fundamentalmente frente a ß-lactámicos. En la actualidad los resultados
de esta vigilancia a nivel nacional demuestran una resistencia de sólo un 2%
frente a ceftriaxona y ponen en evidencia una aparente evolución hacia la
resistencia a la penicilina.
Si se confirma el S. pneumoniae y el resultado de la CIM indica que es sensible a
cefalosporinas, se puede retirar la Vancomicina.
En caso de alergia a betalactámicos se sugiere la combinación de Vancomicina y
rifampicina.
Si se identifica el H. influenzae tipo b las cefalosporinas de tercera generación son
la indicación correcta y se debe retirar la Vancomicina.
Si se identifica Neisseria meningitidis (meningococo) el tratamiento de elección es
Ceftriaxona a 100mg/Kg/ día , considerando el resultado de kla vigilancia de esta
infección en Cuba que demuestra que el 20 % de los aislados clínicos son
resistentes a penicilina.
Los casos de meningitis nosocomial por Staphylococcus aureus en pacientes con
pérdida de la integridad anatómica del sistema nervioso central (SNC) (cirugía del
SNC, traumatismos, etc.) se tratan con vancomicina (60 mg/kg/día).Si se
identifican enterobacterias productoras de -lactamasas de espectro extendido
está indicado meronem (120mg/kg/día).
La duración del tratamiento antibiótico es de 7 a 8 días para las meningitis por N.
meningitidis, de 10 a 14 días para S. pneumoniae o H. influenzae tipo b y se debe
extender a 21 días cuando se trata de meningitis por enterobacterias
Meningitis virales.
No existe tratamiento antiviral específico excepto para las causadas por el herpes
simple, la varicela zoster y el citomegalovirus
Herpes simple y varicela zóster 30mg/kg/día divididos en tres subdosis durante 21
días
En neonatos se sugiere una dosis superior: 60mg/Kg/día
Citomegalovirus. Ganciclovir a 6mg/kg/dosis cada 12 horas durante 3 a 4 semanas
siguiendo la función renal, hemoglobina y recuento plaquetario.
Meningitis micótica
El tratamiento de elección es la asociación de Anfotericín B con 5 fluorocitosina. El
fluconazol puede usarse de forma alternativa.
Antifúngicos Dosis
Anfotericín B desoxicolato 0.25–1 mg/kg/día e.v
Anfotericín B complejo lipídico
Anfotericín B liposomal
3–5 mg/kg/día e.v
Fluconazol 6–12 mg/kg/día e.v-v.o
5 fluorocitosina 100-150 mg/kg/día cuatro dosis v.o
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VI. TRATAMIENTO DE SOSTÉN.
La evaluación inicial del paciente incluye el manejo cuidadoso y adecuado del
ABCD. El inicio temprano del tratamiento acertado en las infecciones del SNC es
prioritario, el retardo del mismo se asocia con un incremento del riesgo de
secuelas neurológicas así como de la letalidad.
Las medidas terapéuticas deben iniciarse inmediatamente y consisten en dos
pilares importantes:
Medidas adyuvantes necesarias para el manejo de la Hipertensión
endocraneana (HTE) y otras complicaciones agudas.
Tratamiento antimicrobiano empírico establecido según grupo de edades.
MEDIDAS TERAPEUTICAS ADYUVANTES
El tratamiento de sostén en unidades de atención al grave esta encaminado a
mantener la estabilidad hemodinámica, proporcionar adecuada oxigenación
prevenir la hipoglicemia e hiponatremia así como otras alteraciones
hidroelectrolíticas y disminuir la HTE. De igual manera debe evitarse la restricción
de líquidos así como el uso de soluciones hipotónicas con la finalidad de evitar
una disminución de la perfusión cerebral. La nutrición adecuada y precoz es vital
en estos pacientes así como la prevención de ulceras de stress y decúbito.
Posición optimizada: Actualmente se recomienda Fowler 15-30 o en caso de
inestabilidad hemodinámica la posición horizontal. La cabeza en posición
central para evitar la compresión de las venas yugulares.
Se recomienda la monitorización continua de la frecuencia cardiaca, tensión
arterial, frecuencia respiratoria, oximetría de pulso, capnografía si esta
ventilado así como del estado neurológico.
Evitar estímulos intensos que originen picos de incrementos de la presión
intracraneal durante la realización de procederes invasivos. Sedoanalgesia y
relajación: La agitación y el dolor incrementan dos o tres veces el gasto
metabólico cerebral, lo que puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral y la
presión intracraneal. Una adecuada sedoanalgesia puede ayudar al control de
la HTE.
Asegurar normotermia.
Apoyo respiratorio: Oxigenoterapia: por máscara o tenedor nasal.
Asistencia ventilatoria: La intubación con ventilación mecánica esta indicada :
Glasgow menor o igual a 8 puntos o deterioro progresivo de la
conciencia.
Shock séptico refractario tratamiento con volumen.
Signos de HTE con signos de inestabilidad hemodinámica.
Signos de insuficiencia cardiaca.
Signos de insuficiencia respiratoria aguda o distres respiratorio.
La normoventilación que garantice PCO2 32 -35 mmHg y Saturación de
oxigeno > 95 mmHg es recomendada. Los niveles de PEEP ente 3 – 5 mmHg
son aceptados con la finalidad de mantener la capacidad residual funcional
normal. Si la infección del SNC se asocia con SDRA niveles superiores de
PEEP pueden emplearse con apoyo de aminas vasoactivas que garanticen
una hemodinamia estable.
Apoyo circulatorio: Fluidoterapia, volemia y osmolaridad.
Objetivos: Mantener al paciente euvolemico, hemodinamicamente estable y
con TA que garantice un flujo sanguíneo cerebral adecuado. Volumen/ 800-
1000 ml/ m2/ día. Osmolaridad/ 300- 325 mOsm/l. Na135- 145 mq La
fluidoterapia debe garantizar Htto > 030 con una TAM adecuada para la
edad. Fluidos recomendados:
Solución salina fisiológica 10 -20 ml/Kg teniendo en cuenta la
individualidad de cada caso. La reposición de volumen depende del
escalón de la sepsis en que este el paciente. En presencia de Shock
debe iniciarse la reposición de volumen con bolos de 20 ml/Kg en 5 a
10 minutos, de preferencia cristaloides y de acuerdo a la respuesta
clínica se continuara con bolos similares, en general se requieren de 40
a 60 ml/Kg en la primera hora de reanimación, aunque en ocasiones se
han necesitado hasta 200 ml/Kg en la primera hora. Se recomiendan
iniciar con soluciones cristaloides (Solución Salina 0.9% o Ringer
Lactato).Esta terapéutica, debe ser agresiva y precoz comenzándose
tan pronto como el síndrome sea reconocido, tratándose de canalizar
dos venas periféricas con trocares adecuados para la edad del niño que
garanticen un buen flujo. En menores de 6 años, donde la canalización
venosa periférica es más difícil, de no poderse lograr la misma en 5
minutos debe procederse a la vía intraósea.
Las soluciones hipertónicas son efectivas para disminuir la presión
intracraneal (PIC). Se reporta eficacia similar al Manitol. Recomendable
en pacientes inestables o hiponatremicos. La solución al 3% se
administra de 10 ml / Kg mientras la del 7.5% se emplea de 4 – 6 ml/Kg.
Si la fluidoterapia no logra cifras de TAM adecuadas evaluar uso de
drogas vasoactivas. Recordar que el uso prudente de las mismas se
impone pues la vasoconstricción puede comprometer el flujo sanguíneo
cerebral.
Inotrópicos y drogas vaso activas más empleadas
Inotrópico o agente vasoactivo
Dosis
(µg / Kg / min)
Precauciones
Dobutamina 5 – 15 Vaso dilatación, pero ↑ el GC en el niño
Dopamina 2 -5
5 – 15
>15
No se recomienda actualmente
Arritmia, > RVP
Vasoconstricción
Epinefrina A partir de 0.1 (según efecto deseado)
> VO2, isquemia y según dosis
Vasodilatación o vasoconstricción
Norepinefrina A partir de 0.1 > VO2, isquemia
Amrinona 5 – 10 Arritmia .< RVS
Nitroglicerina (vasodilatador)
3 – 20 ↓RVS
Nitroprusiato
(vasodilatador)
0.5 – 10 ↓ RVS y tóxico
Estas “solo” deben ser usadas en pacientes con una adecuada carga de volumen,
con shock refractario a fluidos. La falta de respuesta a las catecolaminas puede
ser causada por Insuficiencia adrenal.
Diuréticos.
El uso de Manitol reponiendo la diuresis con Solución salina fisiológica
esta indicado ante signos clínicos de hipertensión endocraneana y/o
predominio del patrón cerebral isquémico. Dosis: 0,25 - 0,50 mg/Kg/
dosis en bolos de 10 min. No se justifica ni recomienda su asociación
con otros diuréticos. Rebajar la dosis cuando desaparezcan los
síntomas y signos clínicos de HTE de manera escalonada para evitar
efecto rebote. No recomendable su uso por un periodo mayor de 5 días.
Si los signos clínicos no mejoran en 72 hrs considerar furosemida a 1
mg/ kg/ dosis c/ 4 o 6 hrs. Evaluar complicaciones mediatas.
En caso de evolución crónica (mayor de 10 días), se puede usar
acetazolamida 15 a 30 mg/ kg/ día con vigilancia estricta del equilibrio
acido-básico dada la acidosis metabólica que causa.
Antiinflamatorios:
DEXAMETAZONA: Se debe utilizar en la meningoencefalitis bacterianas
en las primeras 48 hrs, máximo 4 días. Se ha descrito que el mejor
pronóstico se relaciona cuando el esteroide se administra en fases
iniciales y antes de la primera dosis del antimicrobiano. Muy específica
en la MBA por Hib (prevenir las alteraciones auditivas). Se reporta que
disminuye la respuesta inflamatoria en el SNC por lo cual reduce el
edema cerebral y los niveles de PIC. Dosis recomendada: 0.4 a 0.6 mg/
kg/ dosis c/12 hrs o c/6 hrs. Iniciar 50 a 60 min antes del antibiótico. No
se recomienda utilizar: en recièn nacidos, en Neumococo penicilin
resistente y ante la sospecha de meningitis viral, micótica y palúdica.
Si encefaltis post infecciosa o parainfecciosa, de manera específica en
infecciones por VHS. Se recomienda utilizar si: manifestaciones
neuropsiquiátricas, cerebelosas o extrapiramidales, toma de pares
craneales, afasias, trastornos del lenguaje y trastornos motores.
Prednisona 1 a 2 mg/ Kg/ día por un mes. Dexametazona 0.2 a 0.4 mg /
kg/ día por un mes.
En situaciones especiales por convulsiones refractarias, coma severo,
compromiso importante de tallo, manifestaciones extrapiramidales
exageradas se recomienda utilizar Intacglobin a dosis única de 100 a
400 ud/ kg/ dosis EV, durante 5 días, con dosis de refuerzo a los 21
días.
Neuroprotección. Manejo de las convulsiones.
Fenitoína/ dosis de ataque si estatus de 15 a 20 mg/ kg/ dosis sin
sobrepasar 1.5 gr. Mantenimiento 5 a 8 mg/ kg/ día. c/ 6 o 8 hrs.
Fenobarbital/ dosis de ataque si estatus de 10 a 20 mg/ kg/ dosis sin
sobrepasar 600mg. Mantenimiento/ 3 a 6 mg/ kg día c/ 12 hrs
Se debe utilizar como medidas preventivas en niños con EEG con signos
paroxísticos. La duración dependerá de la evolución clínica individual,
mínimo los primeros 7 días (periodo de estado de la infección). Si eventos
convulsivos en el curso de la infección el tratamiento durara entre 2 a 3
meses, la droga antiepiléptica a seleccionar será Carbamazepina o valproato
de Na o Mg según el tipo de crisis. En el niño menor de un año se puede
utilizar el fenobarbital.
Control hematológico: La cifra óptima de hemoglobina para un niño
críticamente enfermo con sepsis severa y/o shock séptico no es conocida. Se
debe corregir la anemia para asegurar un correcto aporte de oxígeno al tejido
cerebral con un hematocrito mayor de 0.34.
Corrección de alteraciones bioquímicas, hidroelectroliticas y gasométricas.
Manejo intensivo de trastornos relacionados con el eje hipotálamo –
hipofisiario.
DIABETES INSIPIDA: En el curso de las infecciones del SNC puede
presentarse la misma de causa central. Su manejo en la fase aguda esta
encaminado a la reposición de volumen y a la terapéutica sustitutiva. . Si el
paciente no esta en shock ni deshidratado puede emplearse la vía oral
siempre que esta sea factible. En caso de deshidratación /shock es
recomendable el empleo de salina fisiológica o ringer lactato 10- 20 ml/kg. La
fluidoterapia y la tonicidad de los líquidos será evaluada con cuidado para
evitar descensos bruscos de niveles de sodio. El tratamiento de sustitución
esta indicado cuando los valores de sodio superan los 145-150 mEq/L. La
Desmopresina es el fármaco de elección, la dosis varia según la clínica y la
vía de administración.
Críticamente enfermo: Vía parenteral (amp 1mg-4g)
SC: 0,025 ug/Kg c/ 12-24 hr. No indicada si existe mala perfusión regional
que comprometa absorción.
EV: 0,025g/Kg. Dosis máxima 1mg/dosis c/ 8- 12hr.
Paciente estabilizado: Via nasal. Requiere 10 veces la dosis EV.
Gotas nasales: 1ml = 0,1mg
Aerosol: 1 insuflación = 10 ug.
SECRECION INADECUADA DE ADH (SIADH) Básicamente el tratamiento
consiste en la restricción hídrica aportando el 50% de necesidades basales y
empleo de diuréticos (furosemida).
SINDROME PIERDE SAL CEREBRAL: Infrecuente en niños pero su
diagnóstico es importante ya que evoluciona rápidamente hacia el shock, la
encefalopatía hiponatremica que conduce a infarto cerebral y muerte. El
tratamiento consiste en la reposición estricta y horaria de sodio y agua
eliminados por la orina. La reposición se aconseja realizarla en un periodo de
12-24hras.
ENCEFALOPATIA HIPONATREMICA: Puede presentarse en el curso de la
SIADH o del Síndrome pierde sal. Constituye una emergencia donde la
reposición rápida de sodio hasta lograr cifras de 120 mEq/L esta indicada. Se
calcula según fórmula: (Na deseado- Na paciente) x 0.6xpeso en KG= Na
MEq/L. La mitad de lo calculado se administra en los primeros 5-10 minutos y
el restante en 2 hras.
MANEJO INTENSIVO DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL INTRACRANEAL.
El Síndrome compartimental intracraneal se produce cuando la presión
intracraneal sobrepasa el punto crítico comprometiendo la presión tisular y la
oxigenación celular iniciando una injuria celular progresiva. La cefalea, el vómito
no precedido de náuseas, las convulsiones, la diplopía, las alteraciones pupilares,
las alteraciones sensoriales con agravamiento de un déficit neurológico focal
preexistente o instauración del mismo suelen presentarse en un paciente con
incremento de la presión intracraneal. La tríada de Cushing caracterizada por
bradicardia, bradipnea e hipertensión arterial es expresión de severidad. El fondo
de ojo suele arrojar la presencia de edema papilar así como hemorragias
retinianas aunque la negatividad del mismo no excluye la posibilidad del síndrome.
En lactantes se han descrito episodios de taquicardias sinusales en sustitución de
la clásica bradicardia, la irritabilidad, el vómito y las convulsiones suelen estar
presentes. En este grupo poblacional el examen de la fontanela cobra un
incuestionable valor y el Signo del sol poniente asociado al aumento del perímetro
cefálico es expresión de hipertensión severa.
Recordar que el tratamiento es individualizado, un tratamiento adecuado en las
primeras horas puede no ser óptimo después. Las cifras de presión intracraneal a
partir de la cual el tratamiento es inminente no están definidas por lo cual el
seguimiento evolutivo de los pacientes es insustituible. La literatura reporta que en
lactantes cifras de PIC> 15mmHg son sugestivas de severidad.
Optimizar medidas terapéuticas encaminadas a garantizar perfusión
cerebral con reducción de la PIC.
Cuando la refractariedad en el control de la hipertensión endocraneana se
impone están indicadas medidas específicas o de segundo nivel:
Hiperventilación leve puntual y transitoria bajo estricta monitorización.del
patrón hemodinámico cerebral.
Coma barbitúrico: debe revertirse luego del control de la PIC por 24 horas.
Tiopental 5 – 10 mg/Kg de ataque con dosis de mantenimiento en infusión
continua 3 – 5 mg/Kg. Requiere apoyo inotropico y monitorización estricta.
Pentobarbital 10 mg/Kg de ataque con dosis de mantenimiento 1 – 2 mg/
Kg con iguales requerimientos que el Tiopental.
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VII. MENINGITIS TUBERCULOSA
Es la forma más grave de tuberculosis (TB) y ocurre con más frecuencia en niños
pequeños, donde produce altas tasas de mortalidad y secuelas invalidantes.
La infección del Sistema Nervioso Central puede adoptar la forma de meningitis en
el 95%, siendo menos frecuentes los tuberculomas (5%) y los abcesos
tuberculosos (<1%) 1,2.
En niños con diseminación hematógena (TB miliar), es frecuente la afectación
meníngea (30 a 50%), por lo que siempre debe realizarse una punción lumbar en
estos pacientes para descartar esta complicación 1,2.
Etiología.
Es producida por bacterias del complejo M. tuberculosis, integrado por cuatro
microorganismos: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microtti, los que se
incluyen, taxonómicamente, en el orden Actinomycetales y en la familia
Mycobacteriaceae 3. En Cuba solo se reporta M. tuberculosis 4.
Epidemiología
Ocurre en el 0,5 a 2% de los casos pediátricos, aunque puede representar del 5 al
10% en menores de 2 años, su incidencia disminuye con la edad a menos de 1%.
La incidencia de meningitis tuberculosa en < 5 años es un indicador de
transmisión en la comunidad; es mas frecuente en países de alta prevalencia y en
población no vacunada con BCG 4,6. La mayoría de los niños entra en contacto
con el M. tuberculosis por exposición a un adulto enfermo en el hogar 1,2,7. En
Cuba no se reporta meningitis tuberculosa en niños desde el año 2002.
Patogenia
Tanto la TB miliar como la meníngea se desarrollan generalmente en los primeros
2 a 6 meses de la infección inicial. Durante la fase del desarrollo del complejo
primario, se producen “siembras” linfohematógenas en diferentes tejidos del
organismo, entre ellos el encéfalo. A partir de esta lesión inicial, que aumenta y se
caseifica, se produce una descarga de bacilos en el espacio subaracnoideo,
donde el exudado resultante inflama las meninges, infiltra los vasos sanguíneos
córticomeníngeos y produce inflamación, obstrucción e infarto de la corteza
cerebral. El tronco encefálico es el sitio más afectado, con disfunción de pares
craneales III, VI y VII. La interferencia que produce el exudado al libre flujo del
líquido céfalo raquídeo (LCR) da lugar a hidrocefalia obstructiva que agrava el
cuadro. La disfunción neurológica puede asociarse a Síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética, que se manifiesta con hiponatremia.
Más raramente, la meningitis TB puede ocurrir muchos años después de la
infección inicial, por ruptura de tubérculos subependimarios 1,7.
Cuadro Clínico
La presentación clínica puede ser insidiosa, aunque en los lactantes y niños
pequeños puede ser aguda, de pocos días entre el inicio de la enfermedad y la
aparición del coma. Cuando se presenta de forma insidiosa, se describen tres
fases o estadíos 1,7:
I- Estadío de 1-2 semanas de manifestaciones generales, inespecíficas:
fiebre persistente de bajo grado, malestar, anorexia, pérdida de peso,
irritabilidad, nauseas, trastornos inespecíficos de conducta. En niños
pequeños pueden retroceder habilidades del desarrollo psicomotor. No
hay manifestaciones neurológicas generales ni de focalización.
II- Estadío que aparece de forma más brusca con manifestaciones
meníngeas y de hipertensión endocraneana: cefalea, fotofobia, rigidez
de nuca, hiperreflexia tendinosa, confusión o letargia, y/o parálisis de
pares craneales (mas frecuente el VI par, con parálisis del recto lateral).
III- Estadío de manifestaciones neurológicas francas: coma, convulsiones,
pueden aparecer movimientos anormales: coreoatetosis, paresias o
parálisis de una o mas extremidades. Progresivamente aparece postura
de descerebración o decorticación, opistótonos, y la muerte. Los
pacientes con tuberculomas o abscesos tuberculosos, pueden presentar
signos de focalización. Si se produce toma medular puede desarrollarse
bloqueo espinal agudo o un síndrome similar a la mielitis transversa.
En niños que concomita una TB miliar puede añadirse hepatosplenomegalia,
adenopatías, lesiones cutáneas y en el fondo de ojo 7.
El tuberculoma se manifiesta como una lesión expansiva, generalmente
infratentorial. Puede aparecer también durante el tratamiento de la meningitis TB 8.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, sobre todo cuando existe
un contacto reciente con un enfermo. Debe realizarse lo antes posible, ya que la
demora en iniciar tratamiento ensombrece el pronóstico.
Es imprescindible el estudio del LCR que muestra moderada linfocitosis (100 -500
células), con glucosa baja y elevación importante de las proteínas. Debe
obtenerse entre 5 a 10 ml de LCR para el estudio bacteriológico, con 30% de
positividad al examen directo y entre 30-50% en el cultivo 1.
La determinación de adenosín deaminasa (ADA) en LCR es una forma de
demostrar activación linfocitaria, sugiere TB en valores superiores a 9 unidades
internacionales 3.
Deben obtenerse otras muestras para estudio microbiológico: contenidos gástricos
en ayunas, orina y otros fluidos si proceden (pleural, o peritoneal), con menor
frecuencia de líquido obtenido por punción cisternal o ventricular 3.
Al ser formas de TB paubacilares, con poca positividad al cultivo, las técnicas de
amplificación genética, reacción en cadena de polimerasa (PCR) pueden ayudar
en el diagnóstico 3,9.
El laboratorio muestra anemia, eritrosedimentación muy acelerada e hiponatremia.
La Radiología de tórax muestra anomalías hasta en el 50% de los enfermos:
adenopatías hiliares, infiltrados, o un patrón miliar 7.
La Tomografía axial computarizada (TAC) revela inflamación de la cisterna basal,
hidrocefalia, afectación meníngea y anomalías parenquimatosas tales como
tuberculomas e infarto cerebral.
La Resonancia magnética nuclear (RMN) define lesiones de los ganglios basales,
cerebro medio y tronco encefálico.
La TAC y la RMN pueden ser normales en el estadío inicial.
La prueba de mantoux es anérgica hasta en el 50% de los pacientes.
Tratamiento
Los niños con sospecha o confirmación de meningitis tuberculosa deben estar
hospitalizados e iniciar un esquema de tratamiento con las 4 drogas de primera
línea a dosis tope, durante la primera fase de dos meses, dada la gravedad de
esta afección. La OMS, 2007, señala que algunos autores prefieren la
estreptomicina en la primera fase, en vez del etambutol, por su mejor penetración
en el LCR 10.
La fase de continuación con dos drogas debe prolongarse durante 10 meses. En
casos de tuberculosis resistente a drogas se recomienda el uso de quinolonas 11.
Los esteroides se recomiendan para disminuir el daño tisular, la mortalidad y las
secuelas invalidantes. Se recomienda la prednisona en dosis de 1 a 2 mg/kg/día
por 4 semanas y retirar gradualmente en 2 semanas 7.
En casos necesarios, debe hacerse derivación ventriculoperitoneal para el manejo
de la hidrocefalia 8.
Tabla 1. Drogas y dosis utilizadas según fases. OMS 2010 11.
* En la primera fase de las meningitis TB
Evolución y pronóstico
La meningitis tuberculosa tiene alta mortalidad y secuelas importantes, en
particular en las fases II y III.
1ra fase: diaria por 60 dosis
Droga Presentación
Dosis
Diaria Máxima
Isoniacida (H) Tab. 150 mg 10 mg/kg (10 a 15 mg/kg) 300mg
Rifampicina (R) Cap. 300 mg 15 mg/kg (10 a 20 mg/kg) 600 mg
Pirazinamida (Z) Tab. 500 mg 35 mg/kg (30 a 40 mg/kg) 1,5 -2 gr
Etambutol (E) Tab. 250 mg 20 mg/kg (15 a 25 mg/kg) 2,5 gr
Estreptomicina (S)* Bbo 1 gramo 15 mg/kg (12 a 18 mg/kg) 1 gr
2da fase intermitente, 2 veces por semana
Isoniacida (H) Tab. 150 mg 15 mg/kg (10-18 mg/kg) 750mg
Rifampicina (R) Cap. 300 mg 15 mg/kg (15-20 mg/kg) 600 mg
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VIII. SECUELAS DE LAS INFECCIONES DEL SNC.
Las características anatomofuncionales del sistema nervioso central (SNC) le
confieren una gran resistencia frente a la invasión de agentes biológicos; sin
embargo una vez ocurrida la invasión de las leptomeninges y el LCR por
diferentes tipos de gérmenes: bacterias, virus, hongos, rickettsias, protozoos o
parásitos ; estos se diseminan hacia el encéfalo y la médula espinal produciendo
un cuadro de gravedad
extrema; por tanto el
diagnóstico y
tratamiento precoces de
las enfermedades
infecciosas del SNC son
determinantes para el
pronóstico del enfermo,
ya que un tratamiento tardío, incorrecto o insuficiente se traducirá en mortalidad o
secuelas irreversibles.
Existen muchos factores relacionados con la severidad de las infecciones del SNC
y su pronóstico, entre ellos podemos señalar: su ubicación anatómica, en un
espacio óseo sellado que no permite una expansión fácil ante un proceso
inflamatorio difuso lo que contribuye a que el daño neurológico ocurra por efecto
mecánicos(síndromes secundarios a herniaciones); el tipo de agente causante de
la infección, relacionándose a las bacterias con la mayor cantidad de secuelas y
gravedad del proceso; otros factores como la competencia inmunológica del
huésped, la penetración y concentración de los agentes antimicrobianos en el
sistema nervioso, la edad y las dificultades diagnósticas también intervienen en la
evolución de los pacientes con infecciones del sistema nervioso.
Las meningoencefalitis causadas por
virus más frecuentes de la infancia y en
general su evolución y pronóstico,
salvo casos excepcionales, son
favorables. Las raras excepciones
ocurren en los niños más pequeños que
son los más propensos a sufrir secuelas
por la inmadurez y desarrollo incompleto del SNC; aún en estos últimos la
curación sin secuelas es lo más usual. Las bacterianas incluso tratadas suelen
tener un peor pronóstico y un mayor número de secuelas.
Podemos considerar que las complicaciones presentadas durante una
meningoencefalitis van a persistir como una secuela neurológica cuando estas
persisten por un período mayor de 6 meses, pues durante este tiempo las
manifestaciones neurológicas pueden mantenerse secundarias a la respuesta
inflamatoria y desaparecer cuando esta sea resuelta definitivamente.
Las complicaciones que más comúnmente se presentan podemos agruparlas de la
siguiente manera:
1. Compromiso de pares craneales: dentro de estos el más afectado es el
octavo par craneal (vestibulococlear o estatoacústico); Alrededor de 20 a
30% de los pacientes con meningitis bacteriana suelen presentar algún
grado de hipoacusia. Por tanto en pacientes que hayan sufrido una
meningoencefalitis bacteriana estamos obligados a realizar potenciales
evocados auditivos y audiometrías en busca de esta secuela precozmente
pues en niños pequeños de no ser detectadas secundariamente podrían
afectar el desarrollo del lenguaje y en niños ya en edad escolar su
rendimiento académico.
2. Trastornos conductuales: Estos pueden expresarse de diferentes maneras,
como un síndrome hiperquinético, agresividad, apatía, ansiedad,
desinhibición y en el niño mayor puede tener un comportamiento diferente
al pre mórbido.
3. Retraso Mental y trastornos de la esfera cognitiva: El paciente puede
quedar con una afectación global del desarrollo intelectual o puede
presentar alteraciones de determinadas funciones como la memoria, la
atención, la concentración o menos comúnmente otras funciones.
4. Trastornos del Lenguaje: El paciente puede tener un trastorno para la
comprensión del lenguaje (disfasia sensitiva) o para la emisión del mismo
(disfasia motora) o una combinación de ambos (mixta) o simplemente un
retardo en la adquisición del mismo.
5. Alteraciones Motoras :según el sitio de la lesión se puede expresar como
una monoparesia, hemiparesia, paraparesia o plejia si la afectación de los
miembros comprometidos es completa.
6. Epilepsias: En este caso estaríamos frente a una epilepsia sintomática post
infecciosa que puede según el sitio afectado y las características clínicas de
la misma parcial simple(motora, sensitiva, vegetativa), parcial compleja más
comúnmente del lóbulo temporal o frontal o generalizadas desde un inicio;
tanto las parciales simples como las complejas pueden tener generalización
secundaria. Las crisis de comienzo parcial son las más frecuentes ya que
ocurren secundariamente a una lesión establecida como complicación de la
meningoencefalitis. Las complicaciones que más se relacionan con este
tipo de secuela son las trombohemorrágicas (la trombosis de las venas
corticales, tromboflebitis, arteritis necrosante, oclusión de senos venosos
mayores, hemorragia subaracnoidea y necrosis de la corteza cerebral), la
hipertensión intracraneal severa asociada a edema cerebral severo. La
epilepsia es más común en aquellos que presentan alteraciones
neurológicas persistentes y puede ir acompañada de otras alteraciones
como trastornos del lenguaje, retraso mental o alteraciones motoras.
7. Alteraciones sensitivas: pueden presentarse trastornos visuales
expresados por hemi o cuadrantonopsias o existir lesión del nervio óptico
secundaria a la hipertensión intracraneal y/o al propio proceso séptico,
trastornos sensitivos corporales de diferente distribución según área
cerebral dañada
8. Hidrocefalia obstructiva con hipertensión intracraneal asociada:
Secundariamente al proceso séptico especialmente al de origen bacteriano
puede ocurrir la estenosis, más comúnmente del acueducto de Silvio
causando una hidrocefalia obstructiva con dilatación del III ventrículo y de
los ventrículos laterales.
9. Trastornos de la coordinación del movimiento y el equilibrio: Pueden verse
por afectación cerebelosa que ocurre secundaria a infecciones
fundamentalmente virales o pueden ser causados por laberintitis por
infecciones tanto bacterianas como virales
Estas complicaciones se presentan con mayor frecuencia o magnitud según sea
el agente biológico causante de la sepsis del sistema nervioso. Existen
diferentes gérmenes que por la frecuencia con que se presentan o por la
severidad del cuadro que producen deben ser considerados en lo particular.
El Streptococcus pneumoniae ha sido, en orden de frecuencia, el tercer germen
causante de meningitis bacteriana en el niño, tras Neisseria meningitidis y
Haemophilus influenzae; Sin embargo, en los últimos años el desarrollo de
nuevas vacunas frente a N. meningitidis C y H. influenzae ha modificado este
orden de incidencia. Existen factores predisponentes para la infección grave por
neumococo, como la malnutrición, el síndrome nefrótico, la anemia
drepanocítica, la esplenectomía, el déficit del complemento y otras
inmunodeficiencias, además de defectos anatómicos con fístula de líquido
cefalorraquídeo (LCR).
En 1967 se describieron las primeras
cepas de neumococo resistente a
penicilina y en el curso de los años han
ido apareciendo nuevas resistencias, incluso la aparición de cepas resistentes a
las cefalosporinas de tercera generación que han planteado un importante reto
terapéutico. La meningitis neumocócica tiene una mayor morbimortalidad que
otras meningitis bacterianas por lo que el inicio precoz del tratamiento antibiótico y
el uso de corticoides sistémicos disminuye la incidencia de secuelas neurológicas
y la mortalidad de esta meningoencefalitis en niños.
La meningoencefalitis tuberculosa es una infección crónica del sistema nervioso
central (SNC) por el mycobacterium tuberculosis. Es una enfermedad que afecta,
fundamentalmente a niños, entre los 12 meses y los 4 años , siendo la
manifestación más grave y con mayor mortalidad de la tuberculosis (TBC)
extrapulmonar. La infección por el VIH es el principal factor de riesgo para
desarrollarla. Otras condiciones favorecedoras son la diabetes mellitus, el
alcoholismo, las neoplasias, los esteroides y las malas condiciones
socioeconómicas.
Las múltiples lesiones que se producen son secundarias a: un exudado espeso que
se deposita hacia la base del cerebro, a la vasculitis que afecta tanto arterias como
venas de diferentes calibres en sus 3 capas y a las lesiones parenquimatosas
(Tuberculomas, lesiones isquémicas, edema cerebral difuso, abscesos e
hidrocefalia
Los síntomas dependen de la evolución del proceso, predominando los cambios
mentales en las primeras etapas y asociándose confusión, crisis convulsivas,
parálisis de pares craneales (del VI sobre todo) así como otros déficit focales,
pudiendo llegar al coma en estadios más avanzados. Tiene una mortalidad de
aproximadamente el 30% y los sobrevivientes quedan con numerosas y muy
variadas secuelas entre las que se destacan los trastornos mentales: a menudo se
caracterizan por retraso mental y trastornos de la conducta; déficits motores: entre
un 10 % y 25 %, de los casos; Ceguera: por atrofia del nervio óptico; Sordera y toma
de otros pares craneales entre los que se destacan el VI, III y VII; convulsiones;
trastornos hipotalámicos: diabetes insípida, obesidad, hipogonadismo, y retraso del
crecimiento; Hidrocefalia crónica y calcificaciones intracraneales.
La RMN craneal de una meningoencefalitis
tuberculosa muestra una intensa atrofia cerebral,
tanto infra, como supratentorial, con ampliación del
espacio subaracnoideo y marcada pérdida de
parénquima cortical y de sustancia blanca, con zonas de malacia quística que
tienen un predominio frontal izquierdo y en ganglios basales, se objetivan
imágenes de múltiples infartos hemisféricos, de predominio en ganglios basales
y área frontal izquierda, así como zonas de isquemia cerebral de forma
parcheada, hidrocefalia y lesiones de tipo porencefálico.
La encefalitis herpética es una infección grave del sistema nervioso central
hemorrágica y necrotizante, donde generalmente se comprometen ambos
hemisferios cerebrales, especialmente las porciones basales y mediales de los
lóbulos temporales, siguiéndole en frecuencia la afectación de los lóbulos
frontales. Causadas, la mayoría de ellas por el virus herpes simplex tipo 1
predominando en individuos menores de 18 años o en personas seropositivas;
es producida por una transmisión del virus desde un lugar periférico,
reactivándose y viajando vía axonal retrógrada hasta el tejido cerebral. El virus
permanece en un estado latente en los ganglios del nervio trigeminal y por
ciertos factores ambientales u otros mecanismos inmunológicos poco claros
ocurre la reactivación de la infección. Esta encefalitis provoca una rápida muerte
en un 70% de los casos y quedan con graves secuelas neurológicas la mitad de
los sobrevivientes; un 20% de los pacientes sufren leves secuelas y sólo una
pequeña parte de la población afecta (2.5%) recupera completamente la función
cerebral. Las secuelas que más frecuentemente se relacionan con esta severa
infección viral son: los trastornos cognitivos, sobre todo mnésicos; los
trastornos conductuales, incluso trastornos psiquiátricos de base orgánica; las
epilepsias sintomáticas sobre todo del tipo de crisis parciales complejas del
lóbulo temporal o frontal con generalización secundaria
Corte de RMN cerebral que muestra aumento
de intensidad en los lóbulos temporales
incluyendo las formaciones del hipocampo, la
ínsula y el giro parahipocampal, imagen
compatible con encefalitis herpética y
corroborado por biopsia cerebral
Por regla general todas las meningitis por hongos ocurren en pacientes
inmunodeprimidos, aunque tenemos evidencias de infecciones por criptococo en
pacientes inmunocompetentes, al menos en apariencia. La vía de entrada en la
mayoría de los casos es a través de las vías respiratorias superiores, ingresando
en forma de levadura en el alvéolo, allí produce un proceso inflamatorio que puede
ser completamente asintomático o producir síntomas respiratorios leves y el
sistema inmune terminar allí todo el proceso; si esto no ocurre así, pasan a la
circulación sistémica; un defecto en los sistemas celulares permite que los hongos
atraviesen la barrera hematoencefálica. Las infecciones micóticas del sistema
nervioso pueden coexistir o no con la infección en otros órganos blanco en el
organismo. En el caso del criptococo, el riñón es el órgano más frecuentemente
comprometido. En el SNC el criptococo puede comprometer únicamente las
meninges o invadir el parénquima y los vasos sanguíneos produciéndose una
forma de arteritis infecciosa. La gama de manifestaciones clínicas producidas por
una criptococosis que afecte el SNC es muy variada puede expresarse como una
meningoencefalitis de curso crónico, subagudo o menos frecuente agudo, como
una hipertensión endocraneana sin signos focales que puede quedar como
secuela, como signos focales neurológicos, por vasculitis, que puede dejar
secuelas de defecto motor, trastorno sensitivo, visual o expresarse este como una
epilepsia sintomática, también puede dejar como secuela cambios conductuales
incluso manifestaciones psiquiátricas o deterioro de la función cognitiva, la
infección por criptococo del sistema nervioso debe ser pensada para que pueda
ser diagnosticada pues por las diversas formas de presentación que tiene, su
diagnóstico se hace difícil y tanto más tardío se haga y se comience tratamiento
más serán las secuelas y mayor será la mortalidad por esta causa.
Imágenes secundarias a una criptococosis del SNC
Como podemos apreciar son muchos los gérmenes que pueden invadir el SNC,
algunos produciendo cuadros de gran gravedad y en muchas ocasiones con
dificultades para su diagnóstico, poseer un adecuado entrenamiento para
realizar un diagnóstico temprano, que nos permita iniciar un tratamiento precoz
y oportuno es de vital importancia para reducir la mortalidad y secuelas
lamentables que por estas causas aún se producen
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