Area de Gestin Clnica de Psiquiatra y Salud Mental - Hospital Universitario 12 de Octure Secretara! Centro de Actividades A"ulatorias # $% planta - Mdulo & ' ()no'! *1 ++* 2, ,+ Av' Crdoa s-n # 2,./1 Madrid 01e! 2ttp!--333'"adrid'or4-2ospital12octure-psiquiatria5 Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental PSIQUIATRIA Gua Docente de Rotacin PSIQUIATRIADE INTERCONSULTA Y ENLACE Versin Marzo 2013 Gua Docente de Rotacin: Psiquiatra de Interconsulta y nlace! "ersin Mar#o $%&$ 2 AG' de Psiquiatra y Salud Mental( )ospital Uni*ersitario &$ de +ctu,re( Madrid 1.Objetivo del documento ServirdeguayreferenciaparalosresidentesensurotacinporlaInterconsulta.Se plantean los conocimientos y habilidades que se deben adquirir y desarrollar durante el perodo derotacin.Sesealalabibliografarecomendada.Enbaseaestagua,losadjuntos desarrollarn su docencia, y la supervisin del trabajo de los residentes. 2.Informacin prctica del recurso por el que se rotar -Psiquiatra de Interconsulta y Enlace Centro de Actividades Ambulatorias 3 planta mdulo B Hospital Universitario 12 de Octubre Avda de Crdoba s/n- Madrid 28041 Accesos: Metro Hospital 12 de Octubre, Estacin Cercanas RENFE Hospital 12 de Octubre -Tutor de rotacin:oDr. Ricardo Angora Caeco Tfno. 91 779 23 49 / 48 Email: ricardo.angora@salud.madrid.org 3.Objetivos bsicos del dispositivo La psiquiatra de interconsulta y enlace (PIE) es una reconocida subespecialidad psiquitrica, a la par que una supraespecialidad integradora que se encuentra en la interseccin de la medicina, lacirugaylapsiquiatraabordadadesdeunaperspectivabiopsicosocialintegradoraque incluye las siguientes actividades principales: 1.Interconsultaconelenfermodeotrasespecialidades,cuandoessolicitadaporsu mdico (funcin de interconsulta) a fin de mejorar la calidad de la asistencia clnica. El psiquiatra responde a demandas puntuales de los distintos servicios.2.Asesoramiento al profesional sanitario para facilitarle el trabajo clnico, investigador ydocente(funcindeenlace)enlainterseccinentremedicinaypsiquiatra.El psiquiatra se integra dentro de los equipos mdico-quirrgicos, trabajando junto a los staff de manera sistemtica, no a demanda. 3.Investigacin en el mbito psicosomtico a travs de proyectos interdisciplinares que redunden en la mejora de la calidad asistencial. Gua Docente de Rotacin: Psiquiatra de Interconsulta y nlace! "ersin Mar#o $%&$ 3 AG' de Psiquiatra y Salud Mental( )ospital Uni*ersitario &$ de +ctu,re( Madrid 4.Objetivos bsicos de la rotacin del residente Objetivos docentes generales Losobjetivosdocentesabarcanlaconsecucindeconocimientosyaptitudesque permitanllevaracabolasactividadesprincipalesdelaPsiquiatradeInterconsultayEnlace antes mencionadas. DuranteunperiododecuatromeseselMIRdepsiquiatraadquirirprogresiva autonomaenelejerciciodelasmismas,constatadamedianteevaluacincontinuainteractiva, con grado de supervisin paulatinamente decreciente. Objetivos docentes especficos 1. El proceso de Interconsulta: a.Lainterconsultapsiquitrica:Eltrabajodeinterconsultaincluyelaactividad diagnstica, a travs de la evaluacin del estado mental del paciente, la actividad terapetica que se recomienda en cada caso psiquitrico,y la actividad informativa, verbaly escrita en relacinconelmdicosolicitante,ascomoconelenfermoylafamilia,deforma coordinada. b. Perspectivas terico-clnicas: b.1.Laperspectivadelaenfermedad,quepermiteexplicaralgunossndromes clnicoscomoeldeliriumporunaovariaslesionesydisfuncionesorgnicas demostrables. Supone la utilizacin del modelo clnico en Psiquiatra. b.2.Laperspectivadimensional,quepermitecomprenderlaconsistente asociacinencontradaentrerasgosdepersonalidadcomoelneuroticismoy alteraciones mentales como los trastornos adaptativos, o la alexitimia y el patrn de conducta tipo A. b.3.Laperspectivadelasconductasmotivadasdotadasdesentidointencional, como las adicciones y los trastornos de la alimentacin, que intentan conseguir el objetivo de reducir la tensin. Ms ligados a la teora del aprendizaje, constituyen la base de la medicinaconductual, con numerosos programas de la PIE como el tratamiento del dolor crnico o el tabaquismo. b.4.La perspectiva biogrfica, que permite entender la relacin entre antecedentes personalesyfamiliaresexperimentadosyconsecuenciasconductuales sintomticas.Hapermitidoeldesarrollodemodeloscomprensivosdediferentes enfermedades psicosomticas. Gua Docente de Rotacin: Psiquiatra de Interconsulta y nlace! "ersin Mar#o $%&$ 4 AG' de Psiquiatra y Salud Mental( )ospital Uni*ersitario &$ de +ctu,re( Madrid c. Cualidades y actitudes de un buen interconsultor: 1.Disponerdesuficientesconocimientosyhabilidadesbsicasenpsiquiatra, medicina y ciruga. 2.Disponerdeconocimientossuficientesenpsicopatologa,diagnstico diferencialpsiquitrico,psicofarmacologaypsicoterapia,resolucindeproblemas administrativos, economa mdica, geriatra y medicina forense. 3.Conocimientodelasenfermedadespsiquitricasasociadasaenfermedad mdica,atravsdelaexploracinylarevisindelahistoriaclnica,revisindel paciente para diagnstico diferencial y tratamiento adecuados. 4.Evitarconceptostcnicosyjergasespecializadasquepuedenserdifcilesde entender por el mdico no psiquiatra. 5. Accesibilidad, flexibilidad, claridad de ideas, apertura a lo nuevoy capacidad de trabajo en equipo. 6.Capacidadparasaberrecurriraotrasfuentesdeinformacincuandolos problemas clnicos escapen a sus conocimientos y habilidades. d. Procedimiento de actuacin en la interconsulta: Identificacin diagnstica precoz del caso psiquitrico. Identificacindefactoresderiesgodecomorbilidadmdico-psiquitrica: antecedentespersonalespsiquitricos.EnfermedadesqueafectanalSNC, crnicas,incapacitantes,graves,oqueproducendolorCasoscomplejosen virtuddefactoressociodemogrficos,variablesdelaenfermedadmdica, acumulacindesituacionesestresantesyfaltadesoportesociofamiliar,estatus econmico-social bajo, desempleo y edad avanzada; as como mal cumplimiento teraputico previo, y conflictos en la relacin mdico-paciente Intervencin terapetica eficaz del mismo. 2.MotivosdeinterconsultaclasificadossegnMayou(1991)enlossiguientescinco apartados: - Grupo I: complicaciones psiquitricas de los trastornos somticos sean las alteraciones de conductaexplicablespor laexistencia de un delirium o lasreaccionespsicolgicamente comprensibles, normales o no, a la enfermedad somtica. -GrupoII:trastornosmentalesqueconcurrenalazarenpacientesconenfermedades mdicas. -GrupoIII:trastornosmentalesquesepresentanconpredominiodesntomasfsicos, como los trastornos somatoformes. -GrupoIV:complicacionesmdicasdetrastornospsiquitricostalescomolas adicciones y las conductas suicidas. - Grupo V: Trastornos con componente psicosomtico tales como la colitis ulcerosa y el asma. Gua Docente de Rotacin: Psiquiatra de Interconsulta y nlace! "ersin Mar#o $%&$ 5 AG' de Psiquiatra y Salud Mental( )ospital Uni*ersitario &$ de +ctu,re( Madrid En nuestro medio y en la actualidad se confirman en una distribucin similar: 1.Trastornosmentalesasociadosapadecimientosmdicosseadeformacasualo causal, por su elevada prevalencia,porque las enfermedades mdicas producen con frecuenciacomplicacionespsiquitricas,porquelostrastornosmentalescausan complicaciones mdicas, o porque se agravan de forma mutua. 2.Trastornos somatoformes y psicosomticos. 3.Conflictos en las relaciones asistenciales. 4.Valoracin de la competencia de un enfermo. Lossntomasytrastornosabordadossondeformasinttica:DeliriumyDemencia, agresividadyviolencia,Depresinysuicidio,Mana,Catatonaypsicosis,Trastornosde ansiedad,somatizacinysomatomorfos,Trastornosfacticiosysimulacin,trastornosdela conducta alimentaria, el sueo, sexuales y relacionados cos sustancias. 3. Aspectos tico-legales: especialmente de relieve en la interconsulta, conceptos como el consentimiento informadoyel derecho a rechazar tratamiento, as como las excepciones del primero.Abordajedelacapacidaddelpacienteenlatomadedecisionessobrelaatencin sanitaria,laconfidencialidad,tratamientoeingresoinvoluntario,contencinmecnica, decisiones al final de la vida e idoneidad materna. 5.Conocimientos y habilidades a adquirir durante la rotacin 1. Conocimientos Debetenerseencuentamsqueenningunaotrarealainteraccindelosfactores psicolgicos, biolgicos y sociales. Psicopatologa.Conocimientodelapsicopatologa,ydelostrastornospsiquitricos. Conocimientodediferentesherramientasdiagnsticas,declasificacinydediagnsticos. Conocimiento de los modelos explicativos de los trastornos psiquitricos.Debeadquirirconocimientotericodelaspatologasycuadrosmsfrecuentesavalorar enelejerciciodelainterconsulta:Ansiedadencondicionesmedicasgenerales; Afrontamientodelaenfermedad;Deliriumyagitacin;Manifestacionespsiquitricasenlas enfermedadesmedicasyneurolgicas;Depresin;Trastornosporsomatizacin;Factores psicolgicosqueafectancondicionesmedicas;Psicofarmacologaenelpacientesomtico (interacciones);Psicoterapiaenelpacientesomticamenteenfermo;Suicidio;Psico-oncologa; AspectospsiquitricosdelosTransplantes;TrastornosdeConductaAlimentaria;Trastornos Gua Docente de Rotacin: Psiquiatra de Interconsulta y nlace! "ersin Mar#o $%&$ 6 AG' de Psiquiatra y Salud Mental( )ospital Uni*ersitario &$ de +ctu,re( Madrid psiquitricos de las unidades de Cuidados Intensivos; Tratamiento de los trastornos relacionados con el embarazo; Muerte y duelo; Determinacin de la capacidad. Psicofrmacos: Especial relevancia del conocimiento de las interacciones. Conocimiento de la farmacocinticayfarmacodinmica de los psicofrmacos.Indicaciones, efectos secundarios, interacciones,posologa.Conocimientodeestrategiasdepotenciacinfarmacolgica. Utilizacinprogresivamenteautnomadebenzodiacepinasyantidepresivos;ysupervisadade antipsicticos y estabilizadores. ConocimientosdeNeurologaydepatologapsiquitricadeorigenmdicoy farmacolgico. Psicoterapia. Especial relevancia de la Intervencin en Crisis en el manejo de los estreses psicolgicos inherentes a la enfermedad mdica (ansiedad de separacin, miedo al dolor, a la prdida de control y a la muerte, duelo, culpa debido a la dependencia) y a quienes han realizadounatentativaautoltica).PacientesconT.depersonalidadycomorbilidad psiquitrica. Conocimiento de las bases tericasde los diferentesabordajes psicoteraputicos: dinmico,conductual,cognitivo,ysistmico.Manejoindividual,pareja,familiasygrupos. Conocimiento de los enfoques psicoteraputicos de los trastornos adaptativos, los trastornos de ansiedad,psicosomticosylostrastornosafectivos.Aprendizajeenelmanejodelarelacin teraputica en los trastornos de personalidad y los trastornos mentales crnicos Aspectostico-Legales.EspecialrelevanciadelavaloracindelaCompetenciapara aceptarorechazartratamientoysusimplicacionesenelfinaldelavida.Voluntades anticipadas. Consentimientos informados, Protocolos, Guas, Confidencialidad. Historia clnica. Serealizaranalmenos6sesionesclnico-bibliogrficasenelprogramadeInterconsulta sobreconocimientoaadquirirdurantelarotacin,conelobjetivodeafianzarlos conocimientos clave y ms relevantes a adquirir durante la misma. 2. Habilidades Entrevista Elaboracindeunahistoriaclnicapsiquitricacompletayadecuadamenteestructuradaenlos siguientes apartados:1.Motivo de consulta 2.Antecedentes mdicos 3.Hbitos txicos 4.Toma de frmacos 5.Antecedentes psiquitricos personales 6.Antecedentes psiquitricos familiares 7.Historia actual Gua Docente de Rotacin: Psiquiatra de Interconsulta y nlace! "ersin Mar#o $%&$ 7 AG' de Psiquiatra y Salud Mental( )ospital Uni*ersitario &$ de +ctu,re( Madrid 8.Exploracin psicopatolgica 9.Historia biogrfica 10. Valoracin e interpretacin de pruebas complementarias 11. Juicio clnico (utilizacin de los 5 ejes del DSM IV) 12. Plan de tratamiento Sercapazdedesarrollarentrevistasconfinalidaddiagnsticayteraputica.Desarrollarla correcta relacin mdico-paciente (alianza teraputica). Funcindocenteconotrosprofesionales.Conocimientodelasreaccionesemocionalesde los mdicos hacia sus pacientes. Actividad asistencial.

Elresidenterotantedeberrealizarentre30y40primerasvaloracionesdepacientes supervisadas fsicamente por el psiquiatra adjunto responsable. Elresidenterotantedeberrealizarunnmeroaproximadodeunas100atencionesde seguimiento a pacientes ya valorados, con un nivel de responsabilidad progresivo. Es conveniente que previo a esta rotacin haya pasado por Neurologa y Hospitalizacin, y tener experiencia en Urgencias. LaatencinalpacientedeInterconsultacomportaraunesquemadeactuacinque comprende las siguientes fases:-Hablar directamente con el medico que hace la interconsulta;-Revisar la historia clnica actual y la pasada pertinente;-Revisar las pruebas complementarias (Laboratorio; Imgenes: TAC; RM);-Revisar los frmacos que toma el paciente;-Entrevistar y examinar al paciente; -Entrevistar a la familia;-Hablar con personal de la planta;-Contactar con psiquiatra habitual en CSM u otro centro asistencial;-Contactar con trabajadora social en caso necesario;-Formular estrategias diagnosticas;-Formular estrategias de tratamiento;-Redactar informe;-Hablar con el medico responsable respecto al diagnostico psiquitrico;-Seguimiento clnico si es necesario. Gua Docente de Rotacin: Psiquiatra de Interconsulta y nlace! "ersin Mar#o $%&$ 8 AG' de Psiquiatra y Salud Mental( )ospital Uni*ersitario &$ de +ctu,re( Madrid Enfoque diagnstico. Especial relevancia de los Trastornos mentales orgnicos, Trastornos adaptativosydiagnsticosdiferencialesycomorbilidadesCapacidadpararealizar evaluacinpsicomtricaclnica(Afrontamiento,TCA,Impulsividad,Riegodesuicidio, Calgary-depresin,Hamiltondepresin,Young-Mana,HamiltonAnsiedad,Inventariode depresindeBeck)yneuropsicolgicabsica(SCIP).Administracindetestsdescreeningde deterioro cognitivo y de depresin en pacientes ancianos (MMSE, Tes. del reloj, GDS) Realizacin de diagnsticos segn los actuales sistemas de clasificacin. Adquirirhabilidadesenlavaloracindepruebascomplementariasdelaboratorioe imgenes. Criterios de indicacin teraputica: alta o seguimiento. Derivacin a CSM. Capacidad para valorar el traslado a la Unidad de Hospitalizacin Breve. Enfoqueteraputico.Sercapazderealizarunenfoqueteraputicoracional,basadoenlos conocimientosactualeseintegrandoterapiasbiolgicas(psicofrmacos)yabordajes psicoteraputicos.Valoracindeopcionesteraputicas:tratamientofarmacolgico,tratamientopsicoterpico, combinacin de ambos. Trabajo en equipo. Ser capaz de integrar todo lo anterior en el trabajo en equipo: facultativos psiquiatras y de otros servicios, psiclogos, personal de enfermera, trabajadores sociales. 6.Actividades prcticas de inters docenteque se ofertan en la rotacin Programas especiales y proyectos de Investigacin desarrollados en la actualidad: Trastornos de conducta alimentaria: Valoracin previa y posterior a Ciruga de la Obesidad. Proyecto investigacin asociado. Valoracindelaconductasuicidadealtaletalidadenpacienteshospitalizados. Proyecto investigacin asociado. ValoracinPretrasplantecardiaco,heptico,renalypulmonar.Valoracinde donante vivo. Proyecto investigacin asociado. Atencinintegralpsiquitrica-psicolgicaeintegradaenlaUnidad Multidisciplinar de Patologa Mamaria. Proyecto investigacin asociado. Atencinalpacientepsiquitricoenrgimenpenitenciario.Proyecto investigacin asociado. Deteccin precoz de morbilidad en pacientes con Despertar Intraoperatorio. Gua Docente de Rotacin: Psiquiatra de Interconsulta y nlace! "ersin Mar#o $%&$ 9 AG' de Psiquiatra y Salud Mental( )ospital Uni*ersitario &$ de +ctu,re( Madrid DeteccindeComplejidadbio-psico-socialenpacientemdico-quirrgico. Proyecto investigacin asociado. AspectosticosinherentesalaValoracindelaCapacidad.Proyecto investigacin asociado. Neuropsicologa Interconsulta y enlace Psicogeritrico. Sesiones docentes: a. Del programa de Interconsulta de Psiquiatra y Enlace. b. Generalesdelserviciosegnturnodocente(sesionesclnicasdelArea, semanales). 7.Bibliografa recomendada (bsica) TratadodeMedicinaPsicosomtica.(TextooficialdelaAcademyofPsychosomatic Medicine).James L.Levenson. Barcelona-2006-Grupo Ars XXI de comunicacin. Aspectos psiquitricos y psicolgicos de los pacientes mdico-quirrgicos. Manual de formacin de Psiquiatra de Enlace. Fundacin Cabaleiro-Goas.2008 Interconsulta psiquitrica. Rojo Rodes J.E.,Cirera Costa E. Masson-1997. Psiquiatra de Enlace en el Hospital General. N.H.Cassem. Ediciones Diaz de Santos-1994 Coleccin Monografas Psiquiatra de Enlace. Coordinador general: J.E.Rojo Rodes. 2003-Scientific Comunication Management, SL PGINAS WEB DE INTERS 1.PginaWebdelaSociedadEspaoladeMedicinaPsicosomtica(SEMP)www.semp.org.es 2.Pgina Web de la American Psychosomatic Society. www.psychosomatic.org REVISTAS ESPECFICAS: 1.Psychosomatics 2.Psychosomatic Medicine 3.General Hospital Psychiatry 4.Psychiatric Services 5.International Journal of Psychiatry and Medicine 6.Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace Gua Docente de Rotacin: Psiquiatra de Interconsulta y nlace! "ersin Mar#o $%&$ 10 AG' de Psiquiatra y Salud Mental( )ospital Uni*ersitario &$ de +ctu,re( Madrid 8.Bibliografa recomendada (ampliacin) - Howland RH. Thyroid dysfunction in refractary depresin: implications for pathofisiology and treatment. J Clin Psychiatry 1993; 54:47-54 -FavaGA.Affectivedisordersandendocrinedisease:newinsightsfrompsychosomatic studies. Psychosomatics 1994 ; 35:341-353 -GavardJA,LustmanPJ, ClouseRE. Prevalenceofdepressioninadultswithdiabetes:an epidemiological evaluation. Diabetes Care 1993; 16:1167-1178 -MenchonJM,VidalS,CadonerN.Losgrandessndromes.EnRojoRodsJE,Cirera Costa E. Interconsultapsiquitrica. Barcelona: Masson 1997. - Vallejo J. Trastornos depresivos. En: Vallejo J (Ed). Introduccin a la psicopatologay la psiquiatra, 4ed. Masson, Barcelona, 1998. - Chochinov HM. Depresin in cancer patients.The Lancet oncology 2001;2: 499-505.- Spiegel D, Bloom JR. Pain and depresin in patients with cancer. Cancer, 1994; 74;2570-2578 -SeguJ.Enfermedadessistmicas.EnRojoRodsJE,CireraCostaE.Interconsultapsiquitrica. Barcelona: Masson 1997. -DrussandPincus.Longtermriskfactorsforsuicidemortalityafterattempedsuicide-findings of a 14-year follow up study. Acta Psychiatr Scand 2000; 104-117-121. - Conwell Y, Duberstein PR, Caine ED. Risk factors for suicide in later life. Biol Psychiatry 2002;52: 193-204 -SzantoK,PrigersonHG,ReynoldsIIICF.Suicideintheelderly.Clinicalneuroscience Research 2001; 366-376 Gua Docente de Rotacin: Psiquiatra de Interconsulta y nlace! "ersin Mar#o $%&$ 11 AG' de Psiquiatra y Salud Mental( )ospital Uni*ersitario &$ de +ctu,re( Madrid 9.Evaluacin de la rotacin En ficha 1, rellenada segn los criterios de evaluacin consensuados y firmada por el tutor de rotacin, a entregar en Secretara a nombre de vuestro tutor MIR, PIR o EIR. Asimismo, tras concluir la rotacin el residente rellenar la Encuesta de Evaluacin de la Rotacin elaborada por la Comisin de Docencia del Hospital y la enviar al Coordinador de la UDM Salud Mental ( santiago.vega@salud.madrid.org ), para salvaguardar la confidencialidad. Os agradeceramos que cualquiera informacin bsica que echis en falta en vuestra rotacin en esta Gua de Rotacin o propuesta de mejora de la misma nos la comuniquis a travs del buzn de correo de nuestra web: psiquiatria.hdoc@salud.madrid.org a la atencin del Coordinador de la Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental del AGCPSM del Hospital Universitario 12 de Octubre.