Optimizacion en el control glucémico en Nutricion Artificial
Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2...Algoritmo-Control glucémico-Il (Uso de...
Transcript of Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2...Algoritmo-Control glucémico-Il (Uso de...
Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Guía rápida
Algoritmo diagnóstico
Sospecha clínica Poliuria/PolidipsiaAsteniaPérdida de peso Cetonuria
Glucemia ocasional (sin ayuno previo)
200 mg/dl Diagnóstico de DM 2
<110 mg/dla
NORMAL
Cribado Anual Población con factores de riesgo: IMC 30Antecedentes DM en familiares de 1er gradoHTADislipemiaGBA o TAG previa Diabetes gestacional Etnias de alto riesgo (centroamericana, asiática, etc.)
Cribado ocasional cada 3 años en centro de salud Población general 45 años
GLUCEMIA BASAL EN PLASMA VENOSO
Si indicadob
TTOG 75 g glucosa Repetir GB
110–125 mg/dla
GBA
<140 mg/dl 140–199 mg/dl 200 mg/dl
TAG
Repetir TTOG
200 mg/dl
110–125 mg/dla
DIABETES
126 mg/dl
Repetir GB
126 mg/dl
a CriteriosOMS/FID2006.b Indicadosi:sospechadediabetesconglucemiasbasalesnormalesyenalgunoscasosdepacientesconGBArepetidas,sobretodoenpoblación
mayorymujeres.TTOG:Testdetoleranciaoralalaglucosa;GB:Glucemiabasal;GBA:Glucemiabasalalterada;TAG:Intoleranciaalaglucosa.
Planificación de la Dieta
Cálculo de las necesidades calóricas
Lasnecesidadescalóricassecalculanapartirdelpesoaceptablemáximosegúnelsexo,enfuncióndelaactividadfísicayseaplicanreduccionessegúnlaedadyelexcesodepeso,aplicandolasiguientefórmula:
(Peso aceptable máximo x Actividad física) – edad – exceso de peso
Peso aceptable máximo:Hombre 27xtalla2(metros)
Mujer 25xtalla2(metros)
Necesidades energéticas según la actividad física Kcal/kg/día
Metabolismobasal 24
Reposoencamaoactividadmínima 30
ActividadligeraHombre 42
Mujer 36
ActividadmediaHombre 46
Mujer 40
ActividadintensaHombre 54
Mujer 47
ActividadexcepcionalintensaHombre 62
Mujer 55
Reducción por edad
19-49años................ reducción5%50-59años................ reducción10%60-69años................ reducción20%≥70años................... reducción30%
Reducción por exceso de peso
10-20%sisobrepeso(25≤IMC<30)30-40%siobesidad(IMC≥30)
IMC = peso (kg) / talla2 (metros)
Ejemplo de cálculo de una dieta:
CÁLCULO DEL IMC:
CÁLCULO DEL PESO ACEPTABLE:
TIPO DE ACTIVIDAD: (tablaOMS)
EDAD: (tablasOMS)
REDUCCIÓN según PESO ACTUAL:
Mujerde64años,amadecasaconunatallade1,56my70kgdepeso.
70/(1,56)2=28,8(sobrepeso)
25x(1,56)2=60,7kg
60,7x36(amadecasa)=2.185kcal/día
2.185–20%(64años)=1.748kcal/día
Sipresentasobrepeso serestaráun10-20% alaskcalcalculadas
Siobesidad,serestaráun30-40%
Enesteejemplo→1.748–20%=1.400 kcal/día
Algoritmo-Control glucémico-l (Dieta + ADO)
(METFORMINA ± SULFONILUREAS) +
Intensificar tratamiento con insulina en dos o más dosis
INTERVENCIÓN SOBRE ESTILOS DE VIDA (dieta y ejercicio)
MonoterapiaHbA1c 7%
METFORMINA a
Doble terapiaMETFORMINA b + SULFONILUREA c
INSULINA (NPH) d NOCTURNA +
METFORMINA ± SULFONILUREAS eTto combinado: ADO + INSULINA
Rechazo a insulina
SU + MET+ GLITAZ.
3-6 meses
Puede considerarse una sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC < 25)
HbA1c 7% f
HbA1c 7% f, g
HbA1c 7% f, g
f
a SiintoleranciaaMetformina,utilizarSulfonilureas.bSiintoleranciaaMetformina,utilizarGlitazonas(preferentementePioglitazona).c SiSulfonilureascontraindicadoocomidasirregulares,utilizarGlinidas(Repaglinida,Nateglinida).dSihipoglucemiasnocturnas,insulinaanálogalenta(GlarginaoDetemir).e Revisarlanecesidaddecontinuarconsulfonilureasodedisminuirsudosisporelriesgodehipoglucemias.f LacifradeHbA1c≥7%esorientativa.Elobjetivodebeindividualizarseenfunciondelriesgocardiovascular,comorbilidad,añosdeevolucióndela
enfermedad,esperanzadevidaypreferenciasdelospacientes.gParaelinicioeintensificacióndelainsulinizaciónpuedenconsiderarseobjetivosmenosestrictos.
Algoritmo-Control glucémico-Il (Uso de insulina)
Si glucemia antes de comida 150 mg/dl: añadir insulina rápida antes del desayuno
Asintomático
Control con glucemia capilar basal Aumentar dosis 2 UI cada 3 días hasta
glucemia 130 mg/dl (70–130 mg)
MantenerMetformina
±Sulfonilureas
Sintomáticoa
Suspender ADO
Insulina NPH Dosis 0,3 UI kg/peso
(ancianos 0,2 UI kg/peso) Pauta: 2/3 antes del desayuno
1/3 antes de la cena
Ajustar con glucemias antes de desayuno y cena
Insulina NPH al acostarse 8-10 UI (0,15 UI/kg)
Hipoglucemia nocturna
SI NO
Reducir dosis 4 UI o cambiar a análogo de insulina lenta
(glargina/detemir)hasta 60 UI
SINO
Continuar
Evaluar glucemia antes de la comida, cena y acostarse Añadir 2ª dosis, comenzando con 4 UI
(ajustar con 2 UI cada 3 días)
Si glucemia antes de cena 150 mg/dl: añadir insulina NPH antes del desayuno o
insulina rápida antes de la comida
Si glucemia antes de acostarse 150 mg/dl: añadir insulina rápida antes de la cena
HbA1c 7%
Evaluar glucemias post-prandiales 2h después de comidas Ajustar con Insulina rápida antes de las mismas
MAL CONTROL CON TRATAMIENTO ORAL
HbA1c 7%
a Poliuria,polidipsia,cetonuria,pérdidadepeso.ADO:antidiabéticosorales.
LacifradeHbA1c≥7esorientativa,puedenconsiderarseobjetivosmenosestrictos.Elobjetivodebeindividualizarseenfuncióndelriesgocardiovascu-lar,comorbilidad,añosdeevolucióndelaenfermedad,esperanzadevidaypreferenciasdelospacientes.
Vademécum ADO e Insulinas
Producto Nombre comercialDosis adecuada
(mg/día)Efectos adversos
Sulfonilureas
Clorpropamida Diabinese® 250-500mg(dosisúnica) • Hipoglucemia, aumento de peso ytrastornos gastrointestinales comonáuseas, vómitos, diarrea y estreñi-miento.
• No se recomienda la utilización declorpropamidapor laprolongadadu-racióndesusefectosyelmayorries-godehipoglucemia.
• Glibenclamida tiene un riesgo de hi-poglucemiamáselevadoqueelrestodesulfonilureas.
• Eninsuficienciahepática:evitaroutili-zardosismásbajas.Evitarglimepirida.
• Gliclacida y glimepirida podrían serútilesenancianosocuandoexiste in-suficiencia renal leve-moderadaporelmenorriesgodehipoglucemiasgraves.
Glibenclamida Daonil®5mgEuglucon®5mgNorglicem®5mg
2,5-15mg(1a3dosis)
Gliclazida Diamicron®80mgUnidiamicron®30mg
80-240mg(1a3dosis)30-120mg(dosisúnica)
Glipentidaoglisentida
Staticum®5mg 2,5-20mg(1a3dosis)
Glipizida Minodiab®5mg 2,5-20mg(1a3dosis)
Gliquidona Glurenor®30mg 15-120mg(1a3dosis)
Glimepirida Amaryl®1,2y4mgGlimepiridaEFG1,2,3y4mgRoname®1,2y4mg
1-4mg(dosisúnica)
Secretagogos de acción rápida
(Glinidas)
Repaglinida Novonorm®0,5,1y2mgPrandin®0,5,1y2mg
1,5-12mg(3dosis) • Aumentodepesoehipoglucemias.• La incidencia de hipoglucemias con
repaglinida y sulfonilureas es similar,si bien repaglinida produce hipoglu-cemiasmenosgravesenancianosypacientesqueomitenalgunacomida.
Nateglinida* Starlix®60,120y180mg 180-360mg(3dosis)
Inhibidoresα-glucosidasa
Acarbosa Glucobay®50y100mgGlumida®50y100mg
150-300mg(3dosis) • Efectos adversos gastrointestinalesfrecuentes,sobretodoflatulencia.
Miglitol Diastabol®50y100mg
Plumarol®50y100mg150-300mg(3dosis)
Biguanidas
Metformina Dianben®850mgMetforminaEFG850mg
850-2.550mg(1a3dosis)
• Efectos adversos gastrointestinales(dolor abdominal, náusea y diarrea)quepuedenseratenuadosconcon-sumodealimentoytitulaciónlentadeladosis.
• Noprovocahipoglucemianiaumentodepeso.
• Nosehademostradounaumentodeacidosislácticaenlapoblacióngene-ral diabética aunque faltan datos eninsuficienciarenalohepática.
Glitazonas
Rosiglitazona* Avandia®4y8mg 4-8mg(dosisúnica) • Aumentan el riesgo de insuficienciacardiacatantoadosisaltascomoba-jas,noutilizarenpacientesconinsufi-cienciacardiaca.
• Rosiglitazona aumenta el riesgo deinfartodemiocardio.
• Aumentodepesoyaumentodefrac-turasenmujeres.
Pioglitazona* Actos®15y30mg 15-45mg(dosisúnica)
Glitazonas + biguanidas
Rosiglitazona*+Metformina
Avandamet®2mg/500mgAvandamet®2mg/1.000mgAvandamet®4mg/1.000mg
4-8mg/2.000mg(2dosis)
Glitazonas +sulfonilureas
Rosiglitazona*+glimepirida
Avaglim®4y8mg/4mg 4-8mg/4mg(dosisúnica)
Incretinas
Sitagliptina Januvia®100mg 100mg(dosisúnica) • Mayorriesgodeinfecciónydecefa-leas.
Vildagliptina+Metformina
Galvus®100mg 100mg(dosisúnica)
*Especialidaddediagnósticohospitalario.
Insulinas disponibles – Enero 2008
Análogos
Perfil de acción Sistemas desechables Vial 10 ml
INSULINA RÁPIDA
Insulina Lispro Humalog©Pen(5plumas3ml)(Lilly) Humalog©(Lilly)
Insulina Aspart NovoRapid©FlexPen©(5plumas3ml)(NovoNordisk)
Insulina GlulisinaApidra©Optiset(5plumas3ml)(SanofiAventis)Apidra©soloStar(5plumas3ml)
INSULINA DE ACCIÓN INTERMEDIA (elequivalentealNPH)
HumalogNPLPen(5plumas3ml)(Lilly)
MEZCLAS
25/75 (Lispro/Lispro protamina) Humalog©Mix25Pen(5plumas3ml)(Lilly)
50/50 (Lispro/Lispro protamina) Humalog©Mix50Pen(5plumas3l)(Lilly)
30/70 (Aspart/Aspart protamina) NovoMix©30FlexPen©(5plumas3ml)(NovoNordisk)
INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA
Insulina GlarginaLantus©(5cartuchos3ml)(SanofiAventis)Lantus©Optiset(5plumas3ml)(SanofiAventis)Lantus©soloStar(5plumas3ml)
Lantus©(Aventis)
Insulina DetemirLevemir©FlexPen(5plumas3ml)(NovoNordisk)Levemir©Innolet(5plumas3ml)(NovoNordisk)
Insulinas humanas
Perfil de acción Sistemas desechables Vial 10 ml
INSULINA RÁPIDA Actrapid©Innolet©(5jeringas3ml)(NovoNordisk) Actrapid©(NovoNordisk)Humulina©Regular(Lilly)
INSULINA INTERMEDIA NPH
Insulatard©FlexPen©(5plumas3ml)(NovoNordisk)Humulina©NPHPen(6plumas3ml)(Lilly)
Insulatard©(NovoNordisk)Humulina©NPH(Lilly)
MEZCLAS 30/70Mixtard©30Innolet©(5jeringas3ml)(NovoNordisk)Humulina©30/70Pen(6plumas3ml)(Lilly)
Mixtard©30(NovoNordisk)Humulina©30/70(Lilly)
Dispositivos
FLEXPEN (Novo Nordisk): OPTISET (Sanofi Aventis):
PEN (Lilly): INNOLET (Novo Nordisk):
soloSTAR (Sanofi Aventis):
Evaluación de la macro y microangiopatía en el diagnóstico y seguimiento de la diabetes tipo 2
Ocular:FOb
Pie diabético: Monofilamento, Indice TBa,
Inspección y síntomas
Nefropatía:Cociente
albúmina/creatinina(mg/g)
Riesgo CV: PA, CT, TG, HDL,
HbA1c, Tabaco
Evaluación inicial de la macro/microangiopatía
EstatinasValorar
AAS
RCVc 10%Evolución diabetes >15 años
RCVc 10%tras 3-6 meses
con modificación estilos de vida
IECAo
Diurético
PAS 140PAD 80
PAS 140PAD 80
Intervenciónmultifactorial
enérgicad
30-299
30-299
Evaluación anual de la macro/microangiopatía
Ocular:FOb
Pie diabético: Monofilamento, Indice TBa,
Inspección y síntomas
Nefropatía:Cociente
albúmina/creatinina(mg/g)
Riesgo CV: PA, CT,TG, HDL HbA1c, Tabaco
IndividualProliferativa
2 años No proliferativa
3 años No
ControlRetinopatía
Diagnóstico
Seguimiento
Educación y valoración del riesgo de úlcera
Cuidados generales
IndividualUlceradoe
1-3 meses Altoe
3-6 meses Aumentado
AnualBajo
ControlRiesgo
Educación y valoración del riesgo de úlcera
Cuidados generales
a IndiceTB(tobillo-brazo):encasodeexploraciónfísicaanormaluotraafectaciónmacro/microangiopática.bFO(fondodeojo):cámaranomidriáticaoconsultaoftalmológicaencasodenodisponerdeésta.c RCV(riesgocardiovascular):calculadosegúntablaREGICOR.dDieta,ejercicio,terapiaantitabaco,IECA,AAS,OBJETIVOTERAPÉUTICO:PAS≤130mmHg,controlestrictodeHbA1cycolesterol.e Requierevaloraciónporatenciónespecializadao,sidisponible,unidaddepieopodólogo.
PA,PAS,PAD:presiónarterial,sistólica,diastólica;AAS:ácidoacetilsalicílico;FO:fondodeojo;CT:colesterol;TG:triglicéridos.
Recomendaciones clave
Recomendaciones
SerecomiendanunascifrasobjetivoorientativasdeHbA1cmenoresdel7%.Noobstante,elobjetivodeberíaestarbasadoenlaevaluaciónindividualizadadelriesgoparacomplicacionesdeladiabetes,comorbilidad,añosdeevolucióndelaenfermedad,esperanzadevidaypreferenciasdelospacientes.
Metforminaeselfármacohipoglucemiantedeprimeraelección.
Alaspersonascondiabetesselesdeberíaofrecerunaeducaciónestructuradaenelmomentodeldiag-nósticoy,después,deformacontinuada,enfuncióndesusnecesidades.
Se recomiendaofrecerelautoanálisisde laglucemiaa lospacientes insulinizados.Enpacientesnoinsulinizadosconcontrolmetabólicoaceptableyenreciéndiagnosticadosnoserecomiendaelautoa-nálisis.Puedeofrecerseapacientesseleccionadosdentrodeunprogramaestructuradodeeducaciónyautocontrol,otrascambiodetratamientooenfermedadesintercurrentes.
EnpersonasconDM2sedebeconsideraruncontrolytratamientoenérgicodelosfactoresderiesgocardiovascular.
Serecomiendanlosprogramasestructuradosdecribado,estratificacióndelriesgoyprevenciónytra-tamientodelpiediabético.