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PALMA SALUD

IPS LTDA

El Copey Cesar

GUÍA PARA EL TRANSPORTE ASISTENCIAL EN AMBULANCIA BÁSICA

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CONTENIDO

1. GENERALIDADES

2. DEFINICIONES

2.1 Transporte Primario

2.2 Transporte Secundario

2.3 Ambulancia Básica

3. PROCESO GENERAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EN EMERGENCIA

3.1 Ambulancias de Traslado Básico

4. PROTOCOLOS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA PACIENTES DE EMERGENCIAS.

4.1 Proceso de trasporte primario

4.2 Proceso de trasporte secundario

5. GUÍA PARA MANEJOS DE SISTEMAS VISUALES Y SONOROS DE ALERTA EN LAS AMBULANCIAS

TERRESTRES

5.1 Generalidades

6. SITUACIONES DE DESPLAZAMIENTO DE AMBULANCIAS

6.1 Restricciones

6.2 Normas Mínimas

7. MANEJO DE COMPLICACIONES EN ÁREA PREHOSPITALARIA

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1. GENERALIDADES

La etapa que generalmente vive la salud en general es crítica con la excepción de algunas naciones

que aún invierten un porcentaje importante de su producto interno en el sistema de salud, siendo estas

menos del 20% del total de países del mundo. Todos los días se encuentran obstáculos para el libre y

adecuado ejercicio de la medicina como factores legales, políticos o administrativos, cada día hay menos

presupuesto en los hospitales públicos y los sistemas privados limitan de una manera importante el uso

de los recursos para obtener mayor lucro institucional y el sistema gubernamental, se trata de lograr una

mayor cobertura con todas estas crecientes limitaciones todo lo anterior se desarrolla principalmente en

el escenario intrahospitalario, pues este debe en ultimas cubrir independientemente de todo, todas

las necesidades criticas de emergencia en toda la población que lo requiere.

La atención prehospitalaria ya muy establecida en Latinoamérica, cree en respuesta a una real

necesidad de atención de emergencias y vive una historia alterna, otra forma de prestación de servicio

que se encuentra en una fase de estructuración legal y académica que apenas empieza a ser reconocida

en toda su dimensión porque abre una nueva alternativa en la generación de empleo y recursos. Todos

vemos pasar diariamente ambulancias, equipos de salud domiciliaria, unidad de rescate y no

dimensionamos, todo lo que hay y debe haber detrás de ese proceso de atención, ¿qué personal las

tripula?, ¿qué entrenamiento hay detrás de este personal?, ¿cuál es el marco que regula este tipo de

servicios?,¿estarán prestando un servicio apropiado?, ¿tendrán el equipo mínimo para ofrecer este

servicio?, este tipo de interrogantes ha logrado establecer procesos de mejoramiento y evaluación para

los diferentes servicios prehospitalarios, de igual manera como ha venido ocurriendo con los

denominados procesos de habilitación y acreditación en los sistemas intrahospitalarios.

La realización de guías basadas en evidencias para urgencias y para atención prehospitalaria ha sido

un paso importante en la unificación de esfuerzos para mejorar la calidad de atención de los pacientes y

un reconocimiento a la labor desempeñada por los diversos equipos de atención prehospitalaria de

mayor experiencia.

Este proceso ha sido promovido por diversas asociaciones científicas y más recientemente ha sido parte

fundamental del trabajo de comités especializados de la organización mundial de la salud.

2. DEFINICIONES

Para tener claras las indicaciones de transporte del paciente en emergencia, debemos conocer

inicialmente algunos conceptos básicos que pueden variar en algunos países pero que en general define

los procesos básicos de atención prehospitalaria:

2.1 Transporte Primario:

Es el traslado que se realiza desde el sitio de ocurrencia del evento hasta un centro de atención inicial.

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2.2 Transporte Secundario:

Es el traslado que se realiza desde un centro asistencial hasta otro centro u otro sitio con el fin de

complementar el proceso de atención definitiva.

2.3 Ambulancia Básica:

Unida de intervención con equipo especifico de respuesta inicial tripulada por personal entrenado en

atención prehospitalaria.

De esta forma tenemos que las causas más frecuentes de transporte son:

1. Transporte primario al centro asistencial más apropiado.

2. Transporte secundario de un centro asistencial a otro de mayor complejidad.

3. Transporte secundario a centro de apoyo diagnóstico para evaluación y/o seguimiento

4. Transporte secundario a centro de menor complejidad para el seguimiento.

5. Transporte secundario a centro de rehabilitación u hogar del paciente.

El transporte primario generalmente es de mayor dificultad o con mayor posibilidad de complicación

porque durante este debe realizarse el proceso inicial de estabilización del paciente. Los protocolos

internacionales establecen un margen de 10 a 15 minutos en la escena (en condiciones normales),

donde debe evaluarse la seguridad y la situación de esta para poder acceder al paciente sin riesgo

para el equipo de intervención, valorarlo, brindar un soporte básico, inmovilizarlo y prepararlo para el

transporte, continuando con un proceso secundario de evaluación y tratamiento.

Este tiempo solo puede ser sobrepasado en casos extremos de seguridad del área en donde el equipo

debe permanecer inactivo hasta que se dé la orden de ingreso por personal de seguridad o en su caso

de pacientes atrapados donde se requiera intervención de equipos especializados de extracción para

poder acceder y rescatar al paciente. En esencia todo paciente de un escenario de emergencia debe

ser transportado para una completa valoración intrahospitalaria. De acuerdo a la unidad de

intervención, la ambulancia básica solo dejará de transportar pacientes en caso de una negación firmada

por el paciente sin compromiso de la esfera mental y la Medicalizadas en caso de una decisión

del médico previo registro en la nota de riesgo de atención prehospitalaria. En situaciones de

emergencia y desastre, la prioridad del traslado debe asignarse de acuerdo a lo estipulado por el grupo

de triage: prioridad I (Rojos), Prioridad II (Amarillos), prioridad III (Negros), y prioridad IV (Verdes). Las

indicaciones de transporte Aero médico dependen de la disponibilidad de equipos adecuados. En caso

de contar con ellos, distancias entre 50 y 300 Km pueden ser cubiertas por equipos de ala rotatoria

(Helicópteros) y distancias mayores de 300 a 400 Km deben ser cubiertas por aeronaves de a la fija

(Aviones).

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3. PROCESO GENERAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EN EMERGENCIAS

Para realizar un apropiado proceso de atención y transporte en emergencias es necesario tener el

entrenamiento y el equipo apropiado. El personal que tripula ambulancias terrestres debe cumplir unos

requisitos mínimos:

Auxiliar de enfermería con entrenamiento en atención prehospitalaria.

Personal de enfermería profesional con entrenamiento en atención prehospitalaria.

Técnico o Tecnólogo en atención prehospitalaria.

Médico general con entrenamiento en atención prehospitalaria.

3.1 AMBULANCIA DE TRASLADO BÁSICO:

Camilla principal con su sistema de anclaje, camilla secundaria, camillas de trauma así: tabla espinal

corta y una camilla para inmovilización tal como: tabla espinal larga, camilla tipo cuchara (Scoop

stretcher), miller, o camilla de vacío. Silla de ruedas, sistema de oxígeno con capacidad total de

almacenamiento de mínimo 6 metros cúbicos. Equipos de radiocomunicaciones, sistema sonoro de

alerta vial adicional a pito o bocina. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de

los equipos médicos y de la ambulancia.

4. PROTOCOLO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA PACIENTES DE EMERGENCIAS

4.1 PROCESO DE TRANSPORTE PRIMARIO:

En el transporte primario el equipo básico debe cumplir siempre las mismas secuencias que incluyen:

Evaluación de la escena (seguridad y situación)

Uso de dispositivo de bioseguridad (guantes, mascarilla y lentes protectores)

Valoración inicial del paciente (secuencia ABCDE)

Control manual de columna cervical (en trauma)

Despeje de vía aérea

Soporte ventilatorio

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Control de hemorragias y valoración del estado de shock

Valoración neurológica (AVDI – GLASGOW – nivel sensitivo / motor)

Revisión completa y exposición

Diagnóstico diferencial e historia clínica pasada (en emergencia médica)

Embalaje (protección de hipotermia e inmovilización definitiva)

Transporte

Los pacientes críticos (Glasgow<14,Sp02<90,PAS<90) deben ser valorados con monitoria

completa continua de frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial y saturación arterial de

oxígeno, los valores deben anotarse cada 5 minutos en el registro, incluyendo el tamaño y la

reactividad pupilar. Los pacientes con valores de monitoria normales deben ser monitorizados

igualmente de una forma continua y en caso de transportes prolongados del registro pueden

realizarse cada 15 minutos.

En pacientes politraumatizados se recomiendan valores de oximetría por encima del 95%, en

caso de no lograrlos se debe aumentar la fracción inspirada de oxígeno a través de

dispositivos disponibles en la unidad.

La frecuencia respiratoria debe mantenerse entre 10 y 20 RPM para mayores de un año y

entre 20 y 30 RPM para menores de un año. Siempre debe existir suplemento de oxígeno con

máscara facial con un valor mínimo de flujo de 10 – 15 Lts por minuto. Valores por encima y

por debajo de estos rangos (<10 o <30 RPM) requerirán soporte ventilatorio con dispositivo,

bolsa válvula máscara (ambulancia). La decisión de manejo invasivo para ventilación mecánica

(Tubo endotraqueal, combitubo o máscara laríngea) debe ser tomada por personal médico,

generalmente se recomienda con frecuencias menores de 10 o mayores de 30 RPM en adultos

y el procedimiento debe ser realizado por personal entrenado y certificado. En caso de llevarse

a cabo el procedimiento, la ambulancia debe detenerse hasta que se confirme la correcta

posición del dispositivo por auscultación, detector esofágico o capnografia colorimétrica o de

medición infrarroja

El soporte curatorio para corrección del estado de shock debe realizarse en caso de

presentarse presión arterial sistólica menor de 90mm/Hg en transportes mayores de 15 minutos.

La canalización y la vía de acceso endovenoso o intraoseo se realizara en ruta por orden médica

y por personal entrenado y certificado. El volumen y la solución a infundir son a criterio del

médico de acuerdo a cada situación y deben ser registrados en el formato de atención. La

determinación del grado de shock se debe realizar de acuerdo a patrones clínicos y paraclínicos

establecidos en las recomendaciones de los programas PHTLS/AMLS de la asociación

americana de técnicos en urgencias médicas como son: (llenado capilar, coloración y

temperatura de la piel, frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial y en transportes

prolongados la diuresis).

La valoración neurológica puede realizarse desde el primer contacto con el paciente a través

del método AVDI:

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APERTURA OCULAR ESPONTANEA RESPUESTAS ORIENTADAS

OBEDECE ÓRDENES

LLAME VERBALMENTE LA

ATENCIÓN DE SU PACIENTE

CUALQUIER RESPUESTA OCULAR,

MOTORA O VERBAL V

APLIQUE ESTIMULO EN BRAZO Y

CARA

CUALQUIER RESPUESTA OCULAR

MOTORA O VERBAL D COMPLETE 4 ESTÍMULOS

DIFERENTES

NO RESPONDE A NINGÚN

ESTIMULO I

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El método efectivo del Glasgow debe aplicarse en la valoración inicial, pues este valor nos determinara

recuperación o deterioro durante el transporte. La caída de dos o más puntos durante el transporte es

una indicación de hernia cerebral y puede ser una de las indicaciones de terapia para mejoría de

perfusión cerebral en conjunto con la valoración de la reactividad y simetría pupilar. Este debe tenerse

siempre en cuenta en todos los pacientes con emergencias neurológica médica o traumática. La revisión

completa debe realizarse idealmente dentro del vehículo de transporte para evitar una hipotermia en el

paciente, con exposición del dorso para realizar palpación de la columna toraco lumbar y revisión

de la zona posterior, igualmente se debe realizar exposición de extremidades y pelvis especialmente en

pacientes inconscientes.

La inmovilización completa con aplicación de collar cervical debe hacerse con un sistema rígido,

idealmente de una sola pieza en material sintético, excepto en heridas penetrantes cervicales (evita

valoración de signos de lesión vascular), este paso puede obviarse en pacientes con emergencia

médica, pero el collar sirve de medio de estabilización durante el transporte junto con la colocación de

una férula espinal larga (tabla rígida sintética o de madera), inmovilizadores laterales de cabezas

(sintéticos o de cartón) y correas de sujeción dispuestas en cruz con 3 o 4 puntos de anclaje

(dispositivo tipo araña). Esta inmovilización es muy útil en el paciente agitado, con emergencias

psiquiátrica. Los espacios óseos naturales deben ser rellenados con rollo (Rodillas y Tobillos). En

pacientes adultos se debe colocar una almohadilla de espuma sintética bajo la cabeza para lograr una

adecuada alineación, este mismo almohadillado debe ser realizado en los niños a nivel del dorso (región

inter-escapular)

4.2 PROCESO DE TRANSPORTE SECUNDARIO

El proceso de transporte secundario no incluye la valoración de la escena, ya que se parte de un

ambiente totalmente controlado (intrahospitalario) para otro programado y notificado. Las

características de monitoria del paciente son exactamente las mismas del transporte primario, pero se

debe tener en cuenta fundamentalmente la vigilancia de las infusiones de los medicamentos (pacientes

con goteo de sedación, vasopresores, anti arrítmicos, etc.)

Las maniobras de inmovilización para traslado de superficies durante traslados secundarios de centros

a diagnostico (mesas de equipos de rayos x, hemodinámica, TAC y/o resonancias) deben ser

apoyados por el personal APH, quien maneja mejor estas destrezas. Muchos accidentes se presentan

cuando hay sobredosis de medicamentos por artos flujos de infusiones que no habían sido notificadas

al personal de transporte. Por lo anterior es importante roturar adecuadamente cada una de las líneas

de acceso venoso con o sin bombas de infusión. Al llegar a los diferentes destinos, se recomienda que

se verifique muy bien todo nuevamente, antes de dejar el paciente para evitar problemas de tipo legal

5. GUÍA PARA MANEJO DE SISTEMAS VISUALES Y SONOROS DE ALERTA EN LAS

AMBULANCIAS TERRESTRES

5.1 GENERALIDADES

Se denomina tránsito en CLAVE UNO (1) o CLAVE A, el desplazamiento utilizando simultánea y

permanente los sistemas visuales y sonoros de alerta durante el desplazamiento. Tiene como objeto

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solicitar a los conductores circundantes la mayor prioridad para circular por las vías. Permite realizar

sobrepaso a otros vehículos por el carril que se desocupe, aumentar la velocidad por encima del

promedio del momento y el sitio, solicitar a los automovilistas que ruedan por vías que hacen

intersección con la que lleva la ambulancia que otorguen prioridad para pasar. Circular con el máximo

cuidado por áreas no específicas para ello como andenes, bermas, etc entre otros. El uso de CLAVE

UNO requiere de la autorización de la central o base de despacho de las ambulancias.

Se denomina tránsito en CLAVE DOS (2) O CLAVE B, el desplazamiento utilizando el sistema visual

de alerta. Tiene por objeto proteger la ambulancias de las posibles agresiones externas por parte del

flujo vehicular circundante y realizar una movilización lo más suave posible, se denomina tránsito normal

o SIN CLAVE el desplazamiento sin utilización de sistemas visuales ni sonoros de alerta.

6. SITUACIÓN DE DESPLAZAMIENTO DE AMBULANCIAS

En toda ocasión en la cual haya paciente a bordo de la ambulancia es obligatorio el uso de

CLAVE B, es decir durante las situaciones de desplazamiento y estacionamiento. Incluye el

momento de desbordar. El responsable de la correcta utilización de las luces de alerta y

prioridad (CLAVE B), es el conductor de las ambulancias.

Durante los traslados secundarios de los cuales, según la definición anterior se transita con

CLAVE B se puede usar sirena manual (Hom o convencional) o toques cortos con el modulo.

(Por ejemplo alerta a conductores vecinos y proteger ambulancias). Ocasionalmente y para

dar señales preventivas se puede usar el perifoneo con mensajes cortos y claros. (Por

ejemplo: permiso a las ambulancias, favor despejar carril central entre otros). Responsable:

El conductor de la ambulancia. (El tripulante estará en el cubículo del paciente).

En ocasiones muy especiales, cuando se trasporta un paciente en traslado secundario y se

suscita alguna situación de emergencia (según el tripulante y registrado en la historia clínica

de a bordo). Se puede cambiar el tipo de desplazamiento a CLAVE UNO para intentar

acercarse al centro del destino con prontitud.

El sistema de alerta sonoro será operado por el tripulante hasta arribar el sitio de la urgencia.

(Es de importancia que todo participante de sistema en salud difunda este concepto y

eduque a la comunidad).

Se puede utilizar la CLAVE UNO en los casos de desplazamiento primario (con paciente a

bordo) en los que la prontitud del desplazamiento hacia algún servicio hospitalario de

urgencias sea importante para la estabilización o atención del paciente, teniendo en cuenta

por parte del conductor que los movimientos bruscos o inesperados pueden impedir un

correcto manejo del paciente. En este caso el responsable del manejo de luces y sirena es el

conductor de la ambulancia.

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Durante los desplazamientos primarios realizados por carreteras (por zonas rurales) en uso

de la sirena podría ser por distancias largas o cortas dependiendo de la necesidad de

solicitar vías en zonas de curvas o de baja visibilidad.

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6.1 RESTRICCIONES

El uso de CLAVE UNO está acondicionado al criterio de la tripulación en los casos que las

guías de manejo de pacientes considere riesgoso el uso de sistemas sonoros de alerta y por lo

tanto solamente se utilizará CLAVE DOS. (situaciones patológicas cardiovasculares, toxemias,

gravídicas, síndromes convulsivos estado de alteración psiquiátrica aguada entre otros).

El uso de CLAVE UNO será el mínimo posible dentro de las zonas residenciales urbanas vías

secundarias y zonas de circulación restringida. (casos de atención prehospitalaria APH

acercándose a la víctima y con presencia de curiosos y bocacalles que ofrezcan peligro entre

otros).

En caso de traslado primario los sistemas de alerta sonora se silenciaran al menos 100 metros

antes de parquear en la entrada del servicio de urgencias, a excepción de situaciones de triage

que requieran recepción inmediata y aislamiento de equipos de trauma o paro

cardiorrespiratorio.

6.2 NORMAS MÍNIMAS

En todos los casos de desplazamientos de ambulancias terrestres, el conductor observará las

normas del código de tránsito y en especial de las que se refieren a la seguridad para sí

mismo, los ocupantes y los vehículos circundantes y peatones. En los casos de utilización de

la CLAVE UNO la prudencia será la característica de la conducción.

Durante cualquier desplazamiento (por muy mínimo que sea, el conductor es el responsable de

la utilización del cinturón de seguridad para sí mismo y para la persona que se sitúe en el puesto

del copiloto (silla delantera izquierda). Se recomienda la utilización de los cinturones de

seguridad del cubículo del paciente para acompañante y tripulante. (responsable el tripulante).

Todo desplazamiento de la ambulancia debe llevar un tripulante.

En cualquier tipo de traslado cuando se tenga un paciente a bordo el tripulante deberá

permanecer con el paciente en el cubículo dedicado a la atención del mismo.

El tripulante mantendrá al paciente con los cinturones de seguridad de la camilla (la norma

solicita tres) desde el abordaje y durante todo el tiempo del desplazamiento a excepción de

orden médica escrita en la historia clínica que sugiera diferente manejo de seguridad.

Durante el desplazamiento se podrá transportar en calidad de acompañante máximo a una

persona, se sugiere llevarla en el asiento del copiloto para facilitar la labor del tripulante y evitar

la interferencia en los procesos de estabilización o mantenimiento del paciente.

En casos especiales y a criterio del tripulante se permitirá el viaje de acompañante en el

cubículo de pacientes. Las ambulancias están capacitadas para transportar uno o dos

pacientes simultáneamente en situaciones especiales (desastres, o situación de orden público)

entre otros con la autorización de la central de despacho o la red de urgencias se podrá

transportar tres o más pacientes por viaje.

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7. MANEJO DE COMPLICACIONES EN ÁREA PREHOSPITALARIA

Muchas son las complicaciones que pueden presentarse durante un traslado primario o

secundario y la posibilidad de solucionarlas depende del grado adecuado de entrenamiento y

de la disponibilidad del equipo mínimo recomendado.

Transporte Primario:

Escena (Seguridad y situación): Escenas inseguras o en situaciones donde definitivamente la

capacidad de intervención se ve disminuida no debe alterar el funcionamiento de la tripulación.

Simplemente se debe seguir los protocolos establecidos absteniéndose de ingresar hasta que

una entidad con los recursos adecuados pueda ingresar a dicha escena ejemplo: atentados

terroristas o accidentes vehiculares.

Los rangos ventilatorios mínimos y máximos permitidos para el soporte y manejo invasivo para

ventilación mecánica están claramente establecidos.

Deben respetarse al máximo y para los quipos básicos es importante recordar que una buena

ventilación asistida con dispositivos BVM (Ambu) puede brindar saturaciones de pulso

apropiadas en transporte menores de 15 minutos. El uso de secuencia de entubación con

relajantes y sedantes debe realizarse bajo estricta monitorización hemodinámica y de

pulsioximetria. En casos de no contar con estos dispositivos es mejor no realizar el

procedimiento. Es importante recordar que los rangos para hiperventilación en caso de signos

de hernia cerebral son respectivamente 20 RPM (adultos) 25 RPM (niños) y 35 RPM (recién

nacidos).

Circulación: El Shock descompensado es una de las complicaciones más frecuentes de este

aspecto durante el transporte. El control de Hemorragias como primera prioridad deben de

tener un orden ascendente de la siguiente forma:

Control por presión directa en el área.

Control por compresión distal al sitio de la lesión (pliegues en extremidades).

Control por torniquete ( Solo como última opción)

Control con agentes hemostáticos externos si se cuenta con el recurso.

Déficit Neurológico: Las complicaciones en este aspecto se presentan generalmente por

inexperiencias en la valoración. Esto se soluciona con un exámen de sensibilidad y fuerza. Una

adecuada valorización llevará a una adecuada intervención.

Revisión y Exposición: La presencia de hipotermia durante la exposición es una complicación

frecuente en climas fríos, estos puede evitarse con cubiertas térmicas y la aplicación de métodos

de recalentamiento activo externo. Igualmente la temperatura interior de la unidad debe ser

regulable.

8. BIBLIOGRAFÍA

COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Guía básica de

atención médica prehospitalaria [en línea]. Disponible en: <http://www.minsalud.gov.co/

http://www.minsalud.gov.co/

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9. CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN No. FECHA DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

01 16-ENERO-2018 Documento original

Elaborado por:

GLENDA PIMIENTA

Revisado por:

DIANA PAYARES

Aprobado por:

LUPE FIERRO BERNAL

Cargo: Coordinador Medico Cargo: Calidad Cargo: Gerente

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