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GUÍA PARA EL TRATAMIENTO DE
LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
OPS/DPC/CD/296/2004Original: español
525 Twenty-third St., N.W.Washington, D.C. 20037-2895, E.U.A.
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ISBN 92 75 32537 5
La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las soli-citudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus pu-blicaciones. Las solicitudes deberán dirigirse a la Unidad de Enfermedades Transmisibles,Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América.
© Organización Panamericana de la Salud, agosto de 2004
Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a laprotección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.
La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales deciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe orecomiende con preferencia a otros análogos.
Las opiniones expresadas en esta obra por autores cuyo nombre se cita son de la res-ponsabilidad exclusiva de dichos autores.
Biblioteca Sede OPS – Catalogación en la fuente
Organización Panamericana de la SaludGuía para el tratamiento de las enfermedades infecciosas
Washington, D.C.: OPS, © 2004.
ISBN 92 75 32537 5
I. Título
1. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES2. RESISTENCIA A LAS DROGAS3. ANTIBIÓTICOS – uso terapéutico4. CONTROL DE INFECCIONES5. AGENTES ANTIINFECCIOSOS
NLM WC100
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iii
COLABORADORES INTERNACIONALES DE ESTA PUBLICACIÓN
Celia M. Alpuche ArandaMéxico, D.F., México
Alba Amaya-BurnsSan Salvador, El Salvador
Jon Kim AndrusWashington, DC, EUA
Eduardo Aranda TorrelioLa Paz, Bolivia
Eduardo ArathoonCiudad de Guatemala, Guatemala
Antonio Arbo SosaAsunción, Paraguay
Roberto BadaróBahía, Brasil
Eugenio BáezAsunción, Paraguay
Wilma BasualdoAsunción, Paraguay
Yehuda BenguiguiWashington, DC, EUA
Dra. Rosa BolognaBuenos Aires, Argentina
Irene Camba de HernándezCaracas, Venezuela
Dr. Keith CarterWashington, DC, EUA
Julio CastroCaracas, Venezuela
Sergio CimermanSao Paulo, Brasil
Liliana ClaraBuenos Aires, ArgentinaMario ComegnaCaracas, Venezuela
Armando CorreaHouston, Texas, EUA
José R. CruzWashington, DC, EUA
Richard DouceQuito, Ecuador
Richard GraybillCalifornia, EUA
Carlos GraziosoCiudad de Guatemala, Guatemala
Eduardo GotuzzoLima, Perú
Renato GusmaoCaracas, Venezuela
Manuel Guzmán BlancoCaracas, Venezuela
Ingrid HeitmannSantiago, Chile
Stephen J. LernerDetroit, Michigan, EUA
Michael MartinAtlanta, Georgia, EUA
Carlos MejíaCiudad de Guatemala, Guatemala
Patricia ParedesArlington, Virginia, EUA
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page iii
C O L A B O R A D O R E S I N T E R N A C I O N A L E Siv
Ernesto B. PleitésSan Salvador, El Salvador
Crisanta Rocha MartínezManagua, Nicaragua
Rodolfo RodríguezWashington DC, EUA
Roxane Salvatierra-GonzálezWashington, DC, EUA
Gabriel A. SchmuñisWashington, DC, EUA
Eduardo Suárez CastañedaSan Salvador, El Salvador
Jeannette ZuritaQuito, Ecuador
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page iv
v
1. CONSIDERACIONES GENERALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. IDENTIFICACIÓN DE AGENTES ETIOLÓGICOS. . . . . . . . . . . . . . . 73. MECANISMOS DE ACCIÓN Y RESISTENCIA DE LOS
ANTIBIÓTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114. MODELO DE GUÍA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO
CON ANTIBIÓTICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324.1 Infecciones pediátricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324.2 Infecciones en adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5. SENSIBILIDAD LOCAL A LOS ANTIBIÓTICOS . . . . . . . . . . . . . . . 956. ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO . . 997. CONTRAINDICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008. INTERACCIONES ENTRE ANTIBIÓTICOS Y OTROS
MEDICAMENTOS O ALIMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 9. REACCIONES ADVERSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10810. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO, CONSIDERANDO LA
FUNCIÓN RENAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
ANEXOS:1. Tratamiento de las infecciones producidas por hongos. . . . . . . 135
1.1 Tratamiento de las micosis endémicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 1351.2 Tratamiento de las micosis sistémicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 1391.3 Tratamiento de las micosis cutáneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1451.4 Contraindicaciones de medicamentos antifúngicos. . . . . . . . 1471.5 Interacciones de medicamentos antifúngicos
y otros fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1481.6 Reacciones adversas de medicamentos antifúngicos . . . . . . 155
CONTENIDO
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C O N T E N I D Ovi
2. Tratamiento de las enfermedades parasitarias . . . . . . . . . . . . . 1572.1 Tratamiento de las protozoosis intestinales. . . . . . . . . . . . . . 1572.2 Tratamiento de las protozoosis de sangre y tejidos . . . . . . . . 1592.3 Tratamiento de las helmintiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1702.4 Contraindicaciones de los medicamentos
antiparasitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1732.5 Interacciones entre medicamentos antiparasitarios
y otros medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1752.6 Reacciones adversas a medicamentos antiparasitarios. . . . . 177
3. Tratamientos de las enfermedades virales . . . . . . . . . . . . . . . . 1813.1 Medicamentos antivirales: infecciones por VIH/sida . . . . . . . 1813.2 Medicamentos antivirales por VIH/sida . . . . . . . . . . . . . . . . 1863.3 Categorías inmunológicas correlacionadas con la edad,
recuento absoluto y porcentaje de linfocitos CD4+ . . . . . . . . 1893.4 Clasificación clínica para niños infectados por el VIH-1
(CDC-1994) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1893.5 Medicamentos para infecciones virales de
otra etiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1933.6 Contraindicaciones de medicamentos antivirales . . . . . . . . . 1973.7 Interacciones entre medicamentos antivirales y
otros fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1983.8 Reacciones adversas de los medicamentos antivirales . . . . . 200
4. Riesgo del uso de antimicrobianos durante el embarazo. . . . . . 204
5. Pautas para la prevención de infecciones oportunistas en personas con VIH/sida en América Latina y el Caribe . . . . . . . . 2125.1 Profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad
oportunista en adultos y adolescentes infectados por VIH. . . . 2125.2 Profilaxis para prevenir la recurrencia de las enfermedades
oportunistas (después de la quimioterapia para la enfermedad aguda) en adultos y adolescentes infectadospor VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
5.3 Efecto de los alimentos sobre los fármacos administrados para prevenir las infecciones oportunistas . . . . . . . . . . . . . . 224
5.4 Efectos de ciertos medicamentos en los fármacos utilizados para prevenir las infecciones oportunistas. . . . . . . 225
5.5 Efecto de los medicamentos usados para prevenir las infecciones oportunistas sobre las drogas antirretrovirales . . . 229
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5.6 Efectos adversos de los medicamentos usados para prevenir las infecciones oportunistas . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
5.7 Dosis de los medicamentos administrados como prevenciónprimaria o terapia de mantenimiento a las personas con infecciones oportunistas e insuficiencia renal . . . . . . . . . . 232
5.8 Categorías inmunológicas de los niños infectados por VIHcon base en el recuento de linfocitos CD4+ específicos para la edad y porcentaje total de linfocitos . . . . . . . . . . . 236
5.9 Calendario de inmunización para los niños infectados por VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
5.10 Profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedadoportunista en lactantes y niños infectados por VIH . . . . . . 241
5.11 Profilaxis para prevenir las recurrencias de enfermedades oportunistas (después de la quimioterapia para la enfermedad aguda) en lactantes y niños infectados por VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
5.12 Criterios para iniciar, suspender y reiniciar la profilaxis contra las infecciones oportunistas en los adultos infectados por VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
6. Vacunación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2536.1 Estrategias para la prevención y control de las
enfermedades prevenibles por vacunación . . . . . . . . . . . . . . 253
FORMULARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
ÍNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
C O N T E N I D O vii
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viii A B R E V I A T U R A S
ABREVIATURAS
ADN ácido desoxirribonucleicoARN ácido ribonucleico
BLEE beta-lactamasas de espectro extendidoc cada
CIM concentración inhibitoria mínimaClNa cloruro de sodio
d díaEBHGA estreptococo beta-hemolítico de grupo A
EPI enfermedad pélvica inflamatoriag gramoh hora
HACEK Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingellaim intramuscularITS infecciones de transmisión sexual
iv intravenosakg kilogramo
LCR líquido céfalo-raquídeomg miligramoml mililitro
PFP proteínas fijadoras de penicilinaSAMR Staphylococcus aureus meticilino resistenteSARS Severe Acute Respiratory Syndromesida síndrome de inmunodeficiencia adquirida
sp especieSt StreptococcusU unidades
µg microgramoUI unidades internacionales
VDRL Venereal Disease Research Laboratory slide testVEF volumen espiratorio forzadoVIH virus de inmunodeficiencia humanavo vía oral
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C o n s i d e r a c i o n e s g e n e r a l e s 1
1. CONSIDERACIONES GENERALES
Las substancias antimicrobianas son aquellas producidas por mi-croorganismos (antibióticos producidos por bacterias, hongos o ac-tinomicetos) o sintetizadas químicamente (sulfas, quinolonas) queposeen la capacidad de destruir, impedir o retardar la multiplicaciónde otros microorganismos. En la práctica médica a ambos se las de-nomina antibióticos. La antibioticoterapia está destinada al trata-miento de pacientes con los síntomas y signos clínicos de infección.Su uso adecuado requiere de la recolección de información sobreel paciente y su contexto (cuadro 1).
La antibioticoterapia puede ser utilizada en forma empírica, cuandose desconoce el agente causal, o etiológica, cuando el agente ya hasido identificado. En ambas circunstancias el antibiótico seleccio-nado debe ser eficaz y seguro (cuadro 2).
Aunque el aislamiento del agente etiológico es beneficioso, pues fa-cilita la elección del tratamiento específico más adecuado, no siem-
Edad, sexo
Coexistencia de la infección con otra enfermedad de base
Antecedentes de hipersensibilidad a los antibióticos
Condiciones de la función hepática y renal
Estado inmunológico/coagulopatías/alergias
Hospitalización previa y su duración
Uso previo de antibióticos y su duración
Resultado de la vigilancia de la resistencia a los antibióticos (perfil desusceptibilidad)
Prevalencia de los distintos agentes etiológicos en los diferentes tipos deinfección
CUADRO 1. Información sobre el paciente y su contexto(Información epidemiológica y otros)
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pre es posible. Sin embargo, debe ser de regla en los casos de in-fección hospitalaria y en aquellos con infecciones comunitarias gra-ves. De cualquier manera, la interpretación de los datos delaboratorio debe hacerse teniendo en consideración el cuadro clíni-co, ya que los hallazgos pueden originarse en una colonización y noen una infección.
La identificación del agente etiológico puede obviarse cuando exis-ta evidencia de que la infección es a causa de un determinado mi-croorganismo y que la experiencia indique que el mismo essusceptible a un determinado antibiótico, por ejemplo, las infeccio-nes de transmisión sexual (ITS), la neumonía y la cistitis comunita-ria. Por otra parte, no todas las infecciones justifican el tratamientoantibiótico. Ejemplos de ellas son la bacteriuria asintomática (ex-cepto en embarazadas o en pacientes immunocomprometidos),abscesos superficiales que pueden ser drenados, diarrea sin sangrey fiebre secundaria a la introducción por tiempo breve de un caté-ter venoso profundo.
Debe ser eficaz y seguro, y se tomará en consideración su:
■ Composición y características farmacológicas, absorción, distribuciónen tejidos, cavidades y líquidos orgánicos; metabolismo y excreción
■ Espectro de acción
■ Dosis y forma de administración
■ Vía y período de administración
■ Interacción con otros antibióticos (antagonismo, sinergia, ninguna)
■ Efectos adversos y contraindicaciones
■ Potencial de inducción de resistencia
■ Perfil de susceptibilidad a los antimicrobianos
■ Epidemiología de infecciones prevalentes en el hospital
■ Disponibilidad, y
■ Costo
CUADRO 2. Selección del antibiótico
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El diagnóstico presuntivo de una infección se basa en datos clíni-cos y epidemiológicos. Si ambos justifican el tratamiento antibióti-co, la selección del antimicrobiano para el tratamiento dependerátanto de la información que posea el personal de salud, el estadogeneral del huésped, el sitio de la infección y los datos epidemioló-gicos, como de las características del antimicrobiano que se use ydel agente causal potencial. La sospecha del agente causal, cuan-do sea necesario administrar tratamiento empírico, dependerá de laposibilidad de determinar el microorganismo que tiene mayor pro-babilidad estadística de causar la infección en esa situación clíni-co-epidemiológica.
El tratamiento empírico se justifica cuando no se dispone del diag-nóstico del agente causal o la urgencia del caso así lo requiera. Sinembargo, antes de iniciar el tratamiento se debe obtener material,tanto para el examen microscópico que facilite la definición del tra-tamiento, como para que el laboratorio microbiológico intente ais-lar e identificar el agente etiológico y realice las pruebas paraestablecer su susceptibilidad a los antibióticos.
Cuanto antes se inicie el tratamiento con el antimicrobiano ade-cuado, mayores serán las posibilidades de beneficio para el pa-ciente y su comunidad. En relación con el paciente, la evaluación dela acción terapéutica del antibiótico seleccionado se basa en pará-metros clínicos y de laboratorio (cuadro 3).
Curva térmica
Recuento leucocitario
Signos específicos dependientes de la enfermedad infecciosa
Resultados del laboratorio microbiológico
CUADRO 3. Evaluación de la eficacia de la terapia antibiótica
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Cuando el hallazgo de laboratorio indique que existe más de un an-timicrobiano capaz de actuar contra el agente causal, se seleccio-nará aquel que:❏ sea poco tóxico y tenga menos efectos colaterales en las condi-
ciones clínicas del paciente,❏ posea una vía de administración y posología más adecuadas,❏ induzca menor resistencia, y❏ sea de costo menor.
El tratamiento simultáneo con más de un antibiótico solo se justifi-ca en aquellos casos de infecciones graves bajo tratamiento empí-rico o cuando existe diagnóstico del agente causal pero se trata deprevenir que surja resistencia (por ejemplo, en los casos de infec-ción por Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis,endocarditis por Enterococcus faecalis); infecciones mixtas (porejemplo, en casos de infección abdominal o pelviana) o cuando elpaciente tiene dos enfermedades con agente causal diferente (porejemplo, tuberculosis o lepra con infecciones de otra etiología).
Normatización del uso de antimicrobianos
El uso racional de antimicrobianos en instituciones requiere que en lasmismas exista un Comité de Control de Infecciones Intrahospitalariasy un Comité de Farmacoterapia. Ambos serán responsables de nor-matizar el uso de los antimicrobianos en la institución, de acuerdocon criterios establecidos y la experiencia existente en relación conlos fármacos. Asimismo, llevarán a cabo el control permanente dela prescripción, sobre todo de las cefalosporinas de tercera y cuar-ta generación, aminoglucósidos, quinolonas y nuevos betalactámi-cos. En ocasiones, es posible que esas responsabilidades sean deun solo comité. Sin embargo, hay condiciones institucionales quefacilitan el uso racional de los antibióticos (cuadro 4).
El uso de antimicrobianos y su control dependerá del tipo de insti-tución de que se trate y será diferente para aquellas que alberguencasos crónicos, hospitales de atención primaria pediátrica o de
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adultos y servicios con unidades de terapia intensiva. Por otra parte,dependerá también de la existencia de recursos institucionales paraque el control efectivamente se lleve a cabo.
Se pueden considerar dos tipos de situaciones en el control: sin ycon reserva terapéutica. En el primer caso, el profesional prescribeel antimicrobiano adecuado que está disponible en el servicio, in-formando en un formulario el diagnóstico, el antimicrobiano pres-crito y la duración del uso del mismo. Una variante de esta situaciónes aquella en la que el profesional informa solo cuando el antimi-crobiano indicado se incluye en una lista de productos selecciona-dos entre todos aquellos disponibles en el servicio. La ventaja eneste último caso es que reduce el trabajo administrativo para llevarel control, pues el número de antimicrobianos sobre los cuales seinforma es menor. La desventaja es que resultará imposible esta-
Condiciones institucionales que facilitan el uso racional de los antibióticos:
■ Comités de: Control infecciones intrahospitalarias y deFarmacoterapia, en funciones
■ Educación continua programada para el personal médico y de enfer-mería
■ Vigilancia permanente del perfil de resistencia a los antimicrobianosde los gérmenes aislados en el hospital
■ Abastecimiento permanente de antimicrobianos seleccionados en lafarmacia del hospital
■ Laboratorio de microbiología con capacidad instalada para llevar acabo aislamiento, identificación y pruebas de susceptibilidad
■ Uso uniforme de antimicrobianos en la rutina de profilaxis clínica yquirúrgica
■ Uso normatizado de antimicrobianos para el tratamiento de las in-fecciones prevalentes
■ Difusión de información sobre eficacia, seguridad y costo de los anti-microbianos
CUADRO 4.Uso racional de antibióticos en instituciones de atención de la salud
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blecer lo adecuado de la prescripción de aquellos antibióticos queno figuran en la lista de notificación obligatoria.
En el segundo caso, con reserva terapéutica, se limitará la prescrip-ción de los antimicrobianos considerados más tóxicos, que inducenmayor resistencia o los más caros y solo se aceptará cuando éstasea indicada por un especialista; la continuación del tratamientodespués de las primeras 48 horas requerirá autorización del Comitédispuesto para ello.
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COCOS GRAMPOSITIVOS
CUADRO 5. Clasificación de las bacterias de mayorrelevancia clínica, por género y especie*
Aerobios o anaerobios facultativos Anaerobios
Racimos Cadenas o duplasPeptostreptococcusanaerobiusindolicusprevotiitetradius magnusmicrosproductus
RacimosStaphylococcussaccharolyticus
Catalasa +
–Micrococcus
Duplas
Streptococcus
Hemólisis
Resiste bilisFermenta esculina
crece en 6,5% CLNa
SensibleOptoquina
Solublebilis
+Staphylococcuscoagulasa
+aureus
–capitiscohniiepidermidishaemolyticushominishyicusintermediuslugdunensissaccharolyticussaprophyticusschleiferisimulanswarnerixylosus
SiEnterococcusfaecalisfaeciumaviumraffinosusgallinarumhiraecasseliflavusduranssolitariusmundtiimalodoratuspseudoavium
No
Otros Streptococcus
Grupoviridansbovis ibovis iigordoniigrupo milleri:a) anginosusb) constellatusc) intermediusmitismutansoralisparasanguissalivariussanguissobrinusvestibularis
Bacitracina
Grupo A Otros grupos
Grupo A: pyogenesGrupo B: agalactiae
Grupo C: a) equib) zooepidermicus
c) equisimilisGrupo FGrupo G
Inhibe No inhibe
ß
Glucosa
Catalasa –
Cadenas
* El género está con mayúscula, la especie con minúscula
+s. pneumoniae
2. IDENTIFICACIÓN DE AGENTES ETIOLÓGICOS
La clasificación de las bacterias se basa en la coloración deGram, dada la diferencia en la composición de la pared bacteria-na de las especies grampositivas (se tiñen de azul) y gramnegativas(se tiñen de rosa), su morfología, y las características metabólicas(cuadro 5).
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3. MECANISMOS DE ACCIÓN Y RESISTENCIA DE LOS ANTIBIÓTICOS
Los antibióticos actúan interfiriendo con algún mecanismo del meta-bolismo celular, para inhibir el crecimiento del microorganismo o des-truirlo. Para mantener la especie, las bacterias han desarrolladocapacidad de sobrevivir a la acción de los antibióticos. El antibiótico,por una parte, selecciona cepas resistentes originadas por mutacióngenética espontánea y por otra, material genético transportado porplasmídos o transposomas, son capaces de transferir resistencia únicao múltiple, intraespecie o interespecies. Los mecanismos de la resis-tencia varían de acuerdo al antibiótico de que se trate, desde inhibi-ción enzimática, bloqueo del lugar donde actúa o de la enzima blanco,o alteraciones de la permeabilidad de la membrana celular bacteria-na, hasta la eliminación de etapas en la producción de componentesbacterianos o superproducción de la enzima o enzimas blanco.
CUADRO 6.Clasificación de antibióticos, mecanismos de acción y resistencia
Antibiótico
Betalactámicos(cefalosporinas,penicilinas, carbape-nemes, monobactá-micos, inhibidores delas ß-lactamasas)
Acción
La matriz rígida de lapared celular de bacte-rias grampositivas ygramnegativas dependede uno de sus compo-nentes, el peptidoglicano.Esta rigidez previene laruptura osmótica del microorganismo. En lasbacterias grampositivasla pared celular es grue-sa y el peptidoglicanoestá ubicado en unacapa localizada por fuerade la membrana bacte-riana. En las gramnega-tivas, aunque la paredcelular es mucho más
Resistencia
Los mecanismos que in-tervienen en esta resis-tencia son múltiples:1. Modificaciones en can-
tidad y/o calidad delos componentes de lapared celular: porejemplo, las PFP(Streptococcus pneu-moniae, Streptococcusß hemolítico o viridans),o que estas proteínassean reemplazadas porotras con característi-cas diferentes (en es-tafilococos meticilino-resistentes). En losgrampositivos, puede
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Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 23
M e c a n i s m o s d e a c c i ó n y r e s i s t e n c i a C u a d r o 624
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Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 24
M e c a n i s m o s d e a c c i ó n y r e s i s t e n c i a C u a d r o 6 25
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Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 25
M e c a n i s m o s d e a c c i ó n y r e s i s t e n c i a C u a d r o 626
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Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 26
M e c a n i s m o s d e a c c i ó n y r e s i s t e n c i a C u a d r o 6 27
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M e c a n i s m o s d e a c c i ó n y r e s i s t e n c i a C u a d r o 628
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4. MODELO DE GUÍA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS
4.1 Infecciones pediátricas
Grupo de edad
Menores de un mes
1 a 3 meses
4 meses a 5 años
6 a 18 años
Etiología
Streptococcus agalactiae, baciloscoliformes. Listeria monocytoge-nes, Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,Streptococcus agalactiae, baciloscoliformes, Listeria monocytogenes
Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,Neisseria meningitidis.
Streptococcus pneumoniae,Neisseria meningitidis
Meningitis bacteriana aguda
Grupo de edad
< 1 mes
Primera elección
Cefotaxima 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis o ceftriaxo-na 80-100 mg/kg/ivfraccionados en 1 o 2dosis + ampicilina200–400 mg/kg/ivfraccionados en 4dosis por 14 a 21 d
En infecciones por enterobacterias por unmínimo de 21 d,según evolución
Segunda elección
Ampicilina 200–400mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis + gentami-cina 5–7,5 mg/kg/ivfraccionados en 2dosis por 14 a 21 d
En infecciones por enterobacterias porun mínimo de 21 d,según evolución
Tratamiento empírico inicial
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s 33
Grupo de edad
1 a 3 meses
4 meses a 5 años1, 2
6 a 18 años1, 2
Primera elección
Cefotaxima 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis o ceftriaxona(no usar en neonatoscon hiperbilirrubinemiani en prematuros). 80-100 mg/kg/iv fraccio-nados en 1-2 dosis +ampicilina 200–400mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis por 10 a14 d.
En infecciones por enterobacterias por unmínimo de 21 días,según evolución
Cefotaxima 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis o ceftriaxo-na 80 mg/kg/iv ó imfraccionados en 1-2dosis por 7 a 10 d3
Cefotaxima 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis o ceftriaxo-na 80 mg/kg/iv ó imfraccionados en 1-2dosis por 7 a 10 d3
Segunda elección
Ampicilina 200–400mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis +cloranfenicol 75-100mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis por 10 a14 d
En infecciones por enterobacterias por unmínimo de 21 días,según evolución
Ampicilina 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis + cloranfe-nicol 75-100 mg/kg/ivfraccionados en 4dosis por 7 a 10 d
Penicilina G 400.000UI/kg/iv fraccionadosen 4 dosis por 7 a 10 d
Meningitis bacteriana aguda – Tratamiento empírico inicial (cont.)
1 Dosis de cefotaxima 300 mg/kg o ceftriaxona 100 mg/kg se recomiendan en regio-nes donde el porcentaje de alto nivel de resistencia a penicilina en neumococo (CIM> 2 µg/ml) es mayor del 10 %.Adicionar empíricamente vancomicina 60 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis cuandoel nivel de resistencia a cefotaxima supere el 10%, hasta documentar sensibilidad.Se recomienda un estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) de control a las 24 a 48horas.Deberá adicionarse rifampicina a la terapia antibiótica en caso de neumococo conuna CIM de cefotaxima ≥ 4 µg/ml en el cultivo de LCR.
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s34
Antibiótico
Amikacina
Ampicilina
Cefotaxima
Ceftriaxona
Gentamicina
< 2000 g de peso
15 mg/kg/iv en una odos dosis
100 mg/kg/iv en dosdosis
100 mg/kg/iv en 2dosis
50 mg/kg/iv en unadosis
5 mg/kg/iv en una odos dosis
> 2000 g de peso
15-20 mg/kg/iv enuna o dos dosis
150 mg/kg/iv en tresdosis
150 mg/kg/iv en tresdosis
50 mg/kg/iv en unadosis
5 mg/kg/iv en una odos dosis
Dosis de antibióticos en meningitis en menores de siete días
2 En caso de alergia a betalactámicos, en menores de 5 años, iniciar tratamiento convancomicina 60 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis más cloranfenicol 75 mg/kg/ivfraccionados en 4 dosis por 7 a 10 días. En mayores de 5 años iniciar tratamientoempírico con vancomicina 60 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis más rifampicina 20mg/kg iv o vo.
3 En niños infectados por N. meningitidis y buena evolución clínica, se recomienda dar5 días de tratamiento.
Prevención y profilaxis
1 Reforzar vacunación universal contra H.influenzae tipo b.
2. En las infecciones por H.influenzae, se indica rifampicina a todos loscontactos intradomiciliarios; cuando haya menores de cuatro años deedad, a dosis de 20 mg/kg/vo con un máximo de 600 mg en una dosispor 4 días. En menores de 1 mes, 10 mg/kg/vo en 1 dosis por 4 días.
3. En infecciones por N. meningitidis, en contactos domiciliarios y otroscontactos íntimos (contactos escolares, personas que hayan comi-do/dormido con el paciente, por lo menos 4 horas diarias dentro delradio de 1 m2 en los 7 días anteriores al inicio de la enfermedad); per-sonal de salud en contacto con secreciones orales del paciente (reani-mación boca a boca): rifampicina, 20 mg/kg/vo en 2 dosis por 2 díashasta 1.200 mg o ceftriaxona (alternativa), 125 mg/im en menores de12 años y 250 mg/im en mayores de 12 años de edad o embarazadasen dosis única o ciprofloxacina 500 mg/vo en dosis única sólo en pa-cientes mayores de 18 años.
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s 35
Prevención y profilaxis
Primera elección
Amoxicilina 40-90 mg/kg/vofraccionados en 3 dosis por10 a 14 d
Segunda elección
Amoxicilina/clavulanato (4:1) oamoxicilina/sulbactam (1:1), 40 mg/kg/vo(de amoxicilina) fraccionados en 3dosis o amoxicilina/clavulanato (nomenor de 7:1) o amoxicilina/sulbactam(4:1) a 90 mg/kg/vo (de amoxicilina)fraccionados en 2 dosis o cefuroxima,30 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosisde 10 a 14 d
Primera elección
Amoxicilina 40–90 mg/kg/vo1
fraccionados en 3 dosis por 5a 7 días, excepto en menoresde 2 años de edad, niños conotorrea o con otitis media recurrente a los que se prolongará el tratamientohasta 10 d2
Segunda elección
Amoxicilina/clavulanato (4:1) o amoxici-lina/sulbactam (1:1), 40 mg/kg/vo (deamoxicilina) fraccionados en 3 dosis oamoxicilina/clavulanato (no menor de7:1) o amoxicilina/sulbactam (4:1) a 90mg/kg/vo (de amoxicilina) fraccionadosen 2 dosis o cefuroxima, 30 mg/kg/vofraccionados en 2 dosis de 10 a 14 d3
Sinusitis aguda
Otitis media aguda
Se limitará a casos con otitis media recurrente (más de 3 episodios de oti-tis media aguda en 6 meses o más de 4 en un año).
Amoxicilina 20 mg/kg/vo o trimetoprima/sulfametoxazol 3 a 5 mg/kg/vo detrimetoprima en una sola dosis.
El esquema se extenderá a 3 meses, especialmente en la época de mayorfrecuencia de infecciones respiratorias agudas
1 Seleccionar la dosis más alta en niños con factores de riesgo de resistencia comoedad < 2 años, antecedentes de antibioterapia en los últimos 3 meses, asisten-cia a guarderías infantiles.
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s36
2 Si a las 72 horas de iniciado el tratamiento persisten los síntomas, debe considerarse aumentar la dosis de amoxicilina (asociada a clavulanato) o prescribir cefuroxima. El uso de ceftriaxona (50 mg/kg/im) se limitará a casos con otitis media aguda que no respondan a tratamientos precedentes.
3 En alérgicos a betalactámicos, claritromicina 15 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosispor 10 a 14 días o Azitromicina 10 mg/kg/vo el primer día y 5 mg/kg/vo los días2 al 5 en una sola dosis.
Primera elección
Penicilina V 25–50 mg/kg/vo o25.000 – 50.000 U/kg/vo fraccio-nados en 2 a 3 dosis por 10 d
Segunda elección1
Penicilina G benzatínica 600.000Ul/im dosis única en niños conpeso menor de 30 kg o 1.200.000Ul/im dosis única en niños conpeso mayor a 30 kg
Faringoamigdalitis aguda
- Historia familiar de fiebre reumática;
- Brotes de faringitis, de fiebre reumática o de glomerulonefritis postes-treptocócica en comunidades cerradas;
- Contactos intradomiciliarios de pacientes con síndrome de choque tóxi-co o fascitis necrosante;
- Episodios múltiples de faringitis sintomática por EBHGA a pesar de anti-bioticoterapia adecuada;
- Frente a la indicación de amigdalectomía secundaria a episodios recu-rrentes de faringitis por EBHGA.
En estos casos se utilizará clindamicina 20 mg/kg/vo en 3 dosis o amo-xicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam 40 mg/kg/vo en 2-3 dosispor 10 días o la combinación de rifampicina con penicilina V o penicilinaG benzatínica (en dosis ya señaladas).
Prevención y profilaxis
1 En pacientes alérgicos a los betalactámicos: Eritromicina 20–40 mg/kg/vo fraccio-nados en 2-3 dosis por 10 días.
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Etiología
Bacilos gramnegativos,Streptococcus agalactiae,Bordetella pertussis,Streptococcus pneumoniae, Virusrespiratorios, Chlamydia trachoma-tis, Haemophilus influenzae tipo b
Virus respiratorios, Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influen-zae, Staphylococcus aureus (raro)
Streptococcus pneumoniae,Mycoplasma pneumoniae,Virus respiratorios, Chlamydiapneumoniae
Grupo de edad
< 2 meses1
2 meses a < 5 años
5 años o más
Neumonía aguda de la comunidad
1 Debe considerarse la presencia de Chlamydia trachomatis en niños menores de 6meses de edad que presentan neumonitis afebril. Asimismo, habrá que sospechar eldiagnóstico de tos ferina en todo niño con tos paroxística o emetizante o cianosis yen niños menores de 6 meses de edad con apnea. En lactantes con neumonitis in-tersticial con hipoxemia en zonas de alta prevalencia de infección por VIH, habrá quesospechar el diagnóstico de neumonitis por Pneumocystis jiroveci (antes llamadaPneumocystis carinii).
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s38
Neumonía viral
Grupo de edad
< 2 meses1
2 meses a 5 años
Paciente ambulatorio
Paciente hospitalizado(neumonía no compli-cada)
Segunda elección
Amoxicilina/clavulana-to o amoxicilina/sul-bactam, 75-100mg/kg/vo fracciona-dos en 4 dosis + cef-triaxona 50–75mg/kg/iv o im en 1dosis o cefotaxima150 mg/kg/iv fraccio-nados en 3–4 dosispor 10 a 14 d (segúnevolución)
Amoxicilina/clavulana-to 90 mg/kg/vo deamoxicilina fracciona-dos en 3 dosis oampicilina/sulbactam100 mg/kg/vo fraccio-nados en 3 dosis ocefuroxima/axetil 75mg/kg/vo fracciona-dos en 2 dosis por 7 a10 d según evolución
Amoxicilina/sulbactamo amoxicilina/clavula-nato, 100 mg/kg/iv(de amoxicilina) frac-cionados en 3 dosis oampicilina/sulbactam
Primera elección
Ampicilina 100–150mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis + amino-glucósido (gentamici-na 5-7.5 mg/kg/ivfraccionados en 1-2dosis o amikacina 15-20 mg/kg/iv) fraccionados en 2dosis por 10 a 14 d(según evolución). Siel aminoglucósido seusa cada 24 horas, in-dicar la dosis máxima
Amoxicilina 90mg/kg/vo fracciona-dos en 3 dosis por 7 a10 d, según evolución
Ampicilina 150mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis por 7 a 10d según evolución. Conmejoría clínica y buenatolerancia, pasar a vo
No se indican antibióticos
Tratamiento empírico inicial de la neumonía aguda en niños de 0 a 5 años de edad
Neumonía bacteriana
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s 39
Grupo de edad
Hospitalizado (no en UCI) con neumoníamultilobar o con derrame o con neumatocele
Hospitalizado, séptico,muy grave (y/o inter-nado en UCI)
Primera elección
Cefuroxima 150mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis por 10 a 14d (según evolución).Con mejoría clínica ybuena tolerancia pasara cefuroxima vía oral.En casos de empiemase extiende la terapiade 14 a 21 d
Ceftriaxona 80-100mg/kg/iv en 1-2 dosiso cefotaxima 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis con o sinoxacilina 150-200
Segunda elección
100-150 mg/kg/ivfraccionados en 4dosis o cefuroxima150 mg/kg/iv fraccio-nados en 3 dosis por7 a 10 d, según evolución. Con mejoríaclínica y buena tolerancia pasar a vo
Amoxicilina/sulbactam100 mg/kg/iv deamoxicilina fracciona-dos en 3 dosis oampicilina/sulbactam200 mg/kg/iv de ampicilina fraccionadosen 4 dosis u oxacilina150-200 mg/kg/iv +cloranfenicol 50-75mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis por 10 a14 d según evolución.En caso de empiemase extiende la terapiade 14 a 21 d
Cloranfenicol 50-75mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis + oxacilina150-200 mg/kg/ivfraccionados en 4dosis o cloranfenicol
Tratamiento empírico inicial de la neumonía aguda … (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 39
G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s40
Grupo de edad Primera elección
mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis, por 10 a14 d (según evolu-ción). Con mejoría clí-nica y buena toleranciapasar a vía oral. Encaso de empiema seextiende la terapia de14 a 21 d
Segunda elección
50-75 mg/kg/iv frac-cionados en 4 dosis +cefazolina 100mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis por 10 a14 d (según evolu-ción). Con mejoría clí-nica y buenatolerancia, pasar a vo.En caso de empiemase extiende la terapiade 14 a 21 d
Tratamiento empírico inicial de la neumonía aguda … (cont.)
1 Agregar trimetoprima/sulfametoxazol: 12-15 mg/kg/iv o vo fraccionados en 2-3 dosisante sospecha de P. jeroveci (antes llamada P. carinii). Considerar el uso de eritromi-cina 40-50 mg/kg/vo fraccionados en 4 dosis ante sospecha de C. trachomatis.
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s 41
Viral
Bacteriana
Condición del paciente
Ambulatorio
Hospitalizado (neumo-nía no complicada), in-tolerante a vía oral
Hospitalizado (neumo-nía complicada y nointernado en UCI)
Primera elección
Amoxicilina/clavulana-to o amoxicilina/sul-bactam, 90 mg/kg/vo(de amoxicilina) frac-cionados en 3 dosis oampicilina/sulbactam,100 mg/kg/vo frac-cionados en 3 dosis.Si no hay mejoría alas 72 horas de trata-miento, considerar usode macrólidos
Penicilina G, 100.000-200.000 U/kg/iv frac-cionados en 4 dosispor 7 a 10 d, con mejo-ría clínica y buena tole-rancia oral, pasar a vo
Amoxicilina/clavulanatoo amoxicilina/sulbac-tam, 100 mg/kg/iv (deamoxicilina) fracciona-dos en 3 dosis o ampi-cilina/sulbactam 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis o cefuroxi-ma 150 mg/kg/iv frac-cionados en 3 dosispor 10 a 14 d. Conmejoría clínica y buenatolerancia, pasar a vo.En caso de empiema,extender a 21 d
Segunda elección
Eritromicina 40-50mg/kg/vo fracciona-dos en 3 dosis o clari-tromicina 15mg/kg/vo fracciona-dos en 2 dosis por 7a 10 d; o azitromicina10 mg/kg/vo dosisúnica el 1er día y 5mg/kg/vo en dosisúnica del 2° al 5° d
Amoxicilina/clavulana-to o amoxicilina/sul-bactam, 100 mg/kg/iv(de amoxicilina) frac-cionados en 3 dosispor 7 a 10 d
Cefalotina o cefazoli-na, 100 mg/kg/ivfraccionados en 4dosis por 10 a 14 d.Con mejoría clínica ybuena tolerancia,pasar a vo. En caso deempiema, extender a21 d
No se indican antibióticos
Tratamiento empírico inicial de la neumonía aguda en niños mayores de 5 años de edad
Bacteriana
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s42
Condición del paciente
Hospitalizado (muygrave y/o internado en UCI)
Primera elección
Ceftriaxona 80-100mg/kg/iv en 1-2 dosiso cefotaxima 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis con o sinoxacilina 150-200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis, por 10 a14 d (según evolu-ción). Con mejoría clí-nica y buenatolerancia, pasar a vo.En casos con empiemase extiende la terapiade 14 a 21 d
Segunda elección
Cloranfenicol 50-75mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis + oxacilina150-200 mg/kg/ivfraccionados en 4dosis o dicloxacilina50-100 mg/kg/iv frac-cionados en 4 dosis ocloranfenicol 50-75mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis + cefaloti-na 100 mg/kg/iv frac-cionados en 4 dosispor 10 a 14 d segúnevolución. Con mejoríaclínica y buena tole-rancia, pasar a vo. Encasos con empiemase extiende la terapiade 14 a 21 d
Tratamiento empírico inicial de la neumonía aguda en niños mayores de 5 años de edad (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 42
G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s 43
Condición
Válvula nativa
Post-operatorio precoz
Post-operatorio tardío
Primera elección
Oxacilina 150mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis + gentami-cina, 7.5 mg/kg/ivfraccionados en 3dosis + penicilina Gcristalina, 250.000Ul/kg/iv fraccionadosen 4 dosis o ampicili-na 150 mg/kg/iv frac-cionados en 4 dosispor 4 a 6 semanas
Vancomicina, 40mg/kg/iv fraccionadosen 2-3 dosis + genta-micina, 7.5 mg/kg/ ivfraccionados en 3dosis + ceftazidima,150 mg/kg/iv fraccio-nados en 3 dosis, por4-6 semanas
Oxacilina 150 mg/kg/iv fraccionados en 4dosis + gentamicina,7.5 mg/kg/iv fraccio-nados en 3 dosis + pe-nicilina G cristalina,250.000 Ul/kg/iv frac-cionados en 4 dosis,por 4 a 6 semanas
Segunda elección
Vancomicina, 40mg/kg/iv fraccionadosen 2 o 3 dosis +gentamicina, 7.5mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis por 4 a 6semanas
Vancomicina, 40 mg/kg/iv fraccionados en2-3 dosis + gentamici-na, 7.5 mg/kg/iv frac-cionados en 3 dosis +imipenem 60-100 mg/kg/iv fraccionados en4 dosis o meropenem90-120 mg/kg/iv frac-cionados en 3 dosis,por 4 a 6 semanas
Vancomicina, 40mg/kg/iv fraccionadosen 2-3 dosis + genta-micina, 7.5 mg/kgfraccionados en 3dosis, por 4 a 6 se-manas
Tratamiento de la endocarditis bacteriana
Aproximadamente el 70% de los casos son causados por especies estreptocóc-cicas (S. viridans, enterococos), el 20% por especies estafilocóccicas (S. aureus,S. epidermidis) y menos frecuentemente por otros microorganismos (grupoHACEK [Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella] ú hongos). El tratamiento debe dirigirse de acuerdo con el microorganismo aislado.
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s44
Primera elección
Eritromicina 40-50mg/kg/vo fraccionados en 4 dosis por 14 d
Segunda elección
Claritromicina 15 mg/kg/vo fraccionadosen 2 dosis por 7 d o azitromicina 10-12mg/kg/vo en 1 dosis diaria por 5 d
Tos ferina*
* A los contactos intradomiciliarios, independiente de su edad, se dará quimioprofila-xis con eritromicina, 40-50 mg/kg/vo fraccionados en 4 dosis (dosis máxima diaria:2 g) por 14 días.
Afección
Impétigo
Erisipela
Celulitis (en cara)Orbitaria
Primera elección
Bacitracina, aplicacióntópica 3 veces al día.En lesiones extensas:cefalexina, 50 mg/kg/d/vo fraccionados en3 dosis por 7 a 10 d1
Cuadro leve:Penicilina V 25-50mg/kg/vo o 25.000-50.000 U/kg/vo fraccionados en 3-4dosis por 10 d
Cuadro grave:Penicilina G sódica,100.000–200.000U/kg/iv fraccionadasen 4 dosis por 10 d
Ceftriaxona, 100mg/kg/iv en 1-2 dosiso cefotaxima, 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis + oxacilina150 mg/kg/iv fraccio-nados en 4 dosis por10 a 14 d
Segunda elección
Eritromicina, 40-50mg/kg/vo fracciona-dos en 4 dosis ocefadroxilo 30 mg/kgfraccionados en 2dosis, por 7 a 10 d
Eritromicina, 40-50mg/kg/vo fracciona-dos en 3-4 dosis ocefadroxilo, 30mg/kg/vo fracciona-dos en 2 dosis o cefa-lexina, 50 mg/kg/vofraccionados en 3dosis, por 10 d
Amoxicilina/clavulanatoo amoxicilina/sulbac-tam 100 mg/kg/iv(de amoxicilina) fraccionados en 4dosis, por 10 a 14 d
Infecciones de piel y partes blandas
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Infecciones osteoarticulares
Grupo de edad
<1 mes
1 a 3 meses
4 meses a 3 años
>3 a 18 años
Etiología
Staphylococcus aureus, bacilos gramnegati-vos, Streptococcus agalactiae
Staphylococcus aureus, bacilos gramnegati-vos, Streptococcus agalactiae, Haemophilusinfluenzae, Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyo-genes, Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyo-genes, Streptococcus pneumoniae
Osteomielitis
Grupo de edad
0 – 3 meses
4 meses a 3 años
Primera elección
Oxacilina 200 mg/kg/ivfraccionados en 4 dosis+ cefotaxima 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis o ceftriaxona80-100 mg/kg/iv frac-cionados en 1 o 2 dosis
Cefuroxima 150mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis
Segunda elección
Oxacilina 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis + amino-glucósido: gentamici-na 5–7,5 mg/kg/ivfraccionados en 2dosis o amikacina15–20 mg/kg/iv frac-cionados en 2-3 dosis
Oxacilina 200 mg/kg/ivfraccionados en 4 dosis + cloranfenicol75-100 mg/kg/ivfraccionados en 4 dosis
Tratamiento empírico inicial de la osteomielitis
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 47
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Grupo de edad
4 a 18 años
Primera elección
Oxacilina 200 mg/kg/ivfraccionados en 4 dosis
Segunda elección
Cefazolina 100mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis o clindami-cina, 40 mg/kg/iv frac-cionados en 3 dosis
Tratamiento empírico inicial de la osteomielitis (cont.)
Comentarios:1 El tratamiento de la osteomielitis aguda es de 4 a 6 semanas. En caso de mejoría clí-
nica y por laboratorio, se puede pasar a vía oral a los 7 a 10 días de tratamiento.2 En osteomielitis del calcáneo adicionar cobertura para P. aeruginosa: ceftazidima 150
mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis o ciprofloxacina, 30 mg/kg/vo fraccionados en 2dosis, más debridamiento quirúrgico.
3 En osteomielitis del maxilar inferior: clindamicina, 40 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis o amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam, 100 mg/kg/iv (de amo-xicilina) o ampicilina/sulbactam, 200 mg/kg/iv (de ampicilina) fraccionados en 4 dosis.
Grupo de edad
<1 mes
1 a 3 meses
4 meses a 5 años
>5 a 18 años
Etiología
Staphylococcus aureus, bacilos gramnegati-vos, Streptococcus agalactiae, N. gonorrheae,T. pallidum
Staphylococcus aureus, bacilos gramnegati-vos, Streptococcus agalactiae, Haemophilusinfluenzae, Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae. En adolescentes considerar N. gonorrhoeae
Artritis séptica
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 48
G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s 49
Grupo de edad
0 a 3 meses
4 meses a 5 años
5 a 18 años
Primera elección
Oxacilina 200 mg/kg/ivfraccionados en 4 dosis+ cefotaxima 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis o ceftriaxo-na 80-100 mg/kg/ivfraccionados en 1-2dosis
Cefuroxima 150mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis
Oxacilina 200 mg/kg/ivfraccionados en 4 dosis
Segunda elección
Oxacilina 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis + amino-glucósido: gentamici-na 5–7,5 mg/kg/ivfraccionados en 1-2dosis o amikacina,15-20 mg/kg/iv frac-cionados en 1-2 dosis
Oxacilina 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis + cloranfe-nicol 75-100mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis
Cefazolina 100mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis o clindami-cina, 40 mg/kg/ivfraccionados en 3 dosis
Tratamiento empírico inicial de la artritis séptica
Comentarios:1 El tratamiento de la artritis aguda es de 3 semanas. En caso de mejoría clínica, se
puede pasar a vía oral a los 7 a 10 días de tratamiento.2 En caso de sospecha de artritis o tenosinovitis gonocócica, utilizar penicilina G cris-
talina, 100.000 Ul/kg/iv fraccionadas en 4 dosis o ceftriaxona, 50 mg/kg/iv ó im en una dosis diaria por 7 a 10 días.
3 En infecciones graves por Staphylococcus aureus meticilino-resistente o en caso dealergia severa a beta-lactámicos, considerar el uso de vancomicina, 40-60 mg/kg/ivdivididos cada 6 a 8 horas.
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 49
G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s50
Estadio clínico
Enfermedad confirmada o altamenteprobable
Asintomático, LCR y Rx normal; histo-ria de tratamiento en la madre:
1. Ningún tratamiento o tratamientoinsuficiente o no documentado oreinfectado o tratado con eritro-micina o tratamiento menor a 4semanas antes del nacimiento oausencia de descenso del títulode VDRL postratamiento
2. Tratamiento adecuado de más deun mes antes del nacimiento; condescenso del título de VDRL + de 4veces, y ausencia de evidencia dereinfección o recaída en la madre
Terapia antimicrobiana
Penicilina G cristalina, 50.000UI/kg/iv cada 12 horas para la prime-ra semana de vida , cada 8 horasentre los 7 a 28 d y cada 6 horasdespués del mes durante 10 d o pe-nicilina G procaínica 50.000 Ul/kg/imcada 24 horas por 10 d1
1. Penicilina G cristalina, 50.000Ul/kg/iv cada 12 horas para laprimera semana de vida, cada 8horas entre los 7 a 28 d y cada 6horas después del mes por 10días o penicilina G procaínica50.000 Ul/kg/im cada 24 horaspor 10 d o penicilina G benzatíni-ca, 50.000 Ul/kg/im en dosisúnica
2. Ningún tratamiento o penicilina Gbenzatínica 50.000 Ul/kg/im endosis única
Tratamiento de la sífilis congénita
Estadio clínico
Sífilis congénita diagnosticada después del mes de edad2
Sífilis adquirida de menos de 1 año deduración (sífilis precoz o temprana)2
Sífilis adquirida de mas de 1 año deduración(sífilis precoz o temprana)2
Neurosífilis
Tratamiento
Penicilina G cristalina 200.000 a300.000 Ul/kg/iv fraccionadas en 4 dosis por 10 a 14 d
Penicilina G benzatínica 50.000Ul/kg/im en dosis única
Penicilina G benzatínica 50.000Ul/kg/im máximo 2.400.000 cada 7 d por 3 dosis3
Penicilina G cristalina 200.000 a300.000 Ul/kg/iv fraccionadas en 4 dosis por 10 a 14 d
Tratamiento de la sífilis postnatal
1 Si un día de tratamiento no se cumple debe repetirse el curso entero.2 Investigar abuso sexual e infección por VIH.3 Debe examinarse el LCR para descartar neurosífilis asintomática
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s 51
Primera elección
Penicilina G 150.000 Ul/kg/ivfraccionadas en 4 dosis por 14 d
Adicionar antitoxina en:
– Difteria faríngea o laríngea < 48horas de evolución
– Nasofaríngea
– Enfermedad extensa de 3 omás días de evolución o tume-facción difusa del cuello
1. Estado de portador: Eritromicina 40-50 mg/kg/vo fraccionados en 4dosis por 7 días o penicilina G benzatínica 600.000 Ul/im en niñoscon peso menor a 30 kg y 1.200.000 Ul/im en niños con peso mayora 30 kg.
2. Los contactos intradomiciliarios, independiente de su estado de inmuni-zación, se someterán a cultivo para aislar C. diphtheriae, recibirán profi-laxis antimicrobiana, con esquema similar al estado de portador yrecibirán toxoide diftérico en caso de esquema incompleto o que hayantranscurrido 5 o más años de la última dosis de toxoide diftérico.
Segunda elección
Eritromicina 40-50 mg/kg/vo frac-cionados en 4 dosis por 14 d (trata-miento estrictamente supervisado)
Penicilina G cristalina:
20.000 – 40.000 Ul/iv
40.000 – 60.000 Ul/iv
80.000 – 120.000 Ul/iv
Difteria
Prevención y profilaxis
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s52
Sepsis y edad
Neonatal precoz1
(< 5 días)
Neonatal tardíaextrahospitalaria
Neonatal tardía intrahospitalaria2
Extrahospitalaria de 1 a 3 meses
Primera elección
Cefotaxima, 100mg/kg/iv fraccionadosen 2 dosis o ceftriaxo-na, 50 mg/kg/iv enuna dosis diaria + am-picilina 150 mg/kg/ivfraccionados en 3dosis por 10 a 14 d
Cefotaxima, 150mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis o ceftriaxona75 mg/kg/iv fracciona-dos en 1-2 dosis + am-picilina, 200 mg/kg/ivfraccionados en 4 dosispor 10 a 14 d
Ceftazidima 150mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis + vancomi-cina, 45 mg/kg/ivfraccionados en 3dosis por 10 a 14 d
Cefotaxima 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis o ceftriaxo-na 80-100 mg/kg/ivfraccionados en 1-2dosis + ampicilina200–400 mg/kg/ivfraccionados en 4dosis por 10 a 14 d
Segunda elección
Ampicilina 150mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis + aminoglu-cósido (gentamicina, 5mg/kg/iv o amikacina15-20 mg/kg/iv frac-cionados en 1-3dosis), por 10 a 14 d
Ampicilina 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis + amino-glucósido (gentamici-na, 5-7.5 mg/kg/iv oamikacina 15-20mg/kg/iv fraccionadosen 1-3 dosis), por 10a 14 d
Vancomicina, 45mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis + amino-glucósido (gentamici-na, 5-7.5 mg/kg/iv oamikacina, 15-20mg/kg/iv fraccionadosen 1-3 dosis) por 10a 14 d
Ampicilina 200–400mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis + amino-glucósido (gentamici-na, 5-7.5 mg/kg/iv oamikacina, 15-20mg/kg/iv fraccionadosen 1-3 dosis) por 10a 14 d o amoxicili-na/clavulanato o
Tratamiento empírico de la sepsis sin foco aparente
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s 53
Sepsis y edad
Extrahospitalaria4 meses a 5 años
Extrahospitalaria,mayores de 5 años
Primera elección
Cefotaxima 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis o ceftriaxona80-100 mg/kg/iv frac-cionados en 1-2 dosispor 10 a 14 d segúnevolución
Cefotaxima 200mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis o ceftriaxona80-100 mg/kg/iv frac-cionados en 1-2 dosispor 10 a 14 d segúnevolución
Segunda elección
amoxicilina/sulbactam,100 mg/kg/iv (de amoxicilina) fraccionadosen 3 dosis o ampicilina/sulbactam, 200 mg/kg/iv(de ampicilina) fraccionados en 4 dosispor 10 a 14 d
Cefuroxima 150mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis por 10 a 14 d según evolución
Cefazolina, 100 mg/kg/ivfraccionados en 4 dosis úoxacilina, 200 mg/kg/ivfraccionados en 4 dosis+ aminoglucósido (genta-micina, 5-7.5 mg/kg/iv oamikacina, 15-20mg/kg/iv fraccionados en1-3 dosis) por 10 a 14 do amoxicilina/clavulanatoo amoxicilina/sulbactam,100 mg/kg/iv (de amoxi-cilina) fraccionados en 3dosis o ampicilina/sul-bactam, 200 mg/kg/iv(de ampicilina) fracciona-dos en 4 dosis por 10 a 14 d
Sepsis sin foco (cont.)
1 Descartar meningitis bacteriana aguda. En caso de imposibilidad de realizar punciónlumbar tratar como meningitis bacteriana aguda (ver apartado correspondiente).
2 Adaptar según epidemiología local.
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Hasta excluir anomalía urinaria coexistente y en aquellos pacientes con in-fección urinaria recurrente, las alternativas son: nitrofurantoína 2.5mg/kg/vo dosis única nocturna o trimetoprima/sulfametoxazol, 2 mg/kg/vo(de trimetoprima) en dosis única nocturna. Se hará evaluación por ecografíarenal y cistrouretrografía a niños de cualquier edad y niñas en los primeros3 años de vida o niñas de más de 3 años con pielonefritis.
Prevención y profilaxis
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Condición
Fiebre tifoidea
Estado de portador
Cuadros graves y eninmunocomprometidos
Primera elección
Ampicilina, 50 mg/kg/iv/vo fraccionados en4 dosis o trimetoprima/sulfametoxazol, 10-50mg/kg/iv ó vo fraccio-nados en 2 dosis por 14 d
Ampicilina, 300mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis por 14 d oamoxicilina, 40mg/kg/vo fraccionadosen 3 dosis + probene-cid, 40 mg/kg/d/vofraccionados en 3dosis por 4 semanas
Ceftriaxona, 80-100mg/kg/im ó iv fraccio-nados en 1-2 dosis ocefotaxima, 100mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis por 10 d
Segunda elección
Cloranfenicol, 50mg/kg/vo fraccionadosen 4 dosis por 14 d ocefixima, 8 mg/kg/voen una dosis diaria oceftriaxona, 80-100mg/kg/im ó iv en unadosis diaria por 10 d
Ciprofloxacina, 30mg/kg/vo fraccionadosen 2 dosis por 14 d
Ciprofloxacina, 30mg/kg/vo fraccionadosen 2 dosis por 10 d
Infecciones por salmonella entérica, serovar typhi (fiebre tifoidea)
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s p e d i á t r i c a s60
Condición
Peritonitis primaria
Peritonitis secundaria(perforación de víscerahueca o apendicitis)1
Peritonitis terciaria (requiere diagnósticomicrobiológico dada lafrecuencia de bacilosgramnegativos resis-tentes, enterococcussp y Candida sp)
Primera elección
Cefotaxima 100mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis o ceftriaxo-na 50 mg/kg/iv en 1dosis por 7 a 10 d
Ampicilina/sulbactam100 mg/kg/iv fraccio-nados en 4 dosis oamoxicilina/clavulana-to 100 mg/kg/iv frac-cionados en 3 dosis oamoxicilina/sulbactam100 mg/kg/iv fraccio-nados en 3 dosis ometronidazol 30mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis + gentami-cina 5-7.5 mg/kg/ivfraccionados en 3dosis por 10 a 14 d
Imipenem 60mg/kg/iv fraccionadosen 4 dosis con o sinamikacina 15 mg/kg/ivfraccionados en 1-3dosis por 14 a 21 d
Segunda elección
Ampicilina/sulbactam100 mg/kg/iv fraccio-nados en 4 dosis oamoxicilina/clavulanato100 mg/kg/iv fraccio-nados en 3 dosis por 7 a 10 d
Cefotaxima 100mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis + metroni-dazol 30 mg/kg/ivfraccionados en 3dosis por 10 a 14 d
Ceftazidima 100mg/kg/iv fraccionadosen 3 dosis + metroni-dazol 30 mg/kg/ivfraccionados en 3dosis + amikacina 15mg/kg/iv fraccionadosen 1-3 dosis por 14 a21 d
Infección intraabdominal en pediatría
1 En peritonitis localizada (por ej. apendicitis gangrenosa o perforada) la duración deltratamiento puede ser de 3 a 5 días.
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La etiología más frecuente es Streptococcus pneumoniae, Neisseria me-ningitidis; con menor frecuencia, Haemophilus influenzae y Listeria mo-nocytogenes.
La prevención de casos secundarios en infección por Neisseria meningiti-dis se lleva a cabo con quimioprofilaxis a contactos cercanos con 4dosis de rifampicina 600 mg/vo c/12 h o ciprofloxacina 500 mg/vo endosis única. A las mujeres embarazadas se administra ceftriaxona 250mg/im en dosis única. Los pacientes tratados con penicilina o cloranfe-nicol no erradican el germen de nasofaringe y se recomienda tratamientode erradicación con rifampicina o ciprofloxacina.
4.2 Infecciones en adultos
Meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad
Tratamiento empírico1
Ceftriaxona 2 g/iv c/12 h por 10 d ocefotaxima 2 g/iv c/4 h por 10 d
Infección por Neisseria meningitidisPenicilina G cristalina2 4.000.000 UI/ivc/4 h por 7 d
Infección por Listeria monocytogenesAmpicilina 2 g/iv c/4 h por 4 semanas +gentamicina iv 1,5 mg/kg c/8 h por 2 semanas
Segunda elección
Penicilina G cristalina4.000.000 UI/iv c/4 h por10 d o cloranfenicol 750-1.000 mg/iv c/6 h por 10 d
Ceftriaxona 2 g/iv c/12 hpor 7 d o cefotaxima 2 g/ivc/4 h por 7 d
En caso de alergia a beta-lactámicos: cloranfenicol750-1.000 mg/iv c/6 hpor 7 d
Solo en caso de alergia abetalactámicos
Trimetoprima/sulfametoxa-zol 15 mg/kg/d de trimeto-prima dividido en 3 dosis(c/8 h), por 21 d
Prevención y profilaxis:
1 En zonas donde exista evidencia de la presencia de Streptococcus pneumoniae re-sistente a la penicilina (CIM >2µg/ml), agregar vancomicina 60 mg/kg/d dividido en2-4 dosis, máximo 3 g al día.
2 Solo donde no exista Streptococcus pneumoniae y/o Neisseria meningitidis resis-tente a penicilina documentada por vigilancia de laboratorio.
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Infección respiratoria alta
Etiología: más de 80% de los casos son de etiología viral.
La presencia de faringitis, laringitis, rinitis y conjuntivitis sugiere etiologíaviral.
La presencia de odinofagia, exudado faríngeo, adenopatía cervical ante-rior, temperatura >38,5ºC sugiere etiología bacteriana.
Solo se justifica el tratamiento antibiótico si la causa es estreptococogrupo A o difteria.
Faringitis aguda
Estreptococo grupo A
Primera elección
Penicilina G benzatínica:1.200.000 UI/im (dosisúnica ) o penicilina V 500mg/vo c/8 h por 10 d
Segunda elección
Eritromicina 500 mg/vo/ c/12 h por 10 do claritromicina 250 mg/vo c/12 h por10 d
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La mayoría de los casos son de etiología viral y no requiere uso de antibió-ticos. La duración de síntomas por más de 5 a 7 días sugiere etiología bac-teriana. (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxellacatarrhalis).
Etiología: más de 80% de los casos son de etiología viral; con menor fre-cuencia, los agentes causales son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiapneumoniae y Bordetella pertussis
No está indicado el uso rutinario de antibióticos
Los casos de tos ferina se tratan con: eritromicina 500 mg/vo c/6 h por l4d o claritromicina 500 mg/vo c/12 h por 7 d
Sinusitis aguda
Bronquitis aguda
Primera elección
Amoxicilina 500 mg/vo c/8h por 10 d
Segunda elección
Amoxicilina/clavulanato 500 mg/vo c/8 hpor 10 d o ampicilina/sulbactam 375mg/vo c/12 h o cefuroxima 500 mg/voc/12 h por 10 d o claritromicina 500mg/vo c/12 h por 10 d o azitromicina500 mg/vo c/24 h por 5 d o telitromicina800 mg/vo c/24 h por 10 d
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s e n a d u l t o s64
Primera elección
Enfermedad leve:Amoxicilina 500 mg/vo c/8h por 7 d
Enfermedad grave o que no responde a tratamientoprimario1
Amoxicilina/clavulanato 500mg/vo c/8 h por 7 d
Segunda elección
Doxiciclina 100 mg/vo c/12 h por 7 d otrimetoprima/sulfametoxazol 800/160mg/vo c/12 h por 7 d o claritromicina500 mg/vo c/12 h por 5 d o azitromicina500 mg/vo iniciales, seguidos por 250mg/vo 1 dosis diaria por 4 d más otelitromicina 800 mg/vo c/24 h por 5 d
Moxifloxacina 400 mg/vo 1 dosis diariapor 5 d o levofloxacina 500 mg/vo 1dosis diaria por 5 d
En pacientes con bronquiectasias, laPseudomonas aeruginosa puede ser elagente causal: indicar ciprofloxacina 500-750 mg/vo c/12 h por 7 d
1 Enfermedad grave: comorbilidad, VEF1S< 50%, >65 años de edad y más de cuatroexacerbaciones por año.
A estos pacientes se les debe administrar la vacuna antineumocócicacada 5 años y, anualmente, la vacuna contra el virus de la influenza. Sedeben eliminar las causas exacerbantes de EPOC, tales como el taba-quismo.
Prevención y profilaxis
La etiología más frecuente: virus respiratorios, Haemophilus influenzae no en-capsulado, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Mycoplasmapneumoniae.
Exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC)
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s e n a d u l t o s 65
Etiología más frecuente: virus influenza, Streptococcus pneumoniae, Myco-plasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio1
La etiología más frecuente corresponde a virus influenza, Streptococcuspneumoniae, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios,Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae.El Pneumocystis jiroveci (antes llamada carinii), Legionella sp y coronavirus(SARS), son menos frecuentes.
Neumonía adquirida en la comunidadque requiera hospitalización
Edad <65 años, sin co-morbilidad:
Amoxicilina 1 g/vo c/8 hpor 10 d o claritromicina500 mg/vo c/12 h por 10 do azitromicina 500 mg/voc/24 h seguido de 250mg/c/24 h por 4 días más,o eritromicina 500 mg/voc/6 h por 10 d oDoxiciclina 100 mg/vo c/12h por 10 d
Edad >65 años con comorbilidad o usoprevio de antibióticos:
Levofloxacina 500 mg/vo 1 dosis diariapor 10 d o moxifloxacina 400 mg/vo 1dosis diaria por 10 d o amoxicilina/clavulanato 875/125 mg/vo c/8 h por10 d más macrólido o telitromicina 800mg/vo c/24 h por 10 d o ceftriaxona 1 g/im c/24 h + macrólido por 10 d
Primera elección
Sin complicación:1
Penicilina G cristalina 2 a 3miIlones Ul/iv c/4 h por 10d con o sin eritromicina 500mg/vo c/6 h por 10 d oclaritromicina 500 mg/voc/12 h por 10 d o azitromi-cina 500 mg/vo en unadosis diaria por 5 d
Segunda elección
Ceftriaxona 2 g/iv c/24 h por 10 d ocefotaxima 2 g/iv c/8 h por 10 d con osin eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 10 d o claritromicina 500 mg/vo c/12 hpor 10 d o azitromicina 500 mg/vo enuna dosis diaria por 5 d o levofloxacina500 mg/iv/vo2 1 dosis diaria por 10 d omoxifloxacina 400 mg/iv/vo una dosisdiaria por 10 d
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Primera elección
Pacientes con antecedentesrecientes de influenza, vari-cela o sarampión, o usuariosde drogas intravenosas opresencia de neumatoceles
Oxacilina o dicloxacilina 2g/iv c/4 h por 14 a 21 d ocefazolina 2 g/iv c/8 h por14 a 21 d
Neumonía por aspiraciónClindamicina 600 mg/iv c/6h por 14 a 21 d o amoxicili-na/clavulanato 1,2 a 2,4g/iv c/8 h por 14 a 21 d oampicilina/sulbactam 3 g/ivc/6 h por 14 a 21 d
Paciente que requiere terapiaintensiva (neumonía grave)Ceftriaxona 2 g/iv c/12 a 24 h por 10 a 14 d o cefota-xima 2 g/iv c/6 h por 10 d +claritromicina 500 mg/iv óvo c/12 h por 10 a 14 d oazitromicina 500 mg/iv ó vo 1 dosis diaria por 5 d
Segunda elección
Clindamicina 600 mg/iv c/6 h o900 mg/iv c/8 h por 14 d o vancomicina1 g/iv c/12 h por 14 d o trimetoprima/sulfametoxazol 5-10 mg/kg/d por 14 d.Seleccionar una de estas opciones paratratar Staphylococcus aureus resistente ameticilina o en caso de alergia a betalactámicos
Penicilina G cristalina 2 a 3 millones Ul/ivc/4 a 6 h por 14 a 21 d
Ceftriaxona 2 g/iv c/12-24 h por 10 a 14 d o cefotaxima 2 g/iv c/6 h por 10 d+ levofloxacina 500 mg/iv ó vo 1 dosisdiaria o moxifloxacina 400 mg/iv 1 dosisdiaria por 10 a 14 d. En casos de alergiaa betalactámicos, vancomicina 1 g/ivc/12 h + macrólido o levofloxacina 750mg/iv ó vo c/24 h por 14 d o moxifloxa-cina 400 mg/iv ó vo c/24 h por 14 d2
1 La administración de los medicamentos por vía oral puede realizarse si el pacienteno presenta en las 24 horas previas ninguno de los siguientes hallazgos: tempera-tura, > 37ºC; frecuencia cardíaca > 100 por minuto; frecuencia respiratoria, >24 porminuto; hipoxemia o imposibilidad de tragar.
2 La opción iv/vo se refiere a la posibilidad de pasar de la vía intravenosa (iv) a la oral(vo) cuando la mejoría clínica del paciente lo permite.
Sospecha de neumonía por Staphylococcus aureus
Neumonía adquirida en la comunidad que requiera hospitalización (cont.)
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s e n a d u l t o s 67
Los grupos de riesgo deben ser vacunados con la vacuna antineumocóc-cica cada 5 años y anualmente contra el virus influenza.
Prevención y profilaxis
En pacientes sin ventilación mecánica, la etiología más frecuente incluye:Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos,anaerobios y virus respiratorios.
En caso de neumonía por aspiración, los microorganismos responsables pue-den ser anaerobios orofaríngeos y bacilos gramnegativos.
En pacientes con ventilación mecánica y neumonía de aparición temprana(hasta el cuarto día de hospitalización) los agentes causales pueden serStaphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios.
En pacientes con ventilación mecánica y neumonía de aparición tardía (cincodías o más de hospitalización), el agente causal puede ser Staphylococcusaureus resistente a la meticilina, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spo enterobacterias multirresistentes.
Es fundamental hacer el diagnóstico microbiológico.
Neumonía nosocomial
Primera elección
Amoxicilina/clavulanato 1,2a 2,4 g/iv c/8 h por 10 a14 d o ampicilina/sulbac-tam 1,5 a 3 g/iv c/6 h por10 a 14 d o ceftriaxona 2g/iv 1 dosis diaria por 10 a14 d o cefotaxima 2 g/ivc/8 h por 10 a 14 d con osin aminoglucósido
Segunda elección
Levofloxacina 750 mg/iv ó vo c/24 h por10 a 14 d o moxifloxacina 400 mg/iv óvo c/24 h por 10 a 14 d
Neumonía nosocomial temprana1
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s e n a d u l t o s68
Primera elección
Meropenem 1/g/iv c/8 hpor 10 a 14 d o imipenem/cilastatina 500 mg/iv c/6 hpor 10 a 14 d o piperacilina/tazobactam 4,5 g/iv c/8 hpor 10 a 14 d con o sinaminoglucósido con o sinvancomicina
Segunda elección
Ceftazidima 2 g/iv c/8 h por 10 a 14 d ocefepima 2 g/iv c/12 h por 10 a 14 dcon o sin aminoglucósido, con o sin vancomicina
Neumonía tardía en paciente con o sin ventilación mecánica 1-4
1 La duración del tratamiento no deberá ser menor de 10 a 14 días.2 Cuando se sospeche aspiración, garantizar cobertura antianaeróbica.3 Considerar el uso de colistín para tratar infecciones por Pseudomonas aeruginosa o
Acinetobacter multirresistente (colistín: 2 a 2,5 mg/kg/iv fraccionados en tresdosis), previa consulta con un especialista en infectología.
4 Cuando el agente etiológico sea Acinetobacter sp, se puede administrar ampicili-na/sulbactam 3 g/iv c/6 h, si las pruebas de susceptibilidad así lo indican.
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La gran mayoría de los casos de diarrea aguda del adulto son autolimitadosy solo requieren de la administración de sales de rehidratación oral, ya quela rehidratación rápida y adecuada del paciente es el aspecto más impor-tante del tratamiento. Se puede dar antibióticos a pacientes con diarrea in-vasiva, la cual se caracteriza por la presencia de fiebre de >38ºC, sangre ymoco asociados a pujo y tenesmo.
La etiología más frecuente incluye: virus entéricos, Staphylococcus aureus,Bacillus cereus, Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacterjejuni, Vibrio cholerae, Clostridium difficile y Entamoeba histolytica. En pa-cientes con VIH/sida la etiología incluye también coccidios y Strongyloidesstercoralis. La administración de antibióticos sólo se justifica en los casosque se mencionan a continuación:
Enfermedad diarreica aguda
Azitromicina: 500 mg/vo en la primera dosis y 250 mg/vo c/24 h por 4d más
Ciprofloxacina 500 mg/vo c/12 h por 3 d o
Furazolidona 100 mg/vo c/8 h por 3 d o
Norfloxacina 400 mg/vo c/12 h por 3 d o
En embarazadas, administrar ceftriaxona 1 g/im ó iv 1 dosis diaria por 3 d
Diarrea invasiva o shigelosis confirmada
Hidratación oral +
Tetraciclina 500 mg/vo c/6 h por 3 d o
Doxiciclina 300 mg/vo dosis única
En embarazadas:
Ampicilina 250 mg/vo c/6 h por 3 d o
Eritromicina 250 mg/vo c/6 h por 3 d
Cólera
Suspender el antibiótico causal y administrar metronidazol 250 mg/voc/8 h por 7 a 10 d. Si no hay mejoría o en recaídas, administrar vanco-micina 125 mg/vo c/6 h por 10 d
Diarrea asociada a antibióticos por toxina de Clostridium difficile
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En pacientes inmunosuprimidos, portadores de prótesis intravasculares ocardíacas, y en casos de brotes de intoxicación alimentaria administrarciprofloxacina 500 mg/vo c/12 h por 5 d o norfloxacina 400 mg/voc/12 h por 5 d.
Salmonelosis (no typhi)
La etiología más frecuente es Escherichia coli. Otros bacilos gramnegati-vos, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus sp y Streptococcusgrupo B causan una proporción menor de casos.
Infección urinaria no complicada en la mujer
Primera elección
Trimetoprima/sulfametoxazol1
800/160 mg/vo c/12 h por 3 d onitrofurantoína 100 mg/vo c/12 hpor 5 d o ciprofloxacina 250mg/vo c/12 h por 3 d o norfloxa-cina 400 mg/vo c/12 h por 3 d
Segunda elección
Amoxicilina/clavulanato 500-125mg/vo c/8 h por 5 d o ampicilina/sulbactam 375 mg/vo c/8 h por 5 d o gentamicina 160 mg/im endosis diaria por 3 d
Primera elección
Cefalexina 250-500 mg/vo c/8 a12 h por 7 a 10 d o cefadroxilo250-500 mg/vo c/8 a 12 h por 7a 10 d
Segunda elección
Amoxicilina/clavulanato 500 mg/voc/8 h por 7 a 10 d o ampicilina/sulbactam 375 mg/vo c/8h por 7 a 10 d
En pacientes embarazadas, están contraindicadas las quinolonas y solose usan aminoglucósidos si no hay otra opción.
Infección urinaria durante el embarazo
1 Considere el grado de resistencia de los gérmenes de etiología más frecuente antesde usar la recomendación. En casos de recaídas o fracaso del tratamiento, debe ob-tenerse urocultivo y antibiograma.
Ciprofloxacina 500 mg/vo c/12 h por 3 d o norfloxacina 400 mg/voc/12 h por 3 d. En caso de fracaso, usar azitromicina 500 mg/vo 1dosis diaria por 3 d.
Diarrea del viajero
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s e n a d u l t o s 71
A menudo se asocia con anormalidades anatómicas de las vías urina-rias, nefrolitiasis, vejiga neurogénica, diabetes mellitus, inmunosupresióno uso de catéteres. La infección urinaria en el hombre adulto se tratacomo una infección complicada. Los agentes etiológicos más frecuentesson Escherichia coli u otros bacilos gramnegativos, como Pseudomonasaeruginosa.
Primera elección
Paciente no séptico:Ciprofloxacina 500-750 mg/voc/l2 h por 14 d o gentamicina160 mg/im en dosis diaria por 10a 14 d
Paciente séptico1:Con bacilos gramnegativosCeftriaxona 2 g/iv c/24 h por 10a 14 d o cefotaxima 2g/iv c/8 hpor 10 a 14 d
Con cocos grampositivos:Ampicilina 2 g/iv c/4 h +gentamicina 5 a 7 mg/kg/iv endosis diaria2
Si no hay posibilidad de hacer coloración de Gram de sedimentourinario o cultivo, usar cefotaximao ceftriaxona + aminoglucósido
Segunda elección
Ciprofloxacina 400 mg/iv c/12 hpor 10 a 14 d o gentamicina 1,5 mg/kg/im ó iv c/8 h por 10 a 14 d
En pacientes alérgicos a penicilina,administrar vancomicina 1 g/ivc/12 h por 10 d + gentamicina 1.5mg/kg/iv c/8 h
En paciente con riesgo de infecciónpor organismo multirresistente3
carbapenem (meropenem 1 g/ivc/8 h o imipenem 500 mg/iv c/6 h) o amikacina (15 mg/kg/iven dosis diaria) por 14 d ocefepima 2 g/iv c/12 h por 14 d3
o ceftazidima 2 g/iv c/8 h por 14 d4
1 Debe hacerse coloración de Gram del sedimento urinario para guiar el tratamiento ini-cial. Se ajustará el tratamiento según el resultado del cultivo y antibiograma.
2 Con mejoría clínica y buena tolerancia, administrar por vía oral.3 Paciente con hospitalización reciente, vejiga neurogénica, diabetes mellitus, inmu-
nosupresión o cateterización del tracto urinario.4 No utilizar si se trata de una enterobacteria productora de betalactamasas de es-
pectro extendido (BLEE).
Infección urinaria complicada
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s e n a d u l t o s72
Afección
Erisipela (ambulatorio)
Erisipela (hospitalizado)
Celulitis (ambulatoria)
Celulitis (hospitalizado)
Fascitis necrosante
Penicilina V 500 mg/voc/8 h por 10 d oamoxicilina 500 mg/voc/8 h por 7 a 10 d oeritromicina 500 mg/voc/6 h por 10 d
Penicilina G cristalina2.000.000 Ul/iv c/4 a 6h por 7 a 10 d
Cefalexina 500 mg/voc/8 h por 7 a 10 d ocefadroxilo 500 mg/voc/12 h por 7 a 10 d odicloxacilina 500 mg/voc/6 hs por 7 a 10 d
Cefazolina 1 g/ iv c/8 hpor 7 a 10 d oclindamicina 600 mg/ivc/6 h por 7 a 10 d
Debridamiento quirúrgicotemprano y amplio
Penicilina G cristalina4.000.000 Ul/iv c/4 h +clindamicina 600 mg/ivc/6 h por 14 d con o sinaminoglucósido
Claritromicina 500 mg/voc/12 h por 10 d o clin-damicina 300 mg/vo c/8h por 10 d o penicilina/clemizol 1.000.000UI/im c/24 h por 10 d openicilina G procaínica800.000 Ul/im en unadosis diaria por 10 d
Clindamicina: 600 mg/ivc/6 h o 900 mg/iv c/8 hpor 7 a 10 d ovancomicina 1 g/iv c/12 h por 7 a 10 d
Amoxicilina/clavulanato500/125 mg/vo c/8 hpor 7 a 10 d oamoxicilina/sulbactam500/500 mg/vo c/8 hpor 7 a 10 d
Oxacilina 2 g/iv c/6 hpor 7 a 10 d ovancomicina 1 g/iv c/12 h por 7 a 10 d
Ampicilina/sulbactam 3g/iv c/6 h o amoxicilina/sulbactam 3 g/iv c/6 hpor 14 d o cefotaxima 2 g/iv c/6 h o ceftriaxona2 g/iv c/24 h por 14 d +clindamicina 600 mg/ivc/6 h por 14 d ometronidazol 500 mg/ivc/8 h por 14 d
Primera elección Segunda elección
Infección de piel y partes blandas
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Afección
Pie diabético
Miositis purulenta
Debridamiento quirúrgicotemprano y amplio
Ampicilina/sulbactam 3g/iv c/6 h por 14 d oamoxicilina/clavulanato2,4 g/iv c/8 h por 14 d ocefotaxima 1 g/iv c/6/h oceftriaxona 1 g/iv c/24 h+ clindamicina 600 mg/ivc/6 h por 14 d
Drenaje temprano
Oxacilina 2 g/iv c/6 hhasta mejoría y despuéspasar a dicloxacilina 500mg/vo c/6 h por 10 a 14 d o cefadroxilo 500mg/vo c/8 h
Clindamicina 600 mg/ivc/6 h + ciprofloxacina500 mg/vo o 200-400mg/iv c/12 h por 14 d oertapenem 1 g/iv c/24 hpor 14 d
Cefazolina 2 g/iv c/8 hpor 10 a 14 d oclindamicina 600 mg/ivc/6 h por 10 a 14 d ovancomicina 1 g/iv c/12h por 10 a 14 d
Primera elección Segunda elección
Infección de piel y partes blandas (cont.)
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1 Peritonitis localizada, (por ej.: apendicitis perforada) la duración del tratamientopuede ser de 3 a 5 días.
Afección
Peritonitis primariaAgentes causales:Streptococcuspneumoniae,Haemophilus influenzae,Escherichia coli
Peritonitis secundaria1
Es consecuen-cia de perfora-ción de víscerahueca. El trata-miento quirúrgi-co oportuno esobligatorio.
Agentes causales:enterobacteriasy anaerobios
Peritonitis terciariaRequiere diag-nóstico micro-biológico, dadala frecuencia in-crementada debacilos gramne-gativos resisten-tes, enterococoy Candida sp
Cefotaxima 1 a 2 g/ivc/8 h o ceftriaxona 1 a 2 g/iv c/24 h por 10 a 14 d
Amoxicilina/clavulanato1,2 a 2,4 g/iv c/8 h oampicilina/sulbactam 1,5 a 3 g/iv c/6 h con osin aminoglucósido ometronidazol 500 mg/ivc/8 h + aminoglucósidopor 10 a 14 d1
Imipenem 500 mg/iv c/6 h o meropenem 1 g/iv c/8 h ocefoperazona/sulbactam1,5 g/iv c/8 h con o sinamikacina 15 mg/kg/iven una dosis c/24 h por14 a 21 d
Ampicilina/sulbactam1,5 a 3 g/iv c/6 h oamoxicilina/clavulanato1,2 a 2,4 g/iv c/8 h por 10 a 14 d
Metronidazol 500 mg/ivc/8 h + cefotaxima 1 a 2 g/iv c/8 h ometronidazol 500 mgc/8 h + ciprofloxacina400 mg/iv c/12 h por10 a 14 d
Ceftazidima 1 a 2 g/ivc/8 h + amikacina 15 mg/kg/iv c/24 h +metronidazol 500 mg/ivc/8 h o piperacilina/tazobactam 4,5 g/iv c/8 h por 14 a 21 d
Primera elección Segunda elección
Infección intraabdominal en adultos
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s e n a d u l t o s 77
Afección
Infección devías biliaresAgentes causales:enterobacterias,anaerobios ycocos gramposi-tivos
Absceso hepáticoúnico, usual-mente amebiano
Múltiples: usual-mente bacteriano
- Origen en vías biliares
- Otro origen
Ampicilina/sulbactam 1,5a 3 g/iv c/6 h, piperacili-na/tazobactam 4,5 g/ivc/8 h por 10 a 14 d
Si se sospecha origen amebiano:
Metronidazol 500mg/iv/vo c/8 h por 10 a14 d
Mismo tratamiento de infección de vías biliarespero por 14 a 28 d
Mismo tratamiento de peritonitis secundariapero por 14 a 28 d
Ampicilina 1 g/iv c/6 h +metronidazol 500 mg/ivc/8 h + gentamicina 5-7 mg/kg/iv c/24 h por10 a 14 d
Si se sospecha origenamebiano:
Metronidazol 500 mg/ivc/8 h + ceftriaxona 2 g/iv/ c/24 h por 10 a 14 d
Primera elección Segunda elección
Infección intraabdominal en adultos (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 77
G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s e n a d u l t o s78
Afección
Válvula nativa oinfección tardíade válvula pro-tésica
Paciente usua-rio de drogasintravenosas
Infección precozde válvula pro-tésica2
Ampicilina 2 g/iv c/4 h openicilina G cristalina4.000.000 Ul/iv c/4 h +gentamicina 1.5mg/kg/c/8 h con o sinoxacilina 2 g/iv c/4 h por4 a 6 semanas
Oxacilina 2 g/iv c/4 h +gentamicina 1,5 mg/kgc/8 h por 4 a 6 semanas
Vancomicina 1 g/iv c/12h + gentamicina 1,5mg/kg/iv c/8 h + ceftazi-dima 2 g/iv c/8 h por 4a 6 semanas
En caso de alergia a betalactámicos,vancomicina1 1 g/ivc/12 h + gentamicina1,5 mg/kg/iv c/8 h por4 a 6 semanas
Vancomicina 1 g/iv c/12h por 4 a 6 semanas
Vancomicina + cefepima2 g/iv c/12 h oimipenem 500 mg/ivc/6 h o meropenem 1 g/iv c/8 h por 4 a 6semanas
Primera elección Segunda elección
Endocarditis bacteriana
1 Se recomienda monitoreo de la función renal2 Considerar reemplazo valvular
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Cirugía
Cardíaca
Microorganismos másfrecuentes
S. aureus, S. epidermidis,Streptococcus sp
Fármacos recomendados
Cefazolina1 máximo 24horas.Adultos : 2 g/ivNiños: 25 mg/kg/ivEn caso de paciente dealto riesgo, prótesis opreviamente hospitaliza-do en hospitales con altatasa de SAMR utilizarvancomicina, durante nomás de 24 horasAdultos: 1 g/ivNiños: 10 mg/kg/dosis/iv
La administración profiláctica de antibióticos es beneficiosa en las situa-ciones descritas a continuación pero no sustituye el buen juicio clínico,las medidas de asepsia y antisepsia, ni una buena técnica quirúrgica. Asípor ejemplo en cirugía electiva del colon, es fundamental la limpieza in-testinal mecánica.
Para que la profilaxis antimicrobiana en cirugía sea eficaz, se requiereadministrar el antibiótico en el pre-operatorio inmediato no más de30-60 minutos antes de efectuar la incisión. Habitualmente, es ade-cuado dar dosis pre-operatoria única. Todas las dosis intravenosas debe-rán administrarse de 30 a 60 minutos antes del procedimientoquirúrgico. Si la cirugía dura más de 4 horas, debe repetirse la dosis alas 6 horas. Cuando el antimicrobiano usado para profilaxis es vancomi-cina o aminoglucósido, no se requiere repetir la dosis. Es importantedescartar la presencia de infección oculta en el pre-operatorio, particu-larmente en cirugía urológica e implantación de prótesis (por ej.: valvu-lar, caderas). En caso de detección de infección oculta, debe tratarseprevio al procedimiento. En el cuadro que sigue se indican dosis únicasa no ser que se mencione lo contrario.
Profilaxis antimicrobiana en cirugía
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Las infecciones de transmisión sexual (ITS) aún constituyen unproblema de salud pública significativo en gran parte del mundo.La falta de diagnóstico y tratamiento en las primeras etapas de lainfección puede generar complicaciones y secuelas, incluidas lainfecundidad, sufrimiento fetal, embarazo ectópico, cáncer anoge-nital y muerte prematura. También puede dar lugar a infeccionesneonatales e infantiles. Los gastos relacionados con las ITS tam-bién pueden llegar a ser significativos, tanto para el individuocomo para los sistemas nacionales de salud.
El advenimiento de la infección por VIH y el sida han generadomayor atención en el control de las ITS, ya que hay una correla-ción fuerte entre la propagación de las infecciones de transmisiónsexual tradicionales y la transmisión del VIH. Se ha encontradoque tanto las ITS ulcerativas como las que no lo son aumentan elriesgo de transmisión sexual del VIH.
La resistencia a los antibióticos está aumentando entre variosagentes patógenos de transmisión sexual y algunos regímenes detratamiento han perdido su eficacia. Si bien aún hay algunas ce-falosporinas de tercera generación y fluoroquinolonas que son efi-caces para tratar las infecciones por cepas resistentes, estosfármacos son caros. El tratamiento de las ITS es el puntal del con-trol de tales infecciones, ya que previene las complicaciones y se-cuelas, disminuye la propagación de las infecciones en lacomunidad y crea una gran oportunidad de proveer educación es-pecífica sobre la prevención del VIH.
Se recomienda que los países formulen y pongan en práctica pro-tocolos estandarizados para el tratamiento de las ITS, con el fin degarantizar que todos los pacientes reciban tratamiento adecuadoen los diversos niveles de atención de la salud. Los protocolostambién sirven de apoyo a la capacitación y supervisión del per-
Tratamiento sindrómico de las infecciones de transmisión sexual
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 86
G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s e n a d u l t o s 87
sonal de salud y para ayudar a reducir el riesgo de que surja resistencia a los antibióticos. Por último, el contar con una listaestandarizada de antibióticos puede simplificar la adquisición demedicamentos.
El manejo de los casos de ITS comprende la atención a la perso-na con un síndrome relacionado con una infección de transmisiónsexual o con un resultado positivo a pruebas que detectan una omás infecciones de ese tipo. Los componentes de la atención incluyen: la historia clínica y el examen clínico, el diagnóstico co-rrecto, tratamiento temprano y eficaz, consejos sobre el compor-tamiento sexual, notificación de casos y seguimiento clínico,según corresponda. Por lo tanto, la atención eficaz no solo con-siste de proveer tratamiento antimicrobiano para lograr la cura-ción y reducir la infecciosidad, sino también una atención globalde la salud reproductiva del paciente. Cabe destacar que el ma-nejo exitoso de las ITS requiere que los pacientes sean tratadosde manera respetuosa y que su comportamiento no sea objeto dejuicios de valor por parte del personal de salud. El examen clínicodebe realizarse en un espacio apropiado, en el que pueda garan-tizarse la privacidad y confidencialidad de la atención.
En muchos ámbitos el diagnóstico etiológico de las infecciones detransmisión sexual (ITS) es problemático para el personal desalud, ya que requiere de mayor tiempo y recursos, y aumenta loscostos y reduce el acceso al tratamiento. Además, la sensibilidady especificidad de las pruebas comerciales tienen variaciones sig-nificativas, que pueden repercutir en la confianza que se puedatener en las pruebas para el diagnóstico de las ITS. En los lugaresque cuenten con laboratorios adecuados, tiene que haber perso-nal debidamente calificado y capacitado para realizar procedi-mientos complejos. Asimismo, obligatoriamente debeestablecerse un sistema de control de calidad externo.
Lamentablemente, los servicios de salud en muchos lugares nocuentan con equipo ni personal calificado para confirmar el diag-
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G u í a c l í n i c a I n f e c c i o n e s e n a d u l t o s88
nóstico etiológico de las ITS. Con el fin de superar esta barrera, seha propuesto un enfoque sindrómico para la atención de las ITSen varios países del mundo en desarrollo. Este método se funda-menta en la identificación sistemática de grupos de signos y síntomas (síndromes) que se pueden reconocer con facilidad y endar un tratamiento que sirva para combatir la mayoría de los microorganismos que pueden causar ese síndrome o aquellosagentes etiológicos que causan las infecciones más graves.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)1 ha elaborado instru-mentos sencillos (diagramas de flujo o algoritmos) para guiar alpersonal de salud a poner en práctica la atención sindrómica dellas ITS. Estos instrumentos y la guía completa de atención sindró-mica puede consultarse en la página web de la OMS en la si-guiente dirección: http://www.who.int/reproductive-health/publications/.
En las próximas páginas de esta guía se recomiendan los trata-mientos que en las Américas cumplen con las característicasmencionadas.
1 World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmittedinfections. 2001:Geneva, Switzerland.
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6. ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO
Véase desplegable al final del libro(FOLDOUT)
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C o n t r a i n d i c a c i o n e s100
7. CONTRAINDICACIONES
Acido para-amino-salicílico
Aminoglucósidos
Carbapenemes
Cefalosporinas
Cloranfenicol
Etambutol
Etionamida
Glucopéptidos
Isoniazida
Insuficiencia renal
Hipersensibilidad conocidaInsuficiencia renal*Miastenia grave (gentamicina, kanamicina, to-bramicina)Lesion del nervio auditivo (estreptomicina)
Hipersensibilidad conocidaInsuficiencia renal*En pacientes con epilepsia, evitar el uso deimipenem y usar ertapenem con cautela
Hipersensibilidad conocidaInsuficiencia renal*
Hipersensibilidad conocida o reacción tóxica previaInsuficiencia hepática o renalLactancia
Neuritis ópticaInsuficiencia renal (eliminación de creatinina <50 ml/min.)Artritis gotosa
Hipersensibilidad conocidaEmbarazoInsuficiencia hepática
Hipersensibilidad conocidaGastroenteritisSorderaInsuficiencia renal*
Hipersensibilidad conocidaAlcoholismoLactanciaInsuficiencia hepática aguda y crónicaInsuficiencia renal graveEn lo posible no usar en los primeros 6 mesesde embarazo. Si se usa, asociarla con piridoxina
Fármaco Contraindicación
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C o n t r a i n d i c a c i o n e s 101
KetólidosTelitromicina
Lincosaminas
Linezolid
Macrólidos
Nitrofuranos
Penicilinas
Hipersensibilidad conocida a telitromicina o ma-crólidos. Administración concomitante de sim-vastatina, lovastatina o atorvastatina, rifampina,cisaprida o pimozida. Pacientes con QT prolonga-do, ya que podría aumentar el riesgo de arritmiaventricular (evitar su uso en pacientes con au-mento congénito de QT, bradicardia significativa,hipopotasemia e hipomagnesemia no corregida,o pacientes a los que se administra antiarrítmi-cos tipo quinidina o procainamida)
Hipersensibilidad conocidaEmbarazo (lincomicina)LactanciaRecién nacidos (lincomicina)Diarrea agudaInsuficiencia hepática (lincomicina)Colitis ulcerosa (lincomicina)
Hipersensibilidad conocida. Debe administrarsecon precaución en individuos que reciben tra-tamiento concomitante que produce supresiónde la médula ósea o que padecen de supre-sión de la médula ósea
Hipersensibilidad conocidaInsuficiencia renal grave (claritromicina)*Embarazo (eritromicina, claritromicina)Lactancia (claritromicina)Arritmia cardíaca (eritromicina)Insuficiencia hepática (eritromicina)
EmbarazoLactanciaMenores de 1 mes de edadSensibilización previaNeuropatía periférica (nitrofurantoína)Insuficiencia renal (nitrofurantoína)Deficiencia de glucosa-6 fosfato-dehidrogenasa(nitrofurantoína)Hipersensibilidad conocida
Hipersensibilidad conocida
Fármaco Contraindicación
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Pirazinamida
Quinolonas
Rifabutina
Rifampicina
Tetraciclinas
Trimetoprima/sulfame-toxazol
EmbarazoInsuficiencia hepática o renal
Hipersensibilidad conocidaMenores de 12 años de edadEmbarazo y lactanciaInsuficiencia renal grave*Insuficiencia hepática
Hipersensibilidad conocidaPlaquetopenia (<50.000/_l) o leucopenia(<1.000/_)
Hipersensibilidad conocidaGastritis agudaHepatitisEn lo posible no usar en los primeros 6 mesesde embarazo, excepto en casos de tuberculosisy brucelosis
Hipersensibilidad conocida*Insuficiencia renalEmbarazo y lactanciaMenores de 7 años de edad
Hipersensibilidad conocidaAnemia megaloblásticaEmbarazo (últimas dos semanas) y lactanciaInsuficiencia renal graveInsuficiencia hepáticaObstrucción intestinal
Fármaco Contraindicación
* Ajustar la dosis a la eliminación de creatinina
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8. INTERACCIONES ENTRE ANTIBIÓTICOS Y OTROS MEDICAMENTOS O ALIMENTOS
Aminoglucósidos1
Carbapenemes
Cefalosporinas
Clindamicina
Cloranfenicol
Amfotericina B, furosemi-da, cefalotina, ácido etacrínico, polimixina,ciclosporina, cisplatino yvancomicinaBloqueantes neuromus-culares
Probenecid
Ácido valproico
AminoglucósidosCiclosporina
FurosemidaProbenecid
Relajantes musculares
Loperamida, caolina,pectinaCloranfenicolMacrólidos
Anticoagulantes oralesSulfonilureas
Barbitúricos, fenitoína,rifampicina, etionamida,ciclofosfamidaParacetamol, cimetidina
Aumento de nefro y ototoxidad
Aumenta riesgo de bloqueo neuromusculardurante anestesia
Reduce la eliminaciónurinaria de carbapenemesretardando su eliminaciónMeropenem reduce losniveles séricos de ácidovalproico
Aumenta nefrotoxicidadAumenta nivel de ciclos-porina con ceftriaxonaAumenta nefrotoxicidadAumenta niveles de cefalosporinas
Aumenta la acción miorelajanteAumenta riesgo de colitisseudomembranosaAntagonismoAntagonismo, desarrollode resistencia cruzada
Aumenta TPAumenta efecto hipogli-cemianteDisminuye el metabolis-mo y aumenta la vidamedia de estos fármacosAumenta el riesgo de to-xicidad del cloranfenicol
Antibiótico Interactúa con Efecto
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9. REACCIONES ADVERSAS
Aminoglucósidos
Carbapenemes
Cefalosporinas
Cloranfenicol
Etambutol
Glucopéptidos
Nefrotóxico; ototóxico coclear y vestibular; y blo-queo neuromuscular*
Convulsiones, más frecuentes con imipenem,ocurren sobre todo en individuos con alteracionesdel sistema nervioso (también pueden ocurrir conmeropenem o ertapenem) o con disminución de lafunción renal; hipersensibilidad inmediata, en oca-siones se origina en reacción cruzada con penicili-nas; náuseas y vómitos;1 aumento en la aspartatotransaminasa y/o la alanina transaminasa; flebitisleve cuando se aplica por vía endovenosa
Reacciones de hipersensibilidad: eritema macu-lopapuloso, urticaria, prurito, anafilaxia o angioe-dema, enfermedad del suero2, eosinofilia;neutropenia reversible, trombocitosis, hipopro-trombinemia, disminución en la agregación deplaquetas; aumento en las enzimas hepáticas;diarrea con o sin relación con Clostridiumdifficile; nefritis instersticial. Superinfección porcandida. En ocasiones, tromboflebitis cuando seusa por vía endovenosa
Depresión reversible de la médula ósea caracteriza-da por reticulocitopenia y/o anemia y/o leucope-nia y/o trombocitopenia relacionada con la dosis;o más raramente, anemia aplásica tardía no rela-cionada con la dosis, pero potencialmente fatal.
Pérdida de la agudeza visual por neuritis óptica,neuritis periférica en las piernas.
La infusión rápida de vancomicina puede originarsíntomas de anafilaxia incluyendo hipotensión,disnea y urticaria acompañada de rubicundez dela cara y cuello así como dolor y espasmo mus-cular en el pecho y espalda. La vancomicinatambién puede producir vértigo, mareo, fiebre,náusea y escalofríos además de dermatitis exfo-liativa, síndrome de Stevens Johnson, vasculitis y
Antibiótico Reacción adversa
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Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 109
R e a c c i o n e s a d v e r s a s110
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Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 110
R e a c c i o n e s a d v e r s a s 111
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Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 111
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s112
10. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO CONSIDERANDO LA FUNCIÓN RENAL
Eliminación de creatinina
Aciclovir iv>5025-5010-25<10
Aciclovir vo>5025-5010-25<10
Amantadina>5030 - 5015 - 30<15
Amikacina
Amoxicilina>3010-30<10
Amoxicilinaclavulanato>3010-30<10
Ampicilina iv>5030-5010-30<10
Dosis ordinaria
5 mg/kg c/8 h5 mg/kg c/12 h5 mg/kg c/24 h2.5 mg/kg c/24 h
250 mg/m2/4-5 v/dc/6 - 8 hc/8 hc/12 h
1- 8 años5-9 mg/kg 2 v/d2,5–4,5 mg/kg iv/d2.5-4.5 mg/kg c/48 h5-9 mg/kg c/7 d
7 mg/kg c/8 h7 mg/kg c/12 h7 mg/kg c/24 h
8 mg/kg c/8 h8 mg/kg c/12h8 mg/kg c/24 h
17 mg/kg c/4 h17 mg/kg c/6 – 8 h17 mg/kg c/12 h17 mg/kg c/24 h
Dosis máxima
20 mg/kg c/8 h*20 mg/kg c/12 h*10 mg/kg c/24 h*5 mg/kg c/24 h*
600 mg/m2/4-5 v/dc/6 - 8 hc/8 hc/12 h
9-12 años100-200 mg/d100 mg /d100 mg c/48 h200 mg c/7 d
17 mg/kg c/8 h17 mg/kg c/12 h17 mg/kg c/24 h
13 mg/kg c/8 h13 mg/kg c/12 h13 mg/kg c/24 h
33 mg/kg c/4 h33 mg/kg c/6 - 8 h33 mg/kg c/12 h33 mg/kg c/24 h
HD
D
D
D
DM
DM
DM
DM
Tratamiento antimicrobiano de pacientes pediátricos
HD = hemodiálisisDL = diálisis levev = veces
D = diálisisND = no dializadad = día
DM = diálisis moderadaS/I = sin información
Para Herpes Zoster inmunocomprometido
Dosis de acuerdo a la farmacocinética
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 112
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s 113
Eliminación decreatinina
Ampicilinasulbactam>3015-295-14
Axetil cefuro-xima vo>2010-20<10
Aztreonam(>1m)>3010-30<10
Cefazolina>3010-30<10
Cefotaxima(<50 kg)>5010-50
<10
Cefoxitina>3010-30<10
Ceftazidima>5030-5010-30<10
Dosis ordinaria
25 mg/kg c/6 - 8 h25 mg/kg c/12 h25 mg/kg c/24 h
15 mg/kg c/12 hsin cambio15 mg/kg c/24 h
30 mg/kg c/6 - 8 h15 mg/kg c/6 - 8 h7.5 mg/kg c/6 - 8 h
17 mg/kg c/8 h17 mg/kg c/12 h17 mg/kg c/24 h
25 mg/kg c/6 h25 mg/kg c/8 - 12 h
25 mg/kg c/24 h
33 mg/kg c/8 h33 mg/kg c/12 - 24 h33 mg/kg c/24 - 48 h
33 mg/kg c/8 h33 mg/kg c/12 h33 mg/kg c/24 h33 mg/kg c/24 - 48 h
Dosis máxima
50 mg/kg c/6 - 8 h50 mg/kg c/12 h50 mg/kg c/24 h
20 mg/kg c/12 hsin cambio20 mg/kg c/24 h
40 mg/kg c/6 - 8 h20 mg/kg c/6 - 8 h10 mg/kg c/6 - 8 h
33 mg/kg c/8 h33 mg/kg c/12 h33 mg/kg c/24 h
Dosis de meningitis50 - 75 mg/kg c/6 h50 - 75 mg/kg c/8 - 12 h50 - 75 mg/kg c/24 h
53 mg/kg c/8 h53 mg/kg c/12 - 24 h53 mg/kg c/24 - 48 h
50 mg/kg c/8 h50 mg/kg c/12 h50 mg/kg c/24 h50 mg/kg c/24 - 48 h
HD
DM
DM
DM
DM
DM
DM
D
Tratamiento antimicrobiano de pacientes pediátricos (cont.)
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Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 114
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kg c
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Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 115
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HD ND DM DM HD DM
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Eliminación decreatinina
Trimetoprima(TMP)/Sulfametoxazol(SMX) iv/vo>5030-50
15-30
<15
Vancomicina
Dosis ordinaria
3 mg/kg(TMP) c/12 hc/12 - 18 h o reducirla dosis 25%c/18 - 24 h o reducirla dosis 50%No se recomienda
Dosis de acuerdo a lafarmacocinética
Dosis máxima
5 mg/kg(TMP) c/12 hc/12 - 18 h o reducirla dosis 25%c/18 - 24 h o reducirla dosis 50%No se recomienda
HD
DM
Tratamiento antimicrobiano de pacientes pediátricos (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 118
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s 119
Eliminación de creatinina (ml/min)
Abacavir vo>5030-5010-29<10
Aciclovir iv>5030-5010-29<10
Aciclovir vo>5050-3010-29<10
Amantadina vo>5030-5010-29<10
Dosis estándar
300 mg c/12 hsin cambiosin cambiosin cambio
Profilaxis VHS2.5 mg/kg c/8 h2.5 mg/kg c/12 h2.5 mg/kg c/24 h1.25 mg/kg c/24h
Profilaxis VHS400 mg 2 v/d400 mg 2 v/d400 mg 2 v/d200 mg 2 v/d
100 mg c/12 h100 mg c/24 h100 mg c/48 h200 mg c/7 d
Dosis máxima
5 mg/kg c/8 h5 mg/kg c/12 h5 mg/kg c/24 h2.5 mg/kg c/24 h10 mg/kg c/8 h*10 mg/kg c/12 h*10 mg/kg c/24 h*5 mg/kg c/24 h*
VHS Tx400 mg 3 v/d400 mg 3 v/d400 mg 3 v/d400 mg 2 v/d
Varicela Zoster800 mg 5 v/d800 mg 5 v/d800 mg 3 v/d800 mg 2 v/d
HD
S/I
D
D
DL
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos
* En huéspedes inmunosuprimidos usar la dosis máxima en meningitis, encefalitis y varicela
HD = hemodiálisisDL = diálisis levev = veces
D = diálisisND = no dializadad = día
DM = diálisis moderadaS/I = sin información
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 119
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s120
Eliminación de creatinina (ml/min)
Amfotericina B Iv
>5030-5010-29<10
Amikacina iv
>5030-5010-29<10
Amoxicilina vo>5030-5010-29<10
Amoxicilina/clavunolato vo>5030-5010-29<10
Ampicilina iv>5030-5010-29<10
Dosis estándar
Amfotericina B con-vencional0.5-1.5 mg/kg c/24 h0.5-1.5 mg/kg c/24 h0.5-1.5 mg/kg c/24 h0.5-1.5 mg/kg c/24-48 h
dosis de carga 7.5 mg/kg, después:5.0 mg/kg c/12 h*5.0 mg/kg c/12 h5.0 mg/kg c/24 h5.0 mg/kg c/48-72h
250 mg c/8 h250 mg c/8 h250 mg c/12 h500 mg c/24 h
500 mg c/8-12 h500 mg c/8-12 h**500 mg c/12 h500 mg c/24h
1 g c/4-6h1 g c/8 h1 g c/12 h1 g c/24 h
Dosis máxima
Amfotericina,complejo lipídico5 mg/kg c/24 hsin cambiosin cambiosin cambio
500 mg c/8 h500 mg c/8 h500 mg c/12 h500 mg c/12 h
875 mg c/12 h875 mg c/12 h500 mg c/12 h875 mg c/24 h
2 g c/4-6 h***2 g c/6-8 h2 g c/8-12 h2 g c/12 h
HD
ND
D
DM
DM
DM
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
* Dosis de acuerdo a la farmacocinética. Monitorear los niveles** En osteomielitis usar 500 mg c/8 h para una eliminación de creatinina >30
ml/min*** En meningitis usar 2 g c/4 h
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 120
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s 121
Eliminación de creatinina (ml/min)
Ampicilina/sulbac-tam iv>5030-5010-29<10
Amprenavir vo>5030-5010-29<10
Atovaquona vo>5030-5010-29<10
Azitromicina iv>5030-5010-29<10
Azitromicina vo>5030-5010-29>10
Aztreonam iv>5030-5010-29<10
Dosis estándar
1.5 g c/6 h1.5 g c/8 h1.5 g c/12 h1.5 g c/24 h
1200 mg c/12 hsin cambiosin cambioUsar con cautela debi-do al riesgo de mayortoxicidad por la acumu-lación de propilenglycol
750 mg c/12 hsin cambiosin cambiosin cambio
500 mg c/24 hsin cambiosin cambiosin cambio
250 mg c/24 hsin cambiosin cambiosin cambio
1 g c/8 h1 g c/12 h1 g c/24 h500mg c/24 h
Dosis máxima
3 g c/6h*3 g c/8h*3 g c/12h*3 g c/24h*
500 mg c/24 hsin cambiosin cambiosin cambio
500 mg c/24 hsin cambiosin cambiosin cambio
2 g c/8 h1 g c/8 h1 g c/12 h1 g c/24 h
HD
DM
S/I
S/I
ND
ND
DM
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
* Usar 3 g si la penetración es importante (en abscesos, pie diabético, insuficienciavascular, osteomielitis/infección intraabdominal)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 121
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s122
Eliminación de creatinina (ml/min)
Caspofungina iv>50
30-5010-29<10
Cefalexina vo>5030-5010-29<10
Cefazolina iv>5030-5010-29<10
Cefepime iv>5030-5010-29<10
Cefoxitina iv>5030-5010-29<10
Dosis estándar
dosis de carga 70mg x 1 después 50mg c/24 hsin cambiosin cambiosin cambio
250 mg c/12 h250 mg c/12 h250 mg c/12 h250 mg c/24 h
1 g c/8 h1 g c/8 h1 g c/12 h1 g c/24 h (2 gc/48 h)
1 g c/12 h1 g c/24 h1 g c/24 h0.5-1g c/24 h
1 g c/6 h1 g c/8 h1 g c/12 h1 g c/24 h
Dosis máxima
500 mg c/12 h500 mg c/12 h500 mg c/12 h500 mgc/ 24 h
2 g c/8 h2 g c/8 h2 g c/12 h2 g c/24 h
2 g c/12 h2 g c/24 h1 g c/24 h1 g c/24 h
Neutropenia febril2 g c/8 h2 g c/12 h1 g c/12 h1 g c/24 h
2 g c/6 h2 g c/8 h2 g c/12 h1 g c/24 h
HD
ND
DM
DM
D
D
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 122
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s 123
Eliminación de creatinina (ml/min)
Ceftazidima iv>5030-5010-29<10
Ceftriaxona iv>5030-5010-29<10
Cefuroxima iv>5030-5010-29<10
Cefuroxima axetil vo>5030-5010-29<10
Ciprofloxacina iv***>5030-5010-29<10
Ciprofloxacina vo****>5030-5010-29<10
Dosis estándar
1 g c/8 h1 g c/12 h1-2 g c/24 h1 g c/24 h
1 g c/24 hsin cambiosin cambiosin cambio
750 mg c/8 h750 mg c/8 h750 mg c/12 h750 mg c/24 h
250 mg c/6 h250 mg c/6 h250 mg c/8 h250 mg c/12 h
400 mg c/12 h400 mg c/12 h400 mg c/24 h400 mg c/24 h
500 mg c/12 h500 mg c/12 h500 mg c/24 h250 mg c/24 h
Dosis máxima
2 g c/ 8 h*2 g c/12 h*2 g c/12 h*2 g c/24 h*
2 g c/24 h**sin cambiosin cambiosin cambio
500 mg c/6 h500 mg c/6 h500 mg c/8 h500 mg c/12 h
400 mg c/8 h400 mg c/8 h400 mg c/12 h400 mg c/24 h
750 mg c/8 h750 mg c/8 h750 mg c/12 h750 mg c/24 h
HD
D
DL
DM
DM
DL
DL
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
* En pacientes con neutropenia febril usar la dosis máxima** En todas las indicaciones la dosis es de 1 g c/24 h excepto en meningitis (2 g
c/12 h), obesidad (2xIBW) u osteomielitis (2 g c/24 h)*** Para Pseudomonas aeruginosa usar c/8 h**** Darlo por vo si funciona el tracto gastrointestinal del paciente
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 123
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s124
Eliminación de creatinina (ml/min)
Claritromicina vo>5030-5010-29<10
Claritromicina vo>5030-5010-29<10
Clindamicina iv>5030-5010-29<10
Clindamicina vo>5030-5010-29<10
Cloranfenicol iv>50
30-5010-29<10
Dapsona vo>5030-5010-29<10
Dosis estándar
500 mg c/12 h500 mg c/12 h500 mg c/12 h500 mg c/24 h
1000 mg c/24 h1000 mg c/24 h1000 mg c/24 h500 mg c/24 h
600 mg c/8 hsin cambiosin cambiosin cambio
300 mg c/6 hsin cambiosin cambiosin cambio
50-100 mg/kg/ddividido en 6-8h (incrementos de250 mg)sin cambio sin cambiosin cambio
50 -100 mg c/24 hsin cambiosin cambiosin cambio
Dosis máxima
900 mg c/8 hsin cambiosin cambiosin cambio
450 mg c/6 hsin cambiosin cambiosin cambio
4 g/d
HD
ND
ND
ND
DL
S/I
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 124
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s 125
Eliminación de creatinina (ml/min)
Dicloxacilina vo>5030-5010-29<10
Didanosina ec vo>5030-5010-29<10
Didanosina vo*
>50
30-50
10-29
<10
Doxiciclina iv/vo>5030-5010-29<10
Efavirenz vo>5030-5010-29<10
Dosis estándar
500 mg c/6 hsin cambiosin cambiosin cambio
<60 kg250 mg c/24 h125 mg c/24 h125 mg c/24 hno recomendada
< 60 kg*Tableta Solución/
Polvo250 mg 200 mgc/24 h c/12 h150 mg 100 mg c/24 h c/24 h100 mg 100 mgc/24 h c/24 h75 mg 100 mgc/24 h c/24 h
100 mg c/12 hsin cambiosin cambiosin cambio
600 mg c/24 hsin cambiosin cambiosin cambio
Dosis máxima
> 60 kg400 mg c/24 h200 mg c/24 h125 mg c/24 h125 mg c/24 h
> 60 kgTableta Solución/
Polvo400 mg 250 mgc/24 h c/12 h200 mg 100 mgc/24 h c/12 h150 mg 100 mgc/24 h c/24 h100 mg 100 mgc/24 h c/24 h
HD
ND
DM
DM
ND
S/I
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
* Mantener la dosis a menos que existan cambios significativos de la función renal du-rante la hospitalización
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 125
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s126
Eliminación de creatinina (ml/min)
Eritromicina iv/vo>5030-5010-29<10
Etambutol vo>5030-5010-29<10
Flucitosina vo>5030-5010-29<10
Fluconazol iv/vo(solo para infecciónsistémica y no funguria)>5030-5010-29<10
FoscarnetLa dosis se debeajustar de acuerdo a la disminución dela función renal.Para pacientes con eliminación de
creatinina ≤ 70ml/min consultar conel especialista para
Dosis estándar
500 mg c/6 h500 mg c/6 h500 mg c/6 h500 mg c/6-8 h
15-25 mg/kg c/24 h15-25 mg/kg c/24 h15-25 mg/kg c/24 h15-25 mg/kg c/48 h
12.5 mg/kg c/6 h12.5 mg/kg c/12 h12.5 mg/kg c/24 h12.5 mg/kg c/48 h
200 mg c/24 h200 mg c/24 h100 mg c/24 h100 mg c/48 h
Dosis máxima
1 g c/6 h1 g c/6 h1 g c/6 h1 g c/8 h
Max. 2.5 g/dMax. 2.5 g/dMax. 2.5 g/dMax. 2.5 g/48 h
37.5 mg/kg c/6 h*37.5 mg/kg c/12 h37.5 mg/kg c/24 h37.5 mg/kg c/48 h
400 mg c/4 h**400 mg 24 h200 mg 24 h200 mg 48 h
HD
ND
DL
D
DM
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
* En la meningitis criptocococica en pacientes con VIH la dosis es de 25 mg/kg c/6 h.La dosis se puede ajustar basada en la concentración sérica
**Puede necesitar dosis de hasta 800 mg/d dependiendo de la sensibilidad de la es-pecie de candida. Darlo por vo si funciona el tracto gastrointestinal del paciente
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 126
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s 127
Eliminación de creatinina (ml/min)
Foscarnet (cont.)que recomiende ladosis adecuada. Enel ajuste de la dosisse debe evaluar eltipo de infección yel grado de funciónrenal.
Ganciclovir iv>5030-5010-2910
Ganciclovir vo>5030-5010-29<10
Gentamicina iv
> 5030-5010-29<10
Imipenem/cilastatin iv>5030-5010-29<10
Dosis estándar
Mantenimiento2.5–5* mg/kg c/24 h1.25 mg/kg c/24 h0.625 mg/kg c/24 h0.625 mg/kg c/48 h
1000 mg 3 v/d1000-1500 mg 1 v/d500 mg 1 v/d500mg c/48 h
Dosis de carga 2-3mg/kg, después:1.7-2 mg/kg c/12 h**1.7 mg/kg c/12 h1.7 mg/kg c/24 h1.7 mg/kg c/48 a 72 h
500 mg c/6 h500 mg c/8 h500 mg c/12 h250 mg c/12 h
Dosis máxima
Tratamiento5 mg/kg c/12 h2.5 mg/kg c/24 h1.25 mg/kg c/24 h1.25 mg/kg c/48 h
1000 mg c/6 h500 mg c/6 h500 mg c/8 h500 mg c/12 h
HD
D
D
D
DM
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
* 5 mg/kg para una eliminación de creatinina de > 70 ml/min; 2.5 mg/kg para unaeliminación de creatinina 50-69 ml/min
** Dosis de acuerdo a la farmacocinética. Monitorear los niveles
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 127
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s128
Eliminación de creatinina (ml/min)
Indinavir vo>5030-5010-29<10
Isoniazida vo>5030-5010-29<10
Itraconazole iv/vo>5030-5010-29<10
Ketoconazol vo>5030-5010-29<10
Lamivudina vo**>5030-5010-29<10
Levofloxacinaiv/po***>5030-5010-29<10
Dosis estándar
800 mg c/8 hsin cambiosin cambiosin cambio
300 mg c/24 hsin cambiosin cambiosin cambio
200 mg c/24 h200 mg c/24 h200 mg c/24 h*100 mg c/24 h*
200 – 400 mg c/24 hsin cambiosin cambiosin cambio
150 mg c/12 h150 mg c/24 h100 mg c/24 h25 mg c/24 h
500 mg c/24 h500 mg c/24 h250 mg c/24 h250 mg c/48 h
Dosis máxima
1000 mg c/6 h500 mg c/6 h500 mg c/8 h500 mg c/12 h
200 mg c/12 h200 mg c/12 h200 mg c/12 h*100 mg c/12 h*
50 mg c/24 h
500 mg c/24 h500 mg c/24 h500 mg c/48 h500 mg c/48 h
HD
S/I
D
ND
ND
ND
ND
* Considerar la vo si el riesgo lo justifica** Mantener la dosis a menos que existan cambios significativos de la función renal du-
rante la hospitalización*** Darlo por vo si funciona el tracto gastrointestinal del paciente
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 128
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s 129
Eliminación de creatinina (ml/min)
Linezolid iv/vo*>5030-5010-29<10
Metronidazol iv>5030-5010-29<10
Moxifloxacinaiv/vo*>5030-5010-29<10
Nafcilina/Oxacilina>5030-5010-29<10
Nelfinavir vo>50
30-5010-29<10
Nevirapine vo>5030-5010-29<10
Dosis estándard
600 mg c/12 hsin cambiosin cambiosin cambio
500 mg c/8 h500 mg c/8 h500 mg c/8 h500 mg c/12 h
400 mg c/24 hsin cambiosin cambiosin cambio
1 g c/4 hsin cambiosin cambiosin cambio
750 mg c/8 h o1250 mg c/12 hsin cambiosin cambiosin cambio
200 mg c/12 hsin cambiosin cambiosin cambio
Dosis máxima
2 g c/4 hsin cambiosin cambiosin cambio
HD
DM
DM
S/I
ND
S/I
S/I
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
* Darlo por vo si funciona el tracto gastrointestinal del paciente
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 129
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s130
Eliminación de creatinina (ml/min)
Nitrofurantoina vo>5030-50
10-29<10
Norfloxacina vo>5030-5010-29<10
Oseltamivir vo>5030-5010-29<10
Penicilina iv>5030-5010-29<10
Penicilina vo>5030-5010-29<10
Pentamidina>5030-5010-29<10
Dosis estándar
100 mg c/6 hla droga no es efec-tiva con una elimina-ción de creatininadebido a una con-centración urinariainadecuada
400 mg c/12 h400 mg c/12 h400 mg c/24 h400 mg c/24 h
Profilaxis75 mg c/24 h75 mg c/24 h75 mg c/48 hS/I
3 MU c/4 h3 MU c/4 h3 MU c/6 h2 MU c/6 h
500 mg c/6 h500 mg c/6 h500 mg c/8 h500 mg c/12 h
4 mg/kg c/24 h4 mg/kg c/24 h4 mg/kg c/24 h4 mg/kg c/48 h
Dosis máxima
Tratamiento75 mg c/12 h75 mg c/12 h75 mg c/24 hS/I
4 MU c/4 h4 MU c/4 h3-4 MU c/4 h3-4 MU c/ 6 h
500 mg c/6 h500 mg c/6 h500 mg c/6 h500 mg c/6 h
HD
DL
S/I
DM
DM
ND
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 130
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s 131
Eliminación de creatinina (ml/min)
Piperacilina iv>5030-5010-29<10
Piperacilina/tazo-bactam iv>5030-5010-29<10
Pirazinamida vo>50
30-5010-29<10
Quinupristin/Dalfopristin iv>5030-5010-29< 10
Rifabutina>5030-5010-29<10
Rifampin vo/iv>5030-5010-29<10
Dosis estándar
3 g c/4 h3 g c/6 h3 g c/8 h3 g c/12 h
3.375 g c/6 h3.375 g c/6 h3.375 g c/8 h3.375 g c/12 h
15 mg/kg c/24 h
12 mg/kg c/24 h12 mg/kg c/24 h12 mg/kg c/24 h
7.5 mg/kg c/12 hsin cambiosin cambiosin cambio
300 mg c/24 hsin cambiosin cambiosin cambio
600 mg c/24 h600 mg c/24 h600 mg c/24 h300 mg c/24 h
Dosis máxima
3 g c/4h4 g c/6 h4 g c/6 h4 g c/8 h
3.375 g c/4 h3.375 g c/6 h3.375 g c/6 h3.375 g c/8 h
30 mg/kg c/24h(Max 4 g)20 mg/kg c/24 h20 mg/kg c/24 h20 mg/kg c/24 h
7.5 mg/kg c/8 h*sin cambiosin cambiosin cambio
600 mg c/12 h600 mg c/12 h600 mg c/12 h600 mg c/24 h
HD
DM
DM
ND
ND
S/I
S/I
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
* Dosis para E. faecium resistente a vancomicina
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 131
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s132
Eliminación de creatinina (ml/min)
Ritonavir vo>5030-5010-29<10
Saquinavir vo>5030-5010-29<10
Stavudina vo>5030-5010-29<10
Tmp/smx iv>5030-5010-29<10
Tmp/smx vo>50
30-50
10-29
<10
Dosis estándar
600 mg c/12 hsin cambiosin cambiosin cambio
1200 mg c/8hsin cambiosin cambiosin cambio
<60 kg30 mg c/12 h15 mg c/12 h15 mg c/24 h15 mg c/24 h
No NPC2.5 mg/kg c/12 h2.5 mg/kg c/12 h2.5 mg/kg c/12 h2.5 mg/kg c/24 h*
1 DS c/12 h
1 DS c/12 h
1 DS c/12 h
1 DS c/24 h***
Dosis máxima
> 60 kg40 mg c/12 h20 mg c/12 h20 mg c/24 h20 mg c/24 h
NPC5 mg/kg c/6 h5 mg/kg c/6 h5 mg/kg c/12 h5 mg/kg c/24 h*
5 mg/kg c/6 h(igual a la dosis IV)+5 mg/kg c/6 h(igual a la dosis IV)+5 mg/kg c/12 h(igual a la dosis IV)+5 mg/kg c/24 h (iguala la dosis IV)+**
HD
S/I
S/I
DM
DM
DM
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
* NPC: Neumonia pos Pneumocystis carinii** No recomendado por el fabricante debido a la litiasis renal para una eliminación
de creatinina de <15 ml/min+ Redondear a lo más cercano a 160 mg de TMP.
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 132
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s 133
Eliminación de creatinina (ml/min)
Tobramicina iv
> 5030-5010-29<10
Valganciclovir v
>5030-5010-29<10
Vancomicina ivAjustar la dosis deacuerdo a la farma-cocinética
Vancomicina vo**>5030-5010-29<10
Voriconazol iv>50
30-5010-29<10
Dosis estándar
Dosis de carga 2-3mg/kg después:1.7-2 mg/kg c/12 h*1.7 mg/kg c/12 h1.7 mg/kg c/24 h1.7 mg/kg c/48 a72 h
Profilaxis/Dosis/Mantenimiento900 mg c/24 h450 mg c/24 h450 mg c/48 h450 mg 2v/semana(pos-HD)
125 mg c/6 hsin cambio sin cambiosin cambio
6 mg/kg c/12 h x 2 dosis después 4 mg/kg c/12 h*********
Dosis máxima
Tratamiento
900 mg c/12 h450 mg c/12 h450 mg c/24 h450 mg c/48 h(pos-HD)
HD
D
D
ND
ND
DL
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
* Dosis de acuerdo a la farmacocinética. Monitorear los niveles** Para el C. difficile solo en pacientes con enfermedad severa o fallo de tratamiento
con metronidazol***Darlo por vo si funciona el tracto gastrointestinal del paciente
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 133
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p a c i e n t e s a d u l t o s134
Eliminación de creatinina (ml/min)
Voriconazol vo>50
30-5010-29<10
Zalcitabina vo>5030-5010-29<10
Zidovudina iv>5030-5010-29<10
Zidovudina vo>50
30-50
10-29
<10
Dosis estándar
>40 kg 200 mgc/12 h<40 kg 100 mgc/12 hsin cambiosin cambiosin cambio
0.75 mg c/8 h0.75 mg c/12 h0.75 mg c/12 h0.75 mg c/24 h
1mg/kg c/4 h1mg/kg c/4 h1mg/kg c/4 h1 mg/kg c/6 a 8 h
100 mg c/4 h o300 mg c/12 h100 mg c/4 h o300 mg c/12 h100 mg c/4 h o300 mg c/12 h100 mg c/6 a 8 h
Dosis máxima
300 mg c/12 h150 mg c/12 h
HD
DL
DM
DL
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 134
135
ANEXOS
ANEXO I.TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES PRODUCIDAS POR HONGOS
Tipo de infección
CoccidioidomicosisCoccicdioides immitisInfección primariapulmonar. Tratar sólocuando hay fiebre,pérdida de peso o fa-tiga que no desapare-ce en un período dedos meses, o es unaembarazada
MeningitisAdultos
MeningitisNiños
Primera elección
Itraconazol 200 mg/vodos veces por/d por 3a 12 meses, si hay una resolución rápiday completa de las lesiones
Fluconazol 400-1000mg/vo una vez por/d,inicialmente; luego dis-minuir a 400 mg/d portiempo indefinido. Lasrecaídas son comunes
Fluconazol 6-12 mg/kg/vo una vez por/d(por tiempo indefinido)
Segunda elección
Fluconazol 400 mg/vopor/d por 3 a 12meses. En el embarazola droga de elecciónes la amfotericina B
Amfotericina B, 0.6 -1 mg/kg/iv por/d +0.1 - 0.5 mg intratecal(dos o tres veces porsemana, según sea tolerado) por tiempo in-definido1. La meningitispor coccidioides, no secura, sólo se controlacon medicamentos
1.1 Tratamiento de las micosis endémicas
1 En caso de obstrucción del flujo de LCR, administrarlo por vía intraventricular usan-do un reservorio, por tiempo indefinido.
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 135
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Tipo
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Tipo
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A N E X O 1 T r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r h o n g o s138
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Tipo de Infección
Aspergilosis invasiva1
Aspergillus fumigatus,A. flavus, A. níger,A. terreus, etc.
Candidiasis*
Fungemia sin compro-miso inmunológico enpaciente clínicamenteestable no neutropé-nico, Candida albi-cans, C. tropicales, C.parasilosis4
Primera elección
Voriconazol, 6mg/kg/iv c/12 horasel 1er d, seguido por 4 mg/kg/iv c/12 horas,por 7 d mínimo, segui-do de 200 mg/vo 2 veces por/d hastaresolución de los sínto-mas y mejoría radio-gráfica; 30 d mínimo
Los pacientes que se recuperan por el tratamiento y recibenquimioterapia inmuno-supresora deben recibirtratamiento antifúngicodurante el período deinmunosupresión paraprevenir recurrencias.
El tratamiento es quirúrgico en lesionessólo en un pulmón,únicas o en poca can-tidad, cerca de estruc-turas importantes (porej. vasos pulmonares)
Fluconazol 400 mg/ivpor d, 14 d mínimo.Tratar por 2 semanasextras si hay lesionesen retina oamfotericina B, 0,5-0,6 mg/kg/iv por/d,14 d mínimo
Segunda elección
Amfotericina B 1,0–1,5 mg/kg/iv por/d,hasta desaparición delos síntomas y mejoría radiográfica; 30 d mínimo o caspofungina70 mg/iv por/d hastadesaparición de lossíntomas y mejoría radiográfica; 30 d mí-nimo
Caspofungina 70 mg/ivel 1er d, seguido de 50 mg/iv por/d, 14 dmínimo o voriconazol6 mg/kg/iv c/12 h el 1er d, seguido de 3 mg/kg/iv c/12 h,14 d mínimo
1.2 Tratamiento de las micosis sistémicas
* Existen problemas relacionados con la resistencia cruzada de voriconazol, flucona-zol e itraconazol.
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A N E X O 1 T r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r h o n g o s144
Tipo de Infección
Pseudallescheria boy-dii, Scedosporiumapiospermum piel, te-jido subcutáneo, abs-ceso cerebral,meningitis recurrente
Primera elección
Voriconazol 6 mg/kg/ivel 1er d, seguido de 4mg/kg/iv c/12 horas o 200 mg/vo por/d(pacientes ≥ 40 kg) o 100 mg/vo por/d (pacientes < 40kg) por 6 a 12 meses o hastaque las lesiones se resuelvan3
Segunda elección
Cirugía + itraconazol200 mg/vo 2 veces por/d o hastaque las lesiones se resuelvan
1.2 Tratamiento de las micosis sistémicas (cont.)
1 Pacientes con lesiones solo en un pulmón, únicas o en poca cantidad, cerca de es-tructuras importantes (por ej. vasos pulmonares), deben tener resección quirúrgicade las mismas. A. Terreus es resistente a la amfotericina B.
2 Las lesiones pulmonares pueden responder poco a todos los tratamientos.3 Los abscesos necesitan ser drenados.4 No utilizar fluconazol o voriconazol en casos de Candida krusei o C. glabrata. Todos
los tratamientos por 2 semanas después de último hemo-cultivo positivo.5 El uso de solución tópica que no se absorbe, previene contraindicaciones, interac-
ciones con otras drogas y reacciones adversas.6 El uso masivo de tabletas de nistatina tiene las mismas contraindicaciones, interac-
ciones con otras drogas y reacciones adversas, que la administración de otros anti-fúngicos poliénicos (amfotericina). El uso masivo de tabletas de clotrimazol tiene lasmismas contraindicaciones, interacciones con otras drogas y reacciones adversas,que los otros antifúngicos azólicos.
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 144
A N E X O 1 T r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r h o n g o s 145
Tipo de Infección
OnicomicosisDedos de la mano
OnicomicosisDedos de los pies
Tinea capitis Trichophyton tonsurans,Microsporum canis
Primera elección
Terbinafina1.Adultos, 250 mg/vopor/d. Niños, <20 kg,67.5 mg/vo por/d; 20-40 kg, 125 mg/vopor/d; > 40 kg,250 mg/vo por/d.Administrar por 6 meseso terbinafina1 500mg/vo por/d por unasemana cada mes2
Terbinafina1
Adultos, 250 mg/vopor/dNiños, < 20kg, 67.5mg/vo por/d; 20-40kg, 125 mg/vo por/d;> 40 kg, 250 mg/vopor/d. Administrar por> 6 meses2
Terbinafina1
Adultos, 250 mg/vopor/d por 4 semanaspara T. tonsurans; 4 a8 semanas paraMicrosporum canis ogriseofulvina. Adultos,500 mg /vo por/d por4 a 6 semanas.Niños,10-20 mg/kg/vopor/d por 4 a 8 sema-nas o hasta que crezcael pelo
Segunda elección
Itraconazol 200 mg/vopor/d por 3 meses oitraconazol 200 mg/vo2 veces por/d, una semana cada mes por2 meses o fluconazol150-300 mg una vezpor semana por 3 a 6meses (se tiene queesperar hasta quecrezca la uña sana)
Itraconazol 200 mg/vopor/d por 3 meses oitraconazol 200 mg/vo2 veces por/d, una semana cada mes por3 a 4 meses ofluconazol 150-300mg cada semana por6 a 12 meses (lasuñas de los pies cre-cen más lentamente)
Itraconazol 3-5mg/kg/vo por/d por30 d o fluconazol 8 mg/kg/vo por/d por12 semanas
1.3 Tratamiento de las micosis cutáneas
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 145
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Medicamento
Amfotericina B
Caspofungina
Flucitosina
Fluconazol
Griseofulvina
Itraconazol
Ketoconazol
Voriconazol
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida, administración concomitante de otras drogas potencialmentenefrotóxicas
Hipersensibilidad conocida. No se recomienda laadministración concomitante de ciclosporina
Hipersensibilidad conocida, insuficiencia renal,pancitopenia
Hipersensibilidad conocida, administración concomitante de terfenadina (pacientes que reciben dosis múltiples de 400 mg), cisaprida, ybloqueadores del canal de calcio
Hipersensibilidad conocida, pacientes con porfiria, insuficiencia hepática
Pacientes con insuficiencia cardíaca o hepáticasevera, uso concomitante de cisaprida, quinidinay pimosida
Hipersensibilidad conocida, uso concomitantede terfenadina, astemisol, triazolam o cisaprida
Hipersensibilidad conocida, uso concomitantede astemizol, cisaprida, sirolimus (contraindica-ción absoluta), terfenadina, pimosida, quinidina(contraindicación absoluta), rifabutina, rifampin,carbamazepina, barbitúricos de acción prolonga-da y alcaloides de la ergotamina. No usar vorico-nazol intravenoso en pacientes con unadepuración de creatinina < 50 ml/minuto, por-que el vehículo ciclodextrina puede ser nefrotóxi-co y es eliminado por los riñones
1.4 Contraindicaciones de medicamentos antifúngicos
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 147
A N E X O 1 T r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r h o n g o s148
Medicamento
Amfotericina B,incluye fórmulaslipídicas
Caspofungina1
Interactúa con
Drogas antineoplásicas
Corticoesteroides, ACTH,digitálicos
Drogas nefrotóxicas:aminoglicósidos,cidofovir, ciclosporina,foscarnet, pentamidina
Flucitosina
Ciclosporina
Carbamazepina
Dexametasona
Efavirenz
Nelfinavir
Nevirapina
Fenitoína
Rifampicina
Efecto
Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad, broncoes-pasmo e hipotensión de laamfotericina B
Puede potenciar hipopota-semia y originar trastornoscardíacos
Aumenta la nefrotoxicidadde la amfotericina B
Puede aumentar la toxicidad de flucitosina
Aumenta los niveles sanguíneos de ciclosporina
Disminuye los niveles san-guíneos de carbamazepina
Disminuye los niveles san-guíneos de dexametasona
Disminuye los niveles sanguíneos de efavirenz
Disminuye los nivelessanguíneos de nelfinavir
Disminuye los niveles sanguíneos de nevirapina
Disminuye los niveles sanguíneos de fenitoína
Disminuye los nivelessanguíneos de rifampicina
1.5 Interacciones de medicamentos antifúngicos y otros fármacos
1 Las interacciones con caspofungina en su mayoría son poco importantes y no requieren cambiar la dosis.
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Medicamento
Flucitosina
Fluconazol
Interactúa con
Amfotericina B, incluyefórmulas lipídicas
Amitriptilina
Bloqueadores de canales de calcio
Cisaprida
Ciclosporina
Fenitoína
Midazolam, triazolam
Anticoagulantes orales
Hipoglicemiantes orales
Rifampicina/rifabutina
Tacrolimus
Teofilinas
Efecto
Puede aumentar la toxici-dad de flucitosina
Aumenta los niveles san-guíneos de fluconazol
Aumenta los niveles san-guíneos de bloqueadoresdel canal de calcio
Aumenta los niveles sanguíneos de cisaprida yaumenta el intervalo Q-T
Aumenta los niveles sanguíneos de ciclosporinay aumenta su riesgo denefrotoxicidad
Aumenta los niveles sanguíneos de fenitoína
Aumenta los niveles sanguíneos de midazolamy triazolam
Aumenta los niveles sanguíneos de anticoagu-lantes orales
Aumenta los niveles sanguíneos de hipoglice-miantes orales
Aumenta los niveles sanguíneos de rifampicina/rifabutina y disminuye losde fluconazol
Aumenta los niveles sanguíneos de tacrolimus ysu toxicidad
Aumenta los niveles san-guíneos de teofilinas
1.5 Interacciones de medicamentos antifúngicos… (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 149
A N E X O 1 T r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r h o n g o s150
Medicamento
Fluconazol(cont.)
Griseofulvina
Itraconazol
Interactúa con
Zidovudina
Cumarina y anticonceptivos orales EtanolFenobarbital
Tacrolimus, sirolimus,ciclosporina
Amitriptilina
Bloqueadores del canalde calcio
Carbamazepina
Cisaprida
Didanosina
Antiácidos (sucralfatobloqueadores H2,anticolinérgicos)
Fenitoína
Isoniazida
Efecto
Aumenta los niveles san-guíneos de zidovudina
Disminuye el efecto de lacumarina y anticonceptivosoralesAumenta los niveles sanguíneos de etanolDisminuye los niveles sanguíneos de griseofulvina
Aumenta los niveles san-guíneos de tacrolimus, si-rolimus y nefrotoxicidad deciclosporina
Aumenta los niveles sanguíneos de amitriptilina
Aumenta los niveles san-guíneos de los bloquea-dores del canal de calcio
Disminuye los niveles san-guíneos de carbamazepina
Aumenta los niveles sanguíneos de cisaprida yaumenta el intervalo Q-T
Disminuye la absorción deitraconazol
Disminuye la absorción deitraconazol
Aumenta los niveles san-guíneos de fenitoína y dis-minuye los de itraconazol
Disminuye los niveles sanguíneos de itraconazol
1.5 Interacciones de medicamentos antifúngicos… (cont.)
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A N E X O 1 T r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r h o n g o s 151
Medicamento
Itraconazol(cont.)
Ketoconazol
Interactúa con
Lovastatina/sinvastatina
Midazolam/triazolam vo
Anticoagulantes orales
Hipoglicemiantes orales
Rifabutina/rifampicina
Inhibidores de bombade protones
Inhibidores de proteasae inhibidores no nucleó-sidos de la transcripta-sa reversa del VIH
Bloqueadores del canalde calcio
Cisaprida
Ciclosporina
Efecto
Aumenta los niveles sanguíneos de lovastatina/sinvastatina (puede originarRabdomiolisis)
Aumenta los niveles sanguíneos de midazolam/triazolam
Aumenta el efecto de losanticoagulantes orales
Aumenta los niveles sanguíneos de hipoglice-miantes orales
Aumenta los niveles sanguíneos de rifabutina/rifampicina y disminuye losde itraconazol
Disminuye la absorción deitraconazol y aumenta losniveles sanguíneos de losinhibidores de la bombade protones
Aumenta los niveles sanguíneos de las drogasanti-VIH y del itraconazol
Aumenta los niveles san-guíneos de bloqueadoresdel canal de calcio
Aumenta los nivelessanguíneos de cisaprida yaumenta el intervalo Q-T
Aumenta los niveles sanguíneos de ciclosporinay su nefrotoxicidad
1.5 Interacciones de medicamentos antifúngicos… (cont.)
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A N E X O 1 T r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r h o n g o s152
Medicamento
Ketoconazol(cont.)
Interactúa con
Didanosina
Fenitoína
Isoniazida
Midazolam/triazolam
Anticoagulantes orales
Inhibidores de bombade protones
Rifabutina/rifampicina
Tacrolimus
Teofilinas
Antiácidos (sucralfatobloqueadores H2,anticolinérgicos)
Cimetidina
Fenobarbital
Efecto
Disminuye absorción deketoconazol
Aumenta los niveles san-guíneos de fenitoína y dis-minuye los de ketoconazol
Disminuye los niveles sanguíneos de ketoconazol
Aumenta los niveles san-guíneos de midazolam/triazolam
Aumenta el efecto de losanticoagulantes orales
Aumenta los niveles sanguíneos de inhibidoresde la bomba de protones y disminuye la absorciónde ketoconazol
Aumenta los niveles sanguíneos de rifabutina/rifampicina y disminuye losniveles de ketoconazol
Aumenta los niveles sanguíneos de tacrolimus ysu toxicidad
Aumenta los niveles sanguíneos de teofilinas
Disminuyen la absorciónde ketoconazol
Aumenta los niveles sanguíneos de terbinafina
Disminuye los niveles sanguíneos de terbinafina
1.5 Interacciones de medicamentos antifúngicos… (cont.)
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A N E X O 1 T r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r h o n g o s 153
Medicamento
Terbinafina
Voriconazol
Interactúa con
Rifampicina
Carbamazepina
Barbitúricos de acciónprolongada
Rifampicina
Astemizol
Cisaprida
Ciclosporina
Alcaloides de la ergotamina
Omeprazol
Quinidina
Sirolimus
Tacrolimus
Terfenadina
Warfarina
Rifabutina
Efecto
Disminuye los niveles sanguíneos de terbinafina
Disminuye los niveles sanguíneos de voriconazol
Disminuye los niveles sanguíneos de voriconazol
Disminuye los niveles sanguíneos de voriconazol
Aumenta los niveles sanguíneos de astemizol yprolonga el intervalo QT
Aumenta los niveles sanguíneos de cisaprida
Aumenta los niveles sanguíneos de ciclosporina
Aumenta los niveles sanguíneos de alcaloidesde la ergotamina
Aumenta los niveles sanguíneos de omeprazol
Aumenta los nivelessanguíneos de quinidina
Aumenta los niveles sanguí-neos de niveles de sirolimus
Aumenta tacrolimus
Aumenta los niveles san-guíneos de terfenadina yprolonga el intervalo QT
Aumenta los niveles sanguíneos de warfarina
Aumenta los niveles san-guíneos de rifabutina y dis-minuye los de voriconazol
1.5 Interacciones de medicamentos antifúngicos… (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 153
A N E X O 1 T r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r h o n g o s154
Medicamento
Voriconazol(cont.)
Interactúa con
Fenitoína
Sulfonilureas
Estatinas
Alcaloides de la vinca
Bloqueadores del canalde calcio
Benzodiazepinas
Efecto
Aumenta los niveles san-guíneos de fenitoína y dis-minuye los de voriconazol
Aumenta los niveles sanguíneos sulfonilureas
Posiblemente aumenta los niveles sanguíneos deestatinas
Posiblemente aumenta los niveles sanguíneos dealcaloides de la vinca
Posiblemente aumenta los niveles sanguíneos debloqueadores del canal de calcio
Posiblemente aumenta los niveles sanguíneos debenzodiazepinas
1.5 Interacciones de medicamentos antifúngicos… (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 154
A N E X O 1 T r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r h o n g o s 155
Medicamento
Amfotericina B
Amfotericina B liposomal
Amfotericina BComplejo lipídico
Caspofungina
Flucitosina
Fluconazol
Reacción adversa
Reacción aguda: fiebre, escalofríos, reacciones locales en sitio de infusión. Infusión rápida puedecausar febrilación ventricular, especialmente en pacientes con fallo renal. Frecuente lesión renal ohepática e hipopotasemia. Ocasionalmente erupción cutánea y anafilaxia.
Similares a las de la amfotericina B pero de menorfrecuencia e intensidad.
Similares a las de la amfotericina B pero de menorfrecuencia e intensidad excepto el fallo renal quepuede tener una frecuencia similar a la producidapor la amfotericina B. Por lo habitual, produce másreacciones adversas que la amfotericina B liposomal.
Diarrea, náusea y vómitos. Trastornos hepáticos yrenales. Hipocalcemia y elevación de la creatinina.Ocasional erupción cutánea. Inflamación localizadaen el sitio de la infusión.
Diarrea, erupción cutánea, prurito, urticaria, anore-xia, fotosensibilidad, náuseas, dolor abdominal. Latoxicidad se exacerba con la azotemia, incluyendola causada por la amfotericina B. Toxicidad de mé-dula ósea se relaciona con niveles elevados (100 a125 µg/ml). Paro cardíaco, alteración ventricular,toxicidad miocárdica, dolor toráxico, paro respirato-rio, úlcera duodenal, hemorragia gastrointestinal, le-sión hepática, ictericia, colititis ulcerosa, aumentode la bilirrubina, cristaluria, insuficiencia renal, ane-mia, anemia aplástica, agranulocitosis, leucopenia,trombocitopenia, pancitopenia, ataxia, sordera, ce-falea, neuropatía periférica, vértigo, convulsiones,confusión, alucinaciones, fatiga, fiebre, hipoglice-mia, hipokalemia.
Diarrea, náusea, vómitos, cefalea y alopecia.Ocasionalmente erupción cutánea y raramente le-siones hepáticas que pueden ser severas.
1.6 Reacciones adversas de medicamentos antifúngicos
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 155
A N E X O 1 T r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r h o n g o s156
Medicamento
Griseofulvina
Itraconazol
Ketoconazol
Posaconazol
Terbinafina
Voriconazol
Reacción adversa
Cefalea (habitualmente transitoria), náuseas,vómitos, diarrea, estomatitis, glosoalgia, erupcióncutánea, intolerancia al alcohol, lesión hepática.Puede originar una crisis de porfiria en pacientescon porfiria aguda intermitente o agravar un lupuseritematoso
Diarrea, náusea, vómitos y alopecia. Mal gusto enla boca con la solución oral. Ocasionalmente cefalea, erupción cutánea y lesión hepática. Segúnla dosis síndrome de hipopotasemia, hipertensión y edema de causa desconocida. También derramepleural y pericárdico. Hipertrigliceridemia e hipoco-lesterolemia Puede exacerbar el fallo cardíaco.No utilice itraconazol intravenoso en pacientescon una depuración de creatinina < 30 ml/minuto, porque el vehículo ciclodextrina puede sernefrotóxico y es eliminado por el riñon.
Diarrea, náusea, vómitos, cefalea y alopecia. Malgusto en la boca. Frecuentes alteraciones hepáticasque pueden ser severas (necrosis). Eritema multiforme. Hipertrigliceridemia e hipocolesterole-mia. Supresión de síntesis de testosterona y cortisol, dependiendo de la dosis
Náusea, vómitos y diarrea. Ocasionalmente cefalea,erupción cutánea, elevación de TGO y bilirrubina.
Toxicidad hepática a veces severa, náusea, vómitos,cefalea, alteraciones de los lentes y retina, erupcióncutánea y raramente síndrome de Stevens-Johnson.
Diarrea, náusea y vómitos. Fotopsia (ver manchasbrillantes) es común después de iniciar la terapia,mejora aún cuando se continúa la droga. Frecuenteerupción cutánea. (Stevens-Johnson posible),elevación de la bilirrubina y fosfatasa alcalina.Ocasionalmente cefalea. Trastornos visuales reversibles.
1.6 Reacciones adversas de medicamentos antifúngicos (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 156
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ANEXO 2.TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PARASITARIAS
Etiología/Indicaciones
AmebiasisEntamoeba hystoliticaIntestinal, en porta-dores y para erradi-cación, después detratamiento deamebiasis invasiva
Invasiva, incluidala disentería ame-biana
Abceso hepático
Tratamiento de elección
Iodoquinol: Niños, 30-40mg/kg/d/vo fracciona-dos en 3 dosis por 20 d. No más de 2 g por día.Adultos 650 mg/vo, 3veces por día por 20 d
Metronidazol:Niños, 35-50 mg/kg/vofraccionado en 3 dosispor 8-10 d, despuésde las comidasAdultos, 750 mg/vo 3 veces por día por 7-10 d
Metronidazol: 750 mg/vo por 10días seguido con para-momicina 500 mg/voc/8h por 7d.
Otras opciones
Furoato de diloxanida:Niños, 20 mg/kg/d/vofraccionado en 3 dosis pordía por 10 d.Adultos, 500 mg/vo 3veces por día por 10 d.
Secnidazol:Niños, 30 mg/kg/vo (máxi-mo 2 g/d) en dosis única.Adultos, 2 g/d/vo en dosisúnica.
Tinidazol:Niños, 50-60 mg/kg/d/voen 1 dosis diaria por 3-5 d.No más de 2 g por día.Adultos, 2 g/d/vo en unadosis por 3-5 d. En casosmás graves, hasta 800mg/vo 3 veces por día por5 d.
Dihidroemetina:Niños, 1 mg/kg/d/im en 1dosis diaria por no más de5 dAdultos, 1 mg/kg/im en 1dosis diaria hasta por 6 d.No más de 60 mg por d.
2.1 Tratamiento de las protozoosis intestinales
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Tratamiento
Albendazol
Amfotericina B
Artesunato
Benznidazol
Ciprofloxacina
Clindamicina
Cloroquina
Diloxanida
Mebendazol
Mefloquina
Metronidazol
Contraindicación
Hipersensibilidad conocida, embarazo
Hipersensibilidad conocida
Primer trimestre de embarazo
Primer trimestre de embarazo
Ver contraindicaciones de antibióticos
Ver contraindicaciones de antibióticos
Hipersensibilidad conocida, antecedentes deepilepsia
Primer trimestre de embarazo
Hipersensibilidad conocida, embarazo
Uso de fármacos que bloquean los receptores ylos bloqueadores del canal del calcio (la meflo-quina de por sí puede producir bradicardia sinu-sal asintomática). Actividades que requieren deuna fina coordinación espacial (por ejemplo, pi-lotaje de avión) o el manejo de equipo pesado.Historia de epilepsia, trastornos siquiátricos.
Hipersensibilidad conocida, embarazo reciente,alcoholismo crónico
Etiología/Indicaciones
TrichiuriasisTrichiuris trichiura
UncinariasisAncylostoma duo-denale y Necatoramericanus
Tratamiento de elección
Mebendazol:Niños y adultos, 100 mg/vo2 veces por día por 3 d. Sepuede repetir 3-4 semanasmás tarde.
Albendazol:Niños y adultos, 400 mg/voen dosis única.
Otras opciones
Albendazol: Niños y adultos, 400mg/vo en dosis única oPamoato de pirantel:Niños y adultos, 10mg/kg/vo en dosis única
Mebendazol:Niños y adultos, 100mg/vo 2 veces por díapor 3 d.
2.4 Contraindicaciones de los medicamentos antiparasitarios
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 173
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Tratamiento
Secnidazol
Tiabendazol
Tinidazol
Trimetoprima/sulfametoxazol
Tratamiento
Albendazol
Amfotericina B
Artemeter
Artesunato
Benznidazol
Cloroquina
Efecto
Similar al metronidazol.
Aumenta la toxicidad de teofilina.
Similar al metronidazol.
Reduce la dosis de mantenimiento de antico-agulantes como la cumarina o sulfanil-ureas.El uso concomitante con otros inhibidores delmetabolismo de los folatos (pirimetamina,metotrexato y algunos anticonvulsivos) au-menta el riesgo de anemia megaloblástica.
Reacciones adversas
Cefalea, vértigo, trastornos gastrointestinales tran-sitorios, eritema cutáneo, aumento transitorio yreversible de las enzimas hepáticas y leucopenia.
Escalofríos, fiebre, vómitos, anafilaxia, dolormuscular y/o articular, cefalea y anorexia pueden ocurrir inmediatamente después de laadministración o en los días subsiguientes.Genera también lesión renal que se manifies-ta por aumento de creatinina en suero y quepuede ser parcialmente reversible, anemianormocrómica, trombocitopenia y leucopenia.
Fiebre. Puede ser cardiotóxico en dosis altas.
Fiebre. Puede ser cardiotóxico en dosis altas.
Reacción penfigoide y neuropatía periférica.
Vómitos, otros trastornos gastrointestinales,prurito y cefalea transitoria. En individuos susceptibles, puede causar porfiria aguda ypsoriasis. Cuando se usa por períodos largos y dosis altas causa disminución visual por depositarse en la retina.
2.6 Reacciones adversas a medicamentos antiparasitarios
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 177
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A N E X O 3 T r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s v i r a l e s 181
Características del caso
Individuos asintomáticossin recuento de linfocitosT-CD4+ disponible
Individuos asintomáticoscon linfocitos T-CD4 >350
Individuos asintomáticoscon linfocitosT-CD4+ > 200 Y < 350
Individuos asintomáticoscon linfocitos T-CD4+ <200
Individuos sintomáticos
Conducta
No tratar. La excepción son aquellos indivi-duos que tengan menos de 1,000-1,2502
linfocitos totales/mm2.
No tratar
Considerando que el riesgo de desarrollar infec-ciones oportunistas a corto plazo es bajo, en oca-siones se prefiere no iniciar tratamiento ymonitorear al individuo con el recuento de T-CD4+ y cuantificación de la carga viral plasmáti-ca. Sin embargo, cuanto más próximo esté elrecuento de células T-CD4+ al umbral de 200 cé-lulas/mm3 o mayor la carga viral (sobre todo>100.000 copias/ml), habrá mayor necesidad deiniciar el tratamiento. Si se decide iniciar el trata-miento, es importante considerar la posibilidadde que el mismo se cumpla. La imposibilidad derealizar con la frecuencia deseada el recuento decélulas T-CD4+ (por lo menos 3 veces por año),indica la necesidad de iniciar tratamiento3.
Suministrar tratamiento para VIH3 y para pre-venir Pneumocystis jiroveci (antes carinii) yToxoplasma gondii.
Suministrar tratamiento para VIH3 y para pre-venir Pneumocystis jiroveci (antes carinii) yToxoplasma gondii.
ANEXO 3.TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES VIRALES
3.1 Medicamentos antivirales: infección por VIH/sida
Inicio de terapia antirretroviral en adolescentes y adultos1
1 Si existe protocolo nacional específico: Se recomienda seguirlo.2 El recuento total de linfocitos <1000-1250 mejora su capacidad de predecir conteo
linfocitos CD4: C200 en presencia de HB < 10.5 gldl – 11 gldl.3 En caso de mujer con potencial reproductivo evitar el uso de efavirenz.
En caso de co-infección con tuberculosis se prefiere efavirenz, dado las interaccio-nes de rifampicina con nevirapina o los inhibidores de proteasa.
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 181
A N E X O 3 T r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s v i r a l e s182
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Primera elección
AZT + 3TC + EFV
AZT+ 3TC + NVP
D4T+ 3TC + EFV
D4T + 3TC + NVP
Segunda elección
AZT + 3TC + IP1
D4T + 3TC + IP1
AZT + 3TC + ABC
AZT (o D4T) + 3TC + (SQV + RTV)
Esquema de tratamiento de adultos con infección por VIH:
1 Los países que inician con IP: se recomienda indinavir; nelfinavir o lopinavir-ritonavir.
Combinaciones fijas disponibles en 1 tableta: Se usa 1 tableta 2 vecespor día
3 Drogas D4T (30 mg)1 + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)2
(Contenido por tableta) D4T (40 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)2
ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)2
ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + ABC (300 mg)3
2 Drogas4 ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg)2,3 1 tab vo c/12 h(Contenido por tableta) D4T (30 mg)1 + 3TC (150 mg)2 1 tab vo c/12 hr
D4T (40 mg) + 3TC (150 mg)2 1 tab vo c/12 h
1 Para pacientes < 60 kg.2 Productores precalificados de OMS: Cipla. Rambaxy, GSK.3 Productor precalificado de OMS: GSK.4 Estas combinaciones fijas de dos drogas requieren la combinación con una terceradroga (1 INNTI o 1 IP).
Uso de efavirenz en el embarazo: teratogenicidad en animales
Monoterapia (excepto AZT para profilaxis en embarazadas infectadas por VIH)
Un INTI + 1 IP o 1 INTI + 1 INNTI o 1 INNTI + 1 IP
Indinavir + saquinavir o nelfinavir + delavirdina o ritonavir + delavirdina o sa-quinavir + delavirdina o saquinavir + nevirapina, excepto cuando combinadocon ritonavir
Saquinavir + efavirenz, excepto cuando combinado con ritonavir
Dos o más INNTI
Tres o más INTI, excepto AZT + 3TC + ABC
Tres o más IP, excepto cuando se usa RTV como adyuvante farmacológico
Esquemas inadecuados de tratamiento de infecciones por VIH:
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 183
A N E X O 3 T r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s v i r a l e s184
1 Para un paciente de 60 kg.2 Iniciar con la mitad de la dosis las primeras dos semanas.3 Puede administrarse con o sin comida, pero no con comidas grasas.4 Cuando se administran en forma combinada con ritonavir: IDV 800 mg/vo c/12 h.
+ RTV 100 mg/vo c/12h; SQV 1.000 mg/vo + RTV 100 mg/vo c/12 h; amprenavir600 mg/vo c/12h + RTV 100 mg/vo c/12h; saquinavir 400 mg/vo c/12h + RTV400 g/vo fraccionados en 2 dosis diarias.
5 Debe administrase con agua 1 hora antes o 2 horas después de la comida.6 Debe administrase con comida y agua: RTV solo por su baja tolerancia se usa cada
vez menos. Al combinarse con otros IP, adecuar su dosis como recomendado en página 182.
7 Debe administrarse con comida: uso preferentemente combinado para mejorar sufarmacocinética.
Medicamentos
Abacavir (ABC)Didanosina (ddl)Estavudina (d4T)Lamivudina (3TC)Zalcitabina (ddC)Zidovudina (AZT)Zidovudina (AZT) + lamivudina(3TC)
Efavirenz (EFZ)3
Nevirapina (NVP)
Amprenavir (APV )4
Atazanavir (ATZ)Indinavir (IDV)4,5
Nelfinavir (NFV)4,6
Ritonavir (RTV)4,6
Saquinavir (SQV)4,7
Ritonavir – lopinavir (combinaciónfija)
Dosis oral
300 mg c/12 h200 mg c/12 h o 400 mg dosis única40 mg c/12 h150 mg c/12 h0,75 mg c/8 h300 mg c/12 h300 mg AZT + 150 mg 3TC c/12 h
600 mg en una dosis diaria (por lanoche)200 mg c/12 h2
1.200 mg c/12 h400 mg vo c/24 h800 mg c/8 h750 mg c/8 h o 1250 mg c/12 h600 mg c/12 h (menos recomendado)600 mg c/8 h400 mg c/12 h
Dosis diaria de adultos para infecciones por VIH1
Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI)
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI)
Inhibidor nucleótido (tenofovir) 300 mg vo c/24 h
Inhibidores de proteasa (IP)4
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A N E X O 3 T r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s v i r a l e s 185
A la madre: zidovudinaPaciente tomando ARV desde control prenatal (triple o zidovudina)
Zidovudina: bolus: 2 mg/kgDiluido en 250 cc D/A 5% iv inmediata-mente pre-parto en: 30-60 minutos1 ml. de zidovudina = 20 mg
Luego:
Zidovudina: 1mg por kg por hEn goteo hasta el parto o la cesárea(paciente en este esquema: NO REQUIERE NEVIRAPINA)
Al niño:
Zidovudina jarabe: 2 mg/kg c/6 h por 6semanas(1 ml jarabe ZDV: 10 mg)
Nevirapina
Madre no ha tomado ARV enel embarazo o en trabajo departo
Nevirapina:
1 tableta de 200 mg vo dosisúnica, pre-parto o pre-cesárea
Nevirapina2 mg/kg vo dosis única (1 ml jarabe = 10 mg)
Esquemas iniciales de terapia antirretroviral
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 185
A N E X O 3 T r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s v i r a l e s186
Características del caso
Niños menores de 12 meses con diagnóstico confirmado (al margen del estado clínico,inmunológico o virológico)
Síntomas clínicos asociados con infección por VIH(categorías clínicas A, B, C) o evidencia de inmu-nosupresión (porcentaje de linfocitos CD4+ < 25%),al margen de la carga viral
Pacientes mayores asintomáticos y sin inmunosu-presión con carga viral > 100.000 copias/ml
Niños mayores (≥ 12 meses) asintomáticos, sininmunosupresión y con carga viral < 100.000 co-pias/ml
Conducta
Tratar
Tratar
Tratar
No tratarControlar c/3 mesescon niveles de CD4
3.2 Medicamentos antivirales por VIH/sida
inicio de terapia antirretroviral (VIH) en niños
La infección por el VIH en niños tiene características distintas a lade los adultos:1) La forma de contagio habitual es la transmisión vertical.2) Las dificultades de confirmar el diagnóstico en los lactantes y la
progresión rápida de la enfermedad en niños con infección ver-tical, limitan las oportunidades de hacer una intervención tera-péutica temprana.
3) El VIH actúa sobre un sistema inmunológico inmaduro y tieneefectos adversos importantes en el desarrollo del sistema ner-vioso central, en el crecimiento y el desarrollo.
Por estos motivos, es fundamental el diagnóstico temprano del niñoexpuesto a través de la detección perinatal de la madre infectadapor VIH. La prueba de PCR-VIH (reacción en cadena de polimerasa)es el método de elección para el diagnóstico en los lactantes me-nores de 18 meses de edad, con una sensibilidad de más de 90%a partir de la segunda semana de vida. En mayores de 18 meses deedad, la confirmación diagnóstica puede hacerse a través de losmétodos serológicos confirmatorios.
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Zidovudina (AZT)
Didanosina (ddI)
Lamivudina (3TC)
Estavudina (d4T)
Abacavir (ABC)
Prematuros: 1.5 mg/kg/vo c/12 h hastalas 2 semanas de edad, luego 2mg/kg/vo c/8 hNeonatos: 2 mg/kg/vo c/6 hNiños: 120 mg/kg/vo c/6 a 8 h o 180mg/kg/vo c/12 h
Neonatos: 50 mg/kg/vo c/12 hNiños: 90-120 mg/kg/vo c/12 h
Neonatos: 2 mg/kg/vo c/12 hNiños: 4 mg/kg/vo c/12 h
Niños: 1 mg/kg/vo c/12 h
Niños: 8 mg/kg/vo c/12 h
Inhibidores nucléosidos de la transcriptasa inversa
Dosis diaria en niños para infecciones por VIH
Primera elección
a. 2 análogos nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa (INTI) más 1 Inhibidorde proteasa: nelfinavir o ritonavir o lopinavir-ritonavir
Niños mayores de 3 años: b. 2 INTI más efavirenz
INTI: AZT+3TCAZT+ddID4T+3TC
Combinaciones NO recomendadas• d4T + ZDV• ddC + ddI• ddC + d4T• ddC + 3TC• 2 INTI más saquinavir como único IP
No se aconseja monoterapia
Segunda elección
a. 2 INTI más amprenavir (niños ≥ 4años) o indinavir
b. 2 INTI más nevirapina c. 2 INTI más abacavir
ABC+AZT
ABC+3TC
ddI+3TC
Sólo en circunstancias especiales:d4T+ddI
Esquemas iniciales de terapia antirretroviral recomendados para niños
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 187
A N E X O 3 T r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s v i r a l e s188
Efavirenz
Nevirapina
Amprenavir
Indinavir
Lopinavir/ritonavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Niños (según peso):10-15 kg: 200 mg/vo 1 dosis diaria15-20 kg: 250 mg/vo 1 dosis diaria20-25 kg: 300 mg/vo 1 dosis diaria25-32.5 kg: 350 mg/vo 1 dosis diaria32.5-40 kg: 400 mg/vo 1 dosis diaria40 kg: 600 mg/vo 1 dosis diaria
Neonatos: 5 mg/kg/vo 1 dosis diaria por14 d, luego 120 mg/m2/vo c/12 h Niños: 120 mg/m2/vo 1 dosis diaria por14 d, luego 120 mg/m2/vo c/12 h,según tolerancia.
Solución oral 22.5 mg/kg/vo c/12 h o17 mg/kg/vo c/8 hCápsulas: 20 mg/kg/vo c/12 h o15 mg/kg/vo c/8 hNo debería usarse en niños menores de3 años de edad, debido a las dosis altasde propilenglicol de la solución oral.
350-500 mg/m2/vo c/8 h
Dosis basadas en el lopinavir:7-15 kg: 12 mg/kg/vo c/12 h15-40 kg: 10 mg/kg/vo c/12 h> 40 kg: 400 mg/kg/vo c/12 h
Neonatos: 10 mg/kg/vo c/8 hNiños: 30 mg/kg/vo c/8 h o60 mg/kg/vo c/12 h
250 mg/m2/vo c/12 h e incrementarhasta 400 mg/m2/vo c/12 h.
No bien definida, la dosis de 30 mg/kg/voc/8 h se encuentra en estudio.
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa
Inhibidores de la proteasa
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A N E X O 3 T r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s v i r a l e s 189
Categoría
1. No supresión
2. Supresiónmoderada
3. Supresióngrave
Menores de 1 año
Nº(µ/L)
> 1500
750-1499
< 750
1-5 años
Nº(µ/L)
> 1000
500-999
< 500
6-12 años
Nº(µ/L)
> 500
200-499
< 200
3.3 Categorías inmunológicas correlacionadas con la edad,recuento absoluto y porcentaje de linfocitos CD4+
%
> 25
15-24
< 15
%
> 25
15-24
< 15
%
> 25
15-24
< 15
CLASE N: AsintomáticoNiño que no presenta signos o síntomas atribuibles a infección por VIH oque tiene sólo una de las alteraciones enumeradas en “clase A”
CLASE A: Síntomas levesNiños con dos o más de las alteraciones enumeradas luego, pero sin nin-guna de las alteraciones enumeradas en clases B y C● Linfadenomegalias (> 0.5 cm en más de dos sitios; bilateral = un sitio)● Hepatomegalia● Esplenomegalia● Dermatitis● Hipertrofia parotídea● Infecciones recurrentes o persistentes de las vías aéreas superiores,
sinusitis otitis media
CLASE B: Síntomas moderadosNiños con síntomas diferentes enumerados en las Clases A o C, que sonatribuibles a infección VIH. Ejemplos de condiciones incluidas en Clase Bson las siguientes (puede haber otras):● Anemia (< 8 g%), neutropenia (< 1000/mm3), trombocitopenia (<
100.000/mm3) que persisten 30 o + d● Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis (un único episodio)● Candidiasis orofaríngea (muguet) persistente (> 2 meses) en niños
mayores de 6 meses
3.4 Clasificación clínica para niños infectados por el VIH-1 (CDC – 1994)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 189
A N E X O 3 T r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s v i r a l e s190
● Miocardiopatía● Infección por Citomegalovirus que comienza antes del mes de edad● Diarrea recurrente o crónica● Hepatitis● Estomatitits recurrente por virus herpes simple (HSV) (más de dos epi-
sodios en un año)● Bronquitis, neumonitis o esofagitis por HSV, que comienza antes del
mes de edad● Más de un episodio de infección por herpes zóster o infección que
compromete más de un dermatoma● Leiomiosarcoma● Neumonía intersticial linfoidea (LIP) o hiperplasia pulmonar linfoidea
(PLH)● Nefropatía● Nocardiosis● Fiebre persistente (> de un mes)● Toxoplasmosis que comienza antes del mes de edad● Varicela diseminada
CLASE C: Síntomas gravesNiños con cualquiera de las alteraciones enumeradas en la definición decaso de sida de 1987, exceptuando LIP.● Infecciones bacterianas graves, múltiples o recurrentes (por lo menos
2 en un período de 2 años, confirmadas por cultivo): sepsis, neumo-nía, meningitis, artritis, osteomielitis, absceso de un órgano interno ocavidad corporal (excluyendo otitis media, abscesos superficiales depiel o mucosas e infecciones relacionadas a catéter)
● Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquios, tráquea, pulmón)● Coccidioidomicosis diseminada (en un sitio diferente o agregada a in-
fección en pulmón y ganglios cervicales o hiliares)● Criptococosis extrapulmonar● Criptosporidiosis o isosporidiasis con diarrea persistente mayor de un mes● Enfermedad por citomegalovirus que comienza después del mes de
edad (en un sitio diferente a hígado, bazo o ganglios linfáticos)● Encefalopatía (por lo menos uno de los siguientes hallazgos progresi-
vos, persistentes por lo menos dos meses en ausencia de una enferme-dad concurrente diferente de la infección VIH, que pudiera explicarlos):a) Dificultades para madurar o pérdida de los logros madurativos lo-
grados, o pérdida de capacidad intelectual medida por tablas es-tándar de desarrollo, o pruebas neuropsicológicas
3.4 Clasificación clínica para niños infectados… (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 190
A N E X O 3 T r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s v i r a l e s 191
b) Disminución del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida de-mostrada por mediciones del perímetro cefálico o atrofia cerebraldemostrada por tomografía computada o resonancia magnética nu-clear (para niños < de dos años, se requieren controles seriados)
c) Déficit motores simétricos adquiridos manifestados por dos o másde los siguientes: paresias, reflejos patológicos, ataxia, trastornosde la marcha
● Infección por virus herpes simple que causa úlcera mucocutánea per-sistente más de un mes; o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cual-quier duración que afecta a un niño mayor de un mes de edad
● Histoplasmosis diseminada (en un sitio diferente o además de pulmóno ganglios cervicales o hiliares)
● Sarcoma de kaposi● Linfoma cerebral primario● Linfoma de células pequeñas no hendidas (Burkitt), o inmunoblástico, o
linfoma de células grandes B o de fenotipo inmunológico desconocido● Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar● Otras especies de Mycobacterium o especies no identificadas, disemi-
nadas (en sitios diferentes o además de infección en pulmones, piel oganglios cervicales o hiliares)
● Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii, diseminada(en un sitio diferente o agregada a infección de pulmones, piel o ade-nomegalías cervicales o hiliares)
● Neumonía por Pneumocystis carinii● Leucoencefalopatía multifocal progresiva● Sepsis recurrente por Salmonella (no tifoidea)● Toxoplasmosis cerebral que comienza después del mes de edad● Síndrome de consunción (wasting syndrome) en ausencia de una en-
fermedad concurrente diferente de la infección por VIH que pudieraexplicar los siguientes hallazgos:a) Pérdida de peso persistente > 10% de la línea de base; ob) Cruce hacia abajo de por lo menos dos percentiles en las tablas de
peso/edad (percentiles 95, 75, 50, 25, 5) en un niño de un año omás de edad; o
c) percentil < 5 en las tablas de peso/talla en dos mediciones conse-cutivas separadas por 30 días o más; además de:1. diarrea crónica (2 o más deposiciones por d, más de 30 d); o2. fiebre documentada intermitente o continua por 30 d o más
3.4 Clasificación clínica para niños infectados… (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 191
A N E X O 3 T r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s v i r a l e s192
Características del caso
Embarazada que no harecibido previamente ARV
Embarazada con diagnós-tico previo y que recibeARV
Embarazada en trabajode parto que no ha reci-bido ARV previamente
Recién nacido de madreinfectada que no ha reci-bido ARV prenatal ni in-traparto
Conducta
Definir si requiere tratamiento combinado1 2 omonoterapia AZT 500 mg/kg/voIniciar tratamiento a partir del segundo trimes-tre de embarazo
Continuar la terapia si la gestación ha supera-do el primer trimestre Discutir la terapia si la gestante se encuentraen el primer trimestre
AZT iv intraparto y al recién nacido vo durante6 semanasAlternativas:Nevirapina 200 mg/vo en dosis única a lamadre y al recién nacido 2 mg/kg/vo a las 48a 72 h de vida o AZT 300 mg/vo c/6 h +3TC 150 mg/vo c/12 h a la madre y AZT 2mg/kg/vo c/6 h + 3TC 2 mg/kg/vo c/12 h al recién nacido por 1 semana
AZT 2 mg/kg/vo c/6 h por 6 semanas (co-menzar dentro de las primeras 12 h de vida)
Prevención de la transmisión vertical del VIH
1 Véanse recomendaciones de ARV para adultos.Los principios fundamentales para el uso apropiado de antirretrovirales (ARV) du-rante el embarazo son mejorar la salud materna y ofrecer profilaxis para minimizarel riesgo de transmisión vertical de VIH.En la evaluación de la embarazada con infección por VIH se debe definir si requieretratamiento ARV combinado (sobre la base de hallazgos clínicos, inmunológicos o vi-rológicos) o sólo profilaxis para la transmisión vertical (podría ser una situación parauso de monoterapia con AZT).
2 Evitar el uso de d4T + ddI por riesgo aumentado de acidosis láctica en el embarazo.
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A N E X O 3 T r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s v i r a l e s 193
Etiología/Indicación
Citomegalovirus1
Colitis, esofagitis, retinitis
Hepatitis B
Hepatitis C
Tratamiento de infección
Ganciclovir: adultos-niños, 5 mg/kg/iv c/12h por 14 a 21 d2, seguido por 5 mg/kg/d/ivcada 24 h por 5 semanas2 o 1 g/vo c/8 h3;o valganciclovir 900 mg/vo c/12 h por 21d4
o foscarnet: adultos-niños, 60 mg/kg/iv c/8h o 90 mg/kg/iv c/12 h por 14 a 21 d,seguido por 90-120 mg/kg/iv en 1 dosisdiaria5 o cidofovir: adultos y niños,5 mg/kg/iv una vez por semana por 2 sema-nas seguido por 5 mg/kg/iv cada 2 semanas6
Fomivirsen: adultos, 330 mg/intravítreo unaaplicación al inicio, otra a las 2 semanas,seguido de una por mes. Solamente indica-do en retinitis
Lamivudina: adultos, 100 mg/vo, 1 dosisdiaria, por 1 a 3 años o interferón alfa-2b:adultos, 5 millones de unidades/sc o im 1dosis diaria por 4 meses o 10 millones deunidades/sc o im 3 veces a la semanapor 4 meses o adefovir dipivoxil: 10mg/vo, 1 dosis diaria por 1 a 3 años (readecuar dosis si eliminación de creatini-na < 50 ml/min.Niños, 3 millones U/m_/sc 3 veces por se-mana la primera semana, seguido por 6millones U/m_/sc (máximo 10 millones deunidades) 3 veces por semana por 16 a 24semanas
Interferón pegilado alfa-2b: 1,5 µg/kg/scuna vez por semana por 48 semanas ointerferón pegilado alfa 2a: 180 µg/sc 1 vezpor semana por 48 semanas ointerferón alfa-2b adultos: 3 millones U/sc3 veces por semana por 48 semanas
3.5 Medicamentos para infecciones virales de otra etiología
Hepatitis crónica
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 193
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Etiología/Indicación
Varicela: indicado en ado-lescentes, adultos y casossecundarios en niños enel mismo domicilio
Herpes zóster
Varicela o herpes zósteren individuos inmunosu-primidos
Casos resistentes a aciclovir
Tratamiento de infección
Aciclovir: adultos-niños, 20 mg/kg/vo (máxi-mo 800 mg) c/6 h por 5 d
Aciclovir: adultos, 800 mg/vo, 5 dosis diariaspor 7 a 10 d. En niños dosis de varicela ofamciclovir; adultos, 500 mg/vo, c/8 h por 7 d o valaciclovir: adultos, 1 g/vo, c/8 hpor 7 d
Aciclovir: adultos 10 mg/kg/iv c/8 h por 7 dNiños, 500 mg/m2/iv c/8 h por 7 a 10 dEn pacientes no graves: Pueden usarse lasopciones orales arriba descritas para herpeszóster
Foscarnet adultos, 40 mg/kg/iv c/8 h por 10 d
3.5 Medicamentos para infecciones virales de otra etiología (cont.)
1 El tratamiento es de larga duración cuando se produce retinitis en individuos in-munosuprimidos.
2 Reducir la dosis cuando la eliminación de creatinina es < 80 ml/min.3 Disminuir la dosis para minimizar la leucopenia en transplantes renales en los que
el tratamiento combina ganciclovir con azatioprina.4 Reducir la dosis cuando la eliminación de creatinina es < 60 ml/min.5 Reducir la dosis cuando la eliminación de creatinina es < 1,6 ml/min/kg.6 No usar en pacientes con creatinina sérica > 1,5 mg/dl; eliminación de creatini-
na < 55 ml/min o proteinuria de > 100 mg/dl.7 En herpes genital inicial severo administrar 5 mg/kg/iv c/8 h por 5 a 7 d. Reducir
la dosis cuando la eliminación de creatinina es < 50 ml/min.8 En infecciones recurrentes en individuos con VIH, administrar 500 mg/vo c/12 por
7d.9 En recurrencias frecuentes administrar 500 mg/vo c/12 h por 3 d.10 La duración y dosis de tratamiento depende de la respuesta al mismo.11 En individuos con lesión hepática, con una eliminación de creatinina < 10 ml/min,
o de > 64 años que no toleran 200 mg/d, reducir la dosis a 100 mg/d.12 Individuos con una eliminación de creatinina < 50 ml/min, o de > 64 años, redu-
cir la dosis a 100 mg/d.
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Medicamento
Aciclovir
Adefovir
Amantadina
Amprenavir
Cidofovir
Delavirdina
Didanosina
Efavirenz
Fomivirsen
Foscarnet
Ganciclovir
Indinavir
Nelfinavir
Nevirapina
Ribavirina
Ritonavir
Saquinavir
Zalcitabina
Zidovudina
Contraindicaciones
Embarazo. Usarlo con precaución
Antecedentes de hipersensibilidad a la droga*. Debe ad-ministrarse con precaución en individuos con lesión renal.
Insuficiencia renal (se puede disminuir la dosis),administración de drogas anticolinérgicas, trastornospsiquiátricos previos y embarazo
Astemizol/terfenadina, cisaprida, dihidroergotamina,rifampicina, nidazolan y triazolan
Administracion de otros fármacos nefrotóxicos
Astemizol/terfenadina, cisaprida, dihodroergotamina,rifampicina
Uso de zalcitabina, ya que poseen toxicidad similar
Cisaprida, astemizol/terfenadina, dihidroergotamina,nidazolan y triazolan
Tratamiento con cidofovir 2 a 4 semanas antes
Tratamiento concomitante con amfotericina B,antibióticos aminoglicósidos y pentamidina
Evitar usarla concomitantemente con zidovudina yazatioprima
Astemizol/terfenadina, cisaprida, dihodroergotamina,rifampicina
Astemizol/terfenadina, cisaprida, dihidroergotamina,rifampicina
Uso concurrente con rifampicina/ketoconazol
Embarazo
Astemizol/terfenadina, cisaprida, dihodroergotamina
Astemizol/terfenadina, cisaprida, rifampicina,sinvastatina, lovastatina, nidazolan y triazolan
Uso de didanosina, estavudina y lamivudina
Ribavirina, estavudina
3.6 Contraindicaciones de medicamentos antivirales
* La existencia del antecedente de hipersensibilidad a la droga es una contraindica-ción en cualquiera de las drogas que acá se listan.
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Medicamento
Nevirapina
Ribavirina
Rimantadina
Saquinavir, nelfi-navir
Zidovudina
Medicamento
Inhibidores nucleósidos dela transcriptasa inversa (INTI)
Abacavir
Didanosina
Efecto
Disminuye el efecto dela metadona y betablo-queadores, por lo quehay que aumentar ladosis
Potencian el efecto deribavirina
Puede elevar los nive-lesPuede disminuir los ni-veles
Puede disminuir los ni-veles de los antivirales
Aumenta los niveles delantiviral
Interactúa con
Metadona y otros opiáceos.betabloqueadores
Digitálicos
Cimetidina
Aspirina, paracetamol
Fenobarbital, fenitoína,carbamazepina
Probenecida
Reacción adversa
Acidosis láctica con esteatosis hepática esrara, pero potencialmente fatal.
Reacción de hipersensibilidad con malestargeneral, erupción cutánea, fiebre y síntomasgastrointestinales. Hipotensión y disfunciónrespiratoria. No volver a dar abacavir a pa-cientes que presentaron estos síntomas.
Náusea, diarrea, neuropatía periférica, pancre-atitis (cuando se combina con estavudina)
3.7 Interacciones entre medicamentos antivirales y otros fármacos (cont.)
3.8 Reacciones adversas de los medicamentos antivirales
Usados para tratamiento de infección por VIH
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A N E X O 3 T r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s v i r a l e s 201
Medicamento
Estavudina
Lamivudina
Zalcitabina
Zidovudina
Efavirenz
Nevirapina
Amprenavir
Indinavir
Nelfinavir
Reacción adversa
Neuropatía sensorial periférica, pancreatitis(cuando se combina con didanosina).Aumento de la aminotransferasa sérica
Poco tóxica. Véase otras enfermedades virales.
Erupción cutánea; fiebre; estomatitis; úlceras enesófago; neuropatía periférica, más común endiabéticos o cuando se combina con didanosi-na; pancreatitis. Aumento de transaminasas.
Malestar general, cefalea, fatiga, mareos, con-fusión, náusea, vómito, miopatía, hepatitis,anemia, neutropenia
Mareos, cefalea, insomnio, dificultad para con-centrarse, pesadillas, alucinaciones, erupcióncutánea. Aumento de transaminasas.
Erupción cutánea, cefalea, fiebre, náuseas
Náusea, diarrea, vómitos, parestesia peribucal,erupción cutánea (inclusive síndrome deStevens Johnson)
Náusea, alopecia, sequedad de piel y mucosas, aumenta el crecimiento de uñas(paroniquia) y uñas encarnadas, litiasis renal einsuficiencia renal y elevación asintomática dela bilirrubina indirecta.
Diarrea.
3.8 Reacciones adversas de los medicamentos antivirales (cont).
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI)
Inhibidores de proteasas (IP)Pueden aumentar el riesgo de hemorragia en los hemofílicos; originar oaumentar la gravedad de la diabetes; producir resistencia a la insulina,osteoporosis, lipodistrofia y lipoatrofia y aumentar el colesterol.
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A N E X O 3 T r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s v i r a l e s 203
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A N E X O 4 R i e s g o d u r a n t e e l e m b a r a z o204
ANEXO 4.RIESGO DEL USO DE ANTIMICROBIANOS DURANTE EL EMBARAZO
Durante el embarazo, la posibilidad de que el producto de la con-cepción nazca con un defecto congénito representa uno de los moti-vos más frecuentes de preocupación. En la práctica clínica, esnecesario saber cuáles son los fármacos que pueden administrarserazonablemente en ese período sin afectar al feto. Sin embargo, ladecisión final de utilizar un determinado antibiótico en el embarazodependerá de la valoración del riesgo que signifique el uso del mismofrente al beneficio que se podría obtener con su administración.
El riesgo que constituyen los medicamentos en el embarazo segúnla Administración de Alimentos y Medicamentos de los EstadosUnidos (US Food and Drug Administration), se clasifica en categorí-as (A, B, C, D, X), de acuerdo a la información disponible (estudiosclínicos controlados, clínicos no bien controlados, informes espon-táneos de efectos adversos, estudios experimentales o la combina-ción de cualquiera de ellos) sobre el efecto del medicamento encuestión en relación con el embarazo.
Categoría A: Estudios adecuados y bien controlados no hanlogrado demostrar riesgos para el feto en el primer trimestredel embarazo (y no existe evidencia de riesgo en trimestresposteriores).
Categoría B: Estudios de reproducción en animales no han de-mostrado riesgos para el feto y no se han realizado estudiosadecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.
Categoría C: Estudios de reproducción en animales han demos-trado efectos adversos en el feto y no se han realizado estudiosadecuados y bien controlados en humanos, pero los beneficiospotenciales pueden justificar el uso del fármaco por parte de lasmujeres gestantes, a pesar de los riesgos potenciales.
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 204
A N E X O 4 R i e s g o d u r a n t e e l e m b a r a z o 205
Categoría D: Existe evidencia positiva de riesgo para el feto hu-mano, basada en datos de reacciones adversas obtenidas deexperiencias o estudios en humanos realizados durante la in-vestigación o la comercialización, pero los beneficios potencia-les pueden justificar el uso del fármaco por parte de lasmujeres gestantes, a pesar del riesgo potencial.
Categoría X: Estudios realizados en animales o en humanoshan demostrado anomalías fetales y/o evidencia positiva deriesgo para el feto humano basada en datos de reacciones ad-versas obtenidas tanto en experiencias de investigacionescomo en la comercialización; los riesgos implicados en el usodel fármaco por mujeres gestantes superan claramente los be-neficios potenciales.
Medicamento
ABACAVIR
ACICLOVIR
ADEFOVIR
ALBENDAZOL
AMIKACINA, SULFATO
AMOXACILINA
AMOXACILINA/CLAVULANATO DE POTASIO
AMPICILINA
AMPICILINA/SULBACTAM
AMPRENAVIR
AMFOTERICINA
ATOVACUONA
AZITROMICINA
AZTREONAM
Factor de riesgo en el embarazo
C
C
C
C
C
B
B
B
B
C
B
C
B
B
Categoría de riesgo de los fármacos antimicrobianos,antiparasitarios y antivirales en el embarazo
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 205
A N E X O 4 R i e s g o d u r a n t e e l e m b a r a z o206
Medicamento
BACITRACIINA (Tópica)
CAPREOMICINA SULFATO
CARBENICILINA/INDANIL
CASPOFUNGINA
CEFALOSPORINAS
CICLOSERINA
CICLOPIROXOLAMINA
CIDOFOVIR
CINOXACINA
CIPROFLOXACIINA
CLARITROMICINA
CLINDAMICINA
CLOFAZAMINE/CICLOSERINA
CLORANFENICOL
CLOROQUINA
CLORTETRACICLINA CLORHIDRATO
CLOTRIMAZOL
DAPSONA
DELAVIRDINA
DEMECLOCINA
DICLOXACILINA
DIDANOSINA
DOXICICLINA
ECONAZOL
EFAVIRENZ
ENOXACINA
ERITROMICINA
ERTAPENEM
Factor de riesgo en el embarazo
C
C
B
C
B
C
B
C
C
C
C
B
C
C
C
D
C
C
C
D
B
B
D
C
C
C
B
B
Categoría de riesgo… (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 206
A N E X O 4 R i e s g o d u r a n t e e l e m b a r a z o 207
Factor de riesgo en el embarazo
C
B
C
D
C
C
B
B
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
D
C
Medicamento
ESPARFLOXACINA
ESPECTINOMICINA
ESTAVUDINE
ESTREPTOMICINA SULFATO
ETAMBUTOL
ETIONAMIDA
FAMCICLOVIR
FENAZOPIRIDINA
FLUCLOXACILINA
FLUCONAZOL
FLUOCITOSINA
FORMIVERSEN SÓDICO
FOSCARNET SÓDICO
FURAZOLIDONA
GANCICLOVIR
GATIFLOXACINA
GENTAMICINA
GREPAFLOXACINA
GRISEOFULVINA
HIDROXICLOROQUINA
IMIPENEM
IMIPENEM/CILASTATINA
INDINAVIR
INTERFERÓN ALFA 2a
INTERFERÓN ALFA 2b
IODOQUINOL
ISEPAMICINA
ISONIAZIDA
Categoría de riesgo… (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 207
A N E X O 4 R i e s g o d u r a n t e e l e m b a r a z o208
Factor de riesgo en el embarazo
C
D
C
C
C
C
B
C
B
B
C
C
C
C
B
C
C
B
C
B
B
C
D
C
B
B
C
D
Medicamento
ITRACONAZOL
KANAMICINA SULFATO
KETOCONAZOL
LAMIVUDINA
LAMIVUDINA/ESTAVUDINA
LATANOPROST
L-CARNITINA
LEVOFLOXACINA
LINCOMICINA
LINDANO
LINEZOLID
LOMEFLOXACINA
LOPINAVIR
LOPINAVIR/RITONAVIR
LORACARBEF
MEBENDAZOL
MEFLOQUINA
MEROPENEM
METENAMINA
METRONIDAZOL
MEZLOCILINA
MICONAZOL
MINOCILINA
MOXIFLOXACINA
MUPIROCINA
NELFINAVIR
NEOMICINA SULFATO
NETILMICINA SULFATO
Categoría de riesgo… (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 208
A N E X O 4 R i e s g o d u r a n t e e l e m b a r a z o 209
Medicamento
NEVIRAPINA
NISTATINA (oral, sistémica)
NITROFURANTOÍNA
NITROFURAZONA
NORFLOXACINA
OFLOXACINA
OSELTAMIVIR
OXACILINA SÓDICA
OXICONAZOL NITRATO
OXAMIQUINA
OXITETRACICLINA
PARAMOMICINA
PEGINTERFERÓN ALFA 2a
PEGINTERFERÓN ALFA 2b
PENCICLOVIR
PENICILINAS
PENTAMIDINA
PENTOSTATINA
PIPERAZINA SÓDICA
PIPERACILINA
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
PIRAZINAMIDA
PIRIMETAMINA
POLIMIXINA B
PRAZIQUANTREL
PRIMAQUINA
QUINACRINA
QUININA
Factor de riesgo en el embarazo
C
B/C
B
C
C
C
C
B
B
C
D
C
X
C
B
B
C
D
B
B
B
C
C
B
B
C
C
X
Categoría de riesgo… (cont.)
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A N E X O 4 R i e s g o d u r a n t e e l e m b a r a z o210
Medicamento
QUINUTRIPSINA/DALFOPRISTINA
RIBAVIRINA (TRIBAVIRINA)
RIFABUTINA (MICOBUTINA)
RIFAMPICINA
RIFAPENTINA
RIMANTADINA
RITONAVIR
ROXITROMICINA
SAQUINAVIR
SULCONAZOL, NITRATO (tópico)
SULFACETAMIDA (oftálmica)
SULFADIAZINA
SULFAMETOXAZOL
SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIMA
SULFANILAMIDA
SULFISOXAZOL
TEICOPLANINA
TELITROMICINA
TERBINAFINA CLORHIDRATO
TERCONAZOL
TETRACICLINA (tópica, oftálmica)
TIABENDAZOL
TICARCILINA/CLAVULÁNICO
TINIDAZOL
TOBRAMICINA
TRIFLURIDINA (oftálmica)
TRIMETOPRIMA
Factor de riesgo en el embarazo
B
X
B
C
C
C
B
C
B
C
C
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
C
B
B
C
B/D
C
B
C
C
C
C
Categoría de riesgo… (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 210
A N E X O 4 R i e s g o d u r a n t e e l e m b a r a z o 211
Medicamento
TROVAFLOXACINA
VALACICLOVIR
VALGANCICLOVIR
VANCOMICINA
VIDARABINA
VORICONAZOL
ZALCITABINA
ZANAMAVIR
ZIDOVUDINA
Factor de riesgo en el embarazo
C
B
C
C
C
D
C
C
C
Categoría de riesgo… (cont.)
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A N E X O 5 P a u t a s p a r a l a p r e v e n c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s212
ANEXO 5.PAUTAS PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES OPORTUNISTASEN PERSONAS CON VIH/SIDA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE
ACTUALIZACIÓN 2003*
Agente causal
Pneumocystis jiroveci*
Indicación
Recuento de lin-focitos CD4+ < 200/µL ó< 14% o candidiasis orofaríngea oenfermedadmarcadora desida o fiebre deorigen descono-cido por + de 2semanas
Profilaxis de pri-mera elección
Trimetoprima-sul-fametoxazol(TMP-SMX) oral,1 tableta dedoble dosispor/d; ó TMP-SMX oral, 1 ta-bleta de dosissimple por/d
Otras opciones
Dapsona oral, 50mg 2 vecespor/d o 100 mgpor/d; dapsonaoral, 50 mgpor/d + pirime-tamina oral, 50mg, una vez a lasemana + leuco-vorina oral 25mg a la semana;dapsona oral,200 mg, + piri-metamina oral,75 mg + leuco-vorina oral, 25mg una vez a lasemana; penta-midina en aero-sol, 300 mg al
5.1 Profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad oportunista en adultos y adolescentes infectados por VIH
I. Se recomienda como parte de la atención estándar
* Este es un resumen parcial del informe Guidelines for Preventing OpportunisticInfections among HIV- Infected-Persons-2002, MMWR 2002; 51 (No. RR-8): 1-52,elaborado por Jonathan E. Kaplan, Henry Masur y King K. Holmes, para el Serviciode Salud Pública de los Estados Unidos de América (USPHS), en colaboración conla Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA). Esta versión traducidaal español fue revisada, actualizada y adaptada para América Latina y el Caribe enel 2003. El documento completo puede obtenerse en las oficinas de país de laOPS/OMS o en la Organización Panamericana de la Salud, 525 Twenty-third Street,NW, Washington, DC 20037, EUA. Fax: (202) 974 3656
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A N E X O 5 P a u t a s p a r a l a p r e v e n c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s 213
Agente causal
Susceptible ala isoniazida†
Indicación
En países conalta prevalenciaen todos loscasos luego dedescartada laTBC activa ytratamientosprevios en paí-ses con bajaprevalencia encasos con reac-ción a la tuber-culina > 5 mm,luego de des-cartada la TBCactiva y trata-mientos previos
En contactoscon casos deTBC infecciosa,independiente-mente de trata-mientosprevios, luegode descartadala TBC activa
Profilaxis de pri-mera elección
Isoniazida oral,300 mg/d + piri-doxina oral, 50mg/d por 9meses; o rifampi-cina oral 600mg/d durante 4meses
Otras opciones
mes con nebuliza-dor Respirgard IITM;atovacuona oral,1500 mg por/dTMP-SMX, 1 tabletade doble dosis 3veces por semana
Rifampicina oral,600 mg + pirazi-namida oral, 20mg/kg/d por 2meses
5.1 Profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad… (cont.)
Mycobacterium tuberculosis
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 213
A N E X O 5 P a u t a s p a r a l a p r e v e n c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s214
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la tuberculosis latente en personas no infectadas por el VIH tratadas con el régimen de2 meses de rifampicina y pirazinamida diarias; por consiguiente, es prudente usar regí-menes que no contengan pirazinamida en las personas infectadas por el VIH en quie-nes pueda asegurarse que llevarán a término el tratamiento. La exposición a latuberculosis resistente a múltiples fármacos puede requerir de profilaxis con dos medi-camentos; consultar a las autoridades de salud pública. Los posibles regímenes inclu-yen pirazinamida más etambutol o pirazinamida más una fluoroquinolona.
§ La protección contra toxoplasmosis se obtiene con TMP-SMZ, dapsona más pirimeta-mina y quizá atovacuona. La atovacuona puede usarse con o sin pirimetamina. La pi-rimetamina sola quizá brinde poca o ninguna protección.
¶ Durante el embarazo, se prefiere la azitromicina a la claritromicina por la teratogenia dela claritromicina en animales.
** Puede ofrecerse la vacunación a las personas con un recuento de linfocitos T CD4+ < 200linfocitos/µL, aunque su eficacia probablemente esté disminuida. La revacunación 5 añoso más después de la primera dosis se considera opcional, lo mismo que la revacunaciónmás temprana si la vacunación inicial se administró cuando el recuento de CD4+ era <200linfocitos/µL y el recuento de CD4+ ha aumentado a >200 linfocitos/µL mientras se reci-be terapia antirretrovírica muy activa (TARGA). Algunas autoridades expresan la inquietudde que las vacunaciones puedan estimular la replicación del VIH.
†† Aunque no hay datos que demuestren el beneficio clínico de estas vacunas entre las per-sonas infectadas por el VIH, es razonable suponer que aquellos pacientes que desarrollenuna respuesta de anticuerpos obtendrán cierto grado de protección. Los investigadores ex-presan la inquietud de que las vacunaciones puedan estimular la replicación del VIH, aun-que respecto a la vacuna contra la influenza, un estudio de observación de personasinfectadas por el VIH bajo atención clínica no informó de ningún efecto adverso de esta va-cuna, incluidas dosis múltiples, sobre la supervivencia de los pacientes. Asimismo, esta in-quietud puede ser menos relevante en presencia de la TARGA. Sin embargo, debido a lainquietud teórica de que los aumentos en el ácido ribonucleico (ARN) de VIH en plasmadespués de la vacunación durante el embarazo puedan aumentar el riesgo de transmisiónperinatal del VIH, los prestadores de asistencia sanitaria pueden posponer la vacunaciónen tales pacientes hasta después de que se inicie la TARGA.
§§ Se ha recomendado la vacuna contra la hepatitis B para todos los niños y adolescen-tes y para todos los adultos con factores de riesgo para el virus de la hepatitis B (VHB).Ya se cuenta con una vacuna combinada para las personas que necesiten vacunacióncontra la hepatitis tanto A como B.
¶¶ El oseltamivir es apropiado durante los brotes de influenza, ya sea A o B. La rimantadinao la amantadina son apropiadas durante los brotes de influenza A, si bien no se reco-miendan ni la rimantadina ni la amantadina durante el embarazo. Puede estar indicadauna reducción en la dosis de la quimioprofilaxis antivírica contra la influenza en caso defunción renal o hepática disminuida y en personas con trastornos convulsivos.
***Puede haber algunas circunstancias ocupacionales o de otra índole que justifiquen re-comendar la profilaxis. Para ello debe consultarse a un especialista.
†††El aciclovir no confiere protección contra citomegalovirus. No se recomienda la admi-nistración de valaciclovir debido a que se ha visto una tendencia, sin explicación, al au-mento de la mortalidad observada entre las personas con sida que recibieron estemedicamento para prevenir la enfermedad por citomegalovirus.
5.1 Profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad… (cont.)
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Agente causal
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Indicación
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Profilaxis de primera elección
Trimetoprima-sulfametoxazol(TMP-SMX) oral,1 tableta dedoble dosispor/d; oTMP-SMX oral,una tableta dedosis simple unavez por/d
Otras opciones
Dapsona oral,50 mg 2 vecespor/d o 100 mgpor/d; dapsonaoral, 50 mgpor/d + pirime-tamina oral 50mg a la semana,+ leucovorinaoral, 25 mg a lasemanaDapsona oral,200 mg a la semana, +pirimetaminaoral 75 mg a lasemana +leucovorina 25mg a la semana;pentamidina enaerosol, 300 mgal mes con ne-bulizadorRespirgard II™†;atovacuona oral,1500 mg por/d,TMP-SMX, 1 com-primido de dobledosis 3 veces porsemana
5.2 Profilaxis para prevenir la recurrencia de las enfermedadesoportunistas (después de la quimioterapia para la enfermedad aguda)
en adultos y adolescentes infectados por VIH
I. Se recomienda como profilaxis estándar:
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Medicamento
Atovacuona
Ganciclovir(cápsulas)
Valganciclovir
Itraconazol
Itraconazol(cápsulas)
Itraconazol (solución)
Efecto de los alimentos
La biodisponibilidad au-menta ≤ 3 veces conalimentos ricos en grasa
Los alimentos ricos engrasa producen un au-mento de 22% (ganci-clovir) en el área bajo lacurva de concentraciónen sangre
Los alimentos ricos engrasa producen un au-mento de 30% (valgan-ciclovir) en el área bajola curva de concentra-ción en sangre
El jugo de pomelo redu-ce 30% el área bajo lacurva de concentraciónen sangre
Aumento sustancial enla biodisponibilidadcuando se toma conuna comida completa
Aumento de 31% en elárea bajo la curva deconcentración en sangrecuando se toma en con-diciones de ayuno
Recomendación
Administrar con alimentos
Los alimentos ricosen grasa pueden au-mentar la toxicidaddel valganciclovir
Evitar tomar jugo depomelo al mismo tiempo
Administrar con alimentos
Tomar sin alimentos,de ser posible
5.3 Efecto de los alimentos sobre los fármacos administradospara prevenir las infecciones oportunistas
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 224
A N E X O 5 P a u t a s p a r a l a p r e v e n c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s 225
Medicamentoafectado
Atovacuona
Atovacuona
Claritromicina
Medicamentosque interactúan
Rifampicina
Lopinavir-ritonavir
Efavirenz
Mecanismo/efecto
Inducción delmetabolismo;menores con-centraciones defármaco
Posibilidad de in-ducir el metabo-lismo, menoresconcentracionesde fármaco
Inducción delmetabolismo;disminución de39% en el áreabajo la curva deconcentraciónen sangre (ABC)de la claritromi-cina; aumentode 34% en elABC de la 14-OH-claritromicina
Recomendación
Las concentra-ciones puedenno ser terapéuti-cas; evitar lacombinación oaumentar ladosis de atova-cuona
El uso simultá-neo de estasdrogas puedeproducir concen-traciones subte-rapéuticas y,aunque no haydatos suficien-tes, podría re-querir aumentode dosis
La eficacia de laclaritromicina esincierta
5.4 Efectos de ciertos medicamentos en los fármacos utilizados para prevenir las infecciones oportunistas
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 225
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A N E X O 5 P a u t a s p a r a l a p r e v e n c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s 229
Medicamentoafectado
Amprenavir,delavirdina, in-dinavir, lopina-vir-ritonavir,nelfinavir, sa-quinavir, ataza-navir
Efavirenz,ritonavir, ritona-vir-saquinavir,nevirapina
Delavirdina
Indinavir,nelfinavir,amprenavir,atazanavir *
Medicamentosque interactúan
Rifampicina
Rifampicina
Rifabutina
Rifabutina
Mecanismo/efecto
Inducción delmetabolismo;disminuciónconsiderable enlas concentra-ciones del inhi-bidor de laproteasa o ladelavirdina
Inducción delmetabolismo;disminución enlas concentra-ciones del inhi-bidor de laproteasa o lanevirapina
Inducción delmetabolismo;disminución de50%-60% enlas concentra-ciones de dela-virdina
Inducción delmetabolismo;disminución de50% en las con-centraciones delinhibidor de laproteasa
Recomendación
Evitar el uso conco-mitante
Podrían usarse com-binaciones, pero la ex-periencia clínica eslimitada. Posiblementees necesario un au-mento en la dosis deefavirenz, nevirapina oritonavir cuando es combinado con sa-quinavir
Evitar el uso conco-mitante
Considerar un au-mento en la dosis deindinavir a 1.000 mgcada 8 h; si el indi-navir es el único inhi-bidor de la proteasadisminuir la dosis derifabutina a 150 mgdiarios
5.5 Efecto de los medicamentos usados para prevenir las infecciones oportunistas sobre las drogas antirretrovirales
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 229
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Efecto adverso
Supresión de la médula ósea
Anemia hemolítica
Diarrea
Toxicidad hepática
Toxicidad renal
Efectos oftálmicos
Pancreatitis
Neuropatía periférica
Toxicidad SNC
Cardiotoxicidad
Erupción cutánea
Medicamento
Cidofovir, dapsona, ganciclovir, pirimeta-mina, rifabutina, sulfadiazina, TMP-SMX,benznidazol
Ribavirina
Atovacuona, clindamicina, otros antibióticos
Claritromicina, fluconazol, isoniazida,itraconazol, ketoconazol, pirazinamida,rifabutina, rifampicina, ivermectina, TMP-SMX, tiabendazol
Amfotericina B, cidofovir, foscarnet, penta-midina, nifurtimox, aciclovir en dosis altas
Cidofovir, etambutol, rifabutina
Pentamidina, TMP-SMX
Isoniazida, nifurtimox, benznidazol
Nifurtimox, dosis alta de aciclovir, quinolonas
Nifurtimox
Atovacuona, dapsona, sulfadiazina, TMP-SMX, pirimetamina, benznidazol, ribavirina
5.6 Efectos adversos de los medicamentos usados para prevenir las infecciones oportunistas
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 231
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Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 233
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Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 235
5.7 Dosis de los medicamentos administrados como prevención primaria… (cont.)
A N E X O 5 P a u t a s p a r a l a p r e v e n c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s236
Medicamento
Pirazinamida
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Dosis normal
25 mg/kg c/24 h(dosis máxima2.5 gr/d)
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Disfunción renalDepuración de
creatinina (D Cr) Dosis ajustada(mL/min/1.73m2)
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* La depuración de creatinina para el foscarnet se expresa en mL/min/kg de peso cor-poral
Categoría inmunológica
1. Sin evidencia de inmunosupresión
2. Evidencia de inmunosupresión moderada
3. Inmunosupresión grave
≤12 meses
Células por µL(%)
≥ 1.500 (≥ 25)
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< 750 (< 15)
Edad1 a 5 años
Células por µL(%)
≥ 1.000 (≥ 25)
500 a 999 (15 – 24)
< 500 (< 15)
6 a 12 años
Células por µL(%)
≥ 500 (≥ 25)
200 a 499 (15 – 24)
< 200 (< 15)
5.8 Categorías inmunológicas de los niños infectados por VIH con base en el recuento de linfocitos CD4+ específicos para la
edad y porcentaje total de linfocitos
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 236
A N E X O 5 P a u t a s p a r a l a p r e v e n c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s 237
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Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 239
A N E X O 5 P a u t a s p a r a l a p r e v e n c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s240
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A N E X O 5 P a u t a s p a r a l a p r e v e n c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s 241
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A N E X O 5 P a u t a s p a r a l a p r e v e n c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s242
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A N E X O 5 P a u t a s p a r a l a p r e v e n c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s 243
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ANEXO 6. VACUNACIÓN
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A N E X O 6 Va c u n a c i ó n 255
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A N E X O 6 Va c u n a c i ó n258
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A N E X O 6 Va c u n a c i ó n 259
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A N E X O 6 Va c u n a c i ó n260
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A N E X O 6 Va c u n a c i ó n262
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A N E X O 6 Va c u n a c i ó n 263
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A N E X O 6 Va c u n a c i ó n 275
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F O R M U L A R I O276
Tipo
Antibacterianos
Aminoglucósidos
Glucopéptidos
Penicilinas
Nombre
AmicacinaEstreptomicina sulfatoGentamicina
VancomicinaTeicoplanina
Amoxicilina
Amoxicilina + clavulanato
Amoxicilina + sulbactamAmpicilina
Ampicilina + sulbactamCloxacilina
Dicloxacilina
Oxacilina
Penicilina,Benzatina BencilPenicilina,Fenoximetil
Potencia
50 mg/ml1 g
40 mg/ml
500 mg
25 mg/ml50 mg/ml250 mg500 mg0,5 y 1 g250 mg + 125 mg500 mg + 125 mgmg
1 g25 mg/ml50 mg/ml250 mg500 mg500 mg250 mg125 mg/5ml250, 500 mg125 mg/5 ml250, 500 mg250, 500 mg,1, 2, 4, 10 g1.2 mU2.4 mU25 mg/ml125 mg250 mg500 mg
Presentación
AmpollaAmpolla
Ampolla
Ampolla
SuspensiónSuspensiónTabletaTabletaFco. AmpollaTabletaTabletaAmpolla
AmpollaSuspensiónSuspensiónTabletaTabletaAmpollaTabletaSuspensiónTabletaSuspensiónTabletaVial
AmpollaAmpollaSuspensiónTabletaTabletaTableta
FORMULARIO
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 276
F O R M U L A R I O 277
Tipo
Penicilinas (cont.)
Cefalosporinas
Monobactámicos
Carbapenemes
Nombre
Penicilina, GSodioPenicilina, GSodioPenicilina,Procaína Bencil
Piperacilina +Tazobactam
Cefadroxilo
Cefalexina
CefalotinaCefazolina
CefepimeCefixima
CefotaximaCefoxitinaCeftazidimaCeftriaxona
Cefuroxima
Aztreonam
Imipenem +CilastatinaMeropenem
Potencia
1MU
5MU
1MU3MU4MU2 g + 0.25 g3 g + 0.315 g4 gr + 0.5 g
125, 250, 500mg/5 ml25 mg/ml50 mg/ml250 mg500 mg1 g1 g500 mg1. 2 g200, 400 mg100 mg/5 ml1 g1, 2 g1 g1 g250 mg250 mg750 mg
1, 2 g
250, 500 mg
500, 1000 mg
Presentación
Ampolla
Ampolla
AmpollaAmpollaAmpollaVialVialVial
Suspensión
SuspensiónSuspensiónTabletaTabletaAmpollaAmpollaAmpollaAmpollaCápsulaSuspensiónAmpollaVialAmpollaAmpollaAmpollaAmpollaAmpolla
Ampolla
Fco. Ampolla
Fco. Ampolla
FORMULARIO (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 277
F O R M U L A R I O278
Tipo
Macrólidos
Tetraciclinas
Quinolonas
Sulfas
Misceláneos
Nombre
AzitromicinaClaritromicinaEritromicina
TetraciclinaDoxiciclina
Acido NalidíxicoCiprofloxacina
GatifloxacinoLevofloxacino
MoxifloxacinoNorfloxacinoTrovafloxacina
Trimetroprima-sulfametoxazol
ClindamicinaCloranfenicol
Metronidazol
Nitrofurantoína
Potencia
250 mg250, 500 mg
25-40 mg/ml50 mg/ml250 mg500 mg
250 mg100 mg
500 mg200, 400 mg250 mg500 mg200, 400 mg500 mg250, 500 mg400 mg400 mg100, 200 mg
200 mg/40 ml,300 mg/60 ml
80 + 16 mg/ml200 + 40 mg/5 ml400 + 800 mg800 + 160 mg
150 mg/ml1 g25 mg/ml30 mg/ml250 mg500 mg500 mg100 mg
Presentación
TabletaTabletaAmpolla SuspensiónSuspensiónTabletaTableta
TabletaTableta
TabletaAmpollaTabletaTabletaTabletaAmpollaTabletaTabletaTabletaTableta (tabletasde mesilato)parenteral/alatrofloxacinainyección demesilato
AmpollaSuspensiónTabletaTableta
AmpollaAmpollaSuspensiónSuspensiónTabletaTabletaAmpolla 100 mlTableta
FORMULARIO (cont.)
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Tipo
Misceláneos(cont.)
Antiparasitarios
Pediculicida/escabicida
Antifiláricos
Antihelmínticos
Antileishmania
Antimaláricos
Nombre
Rifampicina
Sulfametoxipiri-dacina
Tinidazol
Lindao
Dietilcarbamazina
AlbendazolLevamizolNiclosamidaPiperacina
PirantelPirazinamida
PraziquantelTiobendazol
Amfotericina B liposomalMeglumina antimonato
Artemeter
ArtesunatoAtovacuonaCloroquina fosfato
Potencia
150 mg300 mg500 mg
300 mg, 500mg, 1g1%
100 mg
200 mg150 mg500 mg100 mg/ml150-200 mg/ml300 mg500 mg250 mg400 mg500 mg600 mg500 mg
50 mg
30-45%
100 mg/ml50 mg100 mg250 mg10 mg/ml40 mg/ml60 mg/ml100 mg150 mg250 mg
Presentación
TabletaTabletaTableta
Tableta
Crema, loción,shampú
Tableta
TabletaTabletaTabletaSuspensiónSuspensiónTabletaTabletaTabletaTabletaTabletaTabletaTableta
Ampolla
Ampolla
AmpollaTabletaTabletaTabletaSuspensiónSuspensiónSuspensiónTabletaTabletaTableta
FORMULARIO (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 279
F O R M U L A R I O280
Tipo
Antimaláricos(cont.)
Antiprotozoarios
Antituberculosos
Nombre
DoxiciclinaHalofantrinaMefloquinaPrimaquina fosfatoPrimaquina fosfatoQuinidina sulfatoQuinina dihidro-cloroQuinina sulfato
Sulfadoxina +pirimetamina
BenznidazolDiiodohidroxy-quinoleínaDiloxanidaHidroxicloroquinaMebendazole
Metronidazole
NifurtimoxPentamidinaPirimetaminaTinidazole
EstreptomicinasulfatoEtambutolEtambutol + isoniacida
Potencia
100 mg250 mg250 mg15 mg
7.5 mg
200 mg125-150 mg/ml250-300 mg/ml200-250 mg300 mg500 mg500 + 25 mg
100 mg650 mg
500 mg200 mg20 mg/ml100 mg500 mg100 mg25-40 mg/ml5 mg/ml200-250 mg500 mg30, 120, 250 mg300 mg25 mg500 mg
1 g
400 mg400 + 150 mg
Presentación
TabletaTabletaTabletaTableta
Tableta
TabletaAmpollaAmpollaTabletaTabletaTabletaTableta
TabletaTableta
TabletaTabletaSuspensiónTabletaTabletaÓvuloSuspensiónSuspensiónTabletaTabletaTableta AmpollaTabletaTableta
Ampolla
TabletaTableta
FORMULARIO (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 280
F O R M U L A R I O 281
Tipo
Antituberculosos(cont.)
Antimicóticos
Antivirales
Nombre
IsoniacidaRifabutinaRifampicina
Rifampicina +isoniacida
Amfotericina BClotrimazol
FluconazolGriseofulvina
ItraconazolKetoconazolMiconazole nitratoNistatinaVoriconazol
Aciclovir
Adefovir
AmantadinaAmprenavir
CidofovirDidanosina
Potencia
100 mg150 mg150 mg300 mg150 + 100 mg300 + 150 mg
50 mg200 mg10 mg
1% ó 10 mg/g
150 mg125 mg500 mg100 mg/10 ml200 mg200 mg
100,000 UI50, 200 mg200 mg
500 mg200 mg10 mg
100 mg50 mg, 150 mg15 mg/ml75 mg100, 167 250,375 mg2 g, 4 g
25, 50, 100,150 mg
Presentación
TabletaCápsulasTabletaTabletaTabletaTableta
AmpollaÓvuloPastillas de di-solver en la bocaCrema, loción,solución tópicaTabletaTabletaTabletaSuspensiónTabletaÓvulo
ÓvuloTabletaVial de uso únicopor inyección
AmpollaTabletaTableta (tabletasde adefovir dipivoxil)CápsulaCápsulaSolución oralAmpollaPolvo para soluciónPolvo pediátricopara soluciónTableta
FORMULARIO (cont.)
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F O R M U L A R I O282
Tipo
Antivirales(cont.)
Nombre
EfavirenzEstavudina
FamciclovirFomivirsenFoscarnet
GanciclovirIndinavir
Interferón Alfa-2aInterferón Alfa-2b
Lamivudina
Nelfinavir
Nevirapina
Oseltamivir
PenciclovirPeginterferónAlfa 2aPeginterferónAlfa 2b Poliximina B
Potencia
50, 100, 200 mg15, 20, 30, 40 mg1 mg/ml
125, 250, 500 mg6.6 mg/ml24 mg/ml
500 mg200, 333,4000 mg3 mU/ml, 6 MU/ml, 9 mU/ml36 mU/ml6 mU/ml3 mU, 5 mU,10 mU, 25 mU18 mU, 50 mU
5 mg/ml,10 mg/ml100 mg, 150 mg250 mg50 mg/ml
50 mg/5 ml200 mg75 mg12 mg/ml1% ó 10 mg/g180 µg/ml
74, 118, 177.6,222 µgUsado sólo en combinacióncon otros medicamentos
Presentación
CápsulaCápsulaBotella 200 mlsolución oralTabletaSolución ocularFrasco 250 y500 mlAmpollaCápsula
Ampolla
Polvo para inyecciónAmpolla
Polvo para inyecciónSolución oral
TabletaTabletaPolvo para solución oralSuspensionTabletaCápsulaSuspensión oralCremaVial
Vial
FORMULARIO (cont.)
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 282
F O R M U L A R I O 283
Tipo
Antivirales(cont.)
Nombre
Ribavirina
Rimantadina
Ritonavir
Saquinavir
Trifluridina
ValaciclovirValganciclovir
Zalcitabina
ZanamivirZidovudina
Potencia
6g
200 mg100 mg50 mg/5 ml100 mg80 mg/ml200 mg200 mg1%
500 mg450 mg
0.375 mg 0.75 mg5 mg/blíster100 mg
Presentación
Polvo para aerosolCápsulaTableta JarabeCápsulaSolución oralCápsula duraCápsula suaveSolución oftál-mica (7.5 ml)CapletsTabletas de hidrocloruroTableta
Inhalación oralTableta
FORMULARIO (cont.)
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Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 284
AAbscesos superficiales, 2Acción terapéutica del antibiótico, evaluación, 3Administración de Alimentos y Medicamentos (EUA), 204Agente causal, 1, 3, 4Agente etiológico, 1-7, 99Antibioticoterapia, 1Antibióticos
clasificación, 11-31con reserva terapéutica, 5-6control, 4-6criterio de selección, 2definición, 1eficacia y seguridad, 2elección de, según el agente etiológico, 99en pacientes adultos, considerando la función renal, 119-134en pacientes pediátricos, considerando la función renal, 112-118evaluación de la eficacia, 3guía clínica genérica para el tratamiento pediátrico y en adultos, 32-94interacción con medicamentos o alimentos, 103-107justificación, 2mecanismos de acción y resistencia, 11-31modelo de guía clínica para el tratamiento con, 32-94normatización del uso, 4-6profilaxis en cirugía, 79-85reacciones adversas, 108-111riesgo del uso durante el embarazo, 204-211selección, 2sensibilidad local a los, 95-98sin reserva terapéutica, 5, 6
ÍNDICE
285
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 285
I N D I C E286
Antibióticos (cont.)tratamiento considerando la función renal, 112-118, 119-134empírico, 3simultáneo, 4uso de, en diarrea aguda infecciosa, 57-58uso racional, condiciones institucionales para, 5y mecanismos de acción y resistencia, 11-31y otros medicamentos o alimentos, interacciones, 103-107
Antimicrobianos. Véase Antibióticos y cada enfermedad.ARN, síntesis, 24Artritis séptica en niños, 48-49
BBacterias
clasificación por género y especie, 7-10de origen comunitario y hospitalario, resistencia, 95-98
Bactericidas lentos, 12Bacteriuria asintomática, identificación del agente etiológico, 2Bronquitis aguda, en adultos, 63
CCelulitis secundaria a mordedura de humanos o animales, en adultos, 74-75Cirugía, profilaxis antimicrobiana en adultos, 79-85Cistitis comunitaria, identificación del agente etiológico, 2Clasificación de los antibióticos, 11-31Clasificación de las bacterias por género y especie, 7-10Cólera en adultos, 69Coloración de Gram, 7Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias, 4, 5Comité de Farmacoterapia, 4, 5Contraindicaciones
de los fármacos, 100-102de los medicamentos antifúngicos, 147de los medicamentos antiparasitarios, 173-174
Control del uso de los antibióticos, reserva terapéutica, 5-6
DDatos
clínicos y epidemiológicos, diagnóstico presuntivo, 3
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 286
I N D I C E 287
de laboratorio, interpretación, 2Diagnóstico de la infección, 3, 89Diarrea
aguda en adultos, 69aguda infecciosa en niños, 57-58asociada a antibióticos por toxina de C. difficile, en adultos, 69del viajero, en adultos, 70sin sangre, 2
Difteria, 51prevención y profilaxis, 51
EEficacia y seguridad del antibiótico, 2Elección del antibiótico según el agente biológico, 99Embarazo
riesgo del uso de antimicrobianos, 204-211tratamiento de la meningitis bacteriana aguda, 61
Endocarditis bacteriana, 43, 78Enfermedad(es) en adultos
bronquitis aguda, 63celulitis secundaria a mordedura de humanos o animales, 74-75cólera, 69de la piel y partes blandas, 72-73de transmisión sexual, 89-94diarrea
aguda, 69asociada a antibióticos por toxina de C. difficile, 69del viajero, 70invasiva, 69
endocarditis bacteriana, 78faringitis aguda, 62helmintiasis, 86-88meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad, 61neumonía
adquirida en la comunidad, de manejo ambulatorio, 65adquirida en la comunidad, que requiere hospitalización, 65-66nosocomial, 67
temprana, 67tardía, en paciente con o sin ventilación mecánica, 68
sinusitis aguda, 63
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 287
I N D I C E288
Enfermedades en adultos (cont.)pulmonar obstructiva crónica, exacerbación aguda, 64Salmonelosis (no typhi), 70urinaria
complicada, 71durante el embarazo, 70no complicada, en la mujer, 70
Véase también Infección(es) y cada enfermedad.Enfermedades oportunistas
pautas para la prevención en personas con VIH/sida, 212-252profilaxis para la prevención, 212-218, 244-245profilaxis para las recurrencias, 219-223, 246-249Véase también Infecciones oportunistas.
Enfermedades parasitarias, 157-179reacciones adversas a medicamentos, 180
Enfermedades pediátricas, 32-60artritis séptica, 48-49de la piel y partes blandas, 44-46diarrea aguda infecciosa, 57-58difteria, 51endocarditis bacteriana, 43faringoamigdalitis aguda, 36intraabdominal, 60meningitis, 32-34neumonía, 37-42osteomielitis, 47-48otitis media aguda, 35por salmonella entérica, 59sepsis sin foco aparente, 52-53sífilis, congénita y posnatal, 50sinusitis aguda, 35tos ferina, 37, 44urinaria, 54-56Véase también Infección(es) y cada enfermedad.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en adultos, 64prevención y profilaxis, 64
Enfermedades virales, 181-203Erisipela, 72Evaluación de la eficacia de la terapia antibiótica, 3
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 288
I N D I C E 289
FFaringitis aguda, en adultos, 62Faringoamigdalitis aguda en niños, 36
prevención y profilaxis, 36Fármacos
antimicrobianos, antiparasitarios y antivirales, factor de riesgo en el embarazo, 205-211
contraindicaciones, 100-102Fiebre secundaria, identifación del agente etiológico, 2Función renal y tratamiento antimicrobiano, 112-118, 119-134
GGuía clínica genérica para el tratamiento con antibióticos, 32-94
en infecciones en adultos, 61-94en infecciones pediátricas, 32-60
HHallazgo de laboratorio, indicación, 4Helmintiasis, 86-88, 170-173Hongos, tratamiento de las infecciones por, 135-156
IIdentificación de agentes etiológicos, 7-10Infección(es)
abdominal, tratamiento simultáneo, 4de la piel y partes blandas, 44-46, 72-73diagnóstico presuntivo, 3intraabdominal, 60, 76mixta, 4oportunistas
criterios para iniciar, suspender y reeniciar la profilaxis, 250-252efectos de medicamentos en los fármacos utilizados, 225-228en adultos y adolescentes infectados por el VIH
profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad, 212-218
profilaxis para prevenir las recurrencias, 219-223en lactantes y niños infectados por el VIH
profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad, 244-245
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 289
I N D I C E290
Infección(es) (cont.)profilaxis para prevenir las recurrencias, 246-249
pautas para la prevención, 212-252pelviana, tratamiento simultáneo, 4por salmonella entérica, en niños, 59por VIH/sida
terapia antirretroviral en adolescentes y adultos, 181-185terapia antirretroviral en niños, 186-188
producidas por hongos, 135-156urinaria
complicada, 71durante el embarazo, 70en niños, 54-56
prevención y profilaxis, 56no complicada, en la mujer, 70
virales de otra etiología, 193-196Véase también Enfermedades en adultos y Enfermedades pediátricas.
Información epidemiológica, 1Interacción
entre antibióticos y otros medicamentos o alimentos, 103-107entre medicamentos antiparasitarios y otros medicamentos, 175
LLaboratorio
hallazgos, 4interpretación de los datos, 2
Lactantes, infectados por VIHprofilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedades
oportunistas, 244-245profilaxis para prevenir las recurrencias de enfermedades
oportunistas, 246-249Lepra, tratamiento simultáneo, 4Linfocitos CD4+, recuento absoluto y porcentaje de, 189Lista de antibióticos de notificación obligatoria, 6
MMecanismos de acción y resistencia a los antibióticos, 11-31Medicamentos
antifúngicoscontraindicaciones, 147
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 290
I N D I C E 291
interacciones con otros fármacos, 148-154reacciones adversas, 155-156
antiparasitarioscontraindicaciones, 173-174reacciones adversas, 177-180y otros medicamentos, interacciones, 175-177
antiviralescontraindicaciones, 197e infección por VIH/sida, 181-188para infecciones virales de otra etiología, 194-196reacciones adversas, 200-203y otros fármacos, interacciones, 198-200
Véase también Fármacos.Meningitis bacteriana aguda
en adultos, adquirida en la comunidad, 61prevención y profilaxis, 61
en niños, 32-34prevención y profilaxis, 34
Micosiscutáneas, 145-147endémicas, 136-138sistémicas, 139-144
Microorganismos grampositivos, 15Modelo de guía clínica para el tratamiento con antibióticos, 32-94
NNeumonía
en adultosadquirida en la comunidad, de manejo ambulatorio, 65adquirida en la comunidad, que requiere hospitalización, 65-66
prevención y profilaxis, 67nosocomial, 67
temprana, 67tardía, con o sin ventilación mecánica, 67
en niños, aguda de la comunidad, 37Neumonitis
afebril, 37intersticial con hipoxemia, 37
Niños infectados por el VIHcalendario de inmunización, 237-240
Guía Clínica.qxp 10/4/04 2:31 PM Page 291
I N D I C E292
Niños infectados por el VIH (cont.)categorías inmunológicas, 236
clasificación clínica, 189-192profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad oportunista
en, 241-245Normatización del uso de antibióticos, 4-6
OOsteomielitis en niños, 47-48Otitis media aguda en niños, 35
prevención y profilaxis, 35
PPacientes
administración de antibióticos, información necesaria, 1adultos, tratamiento antimicrobiano considerando la función renal,
119-134con estado tóxico-infeccioso, 57inmunocomprometidos, 57pediátricos, tratamiento antimicrobiano considerando la función
renal, 112-118Pautas para la prevención de infecciones oportunistas en personas con
VIH/sida, 212-252PFP, 16, 17, 19Prevención de infecciones oportunistas en personas con VIH/sida en
América Latina y el Caribe, pautas, 212-252Profilaxis antimicrobiana en cirugía, en adultos, 79-85Protozoosis
de sangre y tejidos, 159-169intestinales, 157-158
RRabia, medidas preventivas, 75Reacciones adversas
a los antibióticos, 108-111a medicamentos antiparasitarios, 177-180
Resistencia y mecanismos de acción de los antimicrobianos, 11-31Riesgo del uso de antimicrobianos durante el embarazo, 204-211
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SSalmonelosis (no typhi), 70Secreción uretral, 93Selección del antibiótico, 2Sensibilidad local a los antibióticos, 95-98Sepsis sin foco aparente, en niños, 52-53Sífilis congénita y posnatal, 50Sinusitis aguda, 35, 63Shigelosis, en adultos, 69Sustancias antimicrobianas, definición, 1
TTerapia
antibiótica, eficacia, 3-4antirretroviral, en infecciones por VIH/sida, inicio de, 181-185, 186-188
Tos ferina, 37, 44Translocación, reacción, 27Transmisión sexual, enfermedades, 89-94Transpeptidación, 27Tratamiento con antibióticos
de las enfermedades parasitarias, 157-180de las enfermedades virales, 181-203de las infecciones producidas por hongos, 135-156empírico, 3en adultos, considerando la función renal, 119-134en niños, considerando la función renal, 112-118guía clínica genérica, 32-94simultáneo, 4
UÚlcera genital, 89Uso racional de antibióticos en instituciones de salud, 5-6
VVacunas
antineumocócica, 64antitetánica, 75contra la influenza, 64
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Vacunas (cont.)estrategias para la prevención y control de enfermedades preveniblespor, 253-275
VIH/sidaEnfermedades oportunistas
pautas para la prevención, 212-252profilaxis para prevenir el primer episodio de, 244-245
medicamentos antivirales, 181-188niños infectados por, 189-192, 236-245terapia antirretroviral en adolescentes y adultos, 181-185terapia antirretroviral en niños, 186-188Véase también Enfermedades de transmisión sexual
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