Guatemala, Julio 2013

Contenido

• Sistemas de Salud

• Métodos de Pago a Proveedores

• Funcionamiento Servicios de Salud

• Mapas Sistemas de Salud

• Protección Financiera

• Respuesta Financiera VIH

Preámbulo: componentes del sistema de salud

Modelo de

Financiamiento

Modelo de

Gestión

Modelo de

Atención

Sistemas de Salud

Funciones y objetivos de los sistemas de salud

Triángulo de la atención en salud

La Política de Salud y su Financiamiento

• El financiamiento es la gestión de la generación y flujo de los recursos financieros en el sector salud.

• Cuáles son las mejores opciones sobre fuentes de financiamiento y modelos aseguramiento para garantizar equidad en salud

– Pago de bolsillo vrs aseguramiento

– Aseguramiento privado vrs aseguramiento público

– Fuentes de impuestos vrs de la seguridad social

OMS: Financiamiento de la Salud

Función de un sistema de salud relacionada con la movilización, acumulación y asignación de recursos para cubrir las necesidades de salud de las personas, individual o colectivamente, en el sistema de salud (OMS, 2000)

Financiamiento de la Salud: Implicancias

La ecuación del financiamiento en salud

Características claves de los esquemas de financiamiento

• Conciencia de los precios

• Solidaridad social

• Cliente facultado, paciente satisfecho

• Calidad de atención

• Autonomía clínica, mejores prácticas

• Conflicto de interés con tercera parte

• Capacidad de respuesta

• Viabilidad fiscal

Opciones para el financiamiento de los sistemas de servicios

El flujo de financiamiento

Sistemas de financiamiento (1/2)

• Impuestos generales

• Impuestos locales con administración del municipio

• Seguridad social obrero patronal con múltiples aseguradores no competitivos entre sí

• Seguridad social obrero patronal con múltiples aseguradores competitivos entre sí

• Seguridad social obligatoria con aseguradores competitivos y plan de salud autorizado por el gobierno

Sistemas de financiamiento (2/2)

• Seguro voluntario, con subsidio de impuesto, pagado por empleadores

• Seguro voluntario, pagado por individuos, con subsidio de impuestos

• Seguro voluntario con pocos o ningún subsidio, seguro complementario, cobertura sustitutiva

• Seguro catastrófico más cuenta de ahorros protegida contra impuestos

• Seguro de salud obligatorio para casos costosos y excepcionales para casos agudos

• Cooperativas de compra de servicios

Métodos de pago a los proveedores

Métodos de pago a los proveedores

• Refuerza o corrige las fallas del mercado

• Crea incentivos que favorecen o atentan contra la calidad del servicio

• Crea incentivos que favorecen o atentan contra la racionalidad de los costos de la atención

• Reconoce la existencia de tres partes: quien paga, quien presta y quien recibe la atención, y los conflictos entre ellos

Intereses de las partes

• Pagadores privados = Máxima Ganancia

• Pagadores públicos = Costos Mínimos

• Pacientes = Maximizar preferencias siendo solo una la atención de salud

• Profesionales de la salud = Maximizar ingresos, bajo distintos niveles de altruismo

Método de pago = Contrato

• Alinea los intereses en el espacio compartido

• Crea incentivos para reforzar intereses alineados

• Modula los comportamientos de los actores para evitar excesos

• Debe acompañarse de la capacidad de supervisar el cumplimiento

Principales métodos de pago

1. Presupuestos por partidas

2. Presupuesto por suma global

3. Presupuesto per cápita (capitación)

4. Pago por caso (módulo)

5. Pago diario (per diem)

6. Pago por prestación (arancel)

PAGO ANTICIPADO: Cuando la tarifa de pago por unidad se negocia antes de prestar el servicio, incentiva la eficacia

PAGO RETROACTIVO: Reintegro basado en costo: aumenta los costos totales

1. Presupuesto por partidas

• Recursos asignados a renglones de gasto, eventualmente a categorías funcionales

• Puede ser anticipado o retroactivo

• Incentivos que crea:

– Rigidez en el uso de recursos

– Control de costos totales

– Pocos incentivos para mejorar productividad

– Puede traducirse en racionamiento

2. Presupuesto por monto global

• Asignación global a un establecimiento

• Pago anticipado

• Incentivos que crea:– Gastos establecidos artificialmente (por costeo)

– Gastos no relacionados con desempeño

– Desplazamiento de costos si hay canasta básica

– Puede traducirse en racionamiento

3. Capitación

• Pago por persona a un prestador de servicios que tiene el control sobre los fondos

• Anticipado

• Incentivos que crea:– Incentivos para una oferta insuficiente

– Incentivo para mejorar la eficacia

– Puede resultar en sacrificios a la calidad

– Puede resultar en racionamiento

– Mejora la continuidad de la atención

4. Pago por caso (módulo)

• Pago por caso o episodio atendido

• Anticipado

• Incentivos que crea:

– Incentivo para reducir los servicios por caso

– Aumento en los casos atendidos

– Incentivos para mejorar eficacia por caso

5. Per diem

• Pago por día de atención

• Anticipado

• Incentivos que crea:

– Incentivo para reducir los servicios por día

– Aumento en el tiempo de internación

6. Pago por servicio (arancel)

• Pago por unidad de servicio entregado

• Retroactivo

• Incentivo para aumentar las unidades de servicio entregadas

Efectos de los métodos de pago en circunstancias reales

• De arancel por servicio a pago por capitación: redujo la tasa de hospitalización, mejoró el funcionamiento y los síntomas de los pacientes sin aumento de los costos.

• Pago por caso (GRD): No es buen indicador de uso de servicios y utilización de recursos

• Pago anticipado: reduce uso de recursos innecesarios y necesarios, por debajo del nivel de calidad estándar– ¿Qué es SKIMMING?

Funcionamiento de los Sistemas de Salud

Principales Características de los Sistemas de Salud en AL

• Cuatro grupos– Segmentación

• Integrado vs segmentado (grupos poblacionales)

– Prestación de Servicios• Sector privado vs sector público

• El sistema segmentado es el predominante– Los grupos más pobres no tienen cobertura explícita– Dependen del financiamiento de impuestos generales– Los trabajadores formales son cautivos de sistemas de

seguridad social.– Población con capacidad acceden a redes de servicios

privados.

• Cada segmento tiene modalidades de financiamiento diferenciadas

Principales Características de los Sistemas de Salud en AL

Sistemas de Salud en América Latina y Protección Social en Salud

Recursos y Financiamiento

• La estructura del financiamiento de la salud es el reto más grande que enfrentan las economías en américa latina.

• Los gastos de bolsillo son una fuente importante del financiamiento de los sistemas de salud (regresivo y empobrecedor Frenk2009)

Recursos y Financiamiento

• Tres fuentes principales– Impuestos generales

– Aportes de empleados, empleadores y Estado

– Gasto privado

• La suma de dichas fuentes son equivalentes al 6.6% del PIB en AL– Países con ingresos altos 6.4%

– Gasto total en salud (PPA) en promedio es USA$505 (PPP)• Países ingresos medios altos US$707

• Países ingresos altos US$3,850

Indicadores de Recursos del Salud

Indicadores de Recursos del Salud

Indicadores de Recursos del Salud

Indicadores de Recursos del Salud

Recursos y Financiamiento

• El gasto de bolsillo es fuente importante en los recursos sectoriales

– Representa más de 1/3 del gasto total

• Países ingresos medios altos 30%

• Países ingresos altos 14%

• Promedio mundial 21%

– El pago recae totalmente sobre el usuario

• Muchos hogares incurren en gastos catastróficos (que supera su capacidad de pago) cuando acceden a servicios de salud o caen en pobreza

El gasto en salud y la trampa de la pobreza

• Gasto Catastrófico• Es el gasto en salud que

excede el 30 (40, 50) por ciento del ingreso efectivo, después de alimentos

• Eventos de salud catastróficos extensos en duración, intensos en atención o costosos

• Puede afectar a familias en un rango amplio de estratos socioeconómicos

• El gasto catastrófico puede ser empobrecedor

• Gasto Empobrecedor• Gasto en salud cuyo monto

lleva a la familia por debajo del umbral de la pobreza

• Puede tratarse de gasto en eventos no catastróficos

• Afecta familias de menor ingreso, familias numerosas, y familias con niños y ancianos.

• Los ya pobres y con estas características demográficas son atrapados en la pobreza por su gasto en salud

Gasto público y gasto de bolsillo en salud, 2002 (%PIB)

Riqueza, crecimiento, pobreza y distribución de los ingresos

• América Latina se caracteriza por presentar ingresos per cápita bajos, niveles significativos de pobreza y distribución desigual de la riqueza.

Mercado Laboral

• Alta informalidad, alto desempleo, alta rotación, ingresos bajos.

• ↑Informalidad↓disponibilidad de recursos ↓protección→selección adversa y sostenibilidad financiera.

Población y factores epidemiológicos

• Estructura de edades predomina la edad adulta, baja tasa de crecimiento poblacional, incremento expectativa de vida, migración a áreas urbanas.– El crecimiento poblacional ha disminuido con

excepción de Guatemala.

• Población más vieja acompañada de transición a prevalencia de enfermedades no transmisibles.– Población más vieja > prevalencia enfermedades

crónicas

– Tratamiento de enfermedades crónicas es mucho más caro.

Mapas de Sistemas de SaludCentroamérica, Panamá y RD

Costa Rica

El Salvador

Honduras

Nicaragua

Panamá

República Dominicana

Guatemala

Protección Financiera en Salud

Modelos de sistemas de protecciónfinanciera en salud

• Sistemas estatales financiados por el gobierno

• Sistemas de seguridad social

• Seguros comunitarios de salud

• Seguros voluntarios de salud

Funciones de los sistemas de protección financiera en salud

• Integración de riesgos

• Promoción del prepago de servicios

• Captación de fondos

• Compra de servicios

Sistemas financiados por el Estado

• Proveen acceso universal a cobertura de servicios• Dependen de diversas fuentes de financiamiento• Son poco complejos de administrar• Compiten anualmente por una porción del

presupuesto• El financiamiento puede resultar insuficiente o

inestable• La administración de la entrega de servicios puede ser

ineficiente• Requisitos para el éxito son: crecimiento económico,

buena carga tributaria y desarrollo institucional• Se debe mantener el sistema universal pero con

intención de llegar hasta los más pobres

Seguridad social en salud

• Los aportes para la salud son determinados, estables y transparentes, a veces fáciles de recolectar

• Personas más dispuestas a aportar a cambio de paquete de beneficios definido

• Los fondos de seguros sin ánimo de lucro• Pueden ser altamente redistributivos• Los pobres tienden a quedar excluidos• Aumenta el costo salarial: induce o mantiene

desempleo = cambio a impuestos• Pueden ser complejos y caros de administrar• Tendencia a escalamiento de costos: riesgo moral• Poca cobertura de salud preventiva y enfermedades

crónicas

Seguridad social en salud

• Las reformas son exitosas cuando hay un proceso de crecimiento económico

• Se puede ampliar si el sector informal es pequeño o se adapta el pago a población agrícola y del sector informal

• Requiere aumento de la urbanización y la densidad de población

• Requiere capacidades administrativas complejas• La calidad de la atención es crítica para el éxito (evitar

doble afiliación)• Consenso social y apoyo político son necesarios• Puede ser necesario subsidiar el aporte de los más

pobres

Seguros comunitarios de salud

• Han existido por siglos y son la base de los actuales sistemas de seguridadsocial

• Es una modalidad que se encuentra vigente en todas partes del mundo: Asia, África y América

• La afiliación puede tener base geográfica, gremial o cooperativa

• Provee acceso a la población pobre y rural

• Complementa un sistema de salud con otros mecanismos de financiamiento

• Ofrece protección limitada por lo pequeño del grupo (10%)

• La afiliación voluntaria puede ser un óbstáculo de muchas formas

• Son poco efectivos y poco sostenibles

• Los más pobres pueden no tener capacidad de contribuir

• No tienen efecto sobre la calidad de los servicios prestados

• Se necesita participación del gobierno para controlar y subsidiar

Seguros privados (voluntarios)

• Pueden ser fuente de protección financiera primaria, duplicativa, complementaria (pago) o suplementaria (servicios) de otrosmecanismos

• Proveen protección financiera, comparado con gasto de bolsillo• Contribuyen a la acumulación de capital y el desarrollo de mercados

financieros• Mantienen barreras financieras de acceso, por capacidad de pago

del usuario o cambios inesperados de precios de primas• Crean un acceso diferenciado a servicios en los países• Con pocas excepciones, no han servido para mejorar la calidad• Selección adversa, inducción de demanda, reducción de oferta• Necesitan población concentrada, urbana y con capacidad de pago• Se necesita un marco regulatorio financiero y de atención en salud• Se necesita entidad supervisora de cumplimiento de regulación

Relación seguro privado en salud e ingreso per cápita en AL

Cómo asegurar que el sistema genera protección financiera:

• Cambiar el predominio de pago directo por prepago, aunque pueden ser necesarios co-pagos para reforzar la utilización racional de servicios

• El grupo de afiliados debe ser lo más grande posible, y los grupos que están independientes pueden integrar sus riesgos

• Debe existir el subsidio de equidad, es decir, progresividad en la contribución, no excluyendo subsidios y hasta incentivos para usar los servicios

• Los mecanismos de pago a proveedores deberán incentivar la prestación de servicios de calidad, oportunos, manteniendo los costos bajos

• Deberá crear reservas técnicas a futuro, sea por el sistema de aseguramiento o por fondos previsionales

Respuesta Financiera en VIH

Prevalencia de VIH en CA-RD

Inversión en VIH 2000-2010

Número de personas con VIH

Composición del financiamiento por Fuentes en los Países de Centroamérica, 2010

Criterios de análisis del financiamiento en VIH

Referencias Bibliográficas

• Los Sistemas de Salud en Latinoamérica y el Papel del Seguro Privado. Fundación MAPFRE.

• El Financiamiento de la Respuesta al VIH-SIDA. USAID-PASCA. R.Valladares.

• Estrategia de Sostenibilidad para la Respuesta Integral al VIH en Centroamérica y República Dominicana 2012-2015. COMISCA-SICA.

• Modelos y Mecanismos de Financiamiento en Sistemas de Salud. Superintendente de Salud, Chile 2011.

• La Protección Social de Cara al Futuro: Acceso, Financiamiento y Solidaridad. CEPAL.

• Política y Financiamiento en Salud. Ernesto Pablo Báscolo.• Financiamiento de la salud en América Latina Desafíos para mejorar

la cobertura y la equidad. Oscar Cetrángolo.CEPAL• Financiamiento de la Salud. Análisis de los sistemas de salud según

los mecanismos de financiamiento. Ricardo Valladares –USAID|PASCA