Guía de - CLAM · de la Información en Salud Sexual y Reproductiva de Adolescentes y Jóvenes...

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Guía deHabilidadespara el ConsentimientoInformado y Confidencialidadde la Información

en Salud Sexual y Reproductivade Adolescentes y Jóvenes

Santiago de Chile, 2003

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Registro de Propiedad IntelectualInscripción Nº137.289

Guía de Habilidadespara el Consentimiento Informadoy Confidencialidad de la Informaciónen Salud Sexual y Reproductivade Adolescentes y Jóvenes

Claudia Dides (Socióloga)Alejandro Guajardo (Sociólogo)Soledad Pérez (Psicóloga)Lidia Casas (Abogada)

Diseño Portada y DiagramaciónJorge Undurraga C.

ImpresiónMosquito Comunicaciones

Este texto ha sido publicado gracias a laColaboración del Fondo de Población deNaciones Unidas y de la Corporación de Saludy Políticas Sociales CORSAPS Area Legislativay Políticas Públicas

Casilla 24, Correo 47SantiagoChile

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INDICE

Presentación ................................................................................................................................. 7

Introducción ................................................................................................................................. 9

1. Consideraciones Generales para la aplicación del ConsentimientoInformado y la Confidencialidad de la Información:Género y Bioética .................................................................................................................... 13

2. Habilidades para aplicar el Consentimiento Informado y laConfidencialidad de la Información ........................................................................................... 17

2.1. Identificación de una situación conflictiva.2.2. Elementos a considerar en el análisis de una situación conflictiva.

2.2.1. Definición de adolescencia.2.2.2. El contexto biosicosocial y actores.2.2.3. Comunicación entre los actores.

2.3. Resolución de conflictos.2.3.1. Evaluación de riesgos.2.3.2. ¿Cómo tomar una decisión?2.3.3. Grupos de trabajo y trabajo en equipo.2.3.4. Habilidades Comunicacionales.

a) Principios básicos de la comunicación.b) Escucha activac) Observación del lenguaje corporal

3. Consideraciones Jurídicas y Eticas de los Programas de AtenciónAdolescentes y Jóvenes en Salud Sexual y Reproductiva ............................................................. 31

3.1. Consideraciones jurídicas.3.2. Consideraciones éticas.

4. Algunas Técnicas de apoyo para la aplicación del ConsentimientoInformado y Confidencialidad de la Información ........................................................................ 37

4.1. Consejería4.2. Intervención en crisis

5. Situaciones más recurrentes para la utilización del ConsentimientoInformado y Confidencialidad de la Información ........................................................................ 39

Bibliografía .................................................................................................................................. 41

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PRESENTACIÓN

Las y los adolescentes chilenas/os de hoy hannacido en una civilización que les reconoce unconjunto de derechos –definidos en nuestralegislación y en compromisos internacionales– enun país que realiza esfuerzos por hacer realidad surespeto y ejercicio. Las políticas públicas y entreellas, las de salud, deben, por lo tanto, estardirigidas a asegurar que vivan, toda su vida ytambién esta etapa, con el mayor grado debienestar que el desarrollo de la humanidad puedaofrecer y tengan la posibilidad de integrarse a estasociedad.

La adolescencia, como la entendemos en estostiempos, es una etapa creada por el desarrollo dela humanidad. Se ha prolongado que el tiempo enque las personas se preparan para la vidaproductiva y por lo tanto, continúan siendodependientes económica y socialmente, cuando yahan alcanzado la madurez biológica e intelectualpara tomar decisiones. Esto es especialmentecomplejo en el ámbito de la sexualidad.

Ser adolescente significa estar viviendo unproceso de cambios, no tan acelerado como en lainfancia, pero mucho mas significativo que enedades posteriores. Se comienza a ser adolescentecuando también se comienza a dejar de ser niña oniño. Y se deja de serlo cuando se comienza aasumir responsabilidades de adulta o adulto.

Por esto, el ejercicio de derechos en esta etapa esespecialmente complejo. Y si los servicios de saludofrecidos no los respetan, tampoco son aceptados,utilizados y menos valorados por las y losadolescentes.

Como parte de los derechos, la confidencialidad yla posibilidad de decidir informadamente sonfundamentales.

La “Guía de Habilidades para el ConsentimientoInformado y Confidencialidad de la Información enSalud Sexual y Reproductiva para Adolescentes yJóvenes”, elaborada por CORSAPS constituye unimportantísimo aporte a la tarea de ampliar losconocimientos, pero sobre todo de cambiar lasactitudes y comportamientos de los profesionalesy técnicos de salud que atienden adolescentes.

Con toda seguridad, contribuirá al bienestar de lapoblación de adolescentes, en un mundo como elactual, que ofrece a las y los adolescentesnotables oportunidades, pero también enormesriesgos para su salud. Y no sólo las y losbeneficiará a estas edades, sino en toda su vida,porque incidirá en los hábitos que serándeterminantes para su salud hasta que mueran y,especialmente, en la forma en que se relacionarán–en que medida creerán y confiarán en ellas y lasvalorarán– con todo tipo de instituciones, serviciosy organizaciones.

Dra. Carmen López StewartPrograma de AdolescentesMinisterio de Salud

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Desde el año 2001 la Corporación de Salud yPolíticas Sociales, a través de su Área Legislativa yPolíticas Públicas ha venido desarrollando unalínea de trabajo en los temas de ConsentimientoInformado y Confidencialidad de la Informacióndesde una perspectiva de género y bioética. Eneste contexto ha impulsado la realización de unamesa de trabajo con destacados profesionales dela salud, ciencias sociales y bioética; así como haelaborado publicaciones, además de sugeririndicaciones a proyectos de ley relacionados con eltema.

Durante el 2002, se elaboró un Diagnóstico sobreconfidencialidad de la información yconsentimiento informado en proveedores deatención primaria en salud sexual y reproductivapara jóvenes, en conjunto con el Programa deAdolescentes del Ministerio de Salud1.

Posteriormente en el 2003, y en la idea de seguiravanzando y consolidando estos temas, surgió la

iniciativa de entregar herramientas a losprofesionales de la salud sexual y reproductiva dela atención primaria para la aplicación delconsentimiento informado y la confidencialidad dela información en la atención a adolescentes yjóvenes. Para ello se convocó a un taller dirigidoa profesionales de la salud de dos comunas de laRegión Metropolitana: Cerro Navia y Lo Prado2,desarrollando una metodología de trabajo para laimplementación de los mismos.

La Guía de Habilidades que presentamos acontinuación es el resultado de este proceso, cuyopropósito es entregar herramientas para laresolución de conflictos, la aplicación delconsentimiento informado y la confidencialidad dela información para los Programas de Salud Sexualy Reproductiva de la Atención Primaria del país, através de orientaciones básicas para el apoyo delos profesionales y los equipos de salud. Esta guíaes producto del trabajo mancomunado entre losprofesionales de la salud que participaron en los

INTRODUCCIÓN

1 Dides, C. , Casas, L. , Guajardo, A. –CORSAPS; González, M.A. Programa Adolescentes. Ministerio de Salud. MINSAL. Diagnósticosobre confidencialidad de la información y consentimiento informado en proveedores de atención primaria en salud sexual yreproductiva para jóvenes ( I , VIII y Región Metropolitana- Chile) para el Fondo de Población de las Naciones Unidas, enero, 2003.2 Cerro Navia: Cuenta con una población de 170.343 hab. Según proyección INE, cifra que determina un peso demográfico comunalsobre Santiago Metropolitano de 3.31%. Presenta una densidad que alcanza a 14.828 hab./Km.2, ubicándose dentro de las comunasmás densamente pobladas del Gran Santiago cuyo rango mayor de clasificación es de 13.001 hab./Km.2 y más. Tiene bajo suadministración 24 establecimientos educacionales, 1 centro de atención integral de menores, 3 establecimientos de atención de saludprimaria (Dr. Steeger, Dr. Albertz y Cerro Navia) y un servicio de atención primaria de urgencia. Existen 3 instituciones de beneficenciacon trabajo permanente: Consultorio Dr. Schwarzenberg, dependiente de la Sociedad de Beneficencia de la Clínica Alemana; Atenciónintegral por equipo dependiente del Hogar de Cristo en una población de la comuna y el Policlínico parroquial que entrega sóloalgunas de las prestaciones de atención primaria. En: Diagnóstico Comunal Enero 2000, Corporación Municipal de Salud, Cerro Navia,Santiago.Lo Prado: Tiene una población de 110.933 habitantes según CENSO de 1992, con una densidad de 17.334 habitantes/ kms 2. Lapoblación estimada para el 2005 por el INE es de 119.832 hab. Cuenta con tres establecimientos de atención primaria de salud, losque fueron traspasados al municipio en el año 1988: Consultorio Santa Anita, Dr. Carlos Avendaño y Dr. Raúl Yazigi, dependenadministrativamente de la Corporación Municipal de Lo Prado. También el sistema de salud local incluye un servicio de atenciónprimaria de urgencia, un centro de salud mental familiar y un laboratorio básico.

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Talleres y el equipo de profesionales de CORSAPS.

El concepto que hemos utilizado en estos talleressobre salud sexual y reproductiva es el que hasido definido por la Organización Mundial de laSalud (OMS) “como la condición en la cual selogra el proceso reproductivo en un estado decompleto bienestar físico, mental y social para lamadre, el padre y los hijos/as y no solamente enausencia de enfermedad o trastornos de dichoproceso. Según la OMS, la salud sexual se refiereal completo bienestar físico y psicológico en elplano sexual y supone la integración de losaspectos somáticos, emocionales, intelectuales ysociales de la sexualidad, de manera que seenriquezcan y estimulen la personalidad, lacomunicación y el amor”3.

El concepto de salud sexual y reproductiva ha sidouna preocupación, foco de debate y consenso enlas Conferencias de El Cairo y Beijing4; y se ha idointroduciendo paulatinamente en los últimos añosen programas nacionales. Este concepto se centrabásicamente en las personas, en la perspectiva degénero y en los derechos en estos ámbitos. A estose suma un enfoque integral de la salud querequiere tanto de un trabajo interdisciplinarioentre los profesionales de la salud, así comoeducadores, cientistas sociales y la propiacomunidad. Especial relevancia tiene este enfoquepara el caso de adolescentes y jóvenes.

La salud sexual y reproductiva abarca un ámbitomás amplio que la biología y la medicina, serefieren a necesidades humanas y derechos talescomo la libertad, desarrollo individual, género ycalidad de vida. Se relaciona a su vez con losderechos sexuales y reproductivos como parte delos Derechos Humanos, es decir, el bienestar enplano sexual y reproductivo que se obtienecuando las personas ejercen y exigen susderechos.

Cabe señalar, que en un análisis comparativorealizado entre los Programas de SaludReproductiva para Adolescentes en Buenos Aires,México y San Pablo, se descubrió que uno de losprincipales obstáculos para la implementación y/ofortalecimiento de los programas y servicios paraeste grupo etario, ha sido la presión de la IglesiaCatólica contra el control de la natalidad y laeducación sexual fuera de la familia5.

Chile no ha estado ausente de este tipo depresiones. No obstante, el gobierno ha tomado lostemas como parte de las políticas públicas que seestán implementando, sin embargo, aún existendéficit en estas materias.

La importancia de los Programas de Salud paraAdolescentes y Jóvenes es incuestionable en elcontexto de las problemáticas actuales enmaterias de sexualidad y reproducción. Lasintervenciones que hace el Estado u otrasinstituciones en el plano de la sexualidad humanase han convertido en un elemento decisivo para laconstitución de la misma. Así también, valerecordar que los recursos humanos constituyen unelemento fundamental para la provisión deservicios de calidad en salud sexual yreproductiva, es por ello que creemos contribuir,mediante esta guía, en los procesos de formacióny educación en este campo.

La salud sexual y reproductiva es un concepto quereconoce también la libertad de los sereshumanos, fortaleciendo los principios básicos deconvivencia como el respeto por el otro y laequidad, construyendo una ética para unasociedad comprometida y responsable. En lasrelaciones que se establecen en la vida cotidiana alas personas les surgen constantementeproblemas de orden ético. Se trata de problemasprácticos, en las relaciones que se mantienenentre las personas. Lo importante es considerar

3 Shiappacasse, V.; Vidal, P.; Casas, L.; Dides, C.; Diaz, S. Diagnóstico de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos. ICMER-CORSAPS, Santiago 2003. Sin publicar.4 Gogna, Mónica. Programas de Salud Reproductiva para Adolescentes. Los casos de Buenos Aires, México D.F. y San Pablo. ConsorcioLatinoamericano de Programas en Salud Reproductiva y Sexualidad, Argentina 2001.5 Idem.

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que las consecuencias de las decisiones puedenno sólo afectar a un sola persona, sino también,por ejemplo se trata de acciones y decisiones queafectan a grupos sociales, comunidades o a unpaís6.

En este contexto nos interesa introducir conceptosque ayudan a desarrollar habilidades para mejorarlas prácticas de atención en salud sexual yreproductiva: el consentimiento informado y laconfidencialidad de la información. Ambasprácticas colaboran con una mejor atención ensalud y establecen un mejoramiento en la relaciónentre los profesionales de la salud y adolescentesy jóvenes, favoreciendo tanto la equidad como lacalidad de atención.

Finalmente, quisiéramos agradecer en especial alos distintos Consultorios de la Comuna de CerroNavia: Dr. Albertz y Steeger. De la Comuna de LoPrado a los Consultorio Yazigi, Santa Anita yCarlos Avendaño por su colaboración. Enparticular a los siguientes profesionales de la saludquienes participaron activamente en los talleres y

cooperaron con sus ideas para la realización deesta Guía: Patricia Amaro, David Castro, JuanCatalán, Marcela Cerda, Cecilia Fuenzalida, IsabelGonzález, Mireya Lee, Paola Mayorga, LilianMoraga, Lilianette Nagel, Rodrigo Quintana, CarlaPérez, Lucía Pinilla, Lissette Pino, Margarita Reyes.Y al Sr. Carlos Delgado Director del ConsultorioCarlos Avendaño de Cerro Navia, por facilitarnos elespacio y confiar en esta iniciativa.

También queremos agradecer el apoyo delPrograma de Adolescentes del Ministerio de Saludcomo una forma de aportar a la consolidación detemáticas en pro de los derechos sexuales yreproductivos para los y las adolescentes yjóvenes que se manifiesten en un mejoramientode la calidad de vida y la equidad.

Este resultado no hubiese sido posible sin lavaliosa colaboración del Fondo de Población de lasNaciones Unidas quienes apoyaron esta iniciativa.

Por último, agradecemos el apoyo secretarial deSylvia Gutiérrez de CORSAPS.

Claudia Dides. CoordinadoraAlejandro Guajardo, Soledad Pérez,Lidia Casas.Santiago, primavera 2003

6 Dides, C. “Ética en la atención de adolescente”. Ponencia presentada en las VII Jornada Nacional de Salud Sexual y Reproductiva.Reproducción humana, sexualidad y derechos. Sesión: Estrategia de atención en adolescente. ICMER, 23 de noviembre 2001,Santiago, Chile.

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Las consideraciones generales que presentamos acontinuación se relacionan básicamente con dosperspectivas centrales que a nuestro juicio debenorientar la práctica de consentimiento informado yla confidencialidad de la información paraadolescentes y jóvenes: las perspectivas degénero y la bioética.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS)ha definido como género “la construcción culturalque asigna, jerárquicamente, en las esferaspúblicas y privadas, formas de comportamiento yde roles a las mujeres y a los hombres sobre labase de su diferenciación sexual”.7,8

La perspectiva de género nos permite comprenderlas prácticas asociadas a la salud sexual yreproductiva de mujeres y hombres. Estasprácticas se ven influenciadas por determinadosmodelos de mujer y hombre, por creencias yvalores respecto de la sexualidad, las expectativasculturales respecto a las funciones yresponsabilidades sociales de cada uno, los mitosy/o estereotipos en torno al amor, la pareja, lamaternidad, la paternidad, entre otros.

Nuestra cultura promueve modelos tradicionalesde mujer y de hombre, aunque algunos se han idocambiando producto de los transformacionessocioculturales en las últimas décadas y los

1. Consideraciones Generales para la Aplicacióndel Consentimiento Informado y la Confidencialidadde la Información: Género y Bioética.

procesos de globalización. Se ha modificado laforma de relacionarse entre las personas, la formade pensar, las relaciones de género, en lasexualidad y la reproducción. Es decir, en lamanera en cómo se vive, cómo se habla desexualidad y de reproducción, como se relacionanhombres y mujeres. Sin embargo, esto no excluyela existencia de relaciones jerárquicas.

Aunque ha existido un avance en torno alconocimiento sobre sexualidad y por ende se hanllevado acabo múltiples acciones de difusión yentrega de información, prevalece unadesinformación, persistiendo valores y creenciasde otras épocas históricas.

Los modelos tradicionales de mujer y hombre seadquieren en la construcción de la identidad degénero que es el resultado de la socialización,proceso que comienza desde el nacimiento a partirde la diferencia anatómica, la cual nos inscribe enla categoría de mujer o hombre. Las sociedades yculturas dan múltiples significados sociales a losdiferentes sexos, sea a través de símbolos yactitudes que van desde los colores de la ropahasta como comportarse. Este proceso desocialización es vivido por todas las personasindependiente de la clase social, nivelsocioeconómico, profesión, edad, etnia. Esteproceso de construcción de identidad genérica se

7 Ministerio de Salud de Chile. Transversalización de la Perspectiva de Género en las Políticas de Reforma de Salud en Chile.Santiago, Diciembre 2000.8 Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud: Marco de referencia, componentes y estrategias paramejorar la calidad de atención en los servicios de salud reproductiva, con enfoque de género. PAHO/HDW/96-005. Washington DC,Abril 1995.

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prolonga por toda la vida, desembocando en laaceptación -natural- de los roles sociales.

Un concepto central de la perspectiva de géneroes lo que se denomina el sistema sexo-género. Seentiende por este sistema el conjunto deprácticas, símbolos, representaciones, normas yvalores sociales que las sociedades elaboran apartir de la diferencia sexual anátomo-fisiológicaque determinan las relaciones sociales y de poderen tanto personas sexuadas.9

La sexualidad de cada persona emerge y existe enun contexto cultural y es influenciada por unaserie de variables: psíquicas, económicas, ladiferencia sexual, el género. No hay una únicasexualidad, así como tampoco hay una solapráctica sexual. Se relaciona con las emociones,deseos y relaciones. La sexualidad no se remitesolamente a una interacción física ni a lareproducción de la especie, sino que ademásproduce placer, favorece la comunicación deemociones, mejora el aprecio y las relacionesentre las personas y consigo mismo/a.10

Por tanto, como plantea J. Weeks la sexualidad esuna construcción social que se relaciona con lasmaneras múltiples e intrincadas en que nuestrasemociones, deseos y relaciones son configuradaspor la sociedad en que vivimos.11 Se establecennormas y reglas para las relaciones de parejas,limitando a quién podemos aceptar como tal.Además, existen normas que tienen que ver conlos orificios que se pueden penetrar, el modo derelación sexual y de coito: qué podemos tocar,cuándo podemos tocar, con qué frecuencia, y asísucesivamente12.

La sexualidad se configura mediante la unión dedos ejes esenciales: nuestra subjetividad, o seaquiénes y qué somos, y la sociedad, o sea elcrecimiento, el bienestar, la salud y la prosperidad

futuras de la población en conjunto. Las dos estáníntimamente relacionadas, porque en el centro deambas se hallan el cuerpo y sus potencialidades.El cuerpo es biológico, social y cultural, erógeno,es salud y enfermedad, afectividad, lenguaje,placer, sufrimiento, goce, es niña, niño, mujer,hombre, adulto, adulta.

La pregunta que surge aquí es cómo incorporar laperspectiva de género y la sexualidad en eltrabajo de salud sexual y reproductiva conadolescentes y jóvenes. Este es un desafíopermanente para los equipos de salud, que debenproveer educación y asesoramiento a los y lasadolescentes y jóvenes considerando lasrelaciones de género y la existencia dedesigualdades sociales y culturales entre hombresy mujeres. Estas desigualdades muchas veces seexpresan en la subvaloración de los y lasadolescentes y jóvenes, por ejemplo en laculpabilización de las adolescentes por susexualidad, en una desconfianza respecto a sucapacidad para tomar decisiones, entre otras13.

Incorporar la perspectiva de género en la saludsexual y reproductiva implica reconocer y respetarlas diferencias, negociar espacios de libertad,asumir responsabilidades y resolver conflictos demanera colectiva. También tiene relación en comose diseñen los programas de salud y se entreganlos servicios de salud y educación en materiasrelacionadas con la sexualidad y la reproducción.

En general, el proceso de atención en salud sexualy reproductiva reproduce el sistema dedesigualdad genérica y relaciones de poder que seobservan también en otros ámbitos de lasociedad. Algunos ejemplos de estasdesigualdades son la infantilización deadolescentes y jóvenes, utilización de un lenguajesexista en las prácticas y materiales educativos;cuando no se entrega la información necesaria

9 De Barbieri, T. Género y derechos reproductivos. Fundación Carlos Chaga, Sao Paulo, Brasil, 1994.10 Weeks, J. Sexualidad. Paidós. Programa Universitario de Estudios de Género. Universidad Nacional Autónoma de México, 1988.11 Idem.12 Id. pp. 31.13 Ver: Careaga, G. Las relaciones entre los géneros en la salud reproductiva. Comité Promotor por una maternidad sin riesgo enMéxico. 1996. Ver: Foro Abierto de Salud y Derechos Reproductivos. «Calidad de Atención de los Servicios de salud reproductiva»,Santiago,1996.

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para que las y los adolescentes tomen sus propiasdecisiones, y por tanto no se reconoce suprotagonismo en su proceso de salud. Otroejemplo de ello, es el no considerar que cualquierdecisión, opinión y prácticas afectan de maneradiferente a adolescentes hombres y adolescentesmujeres.

Una atención de buena calidad para adolescentesy jóvenes, que involucre la mirada de género y lanoción de integralidad, debería considerar lossiguientes aspectos: su historia, subjetividad,necesidades, relaciones familiares, conocimientos,entre otros. El propósito es mejorar suautoestima, lograr que ejerzan sus derechos, suautonomía, autocuidado, y promover laresponsabilidad reproductiva de hombres ymujeres.

Los cambios en la calidad de atención suponenidentificar aquello que retroalimenta ladesigualdad de género. Permitiendo introducirnuevas prácticas que, promuevan la información,la participación y el respeto a los derechossexuales y reproductivos de mujeres y hombres.

La segunda perspectiva que nos interesa integrar,es la Bioética. Ésta la vamos a entender como unanueva capacidad de reflexión y práctica paraacoger e interpretar la enfermedad y la salud; asícomo las distintas estrategias sociales yterapéuticas que han sido diseñadas en el ámbitode la salud. La bioética se ha venidodesarrollando a través de espacios de discusióncrítica, permitiendo evaluar estrategias, develandosu coherencia interna y la funcionalidad eintencionalidad de los discursos y prácticas en lasalud. Las reflexiones y toma de decisiones hantendido a desarrollarse en el marco de la justiciasocial y el acceso a la salud como un derecho delos ciudadanos.

Es desde la bioética donde nace el consentimientoinformado que ha permitido mostrar que consentires una toma de posición ante algo que se escogey no la aceptación de una práctica de maneraobligada o coaccionada, por no existir otrasopciones. Se plantea como un proceso gradual yverbal en el seno de la relación médico-usuario/a,donde el usuario/a acepta o no, someterse a unprocedimiento diagnóstico o terapéutico, despuésde que el médico le haya informado en calidad ycantidad suficientes sobre la naturaleza, losriesgos y beneficios que el mismo conlleva, asícomo sus posibles alternativas14. Elconsentimiento se concretiza a través de unformulario escrito que representa el soportedocumental que verifica que la persona harecibido y entendido la información facilitada porel médico u otro profesional de la salud.

En relación a la confidencialidad de la informaciónes posible constatar que la cruzan dos elementosesenciales. Por un lado, el secreto profesional o laconfidencialidad de la información y por otro,brindar atención integral en salud a adolescentesy jóvenes que no cumplen mayoría de edad.

Según Zorrilla, la confidencialidad se legitima a lolargo de la historia a través de tres vías. La primerade ellas, une a la confidencialidad a lascaracterísticas de la atención en salud, es decir, seestablece una relación entre médico-usuario, que através de preguntas y respuestas busca establecerun diagnóstico adecuado a sus dolencias15.

La segunda vía, se relaciona con la construcciónde derechos, que hace suya la reivindicación de laconfidencialidad. Es decir, las personas puedenexigir y apropiarse de toda la información yconocimientos respecto a su proceso de salud/enfermedad. Este punto es relevante dado que lainformación sobre el estado de salud de las

14 El Consentimiento Informado. Guía práctica. Servicio de Asistencia Sanitaria. Departamento de Salud. Fondo de Publicaciones delGobierno de Navarra, 1997. En: Dides, C. “El proceso de Consentimiento informado en le marco de los derechos sexuales y reproductivos”.Casas, L.; Dides, C.; Isla, P. Confidencialidad de la Información y Consentimiento Informado en Salud Sexual y Reproductiva.CORSAPS, Santiago, 2002.15 Zorrilla, S. Confidencialidad, Autonomía y Derechos de las personas: Reflexiones en torno al artículo 17 del Proyecto Ley Marcosobre Derechos Sexuales y Reproductivos”. En: Casas, L. Dides, C. Isla, P. Confidencialidad de la información y consentimientoinformado en salud sexual y reproductiva. CORSAPS, Santiago, 2002, pp.79

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personas puede ser utilizado con otros objetivos eintereses.

La última vía es garantizar la autonomía delsujeto, para la toma de decisiones respecto a susalud/enfermedad”16.

En este marco es imprescindible para la atención aadolescentes y jóvenes la práctica de laconfidencialidad de la información. La informaciónque entregue él o la adolescente y joven debeentenderse en el marco de un compromiso porparte de los profesionales de la salud, de que noserá tratada con terceros, salvo ante una situaciónde riesgo.

La confidencialidad de la información, se liga alsecreto profesional, que recae en este caso sobrequienes ejercen la profesión médica o profesionesrelacionadas con la conservación yrestablecimiento de la salud de las personas. Engeneral, esta regulado por un código de éticaespecífico, tanto para los médicos como otrasprofesiones afines, tales como la matronería uobstetricia.

Según Casas, “la vida de las personas en relacióncon su estado de salud constituye un espacio enel cual los individuos se encuentran másvulnerables a intromisiones o abusos. En algúnsentido, el profesional de la salud se constituye enuna especie de confesor, y la persona debe, poruna cuestión de necesidad imperiosa, entregarinformación sobre su vida privada con el objetoque el profesional de la salud pueda desempeñarde una manera más apropiada la tareaencomendada”17.

Tanto la confidencialidad de la información comoel consentimiento informado en salud sexual yreproductiva de adolescentes y jóvenes sonprácticas que necesitan ser implementadas conmayor rigurosidad en los diferentes Programas deSalud Sexual y Reproductiva del país.

16 Idem, pp.8017 Casas, L.; Isla, P. “Confidencialidad de la información médica: análisis jurídico de la situación en Chile. En: Casas, L.; Dides, C., Isla,P. Confidencialidad de la información y consentimiento informado en salud sexual y reproductiva. CORSAPS, Santiago, 2002.

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A continuación presentamos algunos elementospara el desarrollo de habilidades queconsideramos necesarias para la aplicación tantode la confidencialidad de la información como delconsentimiento informado. Estos elementos fueronconsensuados con los profesionales de la saludque participaron en los talleres. Sin lugar a duda,en la medida en que cada profesional de la saludlos utilice, podrá incorporar otros elementos parael desarrollo de habilidades.

Los elementos que se entregan a continuaciónson: identificación de una situación conflictiva;elementos para el análisis de una situaciónconflictiva; y resolución de conflictos.

2.1. Identificación de unasituación conflictiva

La existencia de conflictos es parte delfuncionamiento social, el conflicto es unfenómeno recurrente en el ámbitoorganizacional18. El proceso de crecer,desarrollarse y diferenciarse de los demás,cumpliendo metas propias, siempre estaráenmarcado por las limitaciones de un universocon recursos limitados y demandas crecientes.

El conflicto19 se define como una percepción dedesequilibrio o discrepancia entre las demandas yla disponibilidad de los recursos; una

incompatibilidad entre conductas, percepciones,objetivos y/o afectos entre individuos y grupos,entre las personas y su medio. Pueden existirdiversas expresiones de este desequilibrio quemuchas veces es interno por ejemplo, entre lo quequiero y lo que debo, llegando a tener muchasveces expresiones emocionales bastante intensasy violentas en algunos casos.

Algunas características que Suárez20 nos proponepara identificar cuando hay un conflicto son lassiguientes: es un proceso interaccional, que comotal nace, crece, se desarrolla y puede a vecestransformarse, desaparecer y/o disolverse, y enocasiones permanecer estacionario; se construyerecíprocamente entre dos o más personas, gruposgrandes o pequeños, en cualquier combinación.

La definición de conflicto incorpora comoelementos básicos conductas y afectos. Estogenera estilos personales y habituales deenfrentar los conflictos que a su vez originanrespuestas para resolverlos, que en algunos casospueden ser agresivas.

La forma más utilizada para resolver los conflictos esla violencia. Existe una cultura social agresiva que senutre y reproduce a través de conductas individuales,los medios de comunicación, la educación, lasfamilias, los cuales muchas veces refuerzan yjustifican esta forma de resolución de conflictos.

18 Ahumada Figueroa, L. Revista Escuela de Sicología. Facultad de Filosofía y Educación, vol. 1 Universidad Católica de Valparaíso,2002.19 Suárez, M. Mediación, Conducción de Disputas, Comunicación y Técnicas. México, 1996.20 Idem.

2. Habilidades para Aplicar el Consentimiento Informadoy la Confidencialidad de la Información.

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2.2. Elementos a Considerar en el Análisisde una Situación Conflictiva

Para lograr identificar una situación de conflicto,debe existir una mirada global que considere lossiguientes aspectos:

◆ étnicos,◆ de género,◆ socioeconómicos,◆ familiares,◆ geográficos,◆ nivel educacional,◆ religiosos,◆ y de salud mental.

Asimismo, cada situación debe ser tratada comouna historia particular, ningún aspecto debe seranalizado en forma aislada. La información debeestar hilada y fundada sobre datos verificables, sinespeculación o prejuicios.

Se debe utilizar la información de fichas clínicas ysociales, como por ejemplo, la ficha CLAP/OPS ofichas creadas por los propios programas.También, es posible utilizar la informaciónentregada por informantes claves ya sean padres,madres, tutores, profesores/as.

Para el análisis de una situación conflictivaconsideramos necesario tomar en cuenta lossiguientes elementos: definición de adolescencia;contexto biosicosocial y actores involucrados; y laimportancia de la comunicación entre losdiferentes actores.

La adolescencia en un primer momento fueconsiderada como una etapa de tránsito entre laniñez y la adultez. Durante el siglo XX, seconsidera como un grupo importante debido alporcentaje de la población existente a nivelmundial. Cabe señalar, que actualmente según elFNUAP 2001, existen a nivel mundial más de 1000millones de jóvenes entre 15 y 24 años de edad,la mayoría de ellos en países de desarrollo21. “Laadolescencia es la etapa de la vida en que seproducen los procesos de maduración biológica,síquica y social de un individuo, alcanzando así laedad adulta y culminando con su incorporación enforma plena a la sociedad”22. Desde el punto devista demográfico se ha utilizado la divisióntradicional de los grupos etarios en quinqueniospara poder identificar los grupos que faciliten lainvestigación epidemiológica y que permitancomparación con otros grupos similares.

21 FNUAP. Las futuras generaciones preparadas para el mundo. Contribución del FNUAP a las metas de la cumbre Mundial a favor dela Infancia. New York, 2001. Pp. 1422 Luengo, X. “Características de la Adolescencia Normal”. Capítulo 2. En: Molina, R.; Sandoval, J.; González, E. Salud y Sexual yReproductiva en la Adolescencia. Editorial Mediterráneo, Santiago, 2003. pp. 16.

Según la definición de la OMS, adolescencia esla etapa de la vida que transcurre entre los 10 ylos 20 años, en la cual se completa la maduraciónsexual, la independencia psicológica y se transitadesde una dependencia económica a unaindependencia a lo menos relativa.

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Según Luengo24, los adolescentes se diferenciaríanentre si por varios factores entre ellos se destacala diferencia sexo/genérica, es decir, los ritmos decrecimiento tanto de mujeres como de hombresson diferentes y se dan en distintas edades.Existen diferencias culturales y sociales en lacrianza de niños y niñas; a lo que se suma, elproblema de alcohol y drogas que es mayor en losadolescentes varones. En el caso de lasadolescentes el problema mayor se presenta en ladeserción escolar por embarazo. La ubicaciónurbano/rural y el estrato social son factores queinfluyen creando diferencias educacionales,sociales y económicas, las cuales condicionan loscomportamientos de los y las adolescentes. Lasdiferencias étnicas es otro factor, que debe serconsiderado, ya que da cuenta de particularidadesque tienen relación con identidades específicas.

La adolescencia es una etapa donde se producendiversos cambios, por lo tanto para muchaspersonas es visualizado como un período de crisisen distintos planos: físicos, psicológicos, espiritualesy sociales. La búsqueda de la identidad y el sentidode la vida se convierten en las temáticas de mayorsignificación. El llegar a saber quién es uno mismo,cuáles son sus creencias y sus valores, qué es loque se quiere realizar en la vida y obtener de ella.

2.2.2. Contexto Biosicosocial y Actores

Entenderemos por contexto biosicosocial tanto lassituaciones como los aspectos en que estáninsertos los y las adolescentes, jóvenes yprofesionales de la salud. Es posible considerarcomo elementos contextuales:

◆ el lugar donde vive él o la adolescente,joven.

◆ el lugar donde esta situado el Consultorio.◆ los diferentes tipos de familias.◆ la situación socioeconómica.◆ si se identifica o pertenece a alguna etnia.◆ si profesa algún tipo de religión.◆ si ha recibido información y educación en

los temas de sexualidad y reproducción.◆ nivel educacional.◆ aspectos de salud mental.

Estos elementos contextuales influyendirectamente en la identificación de una situacióncomo conflictiva, en la evaluación de los riesgos,en la toma de decisiones y en la diversidad deactores que intervienen en dicha situación.

Una vez conocida la situación conflictiva estopermitirá identificar los casos en que se requiera

23 Ver: Gobierno de Chile. Minsal, Mineduc, Sernam. Diagnóstico y lineamientos de Política Pública para la prevención del embarazono deseado en Adolescente. Santiago, abril 2001. pp. 146Ver: Luengo, X. “Características de la Adolescencia Normal”. Capítulo 2. En: Molina, R.; Sandoval, J.; González, E. Salud y Sexual yReproductiva en la Adolescencia. Editorial Mediterráneo, Santiago, 2003. pp. 21.24 Luengo, pp. 17, 18.

El período de la adolescencia es dividido en varias etapas25:

Adolescencia temprana Transcurre entre los 10 y 13 años, en el cual se producen importantescambios biológicos y físicos. Tanto en niñas como en niños se desarrollala capacidad reproductiva.

Adolescencia media Abarca entre los 14 y 16 años. Se produce un distanciamiento afectivode la familia y un acercamiento al grupo de pares. Se caracteriza por unaomnipotencia lo cual puede presentar conductas de riesgo.

Adolescencia tardía Comprende entre los 17 y 19 años. Se concretan los cambios físicos,psicológicos y sociales y se consolida la identidad del yo, aceptación desu propia imagen corporal, disminución de la importancia del grupo depares, retorno a la cercanía emocional con sus padres, prioridad para lasrelaciones íntimas.

20

una intervención jurídica, por ejemplo: denunciaspor abuso sexual, violación; derivación a otrosprofesionales (sicólogos, asistente social,nutricionista, entre otros); además de otrosrecursos de acuerdo a las necesidades evaluadascomo la derivación hospitalaria.

Para identificar las situacionesconflictivas se pueden utilizar algunas delas siguientes preguntas:

◆ ¿En qué te puedo ayudar?◆ ¿Por qué vienes?◆ ¿Cómo te sientes?◆ ¿Dónde vives? (casa, barrio, ciudad, país);

¿Con quién vives?◆ ¿Cómo es la relación que tienes con los

miembros de tu familia, padre, madre,hermanos, abuelos, tíos, etc.?

◆ ¿Haz tenido relaciones sexuales?◆ ¿A qué edad tuviste tu primera relación

sexual?◆ ¿Tienes pareja?◆ ¿Cómo es tu relación de pareja en la

actualidad?◆ ¿Cómo es la relación que mantienes con

tus amigos? ¿Y en la escuela?

Todas las personas somos actores sociales, ya quepertenecemos a un determinado sector social,tenemos determinados roles y funciones; loscuales están influenciados por nuestra identidadde género, etnia, edad, clase, creencias, niveleducacional, situación socioeconómica. Porejemplo, en la actualidad una joven puede tenerel rol de hija y al mismo tiempo ser madreadolescente, que trabaja y estudia.

El rol que desempeña una persona es también unconjunto de funciones que se relacionan conderechos y obligaciones que tenemos en nuestrogrupo social.

En una primera evaluación de la situación se debeconsiderar a las personas y las influencias que

rodean a los y las adolescentes y jóvenes paracontextualizar las necesidades y las posiblescausas del o los problemas que los llevaron asolicitar atención al Consultorio. Además, esnecesario tomar en cuenta el nivel sociocultural,la capacidad intelectual y afectiva de los y lasadolescentes y jóvenes considerando también losvalores y creencias tanto familiares comopersonales.

Los profesionales de la salud sexual yreproductiva, pertenecen a distintos grupossociales donde han aprendido ciertas normas,valores, creencias que condicionan e intervienenen su accionar actual. De lo que se trata es quelos profesionales de la salud sean capaces detomar conciencia respecto a su propio proceso desocialización, darse cuenta de sus propiascapacidades, habilidades, recursos y emociones.Esto favorece una mejor comunicación yentendimiento con los y las adolescentes yjóvenes.

Si un profesional de la salud tiene objeción deconciencia respecto a las prácticas en el campo dela salud sexual y reproductiva, debe derivar laatención a otro profesional. Por ejemplo, en elcaso de que una adolescente solicite métodosanticonceptivos y no tenga ningunacontraindicación médica, y el profesional de lasalud no quiere entregárselo por cuestionesreligiosas.

2.2.3. Comunicación entre los Actores

Una de las variables que influye directamente en laidentificación de la situación conflictiva es larelación que mantiene el/la adolescente y jovencon otras personas, tales como: padres y madres,profesores/as, amigos/as, profesionales de la saludque atienden a adolescentes, jóvenes y tutores.

La relación que se establece entre las personaspresenta una estructura o armazón básico yciertas cualidades25. Por ejemplo, en el caso de las

25 Rogers C.; Kinget M. Psicoterapia y relaciones humanas. Teoría y Práctica de la terapia no directiva. Hombres, Hechos e Ideas.Editorial Alfaguara, España 1971.

21

relaciones entre padres/madres e hijos/as, éstaspueden estar acompañadas por sentimientospositivos o negativos (cualidades de la relación)sin que la estructura de la relación se veaafectada, es decir, siempre serán padres e hijos,independiente del tipo de relación queestablezcan.

En el caso de los profesionales de la salud y las ylos adolescentes y jóvenes, la estructura de larelación tiene un objeto, finalidad y roles de laspartes implicadas. El/la adolescente recurre a laatención del profesional por una razón, y es eneste contexto en que la relación pueden serjerárquicas, igualitarias, autoritarias, estables,variables, intermitentes, etc. Además, depresentar ciertas cualidades de las cuales depende

la continuidad de esta relación, de sí estascualidades son percibidas como positivas onegativas. En otras palabras, el establecimiento deuna relación grata, afectiva y efectiva tanto paraun/a adolescente y joven como para el profesionalde la salud va a permitir que la relación seconserve en el tiempo, ya que esto es lo quemantiene la relación.

De allí la necesidad de crear un ambienteapropiado con el fin de establecer relaciones deconfianza y empatía con las y los adolescentes yjóvenes que se han visto afectados por unasituación de conflicto. La relación que semantiene con los otros/as da cuenta de nuestraforma de comunicar.

Las necesidades de información de las y losadolescentes y jóvenes requiere de un buen nivelde comunicación interpersonal entre losprofesionales de la salud y los jóvenes. 27

Es importante señalar que tanto en la prevenciónde riesgos, como en la promoción de derechos yen la calidad de la vida sexual de las y losadolescentes y jóvenes, se utiliza una lógicaconversacional. En la conversación se realiza unasucesión de estados de habla y de escucha, esto

conlleva la posibilidad de reflexionar entorno a losproblemas. El hablar y escuchar entre unos yotros, da la posibilidad de reflexionar, respecto alo que hacemos y pensamos. Es así como laconversación se transforma en un medio y un finque favorece la relación entre los profesionales dela salud y las y los adolescentes y jóvenes en latoma de decisiones.

26 Pathfinder international, Focus on Young Adults. Ministerio de Salud. Perú. Manual de Capacitación para Facilitadores “MejorandoHabilidades y destrezas de comunicación interpersonal para la orientación a adolescentes en salud sexual y reproductiva”. 1998. pp236.27 Idem.

Entenderemos por comunicación al “proceso que permite la interacción entre las personas paralograr distintos propósitos, a través de un lenguaje común”26 no es sólo un aspecto a consideraren los y las adolescentes y jóvenes sino que también es de extrema relevancia en la labor de losy las profesionales de la salud.

La comunicación es un fenómeno natural, cotidiano e inherente a las personas quecontiene dos planos:

◆ Plano intrapersonal, es decir, tiene relación con la capacidad de tomar conciencia de las propiasnecesidades y emociones de las personas.

◆ Plano interpersonal que da cuenta de la relación con otros, ya sean personas, animales, naturaleza.Este plano se constituye a partir de “lo social” es decir, las relaciones con la familia, amigos/as,profesores/as, comunidad y sociedad, y da cuenta de un intercambio de información, sentimientosy emociones.

22

2.3. Resolución de Conflictos

Para resolver un conflicto es necesario que losprofesionales de salud que trabajan con

adolescentes y jóvenes consideren los elementosanteriormente mencionados, además de algunosindicadores que deben tomar en cuenta almomento de tomar decisiones28:

2.3.1. Evaluación de Riesgos

La experiencia de la sexualidad involucra ámbitosde expresión diversos y complejos, de allí que lasy los adolescentes y jóvenes tomen variadasdecisiones. La esfera de la sexualidad introducediversos escenarios de riesgo frente a los cualeslas y los adolescentes y jóvenes resuelven deacuerdo a determinadas concepciones sobre elcuerpo, la salud y la enfermedad, los significadosy los ordenamientos culturales que articulan laexpresión de sus vivencias sexuales29.

Ha surgido un nuevo enfoque que da cuenta deuna concepción de riesgo desde una perspectivadel «construccionismo social». La construcciónsocial del riesgo intenta una articulación de loscontextos culturales y la subjetividad. SegúnPollak30, las actitudes y valores hacia el riesgoestán profundamente inmersas en un sistema decreencias, valores e ideales que constituyen unacultura o una subcultura, las cuales determinaranel énfasis en ciertos riesgos y minimizarán otros.

28 Zurilla T. Terapia de resolución de conflictos. Competencia social; un nuevo enfoque en la intervención clínica. Biblioteca dePsicología. Descleé de Brouwer España, 1993.29 Estrategias de prevención en salud sexual y reproductiva en jóvenes en América Latina y El Caribe: hacia una nueva síntesis deenfoques. Informe técnico, Fondo de Población de Naciones Unidas para América Latina y El Caribe. Consultora: Irma Palma,colaboración de: Humberto Abarca, Claudia Moreno. Enero 2002.30 Pollak (1992) En: Estrategias de prevención en salud sexual y reproductiva en jóvenes en América Latina y El Caribe: hacia unanueva síntesis de enfoques. Informe técnico, Fondo de Población de Naciones Unidas para América Latina y El Caribe. Consultora:Irma Palma, colaboración de: Humberto abarca, Claudia Moreno. Enero 2002.

Indicadores para resolver conflictos

◆ Definir adecuadamente el conflicto identificando todos sus componentes e integrando en dichadefinición toda la información necesaria para resolverlo.

◆ Establecer cuáles son las necesidades del adolescente y joven que tengan relación directa conel conflicto y ordenarlas según su importancia.

◆ Diseñar las posibles soluciones al conflicto y valorar cada una de ellas teniendo en cuenta lasconsecuencias -positivas y negativas- que pueden tener para las distintas personas implicadas en lasituación.

◆ Hacer un listado de las probables consecuencias, de acuerdo a las posibles soluciones, paralos distintos actores que intervienen en el conflicto: adolescentes, padres, madres, profesionales dela salud, etc.

◆ Mantener una reflexión de equipo que permita apoyar la resolución de conflictos considerandola definición de algunos conceptos como:● Características de los y las adolescentes en su contexto,● Evaluar riesgos en su comuna,● Qué es estar sano y enfermo en su realidad.● Significa revisar los mensajes internalizados, los estereotipos ideales y los recursos locales de las

instituciones y de las personas.

23

A su vez, según Douglas y Wildawsky31 la noción deriesgo no se basa en evidencia empírica ni enrazones prácticas, sino que está construidaculturalmente de modo que, en cada contexto social,se destaquen unos riesgos y se ignoren otros. Existeasí una cultura del riesgo asociada a la posiciónsocial de los actores haciendo que los peligros seansiempre identificados como tales, comunicados ygestionados a través de un filtro cultural.

Desde esta perspectiva, no existe un punto devista privilegiado para identificar y valorar losriesgos. Los y las adolescentes y jóvenestomarían decisiones sobre la base de suevaluación de riesgos, tendiendo a maximizar susganancias y/o minimizar sus pérdidas. Los peligros

31 Douglas y Wildawsky (1992) En: Estrategias de prevención en salud sexual y reproductiva en jóvenes en América Latina y ElCaribe: hacia una nueva síntesis de enfoques. Informe técnico, Fondo de Población de Naciones Unidas para América Latina y ElCaribe. Consultora: Irma Palma, colaboración de: Humberto Abarca, Claudia Moreno. Enero 2002.32 Idem.33 Op cit. Pathfinder International Focus on Young Adults. Ministerio de Salud. Perú, 1998.

no son datos absolutos para elaborar unaselección racional de los riesgos: existe unaselección y una construcción social a través de loscuales éstos son moralizados y politizados32. Deahí las dificultades de los y las adolescentes yjóvenes para tomar decisiones ya que involucramuchas veces una sanción social o moral.

Es por eso que es necesario que en situaciones deconflicto se evalúen los riesgos tanto para él/laadolescente y joven como para el profesional desalud en el momento de tomar una decisión. Las ylos adolescentes y jóvenes necesitan recibir apoyoprofesional mediante la entrega de informacióntécnica, consejería y servicios lo cual facilite sutoma de decisiones33.

24

2.3.2. ¿Cómo Tomar una Decisión?

El proceso mediante el cual las personas tratan deidentificar y/o descubrir soluciones o respuestas aun problema, es el proceso de toma de decisiones.

Éste incluye la evaluación de las posiblesalternativas para intervenir, considerando el logrodel mayor beneficio y el menor costo. Además,considera aspectos cognitivos, contextuales yemocionales.

La toma de decisiones debe hacerse considerandola autonomía y la libertad de elección. El uso delconcepto de libertad de experiencia segúnRogers35, consiste en que las personas se sientanlibres de reconocer y elaborar sus experiencias ysus sentimientos personales como ellos creen quedeben hacerlo. Es decir, que la persona no sesienta obligada a negar o deformar sus opinionesy actitudes íntimas, para mantener el aprecio o elafecto de las personas que él/ella consideraimportantes.

La libertad de la experiencia no se refierenecesariamente a la expresión física de las acciones,debido a que existen límites en la expresión física

de los actos, que dependen de si no es nociva, nipara el sujeto ni para los demás.

La atención a adolescentes y jóvenes debeconsiderar los principios éticos de beneficencia,no-maleficencia, justicia, respeto a las personas ydiversidad de éstos. Además estos principiosdeben centrarse en las posibilidades y/o recursosde las y los adolescentes y jóvenes.

En este contexto de toma de decisiones, laintervención es esencialmente empática y afectiva,porque una situación conflictiva lleva a una pérdidade la seguridad externa. Los medios empleados paracrear un sentimiento de seguridad son dar confianza,

34 Pérez M. S.; Cisterna I.; Isla P. Manual Psicosociojurídico de intervención en Violencia Intrafamiliar en Chile. CONSIL Santiago2000.35 Rogers, C.; Kinget, M. Psicoterapia y relaciones humanas. Teoría y Práctica de la terapia no directiva. Hombres, Hechos e Ideas.Editorial Alfaguara, España 1971. Pp. 38.

A continuación presentamos algunos supuestos que deben tomarse en cuenta almomento de tomar una decisión34:

No existe la neutralidad Somos mujeres y hombres que vivimos experiencias dentro de unasociedad, con opiniones, valoraciones y creencias. Por lo tanto, lassituaciones que plantean adolescente y jóvenes gatillan emociones,recuerdos y valoraciones que influyen en la práctica profesional.

Existen diferencias En la atención en salud a adolescente y jóvenes existen relaciones dede poder poder, diferencias sociales y culturales entre profesionales de la salud y

adolescentes y jóvenes. Los profesionales de la salud se encuentran enuna situación de poder para tomar decisiones. Por tanto, es muy relevantelo que se les dice a las y los adolescentes y jóvenes, el lenguaje tiene unsignificado mayor, ya que es poder. Por lo mismo se trata de no reproducirun espacio de desigualdad jerárquica violenta, sino más bien crear unespacio de invitación a participar de la propia salud y de la toma dedecisiones sobre su propio cuerpo.

Construcción Es necesario incorporar la experiencia del adolescente y jovencompartida partiendo de la premisa de que cada persona es libre de experienciar condel diagnóstico su propio cuerpo y por ende, es quien mejor lo conoce, es ella/él quieny tratamiento mejor puede decidir, de acuerdo a su historia y a su situación. Además,

en este contexto el rol del profesional de salud es acompañar coninformación técnica y con apoyo afectivo la decisión de la persona.

25

reconfortar o animar a las y los adolescentes yjóvenes de modo directo y explícito. En primer lugar,es necesario reforzar el sentimiento de seguridad delcual se desprende la actitud de no juzgar. En estarelación le estamos modelando una forma de

relacionarse consigo mismo y comunicarse conotros, muchas veces no es la que usualmente seutiliza como por ejemplo, la no-violencia, laconfianza, la credibilidad, la solidaridad, siempre conla mantención de límites claros.

2.3.3. Grupos de Trabajo y Trabajoen Equipo36

En la actualidad los grupos y equipos de trabajose han vuelto de suma importancia debido a lacreciente complejidad de su quehacer. Para lograrun mejor rendimiento y muchas veces objetivosque individuos por sí solos no pueden llevar acabo, ha surgido la necesidad del trabajo enequipo, ya que esto logra facilitar la participaciónde los miembros en la toma de decisiones.

Se entenderá por grupos de trabajo comoaquellos grupos que tienen algunas de lassiguientes características: son grupos reales, conlímites, interdependencia entre sus miembros, con

diferenciación de roles; cuentan con tareas querealizar, poseen una responsabilidad colectiva; sonentidades insertas en sistemas sociales másamplios; realizan tareas relevantes para losobjetivos de la organización a la cual pertenecen37.

Los equipos de trabajo se caracterizan porestablecer normas que regulan loscomportamientos de sus miembros; indicando loque se puede hacer o no; por la existencia dediversos roles al interior del equipo y por elmantenimiento de una cohesión grupal que loshace permanecer en el equipo.

Cuando los miembros de un grupo y/o equipo detrabajo se sienten unidos o ligados a algo se crea

36 Ambos conceptos no son excluyentes, sino que por el contrario se superponen, la mayoría de los autores consideran aspectosdiversos del mismo fenómeno. Shaw, 1989. En: Mellado, C.; Velastín F. Descripción comparativa de las dinámicas de rendimiento queactúan sobre equipos de trabajo con distintos grados de eficacia. Memoria para optar al Título de Psicólogo, Facultad de CienciasSociales, Universidad de Chile, Santiago 2002.37 Mellado, C.; Velastín F. Descripción comparativa de las dinámicas de rendimiento que actúan sobre equipos de trabajo con distintosgrados de eficacia. Memoria para optar al Título de Psicólogo, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Chile, Santiago 2002.

Consideraciones para la atención en salud sexual y reproductiva de adolescentes y

TOMA DE DECISIONES

Consideraciones en la situación de atención

RELACIONES DE PODER

NO EXISTE LA NEUTRALIDAD

EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SE CONSTRUYE EN CONJUNTOCON LOS Y LAS ADOLESCENTES Y JÓVENES

Propiciar

AUTONOMIA AUTOESTIMA

SU HISTORIACONTEXTO

RELACIONES CON OTROS/AS

➧

SUS NECESIDADES E INTERESESCONOCIMIENTOS

➧

26

un estado afectivo entre ellos. Para mantenersecolaborando unos con otros es necesario quesepan establecer y mantener relaciones entre sí,donde la tolerancia es un objetivo que tiene

relación en parte con la aceptación de losconocimientos y competencias de otros, sumadoa esto, la flexibilidad para aprender que unacuestión se puede ver de distintas maneras38.

Los grupos o equipos de trabajo se puedenconvertir en una alternativa que apoye el trabajoindividual de los profesionales de salud paraenfrentar las demandas actuales de los/asadolescentes y jóvenes. Convirtiéndose en unespacio de reflexión de las situaciones conflictivas,apoyo en la toma de decisiones, además decompartir experiencias y conocimientos sobreformas de intervención. El trabajo en equipo cobramayor relevancia en especial en los casos demayor conflicto donde se puedan ver involucradosnuevos actores. Por ejemplo, cuando se debarealizar una denuncia por abuso sexual losprofesionales necesitan sentirse apoyados por supares y la institución a la cual pertenecen.

2.4. HABILIDADES COMUNICACIONALES

Las necesidades de información de los/lasadolescentes y jóvenes, en el área de la saludsexual y reproductiva, requiere de un manejoapropiado de técnicas de comunicación por partede los profesionales de la salud. La incorporaciónde estas técnicas involucra el desarrollo dehabilidades y destrezas que permitan elestablecimiento de un buen nivel de comunicaciónentre profesionales de la salud y adolescentes yjóvenes39.

38 Johannot, H. El individuo y el grupo. Las relaciones interhumanas, el papel de los líderes, el trabajo en equipo. Editorial Aguilar,Madrid 1961.39 Op cit. Pathfinder International, Focus on Young Adults. Ministerio de Salud. Perú, 1998.

Algunos elementos que actúan comoFACILITADORES para el funcionamientogrupal

◆ Definición del o los objetivos del grupo;

◆ Establecimiento de un programa de acción;

◆ Definición y asignación de tareas yresponsabilidades;

◆ Participación de las/os integrantes del grupo enla toma de decisiones;

◆ Establecimiento de una buena comunicación;

◆ Realización de reuniones periódicas;

◆ Existencia de un clima de confianza y diálogo;

◆ Posibilidad de que cada integrante se atreva adecir lo que piensa;

◆ Respetar las opiniones distintas y saberescuchar.

Algunos elementos que OBSTACULIZAN elfuncionamiento grupal

◆ Falta de claridad sobre los objetivos del grupo;

◆ Carencia de un programa de trabajo;

◆ Dificultades en la definición de tareas yasignación de responsabilidades;

◆ Poca claridad de quien debe tomar lasdecisiones;

◆ Problemas al nivel de la comunicación debidoa irregularidad en la realización de lasreuniones y que no exista un clima deconfianza.

27

Algunos principios básicos de la comunicación 40

Toda conducta, ◆ Es imposible no comunicar ya sea a través de nuestras acciones, eles comunicación lenguaje, la postura corporal y contextual.

◆ A pesar de no ser siempre intencionada, consciente, eficaz o deentendimiento mutuo, siempre comunicamos.

◆ Puede ser no verbal, de movimientos corporales, gestos faciales,inflexión de la voz, tonalidades, volumen; y digital, que se refiere allenguaje que nos permite, por convención, compartir información.

Toda comunicación ◆ Define una relación, no sólo transmite información, sino que tambiénimplica un compromiso el cómo debe entenderse dicha comunicación.

◆ Es importante la forma en que comunicamos además del contenidomismo del relato, la historia y la significación personal y emocional.

En toda comunicación se ◆ Puede haber acuerdo o no al respecto. De ahí surgen se muchosrealiza un intercambio conflictos entre las personas, debido a que de una misma situaciónde mensajes entre podemos tener opiniones muy divergentes.los comunicantes ◆ En la comunicación cada uno tiene su propia percepción de los hechos,

que está determinada por todos los elementos anteriormentemencionados.

2.4.1. Principios Básicos de la Comunicación40

Es necesario que los profesionales de la salud queatienden a adolescentes y jóvenes cuenten conhabilidades comunicacionales. Estas habilidadesdeben otorgarle al profesional mayor seguridad

para actuar en situaciones cotidianas y deconflictos manteniendo una relación empática41

además, de entregar información técnica, clara yeficaz.

40 Watzlawick P.; Beavin J.; Jackson D. Teoría de la Comunicación Humana. Biblioteca de Psicología, Editorial Herder. Barcelona1980.41 La capacidad empática es la capacidad para sumergirse en el mudo subjetivo de los demás y para participar en su experiencia enla medida en que la comunicación verbal y no verbal lo permitan. Ponerse en el lugar del otro y ver el mundo como él lo ve. RogersCarl, Kinget Marian. Psicotrerapia y relaciones humanas. Teoría y Práctica de la terapia no directiva. Hombres, Hechos e Ideas.Editorial Alfaguara, España 1971. Pp. 38.

En términos de la comunicación es importante reconocer que:

◆ Somos los únicos responsables por las sucesos que se desprendan de nuestra buena o malacomunicación.

◆ No podemos suponer que los otros siempre han entendido lo mismo que uno.

◆ La comunicación no sólo tiene contenidos, sino también impone conductas y supone intenciones.

◆ En las comunicaciones sanas, los aspectos relacionales y de contenido están claramente delimitados.

◆ Respecto a nuestra responsabilidad en el comunicar, se plantea en forma distinta del uso común. Lassituaciones en sí no tienen un valor provocador, somos nosotros los que lo percibimos de determinadamanera y actuamos de acuerdo a ella, es decir que los sucesos o personas nos provocan determinadosestados de ánimo.

◆ Dentro de la comunicación, y específicamente dentro de la consejería, un individuo pasa a ser modelode otros, siguiendo su estilo de comunicación e imitando su forma de encarar los temas.

28

2.4.2. Escucha Activa

Una de las técnicas más utilizadas y másbeneficiosas en la actualidad para establecerespacios de orientación a adolescentes es laescucha activa. La escucha activa tiene como baseel saber escuchar. La escucha es la base de unacomunicación satisfactoria. La mayoría de laspersonas tienden a pensar primero en las propiasrespuestas, en buscar las palabras correctas paraexpresar sus sentimientos, más que escuchar conreflexión lo que el otro está diciendo. Por ello,nuestras relaciones suelen rodearse de malosentendidos y sentimientos de incomprensión42.

Para escuchar realmente es necesario ejercitar lapaciencia y dejar de lado nuestros propiospensamientos para poder captar mejor lo quedice el otro. Aquí la empatía pasa a ser unaherramienta importante, ya que se refiere a lacapacidad de escuchar a otros, lo cual es unamanera de ayudarlos. Es sumamente relevante enuna relación, porque promueve el cambio y elaprendizaje, permite rescatar vivencias, entrar en

la percepción del otro y requiere estar atento asus cambios. De alguna manera vivenciar lo quehay detrás de la comunicación explícita.

Se hace un esfuerzo por captar los significados quele da el interlocutor a sus palabras. Es dejar delado nuestros esquemas personales para ubicarseen el contexto vital del otro. Esto se logracentrándose en el cómo se está expresando la otrapersona, es tratar de ver el mundo con sus ojos.

Está comprobado que una mayor empatía conllevauna mayor autoexploración, nos amplía la visiónrespecto de nosotros mismos y de otros. Elescuchar con interés y de una manera novalorativa nos ayuda a confirmar el valor que tieneel otro como persona; y en la medida en queescuchemos atentamente enseñamos al otro ahacerlo de igual forma.

Los jóvenes y las y los adolescentes buscan serescuchados/as y/o requieren algún tipo deorientación, de allí la importancia que los profesionalesde la salud desarrollen una escucha activa.

42 Van Dusen W. La profundidad natural en el hombre. Editorial Cuatro Vientos, Santiago 1977.

Aspectos de la escucha activa

Existe una relevancia ◆ En la escucha del adolescente le estamos diciendo implícitamentede la vida cotidiana que él/ella es importante, que me interesa escucharlo/a y que su vida

diaria es relevante. Ya que los adolescentes están en este proceso decambio día a día, donde existen malestares y emociones que nosiempre son explicables para sí mismos.

◆ La vida cotidiana es relevante no sólo para los adolescentes y jóvenessino que también para los profesionales de la salud, sus experienciasdiarias, sus emociones, situación familiar, medio ambiental, etc. van ainfluir en su labor profesional. Por ejemplo, no es lo mismo atender alprimer paciente de la mañana que al último de la tarde; atender enverano, en una ciudad con alerta ambiental, que en invierno en un pueblo.

La escucha persigue ◆ Considerar sus opiniones respecto a la decisión que se debe tomar,el refuerzo de la además de aportar con la información que apoye esta decisión, esautonomía de las y los una tarea de los profesionales de la salud.adolescentes y jóvenes ◆ La tendencia general de los adultos es ver a las y los adolescentes y

jóvenes como inmaduros e incapaces de tomar decisiones.◆ Es necesario apoyar su propio proceso de cambio y, sobre todo, el

aprendizaje de “hacerse cargo” de sí mismos, de sus decisiones, deseosy necesidades.

29

2.4.3. Observación del Lenguaje Corporal

Otra técnica que puede ser de gran ayuda a lalabor cotidiana de los profesionales de la salud enla atención a adolescentes y jóvenes es laobservación del lenguaje corporal.

El desarrollar la capacidad de observación permitiráestablecer una comunicación más directa, deconfianza, centrada en una escucha activa.

El lenguaje corporal según Lowen43 se refiere a lasseñales y expresiones corporales queproporcionan información acerca de las personas

y de las expresiones verbales basadas enfunciones del cuerpo. Ejemplo de este segundocaso son la expresión “esa persona es de puñoapretado”, es decir, es tacaña; o vamos “hombrocon hombro” significa que compartimos algo. Lacomunicación es participación de experienciasque a su vez es reacción corporal a las situacionesy acontecimientos.

En el caso de las y los adolescentes y jóvenes esinteresante observar gestos, movimientoscorporales, tonos de voz, forma de sentarse,arreglo personal, etc., ya que en estasexpresiones se revela el interior de las personas44.

46 Idem.

43 Lowen, A. Bioenergética. Terapia revolucionaria que utiliza el lenguaje del cuerpo para curar los problemas de la mente. EditorialDiana, México 1977.44 Op cit. Pathfinder Iternational, Focus on Young Adults. Ministerio de Salud. Perú, 1998.45 Idem.

Algunos indicadores para la observación en la atención son:

La forma de sentarse La posición que adquiere el/la adolescente y joven puede ir variando a lolargo de la entrevista de acuerdo al clima de confianza que adquiera lasituación. Puede partir algo rígida, dependiendo de la confianza queexista con el profesional de la salud y la situación de conflicto que plantee.

La postura al caminar La forma habitual de caminar de los/las adolescentes y jóvenes indicala manera en que encaran la vida, revela su autoestima y algunosaspectos de su aprendizaje familiar.

Los movimientos del cuerpo Este punto da cuenta de la armonía, la agilidad, el ritmo, losmovimientos exagerados, etc. Todo lo cual da cuenta de su estadoanímico y de su autoestima.

El vestuario Este indicador puede dar cuenta de la imagen que tiene el joven de simismo, de su autoestima y del estado emocional en que se encuentra.Es importante aclarar que esto no tiene relación con la pobreza, nicon la elegancia.

Algunos aspectos que se pueden observar son45:

La expresión del rostro El rostro es nuestra cara pública, nuestra expresión facial y la expresióny de la mirada de los ojos, que da cuenta de nuestros estados emocionales, si reflejan

tranquilidad, tristeza, alegría. Además, si es capaz el/ la adolescente yjoven de mirar al profesional de la salud a los ojos o lo evade expresasu vivencia actual, sin necesariamente decir una palabra.

La forma de saludar Esta primera expresión puede ser un indicador del estado de ánimo,y dar la mano de la autoestima o producto del aprendizaje familiar. Este primer

indicador puede ser verificado y profundizado a través de las siguientesobservaciones y preguntar a lo largo de la atención en salud.

30

Cabe señalar que todas estas características estánsujetas a diferencias entre hombres y mujeres.Existen expresiones corporales permitidas y otrasprohibidas, un ejemplo de ello es la forma desentarse de los hombres, con una pierna abierta ycruzada sobre la otra, en el caso de las mujeres estambién una pierna sobre la otra, siempremanteniendo las piernas juntas. Esta expresióncorporal, además se ve muy influido por lasociedad, por ejemplo en la actualidad lasadolescentes mujeres tienen un desarrollo físicomás temprano de sus senos, y ya no escondensus cambios físicos como en otras generacionesanteriores.

Una comunicación efectiva entre losprofesionales de la salud y las y losadolescentes y jóvenes puede considerar:

◆ Los intereses, las necesidades e informaciónque requieren los /las adolescente y jóvenes.

◆ El ambiente donde se realiza la entrevista,debe ser cómodo, privado, acogedor quefacilite la comunicación.

◆ La comunicación verbal, debe usar unlenguaje apropiado y entendible, estimularla participación del adolescente y joven,además debe permitir que haga preguntas,reforzar sus logros, sin inducir decisiones.

◆ La comunicación no verbal, refiere a mirardirectamente a los /las adolescentes y jóvenesa los ojos y rostro, sonreír, realizarmovimientos tranquilos.

El estar consciente del propio cuerpo y estarobservando los cambios corporales delotro/a les ayudará a mantener una mejorescucha.

3131

3.1. Consideraciones Jurídicas

En el caso de Chile, la confidencialidad de lainformación se vincula con el secreto profesional.Este se entiende como “el deber que tienen laspersonas que ejercen ciertas profesiones, talescomo médicos, abogados, notarios, de nodescubrir o develar a terceros los hechos que hanconocido en el ejercicio de la profesión”46.

La confidencialidad en este contexto es un biendigno de protección en donde se vincula laprivacidad y la intimidad, derecho reconocido comofundamentales. Además, porque existe una relaciónespecial entre la persona y el/la profesional que laatiende, quienes acuden a los profesionales de lasalud, depositan su confianza, sus secretos, con elobjeto de ser atendidos de una manera integral.

La reserva del secreto beneficia a usuarios/as delsistema ya que se debe otorgar certeza que lainformación entregada, sean intimidades osecretos, serán bien guardados.

Según el Código de Ética Profesional del ColegioMédico “los médicos no podrán en caso alguno,revelar directa o indirectamente los hechos, losdatos o informaciones que hayan conocido o lehayan sido revelados en el ejercicio de suprofesión, salvo orden judicial o autorización libre

y espontánea del paciente mayor de edad y queeste en su sano juicio” 47.

Por otra parte, en el Código de Ética Profesionaldel Colegio de Matronas “el secreto profesional esuna obligación que la matrona debe respetar enforma escrupulosa, con excepción de los casosestipulados en las leyes”48.

El ámbito de la vida privada es la escena maspropicia para que las personas develen suintimidad “El secreto profesional no es más unaextensión de la protección de la vida privada delas personas, derecho que se encuentragarantizado en el articulo 19 Nº 4 de laConstitución Política de Chile”49. El secretoprofesional ha de reunir tres requisitos: (a) elcarácter oculto del hecho, es decir, sudesconocimiento por la generalidad de laspersonas; (b) estar destinado a permaneceroculto, y (c) que el hecho se haya conocido enrazón de la profesión que se ejerce.

3.2. Consideraciones Éticas

Respecto a las responsabilidades éticas de losprofesionales que atienden a las y los adolescentesen el ámbito de la sexualidad y la reproduccióndeben considerar la Declaración Universal de losDerechos Humanos y la Convención de los Derechos

46 García Maañon-Basile, 1990. pp.162. En: Casas, Lidia; Isla, P. “Confidencialidad de la información médica: análisis jurídico de lasituación en Chile. CORSAPS, Santiago, 2002. pp.92.47 Casas, L.; Isla, P. “Confidencialidad de la información médica: análisis jurídico de la situación en Chile. En: Casas, L. Dides, C., Isla,P. Confidencialidad de la información y consentimiento informado en salud sexual y reproductiva. CORSAPS, Santiago, 2002. pp.97.48 Idem, pp.97.49 Idem, pp.93.

3. Consideraciones Jurídicas y Eticasde los Programas de Atención a Adolescentes y Jóvenesen Salud Sexual y Reproductiva

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del Niño, la cual incluye los derechos de las y losadolescentes, ambas hacen parte de las Políticas deSalud para la Gente Joven del Ministerio de Salud50.En éstas se reconocen que los y las adolescentes yjóvenes son sujetos de derechos, que deben serparte de las políticas públicas de los gobiernos. LosDerechos Humanos son concebidos comocondiciones básicas reconocidos universalmente quepermiten el desarrollo integral de las personas, esasí como los programas deben satisfacer larealización de capacidades físicas, intelectuales,afectivas, de conciencia y creativa de ellas. LosDerechos del Niño, adolescente y jóvenes seenmarcan dentro de estos derechos universales51.

Cada vez con mayor fuerza, las legislaciones dediversos países, y también los fallos de lostribunales reconocen que los adolescentes sonindividuos cuya capacidad de autonomía es mayoren la medida con que cuenten con la suficientemadurez para asumir las responsabilidadesinherentes a sus decisiones y pueden dar suconsentimiento en los distintos servicios de saludsexual y reproductiva52. Más aún, muchas leyes,incluyendo la chilena, reconoce que losadolescentes llegan a la mayoría legal o se‘emancipan’, según el lenguaje del Código Civil enla medida en que el joven menor de edad contraematrimonio53 o bien que la emancipación seproduce por haberse convertido en madre54. Ello

no es más que el reconocimiento que estosjóvenes deben asumir la responsabilidad de lapaternidad y que deben adoptar una serie dedecisiones como padres o madres.

La Convención Internacional de los Derechos delNiños, en adelante CIDN ratificada por Chile,reconoce en sus artículos 5 y 14 la capacidad delniño o niña de ejercer ciertas facultades y quecuenta con un desarrollo progesivo de susfacultades en su autodeterminación. En efecto, el14 de la CIDN dispone que:

“ 1. Los Estados Partes respetarán el derecho delniño a la libertad de pensamiento, deconciencia y de religión.

2. Los Estados Partes respetarán los derechos ylos deberes de los padres y, en su caso, de losrepresentantes legales, de guiar al niño en elejercicio de su derecho de modo conforme a laevolución de sus facultades.”

Por su parte, el Comité de la Convención sobre laEliminación de todas las Formas de Discriminacióncontra la Mujer, en adelante Convención de laMujer, órgano de Naciones Unidas cuya labor esinterpretar y vigilar el cumplimiento de lasobligaciones internacionales de derechos humanosque surgen de dicho tratado55, ha estimado en suObservación General Nº 24 sobre Mujer y Salud

50 Ministerio de Salud. Política Nacional de Salud para Adolescentes y Jóvenes. División Salud de las Personas. Programa Salud delAdolescente. Santiago. 2000.51 En su artículo 3 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos establece que “todo individuo tiene derecho a la vida, a lalibertad y a la seguridad de su persona” y en el artículo 25 señala: “1. Toda persona tienen derecho a un nivel de vida adecuado quele asegura, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica, ylos servicios sociales necesarios; tiene así mismo derecho a los seguros de casos de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejezu otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. 2. La maternidad y lainfancia tienen derechos a cuidados y asistencias especiales. Todos los niños nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienenderecho a igual protección social”. En: Ministerio de Salud. Política Nacional de Salud para Adolescentes y Jóvenes. División Salud delas Personas. Programa Salud del Adolescente. Santiago. 2000.52 Rebecca Cook y B.M. Dickens, “Recognizing adolescents’ ‘evolving capacities’ to exercise choice in reproductive healthcare”, InternationalJournal of Gynecology and Obstetrics, Vol. 70 Nº 1 (2000), p. 14.53 El Código señala lo siguiente sobre la emancipación:Artículo 269. La emancipación es un hecho que pone fin a la patria potestad del padre, de la madre, o de ambos, según sea el caso.Puede ser legal o judicial.Artículo 270. La emancipación legal se efectúa:

1. Por la muerte del padre o madre, salvo que corresponda ejercitar la patria potestad al otro;2. Por el decreto que da la posesión provisoria, o la posesión definitiva en su caso, de los bienes del padre o madre desaparecido,

salvo que corresponda al otro ejercitar la patria potestad;3. Por el matrimonio del hijo, y4. Por haber cumplido el hijo la edad de dieciocho años.

54 Cook y Dickens, Op. cit., p. 14.55 Igualmente ratificado por Chile en 1989.

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como todos los derechos básicos de las parejas eindividuos que se vinculan al libre ejercicio de lasexualidad y la reproducción humana,independiente de la edad, condición social, raza,religión.

Nos parecen fundamental considerar tres criterioséticos en la atención en salud sexual yreproductiva para adolescentes y jóvenes: lasnociones de equidad, calidad de la atención ycalidad de vida57.

La equidad consiste en la provisión de serviciosaccesibles e igualitarios, con un nivel profesionalóptimo, con los recursos disponibles, logrando laadhesión y la satisfacción del usuario/a58.

La calidad de la atención considera la dimensióncultural. Esta dimensión es de gran relevancia,porque nos ayuda a identificar por ejemplo elpoder de los prestadores, los derechos de quienesnecesitan la atención y la exigencia de autonomíafrente a la atención. Una buena calidad de laatención en salud sexual y reproductiva estaráfundada en el respeto y reconocimiento de losderechos en su acto voluntario de consultar losservicios, información, ampliación de visiónrespecto al tema que consulta y decidir lo quevalora por íntima convicción, lo mejor posible parala persona. Otorgando así servicios sanitarios,emocionales, psicológicos y sociales que permitanmejorar la calidad de vida.

Nos parece relevante destacar los principios porlos cuales se rige la Política de Salud para la GenteJoven del MINSAL de tal manera que sirvan deorientaciones éticas para la aplicación delconsentimiento informado y la confidencialidad dela información en los programas de atención ensalud sexual y reproductiva de la atenciónprimaria:

establecido en el artículo 12 de dicha Convención,que el concepto de mujer abarca tanto a adultascomo a niñas, y que “los Estados deben garantizarlos derechos de los adolescentes de ambos sexosa educación sobre salud sexual y reproductiva…enprogramas especialmente concebidos querespeten sus derechos a la intimidad y a laconfidencialidad” 56. Por lo cual, la CIDN y laConvención de la Mujer, establecen límites a unaprotección parental que niega la evolución de lascapacidades de los adolescentes para el ejerciciode ciertos derechos.

Las modificaciones al Código Civil en esta materiaadoptan el mismo lenguaje que la CIDN, alseñalar en el artículo 222 que los hijos debenrespeto y obediencia a sus padres, cuyapreocupación fundamental es el interés superiordel hijo, para lo cual procurarán su mayorrealización espiritual y material posible, y loguiarán en el ejercicio de los derechos esencialesque emanan de la naturaleza humana de modoconforme a la evolución de sus facultades.

Según la Política Nacional de Salud paraAdolescente y Jóvenes del MINSAL, la importanciade la Convención de los Derechos del Niño estádado por el derecho a la supervivencia, al desarrollode sus aptitudes físicas y mentales, el derecho a laprotección contra todo aquello que vaya enmenoscabo de su derecho y el derecho a participaren la vida familiar, social y cultural. La salud apareceentonces como un derecho básico para el desarrollosocial y económico, como un bien superior y uncomponente importante del bienestar individual ycolectivo.

Respecto a la atención en salud sexual yreproductiva se requiere incorporar la noción dederechos sexuales y reproductivos, reconocidoscomo derechos humanos. Estos son entendidos

56 Comité de la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, Observación General Nº 24,Mujer y Derecho a la Salud Artículo 12, 20ª Sesión, 1999, párrafo 8º.57 Dides, C. “Un ejercicio Reflexivo: Consentimiento Informado y Atención en salud sexual y reproductiva para adolescentes yjóvenes.” En: Revista Derechos del Niño Uno, 2002. Programa Derechos del Niño del Centro de Investigaciones Jurídicas de laUniversidad Diego Portales. Fondo Naciones Unidas para la Infancia. Santiago octubre 2002, pp. 30258 Ministerio de Salud, Tarjeta de Presentación. Situación de la Salud en Chile,1996. R.H. Palmer, citado en Incorporación del IndicadorSatisfacción del Usuario en el sistema público de salud. Minsal, República de Chile, 1996.

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Principios por los cuales se rige la Políticade Salud para la Gente Joven59

◆ Respeto a las Personas: Uno de losprincipios centrales es la autodeterminaciónen las decisiones de los y las adolescentes yjóvenes, considerando la autonomía reducidao con discapacidades físicas o mentales (niñospequeños, personas con retraso mental,personas con trastorno mental, personas ensituación de amenaza vital). El respeto al otro,es la base de cualquier interacción entre elprofesional de la salud, adolescente o joven.

◆ Respeto a la Autonomía y al Derecho alConsentimiento Informado y a laConfidencialidad: Adolescentes y jóvenesnecesitan poner en práctica su crecientecapacidad de tomar decisiones autónomas yque éstas sean respetadas. Se debepropender a que los padres, madres, tutoreso el Estado pueda representar los intereses delos y las adolescentes menores de edad.Solamente en el caso de que no esté encondiciones de representarse por si mismo/a;reconociendo con esto, su dignidad comopersona y su capacidad de autonomía quedesarrollan durante la adolescencia.

Esta autonomía tiene como consecuenciadirecta la posibilidad del o de la adolescente ojoven de dar consentimiento informado, esdecir, conocer los riesgos y beneficios de lasalternativas terapéuticas y librementeautorizar un curso de acción propuesto por elprofesional de salud.

Para asegurar el Consentimiento Informado,no sólo es necesario reconocer el derecho a laAutonomía. También se debe garantizar laPrivacidad y la Confidencialidad entreadolescente o joven y el proveedor deacciones de salud. Esta confidencialidad sedebe entender como el compromiso de que lainformación entregada por el adolescente o

joven, no será tratada con sus padres oterceros, salvo que se esté ante una situación deriesgo para el adolescente o joven, quesignifique riesgo para terceras personas.Ejemplos de estas situaciones excepcionalesson: ideación o intento de suicidio u homicidio.

En definitiva la Confidencialidad permite, poruna parte, que el y la adolescente o jovenentregue toda la información necesaria parallegar a un correcto diagnóstico, y por otra, quese respete íntegramente la dignidad del y de laadolescente o joven en cuanto Persona.

◆ Respeto a la Diversidad: Se debe respetar losderechos de adolescentes y jóvenes sin distinciónalguna, por motivos de etnia, idioma, sexo,opinión política o de otra índole, origen, posiciónsocial o económica, o cualquier otra condición. Ladiversidad de nuestra sociedad es un elementocentral de nuestra riqueza como Nación.

En particular, el respeto por la diversidad implicaque el personal de salud no puede emitir juiciossobre la conducta de los adolescentes o jóvenesque atienden, y no deben confundir niimponerles convicciones morales personales. Sila acción del profesional se viera constreñida poresta situación, debería derivar al adolescente aotro profesional, pues de ningún modo debedejarlo sin atención o solución a su problema.

◆ Respeto del Principio de la Beneficencia: Esuna obligación asegurar el bienestar deadolescentes y jóvenes, a través de actuarpositivamente en su beneficio y aún más,maximizar los beneficios que se puedan alcanzar.Actuar positivamente en su beneficio cuando elrespeto a la Autonomía está constreñido pordiversas razones. El deseo de padres, madres ytambién social, de proteger a los y las adolescentesno puede tensionar el principio de Beneficencia y elrespeto a la Autonomía. “A menudo el profesionalde la salud estará forzado a decidir cuál principio seaplicará mejor según las circunstancias y actuar con

59 Ministerio de Salud. Política Nacional de Salud para Adolescentes y Jóvenes. División Salud de las Personas. Programa Salud delAdolescente. Santiago. 2000.

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el principio de beneficencia si existe una adecuadajustificación para ello, como por ejemplo, si lospadres, profesores o personal de salud abdican desu responsabilidad frente a un adolescente enpeligro” 60.

◆ Respeto por el principio de NoMaleficiencia: Este consiste en “nunca hacermal a otro/a”. La obligación es minimizar el daño alas personas y cada vez que sea posible, removerlas causas de daño a través de aplicar estrategiasde prevención y educación en salud. Es deber delEstado proteger la integridad de las personas, eldeber de prevenir las amenazas a esa integridad eimpedir cualquier acción cuyas consecuenciasdañen a adolescentes o jóvenes. Se debe alcanzarlos estándares de logros, propuestas, metas, másaltos en salud, tomando medidas legislativas,administrativas, sociales y educacionales,apropiadas para proteger al joven adolescente dela violencia física mental, daño o abuso,negligencia o tratamiento negligente, maltrato oexplotación, incluyendo el abuso sexual.

◆ Respeto a los derechos sexuales yreproductivos: Estos se enmarcan dentro delos derechos humanos fundamentales. Incluyenla defensa de los derechos de las personas paratener control y tomar decisiones libres yresponsables sobre su sexualidad yreproducción, sin verse sujetos a coerción,discriminación o violencia. Forman parte esenciale inseparable de la salud y de la educación, puessin ellos resulta imposible el autocuidado y lademanda de servicios para conservar y promoverla salud de adolescentes y jóvenes.

60 Idem.

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Presentamos a continuación dos técnicas queayudan a la resolución de conflictos y su relacióncon la confidencialidad de la información y elconsentimiento informado: la consejería y laintervención en crisis.

4.1. Consejería

La consejería es un proceso de escucha activaentre un consejero/a y un/a consultante, dondese entrega apoyo emocional e informaciónpersonalizada según los requerimientos de quienacude, permitiendo develar las situaciones deriesgo social y/o biológico de los consultantes. Esimportante entregar información asertiva ydesprejuiciada, con el fin de crear un ambienteconfidencial, seguro y anónimo donde laconversación se centre en las necesidades del o lasolicitante61.

Por esto la consejería debe entenderse como “unespacio de confianza entre usuario/a y consejero/a”la cual debe considerar y “adaptarse a lasnecesidades y capacidades del contexto en el quese proporciona... El contenido y el enfoquepueden variar considerablemente según el sexodel solicitante” 62.

Los/as consejeros/as en el proceso de atencióndeben atender las necesidades que losaconsejados/as requieran, apoyo en asesoría

jurídica y sociales disponibles para facilitar lasdecisiones de las personas, es por esto que esnecesario poseer una constante capacitación enprogramas de apoyo gratuitos y todos los serviciosexistentes donde el o la solicitante puedan acudiren caso de que fuese necesario.

Posterior a la consejería se debe considerar segúnla ONUSIDA un apoyo psicológico inmediato si lorequiere y apoyo familiar o de amigos/as.

Para que el proceso de consejería sea llevado demanera óptima es necesario contar con un espacioespecialmente acondicionado para realizar estalabor, donde este garantizado la confortabilidad.Además de garantizar una conversación carentede todo tipo de interrupciones.

El o la consejero/a tiene que poseer lasherramientas necesarias, para enfrentarsituaciones conflictivas, a partir de la capacitaciónen información relevante y la adquisición dehabilidades específicas para la contención.

4.2. Intervención en Crisis

Dentro de las formas de intervención de losprofesionales de salud, la intervención en crisis esuna de las más utilizadas ya que generalmente losadolescentes y jóvenes recurren a los servicios desalud por situaciones conflictivas.

61 Barriga, P. y Guajardo, A.. Cuadernillo para la prevención secundaria y terciaria en población PVVIH. 2002. Vivo Positivo. Área deprevención., Santiago, 2002.62ONUSIDA, “Asesoramiento y pruebas voluntarias”. Actualización técnica. Colección Prácticas Optimas del ONUSIDA, Santiago,Septiembre 2000.

4. Algunas Técnicas de Apoyopara la Aplicación del Consentimiento Informadoy la Confidencialidad de la Información.

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Etimológicamente, crisis viene del griego crinoque significa cambio, separar, dividir, retorno,período crucial entre pasado y futuro. La tareaprincipal de la intervención en crisis esacompañar, brindar contención, permitir ladescarga emocional, ofrecer información a las ylos adolescentes, jóvenes y sus familiares, mediaren momentos de confusión y conflicto y detectardesde un diagnóstico presuntivo los casos másgraves para derivarlos a los correspondientescentros de atención63.

Algunos supuestos básicos de laintervención en crisis:

◆ Mantener la postura de que los/asadolescentes y jóvenes tienen la capacidadde tomar buenas decisiones.

◆ Las y los adolescentes y jóvenes tienen lalibertad de elegir opciones, aún dentro derestricciones.

◆ Los comportamientos a ejecutar tienenpropósitos y están orientados.

◆ Es posible aprender comportamientos nuevosy desaprender comportamientos viejos.

Existen a lo menos dos tipos de crisis: las crisisvitales y las crisis situacionales o accidentales.

◆ Crisis vitales pueden ser de adaptación adiferentes etapas de la vida, casamientos,nacimientos y duelos entre otros. Muchosjóvenes presentan una crisis en esta etapa de

sus vidas, en parte debido a los grandescambios físicos y psicológicos que vivencian y alas nuevas tareas sociales que se les empiezan apresentar.

◆ Las crisis situacionales y/o accidentalespueden ser por ejemplo accidentes,enfermedades, quiebras, despidos, mudanzas,migraciones, enfermedades de padres, hijos,cónyuges, entre otras. Este tipo de crisistambién puede ser vivenciados en la etapa de laadolescencia ya sea por ejemplo frente a undesperfecto de un preservativo, por temor a unembarazo no deseado u otras situaciones.

La intervención en crisis tiene como objetivoproveer a las y los adolescentes y jóvenes ysus familias el máximo de apoyo y asistenciapara que recuperen el equilibrio emocional loantes posible

Se trabaja con los /las adolescentes y jóvenescomo si fuera la única vez que se los va a ver,focalizando su problemática, sus recursos yfortalezas. La intervención en crisis es breve,activa, práctica y directa. Se trabaja con lo que losjóvenes sienten o como se explican la situación,no se trabaja con la situación en sí misma.

Se ayuda a los/las jóvenes a separar entre lourgente y lo importante, ya que la sensación deellos/as es que todo es urgente. Además deidentificar la red de apoyo con la que cuentan.

63 Slaiken K. Intervención en crisis. Manual moderno. México 1984.

Existen dos fases dentro de la intervención en crisis:

FASE 1 ◆ Se busca lograr un clima de CONFIANZA, HONESTIDAD YEMPATÍA.

FASE 2 ◆ Se busca explorar sistemas de relaciones y redes de apoyo(familiares, amigos, vecinos).

◆ Se identifican y clarifican: el problema, recursos, debilidades yexperiencias pasadas, se determina qué intentó hacer hasta elmomento, cuál es el tipo de crisis, el riesgo para sí y para otros ysu entorno.

◆ Se deriva de acuerdo a lo que sea más adecuado para el caso.

3939

A continuación presentamos algunas de lassituaciones más recurrentes para la utilizacióntanto del consentimiento informado como de laconfidencialidad de la información. Cabe destacarque estas situaciones fueron identificadas por losprofesionales de la salud que participaron en lostalleres y fueron enriquecidas con apoyobibliográfico.

Consentimiento informado

◆ Esterilización

◆ Uso de métodos anticonceptivos ypatologías concomitantes

◆ Exámenes complementarios

◆ Control preconcepcional a mujeres mayoresde 40 años

◆ Postergación de hospitalización por motivosfamiliares

◆ Examen ginecológico (tacto vaginal)

◆ Solicitud para que este presente un adultomientras realizan examen ginecológico

◆ Procedimientos por diagnósticos inciertos

◆ Investigaciones clínicas

Contenido del consentimiento informado64

◆ Ventajas y resultados positivos de lostratamientos

◆ Porcentaje de éxito

◆ Desventajas y complicaciones

◆ Otras opciones

◆ Consecuencias de la negativa a toda opción

◆ Responsabilidades del usuario/a

◆ Responsabilidades del prestador

¿Cuáles podrían ser los conflictos en laaplicación de consentimiento informado?65:

◆ ¿Cuándo se debe informar? Desde elprimer contacto, entregando los datostotalmente comprobados.

◆ ¿Cuánto se debe informar? Lo necesariopara que cada persona tenga el conocimiento ycomprensión que le permitan alcanzar ladecisión que lo haga sentirse satisfecho con laaceptación o rechazo del consentimiento.

◆ Personalización de la información: unapersona, conociendo toda la información puedeno sentirse como parte de ella, por ejemplo, sibien los datos estadísticos son muyorientadores no pueden ser, salvo excepciones,el factor determinante para cada caso enparticular.

64 Robinovich, Jorge. Consentimiento Informado en la Práctica Médica: Consideraciones Generales. En Op.cit. Casas; Dides; Isla. pp.158. CORSAPS, 2002.65 Idem, pp. 160.

5. Situaciones más Recurrentespara la Utilización del Consentimiento Informadoy Confidencialidad de la Información

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◆ Debido al acelerado progreso científico enalgunos casos sería conveniente analizarposibilidades actualmente no disponibles, perofactibles a corto plazo.

◆ Las y los adolescentes y jóvenes podrían tenertemores e inseguridad, desconfiar de lainformación recibida, desconfiar de lacapacitación de los prestadores, descalificación,reacciones de enojo ante la situación que debeenfrentar.

Confidencialidad de la información

◆ Embarazo adolescente

◆ Inicio de métodos anticonceptivos

◆ Consejería en VIH/SIDA

◆ Infecciones vaginales

◆ Diagnóstico de embarazo

◆ Derivaciones a salud mental

◆ Violación con riesgo vital

Cabe destacar que, en la Reunión Regional sobreSalud Sexual y Reproductiva de los Adolescentesen América Latina convocada por el Fondo dePoblación de las Naciones Unidas celebrado enSan José de Costa Rica en diciembre de 1997, seplantea que en el tema de la confidencialidad “losjóvenes reiteraron su deseo por recibir serviciossustentados por relaciones interpersonalesgarante de confianza, comprensión y adecuacióndel lenguaje al contexto cultural. Otro criteriodefinitorio de la calidad de un servicio es si ofrecemedios y condiciones para garantizar laparticipación de los adolescentes”66 . Entiendoesta participación como de empoderamiento delos y las jóvenes adolescentes para constituirsecomo sujetos de derecho con la intencionalidad deaportar desde sus potencialidades individuales ycolectivas.

Finalmente, quisiéramos enfatizar en que estaGuía es una contribución a la aplicación de laconfidencialidad de la información y delconsentimiento informado que implica elaseguramiento y ejercicio de los derechossexuales y reproductivos en el contexto de losDerechos Humanos, así como el mejoramiento dela calidad de atención en los Programas de SaludSexual y Reproductiva para adolescentes yJóvenes del país. Cabe recordar que en laConferencia de Población y Desarrollo de El Cairo,el tema de los y las adolescentes y jóvenes ocupoun lugar central en las discusiones sobre saludreproductiva, esto quedo reflejado en el Programade Acción adoptado en el cual se propuso que losgobiernos emprendieran acciones para promover yproteger los derechos de las y los adolescentes ya la asistencia en materia de salud reproductiva através de programa apropiados. Las afirmacionesanteriores se enfatizan en la evaluación de(CIPD+5) y en particular en lo referente afomentar

66 UNFPA. Relato de un Encuentro. Reunión Regional sobre Salud Sexual y Reproductiva de los adolescentes en América Latina: uncompromiso con el futuro. San José de Costa Rica, diciembre 1997. Pp.1967 Guzmán, J.M.; Hakkert, R.; Contreras, J.M. Falconier de Moyano, M. Diagnóstico -sobre Salud Sexual y Reproductiva de Adolescentes-en América Latina y El Caribe. Fondo de Población de las Naciones Unidas. Equipo de Apoyo Técnico del UNFPA par América Latinay el Caribe. México, D.F. México, enero, 2001. pp.15

“.... disfrute de los más altos niveles asequiblesde salud, proporcionar servicios adecuados,concretos, comprensibles y de fácil acceso, paraatender eficazmente sus necesidades de saludgenésica y sexual, inclusive la educación,formación y asesoramiento sobre saludgenésica y estrategias de fomento de la salud.Estos servicios deben proteger los derechos delos adolescentes a la intimidad, laconfidencialidad y el consentimientofundamentado, respetando los valoresculturales y las creencias religiosas y deconformidad con los acuerdos y convencionesinternacionales vigentes pertinentes” (UnitedNations, 1999)67.

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